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Alterações funcionais decorrentes das
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  • 1. UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA TRAUMATO ORTOPÉDICA E ESPORTIVA ADAIANA BRAVO LOURENÇO ALTERAÇÕES FUNCIONAIS DECORRENTES DAS FRATURAS DE DIÁFISE DE FÊMUR EM ADULTOS JOVENS CRICIÚMA, DEZEMBRO 2010
  • 2. ADAIANA BRAVO LOURENÇO ALTERAÇÕES FUNCIONAIS DECORRENTES DAS FRATURAS DE DIÁFISE DE FÊMUR EM ADULTOS JOVENS Monografia apresentada à Diretoria de Pós-graduação da Universidade do Extremo Sul Catarinense- UNESC, para a obtenção do título de especialista em fisioterapia traumato ortopédica e esportiva. Orientador: Prof. Msc. Willians Cassiano Longen CRICIÚMA, DEZEMBRO 2010
  • 3. Dedico esta monografia a minha família, da qual considero meu porto seguro, meu orgulho e minha fonte de alegria.
  • 4. AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus, por guiar meus passos sempre pelo caminho do bem. Aos meus pais o carinho, compreensão e apoio em todas as fases da minha vida. Ao meu orientador professor Willians Cassiano Longen, pelas cobranças e dicas conduzindo meu trabalho com eficácia. Agradeço a fisioterapeuta Neide Disner Colombo, por permitir a coleta de dados dos prontuários de avaliação da Clínica Movimento – Oficina em Fisioterapia depositando em mim confiança para a realização deste trabalho.
  • 5. RESUMO Este estudo tem como tema: Alterações Funcionais Decorrentes das Fraturas de Diáfise de Fêmur em Adultos Jovens. O intuito deste trabalho foi de fazer um levantamento em prontuários de avaliação para conhecer as alterações funcionais que prevalecem os pacientes com fratura de diáfise de fêmur.Os objetivos específicos levantados na pesquisa foram: identificar as principais causas que levaram as fraturas de diáfise de fêmur; apontar os sintomas mais comuns destes pacientes; verificar como se encontra a independência funcional dos pacientes; qual prevalência de sexo e idade; levantar os prontuários de avaliação envolvendo os aspectos funcionais dos pacientes em uma Clínica de Fisioterapia em Criciúma. Foi constatado 58 casos de pacientes com fratura de diáfise de fêmur no período de janeiro de 2008 a novembro de 2010. Conclui-se que a maior frequência é do sexo masculino com 38 casos (65,51%); em relação à faixa etária a maior foi de 20 a 30 anos de idade com 21 casos (36,2%); verificou-se um maior aumento segundo o membro inferior afetado do lado esquerdo com 35 casos (60,35%); em relação à etiologia obteve-se a maior causa em acidente de carro com 23 casos (39,60%); e por fim a alteração funcional que mais prevaleceu foi a de hipotrofia ou hipertrofia muscular da coxa com 24,13%. Considera-se, portanto, que a lesão é uma ocorrência lamentável da vida cotidiana. Enquanto alguns indivíduos sofrem lesão de maior gravidade mais frequentemente do que outros, ninguém é poupado da dor, do transtorno e da incapacidade causados por uma lesão. Qualquer lesão é acompanhada por custos físicos, emocionais e econômicos inevitáveis, assim como por perda de tempo e da função normal. Palavras-chave: fratura de diáfise de fêmur; alterações funcionais; etiologia; prevalência de sexo e idade.
  • 6. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1- Classificação AO das fraturas diafisárias .......................................25 Figura 2 – Distribuição de frequência e percentual dos pacientes segundo o sexo................................................................................................................35 Figura 3 – Distribuição de frequência e percentual dos pacientes segundo a faixa etária .....................................................................................................36 Figura 4 – Distribuição de frequência e percentual dos pacientes segundo o membro inferior (lado).....................................................................................37 Figura 5 – Distribuição de percentual dos pacientes segundo a etiologia da fratura.............................................................................................................38 Figura 6 – Alterações Funcionais encontradas nos prontuários.....................39
  • 7. 7 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AO – Arbeitsgemeinschaft Fur Osteosynthesefragen ADM – Amplitude de Movimento PAF – Projétil de Arma de fogo MMII – Membros Inferiores
  • 8. 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .. .09 2 REFERENCIAL TEORICO 13 2.1 Base Anatômica da Região Femoral .......................................................13 2.1.2 Divisões Regional da Coxa...................................................................13 2.1.3 Região Anterior.....................................................................................13 2.1.4 Região Medial........................................................................................15 2.1.5 Região Posterior....................................................................................15 2.2 Vascularização..........................................................................................19 2.3 Osteologia Femoral...................................................................................21 2.4 Fratura da Diáfise Femoral.......................................................................22 2.4.1 Mecanismo de Lesão.............................................................................23 2.4.2 Consolidação Óssea..............................................................................23 2.4.3 Quadro Clínico e Diagnóstico................................................................24 2.4.4 Classificação da Fratura........................................................................25 2.4.5 Complicações........................................................................................26 2.5 Alterações Funcionais nas Fraturas.........................................................27 2.6 Tratamento................................................................................................28 2.6.1 Tratamento Clínico.................................................................................29 2.6.2 Tratamento Fisioterapêutico..................................................................29 3 MATERIAIS E METODOS .........................................................................32 3.1 Classificação do Estudo ..........................................................................32 3.2 Local e Caracterização da Amostra.........................................................32 3.3 Instrumento de Pesquisa..........................................................................32 3.4 Procedimento para Coleta dos Dados......................................................33 3.5 Procedimentos para Analise dos Dados...................................................34 4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS...........................................35 5 CONCLUSÃO ...........................................................................................42 REFERÊNCIAS.............................................................................................43 APÊNDICE....................................................................................................47
  • 9. 9 1 INTRODUÇÃO Fratura é a perda da capacidade do osso de transmitir normalmente a carga durante o movimento, por perda da integridade estrutural. As fraturas da diáfise do fêmur são lesões graves, decorrentes de forças violentas, muitas vezes associados a comprometimento de outros órgãos e que podem determinar deformidades e sequelas ao paciente, em função de complicações imediatas ou tardias (LIVIA, 2007; FERNANDES et al, 2002). Muitos são os fatores que contribuem para ocorrência das fraturas da diáfise femoral, normalmente de trauma de alta energia. A maioria delas ocorre em adultos jovens durante acidentes de trânsito, quedas de altura ou ferimentos por arma de fogo. Sua maior resistência deve-se à presença das forças musculares e de sustentação do peso corporal, sendo necessária força de 250 newtons/metro para fraturar a diáfise de adultos jovens. O mecanismo mais comum de lesão é a carga de flexão, resultando em uma fratura transversa. Lesões de alta energia causam graus variados de cominuição da fratura prejudicando a qualidade de vida do ser humano (FREDERICO, 2007; CARMO, 2005). A lesão é uma ocorrência lamentável da vida cotidiana. Enquanto alguns indivíduos sofrem lesão de maior gravidade mais frequentemente do que outros, ninguém é poupado da dor, do transtorno e da incapacidade causados por uma lesão. Qualquer lesão é acompanhada por custos físicos, emocionais e econômicos inevitáveis, assim como por perda de tempo e da função normal (WHITING & ZERNICKE, 2001). Mesmo com a sobrevida após o trauma, muitos pacientes sofrem importante comprometimento físico como resultado destas fraturas. A perda funcional não se origina de qualquer problema relacionado ao processo de consolidação da fratura, haja vista que o fêmur possui um envoltório muscular que previsivelmente promove rápida consolidação das fraturas na maioria dos casos. A incapacidade geralmente é resultado de encurtamento pela fratura, desalinhamento da fratura ou imobilização prolongada da
  • 10. 10 extremidade por tração ou aparelho de gesso, na tentativa de manter o comprimento e o alinhamento da fratura durante as fases iniciais da consolidação. Pequenos graus de desalinhamento e encurtamento podem resultar em claudicação e artrose pós-traumática (BUCHOLZ & BRUMBACK,1994). Em vista do contexto teórico apresentado anteriormente aponta- se o seguinte problema de pesquisa: Quais as alterações funcionais decorrentes das fraturas de diáfise de fêmur? Nessa perspectiva, para nortear o estudo, foram elaboradas a partir da questão problema os seguintes pontos a investigar: Quais as principais causas das fraturas de diáfises de fêmur ?; Quais as principais sintomas relatados pelos pacientes com fratura de diáfise de fêmur ?; Que alterações funcionais serão encontradas nos pacientes com fratura de diáfise de fêmur? Em relação às repostas das questões norteadoras, as prováveis hipóteses seriam: De acordo com o que foi encontrado, as principais causas são os acidentes automobilísticos, atropelamentos, projéteis de arma de fogo, ou quedas de grandes alturas (MORAES & BELANGERO, 2009). A fratura da diáfise femoral ocorre em todas as faixas etárias, mas ela é mais comum em adultos jovens (18 a 40 anos) e cerca de 10 a 15% são de fraturas expostas. Geralmente, o trauma de alta energia que origina a fratura é um acidente automobilístico, com motocicleta, atropelamento ou queda de altura significativa. O choque é grave e nas fraturas fechadas à embolia gordurosa é comum. A perna fica em rotação externa e pode estar encurtada e deformada e na coxa há presença de edema e fica contundida. (APLEY 1998; SCHWARTSMANN 2003). Em relação aos principais sintomas : dor, edema, limitação da amplitude articular de joelho e quadril (HOPPENFELD & MURTHY,2001). Imediatamente após a fratura as características variam dependendo da causa e da natureza do trauma, em geral podemos encontrar dor intensa, deformidade, edema, sensibilidade local acentuada, espasmo muscular e na maioria dos casos perda da função (THOMSON, SKINNER & PIERCY, 1994).
