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Insônia, fadiga e sonolência

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  • 1. Simpósio - Insônia, fadiga e sonolência excessiva nos transtornos neuropsiquiátricos 3 sta apresentação abordará a insônia, a fadiga e a sonolência excessiva nos pacientes com transtor- nos psiquiátricos. A insônia é definida como uma dificuldade de iniciar o sono ou, ainda, de manutenção do sono durante a noite ou des- pertar precoce, sem que depois o indivíduo consiga retornar ao sono. Além disso, a insônia também pode ser descrita como uma sensação de sono não reparador, com consequente comprometi- mento das atividades diurnas. Assim, são diversas as implicações relacionadas à insônia: irritabilidade e alterações do humor; prejuízo dos desempenhos social, profissional e escolar; prejuízo da atenção, da concentra- ção e da memória; fadiga; queixa de sonolência diurna; diminui- ção de energia e de iniciativa; maior risco de cometer erros; sin- tomas gastrointestinais; cefaleias tensionais e presença de ansie- dade relacionada ao sono. O esquema abaixo representa a etiopatogenia da insônia. Notequeháumaassociaçãodefatorespredisponentes,comoindi- víduos que são naturalmente mais alertas ou têm história familiar, com fatores precipitantes. Sabe-se que a hiperativação do eixo hipotálamo-hipófise-adre- nal provoca um quadro de hiperalerta. Em seguida, ocorre a ação dos fatores perpetuantes, que são comportamentos e/ou pensa- mentos de hiperalerta, gerando um quadro de insônia. Até o ano de 2005, a insônia era considerada um sintoma. A partir de então, passou a ser classificada, especialmente na medi- cina do sono, como uma comorbidade. Acompanhe a seguir, as situações de comorbidade da insônia relacionadas aos transtor- nos psiquiátricos. Transtornos do humor Nostranstornosdohumor,apresençadetranstornosdosono é característica de depressão e pode ter início antes, durante ou após o episódio. Por esse motivo, é difícil diferenciar a relação de causa/efeito: a insônia pode ser um primeiro sintoma da depres- são, como desencadeadora do quadro depressivo. Sabe-se que a insônia é fator de risco para novo episódio depressivo em qualquer idade. Além disso, os transtornos de sono de forma geral, mas em especial a insônia, interferem na gravidade e duração dos episódios e no risco de recaídas. Por isso, o tratamento da insônia, seja farmacológico ou não- farmacológico, é fundamental para reduzir e prevenir um novo epi- sódio depressivo. Ainsôniaéumimportantemarcadordesintomasdepressivos. Estudo realizado por Szklo-Coxe e colaboradores evidenciou que, após um período de 4 anos, pacientes com insônia, quer subjetiva ou objetiva, sem depressão ou em uso de antidepressivos, apresen- taram maior risco para depressão. Os sintomas de insônia preditores de depressão são classifica- dos em: subjetivos, como a queixa de dificuldade em adormecer, e objetivos, como os resultados obtidos através da polissonografia, na qual é possível identificar aumento da latência do sono e dimi- nuição da continuidade e duração do sono. Fadiga e sonolência A fadiga e a sonolência excessiva diurna também são prevalen- tes nos quadros de depressão maior. Seu tratamento é difícil e, com frequência, são sintomas residuais. E Profa. Dra. Gisele R. Minhoto • Psiquiatra e Neurofisiologista Clínica em Polissonografia • Doutora em Ciências pela UNIFESP / EPM • Professora Titular de Medicina - PUCPR • Coord. e Profa. da Disciplina de Med. do Sono - PUCPR • Professora da Disciplina de Psiquiatria - PUCPR Insônia, fadiga e sonolência excessiva nos transtornos psiquiátricos Insônia, fadiga e sonolência excessiva nos transtornos neuropsiquiátricos Fatores predispondentes + Fatores precipitantes Hiperativação do eixo HPA = Hiperalerta Fatores perpetuantes Insônia Psicofisiológica Comorbidade Má higiene do sono Etiopatogenia da insônia Autoria do Autor stavigile_separata_psiquiatria_IV:stavigile 11/3/2011 16:25 Page 3
