Douleurs Aigues   Dr GHADDAB ANIS  Anesthésie Réanimation . CHU Farhat Hached
 
A δ
 
 
<ul><li>Patient âgé de 35 ans victime d’un AVP , motocycliste non </li></ul><ul><li>casqué heurté par véhicule , transport...
<ul><li>Glasgow = 15 , très algique  </li></ul><ul><li>TA : 16/10  FC = 120 batt./min </li></ul><ul><li>FR = 18 cycles /mi...
<ul><li>Pouls périphérique radial présent des 2 cotés  </li></ul><ul><li>Pas de déficit sensitif territoire radial , média...
<ul><li>Scope  : FC , SPO2 , PANI </li></ul><ul><li>2 VVP  de bon calibre + SS 0,9% </li></ul><ul><li>Collier cervical rig...
<ul><li>Outils d’évaluation de la douleur ? </li></ul>
Echelles d’autoévaluation   <ul><li>1) Echelle visuelle analogique (EVA) </li></ul>
<ul><li>2) Echelle verbale simple (EVS)   </li></ul><ul><li>0 = pas de douleur  1 = douleur faible  </li></ul><ul><li>2 = ...
 
Echelle d’hétéroévaluation : Echelle Algoplus évaluation de la douleur des  patients non communicants
<ul><li>Ce patient avait un EVA = 80 mm  EVS = 4  </li></ul><ul><li>Quel est l’ antalgique de choix et pourquoi ? </li></ul>
Morphine
A δ
<ul><li>Objectif  : Atteindre rapidement une  concentration </li></ul><ul><li>plasmatique efficace  de morphine afin d’obt...
<ul><li>3 mg (IV) ( 2 mg si ≤ 60 kg ) </li></ul><ul><li>1 mg si > 70 ans  </li></ul>Evaluation après 5 minutes   EVA < 30 ...
Pousse seringue électrique : 0, 2 mg /heure pendant 6  heures 3 Ampoules dans 30 ml SS 0,9% vitesse 5  Diluer 1 Ampoule  d...
Examens complémentaires à faire ?
<ul><li>1) Radiographie du Thorax : </li></ul><ul><li>Pneumothorax et/ou Hémothorax  ->  Drainage thoracique   </li></ul><...
<ul><li>Radiographies  du Rachis Cervical   </li></ul><ul><li>Incidence : face et profil  </li></ul><ul><li>Cliché C1-C2 b...
 
 
<ul><li>Fracture  EIR fermée : </li></ul><ul><li>Réduction de la fracture + plâtre BAB 4 à 6 semaine </li></ul><ul><li>Fra...
Après 12 mg morphine  EVA = 20 mm  EVS = 1 TA : 12/6  SPO2 = 98% sous 6 l/minute O2 Quel relais analgésique ???
<ul><li>2 heures après la fin de la Titration </li></ul><ul><li>Délai d’action = 1 heure </li></ul><ul><li>Poids > 70 kg :...
<ul><li>Bolus :  1 mg  </li></ul><ul><li>Période réfractaire :  7 à 10 minutes   </li></ul><ul><li>Dose maximale en  4 heu...
Agonistes partiels par voie Systémique
 
<ul><li>Nalbuphine (Nubain)  Amp 20 mg : </li></ul><ul><li>20 mg / 6 heures </li></ul><ul><li>Buprénorphine (Temgésic)  Am...
<ul><li>Paracétamol (perfalgan) : </li></ul><ul><li>Mécanisme d’action inconnu </li></ul><ul><li>1 g (IV) /6 heures </li><...
<ul><li>Nefopam ( Acupan) : </li></ul><ul><li>Analgésique   central   </li></ul><ul><li>Inhibition de la recapture noradré...
<ul><li>Contres indications  : -  Hypersensibilité au néfopam  - Enfant de moins de 15 ans - Convulsions ou antécédents de...
Tramadol <ul><li>Effet  opioïde  dû à la fixation sur les  Récepteurs  µ </li></ul><ul><li>inhibition du recaptage de la n...
<ul><li>Contres indications  : </li></ul><ul><li>Hypersensibilité connue au Tramodol ou aux opiacés, </li></ul><ul><li>Ins...
<ul><li>Anti-inflammatoires nos stéroïdiens : </li></ul><ul><li>Contres indications :  </li></ul><ul><li>Ulcère gastroduod...
Mélange O2/N2O (50% /50%) Entonox  Kalinox  <ul><li>Contres indications  </li></ul><ul><li>Pneumothorax (traumatisme thora...
 
