Artrose fisioterapia

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Artrose fisioterapia

  1. 1. ARTIGO DE REVISÃO / REVIEW ARTICLEA fisioterapia na osteoartrose: uma revisão da literaturaPhysical therapy in osteoarthritis: a reviewAmélia Pasqual Marques I e Akemi Kondo2RESUMOObjetivo: Este trabalho propôs-se a realizar uma revisão daliteratura a fim de identificar o papel da fisioterapia junto aospacientes com osteoartrose. Método: O levantamento biblio-gráfico refere-se às publicações dos últimos dez anos. Foramselecionados artigos e analisados, cuidadosamente, através deleitura crítica, visando discutir os efeitos da fisioterapia na os-teoartrose. Resultados: Os autores afirmam que os pacientescom osteoartrose têm importante diminuição da força muscu-lar, que acarreta limitação na função desta, interferindo nasatividades da vida diária. Fazem referência favorável aos exer-CÍcios terapêuticos, porém não há consenso quanto ao uso dosdemais recursos fisioterápicos, principalmente calor e gelo. Opapel da fisioterapia, no pós-operatório de pacientes submeti-dos à artroplastia total de joelho, é citado como importantepara apressar a recuperação. Os limites socioeconômicos queesses pacientes enfrentam e a necessidade de reciclar profissio-nais da saúde que lidam com a osteoartrose talllbém são cita-dos pelos autores. Conclusão: A fisioterapia tem importantepapel na reabilitação desses pacientes, auxiliando-os, tanto noalívio dos sintomas, quanto na execução das atividades da vidadiária, melhorando a funcionalidade, contribuindo para man-ter a qualidade de vida.Palavras-chaves: osteoartrose, fisioterapia, reabilitaçãoABSTRACTObjective: The aim of this work was to review the literature inorder to identi.fy the role of physical therapy in osteoarthritis pa-tients. Methods: The bibliographical review refers to the publica-tions of the last ten years and articles selected were carefully ana-Recebido em 7/8/97. Aprovado, após revisão, em 23/3/98.I. Professora Doutora do Curso de Graduação em Fisioterapia da FMUSP.2. Acadêmica do Curso de Fisioterapia da FMUSP.Endereço para correspondência:Amélia Pasqual MarquesRua Cipotânia, 151 - Cidade Universitáriu::: __Butantã05360-000 - São Paulo, SP -Rev Bras Reumatal- VaI. 38 - N 2 - Mar/Abr, 1998lyzed through a critical reading. Results: The authors state thatosteoarthritis patients have an important deerease in musclestrength eausing limitations in function, whieh interfer in dailylife. They after favorably to therapeutieal exercises; yet, there isno eonsensus regarding the use of other physieal therapy resoure-es, specially heat and eo/d. The role of physieal therapy in postop-erative proeedures of patients submitted to total knee arthroplastyis mentioned by the authors as being important in order to aeeel-erate the reeovery. The soeial-economic limitations of these pa-tients and the need to reeycle health professionals that deal withosteoarthritis are also mentioned by the authors. Conclusion: Phys-ieal therapy has an important role in the rehabilitation of thesepatients, helping them with the improvement of the symptoms indaily aetivities, and improving their funetionality, therefore eon-tributing to their quality of life,Key words: osteoarthritis, physical therapy, rehabilita-tionINTRODUÇÃOA osteoartrose (OA) é uma doença reumática degenerati-va que atinge as articulações sinoviais e caracterizá-se porapresentar alterações na cartilagem articular, dando origema zonas de fibrilação e fissuração, Também são observadasmicrofraturas, cistos e esclerose no osso subcondral e forma-ção de osteófitos nas bordas articularesCl-3).A OA está associada com dor e rigidez articular, deformi-dade e progressiva perda da função, afetando o indivíduo emmúltiplas dimensões: do nível orgânico até o socia]C3-51.Sua incidência é muito elevada em nosso meio, sendo aOA responsável pela incapacidade laborativa de cerca de 15%da população adulta do mundo. No Brasil, ocupa o terceirolugar na lista dos segurados da Previdência Social que rece-bem auxílio-doença, ou seja, 65% das causas de incapacida-de, estando atrás somente das doenças cardiovasculares ementais. Ocorre, predominantemente, no sexo feminino, du-rante a idade adulta: entre a quarta e quinta décadas, no pe-ríodo da menopausa(2).83----- ------------------------------------------------------ ------------------