  • 2. 4 Deve-se ressaltar que indivíduos sem depressão, porém com queixa de fadiga, apresentam maior risco de desenvolver depressão ao longo da vida. Assim, o tratamento da fadiga e sonolência é essencial e as possíveis abordagens a serem adotadas para esses casos são: prescrição de antidepressivos que não exacerbem esses sinto- mas; prescrição de antidepressivos que resolvam esses sintomas e uso de tratamento coadjuvante que atue na fadiga e sonolência residual da depressão. Éimportantequepacientesbipolares,frequentementeacome- tidos pela associação de sonolência e fadiga, aprendam a observar os sinais de recaída através das alterações do sono – variações na duração podem ser indicativas de mudança iminente do humor. Transtorno afetivo bipolar Entre os pacientes com Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), o papeldotranstornodosonoaindanãoestátotalmenteesclarecido: fator de risco ou sintoma do episódio do humor? Sabe-se que pacientes com pouco tempo de sono apresentam maior elevação do humor e início mais precoce dos sintomas. Os denominados dormidores curtos, pessoas que necessitam de poucas horas de sono, apresentam sintomas mais graves de TAB. Os dormidores longos, indivíduos com necessidade de dor- mir muitas horas, têm mais sintomas depressivos, pior desempe- nho e qualidade de vida, em comparação com pacientes com tempo normal de sono. E tantos dormidores curtos como longos apresentam pior desempenho e qualidade de vida, quando comparados com pes- soas com tempo normal de sono. Assim, surge uma nova questão: a duração do sono pode ser um marcador traço para o TAB? TrabalhoconduzidoporEildemanecolaboradoresanalisouo sonoentreepisódiosdeTAB.Essaavaliaçãofoirealizadaatravésdo diário de sono e da análise do curso e sintomas do TAB, por meio de uma entrevista semiestruturada. Os resultados evidenciaram menor eficiência de sono e maior variação do tempo total acordado (definido como a quantidade de despertares após o adormecer) nos episódios depressivos ao longo da vida. Também houve variação da latência de sono, com sinto- mas depressivos concomitantes. Avaliação do sono: mania aguda, estado misto e remissão Outra forma de avaliar o sono é através do avanço de fase – nesse caso, o indivíduo tem necessidade de dormir fora do ritmo biológico comum à maioria das pessoas. Os pacientes bipolares na fase aguda apresentam um avanço de fase de aproximadamente 2 horas. Como conclusão, observa-se o ritmo circadiano de avanço de fase.Então,oavançodefaseseriaummarcadortraçodospacientes com TAB, mesmo em remissão? Trabalho realizado pelo grupo do Dr. Flavio Kapczinski con- firmou que a disfunção do ritmo biológico é um potente preditor do funcionamento inter-episódios dos pacientes com TAB. Por isso, os ritmos biológicos devem ser alvos importantes para melho- rar o funcionamento e prevenir a recaída nos indivíduos com TAB. Além disso, queixas de sono estão relacionadas à piora da qualida- de de vida e do funcionamento global. Insônia, depressão e transtornos de ansiedade Os transtornos de ansiedade e depressão são responsáveis por 40 a 50% dos casos de insônia crônica. Estudo epidemiológico, realizado com 2.619 participantes, revelou a associação de insônia e duração do sono com a presença ou remissão dos transtornos depressivos e de ansiedade. A presença de insônia é muito comum entre os pacientes com Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) e está caracterizada sob três subtipos: dificuldade para iniciar o sono (48% dos pacientes); dificuldade para manter o sono (64%) e despertar precoce (57%). Além disso, os pacientes podem apresentar 1 ou mais tipos de insônia concomitantemente: 77% apresentam 1 tipo; 41% apre- sentam 2 subtipos e 26% apresentam os 3 subtipos associados. Os quadros de TAG e Transtorno de Estresse Pós- Traumático (TEPT) estão duas vezes mais