Unam actualizacion medicos generales ortopedia

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Unam actualizacion medicos generales ortopedia

  1. 1. ORTOPEDIAPrograma de Actualización Continuapara Médicos GeneralesDr. Alfredo Iñárritu-CervantesD Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina.D Jefe de la División de Enseñanza del Instituto Nacional de Ortopedia.D Profesor Titular de Pre y Posgrado de Ortopedia. Facultad de Medicina. UNAM.Dr. Pedro Antonio Bravo-BernabéD Jefe del Servicio de Ortopedia. Hospital General de México SSA.D Coordinador Académico de la Especialidad de Musculoesquelético de laFacultad de Medicina. UNAM.F Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía.http://www.drscope.com/privados/pac/generales/pdl1/ninos.htmlCONTENIDOCréditos Programa Autoevaluación previaEsguincesFracturasFracturas abiertasLuxacionesFracturas en niñosSíndrome del niño maltratado. Datos ortopédicosPostura y dolorDolor lumbarOsteoporosisTuberculosis ósea y articularLuxación congénita de la caderaPie equino varo congénitoPie plano
  2. 2. Autoevaluación posterior Respuestas Lecturas recomendadas AUTOEVALUACIÓN PREVIA Respuestas 1. El tratamiento de una fractura cerrada sigue este orden:inmovilización, reducción y rehabilitación.FalsoVerdadero2. Para que una fractura sea considerada como abierta o expuesta, esnecesario que los fragmentos óseos salgan a través de la piel.FalsoVerdadero3. La reducción de una luxación deberá hacerse hasta que ceda el procesoinflamatorio.FalsoVerdadero4. El esguince de tercer grado siempre debe ser tratado como un problemade cirugía de urgencia.FalsoVerdadero5. En el caso de fracturas, el niño debe tratarse como si fuera un adultopequeño.FalsoVerdadero6. El tiempo de consolidación de una fractura es menor en el niño que en
  3. 3. el adulto.FalsoVerdadero7. La gran mayoría de las fracturas en el niño se tratan mediante métodoscerrados.FalsoVerdadero8. Las lesiones fisiarias grados I y II deben tratarse por métodosquirúrgicos.FalsoVerdadero9. La postura es el mecanismo por el que se consigue el equilibriocorporal gravitatorio.FalsoVerdadero10. Las lordosis cervical y lumbar se definen aproximadamente a los tresaños de edad.FalsoVerdadero11. Los problemas de pie congénitos son las principales causas de dolorpostural del adulto.FalsoVerdadero12. El dolor tipo anginoso de úlcera péptica pueden ser causa de dolorpostural en el adulto.FalsoVerdadero
  4. 4. 13. El dolor postural es la causa más frecuente de consulta en losmódulos de columna vertebral.FalsoVerdadero14. Los esguinces de la columna son de etiología degenerativa.FalsoVerdadero15. Los estudios de gabinete en el dolor lumbar se inician con placassimples de columna lumbosacra en AP y lateral.FalsoVerdadero16. La vía hematógena es la más frecuente para la diseminación de lainfección tuberculosa desde el foco primario.FalsoVerdadero17. La osteoporosis es un problema de salud pública que exige medidaspreventivas en la mujer menopáusica.FalsoVerdadero18. El síndrome del niño maltratado es un problema legal. La participacióndel médico es secundaria.FalsoVerdadero19. Los signos de Ortolani y Barlow tienen valor diagnóstico en la luxacióncongénita de la cadera.Falso
  5. 5. Verdadero20. El signo de Duchènne se explora con el niño en decúbito supino.FalsoVerdadero ESGUINCESDentro de la patología traumática del sistema musculoesquelético ocupan un lugarprimordial los esguinces, que en su primer contacto en la mayoría de los casos sonatendidos por médicos no especialistas y si no reciben el tratamiento adecuado puedendejar una patología crónica de difícil solución, como son la artritis postraumática o lainestabilidad articular que llevan a la artrosis. Con frecuencia se califica al esguince como un evento poco trascendente. Sinembargo, es bien sabido que un buen tratamiento inicial evita secuelas a veces de difícilsolución La meta del tratamiento de un esguince es el logro de la cicatrización de loselementos capsulares y ligamentosos lesionados para así recuperar la estructuraanatómica original. En esta tarea, el médico debe tener siempre presente que aunque elreposo es el tratamiento de todos los casos, hay formas y medidas particulares quedependen del grado del esguince. Definimos a un esguince como la lesión completa o incompleta del aparatocapsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado mas allá de sus límitesnormales o en un sentido no propio de la articulación. Esta lesión activa una reaccióninflamatoria con ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervaciónlocal que puede determinar por vía refleja fenómenos vaso motores amiotróficos ysensitivos que alargan la evolución de esta patología aun después de su cicatrización. La clasificación más aceptada es la de la Asociación Americana de Medicina delDeporte:Grado I. Ruptura de un mínimo de fibras ligamentosas.Grado II. Ruptura de un número mayor de fibras ligamentosas y/o capsulares.
  6. 6. Grado III. Completa avulsión o ruptura ligamentosa y capsular. DIAGNÓSTICOLa historia clínica nos revela por medio del interrogatorio un antecedente detraumatismo indirecto, generalmente un movimiento involuntario forzado de laarticulación, a partir del cual se presenta dolor intenso, que se incrementa con lamovilidad, de acuerdo al grado de la lesión. Hay aumento de volumen localizado a laarticulación y sitio topográfico de los ligamentos afectados e incapacidad funcionalprogresiva. Todos estos síntomas están en proporción directa al grado de la lesión. Lossignos clínicos más frecuentes son: a la inspección observamos aumento de volumenen todos los casos y equimosis en los grados II y III. A la palpación, dolor exquisito en elsitio anatómico del ligamento o cápsula lesionada que se incrementa con la movilidadpasiva sobre todo la que se realiza en la dirección que pone a tensión a los ligamentos.En el grado III existe franca inestabilidad articular. Para llegar al diagnóstico integral, es necesario tomar estudios radiográficos simples en dos o más proyecciones y aún descartar la presencia de fractura y en caso de sospechar una lesión del grado tres se recomienda tomar radiografías conestrés, de preferencia bajo anestesia y aun artrografía en algunos casos para conocer elgrado de inestabilidad existente.TRATAMIENTO EN GENERAL El objetivo del tratamiento es conseguir la cicatrización de los elementoslesionados en su posición anatómica original para evitar las secuelas e incapacidadesantes mencionadas. Para lograr lo anterior todos los autores aceptan como comúndenominador el reposo de la articulación dañada. Esguinces grado I: reposo parcial, con vendaje blando, generalmente elásticoadhesivo por tres semanas. Apoyo parcial progresivo cuando se trata del miembro
  7. 7. pélvico y prescripción de antiinflamatorios no esteroideos, sedantes del dolor, hielo localy miembro elevado. Esguince grado II: se recomienda inmovilización con aparato externo rígido, deyeso o fibra de vidrio por un mínimo de tres semanas para después mantener esainmovilización en forma intermitente, según el caso, por un máximo de tres semanasmás. Se complementa el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, miembro enalto y movilización de las articulaciones vecinas. Esguince grado III: requiere tratamiento quirúrgico con reparación de losligamentos y cápsula lesionada, seguida de inmovilización externa por seis semanas;tratándose del miembro pélvico se evitará el apoyo durante las tres primeras. En los deportistas con esguinces grado I y algunos del grado II, muchos médicosespecializados en el deporte los tratan con bloqueo local con corticoides y fisiatríainmediata para permitirles una actividad deportiva en muy corto tiempo, aunque puededesencadenarse artrosis a largo plazo.ESGUINCE DE TOBILLO Los ligamentos más frecuentemente afectados son los externos. Los de primergrado se tratan con vendaje elástico adhesivo no circular, reposo, hielo local,antiinflamatorios no esteroideos por 8 días, apoyo parcial progresivo usando muletas,pero movilizando activamente el tobillo cuanto lo permita el vendaje. A las dos semanas,venda o tobillera elástica por 15 días más. Los de segundo grado se tratan con férula posterior de yeso o fibra de vidrio, quese completan a aparato circular abajo de la rodilla después de 8 a 10 días, según lopermita el edema. Iniciar apoyo progresivo después de dos semanas, hielo local,antiinflamatorios no esteroideos durante10 a 15 días. Bivalvar aparato a las 4 semanasy uso intermitente del mismo por otros 15 días; después, vendaje o tobillera elástica porotro mes.
