Livro fisiologia cardiovascular

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Livro fisiologia cardiovascular

  1. 1. FISIOLOGIACARDIOVASCULARAPLICADA Otoni Moreira GomesVERDADE É JESUS - São João 14.6JESUS ES LA VERDAD - San Juan 14.6TRUTH IS JESUS - St. Jonh 14.6Coordenador e Orientador de Pós-Graduação Estrito Senso emCardiologia e Cirurgia Cardiovascular (Parecer CFE-MEC 576/91 )Diretor Científico da Fundação Cardiovascular São Francisco de AssisServCorProf. Titular / Cirurgia Cardiovascular - Departamento de Cirurgia da FM.UFMGPresidente do Dpto. de Cardiologia da Sociedade Brasileira de CirurgiaCardiovascularPresidente do Departamento de Pesquisas Experimentais daSociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (DEPEX - SBCCV)Presidente do Departamento de Fisiologia Cardiovascular e CardiologiaExperimental da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DFCVR-CEX-SBC)Executive Director of the International Academy of CardiovascularSciences( South American Session )
  2. 2. ...O Homem ���� ����� ��������� �������não� ����� ��������� ������������ ��������� �������pode� ��������� ���������������� �������realizar� �������nenhumbem que não tenha primeiro recebido deDeus”...São� ����� ��������������� ����� ����João Batista em São João 2.27FISIOLOGIACARDIOVASCULARAPLICADAVERDADE É JESUSSÃO JOÃO 14.6
  3. 3. Fisiologia Cardiovascular AplicadaVERDADE É JESUSSÃO JOÃO 14.6Editora Coração Ltda.Centro de Processamento de Dados daFundação Cardiovascular São Fran­cis­co de Assis / ServCorAv. Sanitária Dois, nº 12 - Sta. Mônica - BH/ MGCEP: 31.530.000 / Tel./Fax: (31) 3439-3004E-mail: servcor@servcor.com.brCoordenação de CPD:Elton Silva GomesTodos os direitos reservadosImpresso no BrasilG633f Gomes, Otoni Moreira.Fisiologia cardiovascular ���������� ��� ������aplicada�� ��� ������/ ������Otoni�Moreira Gomes. – ��������������� �� �������� ������Belo����������� �� �������� ������Horizonte : EDICOR, 2005.606 p. : il. ; 29 cm .ISBN 85-99179-07-11. Fisiologia. 2. Cardiologia. 3. ������������������������Cirurgia����������������cardiovascular.I. ��������Título��.CDD: 612
  4. 4. DedicatóriaCom amor,para minha esposaMaria Aparecidae nossos filhos Eros, Elaine Maria e Elton,equipe inabalável, minha estrada e meuporto.Com amor para Michelle, Marcella, Joana,Henrique e Fernando, luzes em nossas vidas efuturo de nossos sonhos e ideais.Na certeza de que todo Amor vem de Jesus.
  5. 5. Fisiologia Cardiovascular AplicadaAgradecimentosEspeciaisAos autores e colaboradores, cuja competência, amizade econfiança incondicional definem o valor e realizam o pioneirismodesta Edição.À preciosa equipe de Editoração da Fundação Cardiovascular SãoFrancisco de Assis, Sr. Elton Silva Gomes, Sra. Maristela de CássiaSantos Xavier,Sr.. Fábio Costa e Sr. Odélcio Júnior Rogério M. Júnior pelacompetência e dedicação inestimáveis, tornando possível tambémesta realização.À Dra. Elaine Maria Gomes de Albuquerque (OAB), Diretora -Presidente da Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis/ ServCor, pela competência, dedicação e enlevo que agregam,motivam e viabilizam o trabalho constante e a diferenciação daqualidade na assistência, ensino e pesquisa.
  6. 6. Reconhecimento/Reconocimiento/TributeNARANJAN S. DHALLAPhD, MD (Hon), DSc (Hon),Distinguished Professor and DirectorInstitute of Cardiovascular SciencesSt. Boniface General Hospital Research CentreFaculty of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, CanadaFounder and CEO International Academy of Cardiovascular SciencesProfessor Mundial de Ciências CardiovascularesProfessor de Ciências Cardiovasculares en el mundoProfessor of Cardiovascular Sciences all over the World
  7. 7. Fisiologia Cardiovascular AplicadaCOLABORADORESAlberto J. CrottoginiUniversidad Favaloro: Profesor Titular y Director del Departamento deCiencias Fisiológicas, Farmacológicas y Bioquímicas. CONICET: InvestigadorClínico Categoría Independiente. PEDECIBA: Investigador grado 5.Alfredo Inácio FiorelliProfessor Colaborador e Doutor de Cirurgia Cardiopulmonar da Faculdadede Medicina da Universidade de São PauloCoordenador da Equipe de Transplante Cardíaco e Diretor da Unidade dePerfusão e AssistênciaCardiorrespiratória do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São PauloAlicia MattiazziCentro de Investigaciones Cardiovasculares Prof. Dr. Horácio Cingolari,Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Director del Nacional de LaPlata, La Plata 1900, ArgentinaInvestigador del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas(CONICET), ArgentinaAmanda de Paula Freitas CardosoMédica Formada pela Faculdade de Medicina de TeresópolisAndrzej LoeschDepartment of Anatomy and Developmental Biology, University CollegeLondon, Gower Street, London WC1E 8BT, UKCecilia Mundiña-WeilenmannInvestigador del Centro de Investigaciones Cardiovasculares, Facultadde Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, La Plata 1900,ArgentinaInvestigador del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas(CONICET), ArgentinaCristina Kallás HuebChefe do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral deGuarulhos – SPDoutora em medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPauloDaniel Bia SantanaAsistente del Departamento de Fisiología. Facultad de Medicina. Universidadde la República. Montevideo. Uruguay.
  8. 8. Prof.Adjunto.DIBA(ESFUNO).InstitutoNacionaldeEnfermería.Universidadde la República. Montevideo. Uruguay.Domingos S. R SouzaDepartment of Cardiothoracic Surgery3, Örebro University Hospital, S7-70185 Örebro, Sweden.Edmundo I. Cabrera FischerMédico Doctor en Medicina. Investigador del Conicet. UniversidadFavaloroEduardo R. MigliaroProf. Titular y Director del Departamento de Fisiología de la Facultad deMedicina-Montevideo URUGUAYErnesto Misael Cintra OsterneMédico Formado pela Faculdade de Medicina de TeresópolisEros Silva GomesDiretor Clínico do Serviço do Coração - ServCorEspecialista em Cardiologia pela SBC. Especialista em Terapia Intensiva -AMIBEvandro César Vidal OsterneMestre e Doutor em Cardiologia pela FCSFA. Professor do Curso de Medicinada Universidade Católica de Brasília. Responsável Técnico pelo Instituto deCoração de Taguatinga-DF, Centro de Tratamento Cardiovascular do HospitalBrasília, Chefe do Setor de Hemodinâmica do Hospital de Base de BrasíliaGustavo L. Vera JanavelInvestigador, Departamento de Ciencias Fisiológicas, Farmacológicas yBioquímicas - Universidad Favaloro, ArgentinaIvan BerkowitzMBA Harvard - Director of Development, International Academy ofCardiovascular SciencesInstitute of Cardiovascular Sciences, St. Boniface Hospital Research CentreJosé Ildevaldo de CarvalhoMestre em Cardiologia pela Fundação Cardiovascular São Francisco deAssis / ServcorJulieta PalomequeCentro de Investigaciones Cardiovasculares, Facultad de Ciencias Médicas,Universidad Nacional de La Plata, La Plata 1900, ArgentinaInvestigadora del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas
  9. 9. Fisiologia Cardiovascular Aplicada10Larissa de Oliveira de Lima CoutinhoAssistente do Departamento de Fisiologia - Prof. Osvaldo Sampaio Netto-Universidade Católica - DFLeticia VittoneCentro de Investigaciones Cardiovasculares, Facultad de Ciencias Médicas,Universidad Nacional de La Plata, La Plata 1900, ArgentinaInvestigador del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas(CONICET), ArgentinaLuiz Ricardo GoulartPHDemGenéticaedocentedoInstitutodeGenéticaeBioquímicadaUniversidadeFederal de Uberlândia – MGMarcílio FarajMestre em Cardiologia pela Fundação Cardiovascular São Francisco deAssis / ServCorProf. Adjunto de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Barbacenada FUNJOBCoordenador e Preceptor da Residência Médica de Clínica Médica da SantaCasa de Misericórdia de Barbacena -MGMarta Del Riego CuestaMédica Veterinária - Pós-Grad.Latu Sensu Clínica Médica de PequenosAnimais - PUC MinasMartín DonatoBecaria de la Facult. de Med. de la Univer. de Buenos Aires, Beca “Prof. Dr.Alfredo LanariMartin G. Vila PetroffCentro de Investigaciones Cardiovasc., Fac. Ciencias Méd., Univ. Nac. LaPlata, ArgentinaInvestigador del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas(CONICET), ArgentinaMauro Ricardo Nunes PontesCardiologista - Instituto de Cardiologia - IC/FUC - RSMestre em Fisiologia - Laboratório de Fisiologia Cardiovascular - ICBS/UFRGSMédico Assistente da Clínica de Insuficiência Cardíaca - Complexo HospitalarULBRA/RSSupervisor do Programa de Residência em Clínica Médica - UniversidadeLuterana do Brasil - ULBRA/RS
  10. 10. 11Melissa R. DentDepartment of Physiology, Faculty of Medicine, University of Manitoba,Winnipeg, Manitoba, CanadaMessias Antônio AraújoDoutoremGenéticaedocentedodepartamentodeClínicaMédicadaUniversidadeFederal de Uberlândia – MGMichael R DashwoodDepartment of Clinical Biochemistry, Royal Free and University CollegeMedical School, Royal Free Campus, Pond Street, London NW3 2QGNoeme Maria A.C.OsterneMédica Residente do Hospital das Forças Armadas de BrasíliiaOsvaldo Sampaio NettoProf. Titular e Coordenador do Departamento de Fisiologia da PontifíciaUniversidade Católica do Distrito FederalOtoni Moreira GomesOrientador de Pós-Graduação Estrito Senso em Cardiologia e CirurgiaCardiovascular (Parecer CFE/MEC 576/91) - Fundação Cardiovascular SãoFrancisco de Assis / ServCorProfessor Titular do Departamento de Cirurgia da FMUFMGPaola ContrerasDepartamento de Fisiología. Facultad de Medicina. Montevideo. URUGUAYPatricia Cabeza MeckertInstituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Fundación FavaloroComisión de Investigaciones Científicas de la Provincia de Buenos Aires2,ArgentinaPatrícia de Moura SilvaFisioterapeuta – Bacharel em Fisioterapia pela FCMMG.Especialista em fisioterapia respiratória pela UFMGPaulo Antônio Marra MotaMédico Cardiologista Intervencionista do Hospital de Base, Instituto doCoração de Taguatinga, Hospital Santa Lúcia e Centro de TratamentoCardiovascular do Hospital de BrasíliaRadhi AnandDepartment of Clinical Biochemistry, Royal Free and University CollegeMedical School, Royal Free Campus, Pond Street, London NW3 2QG
  11. 11. Fisiologia Cardiovascular Aplicada12Rafael Diniz AbrantesMembro do Grupo de Estudo e Pesquisa em Cardiologia e CirurgiaCardiovascular (GEPESC – FCSFA/ServCor). Ac. da Faculdade de CiênciasMédicas de Minas GeraisRicardo L. ArmentanoProf. Titular . Coordenador de Pesquisas Cardiovasculares - ArgentinaRicardo J. GelpiProf. Titular y Director del Centro de Pesquisas Cardiovasculares de laUniversidaddeBuenosAires-Argentina,PresidentedelaSessionSulAmericanade la Academia Internacional de Ciências Cardiovasculares, Investigador delConsejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas (CONICET)Rubén P. LaguensProf. Titular y Director del Departamento de Anatomia Patológica -Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Fundación FavaloroRolando A. AgramontMédico Cardiologista do ServCor. Especialista em Cardiologia pela SBCSandra J. PereiraEspecialista em Cardiologia Pediátrica pela Soc.Bras. de Pediatria e pelaSociedade Brasileira de Cardiologia. Chefe da Cardiologia Pediátrica doHospital dos Servidores do Estado.Thomas Edson Cintra OsterneAcadêmico do Curso de Medicina da Universidade Católica de BrasíliaUbirajara Fernandes ValladaresMédico Clínico - Mestrando de Medicina pela F.C.S.F.A. – ServCor.Verónica D´AnnunzioBecaria de la Fac. Med. de la Universidad de Buenos Aires, Beca “Prof. Dr.Alfredo LanariVictor MuradProf. Titular de Cardiologia da EMESCAN
