A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita
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A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita

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  • 1. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 1 A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita Valéria Saraceni Texto extraído da Tese de Doutorado intitulada “Avaliação da Efetividade das Campanhas para Eliminação da Sífilis Congênita, Município do Rio de Janeiro, 1999 e 2000”, apresentada e aprovada na ENSP – FIOCRUZ em 29/03/2005, modificado pela autora.
  • 2. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 2 Sumário Título Página Um pouco da história da sífilis 3 Os testes sorológicos para sífilis 3 O quadro clínico da sífilis adquirida 5 A evolução do tratamento para a sífilis 6 A sífilis e a gravidez 7 A sífilis congênita 10 A notificação da sífilis congênita 11 A notificação da sífilis na gestação 11 Referências bibliográficas 12 Anexos Quadro 1 – Testes diagnósticos para sífilis na gestação 18 Quadro 2 - Risco de transmissão vertical da sífilis 18 Quadro 3 - Momentos de realização do VDRL na gestação 19 Quadro 4 - Conduta no primeiro VDRL negativo durante o pré-natal 19 Quadro 5 - Controle sorológico de cura na gestação 20 Quadro 6 - Condutas nos títulos baixos de VDRL (VDRL < 1:8) 20 Quadro 7 - Tratamento da sífilis na gestação 21 Quadro 8 - Tratamento da sífilis em gestantes alérgicas à penicilina 21 Quadro 9 - Testagem e conduta junto aos parceiros da gestante portadora de sífilis 22
  • 3. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 3 Um pouco da história da sífilis A sífilis é uma doença antiga, com mais de 500 anos de existência. Relatos de sua presença na Europa logo após o descobrimento da América mesclam-se com a sua existência no velho continente em período anterior às viagens de Cristóvão Colombo ao novo mundo 1 . A introdução da sífilis na Europa, por Colombo e seus marinheiros, se assim ocorreu, foi seguida pela disseminação do espiroqueta pelo continente. A sífilis transformou-se em uma pandemia, com um quadro clínico muito agudo, freqüentemente fatal no estágio secundário, descrita por muitos autores na passagem para o século XVI 1 . O agente etiológico da sífilis e a sua transmissão O agente etiológico da sífilis foi descoberto por Fritz Richard Schaudinn e Paul Erich Hoffman em 1905, trabalhando em Berlim. Por não ser facilmente corado pelas técnicas em uso à época, a espiroqueta em tela foi denominada Spirochaeta pallida 2 . O achado foi confirmado por Karl Landsteiner, que visualizou o microrganismo pela técnica de microscopia de campo escuro, por ele desenvolvida em 1906. Neste mesmo ano a denominação Treponema pallidum já estava vigorando, com a demonstração feita por Reuter da presença do agente na parede da artéria aorta de um indivíduo acometido pela sífilis 3 . O Treponema pallidum sub-espécie pallidum é um dos quatro patógenos do gênero Treponema que causam doenças em seres humanos. Grande parte do conhecimento sobre ele advém da manutenção da cepa Nichols em coelhos de laboratório, desde 1912 3 . A transmissão do agente se dá de pessoa a pessoa, durante o contato sexual, na maior parte dos casos. A transmissão por contato com lesões mucocutâneas ricas em treponemas pode ocorrer, sendo particularmente importante nos recém-nascidos que necessitam de manipulação freqüente. A transmissão pode ocorrer, também, através da transfusão de sangue contaminado, pela via transplacentária para o feto e pela contaminação do último no canal de parto. A transmissão ocupacional é rara. O risco de transmissão por parceiro sexual foi estimado em 60% 4 . Todos os seres humanos são susceptíveis ao T.pallidum, porém apenas cerca de 30% das exposições terminam em doença. A infecção leva ao desenvolvimento gradual de imunidade contra esse agente. Os casos tratados na fase aguda (sífilis primária ou secundária) não gerarão imunidade, sendo casos susceptíveis à re- infecção 5 . Os testes sorológicos para a sífilis O primeiro teste sorológico para a doença tornou-se disponível em 1906, através de Wassermann, Neisser e Bruck, utilizando a técnica de fixação de complemento. O antígeno para sua reação foi preparado a partir do extrato hepático de um natimorto de mãe com sífilis 6 . Esse primeiro teste permitiu o diagnóstico da enfermidade e possibiltou o encaminhamento de muitos portadores não diagnosticados clinicamente para o tratamento. De outra forma,
  • 4. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 4 contribuiu para o tratamento desnecessário de outros indivíduos por apresentarem reações falso-positivas com esse teste. Com a evolução da medicina, inúmeros outros testes foram desenvolvidos. O diagnóstico da sífilis na ausência de manifestações clínicas é feito por exames sorológicos (Quadro 1). A triagem é feita por métodos ditos não treponêmicos, por utilizarem antígenos não derivados do agente causal. Os testes, que são de floculação, utilizam antígenos como a reagina, formado da cardiolipina, a lecitina e o colesterol, baseados na suposição da formação de anticorpos anti-lipídicos durante a reação imune entre agressor e hospedeiro 7 . O mais utilizado no nosso meio é o teste do VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), que tem como antígeno a cardiolipina, com métodos qualitativo (positivo ou negativo) e quantitativo (titulação). A titulação é extremamente importante, pois permite o controle de cura, através da comparação periódica dos títulos 8 . Em outros países é muito utilizado o RPR – reagina rápida do plasma. Os dois testes têm sensibilidade e especificidade semelhantes. A sensibilidade do VDRL é de 70% na sífilis primária, 99% na sífilis secundária e cerca de 75% na terciária 9 . Possui alta especificidade para o diagnóstico da sífilis congênita, 98% 10 . Nos pacientes portadores de sífilis primária o exame do VDRL torna-se positivo entre quatro a sete dias após o aparecimento do cancro duro. O VDRL é capaz de estabelecer o diagnóstico em 85% dos casos nessa fase. Nos indivíduos recém-infectados, o VDRL pode ainda ser negativo, configurando um quadro de exame falso-negativo. Na sífilis secundária e na latente precoce (até um ano de duração), a positividade pode alcançar 100%. Essas duas fases apresentam os valores mais altos na titulação no exame quantitativo 11 . O VDRL é um exame de baixo custo, de fácil execução, mas suscetível a resultados