  8. 8. Los de tercer grado se tratan con cirugía, reparación de los ligamentos y cápsula,seguida de bota de yeso corta abajo de la rodilla por 6 semanas, para después iniciar suuso en forma intermitente y apoyo progresivo según el caso.ESGUINCE DE RODILLA Grados I y II: férula ortopédica en extensión, hielo local, antiinflamatorios noesteroideos y ejercicios de cuadriceps. Deambulación con apoyo parcial después de 15días en el grado I. Dejar la férula de 4 a 6 semanas en el grado I y de 6 a 8 en el grado II. El grado III,requiere reparación ligamentosa por artroscopía y/o abierta según el caso.ESGUINCE DE MUÑECA Siempre descartar fractura de huesos del carpo. Los grados I y II requieren férulapalmar, antiinflamatorios no esteroideos, hielo local. En el grado I dejarla de 15 a 21días; en el grado II de 21 a 30 días. El grado III, reparación quirúrgica seguida deinmovilización externa de 4 a 10 semanas según el caso.ESGUINCE DE HOMBRO Los grados I y II se tratan con vendaje tipo Gildchrist o inmovilizador del hombro,por 3 a 6 semanas según la edad del paciente. En el grado III, está indicada lareparación quirúrgica por artroscopía.
  9. 9. FRACTURASSe define una fractura como la pérdida o solución de continuidad de un hueso , quepuede ser de origen traumático o no traumático. Esta ocasiona una lesión tisularcompleja no sólo en el tejido óseo sino también en las partes blandas vecinas y está enproporción directa al tipo y grado de trauma, a la presencia de una patología previa y aotras variables como el estado físico, fisiológico y psicológico de cada paciente. Loanterior nos obliga a estudiar a cada fractura en forma individual para llegar aldiagnóstico integral e indicar el tratamiento adecuado.La fractura no es simplemente la ruptura del hueso.Comprende también un estado lesional de estructuras blandas (músculos, ligamentos,
  10. 10. tendones, fascias), vasculares y nerviosas Los síntomas cardinales de una fractura sonesenciales para identificar o sospechar su existencia: antecedente traumático (aunquepuede no haberlo), dolor, deformidad local, movilidad anormal en el segmento afectado,crepitación e incapacidad funcional.La radiología confirma la existencia de la fractura y ofrece información que permiteprecisar sus características.Identificar y clasificar el tipo de fractura es tarea esencial para definir el tratamientoinmediato y ulterior. El hueso es un tejido vivo, con dos funciones bien definidas: la mecánica y la biológica. En cuanto a la primera el esqueleto proporciona un armazón rígido para protección de órganos y sistemas y una adecuada actividad fisiológica y locomotora que está sujeta en forma constante a diversos esfuerzos.Desde el punto de vista biológico, depende de una buena circulación arterial y venosalocal provenientes principalmente del periostio, que permiten iniciar y como respuesta altrauma, un proceso inmediato de inflamación y reparación a través de una serie deacontecimientos ordenados, simultáneos y dependientes uno del otro, que producencambios locales morfológicos visibles y otros a nivel celular, complejos y todavía no bienconocidos, como es la formación de hueso por estímulo del DNA a través de proteínasmensajeras. Por el contrario, un déficit circulatorio local como consecuencia de unagrave lesión de partes blandas vecinas a la fractura, ocasiona una reparación tisularmás lenta o incompleta. Desde el punto de vista sistémico el tejido óseo participa en otras funciones comoson la hematopoyesis, homeostasis, control del desarrollo, etc. Para llegar a un diagnóstico integral en un paciente fracturado, que nos permitaindicar el tratamiento adecuado y conocer su pronóstico, es necesario hacer una historiaconcentrada o ampliada según el caso, conocer la presencia o no de un trauma, suintensidad, mecanismo, región topográfica afectada, tiempo transcurrido y medioambiente en el que sucedió, recabar los antecedentes patológicos y no patológicos,principalmente los que tienen repercusión en el tratamiento y evolución inmediata omediata, como diabetes, neoplasias, enfermedades metabólicas, infecciosas, delsistema neuromuscular, cardio-pulmonares, tabaquismo, alcoholismo o drogadicción. Los síntomas predominantes en la mayoría de las fracturas de origen traumáticoson: dolor, deformidad, crepitación e incapacidad funcional, variando de acuerdo al
  11. 11. hueso fracturado, su topografía y variedad del trazo, por lo que en algunas fracturascomo las impactadas, sus manifestaciones clínicas pueden ser mínimas y pasardesapercibido el diagnóstico en los primeros días. Por lo contrario, en aquellasdesplazadas, conminutas, cabalgadas y en los polifracturados, pueden repercutir enforma importante tanto localmente como en el estado general del paciente, sobre todoen los ancianos. En cuanto a las fracturas que se presentan en un terreno conenfermedad previa o complicadas con lesión de algún otro órgano, sistema o elementoanatómico, debemos investigar los síntomas característicos de cada estado patológico. La exploración clínica local y sistémica debe ser tan completa como lo permita elcaso, en especial del sistema musculoesqueletico, neurológico y vascular. Los signospredominantes en una fractura de origen traumático son: deformidad en volumen,longitud o alineación de la región o miembro fracturado, dolor a la palpación omovilización de la región afectada, presencia de movilidad en el sitio de la fractura ycrepitación ósea. Estos últimos signos deben ser buscados sólo en caso necesario ycon sumo cuidado para no aumentar la lesión de partes blandas. En las fracturas enterreno patológico y complicadas, captaremos el daño cutáneo, a otros sistemas y lossignos característicos de la patología original. Todas presentan incapacidad funcional dedistintos grados según el hueso y tipo de fractura. Con la orientación obtenida por la clínica, los estudios de gabinete y laboratorio sonnecesarios para llegar al diagnóstico integral y están orientados a la imagenología y allaboratorio. Los estudios radiográficos simples en dos o más proyecciones, son sin dudalos más importantes y primeros que deben realizarse; ellos, además de ratificar lapresencia de una fractura, permiten darnos cuenta de la lesión de partes blandas, latopografía, los trazos de fractura, el número de fragmentos, su desalojamiento y lapresencia o no de patología previa. En algunas fracturas articulares, complicadas o en terreno patológico, estaráindicado llevar a cabo otros estudios con proyecciones especiales, dinámicas, conmedio de contraste, tomografía lineal, axial computada, resonancia magnética, medicinanuclear o biopsia. Estos estudios pueden estar indicados tanto en el sitio de la fractura como en otrasregiones, órganos o sistemas.
  12. 12. En cuanto a los exámenes de laboratorio, estos son fundamentales cuando se tratade una fractura en terreno patológico e irán orientados a determinar la etiología de laanormalidad original por lo que son muy variados según el caso de que se trate. En los pacientes con fractura de origen traumático, estos estudios servirán paraconocer el estado general del paciente, descubrir alguna patología no diagnosticada asícomo para la valoración preoperatoria en caso de llevar a cabo tratamiento quirúrgico. Con la información obtenida a través de los estudios clínicos y de gabinete,podemos clasificar a las fracturas para llegar a un diagnóstico integral y decidir eltratamiento ideal para cada caso. Existen múltiples clasificaciones de las fracturas pero debemos seguir una de tipogeneral que abarque todas las posibilidades de lesión y que nos oriente hacia laterapéutica, ya que los objetivos son diferentes en cada una de ellas. La primera clasificación general recomendada es aquella que las divide encerradas, abiertas, complicadas y en terreno patológico. La primera también se llamasimple y se caracteriza por existir solamente lesión ósea y de las partes blandasvecinas. La abierta o expuesta es aquella en la que el foco de fractura se pone encontacto con el medio ambiente. Las complicadas son las que se acompañan de lesiónde algún órgano, sistema o elemento anatómico vecino. En terreno patológico sonaquellas en las que la pérdida de continuidad del hueso se localiza sobre una zona delesqueleto previamente enferma. La segunda clasificación que debemos aplicar es aquella que se refiere al hueso,topografía, epifisiaria intra o extraarticular y diafisiaria ya sea en el tercio proximal,medio o distal. El tipo de trazo, transversal, oblicuo, corto o largo, helicoidal ysegmentaria. De acuerdo al número de fragmentos: bifragmentaria, trifragmentaria omultifragmentaria. El grado de desalojamiento, desde un tercio de diámetro hastacabalgada y mecánicamente, si es una fractura estable o inestable. Como complementoexisten otras clasificaciones de aplicación específica en cada región, como por ejemploen la epífisis próximal del húmero se utiliza universalmente la de Charles Neer y en lasde la región trocantérica del fémur, la de Tronzo. Las clasificaciones que toman en cuenta el mecanismo de lesión son pocoutilizadas por la dificultad de obtener este dato del paciente y por no proporcionar unaguía terapéutica.