  2. 2. nlIIA etiologia da OA não é bem conhecida, mas está relacio-nada com cargas excessivas e microtraumas repeti tivos as-sociados a tarefas ocupacionais(4), além de fatores hereditá-rios, metabólicos e endócrinos que sugerem a participaçãodo estrógeno na desordem(6).O tratamento atual detém-se, basicamente, em combater asintomatologia. A fisioterapia tem papel importante no quediz respeito à melhora dos sintomas e restauração da função.Com interesse em identificar o papel da fisioterapia juntoaos pacientes com OA, este trabalho propôs-se a realizar umarevisão da literatura, no sentido de identificar as informa-ções mais objetivas e acuradas a esse respeito.PROCEDIMENTO DE COLETAO levantamento bibliográfico, realizado através do siste-ma MEDLINE, refere-se às publicações dos últimos dez anos,utilizando-se das palavras-chaves osteoarthritis, physical the-rapy e rehabilitation. Foram selecionados apenas os artigosque tinham interesse para o objetivo proposto, ou seja, dis-cutir o papel da fisioterapia, os quais foram lidos cuidadosae criticamente, sendo identificadas cinco categorias, descri-tas a seguir.RESULTADOS E DISCUSSÃOApós análise criteriosa das referências bibliográficas, fo-ram identificadas cinco categorias: I) Diminuição da forçamuscular e limites nas atividades de vida diária; 2) O papeldos exercícios e outros recursos fisioterápicos; 3) A fisiote-rapia nas artroplastias totais de joelho; 4) Aspectos educa-cionais e reciclagem dos profissionais que lidam com a os-teoartrose; e 5) Aspectos socioeconômicos.Diminuição da força muscular e limites nas atividades devida diáriaA clor é o principal sintoma da OA e esta piora com omovimento e ao final do dia; porém, no estágio mais avança-do da doença, pode desenvolver-se ao repouso e durante anoitel7l.Vários autoresIX-15) referem-se à diminuição da força emtodos os grupos musculares que envolvem a articulação os-teoartrítica como tendo grande importância, pois causa pro-gressiva perda de função, podendo levar o paciente a incapa-cidade grave. Isso ocorre, principalmente, se as articulaçõesacometidas forem as que suportam o peso do corpo, podendoresultar em maior progressão da doença, pois são os múscu-los os importantes absorvedores de choques que ajudam aestabilizar a articulaçãol161.Fisher et ai.IX.9)verificaram que seus pacientes com OA dejoelho de graus II e III (segundo a escala de Kellgren e Law-rence) tinham força, elldurallce e velocidade de contraçãomuscular diminuídas em 30 a 50%, se comparados com indi-84víduos saudáveis dentro da mesma faixa etária. Também ti-nham diminuição da capacidade aeróbicallll), proveniente dafalta de atividade física decorrente da dor e da dificuldadede realizar as atividades de vida diária, além de maior susce-tibilidade à fadiga muscular(17).Pai et ai.(13)e Tan et ai.(15)referem-se às alterações queocorrem na dinâmica articular e no torque. O primeiro refe-re-se, especificamente, a alterações que ocorrem em uma ati-vidade funcional: levantar-se de uma cadeira. Nela, os pa-cientes com OA de joelho tendem a reduzir a força dos ex-tensores de joelho, quando passam da sedestação para a bi-pedestação, realizando esta tarefa mais lentamente e commecanismos adaptativos como, na postura inicial sentada,joelhos mais estendidos e flexão plantar de tornozelos. As-sim, os pacientes reduzem o grande estresse mecânico sobrea articulação dplorosa, transferindo-o para articulações nor-mais ou meno~ afetadas. Entretanto, esse mecanismo adap-tativo acaba sobrecarregando outras articulações e, em espe-cial, o quadril. Considera-se ainda que, oriundas da reduçãodo torque no joelho e na atividade muscular, as atividadesfuncionais causam, ao longo do tempo, fraqueza e atrofiados músculos do joelho, aumentando a instabilidade, cau-sando maiores destruições na articulação.Tan et al.