Manejo paciente septico
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    Manejo paciente septico Manejo paciente septico Presentation Transcript

    • PACIENTE SEPTICO.REANIMACION Y MANEJO ANESTESICO. ADALBERTO PACHECO PACHECO RESIDENTE NIVEL II. ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD DE CATAGENA 2011
    • EARLY GOAL DIRECTED THERAPY• TERPIA DIRIGIDA POR METAS QUE MOSTRO MEJORIA EN EL DESENLACE FINAL DE PACIENTES CON SEPSIS SEVERA.• SE REFIERE A LOS RESULTADOS DE UN ESTUDIO HECHO POR RIVERS Y COL. RAMDOMIZADO, CONTROLADO ,CIEGO EN 850 CAMAS EN UN HOSPITAL DE 3ER NIVEL. EN ADULTOS, MARZO DE 1997 – MARZO DEL 2000. Y PRESENTADO EN 2001,• • RIVERS ANALIZÓ 263 PACIENTES CON DX DE SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO, DE LO CUALES A 130 RECIBIERON EGDT Y 133 TERAPIA ESTÁNDAR.
    • • ESTUDIO DE 263 PTES ADMITIDOS A URGENCIAS, DE LOS CUALES EL GRUPO ESTUDIO RECIBIO 6 HORAS DE TERAPIA CON FLUIDOS,VASOPRESORES Y TRANSFUSIÓN DE GRE .VS MANEJO A JUICIO DE TRATANTE.• •PROPÓSITO ERA EVALUAR LA EFICACIA DE LA TERAPIA DIRECTA TEMPRANA ANTES DE LA ADMISIÓN A UCI• • DEMOSTRÓ DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD A 28 DÍAS CON UNA REDUCCIÓN DE 35% RIESGO RELATIVO Y 16% ABSOLUTO ( P= 0.01
    • • ENTRE LA 7 Y 72 HR DESPUÉS DE TRATAMIENTO EL GRUPO CONTROL CURSABA CON AUMENTO SIGNIFICATIVO CON RESPECTO AL GRUPO DE EGDT EN: • APACHE II SCORE, SAPS II, Y MODS TP • DIMERO D
    • • PRIMERAS 6 HORAS NO HUBO DIFERENCIA EN VALORES DE FC Y PVC, MAS SI DE TAM.• MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA PARA EGDT: 30.5% CONTRA 46.5% DEL GRUPO CONTROL.• MORTALIDAD, A LOS 60 DÍAS, EN EL GRUPO CONTROL FUE MAYOR POR COLAPSO CV SÚBITO Y POR FMO .
    • DEFINICIONES.
    • • BACTEREMIA.• SEPTISEMIA• SEPSIS• SEPSIS SEVERA.• SIRS.• CARS.• HIPOTENSION INDUCIDA POR SEPSIS• SHOCK SEPTICO.
    • SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICATemperatura >38°C o <36°CFR >20/min o PaCO2 <32mmHgFC > 90/minWBC >12,000/mm3, <4000/mm3o >10% F Inmaduras
    • SINDROME DE RESPUESTA ANTI-INFLAMATORIA COMPENSADORA “CARS”Función :• contrarresta y balancea la excesiva liberación y acción las citokinapro-inflamatoria.
    • EPIDEMIOLOGIA• 1-2% DE TODAS LAS HOSITALIZACIONES• 1° CAUSA DE MUERTE EN UCI NO CORONARIAS.• MORTALIDAD PERSISTE 30-50% A PESAR DE MEJORAS EN TECNOLOGIA Y CONOCIMIENTO• SE ESTIMA QUE MAS DE 750,000 CASOS DE• SEPSIS SEVERA C/A AÑO(3/1000)• • 225,000 MUEREN• • LA INCIDENCIA DE SEPSIS VA EN AUMENTO.• • COSTO ANUAL SE ESTIMA EN $16.7BILLONES
    • FISIOPATOLOGIA• EN LA FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS HAY TANTO UNA EXCESIVA RESPUESTA PRO- INFLAMATORIA COMO PROCOAGULANTE.• LIBERACIÓN DE TNF- Y DE IL-1 , LA CUAL ES GATILLO PARA LA CASCADA DE CITOKINAS PROINFLAMATORIA, LA CUAL INICIA CON LA LIBERACIÓN DESDE LEUCOCITOS .