  • 11. 11 Após uma fratura da diáfise de fêmur, o paciente quase sempre apresenta rigidez do joelho. Neste caso a rigidez não é devido a problemas de joelho em si, mas às aderências periarticulares e intramedulares que impedem o livre deslizamento de umas fibras musculares sobre outras, e as aderências entre os músculos e o fêmur (LIVIA, 2007). Formulou-se o seguinte objetivo geral a investigar: analisar as alterações funcionais decorrentes das fraturas de diáfise de fêmur. Citamos como objetivos específicos: identificar as principais causas que levaram as fraturas de diáfise de fêmur; apontar os sintomas mais comuns nos pacientes com fratura de diáfise de fêmur; verificar como se encontra a independência funcional dos pacientes; qual prevalência de sexo e idade; levantar os registros de avaliação envolvendo os aspectos funcionais dos pacientes em uma Clínica de Criciúma. O trauma tem sido considerado, nos últimos anos “a doença do século”, isso se deve ao fato da tecnologia nos trazer grandes obras e eventos que nem sempre tem influência positiva na vida do ser humano. As armas de fogo, os meios de transporte em geral, edificações e outras intervenções realizadas pelo homem levaram a facilitação do cotidiano de milhões de pessoas, mas, por outro lado, aumentarem cada vez mais o número e a gravidade de lesões e mutilações do trauma e seus diversos mecanismos. O movimento é crucial para garantir a realização das necessidades básicas diárias envolvidas na manutenção da qualidade de vida. A manutenção da mobilidade e o deslocamento do indivíduo pelo ambiente são essenciais para suas atividades funcionais, e contrariamente, a restrição do paciente ao leito, além da dependência e suas complicações, diminui a sua autonomia, o seu convívio social, interferindo na sua auto- estima sensação e bem estar, podendo, eventualmente, desenvolver processos depressivos. O estudo em questão está organizado em cinco blocos temáticos, que são compostos por capítulo 1,Introdução, no capítulo 2, encontra-se o Referencial Teórico o qual apresenta como principais temas
  • 12. 12 abordados: base anatômica de região femoral, divisões regionais da coxa, região anterior, região medial, região posterior, vascularização, osteologia femoral, fratura da diáfise femoral, mecanismo de lesão, consolidação óssea, quadro clínico e diagnóstico, classificação da fratura, complicações, alterações funcionais nas fraturas, tratamento clínico e fisioterapêutico. O capítulo 3 vem traçar sobre o processo metodológico adotado para realização e organização do estudo, como se apresenta a classificação e os procedimentos adotados. O capítulo 4 faz-se a amostra da apresentação, análise e discussão do estudo. O capítulo 5 refere-se as considerações finais, que acompanham as Referências e Apêndice.
  • 13. 13 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 Base Anatômica da Região Femoral Faz-se necessário uma revisão anatômica da região da coxa, considerando-se que as fraturas da diáfise do fêmur causam danos a estas estruturas, interferindo nas suas funções especificas e comprometendo todo o membro inferior, quando relacionados com a vascularização e a inervação. 2.1.2 Divisões Regionais da Coxa A estrutura da coxa apresenta-se dividida em três regiões separadas por uma fáscia: região anterior, medial e posterior. Os principais músculos envolvidos nas fraturas do fêmur são: gastrocnêmio, semitendinoso, semimembranoso, bíceps femoral, quadríceps, psoas maior, ilíaco, tensor da fáscia lata, piriforme, quadrado femoral, obturador interno, obturador externo, gêmeo superior, gêmeo inferior, glúteo mínimo, glúteo médio, glúteo máximo, sartório, pectíneo, adutor magno, grácil, adutor curto e adutor longo. 2.1.3 Região Anterior Os músculos que compõem a região anterior da coxa são: sartório e o quadríceps femoral, que se divide em reto femoral, vasto lateral, vasto medial, vasto intermediário e articular do joelho. O músculo sartório é o mais superficial da região anterior da coxa. Trata-se de um músculo longo em forma de fita e possui tendões achatados em cada extremidade. (GOSS, 1977). Origina-se na espinha ilíaca ântero-superior e na área imediatamente abaixo dessa estrutura. Dirige-se medial e inferiormente para inserir-se na porção superior da face medial da tíbia, onde recobre os tendões do grácil e do semitendinoso. O sartório forma o limite lateral do
  • 14. 14 trígono femoral age principalmente como flexor de quadril e joelho, sendo mais ativo durante a flexão do quadril (GARDNER, et al. 2000). Sua inervação é feita pelo nervo femoral, envolvendo as raízes L2 e L3. A área da pele que cobre este músculo também é suprida por L2 e L3. O reto femoral ou reto da coxa origina-se por uma porção anterior da espinha ilíaca ântero-inferior e por uma porção posterior ou refletida da face póstero-superior da borda do acetábulo (PALASTANGA, FIELD E SOAMES, 2000). As duas porções unem-se e continuam para dentro do ventre muscular, o qual torna-se tendíneo na parte inferior da coxa, inserindo-se parte na base da patela e o restante na tuberosidade da tíbia. A parte do tendão de inserção entre a patela e a tuberosidade é conhecida como ligamento da patela (BUCHOLZ & BRUMBACK,1994). O músculo vasto lateral é um músculo espesso, localizado na face ântero-Iateral da coxa, lateral ao reto da coxa. Origina-se na linha intertrocantérica, trocânter maior, tuberosidade glútea, porção superior do lábio lateral da linha áspera e septo intermuscular lateral. Suas fibras musculares continuam em uma larga aponeurose que se une ao contorno lateral do tendão reto da coxa. O volume muscular está situado principalmente na metade superior da porção lateral da coxa, a partir da qual um longo tendão origina-se e estreita-se para baixo à medida que se aproxima da porção lateral da patela. O vasto lateral insere-se no tendão do reto da coxa, na base e no bordo lateral da patela, no ligamento da patela e no côndilo lateral da tíbia (GARDNER, et al. 2000). O vasto medial é um músculo potente e espesso, que em geral forma uma saliência característica na região medial inferior da coxa. Recobre a face medial do fêmur, mas não está ligado a ele. Origina-se na linha intertrocantérica, linha espiral e septo intermuscular media. Suas fibras superiores passam principalmente para baixo, enquanto as inferiores tendem a passar quase horizontalmente para frente. Estes dois conjuntos de fibras musculares que constituem o vasto medial são considerados anatômica e funcionalmente distintos, sendo que as fibras oblíquas denominadas vasto
  • 15. 15 medial oblíquo inserem-se no tendão do reto da coxa, no bordo medial da patela e na região anterior do côndilo da tíbia (DUTTON,2007). O vasto intermédio forma a parte mais profunda do quadríceps da coxa, localizando-se entre o vasto lateral e o medial, profundo ao reto femoral. Apresenta uma origem muscular na face anterior e lateral nos dois terços superiores do corpo do fêmur e na metade distal do septo intermuscular lateral, onde se funde com o vasto lateral formando uma origem óssea no lábio lateral da linha áspera e na linha supracondilar lateral. Suas fibras musculares dão origem a uma aponeurose que se une à face profunda do tendão do reto femoral e dos outros vastos. Por suas faces superficiais, o vasto intermédio e o medial parecem ser unidos, mas suas origens ósseas são separadas por um estreito intervalo (GARDNER,et al. 2000). Algumas fibras profundas do vasto intermédio são originadas de uma pequena área no terço inferior da superfície anterior do fêmur, que se direcionam inferiormente para fixar-se na parte superior da bolsa suprapatelar do joelho, localizado profundamente ao vasto intermédio, constituindo o músculo articular do joelho. Sua principal função é impedir que a membrana sinovial seja aprisionada e interfira nos movimentos normais do joelho (PALASTANGA, FIELD E SOARES, 2000). O quadríceps femoral, incluindo o articular do joelho, é suprido pelo nervo femoral, pelas raízes L2, L3 e L4. A pele que cobre o quadríceps é inervada pelas raízes de L2 e L3 (GOULD,1993). 2.1.4 Região Medial Os músculos que compõem a região medial da coxa são: adutor longo, adutor curto, adutor magno, pectíneo e grácil. O adutor longo é um músculo longo, delgado, triangular, que se origina na face femoral do corpo do púbis, abaixo da crista (GARDNER, et al. 2000). Suas fibras direcionam-se inferior e lateralmente, espalhando- se à medida que vão fixar-se no lábio médio da linha áspera. Tem ação de