<ul><li>Patiente âgée de 28 ans , sans ATCD pathologique notables  </li></ul><ul><li>consulte les urgences pour douleurs l...
<ul><li>Douleur brutale intense lombaire droite irradiant vers OGE  </li></ul><ul><li>Dysurie , pollakiurie  </li></ul><ul...
<ul><li>Hypothèses diagnostiques ? </li></ul><ul><li>Comment évaluer l’intensité des douleurs  </li></ul><ul><li>ECP à fai...
<ul><li>Colique néphrétique ++ </li></ul><ul><li>Cholécystite, appendicite, diverticulite </li></ul><ul><li>Grossesse extr...
<ul><li>EVA : 60 mm </li></ul><ul><li>Titration morphine : 3 mg (IV) / 5 minutes  </li></ul>
ECP à faire <ul><li>Bandelette urinaire  </li></ul><ul><li>ß  HCG  </li></ul><ul><li>AUSP  </li></ul>
<ul><li>Bandelettes urinaire :  Hématies +  Leucocyturie négative </li></ul><ul><li>ß  HCG : négative  </li></ul>
<ul><li>ECBU </li></ul><ul><li>Ionogramme sanguin , ureé , creatininemie </li></ul><ul><li>Echographie Abdomino -pelvienne...
<ul><li>ECBU :  Pas de germe à l’examen direct  Leucocytes : 2/mm </li></ul><ul><li>Ionogramme + Fonction rénale   : corre...
<ul><li>Analgésie ++ </li></ul><ul><li>Titration morphine +  AINS++   + Perfalgan  </li></ul><ul><li>Antispasmodique : Spa...
<ul><li>Les AINS :   </li></ul><ul><li>En inhibant la synthèse des PGE2, entraînent une diminution </li></ul><ul><li>De la...
<ul><li>Après 10 mg morphine + 1 g Perfalgan et 100 mg Profenid  </li></ul><ul><li>->  EVA = 10  patiente soulagée  </li><...
<ul><li>Retour à domicile 4 heures après la  fin de la titration morphine  </li></ul><ul><li>+ AINS (VO) : profenid (100) ...
<ul><li>Critères d’hospitalisation   </li></ul><ul><li>T > 38° (lithiase infectée)  </li></ul><ul><li>Pyélonéphrite  </li>...
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Douleur

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  • 50 µg.kg-1 chez l&apos;enfant Conference expert SFAR 1999
  • Si sedation à utiliser
  • . La naloxone peut antagoniser la dépression respiratoire de la nalbuphine La naloxone permet difficilement d&apos;antagoniser la dépression respiratoire de la buprénorphine
  • Douleur

