Rinosinusitis no polipoidea
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Rinosinusitis no polipoidea Rinosinusitis no polipoidea Presentation Transcript

  • RINOSINUSITIS NO POLIPOIDEA Dr. Alan Burgos Páez R1 Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y Cuello
  • RINOSINUSITIS Inflamación de nariz y SPN Aguda Subaguda Crónica 20 millones de RS aguda bacteriana al año 30 millones RS Crónica Prevalencia anual 13-16% Mas prevalencia que Asma, Cardiopatías, DM o Cefalea Calidad de Vida
  • FISIOPATOLOGIA RINOSINUSITIS AGUDA Bacteriano/Viral 2-3 Infecciones de VRA Rinovirus, Coronavirus, Influenza, parainfluenza, VSR, Adenovirus, Enterovirus 1-2% Se complica con infección bacteriana. Hipersecreción y edema, ocasionando obstrucción del drenaje sinusal (Ppal. Ostiomeatal) Estasis de moco, propicia medio para bacterias VIRUS:Daño a epitelio y aclaramiento mucociliar FACTORES PREDISPONENTES: -Atopia -Inmunodeficiencia -Obstrucción anatómica
  • FISIOPATOLOGIA RINOSINUSITIS CRONICA Factores Genéticos y Fisiológico s RSC Factores ambientales Factores Estructurales
  • GENETICO/FISIOLOGICO AMBIENTAL ESTRUCTURAL Hiperreactividad de Vía aérea Alergia Desviación Septal Inmunodeficiencia Tabaquismo Concha Bullosa Sensibilidad a Aspirina Irritantes/Contaminación Cornete medio paradójico Disfunción Ciliar Virus Celdilla de Haller Fibrosis Quística Bacterias Celdillas Frontales Enfermedad Autoinmune Hongo Sinequias Enfermedad Granulomatosa Stress Inflamación Osea Anormalidad Craneofacial Cuerpo extraño Enfermedad Dental Traumatismo Barotrauma
  • FACTORES GENÉTICOS/FISIOLOGICOS En VIH, la RS es una de las infecciones mas comunes Estados Hiperinmunes (Sx Churg-Strauss) Predisponen a RS Infecciones Recurrentes, Descartar afectación inmunológica Chee et al. Demostraron inmunodeficiencias, Niveles de Ig disminuidas, Función de Linfocitos T deficiente. IgG deficiencia principal encontrada.
  • Fibrosis Quística y Síndrome de Young: Alteración de aclaramiento ciliar FQ: Aumento de Viscosidad de secreción nasal Discinecia Ciliar: Síndrome de Kartagener ( Discinecia ciliar primaria mas común) RINOSINUSITIS CRONICA BRONQUIECTASIAS SITUS INVERSUS Granulomatosis de Wegener y Sarcoidosis LES Síndrome de Sjögren, Policondritis recalcitrante
  • FACTORES AMBIENTALES ALERGIA Prevalencia de alergia en RSC : 25 – 50% Emanuel y Shah documentaron atopia por pruebas cutáneas en mas de 84% TABAQUISMO Y CONTAMINACION AMBIENTAL Senior et al (1998) Principal factor asociado a Qx de revisión Briggs et al. Demostro que el tabaquismo empeora los sintomas después de Qx endoscópica sinusal.
  • INFECCIOSO Afectación viral es bien conocida en RSA, pero no en RS Crónica Gable et al. Mayor incidencia de RSC en invierno En modelos animales y humanos se ha observado cambios morfológicos a células epiteliales nasales, disminución ciliar, disminución de frecuencia y función ciliar Afectación bacteriana sinusal es controversial La evidencia sugiere que el tratamiento AB en RSC mejora la clínica del paciente Afectación bacteriana Primaria vs Secundaria?
  • Bacterias activan la cascada de la inflamación Los superantigenos (Enterotoxina estafilocócica) puede activar Linfocitos T, Sin pasar por la Presentación de antígeno. Bachert et al. : Superantigenos Respuesta inmune puede amplificarse Inflamación crónica en Pólipos nasales Pacientes con IgE elevado a Enterotoxinas A y B tienen una incidencia aumentada de Asma.