  • 16. 16 aduzir a coxa, sendo também capaz de flexionar a coxa estendida e de estender a coxa flexionada (GARDNER, et al, 2000). É inervado pela divisão anterior do nervo obturador pelas raízes de L2, L3 e L4. A pele que cobre a área do adutor longo é inervada por L3. O adutor curto é também um músculo triangular. Origina-se no corpo e no ramo inferior do púbis, direcionando-se inferior, lateral e posteriormente para inserir-se na parte superior da linha áspera, anterior ao adutor magno (PALASTANGA, FIELD E SOARES, 2000). Realiza o movimento de adução da coxa. É inervado pela divisão anterior do nervo obturador através das raízes nervosas de L2, L3 e L4, sendo que a pele que cobre a área de adutor curto é suprida por L2 (KAPANDJU, 2000). O adutor magno é o maior e mais posterior do grupo. Localiza- se posterior ao adutor curto e adutor longo, anterior ao semitendinoso e o semimembranoso. Este músculo é composto de duas partes, uma parte adutora que se origina principalmente do ramo isquiopúbico inserindo-se na linha áspera, e uma porção extensora que se origina na tuberosidade isquiática e insere-se no tubérculo adutor localizado no topo do côndilo medial do fêmur. Agindo como um todo, o músculo aduz a articulação do quadril, embora a região posterior ajude na extensão do quadril (KENDALL,2007). Possui duplo suprimento nervoso. A parte adutora é inervada pela divisão posterior do nervo obturador, suprida pelas raízes nervosas de L2 e L3, e a parte extensora é inervada pela divisão tibial do nervo ciático, suprida pela raiz L4. A pele que cobre a região medial da coxa é suprida principalmente a partir da raiz nervosa de L3 (PALASTANGA, FIELD E SOARES, 2000). O pectíneo é um músculo quadrilátero, localizado na região superior e medial da coxa, profundamente na virilha. Constitui-se de duas camadas, superficial e profunda, geralmente suprida por nervos diferentes. Origina-se no ramo superior do púbis, na eminência ílio-púbica e no tubérculo púbico. As fibras direcionam-se inferior, posterior e lateralmente para fixar-se
  • 17. 17 na metade superior da linha pectínea do fêmur. O pectíneo flexiona e aduz a articulação do quadril (HEBERT, 2009). O suprimento nervoso ocorre através do nervo femoral a partir das raízes nervosas de L2 e L3 e ocasionalmente pelo nervo obturador ou obturador acessório através da raiz L3. A pele que cobre esta área é inervada a partir da raiz de L1. (PALASTANGA, FIELD E SOARES, 2000). O músculo grácil é longo e fino, sendo o mais superficial da região medial da coxa. Apresenta sua origem na margem inferior do corpo e do ramo inferior do púbis, direcionando-se inferiormente e desenvolvendo um ventre fusiforme aproximadamente na sua porção média. Torna-se tendinoso acima do joelho, cruzando a articulação antes de expandir-se para fixar-se na parte superior da face medial da diáfise da tíbia. Atua principalmente como um flexor do joelho, mas com o joelho semifIexionado ajudará na rotação interna da perna sobre a coxa (GARDNER, et al,2000). O suprimento nervoso ocorre através da divisão anterior do nervo obturador, pelas raízes de L2 e L3. A pele que cobre esta área é inervada pelas raízes de L2 e L3, a parte superior pelo nervo obturador e a parte inferior pelo nervo femoral (PALASTANGA, FIELD E SOARES, 2000). 2.1.5 Região Posterior A região posterior da coxa é composta por três músculos: bíceps femoral, semitendinoso e o semimembranoso sendo que o bíceps femoral apresenta duas porções, a porção curta e a longa. Este grupo muscular recebe a denominação de isquiotibiais (RÉ, 2003). O bíceps femoral situa-se na face posterior e lateral da coxa. A porção longa origina-se na face medial inferior da tuberosidade isquiática através de um tendão comum com o semitendinoso e da parte inferior do ligamento sacrotuberal. A porção curta origina-se na metade inferior do lábio lateral da linha áspera, da porção superior supracondilar lateral e do septo intermuscular lateral. Na porção inferior da coxa as duas porções musculares dão lugar aos tendões que se unem formando o limite lateral da fossa
  • 18. 18 poplítea, inserindo-se na cabeça da fíbula. Parte do tendão é prolongada para o ligamento colateral fibular, para o côndilo lateral da tíbia e para a fáscia adjacente (SANTANA, 2003). O músculo semitendinoso origina-se juntamente com a porção longa do bíceps. Direciona-se inferiormente junto com o músculo bíceps da coxa por uma curta distância, a seguir, forma um ventre muscular fusiforme. Na porção média da coxa, seu ventre dá lugar a um longo tendão que cruza o músculo semimembranoso e insere-se na fáscia da perna e na parte superior da face medial da tíbia, profundamente ao sartório e distalmente ao grácil (GARDNER, et al, 2000). O semimembranoso situa-se na região póstero-medial da coxa, na sua parte inferior, profundo ao semitendinoso. Origina-se através de um tendão achatado da face lateral da tuberosidade isquiática e da porção contígua do ramo do ísquio. Apresenta suas fibras musculares na parte superior da coxa e aproximadamente no meio da coxa começa o tendão de inserção, que consiste em duas porções: superficial e profunda. Uma expansão da porção superficial direciona-se para cima e lateralmente, formando o ligamento poplíteo oblíquo da articulação do joelho. O restante forma a fáscia do poplíteo e está ligado à borda medial e à linha solear da tíbia. A parte profunda do tendão forma um cordão espesso, que se estende para dentro e prende-se a um sulco no côndilo medial da tíbia, profundamente ao ligamento colateral tibial, e uma curta lingüeta que está presa a um tubérculo abaixo do sulco (WATKINS, 2001). Considerando a ação muscular, os isquiotibiais cruzam as articulações do quadril e joelho. São os principais extensores do quadril e flexores do joelho, especialmente durante a marcha. Quando a perna e a coxa estão fixas, eles podem estender o tronco. A habilidade dos isquiotíbiais para atuar em uma das articulações depende da posição da outra (BROWN, 2004). Assim, se o joelho estiver totalmente fletido, os isquiotibiais estão de tal modo encurtados, que não se podem contrair mais e atuar sobre o quadril. Do mesmo modo, se o quadril estiver totalmente estendido, os
  • 19. 19 isquiotibiais estarão de tal modo encurtados que não poderão atuar sobre o joelho. Os músculos semitendinoso e semimembranoso são inervados pela divisão tibial do nervo ciático, envolvendo as raízes L5, S1, S2. A pele que cobre o músculo é suprida principalmente por S2 (FERREIRA,2008). A porção longa do bíceps femoral é inervada pela porção tibial do nervo ciático, enquanto a porção curta é inervada pela porção fibular do nervo ciático. As raízes nervosas de ambos são L5, S1 e S2. A pele que cobre o músculo é inervada principalmente por S2 (PALASTANGA, FIELD E SOARES, 2000). 2.2 Vascularização As artérias da extremidade proximal do fêmur podem ser descritas em três grupos: um anel arterial extracapsular localizado na base do colo femoral; ramos cervicais ascendentes do anel arterial extracapsular na superfície do colo femoral e as artérias do ligamento redondo. O anel arterial extracapsular é formado posteriormente pela artéria circunflexa femoral medial e anteriormente pela artéria circunflexa femoral lateral. As artérias glúteas superior e inferior também dão pequenas contribuições a este anel (DELEE, 1994). Os ramos cervicais ascendentes originam-se do anel arterial extracapsular e passam por cima da cápsula no sentido da cartilagem articular que demarca a cabeça femoral do seu colo. Estas artérias são conhecidas como artérias retinaculares. Anteriormente, elas penetram na cápsula da articulação do quadril na linha intertrocanteriana, e posteriormente passam por baixo das fibras orbiculares da cápsula. Esta estrita proximidade das artérias retinaculares ao osso coloca-se em risco de lesão em qualquer fratura do colo femoral (PALASTANGA, FIELD E SOARES, 2000). A artéria do ligamento redondo é um ramo da artéria obturatório. Embora os vasos deste auxiliem na vascularização da cabeça femoral, eles são inadequados para assumir a nutrição principal da cabeça femoral após uma fratura com desvio. O fêmur diáfise apresentam um suprimento sangüíneo por uma única artéria nutridora, que é uma ramificação da artéria
  • 20. 20 profunda da coxa e penetra na metade superior da diáfise, perto da linha áspera. A artéria nutridora forma as artérias medulares no canal medular que se estende proximal e distalmente (WOLINSKY E JOHNSON, 2000). A drenagem linfática superficial do membro inferior acompanha a veia safena longa no lado medial e a veia safena curta na região lateral. Os vasos da região medial do membro convergem para o grupo vertical dos gânglios inguinais superficiais em torno da veia safena longa próximo à abertura safena. O grupo horizontal de gânglios inguinais superficiais recebe linfa da pele abaixo do nível do umbigo e da parte inferior do canal anal e da genitália externa. Os vasos eferentes dos grupos de gânglios superficiais passam através da fáscia cribriforme da abertura safena e terminam principalmente nos gânglios ilíacos externos, sendo que alguns passam para os gânglios inguinais profundos. Os vasos superficiais e a veia safena curta perfuram o teto fascial profundo da fossa poplítea e drenam para dentro dos vasos poplíteos (PALASTANGA, FIELD E SOAMES, 2000). A drenagem profunda dos membros inferiores apresenta poucos gânglios associados com os vasos profundos, que são geralmente pequenos. O gânglio tibial anterior está situado sobre a parte superior da membrana interóssea. Os gânglios poplíteos recebem os vasos tibiais anteriores e posteriores e a drenagem linfática a partir do joelho, juntamente com os vasos que acompanham a veia safena curta. Os eferentes dos gânglios poplíteos passam para os gânglios inguinais profundos, que se encontram sobre o lado medial da veia femoral. Os gânglios inguinais profundos recebem alguns vasos dos gânglios inguinais superficiais, e todos os vasos profundos descem do território da artéria femoral. A partir dos gânglios inguinais profundos e superficiais, os linfáticos deixam o membro inferior, passando através do canal femoral para atingir os gânglios ilíacos externos (PALASTANGA, FIELD E SOAMES, 2000).
