Diagnostico precoce em cancer gastrico

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Diagnostico precoce em cancer gastrico

  1. 1. 26 maio/junho 2012 Onco&IntroduçãoO câncer gástrico é uma das principais causas deóbito por câncer no Brasil e no mundo. Nos paísesdo Oriente encontram-se as maiores taxas de in-cidência. Entretanto, a mortalidade ajustada paraidade tem diminuído nas últimas duas décadas, decerca de 70 para 35 por 100.000 homens e de 34para 13/100.000 mulheres.Sabe-se que as chances de cura desse tumorestão diretamente relacionadas ao estadiamentoclínico. Quanto mais precoce o diagnóstico,maiores as chances de cura, desde que seja rea-lizado um tratamento oncológico adequado. Entre-tanto, a detecção precoce no Brasil é a exceção, sejaem fase assintomática ou com sintomas iniciais. Es-tima-se que apenas cerca de 10% a 15% dos casosde câncer gástrico no Brasil sejam diagnosticadosem fase precoce, o que impacta diretamente nos re-sultados, com baixos índices de sobrevida. Namaioria das casuísticas nacionais, a sobrevida é in-ferior a 30%.O contrário tem sido observado nos países comelevada incidência desse tumor e que desen-volveram políticas públicas de prevenção e diagnós-tico em fase inicial, baseadas em exames de imageme/ou endoscopia nas populações como um todo.Para que isso aconteça, é fundamental umatendimento médico e interdisciplinar, desde oatendimento mais básico até a chegada ao especia -lista, com agilidade também na realização de exa-mes adequados à investigação de sintomas. Isso éparticularmente importante em grupos de risco oupacientes com sinais de alerta, como anemia, dor,emagrecimento, idade superior a 50 anos, históriafamiliar de câncer etc. É comum se observar ademora de até seis meses entre os primeiros sin-tomas e o diagnóstico, tanto no sistema de saúdepúblico como no privado. Isso se deve, na maioriadas vezes, à demora do médico na solicitação doexame, no caso a endoscopia. Em vez disso, iniciatratamento empírico prolongado, sem a adequadainvestigação do sintoma.Para caminhar ainda mais nesse sentido, valeobservar a experiência dos países orientais, em es-pecial Japão e Coreia do Sul, demonstrando umíndice de diagnóstico de tumores precoces superiora 50%, o que, associado a um tratamento on-cológico cirúrgico adequado e padronizado emtodos os centros de tratamento referenciados, levaa índices de sobrevida global em cinco anos supe-riores a 60% e, por consequência, diminuição sig-nificativa dos custos de saúde.Endoscopia digestiva alta (EDA)As principais indicações para solicitar a realização deendoscopia digestiva alta são disfagia (dificuldade deengolir), refluxo gastroesofágico, náuseas e vômitospersistentes, vômitos ou fezes com sangue. Tambémhá indicação clara para qualquer paciente acima de45 anos com queixas digestivas (queimação, azia,dor, má digestão, refluxo etc.) ou em qualquer idade,se houver anemia, em especial a ferropriva, disfagia,gastroDiagnóstico precoce em câncergástrico – importância, desafiosno Brasil e a experiência orientalFelipe JoséFernández Coimbra* Cirurgião oncológico;diretor do Departamentode Cirurgia Abdominal –Hospital A.C.CamargoContato:drfelipecoimbra@gmail.comDivulgação
  2. 2. Onco& maio/junho 2012 27perda de peso, dor abdominal ou outras queixas digestivas persistentesou recorrentes, após um curto período de observação ou tratamento.Atenção deve ser dada para indivíduos com história familiar decâncer de estômago, assim como de outros tumores, síndromes here-ditárias de câncer (Lynch, SCHDH etc.) e teste diagnóstico positivo paraHelicobacter pylori (H. pylori). Com essas recomendações praticadas naclínica diária, espera-se detectar cada vez mais tumores do estômagonuma fase mais precoce, principalmente levando-se em consideraçãoque os sintomas iniciais são facilmente confundidos com os de doençasbenignas, como gastrite, doença do refluxo gastroesofágico e úlceras.Quais as indicações de triagem na prática clínica?Esse assunto é bastante controverso na prática clínica, em especial