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Aveh   fisiopatologia, sintomas, tratamento, reabilitação
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Aveh fisiopatologia, sintomas, tratamento, reabilitação

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  • 1. AVC Daltro Mizuta Ishikawa R2CM 30/07/2008
  • 2. Definição Déficit neurológico, geralmente focal, de instalação súbita ou com rápida evolução, sem outra causa aparenteevolução, sem outra causa aparente que não vascular, com duração maior que 24 horas (ou menor, levando à morte).
  • 3. Epidemiologia Causa mais comum de óbito e internação hospitalar clínica (DATASUS) Nos EUA é a 3ª causa de morteNos EUA é a 3ª causa de morte É o principal responsável pela morbidade - sequelas
  • 4. Classificação Isquêmico – 80 a 85% * AIT Hemorrágico 15 a 20%Hemorrágico – 15 a 20% * Hemorragia intraparenquimatosa * Hemorragia subaracnóide
  • 5. AVCi - AIT Déficit focal com regressão em até 24 horas Maior parte dura menos que 1 hora (8-Maior parte dura menos que 1 hora (8 14 min) Déficit focal isquêmico>1 hora = maior probabilidade de AVCi
  • 6. AVC AVC Isquêmico
  • 7. AVCi
  • 8. AVCi - Fisiopatologia Região de infarto cerebral + área de penumbra
  • 9. AVCi - Fisiopatologia Trombose de grandes vasos – HAS, DM, DLP e tabagismo Cardioembolismo – miocardiopatias, valvopatias e arritmias FAvalvopatias e arritmias – FA Trombose de pequenos vasos, arterites, estados hipercoaguláveis e dissecções arteriais cervicais
  • 10. AVCi – Atendimento Inicial “Todos pacientes com suspeita de AVC devem ser triados com a mesma prioridade que os com IAM ou trauma”prioridade que os com IAM ou trauma “Deve haver um protocolo para AVC e o objetivo é completar a avaliação e decidir o tratamento em até 60 minutos da chegada do paciente”
  • 11. AVCi – Atendimento Inicial
  • 12. AVCi – Atendimento Inicial Estabilização do ABC História – tempo de início dos sintomas (ou último momento em que o paciente(ou último momento em que o paciente foi visto “normal”) Perguntar sobre fatores de risco para aterosclerose e cardiopatias + uso de drogas + enxaqueca + convulsão + infecção + TCE + gravidez
  • 13. AVCi – Exame físico geral ABC + oximetria pulso + temperatura Examinar Cabeça e Pescoço Ausculta cardíacaAusculta cardíaca Exame pulmonar e abdominal
  • 14. AVCi – Exame neurológico Breve e dirigido NIHSS – quantifica o grau de déficit neurológico e padroniza a comunicaçãoneurológico e padroniza a comunicação entre os profissionais de saúde além de auxiliar na identificação do possível vaso ocluído, do prognóstico e tratamento e possíveis complicações
  • 15. AVCi - NIHSS
  • 16. AVCi – Ex. complementares TODOS: glicemia + eletrólitos + HMG + função renal + coagulograma + ECG + enzimas cardíacasenzimas cardíacas SELECIONADOS: Rx tórax + LCR + função hepática + teste (screening) toxicológico + teste gravidez + gasometria + EEG
  • 17. AVCi – Ex. de imagem TC crânio sem contraste * eficaz para identificar maior parte dos casos de AVCh e ajuda na identificação de causas não vasculares ló ( b l)para os sintomas neurológicos (tu cerebral) * baixa sensibilidade em detectar lesões menores e agudas corticais e subcorticais, principalmente em fossa posterior * na maior parte dos casos, a infusão de contraste EV não fornece informações adicionais e não está indicada a menos que se suspeite de tu cerebral ou processo infeccioso