  • 21. 21 2.3 Osteologia Femoral O fêmur, ou osso da coxa é o mais longo e pesado osso do corpo, sendo que seu comprimento oscila entre um quarto e um terço do comprimento do corpo. Estende-se desde a articulação do quadril, onde sua cabeça arredondada articula-se com o acetábulo, até a articulação do joelho, onde seus côndilos articulam-se com a tíbia e a patela. O fêmur é formado por uma diáfise ou corpo, e duas extremidades, superior e inferior (FERNANDA, 2009). A cabeça do fêmur não é uma esfera perfeita, sua articulação é congruente apenas na posição de sustentação de peso. Contudo, na cabeça e no colo femoral existe um sistema de suporte formado por osso trabécula. Esse sistema, no entanto, foi descrito por Ward em 1838, sendo ele comporto por cinco grupos normais de trabéculas no fêmur proximal (FRÉZ, 2003). O colo do fêmur conecta a cabeça à diáfise, apresentando aproximadamente 5 cm de comprimento e formando um ângulo de 125° com a diáfise. Este ângulo varia um pouco de acordo com a idade e o sexo. Apresenta-se achatado nas suas superfícies anterior e posterior, formando um bordo superior e um inferior, ambos arredondados, o superior côncavo no seu eixo longo e o inferior reto. A superfície anterior junta-se à diáfise na linha intertrocantérica a posterior, na crista intertrocantérica, a qual é marcada no seu centro pelo grande tubérculo quadrado (MOORE, 1992). A diáfise estende desde o nível do trocânter menor até a dilatação dos côndilos,sendo ligeiramente arqueada e é mais estreita em seu terço médio. Sua secção transversa é aproximadamente circular, exceto na linha áspera que corre baixo pela face posterior, é a fixação para vários músculos, além é claro, de reforçar posteriormente para contrabalancear com as forças de flexão antero-posterior que ocorrem durante a sustentação de peso (FERNANDA, 2009). Percebe-se, no entanto, que o eixo anatômico do fêmur é diferente do eixo de sustentação do peso, sendo que este último passa através da cabeça do fêmur e do meio da articulação do joelho, formando 3º
  • 22. 22 com a vertical. O eixo femoral anatômico tem uma angulação em valgo de 7º em relação ao eixo vertical (FRÉZ, 2003). Os epicôndilos são duas proeminências ásperas situadas proximalmente aos côndilos, sendo que o epicôndilo media! recebe a inserção do ligamento colateral medial do joelho, e o epicôndilo lateral a inserção para o ligamento colateral lateral do joelho. O epicôndilo lateral apresenta-se menor e menos proeminente em relação ao epicôndilo medial (FERNANDES, 2002). Na região proximal do epicôndilo medial está situada uma pequena proeminência óssea denominada tubérculo adutor. A superfície articular da extremidade inferior do fêmur ocupa a face anterior, inferior e posterior dos côndilos. Sua face anterior, a superfície patelar, articula-se com a patela. A parte inferior e posterior da superfície articular constituem as faces tibiais e articulam-se com os côndilos correspondentes da tíbia e meniscos (GOOS, 1977). 2.4 Fratura da Diáfise Femoral As fraturas da diáfise do fêmur são lesões graves, decorrentes de forças violentas, muitas vezes associados a comprometimento de outros órgãos e que podem determinar deformidades e seqüelas ao paciente, em função de complicações imediatas ou tardias (FERNANDES et al, 2002). São geralmente resultado de traumatismos violentos, tais como acidentes de automóveis ou de motocicleta, pedestres atropelados, quedas de locais altos ou ferimentos por arma de fogo. Porém, quando esta fratura ocorre como resultado de um trauma leve, pode ser decorrente de uma patologia existente no fêmur, como um tumor (AGARWAL, 2001). Em todas as estatísticas se observa um forte predomínio destas fraturas em pacientes do sexo masculino, em torno de 70%, sendo freqüente em indivíduos jovens com idade média de aproximadamente 30 anos. A maioria dos pacientes encontra-se na terceira ou quarta década de vida, embora a idade possa variar muito (AGARWAL, 2001).
  • 23. 23 2.4.1 Mecanismo de Lesão As fraturas da diáfise femoral são usualmente o resultado de grande trauma, como os acidentes de automóveis, motocicletas ou ferimentos a tiro. A direção e a quantidade de força absorvida influenciam nos padrões da fratura, podendo ser uma força direta aplicada perpendicularmente ao eixo do osso ou uma força aplicada ao fêmur em direção axial. No idoso a fratura resulta de trauma de baixa a moderada energia, como o resultado de uma força rotacional (WOLINSKY E JOHNSON, 2000). 2.4.2 Consolidação Óssea Os eventos envolvidos na consolidação de uma fratura são responsáveis pelo desbridamento, estabilização e, em última análise, remodelagem do local fraturado. A consolidação pode ocorrer primariamente, na presença de uma fixação rígida, ou secundariamente, na ausência de uma fixação rígida. A consolidação óssea primária ocorre com o contato direto e íntimo entre os seguimentos fraturados. O osso novo cresce diretamente através das extremidades ósseas comprimidas, a fim de unir a fratura. A consolidação primária do osso cortical é muito lenta, e não pode unir lacunas na fratura. Não existe evidência radiográfica de um calo de união com esse modo de consolidação (AGARWAL, 2001). Habitualmente a formação de calo ósseo ocorre aproximadamente duas depois do momento da lesão. Esse é o único método de consolidação de fratura quando é realizada uma fixação rígida da fratura por compressão. A fixação rígida exige contato cortical direto e uma musculatura intramedular intacta. O processo de consolidação depende basicamente da reabsorção osteoclástica do osso, seguida pela formação osteoblástica de osso novo (STANLEY E VASANTHA,2001).
  • 24. 24 A consolidação secundária denota mineralização e substituição, por osso, de uma matriz cartilaginosa com um aspecto radiográfico característico de formação de calo. Quanto maior for a mobilidade no local da fratura, maior será a quantidade de calo. Esse calo de união externa aumenta a estabilidade no local da fratura, por aumentar a espessura do osso. Isso ocorre com a aplicação de um aparelho de gesso e fixação externa, bem como com a aplicação de hastes intramedulares na fratura. Esse é o tipo mais comum de consolidação óssea (LIVIA,2007). Os três principais estágios de consolidação da fratura, conforme descrição de Cruess e Dumont,são (a) fase inflamatória (10%), (b) fase reparativa (40%), e (c) fase de remodelagem (70%). Essas fases se superpõem, e os eventos que ocorrem principalmente numa fase podem ter começado numa fase anterior (HOPPENFELD & MURTHY,2001). 2.4.3 Quadro Clínico e Diagnóstico O exame físico inicial deve identificar lesões que representam risco de vida, segundo os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support), e deve ser acompanhado da história do paciente (caso possa fornece-Ias) ou com os socorristas (SILVA & CORREA, 2009). A equipe deve proceder com o exame físico completo do paciente. O exame da extremidade acometida deve iniciar com a palpação da pelve, quadril e joelho, exame da pele procurando lesões de partes moles e avaliação do estado neurológico e vascular do membro (SIZÍNIO, 2009). Para o diagnóstico de uma fratura da diáfise do fêmur bastam radiografias em incidências AP (antero-posterior) e perfil, não sendo necessário nenhum exame de imagem complementar. Entretanto, é importante incluir quadril e joelho, bem como uma incidência em AP (antero- posterior) da bacia para evitar que fraturas ocultas dessa região passem despercebidas (SILVA & CORREA, 2009).