associados aos pro- blemas do sono. No entanto, o TEPT parece ser o único dos transtornos de ansiedade que tem sua evolução influenciada pelos transtornos de sono. Além disso, os transtornos do sono são sintomas centrais do TEPT e os pesadelos e insônia fazem parte dos critérios diagnósti- cos. Nesses casos, ainda são relatados: medo de dormir, ansiedade noturna, comportamento motor simples e complexo, vocalização, transtornocomportamentaldosonoREM,apneiadosonoemovi- mento periódico de membros inferiores. E, por fim, os transtornos do sono exacerbam os sintomas diurnos e a evolução do quadro. Tratamento: sono e TEPT Os transtornos do sono nos pacientes com TEPT são resis- tentes aos tratamentos convencionais. Estudos demonstraram que a administração de prazosin e nefazodona (atualmente não dispo- nível no mercado), reduziu a ocorrência de pesadelos e insônia. Os indivíduos com TEPT também apresentam mais TranstornodeMovimentoPeriódicodeMembrosdoqueapopu- lação geral. Esse transtorno pode causar fragmentação do sono e, stavigile_separata_psiquiatria_IV:stavigile 11/3/2011 16:25 Page 4
  • 3. Simpósio - Insônia, fadiga e sonolência excessiva nos transtornos neuropsiquiátricos 5 como consequência, levar a um quadro de Sonolência Excessiva Diurna. Esse dado confirma que o Transtorno de Movimento Periódico de Membros pode ser fator de risco para o TEPT, sendo que seu diagnóstico é realizado através da polissonografia. O Transtorno Respiratório do Sono (TRS), que envolve a SíndromedaApneiaObstrutivadoSono(SAOS)eaSíndromeda ResistênciadasViasAéreasSuperiores,conduzamicrodespertares, além de acarretar sono não reparador, sonolência excessiva diurna e dificuldade de concentração. Insônia, alcoolismo e dependência de cocaína Diversos problemas de sono ocorrem na dependência do álcool ou de outras drogas. É importante ressaltar que, muitas vezes, o indivíduo inicia o consumo de bebida justamente devido a dificuldades para dormir, já que o álcool facilita a indução do sono. Porém, ele também age fragmentando o sono na segunda parte da noite, gerando insônia e, consequentemente, sonolência excessiva. Sabe-se que mesmo após 1 a 2 anos de abstinência do álcool, o sono mantém-se fragmentado e curto, com menor quantidade de sono profundo e redução de sono REM. Com relação ao uso da cocaína, Dackis e colaboradores reali- zaram, em 2005, um estudo placebo-controlado, que acompanhou 62 pacientes usuários de cocaína, durante um período de 8 sema- nas, no qual receberam tratamento com modafinila 400 mg/dia e terapia cognitivo-comportamental 2 vezes por semana. Os objetivos do trabalho eram abstinência (observada através de exames de urina), redução da fissura, dos sintomas de abstinên- cia e dos eventos adversos. Os resultados indicaram que os pacientes medicados com modafinila apresentaram mais exames de urina negativos, menos sintomas de abstinência e efeitos adversos. Tratamento dos transtornos de sono e transtornos psiquiátricos A insônia primária e outros transtornos do sono podem pro- vocarsintomassimilaresaostranstornospsiquiátricos.Portanto,há necessidadedeavaliarseaprivaçãodosonoestáacarretandotrans- tornos do humor e de ansiedade ou, caso contrário, se esses são a razão das alterações do sono. Na insônia comórbida com depressão leve à moderada, pode- se utilizar antidepressivos sedativos à noite ou a associação de tra- zodona com ISRS (Inibidor da Recaptação de Serotonina) ou ainda com outros antidepressivos mais sedativos. Terapia e mudanças comportamentais são indicadas no trata- mento de insônia porque mostram-se importantes na eficácia a longo prazo dos tratamentos da insônia crônica. Os agentes farmacológicos mais estudados e usados para o tratamento da insônia são os hipnóticos, que atuam sobre o receptor GABA, como os benzodiazepínicos, e os não-benzodia- zepínicos, com ação mais seletiva no próprio receptor. A administração da melatonina e de agonistas