(15)em seu estudo, privilegiaram, não só os ex-tensores, mas também os flexores e a relação entre o torquedestes dois grupos musculares. Concluíram que o torque, tantoisométrico, quanto isocinético, estava diminuído em pacien-tes com OA, porém a relação das forças isométricas e isoci-néticas, entre isquiotibiais e quadríceps, não foi diferente nospacientes com OA e o grupo-controle.A diminuição da força muscular e a ocorrência da dor sãoas principais características dos doentes com osteoartrose,perpetuando, segundo Guccione(4), um círculo vicioso no quala limitação funcional conduz à incapacidade e, por sua vez,estas levam a limites nas atividades de vida diária e, por suavez, à piora da qualidade de vida. A fisioterapia com seusrecursos e técnicas pode auxiliar na quebra desse círculo vi-cioso, contribuindo dessa forma para a melhora do quadroclínico e funcional.Papel dos exercícios e outros recursos fisioterápicosBunning e Materson(1X) afirmam que muitos trabalhos an-teriores a 1980 apresentam os exercícios como inapropria-dos para os pacientes com artrites inflamatórias, pois pode-riam causar estresse e esforço indevido na articulação lesadae, assim, piorar a inflamação. Porém, vários estudos(X-III.12)encontraram diminuição da força e endurance muscular e,conseqüentemente, perda da capacidade funcional desses pa-cientes com OA, além de diminuição da capacidade aeró-bica.Bunning e MatersonllX) citam ainda que vários estudos fa-zem referência favorável aos exercícios, acreditando que es-Rev Bras Reumatol - Vol. 38 - N 2 - Mar/Abr, 1998
  3. 3. tes melhoram e mantêm a força muscular, a mobilidade arti-cular. a endllrance, a funcionalidade e, mais, aumentam adensidade óssea e diminuem a dor, pois melhoram a biome-cânica.Existem vários tipos de exercícios terapêuticas usados pelafisioterapia: mobilização passiva e ativa, alongamentos, exer-cícios isométricos, isotônicos e outros.Diversos estudos demonstram a eficácia dos exercícios te-rapêuticoslH-IO.19-2IJ. Segundo Fisher et al.(9.191, os exercíciosisométricos e isotônicos progressivos para a musculatura sãomais eficazes para o fortalecimento muscular e melhora dafuncionalidade do que os exercícios globais de fisioterapiaque incluem treinos funcionais (subir escadas, levantar-se dacadeira, treino de marcha e outros).Segundo Bunning e MatersonllHJ, manter a mobilidade ar-ticular é muito importante para os pacientes com artrose, poisa perda de amplitude de movimento causa encurtamento,contratura em músculos e estruturas capsulares, podendo di-ficultar a funcionalidade. A força do alongamento deve sercontrolada em casos de inflamação, pois esta diminui a forçatênsil do músculo em 50%lIX.22J.Os exercícios de fortalecimento muscular têm sua impor-tância, pois a fraqueza dos músculos que envolvem a articu-lação osteoartrítica contribui para a incapacidade do pacien-te. Os exercícios isométricos são recomendados inicialmen-te, por ser bem tolerados pelos pacientes e por ser mínima aprobabilidade de causarem inflamação, principalmente se rea-lizados em ângulos articulares que causam menos dor. Alémdisso, a elevação da pressão intra-articular, através desse tipode exercício, é pequena e a destruição do QSso subcondraltambém é mínima em relação a outros tipos~de exercícioslx.IX.21 INo estudo de Marksl2lJ, um único sujeito com OA de grauII de joelho realizou exercícios isométricos em apenas umângulo de joelho; foi escolhido o de 60° de flexão, para evi-tar a posição mais estendida, eliminar o desconforto provo-cado pela dor e por esse ser o ângulo no qual o pacienteapresentava o menor torque. Após seis semanas de exercí-cios verificou-se melhora de 70% no torque de quadríceps e,após 16 semanas, 126% no ângulo de joelho exercitado. Amelhora no torque, apesar de ser menor, foi observada tam-bém no espaço entre 30° acima e abaixo do ângulo exercita-do, No entanto, o autor relata que a melhora pode ter sidoinfluenciada pelo uso adequado dos membros inferiores(MMII), durante as atividades da vida diária, no decorrer dotratamento; indicando, portanto, que a percentagem descritanão pode ser atribuída, totalmente, aos exercícios isométri-cos, mas que estes tiveram grande participação.Segundo Fisher et al.lI9), o músculo deve ser exercitadoem vários comprimentos (em vários ângulos articulares), prin-cipalmente nos mais longos, pois estes têm importância porRev Bras Reumalal- Vai. 38 - N 2 - Mar/Abr, 1998afetar a postura, o levantar da cadeira, o subir escadas e,eventualmente, a marcha. Afirmam que, se o músculo nãofor suficientemente forte e resistente nesses comprimentos,poderá ocorrer déficit na capacidade funcional,Os exercícios isotônicos podem ser utilizados em seguida,quando a dor e a inflamação forem controladas, pois estessão superiores aos exercícios isométricos em relação ao ga-nho de força, endllrance, capacidade aeróbica e habilidadefunciona!