Insônia entendendo tudo

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Insônia entendendo tudo

  1. 1. 1 Ansiolíticos e Sedativo-hipnóticos Profª Ivy Alcoforado Felisberto ANSIEDADE “É um desagradável estado de tensão, apreensão ou inquietude – temor que parece originar-se de perigo interno ou externo iminente, podendo ser resposta a estresse ou a estímulo ambiental. Muitas vezes ocorre sem causa aparente.” Episódios de ansiedade moderada são experiências comuns do cotidiano e não requerem tratamento. Sintomas da ansiedade debilitante, crônica, grave, podem ser tratados com fármacos ansiolíticos, acompanhados ou não de alguma forma de terapia psicológica ou comportamental. ANSIEDADE Classificação dos distúrbios de ansiedade (DSM-IV) Distúrbio de ansiedade generalizada; Distúrbio do pânico; Transtorno obsessivo-compulsivo; Fobia específica; Fobia social ou de desempenho; Agorafobia sem distúrbio do pânico; Distúrbios pós-traumáticos; Distúrbios de estresse agudo; Distúrbios de estresse devido a uma condição médica geral; Distúrbios da ansiedade induzido por substância química; Distúrbios atípicos da ansiedade. INSÔNIA “É um sintoma que se refere à incapacidade de iniciar e de manter o sono, sendo acompanhada de sono de baixa qualidade, interrompido ou de duração reduzida, e é insuficiente para restaurar o alerta completo.” 1- Estado de alerta (1-2%) – ↑ insônia. 2- Estado de sonolência (3-6%) – ↑ insônia. 3- Sono - fase transitória. 4- Sono inicial (40-52%) -facilmente acordável. 5- Sono mediano - geralmente normal na insônia. 6- Sono profundo ou de onda lenta (5-8%) – sonambulismo e terror noturno. 7- Sono paradoxal fase REM (23-34%) – relaxamento muscular intenso e movimentos oculares rápidos – sonhos mais vívidos e intensos. Fases do Sono
  2. 2. 2 Classificação dos Distúrbios do Sono Insônia secundária a alguma condição física: dor, prurido, dispnéia, hipertireoidismo,nictúria, tosse ou uso de determinadas drogas (IMAO, xantinas); Insônia secundária a algum distúrbio psiquiátrico: ansiedade, depressão, esquizofrenia, crise maníaca e outros; Insônia transitória: secundária a algum estresse ou à alteração do ritmo diurno; Insônia crônica sem uma síndrome psiquiátrica definida associada. Farmacoterapia X Psicoterapia Perguntas antes da terapia hipnótica: Existe alguma alteração importante no tempo ou na qualidade do sono e a avaliação do padrão do sono pelo paciente é acurada? Existe uma razão clínica para a o sono inadequado? Medidas de controle de estímulos: Ir para cama somente quando houver sono; Sair da cama se houver dificuldade para dormir; só retornando quando o sono se apresentar. Limitação da ingestão de cafeína e álcool à noite; Horário regular para dormir; Restrição do sono durante o dia; Exercícios físicos moderados durante o dia; Uso do leito só para dormir ou para atividade sexual (não assistir televisão ou conversar com visitas); Quarto com temperatura agradável e silêncio suficiente; Banhos quentes, massagem e alívio das tensões sexuais antes de dormir. Farmacoterapia Ansiolítico: reduz a ansiedade e exerce um efeito calmamente, com pouco ou nenhum efeito sobre as funções motoras ou mentais, irá atenuar o comportamento defensivo e promover a desinibição comportamental. Sedativo: diminui a atividade motora e o nível de vigilância, útil para aliviar estados de excitação excessiva. Hipnótico: produz sonolência e estimula o início e a manutenção de um estado de sono que se assemelhe o mais possível ao estado do sono natural. Os efeitos hipnóticos envolvem uma depressão mais profunda do SNC do que a sedação, o que pode ser obtido com a maioria das drogas sedativas, aumentando-se simplesmente a dose. Sistema Límbico Depressão gradativa dose- dependente da função do SNC Droga A: Barbitúricos, álcool. Droga B: Zolpidem, zoplicona, benzodiazepínicos.