falso-positivos. Os anticorpos antilipídicos detectados por esses testes podem aumentar de maneira inspecífica no curso da gravidez 12 e em outras situações, como idade avançada, uso de drogas ilícitas, neoplasias, desordens auto-imunes e doenças causadas por vírus (como o Epstein-Baar e as hepatites virais), por protozoários e por Mycoplasma spp 13 . O VDRL também pode apresentar resultados falso-negativos, quando os títulos são muito altos, não ocorrendo a floculação da reação nas diluições iniciais, fenômeno conhecido como efeito prozona, que ocorre na sífilis primária e na secundária 14 . É recomendada a realização do VDRL em diluições do soro (1:4) no pré-natal, para evitar a ocorrência do fenômeno, e a conseqüente perda do caso de sífilis materna 15 . Para a confirmação do diagnóstico, utilizam-se testes treponêmicos, como o FTA-Abs (Fluorescent treponemal antibody absorption), o MHA-TP (microhemaglutinação de anticorpos para T.pallidum), o TPHA (hemaglutinação de anticorpos para T.pallidum), o teste imuno-enzimático (ELISA) e o teste rápido Determine TP®, todos com resultados qualitativos. Esses exames tornam-se positivos antes dos seus equivalentes não- treponêmicos. Os testes treponêmicos tendem a se manter positivos por toda a vida do
  • 5. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 5 indivíduo, não permitindo sua utilização em controle de cura 16 . Por se tratarem de testes confirmatórios, uma amostra de sangue com resultado de VDRL positivo, cujo teste treponêmico resulte em negativo, indicará um VDRL falso-positivo. O TPHA tem sido utilizado no município do Rio de Janeiro (MRJ) para a confirmação do diagnóstico de sífilis. É um teste de realização simples e mais barato do que o FTA-Abs, prescindindo do uso de microscópio de fluorescência. Possui alta sensibilidade e especificidade para o T.pallidum 17 . O teste de realização rápida Determine TP® tem antígeno treponêmico, logo equivalendo a um teste confirmatório. Entre suas vantagens destaca-se a realização do exame em sangue total, a partir de coleta em polpa digital com lanceta e capilar, aumentando seu campo de atuação, por não depender de estrutura laboratorial. Sua maior limitação para a utilização em larga escala na eliminação da sífilis congênita está no fato de ser um exame qualitativo, não permitindo o controle da cura. Outro fator limitante é o custo, podendo chegar a 25 vezes o custo de um VDRL. Um estudo evidenciou a sensibilidade do Determine TP® em 91% e a especificidade em 98% 18 . O quadro clínico da sífilis adquirida A sífilis é uma doença crônica que, em sua história natural, evolui por estágios, alternados entre sintomáticos e assintomáticos. Qualquer órgão do corpo humano pode ser afetado, inclusive o sistema nervoso central 19 . O período de incubação da sífilis tem uma mediana de três semanas, variando de três a noventa dias 20 . A sífilis primária se caracteriza pelo aparecimento do cancro, úlcera de fundo limpo e indolor, geralmente única, no local de inoculação do agente, com pequeno aumento dos linfonodos satélites, cerca de 20 a 30 dias após o contágio. No homem a lesão se localiza na genitália, mais comumente no sulco bálano-prepucial e na glande, em área de fácil visualização por parte do paciente e do profissional de saúde que o examinar. Na mulher, as lesões da sífilis primária podem ocorrer no interior do trato genital, o que as torna difíceis de serem notadas, ou nas partes externas, notadamente nos grandes lábios, nos pequenos lábios ou na fúrcula. No primeiro caso, pode não ocorrer procura por assistência médica, perdendo-se a chance de se fazer o diagnóstico da sífilis primária na mulher. Podem ocorrer lesões primárias em locais extragenitais. As lesões primárias são muito contagiosas. O cancro tende a desaparecer em 30 a 60 dias, mesmo sem tratamento, sem deixar marcas. As lesões da fase secundária seguem-se ao desaparecimento do cancro e acometem a pele e as mucosas, com a apresentação mais comum sendo na forma de máculas (roséolas sifilíticas). Entretanto, as lesões cutâneas podem assumir diversos aspectos, dificultando o diagnóstico se não há um alto grau de suspeição para a doença. As lesões palmo-plantares apontam para o diagnóstico, mas não são patognomônicas. Não há uma demarcação
  • 6. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 6 específica de tempo entre a lesão primária e as lesões mucocutâneas. Em média, fala-se em cerca de oito semanas de intervalo entre o desaparecimento do cancro e o aparecimento das lesões de pele 21 . As lesões da sífilis terciária são raramente vistas hoje, mas foram amplamente divulgadas com as descrições de um estudo da história natural da doença que ainda corria nos EUA até a década de 70 22 . O Estudo Tuskegee, iniciado pelo U. S. Public Health Services em 1932, manteve pacientes da raça negra sem tratamento após o advento da penicilina e da sua utilização no controle da sífilis 23 , com o objetivo de aumentar o conhecimento sobre a história natural da doença. Os quadros das fases primária e secundária sofrem regressão espontânea, mesmo se não tratados. A sífilis latente, aquela sem demonstrações clínicas de doença, se divide em precoce e tardia. A fase latente precoce se estende do desaparecimento dos sintomas do secundarismo até o final do primeiro ano da doença. A doença assintomática com mais de um ano de duração recebe o nome de fase latente tardia e, ao longo dos anos, se não diagnosticada e tratada, levará ao acometimento de vários sítios, notadamente, do sistema nervoso central, das grandes artérias e da pele, na chamada sífilis terciária, em cerca de 40% dos indivíduos infectados 24 . A sífilis tem sua história natural modificada nos casos de indivíduos com infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) 11,25 . Podem ser encontradas respostas sorológicas ao VDRL verificadas como falso-positivas em pacientes com infecção por esse vírus 26 . A evolução do tratamento para a sífilis A evolução do tratamento da sífilis foi mais lenta do que o desenvolvimento dos testes diagnósticos. Em primeiro lugar, ocorreu a utilização de compostos mercuriais. O iodeto de potássio também foi utilizado, sem sucesso 6 . Em 1910, Paul Erlich trouxe para a prática clínica um composto de arsênico, a arsfenamina, conhecida como composto número 606 ou salvarsan. As pesquisas subseqüentes sobre os compostos arsênicos levaram ao composto número 914 ou neosalvarsan, que não se provou mais eficaz que o 606 1 . A introdução da penicilina para o tratamento da sífilis na década de 40 do século XX modificou o panorama, trazendo alento aos pacientes, os quais se viram livres do tratamento sofrido e prolongado com salvarsan em injeções endovenosas 27 . Logo após a introdução dessa droga como terapia, as taxas de sífilis começaram a diminuir nos EUA, incluindo as taxas da sífilis congênita 28 . Apesar da penicilina ser o tratamento recomendado para a sífilis desde 1947, até hoje não existem relatos concretos de emergência de resistência à penicilina pelo T.pallidum. Este agente não é passível de cultura in vitro, o que impede, até o momento, estudos de sensibilidade aos antibióticos. Por sua capacidade de penetração no sistema nervoso central, a penicilina é bastante eficaz no tratamento da sífilis, que para tal sítio pode se propagar. A baixa biodisponibilidade