(22) .Os exercícios terapêuticas em si sós, além de melhorar afunção muscular, melhoram também a capacidade aeróbicaem pacientes com OA. Segundo Fisher e Pendergast(lIll, adiminuição da capacidade aeróbica nesses pacientes é se-cundária à diminuição da função muscular e, portanto, semelhorar a função do músculo, acabará por intensificar a ca-pacidade aeróbica. Os exercícios aeróbicos como andar, cor-rer e nadar podem ser acrescidos, quando houver aumento naforça e endurance muscular, para obter melhoras cardiovas-culares adicionais. Os exercícios recreacionais serão bemtolerados, à medida que o paciente mostrar progresso na ca-pacidade aeróbical221. Fisher e Pendergast"O) lembram que ouso somente de exercícios aeróbicos não melhora a funçãomuscular e nem a peiformance funcional e que, portanto,estes devem ser feitos somente como exercícios adicionais.Tanto o paciente quanto o terapeuta devem estar atentosaos sinais e sintomas de exercício excessivo para não causarmaiores danos à articulação. Geralmente, incluem como in-dicador de excesso de exercício o aumento de edema, dorapós exercício que dura mais de duas horas e aumento dafadiga(22). No entanto, Bunning e MatersonllH) relatam quenão há suporte preciso para esses dados, ou seja, que a dorapós exercícios por mais de duas horas seja realmente indi-cação de excesso de exercício, Na realidade, faltam estudosque forneçam resultados mais objetivos relatando quais exer-cícios são realmente seguros e que intensidade pode estarprovocando maior dano na articulação, Enquanto essa incer-teza permanece, os terapeutas devem estar atentos aos sinaise sintomas, controlando os exercícios para obter os resulta-dos desejados.Alguns preconceitos acabam prejudicando a pesquisa e otratamento dos pacientes com OA. Um deles é o desejo decurar. Muitos estudos que consideram os exercícios terapêu-ticos tendem a excluir os pacientes com artrite "incontrolá-vel". No entanto, os exercícios não são a cura, Para reconhe-cer a necessidade da reabilitação, é preciso aceitar a incapa-cidade da cura. Existe, ainda, o preconceito em relação aopróprio exercício, pois alguns médicos preferem, como me-dida inicial, o repouso exagerado;àlém disso, as indústriasfarmacêuticas, as grandes financiadoras de pesquisa e mar-keting, favorecem as drogaslIH).Além da terapia medicamentosa e de exercícios terapêuti-cos, vários outros recursos também podem ser utilizados de85
  4. 4. forma associada no tratamento de pacientes com OA. Os re-cursos de calor, frio e eletroterapia são amplamente utiliza-dos(l), mas existem poucos estudos a respeito de sua eficiên-cia na osteoartrose.O frio tem sido indicado em casos de dor, inflamação eespasmos musculares. O frio é um grande agente analgésico,por atuar diretamente nas terminações nervosas, diminuindoa velocidade de condução nervosa e por estimulação compe-titiva nas fibras amielínicas, agindo nos mecanismos de com-porta de Melzack e Wa]](23).Nos processos inflamatórios, ofrio reduz a hiperemia e o edema por sua ação vasoconstrito-ra. No músculo, o frio reduz a velocidade de disparo dasfibras IA do fuso muscular, diminuindo o espasmo muscu-Im·II).O calor também alivia a dor, aumenta a extensibilidade dotecido colágeno e diminui a rigidez articularll). Nos proces-sos inflamatórios, existem controvérsias em relação à indi-cação e contra-indicação. Sabe-se que o calor exacerba a in-flamação aguda; no entanto, Castor e Yaron, apud Greve(24),referem que alguns sistemas enzimáticos podem ser inativa-dos por doses terapêuticas de calor local (41 a 42°C).Segundo Oosterveld e Rasker(25),por estudos in vitro, rela-tam que as atividades das enzimas degradadoras da cartila-gem, que são produzidas em articulações inflamadas, aumen-tam com a elevação da temperatura e são desprezíveis a 30°Cou menos. Os autores relatam também que, com o aumentoda temperatura, há maior destruição da cartilagem pela cola-genase. Em cartilagem de coelho, em temperatura acima de38°C diminuem a metacromasia e a síntese de proteoglica-nos e aumenta a degradação das macromoléculas da matriz.Em cães, os ligamentos de joelhos tornaram-se mais frouxoscom a elevação da temperatura de 2 a 37°C, chegando a da-nos irreversíveis a 42°C(25).Mais estudos são necessários paraobter respostas mais precisas a respeito do calor e do frio.Os recursos da eletroterapia (como o ultra-som, ondas cur-tas, microondas e a corrente galvânica) são também ampla-mente utilizados como forma de analgesia, porém existempoucos estudos em relação a sua utilização na OA. Svarcovaet a!.12i)fizeram um estudo comparativo entre o ultra-som,corrente galvânica