  13. 13. TRATAMIENTOEl objetivo del tratamiento integral de una fractura persigue además de lograr laconsolidación del hueso roto, la recuperación completa del paciente:funcional, psicológica, ocupacional y social Todo fracturado recibe tratamiento en tresetapas:en el sitio del accidente, en el hospital (reducción e inmovilización) y el proceso derehabilitación.Siempre deben cuidarse las tres etapas.Con el diagnóstico integral obtenido después de analizar todos los datos clínicos, delaboratorio y gabinete, podemos en cada paciente y en cada fractura indicar eltratamiento ideal que abarque tanto el manejo del hueso o huesos fracturados como delestado patológico previo o de las lesiones agregadas. Este tratamiento debe serplaneado por el cirujano antes de llevarlo a cabo. El objetivo del tratamiento de una fractura cerrada es lograr la consolidación conmorfología y función normales, en el menor tiempo posible, para luego conseguir unarehabilitación integral en todos sus aspectos. En general, el tratamiento de un fracturado se divide en tres etapas: 1a. En el sitio del accidente2a. En el hospital3a. La rehabilitación integral EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Después de aplicar las medidas necesarias para salvar la vida si está en peligro,siempre cuidando la columna cervical si se sospecha lesión, se debe proceder ainmovilizar la región afectada cubriendo con un objeto de tela limpiar la herida o heridasen caso de existir. El traslado al hospital debe ser lo más pronto posible en la posiciónadecuada según la lesión y en la sala de urgencias se terminará de inmovilizar, seestabilizará el estado general del paciente y se llevarán a cabo los estudioscomplementarios. En resumen: Salvar la vida Cuidar la columna cervical Traslado al hospital
  14. 14. ETAPA EN EL HOSPITAL En esta, se lleva a cabo el tratamiento definitivo con un criterio general aplicable atodas las fracturas y otro específico de acuerdo a cada fractura. En el criterio general se incluyen: La reducción de la fractura La inmovilización La rehabilitación funcional ReducciónTiene como objetivo poner en contacto los cabos y fragmentos de la fractura,corrigiendo angulación, acortamiento y rotación. En los niños se puede permitir, según laedad, el hueso y el sitio fracturado, una reducción no anatómica, excepto de la rotacióny en las fracturas articulares. La reducción puede llevarse a cabo por maniobrascerradas, abiertas o mixtas. Reducción cerradaEsta se realiza por maniobras manuales o ayudada por implementos especiales sin abrirla cubierta cutánea. Tiene la ventaja de no lesionar la circulación y las partes blandasvecinas a la fractura; está indicada principalmente en niños con fracturas no articulares yen adultos con fracturas metafisiarias estables o conminutas. Reducción abiertaEn ella, con todos los cuidados de asepsia y antisepsia, se inciden partes blandas parallegar al foco de fractura y reducir los cabos y fragmentos fracturados. Tiene la ventajade poder lograr casi siempre con facilidad una reducción anatómica, pero la desventajaes la de lesionar en diverso grado la circulación local. Está indicada en fracturas noreductibles por maniobras externas, fracturas abiertas, avulsiones, fracturas inestables,complicadas y en terreno patológico. Reducción mixta o mínimaEs aquella en la cual con un instrumento a través de una pequeña incisión secomplementa la reducción por maniobras externas. Tiene la ventaja de ocasionar unamínima lesión vascular. Está indicada cuando no se logra la reducción deseada pormaniobras externas, sobre todo de algún fragmento. InmovilizaciónTiene como objetivo mantener en su sitio a la fractura ya reducida, hasta lograr la
  15. 15. consolidación, evitar mayor daño tisular y favorecer la rehabilitación temprana delpaciente. La inmovilización puede ser externa, interna, a distancia o percutánea. Inmovilización externaEs la que se consigue por medio de tracción, aparatos circulares, férulas de yeso, fibrade vidrio o de otros materiales. En general esta fijación es muy pobre y tiene ladesventaja de retrasar la consolidación y rehabilitación funcional del miembro afectado,por el largo tiempo que debe permanecer colocada. Se indica sobre todo en niños y enfracturas estables no desalojadas. Tiene la ventaja de no lesionar el tejido vascular en elárea de la fractura. Inmovilización internaLa inmovilización interna es la que se logra por medio de implantes en el huesofracturado. Aplicada con indicación, buena técnica y experiencia tiene la ventaja delograr una fijación estable que favorece la consolidación y rehabilitación; por lo contrario,si al realizarla sin cuidado se lesiona la circulación ósea local, se retardará la formaciónde hueso o producirá una pseudoartrosis. La indicación del uso de la fijación interna esabsoluta en las fracturas articulares desalojadas, las inestables y las que no se puedenreducir por maniobras externas, fracturas complicadas o polifracturados. Su indicaciónde relativa necesidad u opcional es cuando con ella se obtiene un resultado final mejor yen más corto tiempo, pero sólo debe ser seleccionada cuando se tenga al pacienteadecuado, al cirujano ortopédico con experiencia, instrumental, implantes y medioambiente óptimo. Los principios mecánicos que se utilizan en la colocación de los implantes soncompresión radial, axial, sostén, neutralización, férula interna, tirante, compresiónbilateral. Con ellos, se logra cumplir con el criterio mecánico indispensable para obteneruna consolidación sana. Estos principios se aplican según el caso a través de implantes como tornillos parahueso cortical o esponjoso, placas de diversas formas y tamaños, clavos medularessimples o bloqueados, alambres de sutura, clavos de distintos diámetros y fijadoresexternos. Fijación a distanciaEsta se logra con un fijador externo y tornillos especiales introducidos al hueso adistancia del foco de fractura. Su ventaja es que no lesiona la circulación local y noactúa como cuerpo extraño que favorezca la infección. Su mayor indicación es en todas
  16. 16. las fracturas abiertas y en las conminutas cerradas. Su desventaja es la molestia queocasiona al paciente y la necesidad de contar con la absoluta aceptación y colaboracióndel mismo para llevar a cabo el cuidado diario de todo el aparato para evitar infeccionesy poder cumplir con su función mecánica. Fijación percutáneaEs aquella en la que, después de una reducción por maniobras externas y a través deuna herida milimétrica se introduce un implante, generalmente un clavo Kirschner oSteinman que atraviesa y fija la fractura. Su ventaja es que no lesiona la circulación localy que puede realizarse en muchos casos como cirugía ambulatoria; y su desventaja,que requiere de una protección externa parcial y la necesidad de contar en el quirófanocon intensificador de imágenes. Su mejor indicación es en fracturas metafisariasdesalojadas e inestables del antebrazo en los niños, avulsiones óseas y en las de loshuesos de pies y manos. Después de llevar a cabo el tratamiento indicado es necesario seguir ciertoscuidados postoperatorios para favorecer una buena evolución clínica. Es recomendablela movilización temprana de las articulaciones vecinas, mantener el miembro afectadoen alto, el uso de antiinflamatorios no esteroideos, hielo local, sedantes del dolor y enlos casos de fractura abierta usar antibióticos y protección antitetánica. En las fracturascomplicadas o en terreno patológico la terapéutica complementaria será de acuerdo conel caso.Etapa de rehabilitación La rehabilitación de un paciente fracturado debe ser lo mas rápida posible. Dehecho esta etapa se inicia desde el primer momento, ya que un mal manejo inicial,tratamiento definitivo deficiente o lesiones irreversibles de partes blandas u óseas,impedirán una rehabilitación integral que dejará una incapacidad parcial o total definitivacon los consiguientes gastos directos o indirectos que se ocasionan. Para evitarlo, esrecomendable trabajar en equipo multidisciplinario con experiencia, contar con manualde procedimientos para el manejo integral de las fracturas, así como instrumental eimplantes adecuados.
  17. 17. FRACTURAS ABIERTASEn la ortopedia de origen traumático, las fracturas abiertas, también conocidas comoexpuestas, ocupan un lugar especial tanto por su frecuencia y gravedad creciente, como porel alto número de complicaciones, secuelas, incapacidades y altos costos directos oindirectos.Se define como fractura abierta, aquella pérdida de continuidad ósea en la que elfoco de fractura se pone en contacto con el medio ambiente.