  • 7. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 7 da penicilina por via oral impede seu uso nos casos de sífilis, principalmente nos casos da doença em mulheres grávidas. Outras drogas que são eficazes para tratar a sífilis adquirida, como a eritromicina, não conseguem atravessar a barreira hematoencefálica e, assim, não são eficazes no caso da transmissão transplacentária, pois não penetram no sistema nervoso central dos fetos 20 . Outras drogas têm sido utilizadas em ensaios clínicos ou relatos esporádicos para o tratamento da sífilis adquirida. Uma cefalosporina de amplo espectro, a ceftriaxone, foi estudada por Hook et al. 29 para o tratamento da sífilis nos estágios primário e secundário, com resposta satisfatória. Essa droga é usada em injeção intramuscular, com aplicação uma vez ao dia. Ela tem a vantagem de penetrar bem no sistema nervoso central, entretanto, sua utilização em pacientes soropositivos para o HIV, com sífilis latente ou neurosífilis assintomática, resultou em falha terapêutica em 23% dos casos 30 . O uso da azitromicina, um antibiótico macrolídeo, foi inicialmente testado em treze indivíduos com sífilis primária ou secundária 31 . Posteriormente, um estudo randomizado de azitromicina versus penicilina G benzatina para casos de sífilis com até um ano de duração mostrou ser a primeira uma boa alternativa à segunda 32 . Porém, estudos mais recentes apontam para uma má performance da azitromicina, com o relato de emergência de resistência à droga 33 . A sífilis e a gravidez “A sífilis no nosso meio não constitui preocupação obstétrica, tendo deixado com freqüência de fazer parte da rotina pré-natal” 34 . A autora acima citada encontrou 22,7% de positividade ao VDRL em 44 casos de abortamentos tardios, entre julho de 1983 e julho de 1988, em Goiânia. No mesmo período, 56,5% dos natimortos pré-termo e 13,3% dos natimortos a termo de sua casuística foram diagnosticados como casos de sífilis congênita. A sífilis na mulher que engravida pode causar o abortamento, a morte intrauterina, levar ao óbito neonatal ou deixar seqüelas graves nos recém-natos. A transmissão do T.pallidum se faz da gestante infectada para o concepto, por via transplacentária, em qualquer momento da gestação 35 . Os casos de recém-nascidos assintomáticos estão mais relacionados à transmissão no terceiro trimestre 36 . Quanto mais avançada a doença materna, menor o risco de transmissão para o feto, conforme postulado por Kassowitz em 1876. Wicher & Wicher 37 chamam a atenção para o fato de existirem duas possibilidades para a ocorrência de sífilis congênita. Na primeira, a mulher já tem sífilis e engravida. Na segunda, a mulher grávida se infecta com o espiroqueta. Dessa forma, existiria um espectro variado de desfechos possíveis, de acordo com os estágios de gravidez e de infecção, que pode ainda ter um terceiro determinante, o desenvolvimento do sistema imune fetal. As crianças menos afetadas são as concebidas nos estágios tardios
  • 8. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 8 de doença materna, com uma taxa de transmissão de cerca de 40% na fase latente precoce e de 10% na fase latente tardia 38,39 . A cada gravidez sucessiva na mulher não tratada, a chance de transmissão vai diminuindo 40 (Quadro 2). Contudo, o risco não é eliminado, persistindo a cada gestação da mulher não tratada 41 . Hira et al. 42 descrevendo a situação da sífilis na gravidez em Zâmbia, encontraram uma prevalência de 8%, com 57% das gestações tendo um desfecho adverso, como abortamento, óbito fetal, prematuridade e baixo peso ao nascer. No município do Rio de Janeiro, a primeira Campanha para eliminação da sífilis congênita, em 1999, revelou uma prevalência de sífilis ente as gestantes captadas de 4,8% 43 . A mortalidade perinatal por sífilis congênita tem-se mantido estável no MRJ, apesar dos esforços para o controle da sífilis na gravidez 44 . O diagnóstico da sífilis na mulher pode ser feito antes da gestação, durante a mesma, no momento do parto, ou em uma oportunidade posterior em que ela se apresente ao serviço de saúde. Em não acontecendo uma demanda espontânea da mulher com uma queixa específica, a triagem sorológica está indicada, e uma revisão sistemática para diagnóstico e tratamentos anteriores, inclusive dos parceiros, deve ser feita. O Ministério da Saúde do Brasil (MS) recomenda a triagem sorológica pré-natal para a sífilis, com realização do VDRL na primeira consulta e, em sendo a mulher negativa no primeiro teste, a repetição do mesmo no início do terceiro trimestre 45 (Quadro 3). Mesmo nos países desenvolvidos, o screening se mantém importante 46,47,48,49 . Contudo, mesmo em áreas de prevalência baixa, a contaminação da gestante pode ocorrer durante a gestação, acarretando maior morbidade e mortalidade para o produto da gestação (Quadro 4). Para as gestantes positivas, o controle do tratamento e da cura deve ser realizado através de exames mensais até o parto (Quadro 5). Também é recomendada a testagem de mulheres internadas para curetagem pós-aborto e de todas as parturientes. Sempre que possível resultados com títulos baixos de VDRL devem ser confirmados com testes treponêmicos e, na impossibilidade de realizá-los, todos os títulos devem ser encarados como doença ativa, e as mulheres tratadas como portadoras de sífilis (Quadro 6). Barsanti et al. 51 encontraram 2,4% de positividade ao VDRL em mil parturientes estudadas, e apenas duas delas não foram confirmadas ao TPHA, sendo consideradas casos de VDRL falso-positivos, não se confirmando a presença da infecção pelo T.pallidum. Para os autores permanece a importância da triagem sorológica com o VDRL no momento do parto, pois 22 recém-nascidos realmente precisavam ser tratados para sífilis congênita. Também não encontraram nenhum caso de VDRL positivo entre os filhos de mães VDRL negativo. Para Southwick et al. 52 o diagnóstico de sífilis deve ser feito no pré-natal, com o tratamento acontecendo imediatamente, por ser esta a única maneira de evitar o caso de sífilis congênita. Nos locais aonde a prevalência de sífilis é alta, os mesmos autores consideram não haver justificativa para a realização do teste confirmatório.