  12. 12. 13Conteúdo1- A EVOLUÇÃO DA FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR....................17 Otoni M Gomes2- ANATOMIA TORÁCICA E CARDIOVASCULAR..............................37 Otoni Moreira Gomes3- PRINCÍPIOS DA PESQUISA EXPERIMENTAL, BASES ANATÔMICASEFISIOLÓGICAS......................................................57 Otoni Moreira Gomes, Marta Del Riego Cuesta4- FISIOLOGIA CARDÍACA FUNDAMENTAL.....................................90 Otoni Moreira Gomes, Rafael Diniz Abrantes5- CICLOCARDÍACO............................................................................119 Evandro César Vidal Osterne, Thomas Edson Cintra Osterne, Noeme Maria A.C.Osterne6- FISIOGIA APLICADA DOS MÚSCULOS PAPILARES..................125 Otoni Moreira Gomes7- PULSOARTERIAL............................................................................132 Evandro César Vidal Osterne, Thomas Edson Cintra Osterne8- PULSO VENOSO .....................................................................147 Evandro César Vidal Osterne, Ernesto Misael Cintra Osterne, Amanda de Paula Freitas Cardoso9- FLUXO CORONÁRIO.......................................................................157 Paulo Antônio Marra Mota10- FENÔMENO DE DERIVAÇÃO FLUXO VENOSO CORONARIANO .............................................................................168 Otoni M. Gomes, Marcílio Faraj, Alfredo Inácio Fiorelli, Eros Silva Gomes
  13. 13. Fisiologia Cardiovascular Aplicada1411- FISIOLOGIA APLICADA DA CIRCULAÇÃO MATERNOFETAL..............................................................................178 Sandra J. Pereira12-FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR NA GRAVIDEZ.........................192 Cristina Kallás13-SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA..................199 Marcílio Faraj14- Fisiologia Básica da Membrana Mitocondrial...........220 Ubirajara Fernandes Valladares 15- FISIOLOGÍA APLICADA DE LOS TÚBULOS EN T Y DEL RETÍCULOSARCOPLASMÁTICO...................................................230 Alicia Mattiazzi, Cecilia Mundiña-Weilenmann, Leticia Vittone16- Canais de Cálcio: Ultra-estrutura, Fisiologia e FarmacologiaAplicada..........................................................250 Osvaldo Sampaio Netto, Larissa de Oliveira de Lima Coutinho17- Metabolismo do cálcio e doença da discinesia miocárdicadeestresse..........................................................261 Otoni Moreira Gomes, Eros Silva Gomes, Rolando A. Agramont18-FISIOLOGIA APLICADA DA APOPTOSE........................................276 José Ildevaldo de Carvalho19- Replicación de los miocitos en el corazon adulto normal y patológico..............................................................283 Rubén P. Laguens, Patricia Cabeza Meckert20- Metabolismo Miocárdico Diastólico: o fator Endotelial e o paradoxo do atp na parada cardíaca..........................................................292 Otoni Moreira Gomes
  14. 14. 1521- BASES FISIOLÓGICAS DE LA VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDÍACA...............................................................304 Eduardo R. Migliaro, Paola Contreras22- ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS CARDIOVASCULARES AO EXERCÍCIO.......................................................................................316 Patrícia de Moura Silva23- EXERCISE FOR HEART HEALTH ...................................................324 Ivan Berkowitz, Melissa R. Dent24- ENDOTÉLIO VASCULAR: DA FISIOLOGIA À DISFUNÇÃO ....................................................................................332 Mauro Ricardo Nunes Pontes25- fisiologia aplicada das válvulas venosas DE membros inferiores..........................................................347 Otoni Moreira Gomes, Eros Silva Gomes26- VASA VASORUM APPLIED PHYSIOLOGY ..................................357 Michael R Dashwood, Otoni M. Gomes, Radhi Anand Andrzej Loesch,Domingos S. R. Souza27- FISIOLOGÍA APLICADA DE LA PROLIFERACIÓN VASCULAR........................................................................................371 Alberto J. Crottogini, Gustavo L. Vera Janavel28- BASES PARA EL ESTUDIO CLINICO DE LA FISIOLOGIA ARTERIAL PULMONAR............................................382 Daniel Bia Santana, Ricardo L. Armentano, Edmundo I. Cabrera Fischer29- FISIOLOGIA ARTERIAL PULMONAR DURANTE ESTADOS DE HIPERTENSION AGUDA..........................................................406 Daniel Bia Santana, Ricardo L. Armentano, Edmundo I. Cabrera Fischer
  15. 15. Fisiologia Cardiovascular Aplicada1630- MECANISMOS DE PROTECCIÓN MIOCÁRDICA EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA...........................................................431 Martín Donato, Verónica D´Annunzio, Ricardo J. Gelpi31- pRÉ E pÓS-cONDICIONAMENTO iSQUÊMICO mIOCÁRDIO..............................................................459 Otoni Moreira Gomes, Ubirajara Fernandes Valladares, Victor Murad32- FENOMENO DE LA ESCALERA: ALTERACIONES EN EL CORAZON INSUFICIENTE........................................................468 Martin G. Vila Petroff, ������������������������������������Julieta Palomeque, ����������������� Alicia Mattiazzi 33- fisiologia Aplicada da reSpiração.....................................482 Rafael Diniz Abrantes, Otoni Moreira Gomes34- APNÉIA DO SONO: FISIOPATOLOGIA E IMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES....................................................................514 Mauro Ricardo Nunes Pontes35- Fisioterapia, o sétimo coração .........................................525 Otoni Moreira Gomes36-FISIOLOGIA DO CORAÇÃO TRANSPLANTADO...........................536 Alfredo Inácio Fiorelli 37- Fisiologia Aplicada da Coagulação e Anticoagulação Sangüínea................................................565 Otoni Moreira Gomes38- Mecanismos Genéticos Potenciais na Doença Arterial Coronariana..........................................578 Messias Antônio Araújo Luiz Ricardo Goulart
  16. 16. 17A EVOLUÇÃODA FISIOLOGIACARDIOVASCULAROtoni Moreira Gomes As primeiras noções da humanidade referentes ao sistema circulató-rio, remontam aos três primeiros milênios antes do nascimento do SenhorJesus Cristo, e constam de escritas egípcias em hieróglifos, descrevendoas artérias como os vasos contendo ar. Esta interpretação, possivelmente,prende-se ao fato de que nos cadáveres as artérias ficam vazias, enquantoque no leito venoso o sangue permanece coagulado. A destruição da Bi-blioteca de Alexandria, em 391 da nossa era, (1)criou um hiato sombrio nacultura médica, por sepultar um milênio, precisamente o último, da culturaegípcia clássica, ficando uma impressão injusta de que os conhecimentosfundamentais tiveram origem na cultura greco-romana. Por isso, os registros seguintes, mais próximos documentados,datam do século IV a.C.. Hipócrates (350 a.C.), considerava o coraçãocomo o centro da vida e das emoções. Erasistratos (310 a.C.), descreveufundamentos importantes da atividade do coração como bomba,identificando alterações da freqüência cardíaca e sedimentou o conceito deque “coração dá origem ao espírito vital que é levado pelas artérias a todasas partes do corpo”. Herófilo (300 a.C.), que também como Erasistratos eramédico em Alexandria, sendo anatomista e clínico, descreveu as pulsaçõese considerou ser o pulso um fenômeno intravascular.(2)Relata-se que Erasistratos realizava experiências de dissecação emprisioneiros humanos vivos, os quais pediam a execução sumária para nãoserem dissecados.(3) Com o advento do cristianismo, as dissecações em humanos foramprimeiro abandonadas e posteriormente proibidas, porque não havia outraatitude possível, para proteger seres humanos da dissecação e evisceração,em vida, sem nenhuma anestesia. Este motivo não tem sido suficientementeensinado, para explicar a proibição da Igreja para estudos em humanosnaquela época.Capítulo1
  17. 17. Fisiologia Cardiovascular Aplicada18 No primeiro século de nossa era, a importância clínica da circulaçãojá era tão sedimentada, a ponto de Lucius Annaeus Seneca (4 a.C. - 65 d.C.)afirmar que “O médico não pode prescrever por carta, nós precisamossentir o pulso”. (4)No século seguinte, Galeno, em Roma, desenvolveuestudos importantes de correlação entre anatomia e fisiologia, com baseunicamente em dissecações de animais. É importante creditarmos aGaleno um espírito humanitário notável, porque sua opção pela medicinaexperimental, poupando o ser humano, foi voluntária, já que o cristianismosó alcançaria força de administração mais de duzentos anos após, com aopção do imperador Constantino (300 d.C.) pela fé cristã e, posteriormente,em 350 d.C., com o estabelecimento do cristianismo como religião oficialdo império romano, pelo imperador Teodósio. Galeno, fundamentado em suas experiências com animais,estabeleceu pioneiramente o coração como massa muscular com finalidadede bombear o sangue para os pulmões , saindo do ventrículo direito eretornando ao ventrículo esquerdo, e o fato de que as artérias e veias erampreenchidas com sangue. Assim, corrigiu o conhecimento egípcio, gregoe romano, que afirmava que os vasos só continham ar, e que o coraçãoera apenas um órgão depositário de espíritos. Seus ensinamentos, quanto àcirculação, foram recusados porque era fantasiosa a idéia de que os animaispudessemsersemelhantesaoshomens. EGaleno,queerasupervisormédicode gladiadores (os quais deve ter atendido também moribundos, ou mortos)na antiga Pérgamo, nunca associou ou comparou ou relatou semelhançasentre seus achados em animais com os observados em homens. ParaGaleno, o sangue misturava-se com o ar nos pulmões, para ser esfriado, ocoração possuía três ventrículos, existiam poros de comunicação entre osventrículos, o fígado gerava o sangue e o útero possuía várias cavidades,conceitos que persistiriam incontestáveis, por mais de 1400 anos.(5)O conceito de uma circulação completa pulmonar, ou pequena circulação,independente da circulação sistêmica (sepultado na obra de Galeno), foiexposto por Ibn an Nafis (1210 - 1280), entre os árabes, e Miguel Servet, naItália, em 1553. Servet, de origem espanhola e profundo conhecedor daobra de Galeno, realizou estudos de anatomia, atestou e defendeu quepela artéria pulmonar o ventrículo direito bombeava todo o sangue doretorno venoso e não apenas pequena parte dele para a nutrição pulmonar;defendeu que não existiam poros entre os dois ventrículos e que o pulmãopoderia modificar o sangue . Miguel Servet, publicou suas descobertas anatômicas em 1546,ocupando apenas poucos parágrafos de um manuscrito, escrito mais para