  18. 18. En la clasificación de las fracturas abiertas, los parámetros más importantes atomar en cuenta son el medio ambiente en que sucedió, el tiempo transcurridoentre la lesión y el tratamiento hospitalario y el grado de lesión de las partesblandas del miembro afectado o de otros elementos anatómicos vecinos.Tomando en cuenta lo anterior se les clasifica en: Contaminadas Infectadas ComplicadasLa primera es la que tiene una evolución menor a 6 horas; en ella haycontaminación de la herida por gérmenes del medio ambiente o del agente agresor.La segunda es la que tiene más de 6 horas de evolución; se caracteriza porque losgérmenes se nutren y reproducen localmente.La tercera o complicada es aquella que se acompaña de otras lesiones en órganos,sistemas o elementos anatómicos vecinos.La clasificación complementaria para decidir el tratamiento, es la que se refiere a lalesión de partes blandas. Las más utilizadas son la del grupo A/O (Suiza) y la deGustilo que son muy semejantes. La A/O considera tres grados: Grado I, en la queexiste herida puntiforme; Grado II, moderada lesión de partes blandas conmecanismo de lesión de dentro hacia afuera y Grado III, cuando existe amplialesión de partes blandas, vasos y nervios.Gustilo considera cuatro grados: en el 1, la herida puede ser hasta de uncentímetro. En el 2 el hueso conserva su cobertura de partes blandas. El 3 lo divideen dos: 3-A presenta lesión de partes blandas extensas y denudación del foco defractura y 3-B cuando se acompaña de lesión vascular que requiere de reparación.La clasificación de Avanced Trauma Life Support (ATLS) agrega un grupo más, elde amputación parcial o total. A estas clasificaciones hay que agregar el huesolesionado, el sitio, el tipo de trazo y el número de fragmentos. El estudio clínico yradiográfico es similar al de una fractura cerrada pero con mayor cuidado en larevisión cutánea, vascular y nerviosa.El primer objetivo del tratamiento de una fractura expuesta o abierta tiene comometa igualar las condiciones locales de una fractura no expuesta evitando elposible desarrollo de infección. Luego, se siguen los principios de tratamiento
  19. 19. como si fuera una fractura cerrada. La "cura descontaminadora" requiere, ademásde los recursos dispuestos para este tipo de procedimientos, un cirujano expertoen la ejecución del acto quirúrgico y del manejo total y seguimiento.El tratamiento de la fractura abierta tiene como primer objetivo el evitar que sepresente la infección, o sea, transformarla en una fractura cerrada. Logrado loanterior se aplican los principios del tratamiento de una fractura cerrada. En laactualidad y a nivel del médico especialista con experiencia en esta área, ambosobjetivos pueden ser buscados desde un principio.Para lograr el primer objetivo mencionado, es necesario que el tratamiento médicoy quirúrgico sea considerado como una urgencia y lo ideal es realizarlo en lasprimeras 6 horas. Se inicia en el sitio del accidente, con el paciente controlado ensus funciones vitales, se cubren las heridas con un objeto de tela limpio y seinmoviliza la fractura. Al llegar al hospital, en la sala de urgencias se recomiendacompletar la inmovilización sin descubrir la lesión excepto que presente sangrado.El tratamiento comprende dos tipos de orientación: médica y quirúrgica.El tratamiento médico estará dirigido a estabilizar el estado general del paciente,incluida el área sicológica, a la protección antitetánica pasiva y activa y a lacobertura con antibióticos para gram positivos y negativos. Se recomienda en unprincipio no utilizar antibióticos agresivos o de última generación.El tratamiento quirúrgico recibe el nombre de "cura descontaminadora " y deberealizarse en una sala de operaciones con todos los cuidados de asepsia yantisepsia así como anestesia general o bloqueo regional. Comprende lo siguiente:Técnica quirúrgica"Cura descontaminadora" Se tapona la herida con gasa estéril y se hace la asepsia y antisepsia del miembroafectado con jabón quirúrgico y solución salina isotónica. Quitando el tapón, se lava la herida manualmente con gasa estéril, jabónquirúrgico y abundante solución salina retirando los cuerpos extraños. El cirujano y ayudantes con batas estériles y cambio de guantes, colocan loscampos para dejar al descubierto sólo la región por operar. Se resecan las partes blandas lesionadas, contaminadas y avasculares, yendo dela piel a la profundidad, teniendo cuidado de retirar lo mínimo posible según lo
  20. 20. permitan la región anatómica y la lesión. Con irrigación a presión y sin desperiostizar se limpia el foco de fractura y sereduce, dejando todos los fragmentos óseos viables. Se coloca un fijador externo con por lo menos dos tornillos de Schanz proximalesy dos distales para inmovilizar el hueso dándole compresión, distracción o larotación requerida según el trazo para lograr el mayor contacto y estabilidadposibles. En los casos de fractura conminuta se aconseja usar entre 6 y 8 tornillos.Se retiran fragmentos de partes blandas profundas para cultivo y antibiograma. Se realiza la hemostasia, se coloca circuito de drenaje cerrado estéril y seprocede a suturar las partes blandas.Este procedimiento está sujeto a variantes:A. Si la fractura es grado I (ver página 11) y tiene menos de 6 horas, la suturapuede hacerse por planos. Si tiene más de 6 horas, sólo uno o dos planos sereparan con suturas separadas.B. Si la fractura es grado II ó III y tiene menos de 6 horas, se aconseja suturar sólola piel.C. Si la fractura es grado II ó III y tiene más de 6 horas, se aconseja dejar la heridaabierta y llevar a cabo una sutura secundaria tres a cuatro días despuésdependiendo de la evolución.Lo anterior varía de acuerdo con la experiencia del cirujano y los factores de riesgo,patología sistémica, vascular o metabólica, el grado y tipo de contaminación. Encaso de duda es mejor colocar pocas suturas o dejar la herida abierta. Loscuidados postoperatorios serán los necesarios para mejorar el estado general,antibioticoterapia por lo menos durante 6 a 10 días según la evolución clínica,mantener miembro en alto, usar antiinflamatorios no esteroideos, hielo local ytratamiento del dolor, movilización temprana de las articulaciones vecinas deacuerdo con la estabilidad lograda o la necesidad de complementarla con algúntipo de fija ción externa.Es muy importante vigilar la presencia, en los primeros días, de síntomas y signosde infección tanto clínicos como por laboratorio, en cuyo caso el paciente quizárequiera una nueva cura descontaminadora. Si el paciente requiere de tratamientoscomplementarios en las partes blandas o de otras lesiones o fracturas del sistemamusculoesquelético, se deberán llevar a cabo en las primeras semanas.