  • BIOFILMS Bacterianos Microambiente protector bacteriano Matriz de complejo polisacárido Sintetizado por bacterias Resistencia a antibióticos Cryer et al. Pseudomona aureginosa. Formador de biofilms
  • Ponikau et al. (1999) Potencial patógeno de hongos. Positivo en 96% de 210 pac. con RSC Y 100% en Controles Mediadores Inflamatorios (IL-5, IL-3) No es posible determinar asociacion Cultivo, Tinción, PCR Se requiere mayor investigación
  • FACTORES ESTRUCTURALES Tradicionalmente fue la etiología principal Complejo ostiomeatal: Unidad Funcional > Unidad Anatómica La mucosa nasal y sinusal produce 1 litro de moco al dia Obstruccion del Ostium: Acumulación y estasis de moco, ambiente hipoxico, ideal para crecimiento de patógenos Obstruccion por Desviacion septal, concha bulosa, cornete paradójico, celdillas de haller
  • COMPLEJO OSTIOMEATAL Ostium del seno maxilar Celdillas etmoidales anteriores Infundíbulo etmoidal Hiato semilunar Hiato medio
  • DIAGNOSTICO Task Force. 1996. AGUDA: <4 Semanas SUBAGUDA: 4-12 Semanas CRONICA: > 12 Semanas AGUDA RECURRENTE: 4 o mas episodios al año EXACERBACION DE RSC: Empeoramiento Sintomático 2 criterios mayores ó 1 mayor y 2 menores. CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES Presión/Dolor Facial Cefalea Obstrucción nasal Fiebre Descarga nasal Halitosis Hiposmia/Anosmia Dolor dental Purulencia en examinación Fatiga Fiebre (En aguda) Tos Dolor/presión/Plenitud Otica
  • REQUIRIMIENTOS DX DE RSC. TASK FORCE 2003 Duración >12 semanas de síntomas continuos ó Hallazgos físicos |Exploración Física Uno de los siguientes presente: 1. Rinorrea, Pólipos, o Inflamación polipoidea en Rinoscopia anterior o endoscopia 2. Edema o Eritema en Meato medio o Endoscopia 3. Edema localizado o Generalizado, Eritema, tejido de granulación. Si no hay involucro a meato, Realizar estudio de imagen para el Dx 4. Imagen (Tomografia o Rx Simple). No MRI
  • ENDOSCOPIA
  • RINOSCOPIA
  • TOMOGRAFÍA
  • CLASIFICACIÓN DE KENNEDY PARA RSC Estadi o HALLAZGOS I Anormalidades anatómicas Pansinusitis Unilateral Enfermedad Bilateral limitada a seno etmoidal II Enfermedad etmoidal bilateral con involucro de un seno dependiente III Enfermedad etmoidal bilateral con 2 o mas senos dependientes en cada lado IV Poliposis Sinonasal difusa
  • CLASIFICACIÓN TOMOGRAFÍCA DE LUNDMACKAY SENO DERECHO IZQUIERDO FRONTAL 2 2 MAXILAR 2 2 ETMOIDAL ANTERIOR 2 2 ETMOIDAL POSTERIOR 2 2 ESFENOIDAL 2 2 COMPLEJO OSTIOMEATAL 2 2 Total 24 0: Limpio 1: Opacificacion parcial 2: Opacificacion total
  • TRATAMIENTO RINOSINUSITIS AGUDA Viral Vs Bacteriano Cuadro clínico y sintomatología similar RS Aguda Bacteriana: Sospechar en IVR que no ha resuelto en 10 días o empeora en 5-7 días, acompañado con todos o sintomas de la Task Force 1996. Streptococcus pneumoniae, H. Influenzae, Moraxella cararrhalis Cultivo (Puncion directa y lavado)
  • MICROBIOLOGÍA AGUDA Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella cararrhalis Anaerobes Staphylococcus aureus Otros estreptococos. CRONICA Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Anaerobios Bacilos entéricos Gram Negativos Staphylococcus Coagulasa negativo H. Influenzae, Pseudomina A. Alpha streptococcus, Moraxella catarrhalis
  • TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOS RS AGUDA BACTERIANA GUIA 2004 ALERGIA Y SENOS PARANASALES TERAPIA INICIAL EFICACIA CLINICA CALCULADA (%) EFICACIA BACTERIANA CALCULADA (%) TERAPIA OPCIONAL NO MEJORIA >72 HRS Amoxicilina/clavulanat o (1.75-4g/250 mg/d) 90-91 97-99 - Amoxicilina (1.5-4 g/d) 87-88 91-92 Gatifloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Cefpodoxima 87 91 Amoxicilina/clavulanat o Cefuroxima 85 87 Ceftriaxona Cefdinir 83 85 Combinada
  • ENF. LEVE A MODERADA CON USO RECIENTE DE ANTIBIÓTICOS (4-6 SEMANAS ANTES) TERAPIA INICIAL EFICACIA CLINICA CALCULADA (%) EFICACIA BACTERIANA CALCULADA (%) TERAPIA OPCIONAL NO MEJORIA >72 HRS Gatifloxacino Levofloxacino Moxifloxacino 92 100 - Amoxicilina/clavulanato 91 99 Reevaluar paciente Ceftriaxona 91 99 - - - - Terapia combinada
  • ALERGIA A B-LACTAMICOS TERAPIA INICIAL EFICACIA CLINICA CALCULADA (%) EFICACIA BACTERIANA CALCULADA (%) TERAPIA OPCIONAL NO MEJORIA >72 HRS TMP/SMX 83 84 - Doxiciclina 81 80 Gatifloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Azitromicina Eritromicina Claritromicina 71 73 Rifampicina+Clindamic ina
  • TRATAMIENTO RS BACTERIANA AGUDA Tratamiento 10-14 dias Antibiótico parenteral en complicaciones o inmunocompromiso Menor duración: Recurrencia y resistencia Valorar respuesta en 72 hrs Descongestionantes Corticoesteroides Antihistaminicos: Evitar Aumenta viscosidad Disminuye aclaramiento ciliar
  • Equipo para cultivo endoscópico, incluyendo : -Trampa de succión -Frazier #7 -Hisopo de alginato de calcio -Colector de medio de cultivo
  • TRATAMIENTO RINOSINUSITIS CRÓNICA Antibióticos Cultivos No existen ensayos clínicos aleatorizados Administración tópica puede ser útil. Alternativa a vía IV Esteroides nasales Inhibidor de leucotrienos Macrolidos a dosis bajas.