    • • La vía Pro-Coagulante, que forma coagulo de fibrina es regulada normalmente por el sistema fibrinolitico, el cual involucra mediadores de degradación de plasmina y anticoagulante naturales: TFPI, ATIII y APC, los cuales previenen extensión de trombosis.• anti-coagulante naturales son suprimido en sepsis severa, empeorando la fibrinolisis y promoviendo un ambiente pro- coagulante.
    • • SEPSIS “CIRCULO VICIOSO”• INFLAMACIÓN Y COAGULOPATÍA• INFLAMACIÓN—1º ALARMA• RECLUTAMIENTO DE FAGOCITOS Y FACTORES DEL• PLASMA------COAGULACIÓN• CASCADA DE COAGULACIÓN ----AISLA LA• INFECCIÓN• FIBRINOLISIS---REMOVER CUALQUIER COAGULO
    • CAUSAS DE SEPSIS
    • SEPSIS SEVERA MANEJO PROTOCOLIZADO • “PROTOCOLO DE RESUCITACIÓN TEMPRANA DE PACIENTES CON SEPSIS SEVERA, UTILIZANDO COMO GUÍA LA OPTIMIZACIÓN DE PARÁMETROS HEMODINÁMICOS COMO LA PRECARGA, POSCARGA Y LA CONTRACTIBILIDAD, CON EL FIN DE REDUCIR LA INCIDENCIA DE FMO Y MORTALIDAD”.
    • FLUIDOTERAPIA• REANIME USANDO CRISTALOIDES O COLOIDES (1B)• CVP > 8 mm Hg (> 12 SI VENTILACION MECANICA). (1C)• USE RETO DE FLUIDOS SIEMPRE QUE ESTE SE ASOCIE A MEJORIA HEMODINAMICA (1D)• 1000 ML DE CRISTALIODE O 300 A 500 DE COLOIDES EN 30 MINS, USE MAYORES VOLUMESS O ADMINISTRACION MAS RAPIDA EN HIPOPERFUSION POR SEPSIS.• REDUZCA ADMINISTRACION DE FLUIDOS SI PRESIONES DE LLENADO SE ELEVAN SIN MEJORIA HEMODINAMICA CONCURRENTE. (1D)
    • METAS TEMPRANAS.• PVC ENTRE 8 Y 12 mmHg.• TAM > 65 mm Hg.• DIURESIS > 0,5 ml / k / HORA• SVO2 MIXTA >65% O CENTRAL > 70%• LACTATO SERICO < 4 mmol/L
    • OTRAS MEDIDAS DE SOPORTE.
    • VASOPRESORES• MANTEGA TAM > 65 mm Hg.• NOREPINEFRINA O DOPAMINA POR VIA CENTRAL SON LAS DROGAS DE PRIMERA ELECCION.• *EPINEFRINE, VASOPRESINA O PHENILEFRINA NO DEBEN SER ADMINISTRADAS COMO MEDICAMENTOS INICIALES EN SHOCK SEPTICO.• VASOPRESINA 0,03 UDS/MIN PUEDE SER SUBSECUENTEMENTE ADMINISTRADAS CON ANTICIPACION DE UN EFECTO SIMILAR A NOREPINEFRINA SOLA• * USE EPINEFRINA CUANDO CUANDO LA PRESION SANGUINEA RESPONDA POCO A NOREPINEFRINA O DOPAMINA. (2B)• NO USE DOSIS BAJAS DE DOPAMINA (DOSIS DE ―NEFROPROTECCION‖ (2B)• EN PACIENTES CON VASOPRESORES COLOQUE LINEA ARTERIAL PRONTAMENTE.
