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Demencia Para Atencion Primaria

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Curso de demencia para medicos de atencion primaria …

Curso de demencia para medicos de atencion primaria
Autor: Andrea Slachevsky

Published in: Health & Medicine

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  • « El equilibrio o balance, para decirle de cierta manera, entre sus facultades intelectuales y sus instinctos animales parecen rotos. He is fitful, irreverent, indulging, at times in the grossest profanity, (which was not previously his custom), manifesting but little deference for his fellows, impatient for restraint or advice when it conflicts with his desires, at times pertinaceoulsy obstinate, yet capricious and vacillating, devising many plans of future operations, which are no sooner aranged
  • Transcript

    • 1. A. Slachevsky Ch., MD, PhD Facultad de Medicina U. de Chile Unidad de Neurología Cognitiva y Demencias Servicio de Neurología Hospital del Salvador Email: aslachevsky@adsl.tie.cl
    • 2. Consultas por trastornos cognitivos Aproximación diagnostica
      • Concepto de trastorno cognitivo
      • Concepto de demencia
      • Tipos de demencias
      • Repercusiones de las demencias
      • Motivos de consulta
      • Algoritmo diagnostico
      • Generalidades sobre el tratamiento
      Andrea Slachevsky Chonchol, MD, PhD Unidad de Neurología Cognitiva y demencias Servicio de Neurología Hospital del Salvador SSMO MINSAL
    • 3. Porque las demencias son importantes ? Las demencias son un problemas frecuentes y en futuro se prevé una explosión del numero de pacientes con demencia, especialmente en los países en vía de desarrollo
    • 4. El concepto de cognición
      • Cognición
        • “ Capacidad de estar consciente y conocer su entorno” y su persona y de intearctuar con el entorno
      Cognición Atención Lenguaje Funciones ejecutivas Emoción/ motivación Memoria Capacidades visuoespaciales Comportamiento
    • 5. El concepto de cognición
      • Capacidades cognitivas
        • Funciones ejecutivas o capacidades “generales”
          • Resolucion de problemas
          • Razonamiento
          • Flexibilidad cognitiva
          • Velocidad de tratamiento de la información
        • Capacidades instrumentales
          • Memoria
          • Lenguaje
          • Atención
          • Capacidades visuo-constructivas
    • 6. ¿ Que es la autonomía ?
      • Capacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria sin asistencia
        • Actividades de la vida diaria
          • Movilidad
          • Instrumentales
          • Básicas (higiene, comer, vestirse)
    • 7. Actividades de la vida diaria
      • Clasificación de las actividades de la vida diaria
          • Movilidad
          • Básicas
          • Instrumentales
    • 8. Tipos de actividad de la vida diaria
      • Actividades básicas de la vida diaria (ADL)
        • Usar el baño, comer, desplazarse, vestirse, bañarse, asearse
      • Actividades instrumentales de la vida diaria
        • Utilización de los medios de locomoción
        • Utilización del teléfono
        • Gestión del dinero
        • Medicamentos
        • Cocinar
        • Lavado de ropa
    • 9. Trastorno cognitivo no demenciante (Graham et al. 1996 )
      • Trastorno en las capacidades cognitivas (memoria, aprendizaje, funciones ejecutivas, atención)
      • Ausencia de diagnostico definido de demencias
      • Trastorno adquirido o no
      • Trastorno de la memoria y/o de de otras funciones adquiridas
      • Funcionalidad preservada
      • Múltiples etiologías posibles
    • 10. Causa de los trastornos cognitivos no demenciantes (Estudio Canadiense del envejecimiento)
    • 11. Concepto de demencia
      • Trastorno en una o mas dominio cognitivo
      • 1. Trastornos de la memoria
      • 2. Dificultades para enfrentar y/o resolver tareas complejas
      • 3. Trastornos de la capacidad de razonamiento
      • 4. Trastornos de las capacidades espaciales, de la orientación espacial y del reconocimiento de objetos
      • 5. Trastornos del lenguaje (afasia)
      • B. Los trastornos cognitivos interfieren con el trabajo y/o las actividades sociales y/o las relaciones interpersonales
      • C. Los trastornos cognitivos corresponden a un deterioro significativo en relación al nivel de funcionamiento previo
      • D. Los trastornos cognitivos no están presentes exclusivamente durante un episodio confusional
      (Knopman et al. 04)
    • 12. Concepto de demencias Elementos centrales
      • Demencias
          • Historia de un deterioro
          • Declive objetivo de las capacidades cognitivas
          • Trastorno de la autonomía en la vida diaria
          • Ausencia de enfermedades orgánicas no neurológicas que explique síntomas