empaíses de risco populacional baixo a moderado, como é o caso do Brasile da maioria dos países do Ocidente. A grande questão a respeito darealização de exames de screening para câncer gástrico na populaçãoassintomática é o custo, não apenas financeiro, mas com os riscos ine-rentes a um exame que poderá ser repetido com certa frequência, ape-sar de muito seguro, versus a real chance de se detectar um tumorgástrico assintomático na população ocidental. Outra questão é a faltade estudos que comprovem que exames de screening sejam custo-efe-tivos, mesmo em algumas populações de maior risco.Aceita-se praticamente em todos os países ocidentais que examespopulacionais de screening são pouco custo-efetivos e, portanto, nãorecomendados. Entretanto, do ponto de vista individual, aceita-se quea realização de endoscopia digestiva alta, a cada um a dois anos, podeser benéfica em populações reconhecidamente de alto risco para o de-senvolvimento de câncer gástrico, devendo o paciente estar ciente dospotenciais riscos e benefícios do exame. Contudo, faltam diretrizespara guiar os médicos especialistas e generalistas no Ocidente.Outro ponto de discussão é a própria eficácia da endoscopia di-gestiva alta na detecção de tumores gástricos precoces no dia a diado endoscopista. Sabemos que o exame de rotina realizado pelamaioria dos endoscopistas no Brasil, por exemplo, é um examerápido, muitas vezes pouco focado na detecção de pequenas lesõesde mucosa. O exame recomendado para a triagem de pacientes comalto risco para câncer gástrico deve ser mais cuidadoso, no sentidode encontrar mínimas alterações de mucosa para biópsia. Trata-se,portanto, de exame mais prolongado, com a pesquisa obrigatória deH. pylori, realização de múltiplas biópsias aleatórias, com utilizaçãode cromoscopia em áreas suspeitas.Pacientes que consideramos como grupos de risco no Departa-mento de Cirurgia Abdominal do Hospital A.C.Camargo, de acordocom a literatura médica, são aqueles com pólipos adenomatosos noestômago, síndromes hereditárias adenomatosas, gastrite atrófica, in-fecção por H. pylori, assim como indivíduos de famílias com síndromedo câncer gástrico difuso hereditário. Nessa situação, pode haver a in-dicação de gastrectomia profilática e não de endoscopia, pela baixasensibilidade da EDA para detectar lesões tipo anel de sinete comcrescimento submucoso. Também são considerados do grupo de riscopacientes com FAP (polipose adenomatosa familiar), HNPCC (câncercolorretal hereditário sem polipose) e gastrectomizados. Neste últimogrupo, cabe distinguir aqueles que foram submetidos a cirurgias gástri-cas por úlcera, que estão sob risco aumentado, daqueles que tiveramgastrectomias para redução do estômago em cirurgia bariátrica, paraos quais não se sabe o risco eventual que pode estar associado. Porfim, consideramos para rastreamento os pacientes de famílias oriundasde regiões de alto risco para esse tumor, como japoneses, chineses ecoreanos, em especial os não descendentes.A experiência japonesa na triagem populacional – The JapaneseGuidelines for Gastric Cancer ScreeningNo século passado, por volta de 1960, a realização de exames de pre-venção (screening) foi iniciada numa pequena província japonesachamada Miyagi, utilizando-se estudo radiográfico contrastado do es-tômago. Em 1983, o screening para câncer gástrico foi introduzidopara todos os residentes no Japão, a partir de 40 anos. Em 2004, a taxade adesão ao teste era em torno de 13%.Embora o estudo radiográfico contrastado seja o método recomen-dado como política de saúde pública, outros métodos, incluindo en-doscopia, teste do pepsinogênio sérico e anticorpo anti-H. pylori, têmsido utilizados na prática clínica naquele país. Contudo, a eficáciadesses métodos permanece a ser demonstrada.Métodos de avaliaçãoOs principais métodos de avaliação disponíveis atualmente são estudoradiográfico contrastado, endoscopia digestiva alta, pepsinogêniosérico e teste de pesquisa de anticorpos anti-Helicobacter pylori.Os testes de pesquisa de H. pylori e do pepsinogênio não devemser encarados como testes para detectar o câncer diretamente, mascomo identificadores de grupos de risco. O H. pylori, como promotorde cascata de evolução de lesões pré-malignas, e o pepsinogênio, comomarcador de gastrite atrófica.Estudo radiográfico contrastadoSegundo as diretrizes japonesas, o estudo radiográfico con-trastado tem nível de evidência 2++, de alta qualidade. Significa queo método é embasado por estudos caso-controle ou coortes, combaixo risco de vieses.Nessa análise, foram avaliados cinco estudos tipo caso-controle