  • 9. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 9 O tratamento da gestante infectada pelo T.pallidum deve ser realizado com penicilina G benzatina, droga que é capaz de atingir níveis séricos bactericidas no feto (Quadro 7). Qualquer outro tratamento ou o tratamento instituído nos trinta dias que antecedem o parto é considerado inadequado para a prevenção da sífilis congênita 53,54 . De longa data se sabe que o tratamento com penicilina é eficaz para a mulher e para o feto, se administrado com tempo suficiente para o tratamento do segundo 55 . Os primeiros estudos da aplicação da penicilina benzatina na prevenção da sífilis congênita mostraram taxas de incidência de cerca de 3% nas mulheres tratadas durante a gravidez 47 . O tratamento de 90 gestantes com 2.400.000 UI de penicilina benzatina resultou em apenas um caso de sífilis congênita nascido de uma mulher tratada seis dias antes do parto 56 . No caso de alergia à penicilina, a gestante poderá ser dessensibilizada para usar a mesma penicilina, ou ser tratada com estearato de eritromicina, o que levará à cura da gestante, mas não do feto 57,58 (Quadro 8). Ao avaliar as recomendações dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para tratamento da sífilis na gravidez, Alexander et al. 59 evidenciaram um maior risco de falência do tratamento fetal se a mãe fosse um caso de sífilis secundária (p=0,03). Faz-se necessário um esclarecimento sobre as recomendações do CDC e do MS, que diferem justamente no tratamento da sífilis secundária. Para o CDC, a terapia é a mesma indicada para os casos de sífilis primária, ou seja, uma única dose de 2.400.000 UI de penicilina G benzatina 60 . Para o MS aplica-se o critério de duas doses de 2.400.000 UI da mesma droga, com intervalo de sete dias. Numa revisão sistemática, Walker 61 não encontrou estudos controlados randomizados de tratamento da sífilis na gravidez e concluiu que a penicilina é o tratamento de escolha, mas advertiu para o fato de que o melhor esquema ainda provocar discussão 62,63,64 . Chamou a atenção para a possibilidade de falha no tratamento no pré-natal estar associada à coinfecção pelo HIV. Nathan et al. 65 chamam a atenção para o fato de que as modificações fisiológicas da gravidez podem alterar a farmacocinetica da penicilina, principalmente ao se aproximar do termo, quando 60% das mulheres por eles estudadas apresentaram níveis subterapêuticos da droga. Quando o tratamento é feito na fase secundária da doença ocorre uma maior possibilidade de ocorrência da reação de Jarish-Herxheimer, que decorre de uma liberação maciça de antígenos treponêmicos mortos na circulação. Seus sintomas mais comuns são calafrios, febre, dor de cabeça e dores musculares, que geralmente aparecem entre a segunda e a quarta hora pós-administração da penicilina benzatina. A duração da manifestação é de 1 a 2 dias. Em mulheres grávidas, tal reação pode acometer o feto e levar à morte fetal 66 , indicando uma necessidade de acompanhamento mais próximo do
  • 10. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 10 tratamento das grávidas nessa fase da doença, ou com títulos altos de VDRL, sugestivos de fase secundária da sífilis. O tratamento durante o pré-natal pode resultar em falha em até 14% dos casos 67 . Além disso, uma gestante, identificada como portadora de sífilis e tratada durante o pré- natal, pode sofrer uma re-infecção por contágio sexual com seu parceiro no curso da gravidez, se o parceiro não for tratado também. A convocação de parceiros ao local de pré-natal tem se mostrado difícil por várias razões, sendo sugeridos fatores como horário de trabalho não compatível com o funcionamento dos serviços de saúde, falta de vontade de procurar saber de uma doença da qual não apresenta sintomas, não acreditar ser portador de doença sexualmente transmissível, entre outras. As ações que viabilizem o comparecimento do parceiro ao serviço de saúde para testagem e tratamento devem ser perseguidas à exaustão. Pela definição de caso em vigor, o parceiro não tratado implica em que o recém-nascido seja considerado um caso de sífilis congênita e, de tal forma, investigado e tratado (Quadro 9). O controle dos casos novos das formas primária e secundária, com diagnóstico, tratamento e busca de parceiros desses casos de sífilis altamente transmissível na relação sexual e no contato direto com as lesões cutâneas, deve ser acoplado a todas as ações que visem a eliminação da sífilis congênita 68 . Tal controle é necessário devido ao fato de que essas duas formas clínicas, junto com a sífilis latente precoce (tempo de infecção menor do que um ano), são as responsáveis pela transmissão da doença por contato sexual. Um portador de sífilis latente precoce ainda é considerado como um potencial transmissor por apresentar um risco de 25% de recorrência das lesões mucocutâneas da sífilis secundária, o que pode se estender até o segundo ano da infecção. Após quatro anos de doença, o paciente não é mais considerado um transmissor sexual 69 . A sífilis congênita As primeiras descrições da sífilis congênita são atribuídas a Lopez de Villalobos e Fracastoro. Para estes autores, a sífilis congênita estava relacionada ao contágio durante o parto, ou a uma transmissão pelo aleitamento materno ou cruzado. Paracelsus parece ter sido o primeiro a aventar a transmissão in utero. Para ele e outros, o pai infectado pelo agente da sífilis era capaz de infectar diretamente o ovo em formação, pois muitas mães não pareciam infectadas 28 . Esse conceito só foi abandonado após a introdução dos testes sorológicos para o diagnóstico da sífilis. Sir Jonathan Hutchinson é a personalidade do meio acadêmico mais ligada à sífilis congênita por sua descrição da tríade de Hutchinson, com a má-formação dos dentes que recebeu seu nome, a ceratite intersticial e a surdez neuro- sensorial, por lesão do oitavo par craniano 70 .