    • INOTROPICOS• USE DOBUTAMINA EN PACIENTES CON DISFUNCION MIOCARDICA SOPORTADA POR PRESIONES DE LLENADO ELEVADAS Y BAJO GASTO CARDIACO (1C).• USE DOBUTAMINA SI SCVO2 <70% Y HEMATOCRITO EN METAS.• NO INCREMENTE EL GASTO CARDIACO A NIVELES SUPRANORMALES. (1B)
    • ESTEROIDES• CONSIDERA ESTEROIDES CUANDO TENSION ARTERIAL RESPONDA POCO A LIQUIDOS Y VASOPRESORES. (2C)• NO SE RECOMIENDA LOS TEST DESTIMULACION CON ACTH• PREFIERA HIDROCORTISONA SOBRE DEXAMETAZONA. (2B).• FLUDROCORTISONA (50 MGS ORAL 2V/DIA) PUEDE SER UNA ALTERNATIVA A HIDROCORTISONA.• LOS CORTICOIDES DEBEN SER DESTETADOS UNA VEZ EL PACIENTE NO REQUIERE VASOPRESORES. (2D)• DOSIS DE HIDROCORTISONA DEBE SER DE 300 MGS AL DIA (1ª)• NO USE CORTIOIDES EN SEPSIS SIN SHOCK A MENOS QUE EL PACIENTE TENGA HISTORIA PREVIA DE REQUERIRLOS.
    • PROTEINA C HUMANA RECOMBINANTE• CONSIDERE rhAPC EN PACIENTE CONSEPSIS Y DISFUNCION ORGANICA Y ALTO RIESGO DE MUERTE (APACHE II > 25 O FOM) EN AUSENCIA DE CONTRAIDICACIONES (2B, 2C PARA POSTOPERATIVOS)• ADULTOS CON APACHE II < 20 NO DEBEN RECIBIR rhAPC
    • OTRAS TERAPIAS DE SOPORTE PARA SEPSIS SEVERA• MANTENGA HEMOGLOBINA ENTRE 7 Y 9 G/dL.(1B) NIVELES MAYORES PUEDEN SER REQUERIDOS EN SITUACIONES ESPECIALES.• NO USE ERITROPYETINA PARA TRATAR ANEMIA ASOCIADA A SEPSIS. (1B)• NO USE PLASMA FRESCO CONGELADO PARA TRATAR ANORMALIDADES DE PRUEBAS COAGULACION A MENOS QUE EXISTA SANGRADO O SE PLANEEN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.(2D)• NO USE TERAPIA ANTITROMBINA. (1B)• ADMINISTRE PLAQUETAS SI:• CONTEO MENOR DE 5000/mm3 EXISTA O NO SANGRADO.• 5000 A 30000 Y RIESGO SIGNIFICATIVO DE SANGRADO.• CONTEO < 50000 Y PROCEDIMIENTOS INVASIVOS O CIRUGIA.
    • MECHANICAL VENTILATION OF SEPSIS-INDUCED ALI/ARDS• ESTABLESCA VOLUMEN TIDAL A 6 ML/ K EN PACIENTES CON ALI / SDRA (1B)• ESTABLESCA LIMITE DE PRESION PLATEAU < 30 CMS H2O (1C)• PERMITA LIGERA ELEVACION DE CO2 POR ENCIMA DEL NORMAL SI ES NECESARIO PARA MENTENER BAJA PLATEAU Y VT. (1C)• COLOQUE PEEP PARA EVITAR EXCESIVO COLAPSO ALVEOLAR (1C)• CONSIDERE VENTILACION PRONA EN PACIENTE QUE REQUIEREN NIVELES DE FIO2 PELIGROSOS O DE PRESION PLATEAU Y NO ESTAN EN RIESGO POR LOS CAMBIOS POSICIONALES (2C)
    • MECHANICAL VENTILATION OF SEPSIS-INDUCED ALI/ARDS• MANTENGA LOS PACIENTE EN POSICION SEMISENTADA (CABECERA 30-45 ° A MENOS QUE EXISTA CONTRAINDICACION.• VENTILACION NO INVASIVA PUEDE SER CONSIDERADA EN UNA MINORIA DE PACIENTES CON LEVE A MODERADA FALLA HIPOXEMICA SIEMPRE QUE ESTEN HEMODINAMICAMENTE ESTABLES, COMODOS, FACILMENTE DESPERTABLES, EN CAPACIDAD DE PROTEGER Y DESPEJAR VIA AEREA Y SE ESPERA QUE SE RECUPEREN PRONTAMENTE.• NO USE DE RUTINA CATETER DE ARTERIA PULMONAR EN PACIENTE CON ALI / SDRA.• USE TERAPIA DE FLUIDOS CONSERVADORA EN PACIENTES CON ALI Y SIN SIGNOS DE HIPOPERFUSION.