  3. 3. e dois estudos coorte, todos observacionais. Um único estudo foi rea-lizado na Venezuela, e os demais, no Japão. A maioria dos estudoscaso-controle sugeriu uma redução da mortalidade por câncergástrico de 40% a 60% com o uso do exame contrastado. A sensibi-lidade do exame varia de 60% a 80% e a especificidade de 80% a90%. A sobrevida dos grupos com screening e sem screening foicomparada e se observou redução na mortalidade em cinco anos:74% a 80% versus 46% a 56% no grupo em que o tumor foi des-coberto na prática clínica habitual.EndoscopiaA endoscopia apresenta nível de evidência 2-, de baixa qualidade.Significa que o método é embasado por estudos caso-controle oucoortes, com elevado risco de vieses.Embora não existam estudos que tenham avaliado o papel da en-doscopia na redução de mortalidade no Japão, existe um estudo chinêsrealizado numa região de elevada incidência de câncer gástrico. De1989 a 1999, foram realizadas endoscopias em cerca de 4,4 milmoradores dessa região. A mortalidade e a incidência do câncergástrico foram monitoradas até o ano 2000. Nesse período, 85 tumoresforam encontrados, dos quais 29 eram precoces. Não se observou re-dução de mortalidade nesse estudo.Somente dois estudos avaliaram a acurácia da endoscopia nessecenário. No primeiro, a sensibilidade da EDA foi de 77,8%, baseada emum seguimento de três anos. Entretanto, o público-alvo desse estudo erade pacientes sintomáticos. Outro estudo demonstrou sensibilidade de84%. Nenhuma dessas investigações avaliou a possível redução de mor-talidade entre grupos com e sem screening. Assim, os possíveis efeitosadversos da EDA nesses pacientes não foram estabelecidos.Teste de pepsinogênio séricoÉ um método com nível de evidência 2-, de baixa qualidade.Significa que é embasado por estudos caso-controle ou coortes, comalto risco de vieses.Um dos principais estudos foi realizado numa pequena região deTóquio, analisando os registros de óbito oficiais, com três mortes iden-tificadas por câncer gástrico. Quando comparados com a mortalidadepor câncer gástrico no país todo, observou- se um risco relativo de0,34 para o grupo que realizou screening. Entretanto, há muitas li-mitações para esse estudo, como a falta de controle do histórico deoutros protocolos de screening na mesma população, pequeno segui-mento e ausência de pareamento dos grupos estudados.Outros estudos reportam a sensibilidade do teste depepsinogênio sérico comparado a EDA realizada no mesmo período.A sensibilidade do pepsinogênio variou de 40% a 80%, porém comsensibilidade inferior a 80%.É importante salientar que o pepsinogênio sérico é um teste paradetectar gastrite atrófica, portanto um teste indireto para detectarcâncer precoce. Sua maior importância talvez seja identificar gruposde risco para screening.Teste de pesquisa de anticorpos anti-Helicobacter pyloriNível de evidência 2-.Diversos estudos demonstram um aumento de risco para o de-senvolvimento de câncer gástrico para pessoas infectadas peloH. pylori (HP), assim como sua correlação com lesões pré-malignas.Potencialmente uma população com elevado risco para o desen-volvimento para o câncer gástrico poderia ser determinada pelacombinação da detecção de H. pylori e a pesquisa do pepsinogênio.Watanabe et al. fizeram seguimento de 9.293 indivíduos que es-tavam fazendo screening tanto para H. pylori quanto parapepsinogênio, por 4,7 anos. Comparando os resultados dos gruposque tinham H. pylori e pepsinogênio negativos com os demais