  • 11. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 11 As manifestações clínicas da sífilis congênita se dividem em precoces, quando ocorrem até os dois anos de idade, e tardias, quando aparecem após os dois anos 71 . Na sífilis congênita precoce, os sinais e sintomas mais comuns incluem: febre, anemia, retardo no desenvolvimento, irritabilidade, lesões mucocutâneas (rash maculopapular no tronco, palmas das mãos e plantas dos pés; condilomata lata; erupções bolhosas), rinite sero-sanguinolenta, hepatoesplenomegalia, icterícia, linfadenopatia, dactilite, e pseudoparalisia devido à osteocondrite. Esta última pode ser generalizada e se acompanhar de pericondrite, afetando todos os ossos do esqueleto, mais acentuadamente no nariz e na tíbia. O óbito neonatal geralmente se deve à insuficiência hepática, pneumonia grave ou hemorragia pulmonar 38 . A sífilis congênita tardia se caracteriza por manifestações ósseas variadas, como fronte olímpica e tibia em lâmina de sabre, pelos chamados dentes de Hutchinson, nariz em sela, rágades (cicatrizes lineares periorais), paresia juvenil, ceratite intersticial, surdez por lesão do 8º nervo craniano e articulações de Clutton (derrames articulares indolores). Estas manifestações de sífilis congênita tornaram-se raras, na época, após o uso da penicilina para o controle da doença 28 . A doença nos recém-nascidos evoluiu para um quadro clínico menos agressivo na era pós-penicilina, conforme se observa na literatura 72,73 . O diagnóstico clínico no recém-nascido se baseia na ocorrência de sinais e sintomas descritos na sífilis congênita recente e na investigação de todas as crianças cujas mães apresentaram sífilis na gravidez, detectada durante o pré-natal ou no parto. A definição de caso de sífilis congênita para fins de vigilância epidemiológica ajuda a orientar os passos para a investigação 74 . Todo recém-nascido de mãe com história de sífilis tratada ou não na gestação, mais os recém-nascidos de mães identificadas como portadoras de sífilis apenas no momento do parto devem fazer o exame de VDRL ainda na maternidade e, também, radiografias de ossos longos e punção lombar para a pesquisa de neurosífilis. Outros exames mais sofisticados de diagnóstico no recém-nascido ainda precisam provar sua valia 75,76 . O tratamento do recém-nascido com sífilis congênita deve ser realizado com penicilina procaína ou cristalina, por 10 dias, na dependência do acometimento ou não do sistema nervoso central 77,78 . Notificação da sífilis congênita A sífilis congênita é uma doença de notificação compulsória no Brasil, existindo uma definição de caso própria, revisada periodicamente, e uma ficha que deve ser preenchida para cada caso 79,80 . Cabe à Vigilância Epidemiológica de cada serviço de saúde estabelecer o melhor fluxo de noticação dentro de cada unidade básica, hospital ou maternidade.
  • 12. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 12 Notificação de sífilis na gestação Atualmente, no Município do Rio de Janeiro, utilizamos uma planilha padrão, instituída após a Primeira Campanha para a Eliminação da Sífilis Congênita, em 1999, onde as unidades informam os números dos seus atendimentos relativos ao pré-natal, VDRL realizados, gestantes e parceiros tratados. As maternidades também informam sobre os casos de sífilis congênita. O “Relatório de Investigação de Casos de Sífilis Congênita” coleta dados trimestrais e deve ser enviado à Gerência de DST/AIDS da SMS-RJ. Depois de 2003, esse relatório recebeu uma nova planilha no verso, onde devem constar nominalmente as gestantes cujos VDRL foram positivos no pré-natal ou no parto. Até 2006, a notificação de sífilis na gestação passará a ser de notificação complusória em todo o país, e contará com ficha própria elaborada pelo Ministério da Saúde. Referências Bibliográficas 1 - Singh AE, Romanowski B. Syphilis: Review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin Microbiol Rev 1999; 12:187-209. 2 – Clendening L. Source Book of Medical History. New York, NY: Dover Publications Inc., 1960. p. 110-121. 3 - Norris SJ, Larsen SA. Treponema and other host-associated spirochetes. In: Murray PR, editor. Manual of Clinical Microbiology. Washington, DC: ASM Press; 1995. p. 636-51. 4 - Garnett GP, Sevgi OA, Hoyle DV, Cates Jr. W, Anderson RM. The natural history of syphilis. Implications for the transmission dynamics and control of infection. Sex Transm Dis 1997; 24:185-98. 5 - OPAS - Organizacion Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles. Chin J, organizador. Washington, DC: OPAS; 2001. 6 - USDHEW - U.S. Department of Health, Education and Welfare. PHS Publication Nº 1660 - Syphilis – a Synopsis. Atlanta, Ga: USDHEW; 1968. 7 - Van Dyck E, Meheus AZ, Piot P. Diagnostic au laboratoire des maladies sexuellement transmissibles. Genève: Organisation Mondiale de la Santé; 2000. 8 - Fiumara NJ. Treatment of early latent syphilis of less than one years' duration: an evaluation of 275 cases. Sex Transm Dis 1978; 5:85-8. 9 - Camargo ME. A sífilis avança. Progride o diagnóstico? Rev Soc Med Bras 1988; 34:19-23. 10 - Pickering LK. Diagnosis and therapy of patients with congenital and primary syphilis. Pediatr Infect Dis J1985; 4:602-5. 11 - Hutchinson CM, Hook EW. Syphilis in adults. Med Clin North Am 1990; 74:1389-416. 12 – Vaz AJ, Guerra EM, Ferrato LC, Toledo LA, Azevedo Neto RS. Sorologia positiva para sífilis, toxoplasmose e doença de Chagas em gestantes de primeira consulta em centros de saúde de área metropolitana. Rev Saude Publica 1990; 24:373-79.