  21. 21. El tratamiento con el fijador externo puede ser temporal o definitivo. En el primercaso, cuando ceda la inflamación, la herida haya cicatrizado y no existan signos deinflamación, se planea y lleva a cabo tratamiento quirúrgico con fijación interna. Enel segundo caso, el fijador externo, con todos los cuidados que exige, se mantienehasta obtener la consolidación de la fractura.FRACTURAS ABIERTAS
  22. 22. En la ortopedia de origen traumático, las fracturas abiertas, también conocidas comoexpuestas, ocupan un lugar especial tanto por su frecuencia y gravedad creciente, como porel alto número de complicaciones, secuelas, incapacidades y altos costos directos oindirectos.Se define como fractura abierta, aquella pérdida de continuidad ósea en la que elfoco de fractura se pone en contacto con el medio ambiente.En la clasificación de las fracturas abiertas, los parámetros más importantes atomar en cuenta son el medio ambiente en que sucedió, el tiempo transcurridoentre la lesión y el tratamiento hospitalario y el grado de lesión de las partesblandas del miembro afectado o de otros elementos anatómicos vecinos.Tomando en cuenta lo anterior se les clasifica en: Contaminadas Infectadas ComplicadasLa primera es la que tiene una evolución menor a 6 horas; en ella haycontaminación de la herida por gérmenes del medio ambiente o del agente agresor.La segunda es la que tiene más de 6 horas de evolución; se caracteriza porque losgérmenes se nutren y reproducen localmente.La tercera o complicada es aquella que se acompaña de otras lesiones en órganos,sistemas o elementos anatómicos vecinos.La clasificación complementaria para decidir el tratamiento, es la que se refiere a lalesión de partes blandas. Las más utilizadas son la del grupo A/O (Suiza) y la deGustilo que son muy semejantes. La A/O considera tres grados: Grado I, en la queexiste herida puntiforme; Grado II, moderada lesión de partes blandas conmecanismo de lesión de dentro hacia afuera y Grado III, cuando existe amplialesión de partes blandas, vasos y nervios.Gustilo considera cuatro grados: en el 1, la herida puede ser hasta de uncentímetro. En el 2 el hueso conserva su cobertura de partes blandas. El 3 lo divideen dos: 3-A presenta lesión de partes blandas extensas y denudación del foco defractura y 3-B cuando se acompaña de lesión vascular que requiere de reparación.La clasificación de Avanced Trauma Life Support (ATLS) agrega un grupo más, elde amputación parcial o total. A estas clasificaciones hay que agregar el huesolesionado, el sitio, el tipo de trazo y el número de fragmentos. El estudio clínico y
  23. 23. radiográfico es similar al de una fractura cerrada pero con mayor cuidado en la revisión cutánea, vascular y nerviosa.TRATAMIENTOEl primer objetivo del tratamiento de una fractura expuesta o abierta tiene como meta igualar lascondiciones locales de una fractura no expuesta evitando el posible desarrollo de infección.Luego, se siguen los principios de tratamiento como si fuera una fractura cerrada La "curadescontaminadora" requiere, además de los recursos dispuestos para este tipo de prcedimientos,un cirujano experto en la ejecución del acto quirúrgico y del manejo total y seguimiento. El tratamiento de la fractura abierta tiene como primer objetivo el evitar que se presente la infección, o sea, transformarla en una fractura cerrada. Logrado lo anterior se aplican los principios del tratamiento de una fractura cerrada. En la actualidad y a nivel del médico especialista con experiencia en esta área, ambos objetivos pueden ser buscados desde un principio. Para lograr el primer objetivo mencionado, es necesario que el tratamiento médico y quirúrgico sea considerado como una urgencia y lo ideal es realizarlo en las primeras 6 horas. Se inicia en el sitio del accidente, con el paciente controlado en sus funciones vitales, se cubren las heridas con un objeto de tela limpio y se inmoviliza la fractura. Al llegar al hospital, en la sala de urgencias se recomienda completar la inmovilización sin descubrir la lesión excepto que presente sangrado. El tratamiento comprende dos tipos de orientación: médica y quirúrgica. El tratamiento médico estará dirigido a estabilizar el estado general del paciente, incluida el área sicológica, a la protección antitetánica pasiva y activa y a la cobertura con antibióticos para gram positivos y negativos. Se recomienda en un principio no utilizar antibióticos agresivos o de última generación. El tratamiento quirúrgico recibe el nombre de "cura descontaminadora " y debe realizarse en una sala de operaciones con todos los cuidados de asepsia y antisepsia así como anestesia general o bloqueo regional. Comprende lo siguiente: Técnica quirúrgica "Cura descontaminadora" Se tapona la herida con gasa estéril y se hace la asepsia y antisepsia del miembro
  24. 24. afectado con jabón quirúrgico y solución salina isotónica. Quitando el tapón, se lava la herida manualmente con gasa estéril, jabónquirúrgico y abundante solución salina retirando los cuerpos extraños. El cirujano y ayudantes con batas estériles y cambio de guantes, colocan loscampos para dejar al descubierto sólo la región por operar. Se resecan las partes blandas lesionadas, contaminadas y avasculares, yendo dela piel a la profundidad, teniendo cuidado de retirar lo mínimo posible según lopermitan la región anatómica y la lesión. Con irrigación a presión y sin desperiostizar se limpia el foco de fractura y sereduce, dejando todos los fragmentos óseos viables. Se coloca un fijador externo con por lo menos dos tornillos de Schanz proximalesy dos distales para inmovilizar el hueso dándole compresión, distracción o larotación requerida según el trazo para lograr el mayor contacto y estabilidadposibles. En los casos de fractura conminuta se aconseja usar entre 6 y 8 tornillos.Se retiran fragmentos de partes blandas profundas para cultivo y antibiograma. Se realiza la hemostasia, se coloca circuito de drenaje cerrado estéril y seprocede a suturar las partes blandas.Este procedimiento está sujeto a variantes:A. Si la fractura es grado I (ver página 11) y tiene menos de 6 horas, la suturapuede hacerse por planos. Si tiene más de 6 horas, sólo uno o dos planos sereparan con suturas separadas.B. Si la fractura es grado II ó III y tiene menos de 6 horas, se aconseja suturar sólola piel.C. Si la fractura es grado II ó III y tiene más de 6 horas, se aconseja dejar la heridaabierta y llevar a cabo una sutura secundaria tres a cuatro días despuésdependiendo de la evolución.Lo anterior varía de acuerdo con la experiencia del cirujano y los factores de riesgo,patología sistémica, vascular o metabólica, el grado y tipo de contaminación. Encaso de duda es mejor colocar pocas suturas o dejar la herida abierta. Loscuidados postoperatorios serán los necesarios para mejorar el estado general,antibioticoterapia por lo menos durante 6 a 10 días según la evolución clínica,mantener miembro en alto, usar antiinflamatorios no esteroideos, hielo local y
  25. 25. tratamiento del dolor, movilización temprana de las articulaciones vecinas deacuerdo con la estabilidad lograda o la necesidad de complementarla con algúntipo de fija ción externa.Es muy importante vigilar la presencia, en los primeros días, de síntomas y signosde infección tanto clínicos como por laboratorio, en cuyo caso el paciente quizárequiera una nueva cura descontaminadora. Si el paciente requiere de tratamientoscomplementarios en las partes blandas o de otras lesiones o fracturas del sistemamusculoesquelético, se deberán llevar a cabo en las primeras semanas.El tratamiento con el fijador externo puede ser temporal o definitivo. En el primercaso, cuando ceda la inflamación, la herida haya cicatrizado y no existan signos deinflamación, se planea y lleva a cabo tratamiento quirúrgico con fijación interna. Enel segundo caso, el fijador externo, con todos los cuidados que exige, se mantienehasta obtener la consolidación de la fractura.
  26. 26. LUXACIONESDentro de la ortopedia traumática, las luxaciones son menos frecuentes que losesguinces y las fracturas, pero es importante fijar criterios diagnósticos yterapeúticos para evitar las complicaciones y secuelas irreversibles que ocurrencuando el tratamiento no es correcto. Las luxaciones son mucho más frecuentes enlos adultos, porque es mayor la elasticidad de las partes blandas en los niños.DEFINICIONLa luxación se define como la pérdida permanente de la relación anatómica de lassuperficies articulares, generalmente debida a un movimiento con rango mayor alnormal con una dirección fuera de lo anatomo-funcional. Según la pérdida de la
  27. 27. relación anatómica, ésta puede ser luxación completa o parcial. Según el tiempopuede ser aguda como la que sigue al trauma, reciente cuando tienen días deevolución y pasando las 6 semanas se denominan inveteradas.Los pacientes (y a veces el médico) generalmente no dan tanta importancia a unaluxación como la que conceden a una fractura. Esto se traduce en tratamientosincorrectos iniciales (por procedimientos no médicos) cuyas consecuencias sonmuchas veces lamentables.CLASIFICACIÓNLas luxaciones se clasifican en parciales (subluxación) y completas. Según el agente productor o elmecanismo y su evolución, se les califica como:TraumáticasLas ocasionadas por un trauma directo o indirecto. Pueden ser cerradas, o abiertas cuando se poneen contacto el medio ambiente con las superficies articulares.ComplicadasCuando además de la pérdida de la relación articular existe lesión habitualmente vascular onerviosa. Cuando se asocia a una fractura, recibe el nombre de fractura-luxación.PatológicaEs aquella que se presenta sin trauma o con trauma mínimo en una articulación con patologíaprevia, como puede ser infecciosa, tumoral o neuromuscular, entre las más frecuentes.CongénitaAquella que se presenta por un defecto anatómico existente desde el nacimiento. Ejemplo frecuentees la articulación coxofemoral.Recidivante o iterativaEs la que se presenta con mínimos traumas en forma repetitiva después de haber sufrido unaluxación aguda en condiciones patológicas no traumáticas; cuando la reproduce el paciente porpropio deseo, recibe el nombre de voluntaria.DIAGNÓSTICO