gru-pos, observou-se risco elevado nos demais.Pepsinogênio+, HP- (2.134) ⇒ HR 1,1Pepsinogênio-, HP+ (1.082) ⇒ HR 6,0Pepsinogênio+, HP+ (443) ⇒ HR 8,2Yamanoi et al. demonstraram a sensibilidade de 87,1% para testeHP e especificidade 40,8%. Estudo recente, por You et al., demons-trou que a erradicação do HP diminuía a prevalência de lesões pré-cancerosas no estômago. Outro estudo, realizado em região de altaincidência de câncer gástrico, demonstrou que a erradicação do HPdiminuiu significativamente a incidência de câncer gástrico nos pa-cientes que não tinham lesões consideradas pré-malignas, sem afetar,no entanto, a incidência na população geral.RecomendaçõesNeste guideline, o exame contrastado foi estabelecido como recomen-dação grau B, ou seja, é recomendado para a política de saúde públicae em screening de oportunidade (grupos de demanda espontânea). Osoutros métodos não foram recomendados para a população geral, emvirtude de dados insuficientes na literatura. Em screening de oportu-nidade, os indivíduos devem ser devidamente orientados quanto aosriscos e às limitações de cada método, e a escolha deve ser individua-lizada, baseada nos riscos estimados de cada paciente.ConclusãoO câncer gástrico é a segunda maior causa de óbito dentre todos os28 maio/junho 2012 Onco&
  4. 4. Onco& maio/junho 2012 29tipos de câncer, e sabemos que as chances de cura dos pacientesacometidos estão diretamente relacionadas ao estadiamento no mo-mento do diagnóstico. No Brasil, estima-se que apenas cerca de 10%desses tumores sejam detectados em fase inicial, versus mais de 50%em países orientais, como o Japão. A realidade brasileira se deve aoatraso no diagnóstico e início do tratamento, tanto no sistema desaúde pública quanto no privado, o que torna fundamentais a rea-lização de políticas públicas nesse sentido e o empenho dos profis-sionais de saúde, oncologistas e não oncologistas, no diagnósticoprecoce desses tumores.Referências bibliográficas1. Coimbra FJ, Costa WL Jr, Montagnini AL, Diniz AL, Ribeiro HS, Silva MJ,Begnami MF. The interaction between N-category and N-ratio as a new tooltoimprove lymph node metastasisstaging in gastric cancer: results of a single-cancer center in Brazil. Eur J SurgOncol. 2011 Jan;37(1):47-54. Epub 2010Nov27. PubMed PMID: 21115234.2. Mizoue T, Yoshimura T, Tokui N, Hoshiyama Y, Yatsuya H, Sakata K, et al.Prospective study of screening for stomach cancer in Japan. Int J Cancer2003;106:103-7. CrossRefMedlineWebof Science.3. Dinis-Ribeiro M, Yamaki G, Miki K, Costa-Pereira A, Matsukawa M, KuriharaM. Meta-analysis on the validity of pepsinogen test for gastric carcinoma, dys-plasia or chronic atrophic gastritis screening. J MedScreen 2004;11:141-7. Ab-stract/FREE FullText.4. Wong BCY, Lam SK, Wong WM, Chen JS, Zheng TT, Feng RE, et al. Heli-cobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region ofChina: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:187-94. Abstract/FREEFull Text.5. Lee KJ, Inoue M, Otani T, Iwasaki M, Sasazuki S, Tsugane S, et al. Gastriccancer screening and subsequent risk of gastric cancer: a large-scale popula-tion-based cohort study, with a 13-year follow-up in Japan. Int J Cancer2006;118:2315-21. CrossRefMedlineWeb of Science.6. Miyamoto A, Kuriyama S, Nishino Y, Tsubono Y, Nakaya N, Ohmori K, etal. Lower risk of death from gastric cancer among participants of gastric cancerscreening in Japan: a population-based cohort study. PrevMed 2007;44:12-9.CrossRefMedlineWebof Science.7. ChisatoHamashima, Daisuke Shibuya, Hideo Yamazaki, Kazuhiko Inoue,Akira Fukao, Hiroshi Saito and TomotakaSobue.The Japanese Guidelines forGastric Cancer Screening. J. Clin. Oncol. (2008) 38 (4): 259-267.doi:10.1093/jjco/hyn017.Onco& – é só clicar!A Onco& está on-line. Você encontra na webtodo o conteúdo da revista, além denotícias atualizadas diariamente,material exclusivo e recursos multimídia.Mais dinamismo, mais interatividade emuito mais informação para você.Acesse:www.revistaonco.com.br

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