  18. 18. 19defender conceitos político-religiosos tidos como heréticos. Enviou seumanuscrito para o líder protestante João Calvino, que o repudiou e execrou.Servet desconsiderou a advertência e pagou pela impressão de seu livro,em janeiro de 1553. Nove meses depois, durante uma visita a Genebra, terrade Calvino, foi preso e queimado na fogueira. No dia 27 de outubro.(6) Leonardo da Vinci (1452 - 1519), por volta de 1500, realizou desenhosda anatomia cardíaca e ilustrações alegóricas, sugerindo o funcionamentode válvulas cardíacas como portas unidirecionais , que não foram superadosna obra prima de Andreas Vesalius (1514 - 1564) “De humani corporisfabrica, libri septem”, de 1543, que marcou o renascimento da Medicinacomo ciência. Willian Osler, citado como o pai da medicina americana, definiu o“Fabrica”comoomelhorlivrodaMedicinadetodosostempos.Vesaliustinhaconsciência do valor de seus estudos e providenciou todas as ilustrações,a cores, feitas pelo genial pintor John Oporinus, de Basiléia, na Suíça. O“Fabrica” continha 700 páginas de excepcional qualidade tipográfica, emsetevolumes,encadernadosemveludodesedapurpúreaoriental,comletrasde ouro mascapas. Para uso dos alunos, na sala de dissecação, o “Fabrica”foi condensado em um volume, denominado “Epítome”, intensamenteutilizado por professores e alunos nos séculos seguintes. Foi Leonardo da Vinci quem primeiro definiu a anatomia cardíacacontendo apenas dois ventrículos, contudo, como seus desenhosanatômicos não tiveram a mesma divulgação de suas pinturas e inventos,coube a Berengario da Carpi, titular de anatomia em Bolonha, na Itália, em1521, publicar seu livro “Comentários à Anothomia”, corrigindo o conceitotri-ventricular de Galeno.(3,5) O sucessor de Vesalius na cátedra de anatomia em Pádua foi RealdoColombo (1512 - 1559), que demonstrou e ensinou a anatomia da pequenacirculação, sem alusão aos seus antecessores na descoberta. Em sua obrapóstuma (De re anatômica, Libri XV, 1559),(7)Colombo revelou também aexistência de válvulas na aorta e artéria pulmonar, conceituou o movimentocoordenado de contração e relaxamento cardíaco - a sístole e diástole - eestabeleceu o conceito de que as veias pulmonares indo dos pulmões parao coração, levavam apenas sangue e não sangue misturado com ar. O sucessor de Realdo Colombo na cátedra de anatomia em Páduafoi Girolamo Fabrici, também conhecido como Fabrício Acquapendente,que, pioneiramente, em 1603, descreveu as válvulas venosas,(8)preocupandoseu discípulo Willian Harvey (1578 - 1657) quanto à explicação de suautilidade. Em 1628, Harvey com base em estudos experimentais publicou
  19. 19. Fisiologia Cardiovascular Aplicada20seu livro histórico “Exercitacio anatômica de motu cordis et sanguinisin animalibus”,(3,9)conhecido universalmente como “De moto cordis”,conceituando definitivamente a seqüência da contração atrial antecedendoa ventricular e o fato de que a mesma massa sanguínea circulavaconstantemente. Até ele, todo o conhecimento médico fundamentava-seno estudo do corpo inerte. Após Harvey a anatomia e a fisiologia ganhammovimento e vida e com elas toda a medicina se revitaliza. Seu livro, quemudou o mundo, tinha 72 páginas, com dezessete capítulos mal impressos,com 126 erros na primeira edição, com cerca de 200 exemplares, dos quaispossivelmente ainda restem 53 (informação de Geoffrey Keynes, citado porFriedman e Friedland). Harvey não chegou a entender a drenagem linfática,e não aceitou a descoberta de Caspare Aselli (1627) de que a linfa ou quilodeixava os intestinos por vasos linfáticos, drenando para o ducto torácico.Harvey não soube que os pulmões oxigenavam o sangue, e também nuncamencionou a diferença de cor entre o sangue venoso e o arterial, masanatomistas predecessores já o haviam notado. Não conheceu a existênciada circulação capilar, nem como o coração podia bater, e acreditava que asartérias se esvaziavam diretamente nas veias. Mas esses conhecimentos nãopoderiam precedê-lo, porque seriam incompreensíveis sem a evidência deque o sangue circulava, como ele demonstrou. Harvey era médico de grande prestígio na corte e amigo particulardo Rei Carlos I. Esta amizade está perenizada na pintura de Robert Hannah(Museu de Londres) mostrando Harvey ensinando sobre o coração para orei, na presença de seu jovem filho Jorge, que optou pela advocacia e foi oinstituidor do Habeas Corpus.Harvey, já aposentado em 1649, recebeu a visita do jovem Dr George Ent, seuamigo e admirador, que organizou os conhecimentos e escritos de Harveysobre embriologia, publicados por Harvey em 1651, no livro “Excitacionesde geratione animalium”, onde afirma que toda vida tem início por umóvulo ou ovo, e daí prossegue o seu desenvolvimento. Esta informação,contudo, não teve nenhum impacto em sua época, até porque ainda nãoexistia microscópio nem a microbiologia. Robert Hook, em 1664, apresentouna Sociedade Real de Londres (London Royal Society) seu microscópio, quesó permitia visão mais acurada de superfícies já visíveis a olho nu, e Antonivan Leeuwenhoek, só em 1673, apresentou seu microscópio, que emborasendo menos complexo do que o modelo de Hook, possuía lentes polidas,com resolução incrivelmente maior, abrindo para a medicina o universoda microbiologia. E foi, exatamente Regnier de Graaf, médico e anatomistaholandês, altamente conceituado, descobridor do ponto gerador de óvulos
  20. 20. 21pelos ovários, quem, poucos meses antes de morrer aos 32 anos de idade,recomendou o invento de seu amigo Leewenhoek à Sociedade Real deLondres. A descoberta, definitiva do óvulo no ovário humano aconteceuem 1827, por Karl von Baer.(3) Richard Lower, em 1669,(10)demonstrou que o sangue ao passaros pulmões mudava a cor azul-escura para escarlate vivo por causa daexposição ao ar. Inclusive comprovou o fato agitando o sangue em vasoaberto, mudando a cor violeta escura para vermelho brilhante. Foi tambémRichard Lower, quem definitivamente demonstrou o automatismo dacontração miocárdica: Em reunião com representantes da sociedadecientífica da época, Lower retirou um coração de animal, esvaziou todo osangue, cortou os ventrículos em várias partes e mostrou que os pedaçosde ventrículos continuavam pulsando. Mas os opositores disseram queera o vapor de sangue quente dentro dos pequenos vasos do miocárdioque fazia o miocárdio pulsar. Richard Lower, então, fez uma demonstraçãoexperimental, perfundindo a veia de um animal com cerveja e deixando osangue sair pela carótida cortada, até não haver mais sangue e vazar apenascerveja. Como o coração continuasse batendo, o experimento foi aprovadocomo demonstração suficiente de que o coração batia por automatismo!Conversa à parte: Que cerveja fantástica! Uma das conseqüências do conhecimento de que o sanguecirculava, foi o início da terapêutica transvenosa, tendo Johann DanielMajor, de Pádua, injetado droga em veia de animal por meio de tubosmuito finos de prata. Foi Richard Lower, quem pioneiramente realizou aprimeira transfusão de sangue, de um animal para outro, por meio de tubosintroduzidos em vasos sanguíneos. Também a prática de transfusões desangue de animais para homens é descrita por Lyons e Petrucelli-II(5)comoiniciada pelo próprio Richard Lower, que transfundiu sangue de ovelha paraum jovem procurando melhorar seu caráter. Jean-Baptiste Denis, em 1667,repetiu esta experiência, com o mesmo propósito em outro jóven, mas opaciente teve uma reação violenta e morreu. Denis foi inocentado, masos governos italiano e francês proibiram todas as transfusões de sangue. OParlamento inglês proibiu a transfusão de sangue animal para humanos,masmanteve a permissão da transfusão do sangue homólogo. A solução parao problema da incompatibilidade sanguínea veio apenas em 1901, quandoKarl Landesteiner descreveu os tipos A,B, AB e O, e Landsteiner e Wienner,em 1940, descreveram o sistema Rh de compatibilidade. Marcelo Malpighi, em sua obra Opera Omnia, de 1686,(11)foi quemdescreveu a circulação capilar completando a monumental obra de William
  21. 21. Fisiologia Cardiovascular Aplicada22Harvey.No século XVIII destacaram-se as contribuições do médico alemãoAdam Christian Thebesius (1685 - 1732), que descreveu a drenagemvenosa cardíaca para as cavidades atrial e ventricular direitas por veiasmínimas (Veias de Tebésio) e de Raymond Vieussens, em 1706, na França,descrevendo a drenagem arterial para dentro das cavidades ventriculares(Sistema arterial de Vieussens).(12)Foram também imprescindíveis para amoderna estimulação cardíaca, as contribuições de Luigi Galvani (1737- 1798), demonstrando que os músculos podiam ser estimulados porcorrente elétrica (mimetizando a ação do sistema nervoso), e de AlessandroVolta (1745 - 1827) desenvolvendo a armazenagem da energia elétrica empilhas, originando as baterias elétricas. No final deste século, Karl WilhelmScheele (1742 - 1786) conseguiu separar o oxigênio do ar, e Joseph Priestley(1733 - 1804) conseguiu produzir o oxigênio a partir do óxido de mercúrio,mas coube a Antoine-Laurent Lavoisier (1743 - 1794) dar consistênciacientífica aos estudos de Scheele e Priestley, inclusive introduzindo o termo“oxigênio”. Lavoisier estabeleceu ainda, como teoria, que seria necessária areação de oxidação do oxigênio nos tecidos. Foi guilhotinado na revoluçãofrancesa.(4,5) Em 1733, o reverendo inglês Stephen Hales (1677-1761), fez aprimeira medição da pressão arterial (PA) de um animal.(13)improvisandoum longo tubo de vidro como manômetro. Assim descreveu, em 1733, seuprimeiro experimento: “Em dezembro, eu imobilizei uma égua, com 1,4mde altura e cerca de 14 anos, que tinha uma fístula na sua virilha. Não eranem forte, nem fraca. Tendo aberto sua artéria crural esquerda em cercade 7,6 cm a partir de seu ventre, eu inseri um tubo de cobre com 0,4cmde calibre e, através de um outro tubo de cobre que estava firmementeadaptado ao primeiro, eu fixei um tubo de vidro de, aproximadamente, omesmo diâmetro, com 2,7m de comprimento. Então, soltando a ligadurada artéria, o sangue subiu a 2,5m no tubo de vidro, acima do ventrículoesquerdo do “coração”. Este experimento está muito bem representado emum dos afrescos de Diego Rivera, de 1945, que se encontra no Instituto deCardiologia do México, feito por encomenda do Dr Ignacio Chávez, quandoprocurou ilustrar a história da cardiologia.(14,15) Jean Léonard Marie Poiseuille (1799-1869), melhorou o manômetrode Hales, substituindo o longo e frágil tubo de vidro por um tubo em U, com20cm, parcialmente cheio de mercúrio (Hg) e apresentou na sua tese dedoutoramento, em 1828, o aparelho que chamou de “hemodinamômetro”ganhando a medalha de ouro da Real Academia de Medicina da França.