  • 18. AVCi – Ex. de imagem TC crânio “multimodal” * TC não contrastada + perfusão + AngioTC * maior sensibilidade para identificar isquemia* maior sensibilidade para identificar isquemia cerebral * identifica áreas reversíveis (área de penumbra) e irreversíveis de isquemia * aumenta exposição radiação e contraste iodado
  • 19. AVCi – Ex. de imagem RM “multimodal” * angio RM + difusão + perfusão + gradiente eco * RM tradicional é pouco sensível para avaliar isquemiaRM tradicional é pouco sensível para avaliar isquemia aguda * é melhor: identifica lesões agudas, pequenas, profundas e em região de fossa posterior, distingue isquemia aguda/crônica * problemas: custo + contraindicações do paciente (claustrofobia, marcapasso, implantes metálicos)
  • 20. AVCi – Ex. de imagem “Imagem cerebral é recomendado antes de iniciar qualquer terapia específica” Na maior parte dos casos (e das instituições), a TC vai promover informações suficientes para a tomada de decisões na sala de emergência TC deve ser avaliada por médico experiente Tto AVC não deve ser postergado pelo aguardo de outros tipos de imagem
  • 21. AVCi – Tratamento geral Vias aéreas, suporte ventilatório e O2 suplementar • Prevenção hipóxia – piora dano cerebral • Princ. causas: obstrução parcial VAS, hipoventilação, PNM aspirativa e atelectasia • Se satO2<92% - O2 suplementar • Avaliar IOT
  • 22. AVCi – Tratamento geral Temperatura • Aumento temperatura no AVC está associado a pior prognóstico neurológico (morbidade e mortalidade) secundário ao aumento da demanda metabólica, liberação de neurotransmissores e aumento na produção de radicais livres • Se paciente febril – administrar antitérmicos
  • 23. AVCi – Tratamento geral
  • 24. AVCi – Tratamento geral Pressão Arterial • Geralmente é visto aumento PA nas primeiras horas do AVC (PAS>160 mmHg em >60% pacientes) • Tanto hipotensão quanto hipertensão estão associados a pior prognóstico • Há muitos dados conflitantes na literatura e apesar da indicação de tratamento não há níveis definidos de PA para iniciar tratamento
  • 25. AVCi – Tratamento geral Pressão Arterial • Pacientes elegíveis para tratamento com rtPA devem manter PAS =< 185 mmHg e PAD =< 110 mmHg • Demais se PA>220 x 120 mmHg • Objetivo é reduzir a PA em torno de 15% durante as primeiras 24 hs • Hipotensão – dissecção aorta, hipovolemia, queda DC 2ário a IAM ou arritmias
  • 26. AVCi – Tratamento geral Hipoglicemia (<80 mg/dl) • Sinais neurológicos que mimetizam AVCi e por si só podem levar a injúriaAVCi e por si só podem levar a injúria cerebral • Hipoglicemia – correção imediata
  • 27. AVCi – Tratamento geral Hiperglicemia (>140 mg/dl) • Associado a mau prognóstico (acidose tecidual 2ário acidose láctica etecidual 2ário acidose láctica e produção de radicais livres) • Alvo glicemia = 80 a 140 mg/dl
  • 28. AVCi - Trombólise
  • 29. AVCi - Trombólise 1996 – FDA aprova o uso de rtPA NIDS rtPA Stroke Study 624 pacientes rtPA ou placebo• 624 pacientes – rtPA ou placebo • Resultados favoráveis em 31-50% rtPA x 20-38% placebo – idem após 1 ano • Sangramento 6,4% rtPA x 0,6% placebo – mortalidade após 1 ano (17% x 20%)
  • 30. AVCi - Trombólise ConclusõesConclusões rtPA é o único aprovado pelo FDA - 0,9 mg/kg com 10% em bolus e restante em 1hmg/kg com 10% em bolus e restante em 1h Bons resultados <3hs Tratamento precoce (90 min) = melhores resultados Tratamento tardio (90-180 min) também é benéfico
