Les infections de la main
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    Les infections de la main Les infections de la main Presentation Transcript

    • LES INFECTIONS DE LA MAINRéaliser par :Abdelhafidh SLIMANE Service d’orthopédie Sahloul Janvier 2012
    • INTRODUCTION• Les infections de la main sont très fréquentes• Posent, dans notre pays, un réel problème de santé publique• Touchent une population jeune faite de travailleurs manuels d’une part, et peuvent se compliquer de séquelles handicapantes sur le plan fonctionnel d’autre part.
    • INTRODUCTION• Ces infections de la main ont une réputation , a tort, de bénignité ce qui encourage au début le patient à subir des traitements telle que l’application de miel, de café, de COLLARGOL (pommade noire), de HENNE, de Ail …• Certains médecins généralistes prescrivent systématiquement desATB qq soit le stade.
    • BACTERIOLOGIELes infections de la main ont pour origine 3 principaux mécanismes: l’inoculation directe: brèche cutanée . la contamination par contiguïté : telle l’ostéoarthrite satellite d’un panaris . la voie hématogène: rarement.La plupart des infections de la main sont dues à deux germes : le staphylocoque doré: 80% des cas . les streptocoques pyogènes (strepto β-hémolytiques du gr A).
    • BACTERIOLOGIE• Tableaux cliniques infectieux provoqués par ces germes sont très variés.• Les plaies dans un contexte industriel, les plaies domestique ou sur le lieu de travail entraînent le plus souvent une colonisation par des germes Gram positif.• Les infections liées à des injections intraveineuses de drogue, aux morsures, aux écrasement ouverts telluriques, ou survenant dans le cadre d’un diabète sont dues à des colonisations poly- microbiennes associant des Gram positifs, des Gram négatifs et des anaérobies.
    • EPIDEMIOLOGIE• Hommes ++• Travailleur manuel• Diabète : 9%• Inoculation directe : +++• Staphylocoque doré
    • CYCLE EVOLUTIF INFECTIEUXphase d’invasion Permettant la sélection, dans la population microbienne introduite sous la peau, des germes pathogènes, privilégiant en règle le staphylocoque doré et le streptocoque bêta-hémolytique.stade phlegmasique Stade de multiplication bactérienne, s’accompagnant de signes inflammatoires locaux, témoins de l’intensification de la défense de l’hôte, phase encore réversible spontanément ou grâce au traitement médical.stade de collection Apparait après quelques heures ou jours, correspond à la limitation dans l’espace du processus infectieux et permet l’abcédation.
    • LES PANARIS
    • DEFINITIONLinfection aiguë primitive de nimporte quelle partie constituante dun doigt, réalisant une cellulite nécrosante ( et non pas un abcès).
    • ANA-PATHStade dinoculation:• Souvent méconnu• Caractérisé par une douleur aiguë vite calmée• Suivi d’un intervalle libre avant les signes infectieux.
    • ANA-PATHStade phlégmasique (initial): (48h)• Signes inflammatoires locaux: rougeur, chaleur, tension, œdème.• La douleur est spontanée, supportable et absente la nuit (non insommniante).• Pas de signes généraux dinfection ou signes radiologiques.• Lévolution souvent favorable sous traitement médical ou spontanément.
    • ANA-PATHStade de collection (nécrose):• Quelques heurs ou jours plus tard.• Les signes sont nets.• La douleur: intense, pulsatile, permanente, insomniante , augmentées par la position déclive.• Tuméfaction locale rouge, chaude, tendue (pus parfois visible).• Signes généraux avec une fièvre ou hyperleucocytose.• Adénopathies satellites associées à une traînée de lymphangite.• Thrombose vasculaire.• Le TTT ne peut être que chirurgical.
    • ANA-PATHstade de complications (de diffusion) :Propagation de l’infection soit en surface avec fistulisation et escarrification, soit en profondeur vers les os, les tendons, les articulations, du fait d’un retard diagnostique ou thérapeutique, ou d’un traitement mal conduit.1. Ostéite: Doigt rouge, oedemacié, suppuré. La Radio systématiquement demandée montre: aspect irrégulier de l’os/ lyse osseuse/ séquestre.2. Arthrite: Doigt douloureux à moitié fléchie et toute tentative de mobilisation est atrocement douloureuse3. Phlegmon des gaines4. Nécrose cutanée voire digitale
    • EXAMEN CLINIQUEINTERROGATOIRE:AgeProfessionATCD (Diabète, Immunosuppression, Toxicomanie, Sida, Corticothér apie, Alcoolisme)D’atte d’apparitionEvolutionTraitement entrepris.