          • un examen mental
    • 13. El concepto de trastorno cognitivo y demencias
      • Trastorno cognitivo adquirido
          • Declive de las capacidades cognitivas en comparación con el nivel previo
          • Historia del deterioro
          • Alteraciones objetivas de las funciones cognitivas
            • Evaluación neuropsicologíca
      • Demencias
          • Historia de un deterioro
          • Declive objetivo de las capacidades cognitivas
          • Trastorno de la autonomía en la vida diaria
          • Ausencia de enfermedades orgánicas no neurológicas que explique síntomas
          • un examen mental
    • 14. Subdiagnostico de las demencias
      • Importancia del problema
        • 50% de los pacientes con demencia no son diagnosticados
      (Herbert, 2003 & Ganguli, 2004)
    • 15. El concepto de demencia «  Continuum entre el envejecimiento normal y la demencia tipo Alzheimer
      • Cambios cognitivos
      Deterioro cognitivo leve Demencia Alteraciones funcionales (Petersen, 1995) Normal
    • 16. Diagnostico diferencial Diferentes niveles del problema Queja cognitiva Envejecimiento normal Trastorno cognitivo Demencia E. de Alzheimer Demencia no Alzheimer Trastorno cognitivo mínimo
    • 17. Como hacer el diagnostico: La Historia
      • Déficit de memoria:
      •  Como orientarse ante una queja de memoria ?
        • Déficit progresivo de la memoria
        • Elemento orientadores del déficit de memoria:
            • Tendencia a repetirse: repetir varias veces la misma pregunta
            • Repeticion de acciones
            • Olvidos de hechos trascendentes v/s olvidos « banales »
            • Perdidas
        • Desproporción entre la queja del paciente y el déficit de memoria
            • Paciente no se queja
            • Queja poco especifica
            • Excepcion: Pacientes muy conscientes
    • 18. Como hacer el diagnostico: La Historia
      • 2. Autonomía en las actividades de la vida cotidiana
        •  Autonomia:
            • Utilización de los medios de locomoción
            • Utilización del teléfono
            • Gestión del dinero
            • Medicamentos
      • 3. No todas las demencias empiezan con un déficit de memoria
        • Trastorno del comportamiento en paciente adulto
            • Apatía
            • Desinhibición
            • No respeto de las reglas sociales
    • 19. Como hacer el diagnostico: la historia
      • 4. El diagnostico se hace interrogando a la familia
        • « Es otra persona »
    • 20. Demencia -vs- Envejecimiento normal
      • Sospechar demencia inicial si:
      • Empeoramiento progresivo
      • Dificultad de aprendizaje incluso esforzandose
      • Olvidos de eventos vitales, no solo detalles
      • Déficit cognitivo interfiere con las actividades cuotidianas ejplo: tiempo libre, vida social, compras
      • Déficit de memoria no aislado, junto a otro déficit cognitivo
        • Dificultades para comprender una historia/seguir una película
        • Dificultad para encontrar las palabras
        • Dificultad para el calculo
        • Mas desorganizado
    • 21. Como abordar el trastorno cognitivo Queja cognitiva
      • Queja “normal”
      • Ausencia de trastorno cognitivo
      • Envejecimiento normal
        • Ausencia de olvido significativo
        • No se pierde
        • No repite misma pregunta
        • Orientación conservada
        • Olvidos de tipos “atenciónales”
        • Actividades de la vida diaria conservadas
      Trastorno cognitivo Agudo Crónico
    • 22. Tratamiento trastorno cognitivo Queja cognitiva con trastorno cognitivo y/o Trastorno cognitivo detectado en EFAM-Chile
      • Agudo
      • Buscar causa subyacente y tratar
      • ITU
      • Neumonía
      • Fractura cadera
      • Fármacos
      Crónico Adquirido De desarrollo Retardo mental
    • 23. Demencia -vs- Confusión (1)
      • Historia Demencia Confusión
      • - inicio Insidioso Brusco
      • - duración Meses - años Horas - días
      • - Curso Constante Fluctuante
      • Sueño Normal (inicio) Inversión ciclo sueño-vigilia
      • Actividad motora Normal (inicio) Agitación
      • Alucinaciones Tardías, Frecuentes prominente
      • Animo Apatía, “Miedoso”
      • desinhibición
    • 24.
      • Examen Mental Demencia Confusión
      • Vigilia Normal Anormal
      • Atención Normal (principio) Disminuida
      • Memoria Anormal Anormal
      • Conocimientos Deterioro progresivo Normal
      • Examen Sistémico Normal Enfermedad sistémica,
      • toxinas
      • EEG Normal, Enlentecimiento
      • levemente difuso
      • enlentecido
      Demencia -vs- Confusión (2)
    • 25. Demencia -vs- Confusión (3)
      • !!! Un sindrome confusional puede ser la puerta de entrada a una demencia !!!