  22. 22. 23J. Hérrison (médico) e P. Gernier (engenheiro), em 1834, construiram umaparelho semelhante a um termômetro, com reservatório de Hg na suaparte inferior, e coluna graduada em mm. Colocado sobre o pulso, o pesodo Hg comprimia a artéria, cuja pulsação movimentava a coluna de Hg. Foio primeiro aparelho a receber o nome de “esfigmomanômetro” (do grego,sphygmos = pulso). O cirurgião J. Faivre fez a primeira medição acuradada PA em um homem, em 1856. Durante um ato cirúrgico, cateterizou aartéria femoral, ligando-a a um manômetro de Hg e detectou 120mmHg;na artéria braquial, encontrou 115 a 120mmHg.(16-18)Em dezembro de 1896,Scipione Riva-Rocci (1863-1937) construiu “um novo esfigmomanômetro”,modelo precursor dos aparelhos modernos.(19) Nicolai Segeivich Korotkoff (1874-1920), cirurgião geral, foi quemsistematizou a técnica de aferição da pressão diastólica. Apresentou, naAcademia Imperial Médica Militar de São Petersburgo, em dezembro de1904, sua descoberta do método auscultatório do pulso, descrevendo:“Baseado nas observações de que, sob completa constrição, a artéria nãoemite sons, o aparelho de Riva-Rocci é colocado no braço e sua pressão érapidamente aumentada até bloquear completamente a circulação abaixodo manguito, quando não se ouve nenhum som no estetoscópio de criança(manoauricular). Então, deixando a pressão do manômetro de Hg cair atécerta altura, um som curto e fraco é ouvido, o que indica a passagem departe da onda de pulso sob o manguito, caracterizando a pressão máxima.Deixando a pressão do manômetro cair, progressivamente, ouve-se o soproda compressão sistólica, e que se torna novamente, som. Finalmente, todosos sons desaparecem, o que indica livre passagem do fluxo sangüíneoou, em outras palavras, a PA mínima ultrapassou a pressão exercida pelomanguito. Este momento corresponde a PA mínima. As experiênciasmostraram também, que o primeiro som aparece 10 a 12mmHg do pulsoradial”.(20,21) Já no início do século XIX, em 1800, Humphrey Davy, cirurgião equímico descobriu a analgesia com óxido nitroso e os íons sódio e potássio.Ringer,(22)quase um século depois, em 1882, demonstraria a importância docálcio na contração cardíaca. Em 1812, o coração perdeu definitivamenteseu significado de gerador de emoções, quando Julien Jean Cesar Le Galloisapresentou para a academia de Medicina de Paris, o resultado de suaspesquisas com perfusão de partes do corpo de pequenos animais,utilizandoseringas de vidro. Le Gallois postulou: “Se fosse possível manter a perfusãosanguínea, seria possível manter viva por tempo indefinido qualquer parteisolada do corpo”.(23)Em 1816, René T. H. Laennec viabilizou o estudo da
  23. 23. Fisiologia Cardiovascular Aplicada24ausculta cardíaca, introduzindo o estetoscópio. Foram fundamentais também as contribuições de Charles EdouardBrown-Séquard(24), em 1845, estabelecendo solidamente a importância daoxigenação sanguínea pulmonar para a preservação da vida. É de Brown-Séquard a demonstração experimental e a advertência de que o cérebrosubmetido a mais de cinco minutos de isquemia arterial fica definitivamentelesado. Ainda neste século, Claude Bernard,(25)em 1865, com seu livro“Introdução ao estudo da Medicina Experimental”, estabeleceu o conceitode “meio interno - millieu interieur” e deu consistência ao conceito dehomeostasia,introduzidoporCannonem1839.(26)Igualmenteimportantefoia demonstração por Walter,(27)em 1877, que a acidose induzida em coelhosproduzia bradicardia, depressão respiratória e choque, reversíveis comBicarbonato de Sódio. Estudou também a importância do C02 e da ReservaAlcalina. Foram essas conquistas que possibilitaram manter o coraçãoisolado viável, como na preparação divulgada por Oscar Langendorff,(28)em1896, na Alemanha, descortinando as fantásticas conquistas subseqüentes. Otto Frank,(29)fisiologista alemão, divulgou seus estudos, em 1895mostrando em coração isolado de rã resposta ao estiramento progressivo(conceito de tensão inicial), concluindo que a intensidade da resposta decontração “tudo- ou - nada” depende do volume e da pressão pré-sistólica- ou diastólica final. Wiggers,(30)em 1914 demonstrou esse fenômenoem corações de cães em atividade normal, in situ. Ernest Starling,(31)fisiologista inglês, em 1912, estudou em preparação coração-pulmão acontração ventricular no aumento de volume infundido. Isto possibilitou oestabelecimento dos conceitos inerentes ao que se consagrou como “Lei deFrank - Starling”, que Schlant e Sonnemblick(32)propõem seja denominadocomo Princípio de Frank-Straub-Wiggers-Starling, incluindo a contribuiçãode Straub(33)para elucidação do fenômeno. Os conceitos sobre a contração miocárdica, emergiram quaseem avalanche intelectual, no final do século XIX.(34-37)Considerando asinformações existentes sobre as influências do estiramento diastólico nacapacidade de contração sistólica ventricular, Guz(38)propôs que as “relaçõesde Frank-Starling” passassem a ser chamadas “relações de Hales-Haller-Müller-Ludwig-Roy- Howell - Donaldson-Frank-Starling”. Hales, em 1740,estudando a influência da musculatura abdominal sobre a pressão arterialde éguas, teria sido o primeiro a fazer referência à associação entre retornovenoso e força de contração. Posteriormente, de alguma forma, os autoressubseqüentes fizeram menção às relações entre enchimento diastólico-desempenho sistólico. Contudo, como afirmaram Tucci e Decourt,(39)o
  24. 24. 25conjunto das publicações de Starling representa a maior contribuiçãopessoal para o entendimento da função mecânica do coração. Como otrabalho de Otto Frank, desenvolvido em coração de sapo e publicadoem 1895, inquestionavelmente, foi o que mais influenciou os trabalhosde Starling, existe acerto histórico na conceituação da lei com o nome deFrank - Starling. Foi posteriormente, no trabalho publicado em 1914, em colaboraçãocomSydneyW.Patterson,(40)queStarlingdivulgoupelaprimeiravezascurvasconsagradas com o seu nome, mostrando que a pressão de enchimento e odébito cardíaco se elevam, em conjunção, até um limite, além do qual umaelevação adicional do retorno venoso reduz a ejeção ventricular. Entreos textos que tratam das leis do coração, o de maior repercussão (TheRegulation of the Heart Beat) resultou de trabalho colaborativo anglo-germânico e incluiu, pela primeira vez, uma hipótese que foi possível serconfirmada mais tarde, com o advento da microscopia eletrônica: “... themechanical energy set free on passage from the resting to the contractedstate depends on the area of chemically active surface, i.e., on the lenghtof the muscle fibers”. Em meados da década de 1960, valendo-se damicroscopia eletrônica, Gordon, Huxley e Julian(41)elaboraram a “teoria dosmiofilamentos deslizantes”, que permitiu compor a conceituarão atual dacontração miocárdica. As avaliações histométricas possibilitaram analisar o comprimentodo sarcômero, dos filamentos grossos e dos filamentos finos. Com base nasmedidas ultramicroscópicas, Gordon, Huxley e Julian puderam considerarqueodesempenhosistólicodomiocárdiodependedoestiramentodiastólicoporque o comprimento em repouso regula a disposição espacial dosfilamentos de actina e de miosina, e determina o número possível de pontosde interação química entre estas proteínas. Esta concepção morfofuncionalde Gordon, Huxley e Julian a respeito da contração miocárdica abrange asfases ascendente e descendente da “curva de Frank-Starling”: estiramentosdo sarcômero até 2,1µ são acompanhados de elevação da capacidade emgerar força; estando os sarcômeros estirados entre 2,1- 2,3µ bloqueiam estapropriedade, e estiramentos superiores a 2,3µ resultam em deterioração dacapacidade contrátil.(42,43) Esses conceitos eqüivalem à interpretação proposta pelo grupo deStarling 50 anos antes.Contribuição marcante para o estudo da dinâmica ventricular, veio daaplicação dos estudos de Pierre-Simon Laplace (1749 - 1827),(44)gênio damatemática e consagrado também em cálculos de equilíbrio dos corpos
  25. 25. Fisiologia Cardiovascular Aplicada26celestes, que estabeleceu que a tensão nas paredes de uma cavidade é igualaoprodutodapressãointernavezesoraiodacavidade,dividopelaespessurada parede (T=PxR/M). Esta condição adquiriu grande valorização com osestudos de Randas Batista, em 1995,(45)provando que mesmo corações emestado de falência refratária recuperam função eficaz quando submetidos aoremodelamento por ventriculectomia parcial. Laplace também contribuiupara estudos sobre a respiração junto com Lavoisier, em 1780, quando pormeio de um calorímetro de gelo, que eles mesmo inventaram, concluíramque a respiração também é basicamente um processo de combustão. Outra área de contribuições memoráveis nesse período foram osestudos de Etienne Jules Marey, usando o Eletrômetro Capilar de Lippmann(1872) no coração do sapo, em 1876. Augustus Desiré Waller introduziu,pioneiramente o uso do ECG, aplicando o Eletrômetro capilar de Lippmannem humanos, em 1887, possibilitando a monumental contribuição deWillen Einthoven (1860 - 1927), fisiologista dinamarquês, definida desde1889 e consagrada em 1903, quando introduziu o eletrocardiógrafo. Foitambém muito importante para o estudo da fisiologia cardíaca a invençãodo quimógrafo por Carl Friedrich Wilheim Ludwig (1816 - 1895).(46,47)Interessante,quenestefinaldoséculoXIX teveinícioadescobertadosistemade condução cardíaco, literalmente em sentido retrógrado, ou ascendente,com o anúncio, primeiro, da rede intramiocárdica, por von Purkinje,(48)em1895, e do Feixe atrioventricular demonstrado por His,(49)no mesmo ano.Em seguida, Aschoff-Tawara(50)descobriram o Nó Atrioventricular (1906),Bachmann(51)o Feixe interatrial (1906), Keith e Flack(52)o Nó sino-atrial (1907),Kent(53)o feixe anômalo atrioventricular (1913) e Wenckebach(54)o Feixeinternodal mediano (1916). O Feixe anômalo para-septal, só foi descobertoem 1940, por Mahaim.(55) Thorel(56)em 1909, foi o primeiro a conceituar a existência dosFascículos internodais no átrio direito, demonstrando precariamenteo ramo internodal posterior, que hoje sabemos percorre na projeção dacrista terminal, mas na época chegou a ser ridicularizado. Paes de Carvalho(1957)(57)e James (1963)(58)completaram a definição anátomo-fisiológicadesse fascículo de condução internodal posterior. É interessante, associartambém o relato de duplicação (desdobramento) do nó sino-atrial, feito porBruni e Segre,(59,60)em 1925, condição que pode originar entalhe da onda Pno eletrocardiograma O Século XX presenciou o avanço fantástico dos conhecimentos defisiologiacardiovascularaplicadanaconstrução eaplicaçãodosdispositivosde circulação artificial.