do receptor da melatonina ainda foi pouco estudada, mas sugere benefícios. Da mesma forma, há poucos estudos sobre a utilização de anti- psicóticos atípicos no tratamento da insônia crônica, porém a quetiapina e a olanzapina têm sido prescritas, em doses mais bai- xas, para essa finalidade. Ritmo: tratamento do sono e depressão Com relação ao ritmo, sabe-se que a privação de sono tem ação antidepressiva após 24 a 48 horas, em 40 a 60% dos pacientes. Um trabalho interessante coordenado por Pandi-Perumal et al, empregou a privação de sono, fototerapia e avanço de fase, asso- ciados ao lítio e antidepressivos. Os resultados indicaram que a pri- vação de sono rápida melhorou a depressão em 48 horas e, com a associação, essa melhora manteve-se por até 7 semanas. Entretanto, no grupo que recebeu apenas medicação, a melhora da privação de sono não se sustentou. Esses dados comprovam que intervenções não invasivas no ritmo aceleram e mantém a resposta antidepressiva. Sabe-se que hipnóticos e benzodiazepínicos são largamente administrados, pois são eficazes no tratamento da insônia. Também os antidepressivos sedativos, como a trazodona, que pode ser associada a medicações não-sedativas, além da doxepina, mirtazapina e amitriptilina estão indicados. Já o tratamento da fadiga pode ser realizado com a bupropio- na ou com o metilfenidato, ambos isoladamente ou em associação com uma medicação antidepressiva. Porém, no caso do metilfeni- dato, é necessário cuidado porque há risco de virada maníaca nos pacientes bipolares. Assim, a modafinila é a opção que apresenta menos risco de virada maníaca e maior segurança. A modafinila também se mostrou eficaz: • Junto aos ISRS nos pacientes com resposta parcial à sono- lência excessiva (Escala de Sonolência de Epworth), depressão (HAM-D) e fadiga (Escala de Gravidade de Fadiga) • Nos sintomas residuais de sonolência excessiva e fadiga da depressão em tratamento com ISRS. stavigile_separata_psiquiatria_IV:stavigile 11/3/2011 16:25 Page 5
  • 4. Insônia, fadiga e sonolência excessiva nos transtornos psiquiátricos Referências bibliográficas SZKLO-COXE, M. et al. Prospective associations of insomnia markers and symptoms with depression. Am. J. Epidemiol, v.1, 2010. Van MILL, J.G. et al. Insomnia and sleep duration in a large cohort of patients with major depressive disorder and anxiety disorders. J Clin Psychiatry, v.71, n.3, p.239-46, 2010. Giglio LM, Magalhães PV, Kapczinski NS, Walz JC, Kapczinski F. Functional impact of biological rhythm disturbance in bipolar disorder. J Psychiatr Res. 2010 Mar;44(4):220-3. Epub 2009 Sep 15. DACKIS, C.A. et al. A double-blind, placebo-controlled trial of modafinil for cocaine dependence. Neuropsychopharmacology, v.30, p.205-211, 2005. PANDI-PERUMAL, S.R. et al.The roles of melatonin and light in the patho- physiology and treatment of circadian rhythm sleep disorders. Nat Clin Pract Neurol., v.4, n.8, p.436-47, 2008. Insônia, fadiga e sonolência excessiva em doenças neurológicas Referências bibliográficas Dempsey JA, Sigrid CV, Morgan BJ e O'Donnel CP. Pathophisiology of sleep apnea. Physiol Rev 90: 47-112, 2010. Estimulantes do SNC e promotores da vigília Referências bibliográficas NISHINO, S. Modes of action of drugs related to narcolepsy: pharmacol- ogy of wake-promoting compounds and anticataplectics. In: GOSWA- MI, M.(Eds) et al. Narcolepsy: a clinical guide, 2010. 306p. Saper CB, Chou TC, Scammell TE. The sleep switch: hypothalamic control of sleep and wakefulness. Trends Neurosci. 2001 Dec;24(12):726-31. LOU, J.S. et al. Using modafinil to treat fatigue in Parkinson disease: a double-blind, placebo-controlled pilot study. Clin Neuropharmacol, v.32, n.6, p.305-10, 2009. KAISER, P.R. et al. Modafinil ameliorates excessive daytime sleepiness after traumatic brain injury. Neurology, v.75, n.20, p.1780-5, 2010. stavigile_separata_psiquiatria_IV:stavigile 11/3/2011 16:25 Page 2