e diatermia por ondas curtas, a fim deverificar .qual seria o mais eficaz como analgésico na OA. Oultra-som foi aplicado em área de 6.4cm2, durante 5 minu-tos, na face anterior do joelho, 5 minutos na face póstero-medial e 5 minutos na póstero-Iateral da articulação do joe-lho. Os autores não citaram a intensidade utilizada. A cor-rente galvânica foi aplicada através de eletrodos posiciona-dos durante 20 minutos em densidade de cerca de O, ImAlcm2. Os pacientes que receberam diatermia por ondas curtas(Diapuls US ou Curapuls NL) foram tratados em freqüênciade pulsação de 46MHz, durante 2 minutos, com 700W depico máximo de intensidade. O efeito analgésico foi verifi-cado a partir da quinta sessão de terapia. Não houve diferen-86ça significativa entre os tipos de terapia, nem entre o uso derecursos isolados e o associado a um medicamento (ibupro-fen). Após a Io-ª sessão de terapia, a dor havia melhorado,porém não houve diferença significativa entre os três gru-pos. Verificou-se, ainda, que o efeito terapêutico elevou-secom a adição do medicamento tanto para o grupo que utili-zou o ultra-som como para o que usou ondas curtas. No en-tanto, não se verificou o mesmo resultado no grupo que uti-lizou a corrente galvânica.A eletroestimulação pulsada de baixa freqüência é outrorecurso em estudo para ser utilizado em pacientes com OA.Tem-se observado alívio na dor e melhora na função, exis-tindo, ainda, a hipótese de que esse recurso possa agir nareparação da cartilagem. Os campos eletromagnéticos pul-sados têm sido amplamente utilizados em vários países emfraturas não consolidadas, com índice de sucesso de 70 a80%(27).Essa fo~a de terapia surgiu baseando-se na obser-vação do aparecimento de correntes elétricas minúsculas (po-tenciais piezelétricos), causadas pelo estresse físico no osso,sendo estes os estímulos que promovem a formação óssea(27-29).Os autores sugerem que a geração de campos eletromag-néticos pulsados simularia esses potenciais piezelétricos, pro-movendo a reparação da cartilagem através de ação nos con-drócitos e osteoblastos.Vários estudos(27.29)têm sido desenvolvidos para explicara ação dos campos eletromagnéticos pulsados no tecido. Osestudos em animais sugerem que podem estimular os glico-saminoglicanos e a síntese de DNA, além de aumentar a sín-tese de colágeno. No entanto, ainda não está definido o realmecanismo de ação desse tipo de tratamento. Os parâmetrosideais para freqüência e potência que causariam tais efeitostambém não são conhecidos, existindo diversidade entre osestudos. O efeito da eletroestimulação pulsada na cartilagemhumana será determinado em pesquisas futuras.O enfaixamento da patela foi proposto por Cushnaghan eta!. (30)como um novo tratamento para alívio da dor em pa-cientes com OA patelofemoral. Ainda não se sabe a causa,mas supõe-se que o mecanismo de alívio da dor pelo enfai-xamento é devido ao alívio de pressão na face lateral lesadada articulação patelofemoral, além do fato de posicionar cor-retamente a patela, melhorando seu trajeto e função durantea contração do quadríceps. Os autores propõem, também,exercícios de fortalecimento da porção medial do quadrícepspara promover o alinhamento da patela e, assim, manter oalívio da dor. Esse trabalho foi realizado em período curto e,portanto, não se sabe se o enfaixamento é seguro ou eficien-te a longo prazo, necessitando de maiores investigações.A utilização de um sistema de biofeedback para treino demarcha também pode ser útil para aprimorar o padrão demarcha de pacientes com OA de joelhos e, dessa forma, evi-tar mecânica alterada que possa provocar maiores danos àarticulação(31).A redução de peso em pacientes obesos é umRev Bras Reumatal- VaI. 38 - N 2 - Mar/Abr, 1998
  5. 5. fator importante no tratamento de OA de articulações, poisestas suportam o peso do corpo. Pode-se fazer uso da eletro-acupuntura para auxiliar nessa perda de pesoiJel.Os exercícios terapêuticos constituem o principal recursoutilizado pela fisioterapia para recuperar a força muscular. Agrande variedade de exercícios possibilita manter a mobili-dade articular, alongamento, melhorar contraturas e, quandoutilizados em conjunto com outros recursos fisioterápicos(ondas curtas, ultra-som, laser, gelo, etc.), podem tambémpromover grande alívio na dor. Alguns recursos menos utili-zados, entre eles a eletroterapia, também são objeto de estu-do de vários autores e todos são unânimes em salientar