  26. 26. 27 Para este sucesso, foram fundamentais também as contribuiçõesde Mc Lean e Howell,(61,62)descobrindo a heparina em 1916 (possibilitandoanticoagulaçãoeficazparaqueosanguecirculasseemsuperfíciesartificiais),e de Alex Carrel (1873-1944)(1)sistematizando as suturas vasculares einiciando estudos experimentais com transplantes de órgão, fazendo juz aoprêmio Nobel de 1912. Em 1931, Hyman(63)construiu e demonstrou a eficácia do primeiromarcapasso artificial, e logo a seguir, em 1937, John Gibbon Jr.(64)construiue realizou com sucesso, a primeira circulação extracorpórea experimentalcom exclusão funcional total do coração e dos pulmões. Empregou umaparelho coração-artificial equipado com oxigenador de telas e bombasde roletes, reproduzindo com sucesso o modelo de bomba patenteado porPorter e Bradley, em 1855, na Alemanha, e também utilizado por De Backey,em 1934, para transfusões sanguíneas. Dogliotti e Constantini, em 1951,(65)na Itália realizam o primeiro procedimento de circulação extracorpóreaem humanos, com uma derivação cava-pulmonar e Gibbon Jr.,(66)em 1953,realizou pioneiramente a primeira circulação extracorpórea completaem paciente humano,com a correção de comunicação interatrial. Nestamesma década, Liotta e De Backey(67)constroem e empregam os primeirosmodelos de ventrículos artificiais. Sarnoff e Berglund,(68)em 1954, desenvolveram as curvas dedesempenho ventricular, demonstrando a possível independência detrabalho dos ventrículos direito e esquerdo, e o fato de que, estando opericárdio intacto, o aumento da pressão diastólica não é capaz de estirar omiocárdio até um ponto de falência, como previamente demonstrado porStarling. Em 1956, o prêmio Nobel em medicina foi atribuído a WernerForssmann (1904 - 1979), que em 1929, num pequeno hospital de Eberswal,Alemanha, como jovem médico residente, anestesiou sua própria pregacubital, introduziu um cateter na veia mediana basílica (antecubital), e como cateter balançando dirigiu-se para a sala de Raios-X, documentando ocateter posicionado no átrio direito, provando que um cateter poderia serintroduzido com segurança dentro do coração, para injeção de drogas naressuscitação cardíaca. Foi demitido do hospital e humilhado pela sociedademédica de seu tempo. Abandonou a Cardiologia e dedicou-se à Urologia.Cournand e Richards, também foram laureados junto com Forssmann,por terem empregado pela primeira vez, em 1941, o cateterismo cardíacopara diagnóstico hemodinâmico, com medida do débito cardíaco.(69)Logoa seguir, em 1958, Mason Sones(70)cardiologista pediátrico na Cleveland
  27. 27. Fisiologia Cardiovascular Aplicada28Clinic, iniciou a técnica de angiografia coronária percutânea seletiva,permitindo toda a evolução subseqüente nos conhecimentos da fisiologia,fisiopatologia e terapêutica intervencionista coronariana. Foi contudoClaude Bernard,(71)na França, em 1844, quem cunhou o termo cateterismocardíaco, registrando pressões intracardíacas em animais, por meio decateteres. FleckensteineGodfrain,(72,73)nosanos60,estabeleceramasbasesparaa descoberta dos canais de cálcio, fundamentais para todas as conquistasobtidas na farmacocinética cardiovascular. Foi também muito importanteneste período a contribuição de Lower e Shumway,(74)sistematizandoexperimentalmente os transplantes cardíacos, possibilitando a ChristianBarnard,(75)ex-assistente de Shumway, em 1967, realizar no Hospital GrooteSchuur da Cidade do Cabo, na África do Sul, o primeiro transplante cardíacoem humanos, com sucesso. No contexto dos transplantes a possibilidadede implantes em paralelo com duas ou quatro câmaras funcionantes, foiproposta no Brasil, em estudos experimentais realizados em 1968 e 1969(76-77)e, nos últimos anos, empregados clinicamente em vários centros, commodificações. Denton Cooley,(78)em Houston, implantou a primeira prótesecardíaca total artificial, como suporte pré-transplante cardíaco. O primeirocoração artificial total clinicamente eficaz, permitindo vida social ativapara o paciente, foi o modelo Jarvik, desenvolvido por Robert K. Jarvik,implantando por William J. De Vries, em Seatle, 1982. O paciente, BarneyClark, sobreviveu 112 dias.(79)Tofy Mussivand,(80)no Canadá desenvolveumodelo avançado de coração artificial possibilitando recarga transcutâneade baterias totalmente implantáveis. Indubitavelmente, dentre os avanços mais notáveis da fisiologiacardiovascular no último século, estão as contribuições de Furchgot(1980),(81,82)descobrindo a influência do óxido nítrico na angiocinese, e deSérgio Ferreira, expondo o papel da Enzima Conversora de Angiotensina nosmecanismos de controle da pressão arterial, o que possibilitou a Crushman,em 1977, definir a síntese do captopril, revolucionando o tratamento dahipertensão.(83) Todas as conquistas, fascinantes, da fisiologia cardiovascularexpõem, em nossos dias conceitos de limitações tecnológicas e de profundasedimentação evangélica. Quanto às limitações, é notável, que um dos maiores impedimentosao sucesso pleno do coração artificial ainda seja a formação de trombos nointerior da prótese, com embolias fatais subseqüentes. Isto, provavelmente,
  28. 28. 29porque toda a riqueza da contração cardíaca ainda não pode ser imitada.De fato, o coração, em cada sístole, renova todas as camadas de sangue emcontato com o endocárdio, impedindo a estase e a agregação plaquetária.Isto, porque existe movimento de torsão, como espremendo a cavidade, enão somente de aproximação das paredes, como no coração artificial, ouno coração parcialmente infartado, onde a parede limitada na contraçãopropicia a trombose. Quanto à maravilha da presença do Senhor Jesus, Deus Uno eTrino, na nossa criação, também o prova o metabolismo cardíaco, contrateorias evolucionistas agnósticas. Charles Darwin,(84)em 1859, evoluindoos estudos de Wallace, em seu memorável livro “A Origem das Espécies(Origin of the Species)” conceituou a evolução das espécies, como aindamuito adotada hoje, segundo a qual, a partir das adaptações ao meio,os organismos, desde os mais simples sofreriam mutações genéticas e sóos renovados em estruturas e complexidade sobreviveriam. Em 1871, noseu livro The Descent of the Man (A Formação do Homem),(85)Darwin, quetambém adotara a lei biológica “Natura non facit saltum”, inclui a formaçãodo homem no mesmo princípio. Entretanto, na pagina 158 de Origem dasEspécies, Darwin estabelece o seguinte desafio: “Se fosse possível demonstrar a existência de qualquer órgãocomplexo, que não tenha sido formado por seqüência numerosa depequenas modificações a minha teoria não teria sentido”. E isto ocorreucom o metabolismo cardíaco, que tem como substrato energético a Glicose(18 %), os Ácidos Graxos (67%) e o Lactato (15 % ). Este padrão só ocorrena musculatura esquelética na resposta ao trauma, porque em condiçõesbasais a Glicose é responsável pela quase totalidade do insumo energético. A resposta do organismo ao trauma é caracterizada pelas seguintesfases: Retenção hídrica, alteração energética, e diminuição celular.Fundamentalmente, a retenção hídrica é devida ao aumento da liberação dehormônioantidiuréticopelahipófise. Amodificaçãodoperfilenergéticoparao metabolismo de trauma, é determinada pela estimulação simpática comaumento da concentração de adrenalina circulante, que, por conseguinte,bloqueia o efeito da insulina na membrana celular, dificultando o consumoda glicose. A diminuição celular depende do acentuado estímulo corticóide.Por isto, os pacientes sob estresse, desenvolvem hipotonia muscular, perdade peso corpóreo e tendência para o edema. Se o miocárdio respondesse nomesmo padrão, o coração entraria em falência, com morte resultante. Masao contrário, durante o estresse, as alterações neuro-humorais e energéticasaumentam o aporte nutricional e o desempenho cardíaco, para sustentar a
  29. 29. Fisiologia Cardiovascular Aplicada30recuperação de todo o corpo. O desenvolvimento do coração, a partir deseres monocelulares, passando por peixes primitivos com tubos cardíacosde estrutura contrátil elementar, não poderia ocorrer por estímulo do meio,porque todos os indivíduos do grupo primitivo morreriam de insuficiênciacardíaca, e não veríamos sobreviventes dos grupos primitivos, como estãoaí, em quantidades incrivelmente maiores do que o próprio homem, e atémesmo muito mais numerosos do que todos os mamíferos. Houve um saltoinexplicável por leis naturais. O Coração, não só pelo seu “metabolismode trauma”, especial, mas também pela organização geométrica de suaestrutura miocárdica, justificando a metáfora “da corda enrolada”, deTorrent-Guasp,(86)estabelece uma diferença evolutiva marcante entre seresde Reino, até Ordens, Famílias, Gêneros e muitas espécies diferentes. Amudança do miocárdio de músculo longitudinal para circunferencialmúltiplo não pode ser só por estímulo do meio. Todos os intermediários,inexoravelmente, morreriam de ICC, impedindo a evolução. Diante daevidência, na humildade que edifica, é conveniente recordar as palavras doEspírito Santo do Senhor Jesus em São Moisés: “O Verbo estava com Deus,o Verbo era Deus. Todas as coisas foram feitas por seu intermédio e nadado que foi feito sem Ele se fez ( São João 1, 1)”. O coração é um dos órgãosespeciais da Criação, não obedeceu a evolução modelo darwinismo. Onosso coração é de Jesus!