    • EXAMEN PARA CLINIQUERadio standard: Systématique Complications : osteïte, ostéo-arthriteBiologie:Hyper leucocytoseVSGlycémie.
    • FORMES CLINIQUES3 formes sont a distinguer:Les panaris superficiels ou cutanés: où la collection siège dans l’épaisseur du revêtement cutané, de diagnostic et de traitement évidents. Panaris Péri unguéal ( Tourniole ) : le plus fréquent Panaris phlycténulaire Panaris anthracoïde
    • Les panaris sous-cutanés: qui sont la forme anatomique habituelle des panaris. Panaris Pulpaire : frequent Panaris Palmaire de P1, P2Les panaris en bouton de chemise: qui comporte une poche superficielle et une poche sous-cutanée reliées par un pertuis. La poche sous-cutanée peut être méconnue si elle n’est pas recherchée soigneusement.
    • Panaris Dorsal Anthracoïde Panaris Unguéal Risque d’ArthritePanaris Palmaire Panaris en Bouton de chemiseRisque de Phlegmon de la Risque d’Osteitegaine des flechisseurs Panaris Pulpaire
    • Les panaris péri et sous-unguéaux : sont les plus fréquents (2/3 des panaris). Il font suite à une piqûre septique, un hématome sous-unguéal infecté, un soin de manucure, une excoriation, onychophagie, péri-onyxis. La collection est visible sous l’ongle et l’extension se fait vers la pulpe du doigt ou la matrice unguéale. Il y a un risque d’ostéite de la phalange
    • Panaris anthracoïde : le panaris est centré sur un follicule pilo- sébacé réalisant un furoncle ou anthrax de la face dorsale de la première ou deuxième phalange. Risque de décollement et de nécrose cutanée, d’atteinte de l’appareil extenseur et des articulations inter-phalangiennes.
    • Panaris phlycténulaire: panaris superficiel. Il s’agit d’un phlyctène contenant du pus et qui décolle l’épiderme)
    • Le panaris de la pulpe : représente environ 10% des panaris. Très douloureux, il fait disparaître la pseudo-fluctuation de cette région qui est augmentée de volume au stade phlegmasique et sous tension au stade de collection. Il existe un risque d’extension vers la phalange et la gaine des fléchisseurs.
    • Le panaris en bouton de chemise:
    • Le panaris de la face palmaire des deux premières phalanges : est rare, mais comporte un risque majeur d’atteinte des gaines des fléchisseur par contiguïté.Le panaris de la face latérale du doigt : risque d’atteindre également les tendons et l’articulation.
    • TRAITEMENT STADE PHLEGMASIQUE Bains antiseptiques. Les ATB ont encore leur place a ce stade. Prescription d’un Anti-Staph. L’immobilisation par orthèse en position de fonction du doigt est très bénéfique. Passer a la chirurgie si après 24 a 48h le doigt ets encore rouge
    • STADE DE COLLECTION Sous AG et garrot pneumatique. Excision de toute la cellulite nécrosante de façon radical. Il ne faut surtout pas pratiquer une simple incision pour drainer le pus. Rechercher une fusée purulente vers la profondeur. Résection osseuse prudente si panaris osteïtique. Lavage articulaire et stabilisation par fixateur externe si arthrite associée.
    • Incision d’un panaris de la pulpeUn panaris de la pulpe doit être excisé complètement. Il faut cependant éviter lesincisions sur la pulpe elle-même dont les cicatrices peuvent être particulièrementgênantes. On effectue une incision sur le pourtour de longle en décollant la faceprofonde de la pulpe, ce qui va permettre de la soulever et dexciser, par lintérieur, lepanaris. Après lavage, la zone est simplement reposée, sans suture étanche.