aimportância da fisioterapia na recuperação dos pacientes comosteoartrose.A fisioterapia nas artroplastias totais de joelhosAs artroplastias totais, tanto de joelho quanto de quadril,vêm melhorando a qualidade de vida de pacientes reumáti-cos e podem oferecer grande benefício aos com OA grave,quando outros métodos conservadores (como a terapia me-dicamentosa e a fisioterapia) não foram capazes de reduzir ador e há progressiva limitação funcional nas atividades davida diária.A fisioterapia vai atuar na reabilitação pós-operatória des-ses pacientes submetidos à artroplastia, visando o retornoprecoce da função que está associada com a amplitude demovimento da articulação.Johnson e Eastwoodl33) e Ryu et aI. iJ41 citam que, para mar-cha normal, é necessária amplitude de tlexão de joelho de60° a 70°; para subir escada, de 80° a 90°; para descer escada,de 90° a 100°; para sentar em cadeira, 93°; e para levantar decadeira baixa ou para amarrar sapatos, 10sa. ,,s artroplastiastotais de joelho podem oferecer, em alguns casos, até maisque 130° de flexão, mas a média atingida é em torno de 85 a107°.Vários fatores podem estar intluenciando na amplitude demovimento após artroplastia total de joelho. Um deles é aamplitude de movimento pré-operatória, ou seja, os pacien-tes com esta muito limitada, no pré-operatório, também te-rão resultados pouco satisfatórios após a artroplastia total dejoelho(34).Outro fator é a técnica cirúrgica utilizada, caracterizadapela altura da linha articular e a espessura da patela pós-operatória. A linha articular é obtida medindo a distânciaentre o ponto superior da inserção do ligamento patelar natíbia e a margem anterior da articulação do joelho. Uma li-nha articular elevada abaixa a posição da patela em relaçãoao côndilo, aumentando a tensão do ligamento cruzado pos-terior que, por sua vez, limita a tlexão. Quando a espessurada patela é muito grossa, ou quando a ressecção desta é pe-quena, após a colocação da prótese, vai haver seu desloca-mento anterior, que prejudicará a função do quadríceps, au-Rev Bras Reumatal- VaI. 38 - N 2 - Mar/Abr, 1998mentando a pressão intra-articular da articulação patelofe-moral. Tudo isso acabará por restringir a tlexão de joelho.Além disso, o design da prótese, a qualidade da reabilitaçãopós-operatória e a presença ou não de dor no pós-operatóriotambém podem intluenciar na amplitude de movimento, apósartroplastia total de joelho(34).A reabilitação tradicional, no pós-operatório de artroplas-tia total de joelho, consistia em imobilização deste por certoperíodo, acreditando-se que o repouso era necessário paraboa cicatrização pós-cirúrgica; os exercícios realizados, naamplitude máxima de movimento, eram, às vezes, iniciadosno 14º dia pós-operatório, No entanto, a imobilização resul-ta em contratura muscular e capsular, proliferação de tecidoconectivo intracapsular e formação de aderências intra-arti-culares, além de degeneração da cartilagem, sendo esta umadas causas da limitação de movimentoI33).Johnson e Eastwood(33) comprovaram a eficácia do movi-mento passivo contínuo na restauração da amplitude de mo-vimento. Eles compararam os resultados de um grupo depacientes que realizou o movimento passivo contínuo nosprimeiros sete dias do pós-operatório, com um grupo em queos pacientes foram imobilizados no joelho por sete dias dopós-operatório. Verificaram que a amplitude de movimentoalcançada pelo primeiro grupo foi maior que a do grupo imo-bilizado, tanto no pós-operatório quanto no tardio, A ampli-tude de movimento após o 12º mês pós-operatório foi de cer-ca de 105° para o grupo do movimento passivo contínuo,contra 93° para o grupo imobilizado. Segundo os autores,além da melhora na amplitude de movimento, os pacientesque receberam movimento passivo contínuo também tive-ram alta mais precoce (15 dias de internação para o grupo demovimento passivo contínuo contra 20 dias para o grupo imo-bilizado) e melhor drenagem de sangue na articulação,McInnes et ai.(35)compararam o uso de movimento passi-vo contínuo associado a programa de reabilitação básica etambém verificaram melhor amplitude de movimento no gru-po de movimento passivo contínuo, no sétimo dia pós-ope-ratório, e melhora no edema, além de assim evitar o uso demanipulação cirúrgica (nenhum paciente que realizou movi-mento passivo contínuo necessitou de manipulação, ao pas-so que oito que não o realizaram se submeteram a manipula-ção). No entanto, não houve diferença na amplitude de mo-vimento entre os grupos na sexta semana pós-operatória, nemno tempo de internação e nem na força de quadríceps. McIn-nes et aI. concluíram, portanto, que não há diferença signifi-cante entre o uso de movimento passivo contínuo e o de umprograma de reabilitação básica, exceto na aquisiçã{)._de am-plitude de movimento mais precoce e para evitar manipula-ção cirúrgica.O movimento passivo contínuo deve ser usado, de manei-ra controlada, para que não haja efeitos adversos na cicatri-zação. No estudo de Johnson e Eastwood(33), o movimento87"