    • 26. Como abordar el trastorno cognitivo Queja cognitiva asociada a un trastorno cognitivo y/o Trastorno cognitivo detectado en EFAM-Chile Agudo Crónico Adquirido
      • Retardo mental
      • Deprivación cultural
      HISTORIA Sd confusional
    • 27. Como abordar el trastorno cognitivo Queja cognitiva y/o Trastorno cognitivo en EFAM-Chile
      • Psiquiátrico
      • Depresión
      • Ansiedad
      • Enfermedad bipolar
      • Psicosis
      Adquirido crónico
      • Sd Demencial
      • Trastorno cognitivo
      • Trastorno de la funcionalidad
    • 28. Depresión-vs- Demencia (1)
      • Pseudo-demencia Alzheimer
      • depresiva
      • Inicio Rápido = semanas a meses Insidioso, lento- años
      • Evolución Rápido, meseta Lento, deterioro progresivo
      • Historia familiar + Trastorno afectivo + Demencia
      • Síntomas + Énfasis en dificultad + sus-estima dificultades
      • + Enfatiza fracasos + Piensa rendir bien
      • + Stress + Indiferencia
    • 29. Depresión-vs- Demencia (2)
      • Pseudo-demencia Alzheimer
      • depresiva
      • Animo Depresivo, estable Si depresivo, cambiante, poco marcado
      • Destrezas sociales Perdida no proporcional Conservadas
      • a trastorno cognitivo
      • Ritmo circadiano + peor mañana + peor en la tarde
      • Perdida de memoria Inconsistente, variable Consistente, reciente > largo- termino
      • Perdida de memoria Déficit de la recuperación Trastorno del almacenamiento
    • 30. Depresión-vs- Demencia (3)
      • Trastorno de memoria cualitativamente diferente
        • Demencia tipo Alzheimer :
            • Déficit de almacenamiento
            • Déficit de mantención de la información
        • Depresión
            • Almacenamiento normal
            • Mantención de la información normal
            • Déficit de recuperación de la información
    • 31. Depresión-vs- Demencia (3)
      • !!!! Depresión y demencia coexisten !!!
    • 32. Depresión-vs- Demencia (3) “ MIS”
      • Elefante
      • Clavel
      • Frambuesa
      • Matemáticas
      • Identificación de las palabras
        • Lea el nombre del animal
      • Intervalo de 2mn
      • Recuerdo libre
        • Dígame las palabras que leímos antes
      • Recuerdo con clave
        • Palabras no recordadas: Cual era le nombre de la flor ?
    • 33. Como abordar el trastorno cognitivo Queja cognitiva y/o Trastorno cognitivo en EFAM-Chile Trastorno cognitivo mínimo no demenciante Adquirido crónico no psiquiátrico
      • Sd Demencial
      • Trastorno cognitivo
      • Trastorno de la funcionalidad
    • 34. Como abordar el trastorno cognitivo ¿ EXISTE REALMENTE UN TRASTORNO COGNITIVO ADQUIRIDO ? ENVEJECIMIENTO CEREBRAL FISIOLOGICO DETERIORO COGNITIVO LEVE SINTOMAS COGNITIVOS ASOCIADOS A DEPRESION RETARDO MENTAL TRASTORNO PSICOTICO DEFECTUAL DEPRIVACION SOCIOCULTURAL DEFECTO SENSORIAL VISUAL O AUDITIVO PROBLEMA DE TRANSCULTURIZACION
    • 35. Como abordar el trastorno cognitivo Sd Demencial
      • Demencia reversible o potencialmente reversible
      • Hipotiroidismo
      • Depresión
      • Déficit de vitamina B12
      • Polifarmacia en viejos
      • Neurosifilis
      Demencia degenerativa
      • Cognitivo
      • Alzheimer
      • Demencia vascular
      • Comportamiento
      • DFT
    • 36. Demencias reversibles
        • Mejor llamada “Trastorno cognitivo potencialmente reversible”
        • Posibles factores: Por drogas, depresion, tiroides, B12, Hidrocefalo Normotensivo, Hematoma subdural
        • Realmente reversibles <1-3%
        • Depresion: 4-7x Aumenta riesgo de demencia ?