    1. 1. Douleurs Aigues Dr GHADDAB ANIS Anesthésie Réanimation . CHU Farhat Hached
    2. 3. A δ
    3. 6. <ul><li>Patient âgé de 35 ans victime d’un AVP , motocycliste non </li></ul><ul><li>casqué heurté par véhicule , transport non médicalisé aux urgences </li></ul>
    4. 7. <ul><li>Glasgow = 15 , très algique </li></ul><ul><li>TA : 16/10 FC = 120 batt./min </li></ul><ul><li>FR = 18 cycles /min </li></ul><ul><li>Auscultation cardio-pulmonaires sans anomalies </li></ul><ul><li>Bassin + Rachis : pas d’anomalies </li></ul><ul><li>Déformation en dos de fourchette poignet droit </li></ul><ul><li>Impotence fonctionnelle + douleur ++ </li></ul><ul><li>Douleur et impotence du membre supérieur gauche </li></ul><ul><li>Abaissement du moignon de l'épaule </li></ul><ul><li>Déformation angulaire clavicule gauche avec ecchymose et oedème </li></ul>
    5. 8. <ul><li>Pouls périphérique radial présent des 2 cotés </li></ul><ul><li>Pas de déficit sensitif territoire radial , médian et ulnaire des 2 cotés </li></ul><ul><li>Pas d’ouverture cutanée </li></ul><ul><li>Pas de froideur ni de pâleur des 2 membres supérieurs </li></ul>
    6. 9. <ul><li>Scope : FC , SPO2 , PANI </li></ul><ul><li>2 VVP de bon calibre + SS 0,9% </li></ul><ul><li>Collier cervical rigide </li></ul><ul><li>Groupe sanguin ABO et Rhésus , RAI </li></ul><ul><li>NFS : Hémoglobine et Hématocrite </li></ul><ul><li>Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie </li></ul>
    7. 10. <ul><li>Outils d’évaluation de la douleur ? </li></ul>
    8. 11. Echelles d’autoévaluation <ul><li>1) Echelle visuelle analogique (EVA) </li></ul>
    9. 12. <ul><li>2) Echelle verbale simple (EVS) </li></ul><ul><li>0 = pas de douleur 1 = douleur faible </li></ul><ul><li>2 = douleur modérée </li></ul><ul><li>3 = douleur intense 4 = douleur atroce </li></ul><ul><li>3) Echelle numérique (EN) : de 0 à 10 </li></ul>
    10. 14. Echelle d’hétéroévaluation : Echelle Algoplus évaluation de la douleur des patients non communicants
    11. 15. <ul><li>Ce patient avait un EVA = 80 mm EVS = 4 </li></ul><ul><li>Quel est l’ antalgique de choix et pourquoi ? </li></ul>
    12. 16. Morphine
    13. 17. A δ
    14. 18. <ul><li>Objectif : Atteindre rapidement une concentration </li></ul><ul><li>plasmatique efficace de morphine afin d’obtenir une </li></ul><ul><li>analgésie rapide et adaptée au patient </li></ul>Titration intraveineuse de morphine
    15. 19. <ul><li>3 mg (IV) ( 2 mg si ≤ 60 kg ) </li></ul><ul><li>1 mg si > 70 ans </li></ul>Evaluation après 5 minutes EVA < 30 mm Arrêt Titration EVA ≥ 30 mm Arrêt Titration si : FRp < 10 cycles/min SPO2 < 95% Nausées et/ou vomissements sévères Sédation : somnolant réveillable par stimulation tactile ou non reéeillable
    16. 20. Pousse seringue électrique : 0, 2 mg /heure pendant 6  heures 3 Ampoules dans 30 ml SS 0,9% vitesse 5 Diluer 1 Ampoule de 0,1 mg ( 2,5 ml ) IV / les 3 minutes
    17. 21. Examens complémentaires à faire ?
    18. 22. <ul><li>1) Radiographie du Thorax : </li></ul><ul><li>Pneumothorax et/ou Hémothorax -> Drainage thoracique </li></ul><ul><li>2) Echographie Abdominale : </li></ul><ul><li>Hemopéritoine -> Laparotomie </li></ul><ul><li>3) Radiographie du Bassin : </li></ul><ul><li>Si Fracture -> Contre indication du sondage vésical </li></ul>