  • 25. 25 2.4.4 Classificação da Fratura As fraturas da diáfise do fêmur são classificadas de acordo com sua morfologia e seu grau de cominuição A classificação mais usada para a fratura é a AO ela procura categorizar as fraturas em um crescente de complexidade e piora no prognóstico. É baseada em radiografias de frente e de perfil e leva em consideração o aspecto radiográfico da fratura (SIZÍNIO, 2009). Ela divide as fraturas em tipos, grupos, subgrupos e acréscimos codificados, permitindo uma detalhada classificação: Figura 01- Classificação AO das fraturas diafisárias. As fraturas do grupo A são as simples, cujo traço é único. Os tipos de traço são: espiróide no subgrupo A1, oblíquo no A2 e transverso no A3, obedecendo à tendência de piora do prognóstico segundo esses traços. No grupo B estão as fraturas com cunha. No subgrupo B1 estão as fraturas com cunha giratória, gerada por mecanismo torsional; no B2 as com cunha de flexão ou de vergamento; no B3, as com cunha fragmentada. No grupo C estão as fraturas complexas. No subgrupo C1 estão as cominutivas por mecanismo torsional; no C2, as segmentares; no C3, as cominutivas não- espiróides (PACOLA, 2003).
  • 26. 26 2.4.5 Complicações Na maioria das fraturas, a consolidação ocorre favoravelmente, e pouca ou nenhuma incapacidade permanece. Todavia, nem todas as fraturas evoluem tão bem, podendo ter complicações inevitáveis de leves a gravíssimas. As complicações são classificadas em intrínsecas e extrínsecas. Intrínsecas: corresponde às complicações relacionadas à fratura em si (ADAMS, 1994). A infecção é praticamente limitada às fraturas expostas nas quais a ferida é contaminada por germes trazidos do meio externo. As fraturas fechadas podem infectar-se, quando convertida em fratura exposta por uma intervenção cirúrgica. Retardo de consolidação: não há um limite de tempo preciso no qual possa diagnosticar uma consolidação retardada, este limite depende do osso afetado. (FREDERICO, 2007). Geralmente se julga que uma fratura está com retardo de consolidação se os fragmentos ainda se movem livremente três ou quatro meses após o traumatismo. Se persistir por muitos meses, passa-se então para a fase de não consolidação. As causas de retardo são as mesmas de não consolidação, mas em grau menor. Não consolidação: se a fratura não consolida em muitos meses, ocorrem alterações radiológicas características que indicam que a consolidação não se processará. As extremidades ósseas no local da fratura se tornam densas e arredondadas, enquanto que o traço de fratura em si toma-se bastante evidente (LIVIA, 2007). Consolidação viciosa: é a cura de uma fratura com deformidade, ou seja, união dos fragmentos em posição incorreta. Ocorre em grande número de fraturas, mas na prática o termo é reservado, para os casos nos quais as deformidades resultantes têm significado clínico (FERNANDES et al,2002). O encurtamento de um osso após uma fratura pode ocorrer por três causas: consolidação viciosa, com cavalgamento ou angulação dos fragmentos; esmagamento ou perda de osso, como nas fraturas muito cominutivas por compressão ou por ferimento de arma de fogo quando um
  • 27. 27 fragmento ósseo é atirado fora; e interferência com a cartilagem de crescimento. As extrínsecas correspondem às complicações relacionadas a lesões associadas. Lesão de grandes vasos: toda fratura provoca dano as partes moles adjacentes em grau maior ou menor. Tais danos são na maioria dos casos reparados espontaneamente com a cura da lesão (SCHWARTSMANN et al. 2002). Pode ocorrer lesão de uma artéria ou um vaso pode ser secionado, contundido, obliterado por trombose, ou apenas temporariamente ocluído por um espasmo. A conseqüência pode ser: aneurisma traumático, supressão de suprimento sanguíneo no vaso lesado, com conseqüência gan- grena, paralisia nervosa ou contratura muscular isquêmica (LIVIA, 2007). Embolia gordurosa: embora pouco frequente, é uma das mais graves complicações das fraturas e a despeito dos recentes avanços obtidos em seu tratamento, geralmente é fatal. O fator essencial é a oclusão de pequenos vasos sanguíneo por glóbulos de gordura (GUSMAO,2002). 2.5 Alterações Funcionais nas Fraturas Imediatamente após a fratura as características variam dependendo da causa e da natureza do trauma, em geral podemos encontrar dor intensa, deformidade, edema, sensibilidade local acentuada, espasmo muscular e na maioria dos casos perda da função (THOMSON, SKINNER & PIERCY, 1994). Alguns sinais clínicos como a dor, edema e limitação da amplitude articular ainda permanecem mesmo após a redução e fixação da fratura, permanecendo na maioria dos pacientes mesmo após a remoção da fixação, por isso é imprescindível o conhecimento das fraturas de fêmur pelos fisioterapeutas, com isso os mesmos se tornam aptos a ministrar o tratamento de forma adequada, visando uma recuperação rápida e eficiente do paciente. Ressalta-se que independente do tratamento ser cirúrgico ou conservador, ambos terão seus pontos positivos e negativos. As desvantagens do tratamento conservador podem ser: atrofia muscular e
  • 28. 28 óssea, retração ligamentar e capsular, rigidez articular e as alterações do retorno circulatório, tudo isto ocasionados pela imobilidade prolongada necessária no paciente. A imobilidade causa outras alterações como: fraqueza do tecido conectivo, degeneração da cartilagem articular e formação de contraturas (GABRIEL et al. 2001). O processo de consolidação óssea se inicia no momento da fratura, porém em sua evolução existe uma característica, o tecido reparado é idêntico ao padrão histológico ao que existia antes da fratura, para melhor entendimento do processo de consolidação óssea podemos dividi-lo em fases sendo, formação de hematoma, proliferação celular, formação do calo ósseo, consolidação e remodelação, sendo este o processo final de reparação da fratura (LIVIA, 2007). 2.6 Tratamento O tratamento das fraturas procura obter uma consolidação adequada restabelecendo a função da extremidade afetada na sua máxima capacidade. A técnica utilizada nas situações onde é obrigatória a cirurgia deverá causar o menor número de lesões aos tecidos moles e ósseos, além dos já sofridos (CRENSHAW, 1996). O tratamento ideal das fraturas,devem ser reunidos o campos da fisioterapia e traumatologia, os dois campos lidam com músculos, ligamentos e ossos, e também com a mobilidade e o funcionamento do ser humano, e esse intercambio interdisciplinar representa o tratamento ideal dos problemas de fraturas. A criação de um contínuo que englobe traumatologia e fisioterapia permite o tratamento mais perfeito e completo dos pacientes, reduz o tempo de recuperação e proporciona uma sensação de segurança aos pacientes (SIZÍNIO, 2009). A reabilitação de uma fratura depende do tipo de fratura e da fixação utilizada. Não podem ser redigidas prescrições perfeitas, em virtude da existência de um enorme número de variáveis no âmbito de qualquer diagnóstico. Em vez disso, fornecemos diretrizes para tratamento com base
  • 29. 29 na informação clínica, embora reconhecemos as sutilezas de cada fraturas, de suas variações(HOPPENFELD & MURTHY,2001). 2.6.1 Tratamento Clínico Existem varias técnicas para o tratamento das fraturas diafisárias do fêmur, sendo que o cirurgião ortopédico deve estar ciente das vantagens, desvantagens e limitações de cada delas, para que a pessoa possa selecionar o melhor tratamento para cada paciente. Alguns fatores podem influenciar o método de tratamento, como o tipo e a localização de fratura, o grau de cominuiçao, a idade do paciente, suas condições sociais e econômicas, entre outros (TAYLOR, 1996). 2.6.2 Tratamento Fisioterapêutico O fisioterapeuta deve ter cuidados durante a reabilitação nas fraturas de diáfise de fêmur, guiando a recuperação individualmente, pois existem pontos importantes que ditam o tipo, intensidade e o ritmo da recuperação: Tipo de tratamento realizado, estabilidade da fratura após a osteossintese, formação do calo ósseo e a capacidade física do paciente (SIZINIO, 2009). A reabilitação adequada após uma fratura, é geralmente determinada pela analise de um conjunto de fatores tais como: edema, dor, mobilidade articular e força muscular. O exercício é a modalidade terapêutica mais utilizado no campo da fisioterapia, prescrito no tratamento da maioria das incapacidades físicas(JUNIOR,1993). Um organismo ou tecido que não é solicitado descondiciona e perde a capacidade que antes possuía, cabendo à fisioterapia envolver a aplicação e o ajuste de treinamento, quanto ao tipo e quantidade, para que se obtenha como resultado a adaptação desejada, sem lesão (BATTISTELLA E SHINZATO, 1995).