    • ATB non systématique si excision correcte. Mais 4 indications :1) AB déjà débuté avant chirurgie2) présence de signes régionaux ou généraux (antistaph., ou probabiliste si suspicion germe spécifique)3) Immunodéprimé4) germes particuliers (pasteurellose, …)
    • LES PHLEGMONS DES GAINES DES FLECHISSEURS
    • DEFINITION• C’est une infection localisée au niveau de la gaine synoviale des tendons fléchisseurs des doigts.• Cette infection peut être primitive faisant suite à une inoculation septique directe (piqûre septique directe dans la gaine) ou secondaire par propagation de l’infection de proche en proche (phlegmon secondaire, panaris compliqué).• C’est une affection plus rare que le panaris mais plus grave• Elle est de traitement difficile et peut être à l’origine de séquelles fonctionnelles handicapantes.
    • ANATOMIELa gaine synoviale entoure chaque tendon fléchisseur. Elle comporte 2 feuillets qui délimitent entr eux une cavité virtuelle à l’état normal
    • La gaine radiale (digito-carpienne externe) englobe le tendon long fléchisseur du pouce. (commence 3cm au-dessus du poignet et se termine sur la base de la phalange terminale du pouce)Les gaines digitales entourent les trois doigts médians. (1,5cm au- dessus MP jusqu’à base 3eme phalange)La gaine cubitale (digito-carpienne interne). (3cm au-dessus du poignet jusqu’à base 3eme phalange du V en couvrant la région palmaire)
    • SIGNES CLINIQUE TETRADE DE CANAVEL1. Douleur: vive, lancinante, insomniante, traçant le trajet de la gaine, exagérée à la position déclive, accompagnée d’une fiévre à 38° ou plus.2. Œdème: doigt oedèmatié, peau tendue et inflamatoire.3. Douleur à la pression de cul de sac proximal: signe pathognomonique.4. Attitude du doigt en crochet avec impotence fonctionnelle: flexion irréductible, toute tentative d’extention est douloureuse et impossible.
    • Signes régionaux :- Adénopathies épicondyliennes médiales et/ou axillaires- LymphangiteSignes généraux :- Fièvre, frissons,- Asthénie.Ces signes généraux sont inconstants et sont des signes de gravité. Dés que le diagnostique est suspecté l’indication opératoire est posée en urgence. Opérer quel que soit le stade. Seule la chirurgie peut préciser le stade
    • STADES ANATOMO-PATHO Stade I: Sérite exsudative: *Liquide louche *Synoviale hyperhémiée Stade II: Synovite purulente: * Pus franc Stade III: Nécrose tendineuse: * Séquestre
    • STADES I: SERITE EXSUDATIVE• Cest le seul qui soit de bon pronostic fonctionnel.• Sérosité exsudative, distendant progressivement la gaine.• Le liquide est louche, la synoviale est hyper-vascularisée.• Les signes locaux sont discrets avec douleur mal limitée, gêne à la mobilisation du doigt (Crochet et œdème manquent souvent).• Les signes régionaux et généraux sont absents.• Il existe toujours une douleur à la pression au cul-de-sac proximal de la gaine qui est pathognomonique de latteinte infectieuse de la gaine : la seule présence de ce signe doit conduire au traitement chirurgical en urgence par un simple lavage chirurgical .
    • Le traitement consiste en :• Excision de la porte d’entrée.• Lavage de la gaine
    • STADES II: SYNOVITE PURULENTE• Le pronostic est moins bon car des adhérences cicatricielles vont limiter la fonction du doigt.• A ce stade, on observe un œdème global du doigt, une douleur exacerbée à lextension du doigt et une attitude en crochet.• Les signes loco-régionaux et généraux, adénopathies épitrochléennes et/ou axillaires, lymphangite, fièvre à 39°C et hyperleucocytose complètent le tableau clinique.• C’est a ce stade que le tableau clinique peut être complet.• La synoviale est granuleuse hypertrophiée et hypervascularisée. le liquide est franchement purulent, le tendon est encore intact.
    • Le traitement consiste en :• Excision de la porte d’entrée.• Synovectomie.