  3. 3. 3 Ansiolíticos e sedativo-hipnóticos Benzodiazepínicos: agentes ansiolíticos e sedativo-hipnóticos. Buspirona - Agonista parcial dos receptores 5-HT1A - Agente ansiolítico e antidepressivo. Zolpidem e Zopiclona: agentes sedativo- hipnóticos. Ansiolíticos e sedativo-hipnóticos Barbitúricos : Obsoletos como ansiolítico e sedativo-hipnóticos; Uso limitado à anestesia e ação anticonvulsivante. Vantagens dos benzodiazepínicos em relação aos barbitúricos como hipnóticos: 1- Maior índice terapêutico; 2- Menor potencial de dependência física e psíquica quando comparados aos barbitúricos; 3- Não causam indução enzimática. Ansiolíticos e sedativo-hipnóticos Bloqueadores β-adrenérgicos: Propranolol - Inderal®, Rebaten®, Tenadren® Pindolol – Visken®, Viskaldix® Tratamento de algumas formas de distúrbios de ansiedade cujos sintomas físicos são incômodos e decorrentes da hiperatividade adrenérgica - sudorese, tremor, pupilas dilatadas e taquicardia. Fobia social ou de desempenho; Distúrbios do estresse agudo. Dose: 40-80mg/dia divididos em duas tomadas. Ação ansiolítica dos β-bloqueadores Ansiolíticos e sedativo-hipnóticos Anti-histamínicos: Hidroxizina - Prurizin®, Hixizine®, Marax®. Prometazina - Fenergan®, Dorilless®, Lisador®. Adjuvantes de outros agentes hipnóticos; Sinergismos de adição – efeito sedativo; Causa sedação sem produzir dependência física; Rápido desenvolvimento de tolerância. Ansiolíticos e sedativo-hipnóticos Hidrato de cloral: Agente sedativo-hipnótico eficaz; Início de ação – cerca de 30 min. Duração de ação - em torno de 6 horas; Irritante ao TGI causando desconforto epigástrico e produzindo sensação de “gosto ruim” na boca. Superdosagem: depressão miocárdica - contra-indicado em portadores de doença cardíaca.
  4. 4. 4 Ansiolíticos e sedativo-hipnóticos Álcool etílico: Tem efeitos ansiolíticos e sedativos; Auxilia no início do sono; Sono fragmentado de baixa qualidade; Seu potencial tóxico sobrepuja os benefícios. Efeito sinérgico com muitos outros agentes sedativos e pode ocasionar grave depressão do SNC. Benzodiazepínicos Midazolam - Dormonid® Flunitrazepam - Rohypnol® Estazolam - Noctal® Flurazepam - Dalmadorm® Nitrazepam - Sonebon®, Nitrapan® Clobazan - Frisium®, Urbanil® Clonazepam - Rivotril® Clorazepato - Tranxilene® Clordiazepóxido - Psicosedin® Cloxazolam – Clozal®, Elum®, Olcadil® Alprazolam - Apraz®, Frontal® Bromazepam - Lexotan®, Somalium®, Novazepan® Lorazepam - Lorax®, Max-pax®, Mesmerin® Diazepam - Valium®, Ansilive®, Calmociteno® Mecanismo de ação dos benzodiazepínicos Farmacocinética dos benzodiazepínicos Absorção: Substâncias lipofílicos - rápida e completamente absorvidos após administração oral. A ingestão concomitante de alimentos tendem a reduzir a velocidade de absorção. Vias de administração: Via oral – velocidade de absorção varia com a lipossolubilidade. Via IM- lenta e variável. Via IV – deve ser diluído para permitir uma administração mais lenta. Dificultado pela lipossolubilidade do fármaco; A administração IV do diazepam em solução aquosa vem acompanhada de dor e ↑ freqüência de tromboflebite. Farmacocinética dos benzodiazepínicos Distribuição: Ampla distribuição pelo organismo; depende da lipossolubilidade. Atravessa facilmente a barreira hematoencefálica (BHE) e barreira placentária. Ocorre redistribuição da droga - término de seus efeitos principais sobre o SNC. Sofrem depósito no tecido adiposo com o uso crônico de BZDs. Alto índice de ligação com proteínas plasmáticas (60-95%). Biotransformação: Hepática Reação de fase I – alguns são metabólitos ativos – com meia- vida mais prolongada que a droga original; Reação de fase II – glicuronídeos inativos. Excreção: renal. Duração de ação dos benzodiazepínicos Midazolam (Dormonid®) Flunitrazepam (Rohypnol®) Diazepam (Valium®) Alprazolam (Apraz®) Clonazepam (Rivotril®) Bromazepam (Lexotan®) Flurazepam Cloxazolam (Olcadil®) A duração de ação pode determinar o emprego terapêutico. Ação curta – Hipnóticos. Ação intermediária – ansiolíticos e hipnótico-sedativos. Ação longa – ansiolíticos.