    • MECHANICAL VENTILATION OF SEPSIS-INDUCED ALI/ARDS• USE UN PROTOCOLO DE DESTETE VENTILATORIO Y PONGA EN RESPIRACION ESPONTANEA REGULARMENTE PARA EVALUAR, WEANING VENTILATOTIO.(1ª)• ENSAYOS DE RESPIRACION ESPONTANEA INCLUYEN NIVELES BAJOS DE PRESION DE SOPORTE CON PEEP DE 5 O UNA PIEZA EN T.• ANTES DE ENSAYAR VENTILACION ESPONTANEA EL PACIENTE DEBE ESTAR:• HEMODINAMICAMENTE ESTABLE• FACILMENTE DESPERTABLE• SIN VASOPRESORES.• NO TENER NUEVAS CONDICIONES POTENCIALMENTE SERIAS.• TENER BAJOS REQUERIMIENTOS DE PEEP Y DE PS.• REQUERIR FIO2 QUE PUEDA SER ADMINISTRADO CON MASCARA SIMPLE O CANULA NASAL.
    • SEDACION ANALGESIA Y RELAJACION NEURO MUSCULAR• USE PROTOCOLOS DE SEDACION PARA PACIENTE CRITICOS EN VM (1B)• USE INTERRUPCION DIARIA DE SEDACION PARA PRODUCIR DESPERTAR• ESTABLESCA METAS DE SEDACION .• EVITE RELAJACION NEUROMUSCULAR EN UCI SIEPRE QUE SEA POSIBLE, UTILIZE MONITORIA DE RELAJACION.
    • • USE INSULINA INTRAVENOSA PARA CONTROL GLUCEMICO UNA VEZ EL PACIENTE ESTE REANIMADO..(1B)• MANTENGA GLUCEMIA POR DEBAJODE 150 mg/Dl, USANDO PROTOCOLOS VALIDADOS. (2C)• PROVEA UNA FUENTE CALORICA GLUCOSADA Y MONITORE GLUCOSA CADA 1 A 2 HORAS EN PACIENTES RECIBIENDO INSULINA ENDOVENOSA (1C)• INTERPRETE CON CUIDADO RESULTADOS DE GLUCOMETRIA YA QUE ESTAN PUEDEN SOBRE ESTIMAR VALORES.
    • • HEMODIALISIS INTERMITENTE Y HEMOFILTRACION CONTINUA VENO-VENOSA (CVVH) SE CONSIDERAN EQUIVALENTES.• CVVH OFRECE MENOS COMPLICACION DE MANEJO EN PACIENTES INESTABLES..• NO USE BICARBONATO PARA MEJORAR HEMODINAMIA O REDUCIR VASOPRESORES CUANDO TRATA ACIDOSIS LACTICA INDUCIDA POR HIPOPERFUSION SI Ph> 7,15 (1b)• ADMINISTRE PROFLILAXIS DE ULCERA DE STRRESS YA SEA CON ANTI H2 O INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES.• SOPESE RIESGO DE SANGRADO GASTRO INTESTINAL VS NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR.
    • TROMBO PROFILAXIS• USE HEPARINA NO FRACCIONADA O HBPM A MENOS QUE EXISTA CONTRAINDICACION (1ª)• USE APARTOS DE MECANICOS DE TROMBOPROFILAXIS, CUANDO LA TERAPIA FARMACOLOGICA ESTE CONTRAINDICADA (1ª)• COMBINE DISPOSITIVOS MECANICOS Y TERAPIA FARMACOLOGICA EN PACIENTES DE MUY ALTO RIESGO.(2C)• ENPACIENTES DE MUY ALTO RIESGO PREFIERA HBPM SOBRE HNF.