    19. 23. <ul><li>Radiographies du Rachis Cervical </li></ul><ul><li>Incidence : face et profil </li></ul><ul><li>Cliché C1-C2 bouche ouvert </li></ul><ul><li>Radiographie du poignet </li></ul>
    20. 26. <ul><li>Fracture EIR fermée : </li></ul><ul><li>Réduction de la fracture + plâtre BAB 4 à 6 semaine </li></ul><ul><li>Fracture fermée 1/3 moyen clavicule : </li></ul><ul><li>Bandage en 8 pendant 1 mois </li></ul>
    21. 27. Après 12 mg morphine EVA = 20 mm EVS = 1 TA : 12/6 SPO2 = 98% sous 6 l/minute O2 Quel relais analgésique ???
    22. 28. <ul><li>2 heures après la fin de la Titration </li></ul><ul><li>Délai d’action = 1 heure </li></ul><ul><li>Poids > 70 kg : 7,5 mg / 4 heures </li></ul><ul><li>Poids < 70 kg et sujet âgé : 5 mg / 4 heures </li></ul>Morphine par voie sous cutanée
    23. 29. <ul><li>Bolus : 1 mg </li></ul><ul><li>Période réfractaire : 7 à 10 minutes </li></ul><ul><li>Dose maximale en 4 heures : 20 mg </li></ul>Morphine PCA Intraveineuse morphine
    24. 30. Agonistes partiels par voie Systémique
    25. 32. <ul><li>Nalbuphine (Nubain) Amp 20 mg : </li></ul><ul><li>20 mg / 6 heures </li></ul><ul><li>Buprénorphine (Temgésic) Amp 0,3mg : </li></ul><ul><li>0,3 mg / 8 heures </li></ul>
    26. 33. <ul><li>Paracétamol (perfalgan) : </li></ul><ul><li>Mécanisme d’action inconnu </li></ul><ul><li>1 g (IV) /6 heures </li></ul><ul><li>Contres indication : </li></ul>
    27. 34. <ul><li>Nefopam ( Acupan) : </li></ul><ul><li>Analgésique central </li></ul><ul><li>Inhibition de la recapture noradrénaline, sérotonine, dopamine </li></ul>
    28. 35. <ul><li>Contres indications : - Hypersensibilité au néfopam - Enfant de moins de 15 ans - Convulsions ou antécédents de troubles convulsifs - Troubles urétroprostatiques - Glaucome par fermeture de l'angle </li></ul><ul><li>Posologie : </li></ul><ul><li>20 mg/ 4 à 6 heures à passer en 20 minutes dans 200 ml sérum </li></ul><ul><li>salé isotonique </li></ul>
    29. 36. Tramadol <ul><li>Effet opioïde dû à la fixation sur les Récepteurs µ </li></ul><ul><li>inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine </li></ul>
    30. 37. <ul><li>Contres indications : </li></ul><ul><li>Hypersensibilité connue au Tramodol ou aux opiacés, </li></ul><ul><li>Insuffisance respiratoire ou hépatocellulaire grave. </li></ul><ul><li>Enfant de moins de 15 ans </li></ul><ul><li>Epilepsie non contrôlée par un traitement. </li></ul><ul><li>Allaitement </li></ul><ul><li>Posologie : </li></ul><ul><li>100 mg/ 8 heures </li></ul>
    31. 38. <ul><li>Anti-inflammatoires nos stéroïdiens : </li></ul><ul><li>Contres indications : </li></ul><ul><li>Ulcère gastroduodénal </li></ul><ul><li>Insuffisance hépatocellulaire sévère, </li></ul><ul><li>Insuffisance cardiaque sévère, </li></ul><ul><li>Insuffisance rénale sévère, </li></ul><ul><li>Enfants de moins de 15 ans </li></ul><ul><li>> 24 semaines d'aménorrhée </li></ul><ul><li>Risque de saignement </li></ul><ul><li>Kétoprofène : 100 mg ( IV) / 8 heures </li></ul><ul><li>Piroxicam : 20 mg /6 heures </li></ul>
    32. 39. Mélange O2/N2O (50% /50%) Entonox Kalinox <ul><li>Contres indications </li></ul><ul><li>Pneumothorax (traumatisme thoracique) </li></ul><ul><li>Traumatisme crânien ( HTIC) </li></ul><ul><li>Occlusion intestinale aigue </li></ul>
