Fraturas transtrocanterianas apucarana

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  • 1. JORNADA DE TRAUMA DE QUADRIL SBOT PR 28 e 29 de Março de 2008 Apucarana - PR
  • 2. Dr. Ademir Schuroff Dr. Marco Pedroni Dr. MarK Deeke Dr. Josiano Valerio
  • 3. 50% Todas as Fraturas do Fêmur Proximal 4 X Mais Comuns que fraturas intracapsulares Média de Idade 66 a 76 anos 2 a 8 Vezes mais Comuns em Mulheres * EUA → ♀ 63/100.000/ano → ♂ 34/100.000/ano Epidemiologia
  • 4. * Gallagher et al. - ↑ Incidência 8 X em > 80 anos - ↑ Incidência 5 X em > 80 anos - ↑ Significativo de Fx’s TTC → Fx Vertebral Prévia * Dias et al. → 216 Pacientes - Sem Significância Estatística → Fx Colo X Fx TTC ° Atividade do Paciente ° Uso de Medicações ° Comorbidades Associadas Epidemiologia
  • 5. Anatomia
  • 6. * Transmissão das Forças (Colo → Diáfise) * Trocânteres- Inserção Musculares * Osteoporose - Índice de Singh
  • 7. IDOSOS JOVENS Trauma de baixa energia Queda de mesmo nível Maior Tendência a quedas - ↓ Acuidade Visual, Força Muscular e Reflexos - Doenças Vasculares, Pressão Arterial lábil Trauma de alta energia Queda de nível Acidentes - Automobilísticos- Lesões associadas Etiologia
  • 8. * Cummings et al. - 5-10% das Quedas → Fraturas - < 2% → Fraturas do Fêmur Proximal * Porque Tantas Quedas Não Produzem Fraturas? - O Mecanismo da Queda vai Determinar se Ocorrerá ou Não * Cummings & Nevitt: Queda → Fratura 1. Orientação da Queda 2. Reflexos Protetores Inadequados → Reduzir a Energia 3. Protetores Locais (Músculos, Gordura) 4. ↓ Resistência Óssea do Quadril Mecanismo de Trauma
  • 9. História → Queda de Mesmo Nível Tempo de Evolução → Fraturas Antigas Dor, Limitação Funcional, Equimose Fraturas Incompletas ou Sem Desvio → Deambula Atitude - Membro Encurtado, rodado Externo > nas Fraturas do Colo Diagnóstico
  • 10. Testar ADM Quadril → Dolorosa Neurovascular - Lesão rara → Neuropatia e Vasculopatia Periférica Pele Escaras, Lesão (Manobras de Redução) Avaliação Clínica - Comorbidades, Risco Cirúrgico - Benefícios da Cirurgia
  • 11. → Raio-X → AP de Pelve centrado na sínfise púbica com 15° RI + Perfil Comparar Lado Contralateral Fraturas Sem Desvio Planejamento Cirúrgico Verdadeiro → RI 10°-15° Exames de Imagem
  • 12. Região trocantérica extracapsular 31-A Fratura do colo – intracapsular, extrarticular 31-B Fratura da cabeça intracapsular, intraarticular 31-C Clasificación Fraturas do Fêmur Proximal
  • 13. Classificações
  • 14. Tronzo I – Incompleta II - Completa sem Desvio ou Desvio Mínimo, Parede Posterior Intacta, < frag do peq troc III - Cominutiva, com > frag do peq troc, Parede Posterior Cominuída, Calcar Dentro do Canal A) Sem Fratura do Trocânter Maior B) Com Fratura do Trocânter Maior IV - Cominutiva, Cominuição Posterior, Calcar Fora do Canal V - Obliquidade Inversa.