    • STADES III: NECROSE SEPTIQUE DU TENDON• Ce stade est heureusement plus rare mais très grave.• Lattitude du doigt en crochet devient irréductible et permanente.• Douleur diminue.• Fistule persistante• Nécrose du tendon, devenu un véritable séquestre infectant la gaine, qui est rompue au cul-de-sac supérieur, et laisse diffuser linfection.• Les tendons doivent être réséqués, posant le problème de la reconstruction ultérieure de l’appareil fléchisseur.• Lamputation est parfois le seul traitement.
    • Le traitement consiste en :• Excision de la porte d’entrée.• Séquestrectomie.
    • FORMES CLINIQUES• Phlegmon de la gaine du pouce ou du 5eme: Douleur au-dessus du poignet• Phlegmon à bascule: Phlegmon de la gaine radiale qui se propage à la gaine ulnaire• Phlegmon fistulisé: L’attitude en flexion irréductible du doigt disparaît• Phlegmon secondaire: La porte d’entré est une infection qui evolue pour son propre compte• Phlegmon de l’enfant: Tableau explosive avec signes généraux.• Phlegmon post-op:
    • TRAITEMENT Excision de la porte d’entrée: Ouverture de la gaine: permet de donner un stade au phlegmonStade I: Lavage (du propre vers l’infecté)Stade II: Lavage + Synovectomie (respect des poulies)Stade III: Excision des fléchisseurs / amputation du doigt Prélèvement bacterio: Immobilisation main et poignet dans attelle dorsale:
    • LES PHLEGMONS DESESPACES CELLULEUX
    • DEFINITIONInfection aigues localisées aux espaces celluleux de la main, ils peuvent être profonds (espace sous aponévrotique) ou superficiels (espace sus aponévrotique), ils font suite à une inoculation septique (plaie, piqûre…).Ce sont des infections aigues avec tendance nécrotique et purulente.
    • ANATOMIEEspaces Celluleux de la Main- Dorsal.- Palmaire superficiel.- Palmaire profond.- Thénarien.- Hypothénarien.- Commissural.
    • 6 localisations possibles : Sus aponévrotique palmaire (1) Sous aponévrotique : 1 thénarien(2),hypothénarien(3), pal 2 3 maire moyen(4); 4 Dorsal(5) (diffusion rapide+, erreurs injections IV) Commissural(6) 5Clinique et évolution idem panaris en 4 stades, mais rapidité diffusion ++ 2
    • ANA-PATH4 stades:1. Stade d’invasion2. Stade phlégmasique3. Stade de nécrose4. Stade de complication
    • CLINIQUETableau bruyant:• Douleur +++• Signes infl. Locaux +++• Fièvre• Lymphangite.• Adénopathies.
    • EXAMENS PARACLINIQUESRadio standard: Souvent normale.Biologie: Hyper leucocytose VS : Glycémie.
    • FORMES CLINIQUESEspaces commissuraux loge Thénar Espaces pré ou rétro tendineux
    • ESPACE PALMAIRE MEDIAN PRETENDINEUX• L’infection siège entre les tendons fléchisseur et les muscles interosseux.• Tuméfaction douloureuse et inflammatoire de la paume, il peut s’y associer une tuméfaction réactionnelle de la face dorsale de la main.• Signes généraux: Fièvre, anorexie, insomnie…
    • • TTT: Excision de la peau en regard de la tuméfaction ainsi que la nécrose des tissu sous-cutanés.
    • ESPACE COMMISSURAL• Il se situe entre le panaris et le phlegmon de la main. Il peut succéder à: Un panaris de la 1ere phalange Un durillon forcé Une inoculation directe de la commissure Un phlegmon de la main La surinfection d’un kyste d’inclusion de poils coupés
    • A l’examen clinique: Douleur à la pression de la commissure. Bombement en avant et en arrière de la commissure Doigts correspondants écartés Signes géneraux d’infection.TTT: Excision de la nécrose purulente après recherche de fusées purulentes en épargnant la peau commissurale. Phlegmon après morsure 1ere commissure
    • 4ème Commissure
    • PHLEGMON THENARIENTumefaction palmaire très douloureuse et une déformation nette de la premiere commissure entre le pouce et l’index qui sont très écartés: Plegmon de DOLBEAU
    • Evolution en 5 jours d ’un phlegmon thénarien
    • PHLEGMON DORSAL• Rare mais grave tendance extensive et nécrotique.• Diag différenciel: Œdème réactionnel suite à un phlegmon palmaire.