  • 13. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 13 13 - Hook EW, Marra CM. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med 1992; 326:1060-9. 14 - Berkowitz K, Baxi L, Fox HE. False-negative syphilis screening: the prozone phenomenon, nonimmune hydrops, and diagnosis of syphilis during pregnancy. American Am J Obstet Gynecol 1990; 163:1108-18. 15 - Reiche EMV, Morimoto HK, Farias GN, Hisatsugu KR, Geller L, Gomes ACLF, et al. Prevalência da tripanossomíase americana, sífilis, toxoplasmose, rubéola, hepatite B, hepatite C e da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, avaliada por intermédio de testes sorológicos, em gestantes atendidas no período de 1996 a 1998 no Hospital Universitário Regional Norte do Paraná (Universidade Estadual de Londrina, Paraná, Brasil). Rev Soc Bras Med Trop 2000; 33:519-27. 16 - Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995; 8:1-21. 17 - Alpert G, Plotkin SS. A practical guide to the diagnosis of congenital infections in the newborn infant. Pediatr Clin North Am 1986; 33:465-79. 18 - Palmer CJ, Cuadrado RR, Pigget W, Koenig E, Dubon JM, Dowe G, et al. DetermineTM tests for the rapid diagnosis of HIV, Hepatitis B and syphilis. In: IAPAC – Diagnostic technologies in the management of HIV/AIDS and other life-threatening diseases: First International Symposium; 1999. 19 - Lukehart S, Hook EW, Baker-Zander SH, Collier AC, Critchlow CW, Handsfield HH. Invasion of the central nervous system by Treponema pallidum. Implications for diagnosis and therapy. Ann Intern Med 1988; 109:855-62. 20 - Tramont EC. Treponema Pallidum (Syphilis). In: Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell GL, Bennett JE, Rolin R, editors. New York, NY: Churchill Livingstone Inc; 1995. 21 - Chapel TA. The signs and symptoms of secondary syphilis. Sex Transm Dis 1980; 7:161- 64. 22 - Jones JH. Bad blood: the Tuskegee Syphilis Experiment. EUA: The Free Press; 1993. 23 - Thomas SB, Quinn SC. The Tuskegee Study, 1932 to 1972: implications for HIV education and AIDS risk education programs in the black community. Am J Public Health 1991; 81:498-1505. 24 - Azulay M. In: Schechter M, Marangoni DV. Doenças Infecciosas: Conduta Diagnóstica e terapêutica. Rio de Janeiro: Editora Guanabara-Koogan; 1998. 25 - Augenbraun MH, Rolfs R. Treatment of syphilis, 1998: Nonpregnant adults. Clin Infect Dis 1999; 28 Suppl 1:S21-8. 26 - Rompalo AM, Cannon RO, Quinn TC. Association of biologic false positive reaction for syphilis with human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 1992; 165:1124-26. 27 - Mahoney JF, Arnold RC, Harris AD. Penicillin treatment of early syphilis. Am J Public Health 1943; 33:1387-91.
  • 14. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 14 28 - Brown WJ, Donohue JF, Axnick NW, Blount JH, Ewe NH, Jones OJ. Syphilis and other venereal diseases. Cambridge: Harvard University Press; 1970. 29 – Hook EW, Roddy RE, Handsfield HH. Ceftriaxone therapy for incubating and early syphilis. J Infect Dis 1988; 158:881-4. 30 - Dowell ME, Ross PG, Musher DM, Cate TR, Baughn RE. Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodeficiency virus. Am J Med1992; 93:481-8. 31 - Verdon MS, Handsfield HH, Johnson RB. Pilot study of azithromycin for treatment of primary and secondary syphilis. Clin Infect Dis 1994; 19:486-8. 32 - Hook EW, Martin DH, Stephens J, Smith BS, Smith K. A randomized, comparative pilot study of azithromycin versus benzathine penicillin G for treatment of early syphilis. Sex Transm Dis 2002; 29:486-90. 33 - Lukehart SA, Godornes C, Molini BJ, Sonnett P, Hopkins S, Mulcahy F, et al. Macrolide resistance in Treponema pallidum in the United States and Ireland. N Engl J Med 2004; 351:154-8. 34 - Avelino MM. Sífilis congênita em uma população de recém-nascidos e lactentes do Hospital Geral de Goiânia-INAMPS (1983-1988). Rev Goiana Med 1990; 36:7-18. 35 - Sanchez PJ, Wendel GD. Syphilis in pregnancy. Clin Perinatol 1997; 24:71-90. 36 - Wendel GD. Gestational and congenital syphilis. Clin Perinatol 1988; 15:287-303. 37 - Wicher V, Wicher K. Pathogenesis of maternal-fetal syphilis revisited. Clin Infect Dis 2001; 33:354-63. 38 - Ingall D, Dobson SRM, Musher D. Syphilis. In: Remington JS, Klein J, editors. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Philadelphia: WB Saunders Co; 1990. 39 - Sanchez PJ, Wendel GD, Grimpel E, Goldberg M, Hall M, Arencibia-Mireles O, et al. Evaluation of molecular methodologies and rabbit infectivity testing for the diagnosis of congenital syphilis and central nervous system invasion by Treponema pallidum. J Infect Dis 1993; 167:148-57. 40 - Schulz KF, Scholte JM, Berman SM. Maternal health and child survival: opportunities to protect both women and children from adverse consequences of reproductive tract infections. In: Germain A, Holmes KK, Piot P, Wasserheit JN, editors. Reproductive Tract Infections. Global Impact and Priorities for Women's Health. New York and London: Plenum Press; 1992. 41 - Fiumara NJ, Fleming WL, Downing JG, Good FL. The incidence of prenatal syphilis at the Boston City Hospital. N Engl J Med 1952; 247:48-52. 42 - Hira SK, Bhart G, Chikamata DM, Nkowane B, Tembo G, Perine PL, et al. Syphilis intervention in pregnancy: Zambian demonstration project. Genitourin Med 1990; 66:159-64. 43 – Saraceni V, Leal, MC. Avaliação da efetividade das campanhas para a eliminação da sífilis congênita na redução da morbimortalidade perinatal: Rio de Janeiro,1999-2000. Cad Saude Publica 2003;19(5):1341-9.