    • EVALUACION PREOPERATORIA• EVALAUE SIGNOS DE SIRS• ESTADO DE HIDRATACION• PRESENCIA O AUSENCIA DE SHOCK• PRESENCIA DE DISFUNCION DE ORGANOS• VERIFIQUE Y ASEGURE CORRECTA REANIMACION ANTES DE PERMITIR PROCEDIMIENTO.• 6 PRIMERAS HORAS ― HORAS DE ORO‖.• MANEJO MULTIDISCIPLINARIO (CIRUJANO ,RADIOLOGO, ANESTESIOLOGO, INFECTOLOGO INTENSIVISTA)
    • MANEJO INTRAOPERATORIO.• DESNITROGENE JUICIOSAMENTE (MASCARA FACIAL CON O2 A 100% POR 3 MINS)• URGENCIA SECUENCIA RAPIDA CON ROCURONIO VS SUCCINILCOLINA• ETOMIDATO, KETAMINA VS PROPOFOL TITULADO• OPIODE TITULADO. REMIFENTANILO RECOMENDADO• HALOGENADOS VASODILATACION Y DEPRESION MIOCARDICA.• INCREMENTE LEV Y CONSIDERE AUMENTAR VASOPRESORES SI NECESARIO.• ADMISNTRE FIO2 MINIMA PARA ASEGURAR CORRECTA OXIGENACION.• REALICE VENTILACION PROTECTORA• HIPERCAPNIA PERMISIVA?
    • MANTENIMIENTO• NO EVIDENCIA FUERTE DE TIVA SOBRE MANTENIMIENTO BALANCEADO• SEPSIS REDUCE MAC DE HALOGENADOS.• CONSIDERE TIVA EN PACIENTES CON DISFUNCION PULMONAR.• TRANSFUNDA TEMPRANAMENTE ANTE PERDIDAS SANGUINEAS INTRAOPERATORIAS MAYORES.• UTILIZE VARIABILIDAD DE PULSO PARA GUIAR REANIMACION INTRAOPERATORIA.• ES DESEABLE EL USO DE ECO TRANSESOFAGICO
    • • MONITORIZE GASES ARTERIALES Y VENOSOS A INTERVALOS REGULARES.• PACIENTES CON DISFUNCION PULMONAR INCREMENTE FIO2 Y/O PEEP.• EVITE HIPERCARBIA EN PACIENTES CON ACIDOSIS METABOLICA, AUMENTO DE PIC O ETAPAS FINALES DE EMBARAZO.• EVITE TRENDELEMBURG Y LA INSUFLACION DE CO2 EN PACIENTES CON DISFUNCION PULMONAR.• RECLUTE MANUALMENTE CON PRESIONES DE 30 A 40 mm Hg DURANTE CORTOS PERIODOS EN PACIENTES HIPOXEMICOS. (EVITE SI BULLAS O EPOC SEVERO)• SE RECOMIENDA EVALUACION INTRAOPERATORIA DE HEMOGRAMA COMPLETO, GASOMETRIA, TEST DE COAGULAION, ELECTROLITOS, GLUCOSA Y LACTATO SERICO.• COMBATA HIPOTERMIA
    • ANESTHESIA REGIONAL EN PACIENTE SEPTICO.• EVALUE PROS Y CONTRAS EN PACIENTE CON INFECCION SISTEMICA• TECNICAS NEUROAXIALES PUEDEN DETERIORAR AUN MAS ESTADO HEMODINAMICO Y SER DIFICILES DE CONTRARESTAR.• EVALUE RIESGO DE COAGULOPATIA.
    • FIN DE PROCEDIMIENTO.• EVALUE REFUERZO ANTIBIOTICO..• EVALUE ADMINISTRACION DE RELAJENTE SI NECESARIO PARA CIERRE..• ADMINISTRE ADECUADA SEDONALAGESIA• TRASLADOS SEGURO A UCI.• REPORTE COMPLETO DE TRANSOPERTORIO PREFERIBLEMENTE ESCRITO..• ASEGURE APORTE CALORICO CONTROLE GLUCEMIA.• INFORME CAULQUIER PROBLEMA INTRAOPERATORIO O COMPLICACION PREVISTA.
    • • LA MORTALIDAD DEL PACIENTE SEPTICO CONTINUA SIENDO ALARMANTEMENTE ELEVADA A PESAR DE LOS ESFUERZOS EN DISMINUIRLA, EL AVANCE EN EL CONOCIMINETO DE SU FISIOPATOLOGIA Y LAS MEJORAS TEGNOLOGICAS. LO QUE OBLIGA A UN MANEJO JUICIOSO, MULTIDISCIPLINARIO GUIADO POR METAS PARA REDUCIR SU IMPACTO, ESTO ES ESPECIALMENTE CIERTO EN EL PACIENTE QUIRUGICO DONDE SE LE SUMA EL STRESS QUIRUGICO Y EL EFECTO DE LAS DROGAS ANESTESICAS.
    • GRACIAS