  28. 28. El diagnóstico integral de una luxación debe hacerse después de un estudio clínico y de gabinetecompletos. Los síntomas son el antecedente o no de trauma, dolor generalmente intenso localizadoa la articulación afectada, pérdida de la morfología y del eje anatómico e incapacidad funcional.Los signos clínicos son actitud viciosa forzada, ausencia de salientes óseas normales, movilidadmuy limitada o ausente con dolor e impotencia funcional. En todos los casos es necesario realizaruna exploración neurovascular distal completa.Los estudios simples de rayos x en dos o más proyecciones, nos ratifican la lesión y ayudan aintegrar el diagnóstico final.Los exámenes de laboratorio son necesarios sólo cuando hay una patología anterior y para conocerel estado general de paciente.TRATAMIENTOEl diagnóstico de toda luxación, parcial o completa, no debe jamás limitarse aidentificar la existencia de la pérdida de la relación anatómica de las superficiesarticulares. Siempre merece ser estudiada para definir con precisión la naturalezadel problema y así diseñar las medidas de tratamiento y rehabilitación que puedenir más allá de la siempre reducción.El tratamiento de las luxaciones traumáticas es la reducción cerrada. Debe considerarse como unaurgencia y realizarla de preferencia un ortopedista, con el paciente sedado o con anestesia generalo regional. Las manipulaciones deben ser suaves para impedir mayor daño a las partes blandas quesean motivo de lesión agregada a inestabilidad posterior. La reducción abierta sólo esta indicadacuando hay interposición de partes blandas o en lesiones abiertas o complicadas.Después de ratificar la reducción por estudios radiográficos y según la articulación afectada, lainestabilidad residual y la edad del paciente, se debe inmovilizar el miembro afectado en posiciónfuncional durante tres a seis semanas, para permitir una cicatrización de los ligamentos y la cápsulaarticular y después iniciar la rehabilitación funcional que es indispensable.Las luxaciones más frecuentes son la de la articulación gleno-humeral, la acromioclavicular y lacoxofemoral. De la primera se presentan las variedades anterior, por mucho la más frecuente; laposterior es de difícil diagnóstico y la superior y la erecta muy raras.Las maniobras más empleadas para reducir la variedad anterior gleno-humeral son la de Kocher(tracción del miembro, rotación y aducción) y la de Hipócrates, colocando el talón del explorador enla axila, tracción y rotación; esta última no es recomendable por la posibilidad de lesionar el plexo
  29. 29. braquial. Posteriormente se debe hacer inmovilización con vendaje Gildchrist o inmovilizador de hombro durante tres semanas. En los ancianos puede iniciar movilización progresiva después de la segunda semana. Las luxaciones acromioclaviculares parciales se tratan conservadoramente con un cabestrillo, antiinflamatorios y hielo local. Puede iniciarse la movilización activa después de diez a quince días. Cuando la luxación es completa, la ruptura de los ligamentos acromioclaviculares requiere tratamiento quirúrgico. La luxación más frecuente de la articulación coxofemoral es la posterior. Clínicamente el miembro pélvico afectado se encuentra acortado en aducción y rotación interna, requiriendo de reducción cerrada, practicando tracción firme y sostenida con la cadera en flexión de 90 grados y posteriormente rotaciones hasta lograr la reducción. Una vez lograda, la articulación casi siempre es estable y en el postoperatorio se mantiene reposo en cama durante ocho a quince días, antiinflamatorios, ejercicios de reeducación funcional y deambulación sin apoyo con la ayuda de muletas por seis meses para evitar la necrosis avascular y la artrosis. FRACTURAS EN NIÑOSAnte un niño traumatizado, siempre recordar que el niño no es un adulto pequeño. Su respuestaal trauma y sus consecuencias son diferentes de las del adulto. Así, las lesiones que afectan lasfisis pueden ocasionar en el niño la detención del crecimiento o deformidades regionales ylesiones diafisiarias o metafisiarias pueden crear problemas de crecimiento logitudinal de loshuesos largos Siempre que nos encontremos ante un niño traumatizado, debemos recordar que "el niño no es un adulto pequeño". La respuesta del niño ante el trauma óseo difiere de la del adulto en varios aspectos: Alteración del crecimiento La mayoría de los huesos crecen a partir de una zona de crecimiento llamada fisis; estas son muy activas en la infancia y van fusionándose durante la adolescencia, de tal manera que al cerrarse las últimas, alrededor de los 21 años, termina la etapa de crecimiento del individuo. Las lesiones que involucran la fisis, pueden ocasionar detención del crecimiento; o a nivel de la diáfisis o metáfisis de los huesos largos estimulan el crecimiento longitudinal de estos, gracias a un incremento en la irrigación de la fisis.
  30. 30. Tiempo de consolidaciónLa cura de las fracturas (consolidación) en el niño es más rápida que en adulto,gracias a la presencia de un periostio grueso y ricamente vascularizado; inclusivedurante la infancia, a menor edad, mayor rapidez de consolidación.Remodelación óseaEl niño goza de una extraordinaria cualidad de la que el adulto carece totalmente:la capacidad de realinear espontáneamente aquellos huesos que hubieranconsolidado con angulaciones o desplazamientos.La remodelación ósea está directamente relacionada con la carga a la que essometido el hueso y la tracción que sobre este ejercen los músculos; uncrecimiento asimétrico de la fisis corrige la deformidad resultante de unaconsolidación inadecuada. Existen a su vez algunos factores que favorecen laremodelación: entre menor sea el niño y más cerca de la fisis esté la fractura,mayor será el potencial de remodelación espontánea; las deformidades angularesen el plano de movimiento de la articulación adyacente, se corrigen en mayor gradoque las angulaciones en otra dirección; las deformidades rotacionales no secorrigen espontáneamente.MECANISMO DE LA LESIÓNSaber el mecanismo de la lesión nos ayuda a conocer la intensidad del daño óseoy el grado de compromiso de las estructuras adyacentes al sitio lesionado. Lafractura puede ser causada por un trauma directo, cuando el agente actúadirectamente sobre el hueso, o bien por un trauma indirecto, cuando el punto deaplicación de la fuerza vulnerante es distante de la zona de la fractura, comosucede en la fractura supracondílea del húmero ocurrida a un niño que caeapoyando en el suelo la palma de la mano.TIPO DE LESIÓN
  31. 31. De acuerdo al compromiso y sitio de la fractura, estas pueden ser: Fractura completa Fractura que compromete al hueso en toda su circunferencia. En cualquier proyección radiográfica se ven lesionadas las dos corticales. Fractura en rama verde Fractura característica del niño en la que el hueso está roto en la superficie de tensión, pero la cortical y el periostio permanecen intactos en la superficie de compresión. Fractura en botón Fractura ocasionada por fuerza de compresión axial en la que cede la cortical observándose un pequeño abombamiento de ésta. Ocurre con frecuencia en la metáfisis de los huesos largos de niños y ancianos, zonas en que existe una relativa abundancia de hueso esponjoso en proporción al hueso cortical. Lesiones fisiarias Lesiones que ocurren a nivel de la zona de crecimiento. Estas siguen un patrón ya conocido y por esta razón se han podido clasificar de acuerdo a su forma. De las varias clasificaciones existentes, la de Salter y Harris es la más comúnmente utilizada; se basa en el mecanismo de lesión y el compromiso de la zona de crecimiento, propone el tratamiento para cada tipo, y emite un pronóstico con respecto al crecimiento.DIAGNÓSTICO Los síntomas y signos que presenta el niño con fractura, son similares a los del adulto. Dolor localizado en el sitio de fractura, sea espontáneo o provocado por la palpación o movilización del área lesionada. Deformidad de la zona lesionada debida al desalojamiento de los fragmentos y al edema o hemorragia locales. Impotencia funcional del miembro afectado. Aparición de equimosis o flictenas tardías. Crepitación y movilidad anormal en el sitio de la fractura. La búsqueda intencionada de crepitación y movilidad anormal en el sitio lesionado está proscrita,