  5. 5. 5 Efeitos dos benzodiazepínicos Efeito ansiolítico: Atenuação do comportamento defensivo, ação anticonflito e desinibição comportamental; BZDs de duração intermediária a longa, em baixas doses e por períodos prolongados; Os efeitos ansiolíticos estão menos sujeitos à tolerância do que os efeitos sedativo-hipnótico. Objetivo: ↓ atividade do córtex pré-frontal e sistema límbico. TOC e síndrome do pânico: associação de BZDs (alprazolam e clonazepam) e ISRS (fluoxetina, sertralina, paroxetina). Efeitos dos benzodiazepínicos EFEITO SEDATIVO: Todos os BZDs em baixas doses apresentam efeito sedativo; Alta tolerância. EFEITO HIPNÓTICO: BZDs de curta a intermediária duração – tratamento da insônia (indução e manutenção do sono). Altas doses de BZDs de longa duração; Alta tolerância; ↓ latência do sono (fases 1 a 2) e a freqüência com que a pessoa acorda durante noite, ↑ duração do sono total. ↓ tempo dispendido em sono de ondas lentas e sono paradoxal. Duração do tratamento sempre curta - 4 semanas. Uso intermitente de preferência (3 em 3 dias). Uso por mais de 7-10 dias - retirada gradual devido a insônia rebote. Efeitos dos benzodiazepínicos RELAXAMENTO MUSCULAR: Reduz espasmo muscular e espasticidade; Altas doses de diazepam; ANTICONVULSIVANTE: Diazepam – mal do estado epiléptico. Clonazepam e clobazan – tratamento crônico dos distúrbios epilépticos. ADJUVANTE ANESTÉSICO - AÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA: Sinergismo de adição: ↓ dose dos anestésicos; Aliviam a tensão antecipatória. AMNÉSIA ANTERÓGRADA: ↓ aquisição da memória. ATAXIA (INCOORDENAÇÃO MOTORA) E DISARTRIADE FALA: Doses mais elevadas. Usos Terapêuticos dos Benzodiazepínicos Ansiolítico de uso agudo ou crônico; Doença do pânico; Transtornos obsessivo-compulsivos; Distúrbios do sono; Adjuvante anestésico; Anticonvulsivante; Miorrelaxante: tratamento de espasmos da musculatura esquelética e espasticidade, que ocorre em algumas doenças, tais como: tétano, esclerose múltipla, paralisia cerebral, lesão medular. Tratamento agudo da síndrome de abstinência do álcool e outras drogas. Dependência dos benzodiazepínicos Promovem dependência física e psíquica; Os BZDs com meia-vida de eliminação curta causam dependência mais rápido e reações de abstinências mais severas e abruptas do que os fármacos de meia-vida longa. A interrupção abrupta provoca síndrome de abstinência; Sintomas da síndrome de abstinência: “Confusão, ansiedade, agitação, inquietação, irritabilidade, insônia, cefaléia, tremores, tontura, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, fraqueza, fotofobia, despersonalização e depressão.” Reações Adversas dos Benzodiazepínicos BDZs – alto índice terapêutico. Superdosagem: depressão respiratória, apnéia, depressão miocárdica com hipotensão grave. Mais comum em pacientes idosos e quando em associação com outros depressores do SNC. Efeito paradoxal: raros casos - inquietude, agitação, irritabilidade, agressividade e insônia.