    • PHLEGMON TOTAL DE LA MAIN• L’infection remonte au poignet, c un forme grave avec atteinte de tous les espaces celluleux et le canal carpien. Un syndrome compartimental est à rechercher
    • TRAITEMENT TRAITEMENT• EXCISION Chirurgicale.• Fixateur externe• Cicatrisation dirigée +++• Lambeau• Greffe cutanée
    • CICATRISATION DIRIGEE
    • Incision large des phlegmons
    • J1J 30 J 60
    • J1 J 30J 45
    • Infection severe de la main
    • Lambeau inguinal de MAC GREGOR
    • MERCI
    • Cas clinique 1• H 45, Mécano• Plaie digitale par pointe métallique• Temp = 37°, CRP=10, GB = 5200• Q1 : Que rechercher• Q2 : Traitement• Q3 : Surveillance
    • Réponse cas 1• Recherche : douleur insomniante, gg, RX pour corps étranger, immunodépression• Traitement : mise à jour VAT, nettoyage plaie, bains antiseptiques, + Abio (si Abio amélioration sous 24 heures sinon arrêt)• Surveillance : tous les jours à la recherche collection : plaie, évolution insomniante douleur, température
    • Cas clinique 2• H 68, retraité• Douleur depuis 48 h. sur 1er rayon après piqûre en jardinant• temp = 38°, CRP = 90• Q1 : Que rechercher• Q2 : Traitement
    • Réponse cas 2• Recherche : caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, extension gaine pouce (dl. cul de sac), immunodépression• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large + anaérobies), prélèvements• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, température, CRP
    • Cas clinique 3• F 46, couturière• Douleur sur médius, déjà opérée d’un panaris 15j plus tôt sur même doigt• Q1 : Que rechercher• Q2 : Traitement
    • Réponse cas 3• Recherche : caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, extension gaine médius (dl. cul de sac), immunodépression, collection résiduelle panaris, RX (arthrite), rupture tendon (FCS,FCP)• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, tendon, gaines adjacentes,température, CRP
    • Cas clinique 4• H 46, ouvrier peintre• Douleur sur index,• A eu une projection / index avec pistolet peinture haute pression 24 h. plus tôt• Q1 : Que rechercher• Q2 : Traitement
    • Réponse cas 4• Recherche : signes phlegmon index (dl. cul de sac), caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, immunodépression, collection résiduelle panaris, RX (corps étranger, arthrite), rupture tendon (FCS,FCP)• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon et ablation corps étranger, drainage gaine flech, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements
    • Cas clinique 5• H 75, SDF• Douleur sur index,• Porteur de multiples plaies digitales• Q1 : Que rechercher• Q2 : Traitement
    • Réponse cas 5• Recherche : caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, extension gaine index (dl. cul de sac), immunodépression, RX (arthrite, ostéite), rupture tendon (extenseur)• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage panaris, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, gaines adjacentes, température, CRP
    • QUESTION n°1 :• Une jeune fille consulte aux urgences après une piqûre par épine végétale au niveau de la face palmaire du médius gauche, négligée et datant de 4j. L’examen trouve : Oedème du doigt Crochet digital1/ Quel est votre diagnostic ?2/ Quels sont les autres signes à rechercher ?3/ Quelle est votre conduite à tenir thérapeutique ?
    • QUESTION n°1 :• Réponse1/ Phlegmon des gaines des fléchisseurs du médius2/ Douleur vive et insomniante sur le trajet du tendon, la tentative de réduction du crochet est très douloureuse3/ Traitement chirurgical
    • QUESTION n°3 :• Travailleur manuel de 40 ans, présentant 24 h après une manipulation d’une lésion phlycténulaire palmaire distale en regard du 4ème rayon de la main une douleur avec tuméfaction et fièvre à 38°. 1/ Quel est votre diagnostic ? 2/ Quelle est votre conduite à tenir?
    • QUESTION n°3 :• Réponse :1/ Phlegmon palmaire distal.2/ Excision chirurgicale.