  • 30. 30 A abordagem reabilitativa no tratamento das fraturas deve iniciar-se, sempre que possível, logo após a conduta ortopédica, conservadora ou cirúrgica. A partir daí, a integração entre a equipe cirúrgica e a de reabilitação é de fundamental importância no sucesso do tratamento do paciente. O encaminhamento para reabilitação deve ser precoce e as informações referentes as intercorrências ou dificuldades observadas durante o ato cirúrgico, restrições impostas pela patologia ou pela técnica cirúrgica, devem estar claras para auxiliar no programa de tratamento (CHAMLIAN, 1999). O autor explica que na fase precoce do tratamento conservador, devemos posicionar o paciente adequadamente no leito, elevando a extremidade acometida,favorecendo o retorno venoso e diminuindo o edema pós-traumático; a movimentação das articulações não imobilizadas deve ser incentivada, através de exercícios ativos livres ou ativos assistidos, bem como exercícios isométricos, ativos, da musculatura acometida. O exercício isométrico é uma forma de exercício que ocorre quando um músculo se contrai sem uma mudança apreciável no comprimento do músculo ou sem movimento articular visível”. Embora não seja feito trabalho físico, uma grande quantidade de tensão e força resultante é produzida pelo músculo (KISNER E COLBY, 2004). Os exercícios isométricos têm a vantagem de ser fácil de se realizar para a maior parte dos músculos, requerendo pouco tempo e apresentado pouca sensibilidade muscular. Por serem estáticos, esses exercícios são úteis quando o movimento articular é doloroso ou contra indicado. Sobre a transferência de força isométrica para uma situação dinâmica, e sabe-se que o ganho de força ocorre principalmente no ângulo no qual o exercício foi realizado (BATTISTELLA E SHINZATO,1995). Estes exercícios são de grande valor, pois são capazes de fortalecer um músculo sem a necessidade de movimento articular, propriedade extremamente útil em patologias articulares. Também sendo favorável, em condições que exigem imobilização como, por exemplo, durante o tratamento de fraturas.
  • 31. 31 Os exercícios isométricos são usados na fase inicial da reabilitação sem perigo de aumentar a irritação da articulação, visto que esta se mantém imóvel. Suas vantagens são: aumentam a força muscular estática; contribuem para evitar a atrofia; ajudam a diminuir o edema (os músculos funcionam como bomba que colaboram na remoção do líquido); previnem a dissociação nervosa graças às contrações musculares, as quais estimulam o sistema mecanorreceptor de tecido vizinhos; podem ser realizados em qualquer lugar; dispensam equipamentos especiais; podem ser realizados durante breves períodos de tempo (MALONE, MCPOIL e NITZ, 2000).
  • 32. 32 3. MATERIAIS E MÉTODOS 3.1 Classificações do Estudo Com referência aos conceitos de Luciano (2001), a pesquisa classificou-se como básica no que diz respeito à natureza. Em relação ao problema é qualitativa e quantitativa. No que se refere aos objetivos é descritiva e exploratória e, por fim, em relação aos procedimentos é bibliográfica e de levantamento. 3.2 Local e Caracterização da Amostra O presente estudo foi realizado no período de julho a novembro de 2010. O mesmo constou do levantamento de dados documentais que se encontram arquivados por ordem alfabética na Clínica Movimento – Oficina em Fisioterapia localizado na cidade de Criciúma – SC, onde a mesma é credenciada pelo Sistema Único de Saúde, atendimento particular e outros convênios. Como critérios de inclusão: ambos os sexos, idade entre 20 a 60 anos com fratura de diáfise do fêmur no período de janeiro de 2008, a novembro de 2010. Os critérios de exclusão: abaixo de 20 anos e acima de 60 anos, os pacientes politraumatizados e os pacientes com sequelas neurológicas. O total de pacientes que apresentaram fratura de diáfise de fêmur ao longo de três anos, referido acima foi de 58 pessoas. 3.3 Instrumentos de Pesquisa Os prontuários de avaliação sendo os aspectos funcionais dos pacientes: anamnese, inspeção, palpação, goniometria de quadril e joelho, avaliação da ADM ativa, teste de força muscular, testes funcionais (movimentos ativos e passivos), avaliação do nível da dor.
  • 33. 33 3.4 Procedimentos para Coleta dos Dados Tratando esta pesquisa de um exclusivo levantamento de dados em prontuário onde não há nenhum tipo de contato com os pacientes, segundo a resolução CNS 196/96, ficam responsáveis pela pesquisa a autora e a responsável pelo setor de pesquisa da instituição envolvida na mesma, neste caso a proprietária da Clínica Movimento - Oficina em Fisioterapia. Foi feito o contato com a proprietária da Clínica e também fisioterapeuta para apresentação do projeto de pesquisa e solicitação de aplicação da mesma nos prontuários arquivados nesta instituição. Mediante autorização (APÊNDICE A) a autora deste projeto iniciou a coleta de dados dando início à próxima etapa, selecionando os prontuários as quais constam com diagnóstico de pacientes com fratura de diáfise de fêmur ao longo de três anos. Os prontuários estão armazenados por ordem alfabética separadas por mês e ano que se localizam em um armário especifico. O acesso ao armário pode ser feito fora do horário de expediente mediante a autorização com a proprietária da clínica sendo apenas de segunda a sexta- feira, sendo este o único período em que a pesquisa pode ser realizada. Por questão da ordem de arquivamento dos prontuários, a pesquisa teve suas coletas extraídas semanalmente, onde a cada semana foram separados e coletados os dados correspondentes a um mês de atendimentos. Primeiramente foram separados todos os prontuários dos pacientes com fratura de diáfise de fêmur do mês pesquisado. Em seguida foram transcritos manualmente os dados relevantes à pesquisa para o instrumento de pesquisa. Ao final deste procedimento semanal com todos os instrumentos preenchidos, deu-se início a etapa de análise dos dados.
  • 34. 34 3.5 Procedimentos para Análise dos Dados Após obter-se o material com os dados, foi iniciado o processo de tabulação através da ferramenta Microsoft Office Excel 2007®/Windows 7 que dispõe de funcionalidades que facilitam a etapa de tabulação dos dados. A fase da análise é o período em que se examina e se transforma os dados em elementos fundamentais para que as proposições sejam ou não comprovadas (BARROS e LEHFELD, 1986). A apresentação dos mesmos foi, em sua maioria, com tabelas e gráficos em barras verticais. Os resultados foram discutidos com base na literatura pesquisada e em sua maioria com representação escrita na qual “[...] consiste em apresentar os dados coletados em forma de texto”, como define Oliveira (1999, p. 228).