  32. 32. ya que puede causar desalojamiento de los fragmentos, y ocasiona un sufrimiento innecesario al paciente. El examen que constituye el diagnóstico positivo por excelencia, es el suministrado por el estudio radiográfico de la zona lesionada. Se deben tomar radiografías por lo menos en dos proyecciones, y en el niño es recomendable hacerlas comparativas (con el lado sano), por el error en que se puede caer al confundir las fisis con fracturas.La inmovilización provisional y las medidas que se toman en el periodo comprendido entre elmomento en que se produce la fractura y la atención primaria encierran una granresponsabilidad . El pronóstico depende de la forma adecuada o no de realizar esas primerasmedidas de tratamiento y por eso su ejecución tiene la mayor importancia.TRATAMIENTOLa mayor parte de las veces, las fracturas de los niños se manejan a través de maniobrascerradas. Los procedimientos quirúrgicos tienen indicaciones precisas.El futuro anatómico y funcional de un segmento afectado por fractura en niños es un asuntodelicado y lo indicado es pedir la participación del ortopedista. El tratamiento de una fractura comprende básicamente tres etapas: Tratamiento de emergencia o inmovilización provisional El pronóstico de una fractura puede modificarse desfavorablemente y en forma definitiva, por una mala o deficiente atención en el periodo comprendido entre el momento que sigue al accidente y la llegada del paciente a un centro especializado. Si existe una herida, debe controlarse la hemorragia de preferencia por presión directa. Se debe inmovilizar el segmento fracturado mediante almohadas, tablillas, cartones o férulas ya sean de yeso o prefabricadas, procurando incluir las dos articulaciones cercanas al segmento lesionado. Tratamiento definitivo Comprende la reducción de la fractura y su inmovilización definitiva. Toda reducción de una fractura debe ser practicada por un médico con entrenamiento ya que si no se conoce el método adecuado se pueden lesionar las estructuras blandas vecinas. La reducción se logra mediante maniobras cerradas o
  33. 33. procedimientos quirúrgicos. Las maniobras cerradas es recomendable practicarlas bajo anestesia a no ser que se trate de una fractura en botón, en la que el desplazamiento de los fragmentos es mínimo o no existe y se inmovilizan in situ mediante un yeso circular. Las fracturas en rama verde deben convertirse en completas mediante osteoclasia ya que tienden a reproducir la deformidad debido a la plasticidad biológica de la cortical intacta. La gran mayoría de las fracturas en el niño pueden tratarse mediante maniobras cerradas y en estas se incluyen las lesiones fisiarias grados I y II. Los procedimientos quirúrgicos en el tratamientos de fracturas en el niño, están indicados en aquellas casos en los cuales los métodos cerrados no permiten corregir la posición de los fragmentos en forma compatible con un resultado funcional normal. Readaptación funcional Por mucho tiempo se ha considerado al niño como un ser con un poder de recuperación espontáneo casi absoluto, motivo por el cual no se han utilizado con mayor frecuencia los recursos que ofrecen la medicina física y la rehabilitación, como complemento terapéutico de las fracturas. Es más, en algunas fracturas como las del codo, se ha contraindicado la fisioterapia por existir la posibilidad de producir miositis osificante. Con el conocimiento que actualmente se tiene de la curación de los tejidos y la tecnología desarrollada en el campo de la medicina física, esta debe considerarse como parte importante en el tratamiento de las fracturas tanto en adultos como en niños. Una fisioterapia bien dirigida lleva a más pronta recuperación y aunque es cierto que algunas fracturas en niños no requieren de ese tratamiento, deben individualizarse los casos y cuando así se requiera, enviar al niño con el fisioterapeuta.En el caso de niños fracturados, el médico de primer contacto no habrá de tener la menorduda para tomar medidas de tratamiento inicial encaminadas al bienestar del paciente: elcontrol del sufrimiento físico del niño mediante inmovilización provisional y quizá algúnmedio analgésico y/o sedante. Simultáneamente, siempre es recomendable buscar laparticipación del especialista. Así, los resultados del tratamiento definitivo y el pronóstico
  34. 34. serán favorables tanto en forma inmediata como futura. El niño tiene más futuro quepresente. SÍNDROME DEL NIÑO MALTRATADO. DATOS ORTOPÉDICOS El niño es considerado como uno de los seres más indefensos. En las especies inferiores, los cachorros en la mayoría de las veces son cuidados y protegidos por el grupo. Los humanos no somos la excepción. Sin embargo, cada vez con más frecuencia se reciben en hospitales y servicios de emergencia, menores a quienes las personas que deberían de cuidarlos, los han agredido. El hacinamiento de las grandes ciudades, el estrés que lleva consigo y los problemas económicos y de tipo psicológico, hacen que el más débil de los integrantes de la sociedad sea agredido. Los menores de tres años generalmente son el centro de la agresión por varias causas: su labilidad, la imposibilidad para comunicarse con los demás y su estancia intradomiciliaria, aunque los niños mayores no quedan exentos de maltrato sobre todo del tipo emocional y sexual. Los médicos no deben dejar pasar esta entidad como una posible causa de lesiones en los menores, ya que con más frecuencia se le encuentra en la práctica diaria. Se debe hacer énfasis en que el diagnóstico no es sencillo, que los padres o familiares intentarán engañar al médico y a las autoridades y que es muy peligroso acusar a inocentes por un diagnóstico erróneo. DEFINICIÓN Lesiones físicas, psicológicas, de abandono, sexuales, causadas a un menor de edad por las personas que lo cuidan o lo rodean ANTECEDENTES
  35. 35. El problema del niño maltratado es una situación en que todos los médicos,independientemente de su especialidad, habrán de participar. El médico general esquizá uno de los más expuestos a esta problemática. Es indudable entonces lanecesidad de estar enterado de los aspectos diagnósticos, sociales, morales ylegales que implica el síndrome del niño maltratado.Aunque el maltrato de los niños ha estado presente en toda la historia de lahumanidad, fue hasta 1946 cuando el Dr. Caffey integró una serie de lesionesfísicas y radiográficas de difícil explicación o que no concordaban con la historiaclínica. En 1962 se denominó Síndrome del Niño Maltratado, nombre que perdura ala fecha.En México existen instancias gubernamentales que basadas en los derechos de losniños publicados en 1974, dan protección civil y jurídica al menor, tales como laProcuraduría de la Defensa al Menor, dependiente de la institución denominadaDesarrollo Integral de la Familia (DIF), título que explica sus funciones.DIAGNÓSTICOEl diagnóstico en estos casos requiere de experiencia por parte del clínico parasospechar y corroborar que los daños que presenta el menor son causados por losadultos que los cuidan. La mayoría de las veces la historia que relatan losfamiliares no concuerda con los signos clínicos y radiográficos y tambiénfrecuentemente los familiares entran en contradicción al ser interrogados en formaindependiente.Pueden existir uno o más ingresos a hospitales pero no frecuentemente en elmismo nosocomio, lo que dificulta conocer los antecedentes. Desde el punto devista ortopédico es mas fácil reconocer el síndrome por medio de radiografías; sinembargo, los daños psíquicos y sexuales son más difíciles de de mostrar.
  36. 36. Por lo anterior debemos hacer énfasis en una historia clínica completa, con uninterrogatorio dirigido intencionalmente, sobre todo cuando los mecanismos de lalesión relatados por los familiares no se adaptan a los hallazgos clínicos.DIAGNÓSTICO ORTOPÉDICOY CUADRO CLÍNICOLas lesiones óseas producidas a un niño maltratado, generalmente son enmenores de 3 años de edad, cuando el tejido óseo es frágil y cuando además losniños no son propensos a tener accidentes "naturales", ya que a esta edadgeneralmente se encuentran en su domicilio. Las lesiones óseas pueden estaracompañadas de datos cutáneos que van desde laceraciones hasta huellas dequemaduras o ataduras. El niño es irritable y temeroso y además con mucho recelodel medio ambiente. Bajo de peso y con estatura menor a la que debería tenercronológicamente hablando (por debajo de la percentila 25).MANIFESTACIONES RADIOGRÁFICAS Fracturas de difícil explicación por su mecanismo (helicoidales o cerca de lametáfisis) sobre todo en menores de 3 años de edad. Fracturas en diversos estadios ya sea en el mismo hueso o en huesos diferentes. Levantamiento perióstico en huesos largos y hematomas subdurales.DIAGNÓSTICO DIFERENCIALPor las características arriba mencionadas debe hacerse la diferenciación conalgunas entidades clínicas que podrían presentar una o más de las característicasradiográficas; la principal es la osteogénesis imperfecta de tipo tarda ya que sepueden encontrar fracturas en diversas partes del cuerpo, en diversos estadios ycon historia de mínimo trauma.
  37. 37. Otros diagnósticos a tener en cuenta son la hemofilia (hematomas subdurales),escorbuto (levantamientos periósticos y hematomas), raquitismo, osteomielitis,sífilis congénita.Estas entidades pueden tener algunos datos radiológicos y clínicos similares alsíndrome del niño maltratado.Como se puede ver, la certeza en el diagnóstico es difícil por el número deentidades que deben tenerse en mente y que no se deben pasar por alto.MANEJO MÉDICO Y ORTOPÉDICOComo todo traumatismo se debe manejar según su intensidad y daño al sistemamusculoesquelético.El tratamiento podrá incluír desde medios físicos como son frío (hielo) o calorsuperficial, antiinflamatorios y analgésicos locales y generales, inmovilización,reducciones cerradas o quirúrgicas, hasta posible fijación con clavos, dependiendodel tipo y lugar de la fractura.Sin embargo, el manejo no debe limitarse al aspecto físico sino atender también eldaño psicológico que pudiera existir.MANEJO INTERDICIPLINARIOA nivel institucional, el síndrome del niño maltratado no debe circunscribirse a unasola persona, ya que como se ha explicado en el texto, las lesiones son múltiples,debiendo integrarse el equipo de tratamiento por un médico pediatra, unortopedista, un dermatólogo, un psiquiatra infantil, psicólogos y trabajadorassociales.La causa se debe de reconocer y atacar desde sus orígenes, ya sea una desuniónfamiliar, una familia mal integrada o causas de tipo psicológico del familiar etc.