  30. 30. 31REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Alex Carrel - In http://educaterra.terra.com.br/voltaire/antiga/2002/10/31/001.htm2.Castiglioni A - História de la Medicina. Barcelona: Salvat, 1941; p.180, 181, 722.3. Friedman M, Friedland GW - As dez maiores descobertas da medicina. SãoPaulo,Companhia das Letras, 20004. Introcaso L - História da medida da pressão arterial-100 anos do esfigmomanômetroArq Bras Cardiol 1996; 67 (5)5. Lyons AS, Petrucelli-II RJ - Historia de la Medicina. Barcelona, Ediciones Doyma,19876. Servet M. - Christianismi restitutis - Viena, Balthasar Amoullet, 15537. Colombo R. - De re anatomica, libri XV - veneza, Nicolai Beullacquae, 15598. Fabrici G. De venarum osteolis - Padua, Lorenzo Pasquati, 16039. Harvey W. - Excitaciones de geratione animalium - Londres, O. Pulleyn, 165110. Lower R. - Iractatus de corde - Londres, J. Allestry, 166911. Malpighi M. - Opera omnia- Londres, R. Scott, 1686 Dorland Medical Dictionary/W.Saunders/ www.msn.com.br12. “Dorland” Diccionario de Ciencias Médicas. Buenos Aires: Ateneo, 1966; p. 1112,1138.13. Booth J - A short history of blood pressure measurement. Proc Roy Soc Med 1977;70:739-9914. Dominguez RC, Michel A - Evolucion de la esfigmomanometria. Arch Inst Cardiol Méx1994;34: 315-23.15. Major RH - The history of taking blood pressure. Ann Med History 1930; 2: 47-50.16. Lewis C - Historical notes: Early measurement of blood pressure. Md Med J 1985;34: 640-1.17. Parati G, Pomidossi G - La mizzurazione della pressione arteriosa. Milano: FarmitaliaCarlo Erba, 1988; 12-13.18. Dominguez RC, Michel A - Evolucion de la esfigmomanometria. Arch Inst Cardiol Méx
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  36. 36. 37 A parede torácica é composta pela coluna vertebral, costelas,cartilagens costais e pelo esterno. A abertura torácica superior é limitadapela margem superior da primeira vértebra torácica, dorsalmente, bordasuperior do manúbrio, ventralmente, e pelo primeiro par de costelas comsuas cartilagens, lateralmente; mede aproximadamente 5 cm no diâmetroanteroposterior e 10 cm no transverso. A abertura torácica inferior, fechada pelo diafragma, é limitada pela12ª vértebra torácica, junção xifosternal, 12º par de costelas e pelas bordaslivres do último par de cartilagens costais. A cavidade torácica contém os pulmões, as pleuras e o mediastino,geralmente dividido nas seguintes regiões: MEDIASTINO SUPERIOR Situado acima do nível do pericárdio, apresenta feixes de tecidofibroso pouco denso, unindo o manúbrio esternal à parte superior dopericárdio (ligamento esternopericárdico superior) e grande número deestruturas: o arco aórtico com seus três ramos (tronco braquiocefálico,carótida comum esquerda e subclávia esquerda), a parte superior daveia cava superior, as veias braquiocefálicas e a veia intercostal superioresquerda; os nervos vagos, frênicos, cardíacos e recorrente laríngicoesquerdo; a traquéia, esôfago, ducto torácico e timo, ou seus remanescentes,juntamente com linfonódos. Umplanolongitudinalimaginário,passandonaprojeçãodatraquéia,ANATOMIATORÁCICA ECARDIOVASCULAROtoni Moreira GomesCapítulo2
  37. 37. Fisiologia Cardiovascular Aplicada38divide o Mediastino Superior em Anterior e Posterior. Esta divisão teminteresse prático, porque toda patologia cirúrgica ocorrendo no MediastinoAnterior e Superior, exige abordagem por esternotomia ou por toracotomiaântero-lateral alta. Já as patologias ocorrendo em Mediastino Superior ePosterior exigem acesso por toracotomia póstero-lateral alta. MEDIASTINO ANTERIOR Definidopeloespaçoatrásdoesternosituadonafrentedopericárdio,apresenta poucos linfonódos, ramos das artérias torácicas (mamárias)internas e feixes de tecido fibroso que unem o pericárdio ao processoxifóide e extremidade inferior do esterno (ligamento esternopericárdicoinferior). MEDIASTINO MÉDIO Delimitado pela cavidade do pericárdio, contém o coração, coma aorta ascendente, o tronco arterial pulmonar, parte inferior da veiacava superior, porções terminais das veias ázigos e pulmonares, os nervosfrênicos e os brônquios principais juntamente com os vasos e linfonódiosdas raízes pulmonares. MEDIASTINO POSTERIOR Definido entre o pericárdio e a coluna vertebral, apresenta a porçãodescendente da aorta torácica e seus ramos, o esôfago, as veias ázigos ehemiázigos, nervos vagos e esplâncnicos, linfonódos e canais linfáticosprincipais (ductos torácico e direito). Os músculos da parede torácica podem ser divididos em extrínsecose intrínsecos; os primeiros estão relacionados com os movimentos dacabeça, troncos ou membros superiores, e os últimos com as variações dedimensões da caixa torácica, influindo diretamente na respiração. Os músculos extrínsecos são: trapézio, grande dorsal, levantador daescápula, rombóides maior e menor, peitorais maior e menor, subclávio eserrátil anterior. Osmúsculosintrínsecossão:intercostaisexternos,internoseíntimos,
  38. 38. 39levantadores das costelas, subcostais, transverso do tórax e diafragma. Dentre os nervos relacionados com a parede torácica têm maiorimportância o toracordorsal e o torácico longo, que inervam os músculosgrande dorsal e serrátil anterior, respectivamente, podendo ser facilmenteidentificados na parte superior da face lateral da parede torácica (paredemedial da axila). Dentre os vasos, merecem especial atenção, pelos riscosde hemorragia e aplicações cirúrgicas, as artérias torácicas (mamárias)internas e intercostais. A artéria torácica interna origina-se da artéria subclávia,imediatamente abaixo do tronco tirocervical e termina ao nível daextremidade esternal do 6º espaço intercostal, dividindo-se em artériasepigástrica superior e musculofrênica. Na sua porção inicial a artéria dirige-se para frente, para baixo e medialmente, situando-se sobre a pleura e atrásda veia braquiocefálica; a artéria direita é cruzada anteriormente pelo nervofrênico, que passa de lateral para medial. Desde a primeira cartilagem costala artéria torácica interna desce verticalmente, cerca de um centímetropara fora da borda esternal, revestida pela fáscia endotorácica e pleuraparietal, acima, e pelo músculo transverso do tórax, abaixo. Geralmente éacompanhada por vasos linfáticos, pequenos linfonódos e por duas que seunem da terceira cartilagem costal para formar tronco que desemboca naveia branquiocefálica. As artérias intercostais originam-se anteriormente da artéria torácicainterna e posteriormente da aorta. As porções anteriores destas artériaspodem ser únicas ou duplas, nascendo como ramos superiores e inferiores;quando únicas logo se dividem em dois ramos. A porção posterior de cadaartéria intercostal origina-se com tronco único da aorta, correndo entrea pleura e ao músculo intercostal até o ângulo da costela. Neste trajetoa artéria ocupa a parte média do espaço intercostal, podendo ser lesadadurante a realização do toracocentese ou durante abertura do espaçointercostal. Ao nível do ângulo da costela cada artéria se divide em ramossuperior e inferior, que se anastomosam com os ramos correspondentes datorácica interna; o ramo superior, do ângulo da costela para a frente, ocupao sulco existente na borda inferior da costela adjacente (sulco intercostal),juntamente com o nervo e a veia intercostal. FÁSCIA ENDOTORÁCICA É uma vasta membrana fibroelástica que reveste toda a cavidade
  39. 39. Fisiologia Cardiovascular Aplicada40torácica. Encontra-se externamente à pleura parietal, à qual é unida portecido conectivo delgado, infiltrado de gordura em alguns pontos. A fáscia endotorácica pode ser comparada à fáscia “transversalis” doabdome; a primeira sendo limitada pela pleura e parede costodiafragmáticae a segunda pelo peritônio e parede abdominal. Na parte superior do tórax, ao nível da cúpula pleural, a fásciaendotorácica contrai aderências com os vasos da região; anteriormente, aonível do manúbrio esternal continua-se com a aponeurose cervical média;posteriormente ao esterno, passa por trás dos vasos torácicos internos(mamários)emúsculoesternocostal;inferiormenterevesteaporçãocarnosado diafragma e contribui para o fechamento dos orifícios diafragmáticos. A fáscia endotorácica é delgada na criança e mais espessa no adulto.Sua espessura varia de uma para outra região, no mesmo indivíduo: mostra-se mais resistente nas paredes anterior e posterior do tórax, sendo maisfrágil nas paredes laterais e diafragmática. Superiormente, sua continuaçãocom as aponeuroses cervicais média e profunda não apresenta linha dedemarcação, porém, lateralmente, adere-se firmemente ao contornointerno da primeira costela. Esta disposição impede a invasão do tóraxpelos processos supurativos do pescoço. Na parede torácica posterior a fáscia endotorácica contorna osórgãos do mediastino posterior e se confunde com a porção fibrosa dopericárdio. Em casos de fraturas, a fáscia endotorácica, reforçada pela pleura,contribui significativamente, impedindo a propagação de infecções, graçasa sua estrutura consistente. PLEURA A membrana pleural recobre os pulmões e a cavidade torácicainternamente. O folheto de revestimento pulmonar é designado comopleura visceral e o da parede torácica como pleura parietal. O espaço entreesses dois folhetos é virtual e só se torna manifesto em casos patológicos,pelo acúmulo de ar (pneumotórax), sangue (hemotórax), pus (empiema),linfa (quilotórax) e líquidos serosos ou serofibrinosos (hidrotórax). A pleura visceral adere-se intimamente ao pulmão, do qual nãopode ser dissecada sem lesão do parênquima, revestindo todas as fissurase projeções dos lobos pulmonares. A pleura parietal reveste a cavidadetorácica, podendo ser dividida em quatro porções: pleura costal, revestindo