  • 15. * -1949 - Estabilidade Pré e Pós-redução Tipo I - Sem Desvio Estável - Com Desvio, Reduzida Estável - Com Desvio, Não Reduzida Instável - Cominutiva Instável Tipo II - Obliqüidade Inversa Instável
  • 16. Estavel instavel
  • 17. - Má Qualidade Óssea (Singh 1 a 3 – Osteoporose) - Traço Reverso (Desvio Medial da Diáfise) - Cominuição Póstero-Medial - Cominuição do Trocânter Maior
  • 18. Cirurgia rápida Almejar estabilidade da fratura Avaliar comportamento da fratura para melhor escolha do implante Posição sentada o mais breve Retorno ao convívio social Objetivos do Tratamento
  • 19. Cirúrgico: Mobilização precoce Boa analgesia Evitar outras complicações: Pneumonia, escaras, ITU,perda de massa muscular. Conservador: De Exceção, Risco Cirúrgico Extremo Demência, Não Deambuladores Alta taxa de mortalidade Tratamento
  • 20. - Qualidade óssea - Forma dos fragmentos - Redução - Implante - Instalação do implante Planejamento Pré Operatório
  • 21. Redução Estável: Contato Cortical Póstero- Medial Redução Fechada Com auxílio das manobras de redução Redução Aberta – 10% dos casos; Objetivos do Tratamento Cirúrgico
  • 22. -Muito importante - Restituir anatomia Redução
  • 23. Adquirir estabilidade Bom posicionamento implante Centro do Colo e Cabeça Femoral – AP e Perfil TAD ≤ 25mm * Baumgaertner JBJS - 1995 - 198 Fraturas ° 8% Cut-out ° TAD < 27mm Sem Cut-Out Cirurgia
  • 24. Deformidade em varo Medialização da diáfise Escolha do Implante nas Fraturas Instáveis
  • 25. Hastes Intramedulares Gamma Nail, IMHS, TAN, PFN, TFN Implantes
  • 26. Fraturas estáveis Fraturas instáveis Reconstrução anatômica ? Redução estável Técnica semi-aberta Reconstrução não anatômica Redução muito estável
  • 27. DHS + placa de apoio trocantérico DHS PCCP - GottfriedDHHS Implante Extra medular
  • 28. Dispositivos Intramedulares Momento de flexão menor que nos tipo prego- placa ↑ Incidência de complicações Prótese Pacientes com osteoporose grave Fixação com implantes é questionável Implantes
  • 29. Haste Gamma PFN Implante Intra medular
  • 30. Osteotomias: Casos selecionados e restritos - Dimon-Hughston ° Osteotomia com Deslocamento Medial da Diáfise ° Fixação Preferencialmente com DHS 135º ° Osteotomia Transversa na Altura do Trocânter Maior ° Impacção do Calcar no Canal Medular ° Encurtamento de 1 a 2,5 cm, Claudicação e Restrição de Mobilidade - Sarmiento ° Osteotomia do Fragmento distal (45º) ° Valgização do Fragmento Proximal ° Fixação com DHS 135º ° Causa Menor Encurtamento que o Dimon- Hughston;
  • 31. Complicações * Complicações Clínicas - Mortalidade → 10 a 30% no 1º Ano ° ↑ Pacientes Institucionalizados - Infecção da FO → 1,7% a 17% ° Fatores → 7ª a 9ª Décadas ~ Úlceras de Decúbito, ITU e Cardiopatas ~ Tempo Cirúrgico Prolongado ~ Proximidade da FO ao Períneo
  • 32. Complicações * Complicações Técnicas - Mecânicas e Técnicas ° Desvio em Varo e Deformidade Rotacional ~ Reduções e Fixações Instáveis - Pseudoartrose → 1 a 2% ° Fraturas Instáveis, com Cominuição - Necrose Asséptica → 0,8% ° Sem Relação com a Posição do Pino (Ântero-Superior)
  • 33. Complicações * Complicações Técnicas - Fratura por Estresse ° Má Qualidade Óssea ° Pino Ântero-Superior na Cabeça ° Inserção Insuficientemente Profunda do Implante
  • 34. GTB, fem, 75 anos
  • 35. TN, masc, 88 anos
  • 36. MDA, masc, 87 anos
  • 37. PB, masc, 81 anos, 3 AVCs prévios, DM, HAS, não deambulador Óbito1 m PO 1m+20d PO
  • 38. LCC, fem, 65 anos, 2 AVCs, HAS, DM POI 3 m PO
  • 39. JFH, fem, 91 anos
  • 40. LR, masc, 91 anos
  • 41. DAR, fem, 82 anos
  • 42. AFS, fem, 80anos