  • 35. 4. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS Apresentam realização da pesquisa, bem como a análise dos resultados obtidos Muitos são os fatores q fraturas da diáfise femoral, delas ocorre em adultos altura ou ferimentos por arma de fogo. Sua maior resistência presença das forças musculares e de sustentação necessária força de 250 jovens. O mecanismo mais comum de lesão é a carga de flexão, em uma fratura transversa. Lesões de alt cominuição da fratura prejudicando a qualidade de vida do ser humano. O gráfico nos prontuários, houve predom dos casos encontrados fratura de diáfise do fêmur Figura 02 - Distribuição de Fonte: Dados da Pesquisa. 34,49% 65,51% Feminino Masculino APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS Apresentam-se neste capítulo os dados coletados durante a pesquisa, bem como a análise dos resultados obtidos Muitos são os fatores que contribuem para ocorrência d fraturas da diáfise femoral, normalmente de trauma de alta energia. A maioria delas ocorre em adultos jovens durante acidentes de trânsito, quedas de ou ferimentos por arma de fogo. Sua maior resistência resença das forças musculares e de sustentação do peso corporal, sendo necessária força de 250 newtons/metro para fraturar a diáfise de adultos O mecanismo mais comum de lesão é a carga de flexão, em uma fratura transversa. Lesões de alta energia causam graus va prejudicando a qualidade de vida do ser humano. O gráfico 02 abaixo descreve que dos 58 casos encontrados houve predominância do sexo masculino com 38 ( dos casos encontrados e 20 (34,49%) do sexo feminino, acometido por de diáfise do fêmur. Distribuição de frequência e percentual dos pacientes segundo o sexo esquisa. 20 Frequência Percentual 35 se neste capítulo os dados coletados durante a pesquisa, bem como a análise dos resultados obtidos. ue contribuem para ocorrência das de trauma de alta energia. A maioria jovens durante acidentes de trânsito, quedas de ou ferimentos por arma de fogo. Sua maior resistência deve-se à do peso corporal, sendo newtons/metro para fraturar a diáfise de adultos O mecanismo mais comum de lesão é a carga de flexão, resultando a energia causam graus variados de prejudicando a qualidade de vida do ser humano. os 58 casos encontrados 38 (65,51%) do sexo feminino, acometido por dos pacientes 38
  • 36. 36 Sobre os dados coletados dos pacientes nos prontuários de janeiro de 2008 a novembro de 2010, o gráfico 03 demonstra a exata dimensão das fraturas decorrentes em adultos jovens sendo a maior na faixa etária entre 20 a 30 anos, com 21 casos (36,2%); na faixa etária entre 31 a 40 anos com 15 casos (25,8%); na faixa etária 41 a 50 anos com 12 casos (20,6%); na faixa etária 51 a 60 anos com 10 casos (17,2%). Figura 03 - Distribuição de frequência e percentual dos pacientes segundo a faixa etária Fonte: Dados da Pesquisa. A fratura da diáfise femoral ocorre em todas as faixas etárias, mas ela é mais comum em adultos jovens (18 a 40 anos) e cerca de 10 a 15% são de fraturas expostas (APLEY 1998; SCHWARTSMANN 2003). Existe uma distribuição bimodal, a fratura da diáfise do fêmur no adulto é mais frequente ao redor dos 27 anos de idade, decorrente de acidentes de alta energia, como acidente de carro, acidente de moto, atropelamento e queda de altura. O segundo pico de frequência ocorre ao redor dos 60 anos de idade, sendo mais comum em mulheres e decorre de traumas de baixa energia, especialmente a queda ao solo (FERREIRA,2008). De acordo com Levai e Boisgard (1998), relatam que em todas as estatísticas se observa um forte predomínio destas fraturas em pacientes do sexo masculino, em torno de 70%, sendo frequente em indivíduos jovens Faixa Etária (ano) Frequência % 20 – 30 21 36,2 31 – 40 15 25,8 41 – 50 12 20,6 51 – 60 10 17,2 Total 58 100
  • 37. com idade média de aproximadamente 30 anos. Já Agarwal (2001), afirma que a maioria dos pacientes encontra vida, embora a idade possa variar muito. Em relação ao gráfico prontuários, a frequência e porcentagem dos pacientes segundo o membro inferior afetado obtiveram casos (60,35%); no lado direito com 23 casos (39,65%) caso. Figura 04 – Distribuição de segundo o membro inferior (lado) Fonte: Dados da Pesquisa. No gráfico do fêmur, sendo que a maior causa foi acidente de carro com 23 casos (39,60%); seguido acidente de moto com 18 casos (31,10%); queda de altura com 8 casos (13,80%); atropelamento com 7 casos (12%); e de Fogo (PAF) com 2 casos (3,50%). 39,65% 60,35% 0 0 Frequência Percentual com idade média de aproximadamente 30 anos. Já Agarwal (2001), afirma que a maioria dos pacientes encontra-se na terceira ou quarta década de vida, embora a idade possa variar muito. Em relação ao gráfico 04 abaixo, aos 58 casos encontrados nos ncia e porcentagem dos pacientes segundo o membro inferior afetado obtiveram-se um maior aumento no lado esquerdo casos (60,35%); no lado direito com 23 casos (39,65%); bilateral nenhum Distribuição de frequência e percentual dos pacientes segundo o membro inferior (lado) Fonte: Dados da Pesquisa. No gráfico 05 abaixo representa a etiologia da fratura de diáfise do fêmur, sendo que a maior causa foi acidente de carro com 23 casos (39,60%); seguido acidente de moto com 18 casos (31,10%); queda de altura com 8 casos (13,80%); atropelamento com 7 casos (12%); e Projétil de Arma com 2 casos (3,50%). 23 Bilateral Esquerdo Direito 37 com idade média de aproximadamente 30 anos. Já Agarwal (2001), afirma uarta década de aos 58 casos encontrados nos ncia e porcentagem dos pacientes segundo o membro no lado esquerdo com 35 ; bilateral nenhum dos pacientes etiologia da fratura de diáfise do fêmur, sendo que a maior causa foi acidente de carro com 23 casos (39,60%); seguido acidente de moto com 18 casos (31,10%); queda de altura Projétil de Arma 35
  • 38. Figura 05 – Distribuição de percentual Fonte: Dados da Pesquisa. Analisa-se que o certamente o mecanismo de trauma que causa a f daquele provocado pelo acidente de moto. No acidente de carro, o trauma do joelho no painel, levando a uma força axial no fêmur, também exerce pressão axial na região proximal, propiciando a fratura. No acidente de moto, existe força axial na diáfise do fêmur, mas há também forças de flexão e cisalhamento associadas, o que talvez explique associadas aos casos encontrados Geralmente, o trauma de alta energia que origina a fratura é um acidente automobilístico, com motocicleta, atropelamento ou queda de altura significativa. O choque é grave e nas fraturas fechadas à embolia gordurosa é comum. A perna fica deformada e na coxa há presença de 1998; SCHWARTSMANN 2003). Há importantes diferenças entre as fraturas sofridas por pacientes jovens e as causadas nos idosos. Fraturas ocorrentes em pacientes jovens exigem maior energia, que causa maior lesão aos tecidos Acidente de carro Acidente de moto Atropelamento Projétil de Arma de Fogo Queda de altura Distribuição de percentual dos pacientes segundo a etiologia da fratura Fonte: Dados da Pesquisa. se que o acidente de carro foi à causa mais frequente, e certamente o mecanismo de trauma que causa a fratura do fêmur é diferente daquele provocado pelo acidente de moto. No acidente de carro, o trauma do joelho no painel, levando a uma força axial no fêmur, também exerce pressão axial na região proximal, propiciando a fratura. No acidente de moto, existe força axial na diáfise do fêmur, mas há também forças de flexão e cisalhamento associadas, o que talvez explique à frequência de fraturas casos encontrados (ASTUR et al.,2010). Geralmente, o trauma de alta energia que origina a fratura é um automobilístico, com motocicleta, atropelamento ou queda de altura choque é grave e nas fraturas fechadas à embolia gordurosa é comum. A perna fica em rotação externa e pode estar encurtada e deformada e na coxa há presença de edema e fica contundida. (APLEY 1998; SCHWARTSMANN 2003). Há importantes diferenças entre as fraturas sofridas por pacientes jovens e as causadas nos idosos. Fraturas ocorrentes em tes jovens exigem maior energia, que causa maior lesão aos tecidos 39,60% 31,10% 12% 3,50% 13,80% Percentual 38 dos pacientes segundo a causa mais frequente, e ratura do fêmur é diferente daquele provocado pelo acidente de moto. No acidente de carro, o trauma do joelho no painel, levando a uma força axial no fêmur, também exerce pressão axial na região proximal, propiciando a fratura. No acidente de moto, existe força axial na diáfise do fêmur, mas há também forças de flexão e frequência de fraturas Geralmente, o trauma de alta energia que origina a fratura é um automobilístico, com motocicleta, atropelamento ou queda de altura choque é grave e nas fraturas fechadas à embolia gordurosa em rotação externa e pode estar encurtada e ma e fica contundida. (APLEY Há importantes diferenças entre as fraturas sofridas por pacientes jovens e as causadas nos idosos. Fraturas ocorrentes em tes jovens exigem maior energia, que causa maior lesão aos tecidos 39,60%