    33. 41. <ul><li>Patiente âgée de 28 ans , sans ATCD pathologique notables </li></ul><ul><li>consulte les urgences pour douleurs lombaires aigues </li></ul>
    34. 42. <ul><li>Douleur brutale intense lombaire droite irradiant vers OGE </li></ul><ul><li>Dysurie , pollakiurie </li></ul><ul><li>Agitée très algique </li></ul><ul><li>Abdomen souple depréssible indolore </li></ul><ul><li>Douleur à l’ébranlement fosse lombaire droite </li></ul><ul><li>T= 37 ° </li></ul><ul><li>TA : 140/75 FC = 100 batt/min </li></ul>
    35. 43. <ul><li>Hypothèses diagnostiques ? </li></ul><ul><li>Comment évaluer l’intensité des douleurs </li></ul><ul><li>ECP à faire en 1 ére intention </li></ul><ul><li>Traitement de la douleur ? </li></ul>
    36. 44. <ul><li>Colique néphrétique ++ </li></ul><ul><li>Cholécystite, appendicite, diverticulite </li></ul><ul><li>Grossesse extra-utérine, torsion de kyste ovarien , Salpingite </li></ul><ul><li>Pyélonéphrite aiguë </li></ul><ul><li>Infarctus ou hématome rénal </li></ul>Hypothèses diagnostiques ?
    37. 45. <ul><li>EVA : 60 mm </li></ul><ul><li>Titration morphine : 3 mg (IV) / 5 minutes </li></ul>
    38. 46. ECP à faire <ul><li>Bandelette urinaire </li></ul><ul><li>ß HCG </li></ul><ul><li>AUSP </li></ul>
    39. 47. <ul><li>Bandelettes urinaire : Hématies + Leucocyturie négative </li></ul><ul><li>ß HCG : négative </li></ul>
    40. 48. <ul><li>ECBU </li></ul><ul><li>Ionogramme sanguin , ureé , creatininemie </li></ul><ul><li>Echographie Abdomino -pelvienne </li></ul>
    41. 49. <ul><li>ECBU : Pas de germe à l’examen direct Leucocytes : 2/mm </li></ul><ul><li>Ionogramme + Fonction rénale : correctes </li></ul><ul><li>Echographie : lithiase calicielle droite </li></ul><ul><li>Conduite à tenir ? </li></ul>
    42. 50. <ul><li>Analgésie ++ </li></ul><ul><li>Titration morphine + AINS++ + Perfalgan </li></ul><ul><li>Antispasmodique : Spasfon 2 Amp ( 40 mg ) IVL </li></ul>
    43. 51. <ul><li>Les AINS : </li></ul><ul><li>En inhibant la synthèse des PGE2, entraînent une diminution </li></ul><ul><li>De la filtration glomérulaire, contribuant à diminuer le flux </li></ul><ul><li>Urinaire et la pression intra-pyélique </li></ul><ul><li>Favorisent la migration du calcul en réduisant l’oedème et </li></ul><ul><li>le tonus musculaire lisse urétéral </li></ul>
    44. 52. <ul><li>Après 10 mg morphine + 1 g Perfalgan et 100 mg Profenid </li></ul><ul><li>-> EVA = 10 patiente soulagée </li></ul><ul><li>Conduite à tenir ? </li></ul>
    45. 53. <ul><li>Retour à domicile 4 heures après la fin de la titration morphine </li></ul><ul><li>+ AINS (VO) : profenid (100) : 2 cp / jour pendant 4 jours </li></ul><ul><li>Remarque : si contre-indication aux AINS -> Antalgiques niveau IIa </li></ul><ul><li>Boire normalement </li></ul><ul><li>Consignes : revenir aux urgences en cas d’oligoanurie, fièvre, </li></ul><ul><li>frissons, vomissements, modification ou récidive de la douleur, </li></ul><ul><li>hématurie </li></ul>
    46. 54. <ul><li>Critères d’hospitalisation </li></ul><ul><li>T > 38° (lithiase infectée) </li></ul><ul><li>Pyélonéphrite </li></ul><ul><li>Insuffisance rénale aiguë anurique </li></ul><ul><li>Douleurs intenses résistantes au traitement médical </li></ul><ul><li>Rein unique </li></ul>

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