  6. 6. 6 Reações Adversas dos Benzodiazepínicos Sedação; Fadiga e fraqueza muscular; Ataxia (incoordenação motora) e disartria de fala; Confusão mental; Déficit de memória Déficit de atenção; Depressão; Tonteira; Hipotensão; Náuseas; Secura na boca; ↑ peso corporal - ↑ apetite. Potencial de dependência Precauções com os benzodiazepínicos Interações medicamentosas: ↑ efeitos dos depressores do SNC: neurolépticos, antidepressivos, ansiolíticos, sedativos, hipnóticos, narcóticos, analgésicos e anti-histamínicos. Cimetidina e anticoncepcionais orais – inibição enzimática - ↑ efeitos dos depressores do SNC Não é recomendada a ingestão simultânea de álcool. Contra-indicações: Doença hepática ou renal; Síndrome cerebral crônica; Glaucoma de ângulo fechado; Idosos. Antagonista benzodiazepínico Flumazenil - lanexat® Usado para reverter os efeitos dos benzodiazepínicos após overdose. Poderá haver incidência de ansiedade e agitação. Pode desencadear síndrome de abstinência em pacientes dependentes dos benzodiazepínicos. Dose de 0,1 a 0,2mg até se alcançar o efeito desejado (10 a 20µg/l) Zolpidem - Stilnox®, Lioram® Derivado imidazopiridínico; Sedativo-hipnótico. Mecanismo de ação: atua seletivamente nos receptores BZDs do subtipo BZ1 (ω1), presentes na formação reticular, hipocampo e cerebelo, regiões do controle do sono. Vantagens do Zolpidem Absorção rápida após administração oral; Rápido início de ação t1/2β : 2 -3h; Dose 7,5mg a 20mg. Não fornece metabólitos ativos; Não interfere no sono REM; sono produzido mais próximo ao normal; Menor risco de desenvolvimento de tolerância e dependência em relação aos BZDs. Menor incidência de síndrome de abstinência (insônia rebote) quando retirado abruptamente; Efeitos antagonizados pelo flumazenil. Desvantagens do Zolpidem Não tem propriedades ansiolíticas, anticonvulsivantes ou miorrelaxantes. Os efeitos adversos do Zolpidem: “pesadelos, agitação, cefaléia, desconforto gastrintestinal, tontura e sonolência diurna, alterações de memória anterógrada.” Zolpidem X outros depressores do SNC -depressão respiratória. Experiência clínica pequena.
  7. 7. 7 Buspirona - Buspar®, Ansitec® Agonista parcial de receptores 5HT1A. Atua como ansiolítico e antidepressivo. ↑ de 5HT – ansiedade e down-regulation; então quando o 5HT está em excesso (ansiedade) o agonista parcial se torna um antagonista. ↓ de 5HT – depressão e up-regulation, então quando o 5HT está ausente (depressão) o agonista parcial se torna um agonista total Vantagens da Buspirona sobre os BZDs Não reduz a atividade motora; Não causa sedação; Não afeta a função cognitiva; Não causa relaxamento da musculatura estriada; Não produz ataxia; Não tem potencial de abuso, nem leva à dependência física e psíquica. Não há ansiedade de rebote, nem sinais de abstinência, com a interrupção abrupta do uso do fármaco; Ausência de interações com álcool, BZDs e outros hipnóticos. Desvantagens da Buspirona Não tem ação anticonvulsivante; Não são úteis no tratamento da doença do pânico. Efeitos terapêuticos a partir de duas semanas de uso contínuo; Não apresenta eficácia em situações agudas. Doses iniciais – baixas (5mg 2 ou 3x/dia) - risco de euforia e desibinição inicial; ↑ lentamente para uma dose máxima diária de 30-40mg 2 ou 3x/dia. Efeitos colaterais: sonolência, tontura, cefaléia, náuseas e fadiga. Mais raros: nervosismo, diarréia, secura de boca e taquicardia. Doses elevadas – disforia. Sintomas de intoxicação: inquietação, tontura, cefaléia, sonolência, miose e distúrbios gástricos, náuseas, vômitos. Fazer lavagem gástrica e o tratamento sintomático. 0,5-430-40Clonazepam 10-2020Clobazam 5-3050-100Diazepam 1-314Alprazolam 15-605-15Clordiazepóxido 3-12__Cloxazolam 20-602-3Buspirona 1-410-20Lorazepam 15-6050-80Clorazepato Dose ansiolítica (mg/dia) Meia-vida (h) Fármaco Parâmetros Farmacocinéticos de Ansiolíticos 5-1025120Nitrazepam 30-150 30-60 30 20 20 30 30 30 60 Pico sérico máx (min) 5-101-2Zaleplona 0,125-0,51,5-3,0Triazolam 1-215Flunitrazepam 1-212-15Estazolam 7,5-151,9Midazolam 5-101,5-3,0Zolpidem 7,53,5-6,0Zopiclona 15-3050-100Flurazepam 2-1050-100Diazepam Dose hipnótica (mg) Meia-vida (h) Fármaco Parâmetros Farmacocinéticos de Hipnóticos

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