  6. 6. passivo contínuo foi iniciado com 4()O de flexão de joelho,aumentando-se progressivamente a cada dia, e não foi veri-ficada nenhuma complicação em relação à cicatrização.O uso de fllllctiolla! e!ectrica! stilllll!miolls também é cita-do como sendo Útil, no pós-operatório. para atenuar a fra-queza e a atrofia muscular que ocorrem após a cirurgialY,)Apesar da grande melhora na funcionalidade em pacien-tes com OA, após artroplastia total de joelho. tem sido veri-ficado que, em procedimento unilateral, os pacientes aindamantêm padrão anormal de marcha. ao passo que, em artro-plastia bilateral, tendem a usar os membros inferiores de for-ma mais simétrica, apresentando padrão de marcha quasenormall.7)As artroplastias vieram para melhorar a funcionalidade ea dor dos pacientes reumáticos, promovendo melhora impor-tante em sua qualidade de vida. A fisioterapia tem um papeldecisivo tanto no pré quanto no pós-operatório. apressando arecuperação e ensinando os pacientes a utilizarem adequa-damente a melhora da função que a anroplastia promove.Aspectos educacionais e recicIagem dos profissionais quelidam com a osteoartroseOs pacientes com OA muitas vezes não recebem tratamentoadequado para seus problemas. Pouco se sabe a respeito daetiologia e isso dificulta proposta de tratamento realmenteeficaz. Assim, é impossível combater a causa, pois não seconhece sua origem. O tratamento atual restringe-se apenasa corrigir a sintomatologia. No entanto, os mitos, os precon-ceitos e a falta de informação de médicos e fisioterapeutasacabam limitando muito o potencial de melhora dos pacien-tes.Como já foi citado, alguns médicos ainda optam pelo re-pouso para controlar a sinovite sem preocupar-se com a fun-cionalidade do paciente. Segundo Bunning e Materson(lXI,nos EUA isso se deve ao currículo dos reumatologistas, quedá maior ênfase ao tratamento farmacológico, havendo grandecarência na fisiologia dos exercícios.O pouco conhecimento das doenças reumáticas pelos fi-sioterapeutas é outra causa que limita a recuperação dos pa-cientes com OA e isso se deve ao currículo atual dos cursosde fisioterapia. Segundo Stross et a!YXI, nos EUA, cerca de25% dos fisioterapeutas que participaram de uma pesquisarelataram ter menos de dez horas de conteúdo reumatológicoem seus currículos; cerca da metade, de 11 a 25 horas e so-mente 17% relatam mais de 25 horas.Todos esses fatores contribuem para um tratamento nãomuito eficaz para os pacientes que sofrem de OA. Um pro-grama educacional tanto para os médicos quanto para os fi-sioterapeutas poderia ser útil e assim melhorar a abordagemdos pacientes.Stross et a!.OS) propuseram um estudo com fisioterapeutaspara verificar se, uma vez estando estes bem preparados,88poderiam atuar junto aos médicos e, assim. influenciar naconduta e no manejo de pacientes com doenças reumáticas.Inicialmente. foi desenvolvido um programa educacional comconhecimentos de reumatologia de que os fisioterapeutas ne-cessitam. para tratar de forma adequada seus pacientes. Apósum período de tempo de tratamento, já com os conhecimen-tos adquiridos, houve redução na hospitalização de pacien-tes que se submeteram a artroplastias e maior utilização deexercícios fisioterápicos. Através de entrevista com os fisio-terapeutas, foi confirmado que houve "disseminação" das in-formações. Os fisioterapeutas não realizaram nenhum pro-grama educacional para os médicos, mas conversaram deforma informal, discutindo possível mudança na conduta te-rapêutica e, assim, tornou-se rotina a triagem dos pacientespara a fisioterapia. Os médicos notaram grande interesse dospacientes e com~çaram a incentivá-Ios ainda mais a partici-parem dos exercfcios fisioterápicos. Os dados confirmam queos fisioterapeutas podem ter um papel importante na divul-gação de suas possibilidades terapêuticas junto aos médicos,no que diz respeito ao manejo de pacientes com doenças reu-máticas.Aspectos socioeconômicosÉ necessário ressaltar que, além dos problemas físicos comoa dor, rigidez, incapacidade para realizar as atividades davida diária, os pacientes com OA têm também problemaseconômicos, sociais e emocionais.Segundo Brown et a!.