  40. 40. 41as costelas e músculos intercostais; pleura diafragmática, cobrindo asuperfícietorácicadodiafragma;pleuralmediastinal,limitandolateralmenteo mediastino e pleura cervical, correspondente à cúpula pleural. As superfícies de oposições das pleuras visceral e parietal sãorevestidas de mesotélio que secreta pequena quantidade de líquidoseroso, que atua como lubrificante, facilitando o deslizamento durante osmovimentos respiratórios. Nos pontos de reflexão os folhetos da pleura parietal acham-seem contato até serem afastados pela incursão das margens pulmonaresna inspiração. Tais espaços potenciais são especialmente notadosinferiormente, onde as pleuras costal e diafragmática entram em contato aoredor do diafragma, formando o recesso costodiafragmáticos. Formaçõessimilares ocorrem na junção das pleuras costal e mediastinal (recessocostomediastinal). A pleura mediastinal reflete-se ao nível da raiz pulmonar paracontinuar como pleura visceral. O prolongamento desta zona de reflexão,até á borda inferior do pulmão, constitui o ligamento pulmonar. A cúpula pleural projeta-se discretamente através da aberturatorácica superior, sem contudo ultrapassar o nível do colo da primeiracostela. Devido, no entanto, à obliquidade desta costela, anteriormente, apleura ultrapassa em 2,5-5,0 cm o nível da incisura jugular do esterno ou1,5-2,5 cm o nível da articulação esternoclavicular. Inferiormente, a linha de reflexão pleural pode ser levemente maisbaixa à esquerda, mas não é diferente para merecer designação especial. A margem inferior da pleura é relativamente horizontal, sendo maisbaixa ao nível da linha axilar média, onde alcança a 10ª costela. Próximoà coluna vertebral, no entanto, pode descer abaixo do colo da 12ª costela,aspecto importante a ser considerado nas incisões de acesso ao rim. PULMÃO, TRAQUÉIA E BRÔNQUIOS De conformidade com o desenho da caixa torácica, cada pulmãopossuiumápiceeumabase,superfíciescostalemediastinalebordasanterior,posterior e inferior. O ápice ocupa a cúpula pleural, ultrapassando cerca de1,5-2,5 cm o nível da articulação esternoclavicular. A base (ou superfíciediafragmática) é ampla e côncova, moldada pela cúpula diafragmática. Asuperfície mediastinal contém a raiz do pulmão, constituída pelos nervos,brônquios e vasos pulmonares; anteriormente, essa face pulmonar exibe a
  41. 41. Fisiologia Cardiovascular Aplicada42côncova impressão cardíaca, mais pronunciada à esquerda. Em torno dasestruturas da raiz do pulmão a reflexão pleural delimita o hilo pulmonar. Cada pulmão é cortado diagonalmente por uma fissura oblíquaque o divide em dois lobos (superior e inferior). No pulmão direito, afissura horizontal contribui para delimitar o lobo médio. Em alguns casosesta fissura apresenta-se rudimentar, dificultando a separação cirúrgicados lobos superior e médio. No lado esquerdo a separação entre o lobosuperior e a língula, homóloga do lobo médio direito, raramente é bempronunciada, sendo a individualização cirúrgica feita em função dadistribuição brônquica. A traquéia intratorácica situa-se anteriormente ao esôfago, quea separa da coluna vertebral. Sua bifurcação ocorre ao nível da bordasuperior da 5ª vértebra torácica, em oposição ao ângulo esternal. O arcoaórtico relaciona-se com sua porção distal, passando de anterior paralateral esquerdo, razão pela qual os aneurismas desse segmento aórticopodem comprimi-la. O tronco braquiocefálico cruza anteriormente a traquéia paradividir-se em artérias subclávia e carótida comum que sobe junto ao seucontornolateral.Nastraqueostomiasessadisposiçãodeveserlembradaparaevitar a lesão do tronco braquiocefálico ao tentar prolongar inferiormentea abertura traqueal. O relacionamento entre vasos e brônquios na raiz do pulmão éaproximadamente igual nos dois lados; as veias pulmonares são anteriorese os brônquios posteriores; as artérias pulmonares situam-se entre essasestruturas. No sentido súpero-inferior, a disposição é diferente conformeo pulmão considerado, sendo que à esquerda a artéria pulmonar situa-seacima do brônquio; no hilo pulmonar direito o brônquio lobar superiorsitua-se acima da artéria pulmonar. Para diagnóstico topográfico por imagens e para programação decirurgias, é importante o conhecimento da segmentação broncopulmonar,sendo universalmente aceita a terminologia proposta por Jackson e Huber(Quadro I) (Fig. 1-1 a 1-5). ( SÃO AS FIG. 1-2 a 1-6 do LIVRO ZERBINI)
  42. 42. 43Quadro I SEGMENTOS BRONCOPULMONARES PULMÃO DIREITO PULMÃO ESQUERDO Lobo superior Lobo superior 1. Apical 1 e 2. Apicoposterior 2. Posterior 3. Anterior 3. Anterior 4. Lingular superior 5. Lingular inferior Lobo médio Lobo inferior 4. Lateral 6. Apical (superior) 5. Medial 7. Basal medial (cardíaco) Lobo inferior 8. Basal anterior 6. Apical (superior) 9. Basal lateral 7. Basal medial l0. Basal posterior 8. Basal anterior 9. Basal lateral 10. Basal posterior Diferentemente da distribuição brônquica e arterial, restrita a cadasegmento,asveiasinter-segmentaresdrenamambosossegmentosadjacentesao plano em que correm. Nas segmentectomias esse conhecimento éimportante, porque as veias intersegmentares podem servir para orientar oplano de ressecção. Por outro lado é importante a preservação dessas veiaspara que a drenagem venosa do segmento adjacente não seja bloqueada.Muitas tributárias das veias intersegmentares são tão pequenas que nãoexigem ligaduras, outras devem ser identificadas e ocluídas antes deseccionadas. ESÔFAGO Do ponto de vista anátomo-cirúrgico o esôfago caracteriza-se por
  43. 43. Fisiologia Cardiovascular Aplicada44não apresentar o revestimento seroso, que influi significativamente nosresultados das anastomoses de vísceras digestivas intraperitoneais. Suacamada muscular é frágil, consistindo principalmente de fibras longitudinaise de fibras circulares mais escassas, oferecendo pouca resistência à traçãonassuturas.Amucosa,poroutrolado,édotipopavimentosoerelativamenteresistente. Sua irrigação arterial é do tipo segmentar na origem e predispõea problemas de isquemia tecidual quando o órgão é dissecado em extensãosuperior a 4cm. A drenagem linfática do esôfago é abundante, apresentandoconecções com linfonódios abdominais, mediastinais e cervicais. Nas cirurgias do esôfago a vida de acesso depende do segmento a serexposto,danaturezadalesãoedotipodecirurgiaaserrealizada.Geralmenteas porções torácicas média e alta do esôfago são melhores abordadasatravés de toracotomia póstero-lateral direita. Nas lesões benignas comoas fístulas traqueosofágicas congênitas ou inflamatórias, tumores benignose outras patologias que não necessitem de manuseio da anastomoses como estômago, a via direita possibilita acesso ao órgão em qualquer porçãodo mediastino. Por outro lado, nas afecções da porção final do esôfagotorácico, ou quando exista grande possibilidade de mobilização de víscerasabdominais (estômago, jejuno) para anastomoses, a toracotomia lateralesquerda, através do 7º ou 8º espaço intercostal, oferece melhor exposição,podendo ser complementada pela secção do diafragma e abertura daparede abdominal(1-8).
  44. 44. 45Figura - Segmentação broncopumonarAspecto da Segmentação broncopumonar na superfície costal do pulmão esquerdo
  45. 45. Fisiologia Cardiovascular Aplicada46Aspecto da Segmentação broncopumonar na superfície mediastinal do pulmão direito.Aspecto da Segmentação broncopumonar na superfície costal do pulmão direito
  46. 46. 47 PERICÁRDIO, CORAÇÃO E GRANDES VASOS PERICÁRDIO O pericárdio apresenta três folhetos, sendo que o externo, fibroso,confunde-se inferiormente com o centro tendíneo do diafragma ao qualestá firmemente aderido na frente e à direita, onde forma o ligamentofrenopericárdico; acima e posteriormente une-se com a adventícia dosgrandes vasos da base. Internamente ao pericárdio fibroso situa-se opericárdio seroso com seus dois folhetos: o parietal, que se adere aopericárdio fibroso e o visceral, frequentemente denominado epicárdio. O pericárdio seroso é um saco fechado e invaginado, sendonormalmente virtual a cavidade delimitada entre seus dois folhetos, a qualcontém líquido seroso em quantidade suficiente apenas para diminuir oatrito durante os movimentos do coração. A lâmina parietal do pericárdio seroso reflete-se para o coração aonível dos vasos da base. Quando a cavidade pericárdica é aberta, pode-seidentificar o seio transverso, que se apresenta como um túnel, limitado naAspecto da segmentação broncopumonar na superfície mediastinal do pulmão esquerdo
  47. 47. Fisiologia Cardiovascular Aplicada48frente pela aorta e tronco pulmonar, abaixo e atrás pelo átrio esquerdo eacima pela última porção do tronco pulmonar e artéria pulmonar direita.O Seio Oblíquo do Pericárdio é o espaço em forma de U formado pelopericárdio seroso ao revestir a face diafragmática do coração, entre as duasveias cavas e as veias pulmonares. CORAÇÃO O coração está localizado atrás da porção inferior do esterno edas três últimas cartilagens costais, com sua maior parte à esquerda doplano mediano. A maior extensão da superfície esternocostal é formadapelo ventrículo direito, mas o contorno cardíaco direito correspondeao átrio direito. Parte do ventrículo direito prolonga-se em direção aotronco pulmonar, constituindo o cone arterial ou infundíbulo. O ramodescendente anterior da artéria coronária esquerda geralmente aloja-se nosulco interventricular anterior (realmente superior), da face esternocostal. A superfície esquerda ou pulmonar é constituída principalmentepelo ventrículo esquerdo. A superfície diafragmática é formada pelosdois ventrículos e apresenta o sulco interventricular posterior (realmenteinferior) que aloja o ramo descendente posterior da artéria coronária direita(ou esquerda). Quando o átrio está aumentado de volume, o sulco interatrialmostra-se bem evidente, tangenciando anteriormente a desembocaduradas veias pulmonares superior e inferior direitas. O átrio direito é formado a partir do seio venoso e do átrio primitivo.A linha de união entre estas duas partes é assinalada superficialmente pelosulco terminal, que se estende entre a desembocadura das duas veias cavas.Internamente o sulco terminal correspondente à crista terminal, que separaa parede atrial lisa (derivada do seio venoso) da parte anterior, irregular,caracterizada pela presença dos músculos pectíneos que se estendem até aaurícula. O septo interatrial é uma estrutura formada por duas lâminasdistintas. No coração normalmente desenvolvido o septum primum forma osoalho da fossa oval; a porção mais espessa do septo interatrial correspondeao septum secundum, cuja borda inferior forma o limbo da fossa oval. Noátrioesquerdoosmúsculospectíneosconfinam-seprincipalmenteà aurícula. De cada lado a cavidade atrial esquerda prolonga-se para osóstios das veias pulmonares. Neste átrio o contorno superior da fossa ovalconstitui a válvula do forame oval. A cavidade ventricular direita é triangular e a esquerda cônica.