  • 15. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 15 44 - Saraceni V, Guimaraes MHSF, Theme Filha MM, Leal MC. Mortalidade perinatal por sífilis congênita:indicador da qualidade da atenção à saúde da mulher e da criança. Jornal Brasileiro de Epidemiologia . 2004. 45 - Ministério da Saúde. Assistência pré-natal: Manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2000. 46 - Connor N, Roberts J, Nicoll A. Strategic options for antenatal screening for syphilis in the United Kingdom: a cost effectiveness analysis. J Med Screen 2000; 7:7-13. 47 – Tourneux P, Boussemart T, Lackmy-Port-Lis M, Azi M, Dufillot D. Congenital syphilis still exists. Presse Med 2001; 30:1683-5. 48 - Wendel GD, Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, Ramsey PS, Sanchez PJ. Treatment of syphilis in pregnancy and prevention of congenital syphilis. Clin Infect Dis 2002; 35 Suppl 2:S200-9. 49 - Martin D, Bertrnad J, Mckegney C, Thompson L, Belongia E, Mills W. Congenital syphilis surveillance and newborn evaluation in a low incidence state. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:140-4. 50 - Lumbiganon P, Piaggio G, Villar J, Pinol A, Bakketeig L, Bergsjo P, Al-Mazrou Y, Baaqeel H, Belizan JM, Farnot U, Carroli G, Berendes H, WHO Antenatal Care Trial Research Group. The epidemiology of syphilis in pregnancy. Int J STD AIDS 2002; 13:486-94. 51 - Barsanti C, Valdetaro F, Diniz EMA, Succi RCM. Diagnóstico de sífilis congênita: comparação entre testes sorológicos na mãe e no recém-nascido. Rev Soc Bras Med Trop 1999; 32:605-11. 52 - Southwick KL, Blanco S, Santander A, Estenssoro M, Torrico F, Seoane G, et al.. Maternal and congenital syphilis in Bolivia, 1996: prevalence and risk factors. Bull World Health Organ 2001; 79:33-42. 53 - Coordenação Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde; 1999. 54 - Sheffield JS, Sanchez PJ, Morris G, Maberry M, Zeray F, Mcintire DD, et al. Congenital syphilis after maternal treatment for syphilis during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:569-73. 55 - Ingraham NR. The value of penicillin alone in the prevention and treatment of congenital syphlis. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1951; 31 Suppl 24:60-88. 56 - Jackson FR, Vanderstoep EM, Knox JM, Desmond MM, Moore MB. Use of aqueous benzathine penicillin G in the treatment of syphilis in pregnant women. Am J Obstet Gynecol 1962; 83:1389-92. 57 - Coordenação Nacional de DST e Aids. Manual de alergia à penicilina. Brasília: Ministério da Saúde; 1999. 58 - Wendel GD, Stark BJ, Jamison RB, Molina RD, Sullivan TJ. Penicillin allergy and desensitization in serious infections during pregnancy. N Engl J Med 1985; 312:1229-32.
  • 16. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 16 59 - Alexander JM, Sheffield JS, Sanchez PJ, Mayfield J, Wendel GD. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93:5-8. 60 - CDC - Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002. MMWR Recomm Rep 51:(No.RR-6); 2002. 61 - Walker GJA. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software; 2002. 62 - Zenker PN, Rolfs RT. Treatment of syphilis, 1989. Rev Infect Dis 1990; 12 Suppl 6:S590- S609. 63 - Rolfs RT. Treatment of syphilis, 1993. Clin Infect Dis 1995; 20 Suppl 1:S23-S38. 64 - Crowe G, Theodore C, Forster GE, Goh BT. Acceptability and compliance with daily injections of procaine penicillin in the outpatient treatment of syphilis - treponemal infection. Sex Transm Dis 1997; 24:127-30. 65 - Nathan L, Bawdon RE, Sidawi JE, Stettler RW, McIntire DM, Wendel GD. Penicillin levels following the administration of benzathine penicillin G in pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 82:338-42. 66 - Klein VR, Cox SM, Mitchell MD, Wendel GD. The Jarisch-Herxheimer reaction complicating syphilotherapy in pregnancy. Obstet Gynecol 1990; 75:375-380. 67 – McFarlin BL, Bottoms SF, Dock BS, Isada NB. Epidemic syphilis: maternal factors associated with congenital infection. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:535-40. 68 – CDC - Centers for Disease Control and Prevention. The national plan to eliminate syphilis from the United States. Atlanta, Ga: CDC; 1999. 69 - Gjestland T. The Oslo Study of natural history of untreated syphilis: an epidemiologic investigation of the natural course of syphilis infection based upon a restudy of the Boeck- Brousgaard material. Acta Derm Venereol 1955; 35 Suppl 34:1-368. 70 - Kohl S, Pickering L. Infectious diseases. In: Behrman RE, Kliegman R, editors. Nelson Essentials of Pediatrics. Philapelphia, Pa: W. B. Saunders Company; 1990. p.337-8. 71 - Saraceni V. In: Passos MRLP. Deessetologia: Doenças Sexualmente Transmissíveis, DST5. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2005. 72 - Zenker PN, Berman SM. Congenital syphilis: trends and recommendations for evaluation management. Pediatr Infect Dis J 1991; 10:516-22. 73 - Radolf JD, Sanchez, PJ, Schulz KF, Murphy KF. Congenital syphilis. In: Holmes KK, editor. Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw-Hill; 1999. p.1165-89. 74 - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST e Aids. Boletim Epidemiológico - Aids e DST, Ano XVIII - nº 1. Brasília: Ministério da Saúde; 2004. 75 - Lewis LL. Congenital syphilis: serologic diagnosis in the young infant. Infect Dis Clin North Am 1992; 6:31-39.