(39), 78% dos pacientes com OA en-trevistados apresentaram a dor como um grande problema.Outros problemas comuns apontados foram a rigidez (59%)e a inabilidade nas atividades da vida diária (37%); 40% dogrupo entrevistado (incluindo os pacientes com artrite reu-matóide, gota, espondilite anquilosante e OA) estavam de-sempregados devido à doença; 15% dos pacientes com OAexpressaram como problema a solidão e o aborrecimento.Os autores relatam ainda que os problemas familiares forampequenos ao lado de outros grandes como a dor. No entanto,pela experiência clínica, verifica-se que há grande númerode problemas familiares e sociais. A dor e a rigidez levam afalta de mobilidade, com resultante perda da independência,e acabam causando frustração e raiva ao paciente; esse fatoinfluencia na relação familiar e profissional. As desordensmÚsculo-esqueléticas causam efeitos adversos no potencialde trabalho e o desemprego aumenta o estresse geral tantodo paciente quanto da família. Desse modo, a OA, por afetaro indivíduo em mÚltiplos aspectos, deve ser abordada de for-ma multidisciplinar.Muncie(401 demonstra em seu estudo a eficácia de um tra-tamento multidisciplinar com a participação do médico, fi-sioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista, sociólogoe psicólogo. O papel do fisioterapeuta visa especialmente amelhora da função através do manejo da dor, melhora naRev Bras Reumatol- Vol. 38 - N 2 - Mar/Abr, __1998
  7. 7. força e amplitude articular(4Il. Muncie relata que, apesar de ocusto ser relativamente alto, pode ser considerado mais van-tajoso a longo prazo, pois acarreta ganho no bem-estar dopaciente, que é de extrema importância.Os problemas socioeconômicos surgem marcadamente navida dos doentes com osteoartrose, sendo hoje um dos prin-cipais grupos que constam da lista de segurados da Previ-dência Social. É de esperar que os problemas sociais e fami-liares estejam presentes e cabe à equipe multidisciplinar tra-çar metas para auxiliar esses pacientes a adquirirem o bem-estar necessário para enfrentar os limites impostos pela doen-ça.CONCLUSÃOCuidados médicos apropriados e a atuação da fisioterapiano tempo oportuno podem evitar que o impacto da osteoar-trose cause danos e que estes levem a limitação funcional,provocando incapacidade. A prevenção primária, secundáriaou terciária é um componente crítico de toda intervençãoterapêutica em cada etapa.O papel e a importância da fisioterapia junto às doençasreumáticas são hoje objeto de inúmeros estudos, como foivisto nesta revisão da literatura. Porém, pouco se fala sobresua atuação preventiva, havendo ênfase na fase curativa.Durante muitos anos a fisioterapia teve sua atuação voltadaquase exclusivamente para o aspecto reabilitador, no qual aprincipal preocupação era melhorar ao máximo a capacida-de funcional e propor a reintegração social do paciente. Hoje,temos profissionais atuando, mesmo que timidamente, no ou-tro extremo, a prevenção, que tem como objetivo agir sobrefatores etiológicos de uma enfermidade a fim de evitar queesta venha a ocorrer.Atualmente, o papel do fisioterapeuta, juntamente com ou-tros profissionais da saúde e em especial o reumatologista,baseia-se na proposta de estabelecer o diagnóstico precoce afim de propor tratamento fisioterápico adequado, visando pre-venir danos e deformidades e, em última análise, a perda dacapacidade funcional.Um programa de exercícios bem estabelecido pode evitarperda da força muscular e, com isso, evitar limites nas ativi-dades de vida diária; o uso de recursos terapêuticos adequa-dos possibilita controle do processo doloroso e previne a perdada amplitude articular; orientação de ações que evitem o es-tabelecimento de deformidades é hoje a principal meta dosprofissionais que atuam com esses pacientes.Assim, um trabalho de fisioterapia corretamente propostopode vir a auxiliar os pacientes com OA a aliviar a dor, au-mentar a capacidade funcional das articulações acometidase a independência nas atividades da vida diária e, em últimaanálise, a melhorar sua qualidade de vida.REFERÊNCIASI. 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