  48. 48. 49Os orifícios atrioventriculares são posteriores, mas os óstios aórtico epulmonar são anteriores. Dessa forma, o sangue descreve trajeto em formade U deitado, ou seja, o braço inferior, que recebe o sangue, é a câmarade enchimento ou de entrada e o braço superior representa a câmarade saída ou de esvaziamento. Uma saliência muscular espessa, a cristasupraventricular (ou infundibuloventricular) assinala a transição entre asduas câmaras. A câmara de saída, ou infundíbulo, situada entre a cristasupraventricular e a valva pulmonar é dinâmica, contraindo-se ativamente.A porção correspondente do ventrículo esquerdo é predominantementefibrosa, muito pouco distensível e denominada vestíbulo aórtico. Em cada ventrículo os músculos papilares anteriores e posterioresprendem-se às respectivas paredes. Os do lado esquerdo são maisproeminentes do que os do direito, principalmente os posteriores. Noventrículo direito, pequenos músculos papilares originam-se também dosepto. Neste ventrículo, a trabécula septomarginal (fita moderadora) é maisou menos isolada, do tipo ponte, estendendo-se do septo interventricularpara a base do músculo papilar anterior, na parte mais baixa do ventrículo;contém um fascículo do ramo direito do feixe atrioventricular. Quando atrabécula septomarginal não existe, o músculo papilar anterior origina-seda junção do septo com a parede anterior. O septo interventricular possui uma parte muscular e outraFig. 2- Coração e Vasos da Base1 - Ápice,2 - Ventrículo Direito,3 - Ventrículo Esquerdo,4 - Átrio Direito,5 - Átrio Esquerdo,6 - Aurícula Direita,7 - Aurícula Esquerda,8 - Sulco Átrio Ventricular (Coronário),9 - Artéria Coronária Descendente Anterior(DA),10 - Tronco Arterial Pulmonar,11 - Veia Cava Superior,12 - Ligamento Arterial (Canal Arterialfechado),13 - Aorta,14 - Reflexão do Pericárdio,15 - Tronco Braquiocefálico Arterial,16 - Carótida Comum Esquerda,17 - Artéria Subclávia Esquerda,18 - Nó Sino-Atrial.
  49. 49. Fisiologia Cardiovascular Aplicada50membranácea. A primeira compreende sua maior porção, ao passo quea segunda abrange pequena área adjacente às valvas atrioventriculares.Geralmente a inserção da cúspide septal da tricúspide divide o septomembranáceo acima da valva tricúspide e separa o átrio direito doventrículo esquerdo, sendo por isso denominado septo atrioventricular. Aextremidade superior do septo membranáceo continua-se com o contornodireito da aorta ascendente. A valva atrioventricular direita, ou tricúspide, possui cúspidesanterior, posterior e septal. Cúspides acessórias existem ocasionalmente,sendo mais comum a divisão da cúspide posterior. A valva atrioventricularesquerda foi comparada com a mitra episcopal (Vesalius) e por esse motivodenominada valva mitral. Contudo, as duas cúspides são muito desiguais,sendo a anterior (ou aórtica mais pronunciada que a posterior (ou mural).A cúspide anterior está interposta entre os óstios atrioventricular e aórtico.Deste modo, o sangue entra no ventrículo esquerdo deslizando sob sua faceatrial e retorna sobre a face ventricular, para sair na aorta. Nesta cúspide ascordas tendíneas são confinadas à margem, em contraste com a cúspidemural e com as cúspides da valva atrioventricular direita que são lisasapenas na superfície atrial e rugosas na face ventricular, pela implantaçãodas cordas tendíneas. As valvas semilunares da aorta e da pulmonar estão situadas nasorigens desses vasos. As válvulas (cúspides) aórticas geralmente situam-seuma na frente e duas atrás, sendo que a artéria coronária direita origina-sedo seio aórtico anterior e a esquerda do seio aórtico esquerdo. A valva pulmonar está situada em nível mais alto do que a aórtica. As cúspides das valvas aórtica e pulmonar são constituídas detecido fibroso avascular, coberto em cada face pela íntima. A borda livre decada cúspide apresenta um pequeno espessamento, o nódulo, de onde seestende pequena lâmina desprovida de tecido fibroso, a lúnula. Os espaçosdelimitados entre as cúspides e as paredes dos vasos são, respectivamente,os seios aórticos e pulmonares. Cada seio é designado em conformidadecom a respectiva cúspide (Fig. 3). O sistema de condução é constituído de fibras muscularesespecializadas para a transmissão de impulsos. É representado pelo nó sino-atrial, feixes de condução atrial, nó atrioventricular, feixe atrioventricularcom seus ramos e fibras de Purkinje. O nó sino-atrial localiza-se na parte superior do átrio direito, nocontorno anterolateral de junção da veia cava superior. Seus estímulosse propagam pelos feixes de condução atrial (anterior, médio e posterior)
  50. 50. 51Fig. 3 - Cavidades CardíacasModificado de Tatarinov V. HumanAnatomy and Physiology. Moscow, MirPublishers, 1971(9,10).1 - Parede do Ventrículo Direito,2 - Músculos Papilares Post. e Septal,3 - Cordas Tendíneas,4 - Cúspides Posterior e Septal da ValvaAtrioventricular Direita (Tricúspide),5 - Artéria Coronária Direita,6 - Septo Interventricular,7 - Óstio da Veia Cava Inferior,8 - Aurícula Direita,9 - Átrio Direito,10 - Veia Cava Superior,11 - Septo Interatrial,12 - Óstios das Veias Pulmonares,13 - Aurícula Esquerda,14 - Átrio Esquerdo,15 - Valva Mitral,16 - Parede do Ventrículo Esquerdo,17 - Fossa Oval,18 - Limbo da Fossa Oval.19 - MM Papilares Ant. e PosteriorFig. 4- Complexo Estimulador do Coração(Modificado de Lossnitzer K, Pfennigsdorf G, Bräuer H. Miocárdio, Vasos, Cálcio.Mainz, Erasmusdruck GmbH, 1984(11)).1 - Nervo Vago Direito, 2 - Nó Sino-atrial, 3 - Feixes Interatriais, 4 - Nó Atrioventricular,5 - Rede de Purkinje, 6 - Ramo Direito, 7 - Ramo Esquerdo, 8 - Feixe Atrioventricular(Hiss), 9 - Feixe de Backman, 10 - Nervo Vago Esquerdo
  51. 51. Fisiologia Cardiovascular Aplicada52até o nó atrioventricular, situado abaixo do endocárdio atrial direito, naparte do septo interatrial imediatamente acima do óstio do seio coronário.O feixe atrioventricular dirige-se para a parte membranácea do septointerventricular e em seguida se divide em ramos direito e esquerdo, quecavalgam o septo muscular. Em coração apresentando comunicaçãointerventricular na parte membranácea do septo, o feixe atrioventricularocupa o contorno do orifício (CIV) no segmento compreendido entre 6 e 9horas(1,2)(Fig, 4). O coração é nutrido pelas duas artérias coronárias, que emcondições normais originam-se dos seios aórticos. A coronária esquerda(Fig. 5) nasce do seio aórtico esquerdo, passando entre o tronco pulmonare a aurícula esquerda, dividindo-se a seguir em ramos interventricularanterior (realmente superior) e circunflexo, que continua na parte esquerdado sulco coronário onde se anastomosa com a coronária direita. O ramo interventricular anterior desce no sulco do mesmo nome,contorna a ponta do coração e sobe no sulco interventricular posterior emdistância variável: fornece ramos septais e ramos diagonais para a porçãoanterolateral do ventrículo esquerdo. O ramo circunflexo vasculariza as porções adjacentes do ventrículoe átrio esquerdos através dos ramos marginal, ventriculares posteriores eatriais. A artéria coronária direita (Fig. 6) nasce do seio aórtico ventral,dirige-se para a direita, descendo na parte direita do sulco coronário, ondese divide em ramo descendente posterior (realmente inferior), que desce noFigura 5 - Artéria coronária esquerda Figura 6- Artéria Coronária direita
  52. 52. 53sulco interventricular posterior, e ramo transverso que prossegue no sulcoatrio ventricular para anastomosar-se com o ramo circunflexo da coronáriaesquerda. Durante a primeira parte do seu trajeto a coronária direita enviaramos ao ventrículo e átrio direitos: o primeiro deles é a artéria do conearterial(paraoinfundíbuloventricular),quepodeoriginar-sediretamentedaaorta; um longo ramo decorre na margem do ventrículo direito em direçãoao ápice e outros dirigem-se também para a face posterior do ventrículo.Em aproximadamente 50% dos casos a artéria do nó sino-atrial origina-se dacoronária direita. A artéria para o nó atrioventricular geralmente origina-se da parte inicial do ramo descendente posterior, que em 90% dos casosderiva da coronária direita(11-20). Schlesinger,em1940,propôsoconceitodedominânciacoronariana,avaliada em função da extensão das regiões ventriculares irrigadas pelascoronárias. Observou que em 48% dos casos havia dominância direita, em18% dominância esquerda e distribuição equilibrada nos 34% restantes. O padrão de anastomoses entre as artérias coronárias é variávelPaula, em 1972, demonstrou que em pessoas da raça negra tais anastomosessão encontradas com mais frequência, explicando a menor incidência deenfarte nesses indivíduos. GRANDES VASOS Na parte anterior do mediastino superior encontram-se o timo,a aorta, o tronco braquiocefálico, as artérias carótida comum esquerdae subclávia esquerda, a porção distal do tronco pulmonar com seus doisramos, as veias braquiocefálicas direita e esquerda, parte da veia cavasuperior, os nervos frênicos e vagos.Figura 7 -1- Veia cava superior2- traquéia3- aorta4- artéria pulmonar5- linfonódio6- veia pulmonar7- artéria coronária direita8- artéria descendente anterior9- nervo frênico10- diafragma
  53. 53. Fisiologia Cardiovascular Aplicada54 O timo localiza-se no mediastino superior, atrás do manúbrioesternal. É constituído por dois lobos unidos por uma lâmina de tecidoconectivo. A glândula atinge seu maior desenvolvimento entre 11 e 15 anosde idade, quando pesa cerca de 35 gramas. O timo de um recém-nascidopesa aproximadamente 13g. Durante a maturidade sexual a substância daglândula é gradualmente substituída por tecido adiposo, até desaparecerquase totalmente no adulto. O tronco pulmonar situa-se inteiramente à esquerda da aorta e,embora sua origem esteja em plano anterior ao aórtico, sua bifurcaçãoao nível da 2ª cartilagem costal esquerda é mais posterior e ocorre aonível da concavidade do arco aórtico. O tronco pulmonar relaciona-seprincipalmente, com a aorta ascendente, no seu lado direito, e com o átrioesquerdo atrás. A coronária esquerda está intimamente relacionada comseu contorno posterior e a coronária direita decorre para frente entre ele ea aurícula direita. (figura 7) A aorta torácica apresenta porções ascendente, transversa (arcoda aorta) e descendente. A porção ascendente estende-se da raiz da aorta,dilatada pela presença dos seios aórticos internamente, até a emergênciado tronco braquiocefálico arterial; é quase toda revestida pelo pericárdiofibroso e envolvido numa reflexão do pericárdio seroso, juntamente com otronco pulmonar. A porção transversa continua a ascendente; inicialmenteacha-se ventralmente à traquéia e a seguir prolonga-se para trás e para baixocontornando o brônquio esquerdo para ficar à esquerda da traquéia e doesôfago. É cruzada anteriormente pelos nervos frênico e vago esquerdos,pela veia intercostal superior esquerda e por ramos cardíacos do vago esimpático homolaterais. Cranialmente emergem seus três ramos (troncobraquiocefálico, artéria carótida comum esquerda e artéria subcláviaesquerda) cruzados ventralmente pela veia braquiocefálica esquerda. Inferiormente relaciona-se com a bifurcação do tronco pulmonar.O nervo laríngico recorrente esquerdo contorna-a da frente para trás,abraçando nesta alça o ligamento arterial, que une a aorta com o ramoesquerdo da artéria pulmonar. A aorta descendente (geralmente designada como aorta torácica)estende-se da emergência da artéria subclávia esquerda até o diafragma edela originam-se as artérias brônquicas e intercostais.

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