        • B12: 5-15% responden al tratamiento
    • 37. Estudio para descartar demencias reversibles Los examenes complementarias
      • Hemograma
      • TSH
      • Glicemia
      • Natremia, Kalemia y Calcemia
      • (CCAD,1991)
      • 2nda linea:
        • VHS/ Creatinemia/ Enzimas hepaticas
        • Serologia de sifilis
        • HIV
        • Vitamina B12 & Acido folico
      • Factor metabolico agrava condicion basal
      • Scanner de rutina ???
    • 38. En el poli de demencia: los utiles para el diagnostico Los examenes complementarias
      • Scanner cerebral : Utilidad
        • Diagnostico de demencia vascular
        • Descartar causas de demencias tratables
    • 39. Tipos de demencias
      • Demencias secundarias potencialmente reversibles
        • Infecciosas
            • Neurosifilis
        • Metabólicas
            • Hipotiroidismo
            • Hiper o hipoparatiroidismo
            • Deficit de vitamina B12
        • Depresión
        • Alcohol ?
    • 40. Tipos de demencias
      • Enfermedad de Alzheimer
        • Enfermedad degenerativa, irreversible y progresiva
        • Trastorno de la memoria
        • Trastorno de otra función cognitiva
          • Lenguaje
          • Gestos
          • Capacidad de Resolucion de problemas
        • Trastorno de la autonomía
        • Trastornos del comportamiento
    • 41. Años Enfermedad de Alzheimer MM SE
    • 42. Tipos de demencias
      • Demencias vasculares
        • Consecuencia de lesiones vasculares cerebrales
        • Trastorno de las funciones cognitivas
          • Funciones ejecutivas
        • Apatía
        • Trastorno de la marcha
        • Trastorno de la autonomía
    • 43. Tipos de demencias
      • Otras demencias
        • Demencia fronto-temporal
            • Trastorno del comportamiento de inicio tardío
            • Trastorno de las funciones ejecutivas
            • Relativa preservación de la memoria
            • Diagnostico diferencial con cuadros psiquiátricos de inicio tardío
    • 44. Tipos de demencias
      • Otras demencias
        • Demencia por cuerpo de Lewis
            • Trastorno atencional
            • Trastorno visuo-constructivo
            • Fluctuaciones
            • Alucinaciones
            • Trastornos de la marcha
            • Sensibilidad a los neurolépticos
        • Demencias subcorticales
            • Enfermedad de Parkinson
            • Parálisis supranuclear progresiva
        • Atrofias focales
            • Afasia progresivas
    • 45. Tratamiento
    • 46. Repercusiones de la demencia “el Segundo paciente ” Demencia Dependencia y alteraciones del comportamiento
      • Consecuencias para el cuidador
      • Psicológicas
      • Físicas
      • Sociales
      • Económicas
    • 47. Tratamiento trastorno cognitivo Queja cognitiva
      • Olvidos de tipos atencionales
      • Que hacer:
        • Aprendizaje de técnicas nemotécnicas
        • Focalisarse en una tarea
        • “ Olvidarse” de la queja de memoria
        • OJO: Queja frecuente en paciente jóvenes
        • No despreciar !!!
      Trastorno cognitivo
    • 48. Tratamiento trastorno cognitivo Queja cognitiva con trastorno cognitivo y/o Trastorno cognitivo detectado en EFAM-Chile
      • Agudo
      • Buscar causa subyacente y tratar
      • ITU
      • Neumonía
      • Fractura cadera
      • Fármacos
      Crónico Adquirido De desarrollo Retardo mental
    • 49. Como abordar el trastorno cognitivo Queja cognitiva con trastorno cognitivo y/o Trastorno cognitivo detectado en EFAM-Chile
      • Psiquiátrico
      • Depresión  Tratamiento
      • Ansiedad
      • Enfermedad bipolar
      • Psicosis
      Adquirido crónico Demencia
    • 50. Como abordar el trastorno cognitivo Queja cognitiva con trastorno cognitivo y/o Trastorno cognitivo detectado en EFAM-Chile Demencia Demencia no reversible
      • Causa reversible
      • TSH
      • Hemograma-VHS
      • ¿vitamina B12 ?
      • VDRL
      • Recuperación generalmente parcial con el tratamiento
      Entorno Paciente
    • 51. Demencia Dependencia y Comportamientos problemas Sobrecarga del cuidador Problemas del cuidador Psicológicos Físicos Financieros Sociales
      • Factores Agravantes
      • Aislamiento social
      • Ignorancia
      • Pocas destrezas
      • Capacidad limitada de asumir la enfermedad
      • Culpa
      • Relación conyugal disfuncional
      • Factores Agravantes
      • Ayuda material
      • Ayuda familiar
      • Capacidad de asumir los problemas
      • Conocimiento/Destrezas
      • Apoyo emocional
    • 52. Tratamiento trastorno cognitivo Demencia
      • Educación
      • Facilitar autonomía paciente
      • Tratar trastornos del comportamiento
      • Tratamiento cuidadores
      • Manejo del stress
      • Tratamiento cuadros psiquiátricos de los cuidadores
      Cuidadores y familias
    • 53. Tratamiento demencias Demencia
      • Trastorno cognitivo
      • Alzheimer
        • Inhibidores de la acetilcolinesterasa
        • Prescribir por especialista
      • Otras demencia
        •  ???