  • 39. moles. Frequentemente vezes podem ter uma extensão intra envolvem osso osteoporótico, dessa forma a energia necessária para causar menor dano aos tecidos moles (LIVIA, Em relação aos 58 casos apresentaram alterações funcionais no período de janeiro de 2008 a novembro de 2010, destas o gráfico 0 hipotrofia ou hipertrofia dos músculos da coxa; 18,9 claudicante; 18,97% sendo sinal de Thomas e Trendelenburg; 13,80% redução de ADM do joelho e quadril; 10,34% sendo hemartrose de joelho; 6,91% sendo de aderências miocutâneas no foco da fratura; 3,44% sendo escoliose funcional; 3,44% sen Figura 06 – Alterações Funcionais encontradas nos prontuários Fonte: Dados da Pesquisa As alterações funcionais geralmente óbvios, deformidade, aumento de volume e encurtamento da coxa, (BUCHOLZ & BRUMBACK, Hipotrofia ou Hipertrofia dos músculos da coxa Redução de ADM do joelho e quadril Discrepância dos MMII Sinal de Thomas e Trendelenburg Aderências miocutâneas no foco da fratura Hemartrose de joelho . Frequentemente essas fraturas são cominutivas ou expostas, e muitas vezes podem ter uma extensão intra-articular. As fraturas em pessoas idosas envolvem osso osteoporótico, dessa forma a energia necessária para causar menor dano aos tecidos moles (LIVIA, 2007). Em relação aos 58 casos encontrados nos prontuários apresentaram alterações funcionais no período de janeiro de 2008 a novembro de 2010, destas o gráfico 06 demonstram que 24,13% sendo de hipotrofia ou hipertrofia dos músculos da coxa; 18,97% sendo de marcha 18,97% sendo sinal de Thomas e Trendelenburg; 13,80% redução de ADM do joelho e quadril; 10,34% sendo hemartrose de joelho; 6,91% sendo de aderências miocutâneas no foco da fratura; 3,44% sendo escoliose funcional; 3,44% sendo discrepância dos MMII. Alterações Funcionais encontradas nos prontuários Fonte: Dados da Pesquisa alterações funcionais da fratura da diáfise femoral são geralmente óbvios, deformidade, aumento de volume e encurtamento da BRUMBACK,1994). 13,80% 3,44% 18,97% 3,44% 6,91% 10,34% 18,97% Hipotrofia ou Hipertrofia dos músculos da coxa Redução de ADM do joelho e quadril Discrepância dos MMII Sinal de Thomas e Trendelenburg Escoliose funcional Aderências miocutâneas no foco da fratura Hemartrose de joelho Marcha claudicante 39 essas fraturas são cominutivas ou expostas, e muitas articular. As fraturas em pessoas idosas envolvem osso osteoporótico, dessa forma a energia necessária para causar nos prontuários, os que apresentaram alterações funcionais no período de janeiro de 2008 a 24,13% sendo de 7% sendo de marcha 18,97% sendo sinal de Thomas e Trendelenburg; 13,80% redução de ADM do joelho e quadril; 10,34% sendo hemartrose de joelho; 6,91% sendo de aderências miocutâneas no foco da fratura; 3,44% sendo Alterações Funcionais encontradas nos prontuários da fratura da diáfise femoral são geralmente óbvios, deformidade, aumento de volume e encurtamento da 24,13% 18,97% 18,97%
  • 40. 40 Imediatamente após a fratura as características variam dependendo da causa e da natureza do trauma, em geral podemos encontrar dor intensa, deformidade, edema, sensibilidade local acentuada, espasmo muscular e na maioria dos casos perda da função (THOMSON, SKINNER & PIERCY, 1994). Mesmo com a sobrevida após o trauma, muitos pacientes sofrem importante comprometimento físico como resultado destas fraturas. A perda funcional não se origina de qualquer problema relacionado ao processo de consolidação da fratura, haja vista que o fêmur possui um envoltório muscular que previsivelmente promove rápida consolidação das fraturas na maioria dos casos. A incapacidade geralmente é resultado de encurtamento pela fratura, desalinhamento da fratura ou imobilização prolongada da extremidade por tração ou aparelho de gesso, na tentativa de manter o comprimento e o alinhamento da fratura durante as fases iniciais da consolidação. Pequenos graus de desalinhamento e encurtamento podem resultar em claudicação e artrose pós-traumática (BUCHOLZ & BRUMBACK,1994). Alguns sinais clínicos como a dor, edema e limitação da amplitude articular ainda permanecem mesmo após a redução e fixação da fratura, permanecendo na maioria dos pacientes mesmo após a remoção da fixação, por isso é imprescindível o conhecimento das fraturas de fêmur pelos fisioterapeutas, com isso os mesmos se tornam aptos a ministrar o tratamento de forma adequada, visando uma recuperação rápida e eficiente do paciente (LIVIA, 2007). Ressalta-se que independente do tratamento ser cirúrgico ou conservador, ambos terão seus pontos positivos e negativos. As desvantagens do tratamento conservador podem ser: atrofia muscular e óssea, retração ligamentar e capsular, rigidez articular e as alterações do retorno circulatório, tudo isto ocasionados pela imobilidade prolongada necessária no paciente. A imobilidade causa outras alterações como: fraqueza do tecido conectivo, degeneração da cartilagem articular e formação
  • 41. 41 de contraturas. O paciente é incapaz de mover o seu quadril, joelho ou o segmento perna por causa da dor com qualquer movimento que ele tente (WOLINSKY e JOHNSON, 2000; GABRIEL et al. 2001).
  • 42. 42 5 CONCLUSÃO No presente estudo, observou-se portanto, a partir dos dados levantados de pacientes com fratura de diáfise de fêmur, que a maior frequência é do sexo masculino com 38 (65,51%) dos casos encontrados e 20 (34,49%) do sexo feminino. Através desta investigação, conseguiu-se uma riqueza de dados e uma amostra satisfatória, constituindo-se de um estudo de alta prevalência. Os objetivos do estudo foram atingidos e corrobados com a literatura. Em relação à faixa etária houve maior índice entre 20 a 30 anos, com 21 casos (36,2%); entre 31 a 40 anos com 15 casos (25,8%); entre 41 a 50 anos com 12 casos (20,6%); e entre 51 a 60 anos com 10 casos (17,2%). Na questão do membro inferior afetado houve um maior aumento no lado esquerdo com 35 casos (60,35%); no lado direito com 23 casos (39,65%); bilateral nenhum caso. A respeito da etiologia da fratura de diáfise do fêmur, sendo que a maior causa foi acidente de carro com 23 casos (39,60%); seguido acidente de moto com 18 casos (31,10%); queda de altura com 8 casos (13,80%); atropelamento com 7 casos (12%); e Projétil de Arma de Fogo (PAF) com 2 casos (3,50%). Os que apresentaram alterações funcionais demonstraram que 24,13% sendo de hipotrofia ou hipertrofia dos músculos da coxa; 18,97% sendo de marcha claudicante; 18,97% sendo sinal de Thomas e Trendelenburg; 13,80% redução de ADM do joelho e quadril; 10,34% sendo hemartrose de joelho; 6,91% sendo de aderências miocutâneas no foco da fratura; 3,44% sendo escoliose funcional; 3,44% sendo discrepância dos MMII. Mediante a pesquisa realizada, espera-se que esta trabalho seja de grande contribuição para aqueles que tem interesse pela temática.
  • 43. 43 REFERÊNCIAS APLEY, A.G. Ortopedia e Fraturas em Medicina e Reabilitação. 6º edição. Editora: Atheneu, São Paulo, 1998; p.465, 470. BROWN, D. E.; NEWMANN, R. E. Segredos em Ortopedia. Sociedade Brasileira de Ortopedia. São Paulo, 2004. CAMPBELL, Willis C.; CRENSHAW, A. H. Cirurgia ortopédica de Campbell. 10. ed. São Paulo: Manole, 2006. 2 v. COHEN, M. & LAURINDO, C. F. S,: Fraturas. 2ª edição, capitulo 29, editora atheneu, São Paulo, 2007. CUNHA F. M., et al. Fraturas Diafisárias de fêmur em Crianças e Adolescentes. Acta. Ortopédica Brasileira, 2007; 15 (2: 80-83), [periódico da internet], disponível em www.scielo.br acesso em 20/07/2010. DUTTON, Mark. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção: referência rápida. Porto Alegre: Artmed, 2007. FERNANDES, H. J. A et al, Placa em Ponte e Haste Intramedular Bloqueada: Estudo Comparativo no Tratamento de Fraturas Multifragmentárias da Diáfise do Fêmur. Revista Brasileira de Ortopedia _ Vol. 37, Nº 9 – Setembro, 2002 [periódico da Internet] disponível em www.scielo.com.br acesso em 13/10/2010. ____________, H. J. A. Tratamento de fraturas diafisárias instáveis do fêmur com haste intramedular bloqueada. Dissertação de mestrado. Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. São Paulo, 1996.
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  • 45. 45 MALTA M. A, et al. Tratamento das Fraturas Diafisárias do Fêmur com a Haste intramedular bloqueada desenvolvida na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Revista Brasileira de Ortopedia [periódico da internet]. 2002; vol. 37 nº 7, disponível em www.scielo.br acesso em 02/09/2010. MORAES, Fernanda de Aquino; BELANGERO, William Dias. . Epidemiologia das fraturas intertrocantéricas do fêmur= Epidemiology of intertrochanteric fractures of the femur. Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro , v.10, n.1 , p.49-53, fev. 2009 PALASTANGA, Nigel; FIELD, Derek; SOAMES, Roger. Anatomia e movimento humano: estrutura e função. 3.ed São Paulo: Manole, 2000. 765 p. RÉ, A.H.N.; TEIXEIRA, C.P.; MASSA, M.; BÖHME, M.T.S. Interferência de características antropométricas de aptidão física na identificação de talentos no futsal. Revista Brasileira Ciência e Movimento, 2003; v.11, n.4: p. 51- 56. SILVA, Lívia Falcão da Fratura diafisária de fêmur. FisioBrasil, Rio de Janeiro , v.11, n.83 , p.24-29, jun. 2007. SILVA, Geraldo Alves da; CORRÊA, Maurício FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE REGIONAL DE BLUMENAU. . Guia de traumatologia e emergências médicas - LITEM/FURB. 1. ed. Blumenau, SC: Acadêmica, 2009. 436 p. SCHWARTSMANN, Carlos Roberto (...[et al.]). Fratura ipsilateral do fêmur durante a artroplastia total do quadril: revisão de 71 casos. Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo : v.37, n.4 , p. 114-121, Artigo 3, abr., 2002. KAPANDJI, T. A. Fisiologia articular: esquemas comentados de mecânica humana. 5 ed. Rio de Janeiro: Panamericana, 2000. 3 v.
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  • 47. 47 APÊNDICE A – Termo de Autorização da Pesquisa
  • 48. 48