  • 17. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 17 76 - Ingall D, Sanchez PJ, Musher DM. Syphilis. In: Remington JS, Klein JO, editors. Infectious diseases of the fetus & newborn. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Company; 2001. p.643 681. 77 - Azimi PH, Janner D, Berne P, Fulroth R Lvoff V, Franklin L, et al. Concentrations of procaine and aqueous penicillin in the cerebrospinal fluid of infants treated for congenital syphilis. J Pediatr 1994; 124:649-53. 78 – Ministério da Saúde. Manual de condutas na sífilis congênita. Brasília: Brasília: Programa Nacional de Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS, Ministério da Saúde; 2005. 79 - Ministério da Saúde. Bases técnicas para a eliminação da sífilis congênita. Brasília: Programa Nacional de Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS, Ministério da Saúde; 1993. 80 - Paz LC, Pereira GI, Matida LH, Saraceni V, Ramos Jr. NA. Vigilância epidemiológica da sífilis no Brasil: Definição de casos, 2004. Boletim Epidemiológico - Aids e DST, Ano XVIII - nº 1. Brasília: Ministério da Saúde; 2004. p. 10-5.
  • 18. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 18 Anexos Quadro 1 – Testes diagnósticos para sífilis na gestação Triagem Confirmação Testes não treponêmicos Testes treponêmicos VDRL ou RPR TPHA ou MHA-TP ou FTA-Abs Titulação Positivo / Negativo Controle de cura Marca sorológica Quadro 2 – Risco de transmissão vertical da sífilis Transmissão vertical da sífilis (Fiumara, 1952) Fases da sífilis Risco de TV Primária 70 – 100% Secundária 90 – 100% Latente precoce 40 – 80% Latente tardia 10 – 30% Terciária 10 – 30%
  • 19. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 19 Quadro 3 – Momentos de realização do VDRL na gestação Momento Justificativa 1ª consulta de pré-natal Prevenção de doença de transmissão vertical Início do 3º trimestre (nas susceptíveis) Prevenção de doença de TV recém-adquirida, diminuir prematuridade Parto Prevenção de doença de TV recém-adquirida, reinfecção Aborto Diagnóstico antes de nova gravidez Quadro 4 – Conduta no primeiro VDRL negativo durante o pré-natal VDRL negativo Negativo Nova diluição Positivo Repetir VDRL no 3º trimestre Efeito Prozona Positivo Tratar Resultado do 1º VDRL falso- negativo Sífilis de aquisição recente
  • 20. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 20 Quadro 5 – Controle sorológico de cura na gestação Controle sorológico de cura pelo VDRL Controle em gestantes: VDRL mensal Queda de 2 titulações ou 4 vezes os títulos Exemplos: de 1:8 para 1:2, de 1:64 para 1:16, de 1:4 para 1:1 Quadro 6 – Condutas nos títulos baixos de VDRL (VDRL < 1:8) VDRL < 1:8 Negativo Confirmatório (TPHA) Positivo Não disponívelVDRL falso- positivo Investigar História / Antecedentes Tratar sempre Investigar colagenoses, etc. História ignorada História conhecida e tratamento adequado Tratar Cicatriz sorológica
  • 21. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 21 Quadro 7 – Tratamento da sífilis na gestação Tratamento da sífilis na gestação (MS, 1999) Droga de escolha: Penicilina benzatina Fases da sífilis Tratamento Primária (cancro duro) 2.400.000 UI IM, dose única Secundária (lesões mucocutâneas) 2.400.000 UI IM, 2 doses com 7 dias de intervalo Latente precoce (até um ano de duração) 2.400.000 UI IM, 2 doses com 7 dias de intervalo Latente tardia 2.400.000 UI IM, 3 doses com 7 dias de intervalo Quadro 8 – Tratamento da sífilis em gestantes alérgicas à penicilina Tratamento da sífilis na gestação – alergia (MS, 1999) Preferência: dessensibilização para penicilina Não sendo possível: Droga de escolha: Estearato de Eritromicina Fases da sífilis Tratamento Primária, Secundária, Latente precoce 500 mg, 6/6 h, por 15 dias Latente tardia 500 mg, 6/6 h, por 30 dias
  • 22. Valéria Saraceni – A sífilis, a gravidez e a sífilis congênita -- 2005 22 Quadro 9 – Testagem e conduta junto aos parceiros das gestantes portadoras de sífilis Resultado do VDRL Tratamento Justificativa Negativo Penicilina Benzatina 2.400.000 UI, IM, dose única Profilaxia para contactante de sexual de sífilis Positivo (qualquer titulação) Penicilina Benzatina 2.400.000 UI, IM, 3 doses com 7 dias de intervalo Sífilis de duração ignorada