      Trastorno del comportamiento Paciente
    • 54. Síntomas Neuropsiquiatricos Psicotrópicos Efectos adversos Hospitalización Institucionalización Stress del cuidador Aumento del trastorno cognitivo Stress del paciente Aumento de la disfuncionalidad Aceleración del deterioro cognitivo Impacto económico Cualidad de vida del cuidador Cualidad de vida del paciente
    • 55. Trastornos del comportamiento Modelo de la agitación Psicopatológica Desencadenantes ambientales Agitación Disfunción frontal Agentes psicotrópicos Manipulación del ambiente Estabilizadores del animo
    • 56. Evaluación de los trastornos del comportamiento:
      • Identificar y caracterizar el comportamiento anormal
      • Pensar en factores precipitante potencialmente reversibles:
          • Confusión/ Depresión/ Dolor / Alteración sensitiva/ medicamentos/ Enfermedad intercurrente
      • Pensar en factores contribuyentes
          • Ambiente/ Físicos/ Psicológicos
      • Enfoque “ABC” o ACC de los trastornos del comportamiento
    • 57. Enfoque ABC o ACC
      • A: Antecedentes:
        • Que precipita el comportamiento anormal ?
      • B: C: “Behavior” Tipo de comportamiento
        • Porque es un problema ? Para el paciente ? Para Otros ? Seguridad ?
      • C: Consecuencias del comportamiento:
        • A quienes el comportamiento causa dificultades: paciente, familia, etc.…
        • y porque ?
    • 58. Trastorno del comportamiento Tratamiento
      • Plan de acción
            • Intervenciones ensayadas
            • Intervenciones que se van ensayar ahora Porque ?
      • Con medicamentos en general existe una leve mejoría de los comportamientos anormales: ± 40% de las veces
      • Comportamientos que mejor responden a los medicamentos:
            • Depresión/Ansiedad
            • Agitación/”Sundowning”
            • Agresión física o verbal
            • Psicosis/ Alucinaciones
    • 59. La Enfermedad de Alzheimer Los trastornos del comportamiento Tratamiento
      • Tratamientos no farmacológicos
      • Educación de los cuidadores
      • Adaptación del ambiente
      • Medidas distractoras
      • Instaurar rutinas en la vida diaria
      • Tratamientos farmacológicos
      • Neurolépticos atípicos (risperidone/ olanzapine)
      • Neurolépticos típicos (haldol/ thioridazine)
      • Antidepresivos
      • Estabilizadores del animo
      • Benzodiazeoinas (lorazepan)
    • 60. Los trastornos del comportamiento Tratamiento no farmacológico
      • Descomponer actividades complejas en tareas simples
      • Actividades estructuradas y rutinas diarias para evitar el aburrimiento
      • Usar claves externas
      • Cambiar el ambiente mas que al paciente
      • Voz tranquila, frases y palabras simples
      • Música
      • Tacto
    • 61. Trastorno de comportamiento: Puntos claves
      • Trast. del comportamiento son muy frecuentes en las demencias
      • ABC
      • Frente a un cambio del comportamiento descartar una causa secundaria
      • Interacción Paciente/ambiente critica
      • Medicamentos rol limitado
    • 62.  
    • 63. Objetivo del estudio de las demencias
      • Verificar la presencia de demencia
      • Descartar causa tratable de demencia
            • Tumores cerebrales, depresion, delirium, hypotiroidismo
      • Diagnosticar el tipo de demencia (por ejplo. demencia vascular, Enf Alzheimer, ect…) y cuando es posible inciar un tratamiento
      • Establecer el tipo y grado de trastorno cognitivo
      • Establecer el tipo y grado de tratorrno de las activades de la vida diaria
      • Establecer las actividades funcionales preservadas
      • Examen medico y estudio medico para tratar sintomas y enfermedades existentes
      • Determinar la situacion de vida y social del paciente
      • Asegurar cuidado medico continuo durante la enfermedad
      • Rehabilitacion?
              • (Marcusson et Sloan, 1999)
    • 64.  
    • 65.  

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