  • 31. AVCi - Trombólise ConclusõesConclusões >3 hs e <4,5 hs = sugestão de não utilizar rTPA IVutilizar rTPA IV >4,5 hs = contra-indicação NIHSS>22 – pior prognóstico – alto risco de sangramento x trombólise Chest Jun 2008 – Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines
  • 32. AVCi - Trombólise ConclusõesConclusões AVC extenso (1/3 ACM) – risco/benefício incerto – não recomendadoincerto não recomendado Sangramento (NINDS trials) = 6% Principal cuidado: seleção cuidadosa dos pacientes + cuidado intensivo (monitoração e tratamento precoce da hipertensão arterial)
  • 33. AVCi – Trombólise Idade >= 18 anos CRITÉRIOS DE INCLUSÃOCRITÉRIOS DE INCLUSÃO Idade >= 18 anos Diagnóstico clínico de AVC com déficit neurológico Tempo < 180 min TC sem evidência de sangramento Stroke 2007 – Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke
  • 34. AVCi – Trombólise AVC ou TCE há menos de 3 meses Antecedente de sangramento intracraniano Cirurgia de gde porte < 14 dias Sangramento GI ou GU < 21 dias Sintomas sugestivos de HSA, mesmo com TC normal PAS>185 e PAD>110 Sangramento ativo ou trauma CRITÉRIOS DE EXCLUSÃOCRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Sangramento GI ou GU < 21 dias IAM < 3 meses Punção arterial em sítio não compressível < 7 dias Punção lombar < 7 dias Melhora rápida dos sintomas Sinais neurológicos menores e isolados Convulsão com status pós-ictal Apresentação clínica compatível com IAM ou pericardite pós-IAM Sangramento ativo ou trauma agudo (fratura) Plaquetas <100.000/mm3 Glicose <50 ou >400 RNI>1,7 se estiver em uso de varfarina TTPA elevado se estiver em uso de heparina TC com sinais de hemorragia Stroke 2007 – Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke
  • 35. AVCi - Trombólise Exame neurológico a cada 15 min durante infusão e a cada 30 min nas próximas 6 CUIDADOSCUIDADOS infusão e a cada 30 min nas próximas 6 horas. Aferir PA a cada 15 min nas primeiras 2 horas e a cada 30 min nas próximas 6 horas Nova TC em 24 hs Stroke 2007 – Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke
  • 36. AVCi - Trombólise Trombólise intraTrombólise intra--arterialarterial • Poucos e pequenos estudos Opção em pacientes com XT<6 hs por• Opção em pacientes com XT<6 hs por oclusão de ACM e que não é candidato à infusão IV rtPA (cirurgia recente p.e.) • Necessidade de um centro especializado com angiografia disponível e intervencionistas experientes
  • 37. AVCi - Anticoagulantes Uso por mais de 50 anos Controversas: melhor droga, como administrar bolus ou não nível deadministrar, bolus ou não, nível de anticoagulação, duração... Apesar do risco menor que trombolíticos, seu uso na urgência deve ser feito na evidência de eficácia
  • 38. AVCi - Anticoagulantes Últimos trials – administração precoce de HNF e HBPM está associado a aumento no risco de transformação hemorrágica princ nos casostransformação hemorrágica, princ. nos casos mais graves Não diminui riscos de nova reoclusão, mesmo nos de etiologia cardioembólica Conclusão: O início de terapia anticoagulação NÃO está indicada nas primeiras 24 hs Stroke 2007 – Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke
  • 39. AVCi - Anticoagulantes Profilaxia TVP/TEP • Imobilidade – HNF e HBPM profilática XT??? Após 24 hs• XT??? Após 24 hs... • Contra-indicações – meia elástica e compressão pneumática
  • 40. AVCi - Anticoagulantes Necessidade de anticoagulação (AVCi + FA) ?? • Início da anticoagulação oral dentro de• Início da anticoagulação oral dentro de 2 semanas do quadro agudo • RNI alvo entre 2 e 3 Chest Jun 2008 – Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines
  • 41. AVCi - Antiplaquetários CAST e International Stroke Trial (IST) -1997 – pequeno, mas estatisticamente significante queda na mortalidade/morbidade com o usoqueda na mortalidade/morbidade com o uso da aspirina Aspirina (325 mg) dentro das 24-48 hs Aspirina não deve ser considerada como substituta de outras terapias como rtPA Aterosclerose, aorta aterosclerótica, AVC criptogênico, FOP, valvopatia
  • 42. AVCi – Interv. cirúrgicas Endarterectomia carotídea • AVC agudo após procedimento de endarterectomia carotídeaendarterectomia carotídea • Rápida liberação de fluxo – edema e aumenta riscos de transformação hemorrágica • Dados na literatura são insuficientes para fazer qualquer recomendação
  • 43. AVCi – Interv. cirúrgicas Intervenção endovascular • Grande promessa MERCI FDA aprovou o uso a técnica• MERCI – FDA aprovou o uso a técnica de remoção mecânica de trombo de artéria intracraniana • Prognóstico e sobrevida é incerto • Limitado aos grandes centros de excelência
  • 44. AVCi – Agentes neuroprotetores Medicações limitam efeitos celulares da isquemia aguda ou reperfusão e que podem limitar danos neurológicos Fluxo de Ca transmembrana, aa excitatórios (glutamato), ativação intracelular proteases, apoptose, radicais livres e resposta inflamatória Bons resultados na fase experimental X resultados desfavoráveis nos ensaios clínicos
  • 45. AVCi – Agentes neuroprotetores Nimodipina, antagonistas NMDA (selfotel, aptiganel, dextrorphan), lubeluzole, diazepam, magnésio,lubeluzole, diazepam, magnésio, citicolina, enlimomab = RESULTADOS NEGATIVOS OU NÃO FAVORÁVEIS Stroke 2007 – Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke
  • 46. AVCi – Agentes neuroprotetores Hipotermia • Diminui metabolismo cerebral e protege neurônios na isquemia aguda além deneurônios na isquemia aguda, além de diminuir edema cerebral • Reações adversas – hipotensão, arritmias e infecções • ?? Nível de hipotermia desejada?? Tempo de hipotermia?? Resultados??
  • 47. AVCi – Complicações agudas Edema cerebralEdema cerebral • Reação citotóxica mediada por vários fatores radicais livresfatores, radicais livres • Oclusão tronco da ACM • 4-5 dias • Clínica é pobre para diag precoce – ptose bilateral e envolvimento de hemisf não dominante = risco
  • 48. AVCi – Complicações agudas • Manejo inicial: evitar água livre evitando liq hipoosmolar • Corrigir hipóxia hipertermia• Corrigir hipóxia, hipertermia • Elevação cabeceira 20-30 graus • Hiperventilação, manitol, CE, furosemida = sem evidência • Cirurgia descompressiva
  • 49. AVCi – Complicações agudas Transformação hemorrágicaTransformação hemorrágica • Todos infartos tem algum elemento hemorrágico – 5% significativoshemorrágico 5% significativos • Uso de anticoagulantes e trombolíticos • Prognóstico ruim em geral
  • 50. AVCi – Complicações agudas ConvulsõesConvulsões • 2- 23% durantes os primeiros dias Geralmente nas 24 hs crises parciais• Geralmente nas 24 hs, crises parciais • Não há estudos mostrando evidência no uso de anticonvulsivante profilático
  • 51. AVCi – Tratamento geral OBJETIVOS:OBJETIVOS: • Avaliar mudanças clínicas do paciente • Atentar para possível sangramento após usoAtentar para possível sangramento após uso de rtPA • Prevenção de complicações • Planejar terapias de longo prazo para prevenir novos AVCs • Restauração da função neurológica através de reabilitação e suporte clínico
  • 52. AVC AVC Hemorrágico
  • 53. AVCh
  • 54. AVCh - Etiologia Hemorragia Intraparenquimatosa (HP)Hemorragia Intraparenquimatosa (HP) • Causa é HAS – ruptura de aneurismas de Charcot-Bouchard (HAS leva a alt.Charcot Bouchard (HAS leva a alt. Crônicas na parede de arterias e arteríolas) • Núcleos da base (Putame e talamo), ponte, cerebelo e lobos cerebrais • MAV, aneurismas rotos, coagulopatias, tu cerebrais, arterites, angiopatia amilóide
  • 55. AVCh - HIP
  • 56. AVCh - Etiologia Hemorragia subaracnóide (HSA)Hemorragia subaracnóide (HSA) • Ruptura de aneurismas saculares Grave morte em 32 67% casos• Grave – morte em 32-67% casos • Bifurcações arteriais proximos ao polígono de Willis (ACA, ACP e ACM)
  • 57. AVCh - HSA
  • 58. AVCh – Quadro clínico HIPHIP • Déficit neurológico focal súbito e progressivo cefaléia náuseas vômitosprogressivo, cefaléia, náuseas, vômitos, RNC e PA elevada HSAHSA • Cefaléia súbita (pior da vida, desencadeou ao esforço), intensa e holocraniana, náuseas, vômitos, irritação meníngea
  • 59. AVCh – Ex. complementares TC crânio HIP – imagem hiperatenuante em parênquima encefálicoparênquima encefálico HSA – imagem hiperatenuante ocupando as cisternas e os sulcos cerebrais HSA – Angiografia cerebral 90% casos
  • 60. AVCh – Tratamento geral Tratamento inicial – idem AVCi Monitorização em UTI PAPA Hipo/hiperglicemia Hipertermia – antitérmicos
  • 61. AVCh – Tratamento - HIP Stroke 2007 – Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrage in Adults
  • 62. AVCh – Tratamento - HIP HIPHIP • HIC – mortalidade (>= 20 mmHg por mais de 5 min)de 5 min) • Elevação da cabeceira, sedação e analgesia • Manitol 20% - 0,5 a 1,0 g/kg EV 5-30 min • Hiperventilação – PaCO2 30-35 mmHg • Drenagem LCR por cateter intraventricular
  • 63. AVCh – Tratamento - HIP HIPHIP • Fator VIIa – aprovado para uso em hemofílicos + bons resultados emhemofílicos + bons resultados em pacientes sem coagulopatia • Cirurgia (cerebelar maior q 3 cm + deterioração neurológica ou compressão do tronco encefálico e hidrocefalia / hemorragia lobar com deteriorização neurológica)
  • 64. AVCh – Tratamento - HIP Quando reiniciar anticoagulação em pacientes com AVCh quando estes necessitam de tal terapia?necessitam de tal terapia? • Baixo risco de evento tromboembólico (sem FA) e alto risco de angiopatia amilóide = antiagregante plaquetário • Alto risco = reinício após 7 a 10 dias Chest Jun 2008 – Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines
  • 65. AVCh – Tratamento - HIP Quando reiniciar anticoagulação em pacientes com AVCh quando estes necessitam de tal terapia?necessitam de tal terapia? • Profilaxia TVP/TEP = compressão pneumática • Pacientes estáveis: dose profilática SC após 24 hs Chest Jun 2008 – Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines
  • 66. AVCh – Tratamento - HSA HSAHSA • Suporte clínico PAS<160 mmHg• PAS<160 mmHg • Tratamento das complicações • Cirurgia – clipagem aneurisma
  • 67. AVCh – Tratamento - HSA RessangramentoRessangramento • Mortalidade 50-80% Primeiras 24 hs• Primeiras 24 hs • Repouso + analgesia + ansiolíticos + laxantes + controle PA
  • 68. AVCh – Tratamento - HSA VasoespasmoVasoespasmo • 30% pacientes Piora da cefaléia + RNC• Piora da cefaléia + RNC • 10 – 14 dias e até mais tardiamente • Hipertensão arterial + hipervolemia e hemodiluição
  • 69. AVCh – Tratamento - HSA HidrocefaliaHidrocefalia • aguda, subaguda ou tardia CE ?? DVP• CE ?? DVP ConvulsõesConvulsões • 25% casos • Primeiras 24 hs • fenitoína

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