  38. 38. ACTUALIZACIÓN LEGAL DEL MÉDICOANTE EL SÍNDROMELas leyes en México determinan castigo de cárcel para los agresores y cómplices,así como también separación temporal o definitiva del menor del grupo familiaragresor. De tal manera que para acusar a alguna persona de agresor de un menor,debe de establecerse con toda certeza el diagnóstico. En caso de duda solicitarayuda a trabajo social o directamente a la Procuraduría de la Defensa del Menor(DIF).POSTURA Y DOLOREl dolor postural se presenta desde tiempos muy remotos en las diferentes sociedades ytanto en el hombre como en la mujer. Para ubicarnos en el tema analizaremos las diferentesdefiniciones de postura y condiciones afines a ella.DEFINICIONESPosturaEs la situación o forma de estar de los distintos componentes vertebrales, de modoque logren un equilibrio biomecánico no fatigante e indoloro. Es el mecanismo porel que se consigue el equilibrio gravitatorio corporal.Dolor posturalEs un cuadro álgico secundario a funcionamiento anormal de la musculaturaanterior y posterior que se conoce como insuficiencia vertebral.Insuficiencia vertebralEs la falla o incapacidad de una columna para desempeñar normalmente subiomecánica.
  39. 39. Disfunción en la insuficienciaEs la alteración fisicomecánica de una columna que la hace incapaz de cumplir susfunciones.Estado de insuficienciaEs una condición estructural o topográfica alterada, sin sintomatología.Enfermedad de insuficienciaEs la condición estructural y topográfica con cuadro clínico doloroso y por lo tantoes una inadaptación de los elementos vertebrales que dan dolorETIOLOGÍAPostura por definición es la figura, situación o el modo en que está puesta una persona ocosa. Es entonces algo natural y cotidiano. Quizá por eso en ocasiones, personas y médicosno dan a la postura toda la importancia y trascendencia que posee en ortopedia comocausa de problemas dolorosos diversos.Resulta esencial definir la etiología del dolor calificado como postural. De este abordajeetiológico depende el plan de tratamiento y los beneficios de las medidas que se tomen pararesolver el problema.Hace aproximadamente 12 millones de años, el hombre inicia la posición erectacambiando con esto la biomecánica de la columna y de todo el sistemamusculoesquelético en general. La musculatura paravertebral tendrá que realizarfunciones de estabilización, hay aumento de presiones intradiscales, así comomovimientos de cizallamiento entre los discos de L5 y S1 y además algo muyimportante, es la aparición de la curva en lordosis. En los miembros pélvicos, lamusculatura tendrá que tomar funciones de mantener la posición erecta en contrade la gravedad. Todos éstos cambios y la inadaptación a los mismos hacen queaparezca el dolor postural. El dolor postural, hablando de columna, se puedelocalizar en las regiones cervical, torácica o lumbar, así como también en otrossegmentos corporales donde se produce dolor por una mala postura.Dolor postural en los niñosEn los niños, durante la vida intrauterina, se mantiene una gran curvatura cifóticacervicotoracolumbar; al nacimiento y con el desarrollo del sistema nervioso y
  40. 40. muscular, el niño presenta movimientos de extensión- flexión y otros de columna yextremidades. Hasta que el niño comienza a sentarse, la gravedad y el cambio depostura iniciarán la formación de las curvaturas lordóticas en la columna cervical ylumbar y mantendrán la cifosis torácica, curvaturas que estarán definidas enpromedio a los tres años de vida. Si existen alteraciones en el crecimiento ydesarrollo del niño, habrá factores que desencadenen dolor.Otro factor determinante de defectos posturales en los niños, son las afeccionescongénitas: Pie equino-varo Pie plano Pie cavo Metatarso primo varo Luxación o subluxación de la caderaTambién de gran importancia, son los elementos o utensilios que utiliza el niñopara realizar necesidades fisiológicas, como el defecar o comer ya que la granmayoría de éstos (muebles de baño, mesas, sillas, etc.) son hechos para serutilizados por adultos, por lo que los niños adquieren posturas incorrectas.Asimismo, cuando el niño inicia sus actividades escolares, es muy importantedeterminar sus agudezas visual y auditiva ya que si estas son deficientes, puedentraer como consecuencia que el niño adopte posturas inadecuadas; además,deberá disponer de los muebles necesarios y de acuerdo a la edad, para que asívaya formándose una cultura de buena postura, y evitar en lo más posible lapatología dolorosa postural.Dolor postural en el adolescenteCon el paso de los años, existen cambios anatómicos que se han adquiridopaulatinamente como son la formación del ángulo de Ferguson, formado por laplataforma superior de S1 y la horizontal terrestre, siendo de 30 grados el promedioy tomando como máximo 40 grados de inclinación.Existen, además del ángulo de Ferguson, las siguientes líneas: Línea de sustentación anterior: ésta línea se traza perpendicular a las plataformas
  41. 41. de L3 y se dirige hacia abajo, debiendo pasar 1.5 a 2 cm por delante del sacro enel punto anterosuperior de S1; si ésta distancia es mayor, puede tratarse de unacolumna inestable anterior. Línea de De Sèze: Para trazarla, tomamos como referencias al puntoposterosuperior de L1 y al punto posteroinferior de L5, trazamos una línea a travésde éstos puntos; tomamos el muro posterior de L3 y medimos la distancia que hayentre la primera línea trazada y éste muro, la cual debe ser de 2 cm. Línea de sustentación posterior: tomando como referencia al puntoposterosuperior de L5 se deja caer en plomada. El otro punto de referencia es elvértice posterosuperior de S1. Se toma la distancia que existe entre éste segundopunto y la línea, debiendo ser de 1.5 a 2cm. Si existe un aumento en ésta distanciapodemos estar ante una columna inestable posterior.Las modificaciones, variaciones y alteraciones de la postura, dan alteraciones en elequilibrio de las fuerzas musculares y ello trae como consecuencia al dolor.En los adolescentes podemos observar alteraciones posturales por las siguientescausas congénitas y/o adquiridas: pie cavo pie plano transverso pie plano longitudinal calcáneo valgo o varo genu varo o valgo coxa vara o valga asimetría de miembros pélvicos basculación pélvicaExisten otras etiologías igual de importantes que las anteriores y que son másfrecuentemente vistas como son:Postura de hipercifosis torácica, con los hombros adelante y la cabeza concolumna cervical en flexión, lo cual se observa en las adolescentes en las queinicia el desarrollo y crecimiento de mamas y que tratan de ocultar por un falsopudor, por lo que es importante explicar que éstos cambios son naturales y quedeben de aceptarse como tales.
  42. 42. Se ha informado sobre diversas causas de dolor en la columna, secundarias a lasactividades propias de los adolescentes: escolares, deportivas, recreativas,laborales, etc.Debe tenerse en cuenta, al igual que en los niños, que las pérdidas de funcionesauditiva y visual, así como los implementos inadecuados para realizar susactividades, traerán como consecuencia la alteración en la postura.Dolor postural en el adultoEn los adultos, además de las causas que se presentan en niños y adolescentes,se agregan otros factores y/o causas como son: esfuerzo físico profesional excesivo atrofia muscular por sedentarismo posiciones viciosas laborales labores con alto grado de vibraciónLos factores de riesgo se dividen en mayores y menores, siendo los primeros:edad, sexo, ocupación, discrepancia en miembros pélvicos, hiperlordosis lumbar,escoliosis, fatiga, problemas emocionales como el estrés, la ansiedad y ladepresión, así como la drogadicción y el tabaquismo, la multiparidad y alteracionescon dolor tipo angor pectoris o dolor estomacal. Todo lo anterior, aunado al uso deimplementos inadecuados, como son zapatos con tacones altos, que aumentan lalordosis lumbar, alterando con ésto la biomecánica lumbopélvica, o los asientosque no cuentan con los soportes suficientes o las camas que son muy blandas omuy rígidas y que por lo tanto no cumplen con la función para la que fueronfabricadas.También deben considerarse las actividades recreativas, las cuales son diferentesa las de los pacientes con edades menores, por lo que se debe informar y enseñara que éstas se realicen de la mejor manera.Un capítulo muy importante es el que concierne a la actividad laboral, ya quesecundario a ésta existen alteraciones que pueden llevar a una mala postura y aldolor.
  43. 43. Dolor postural en el ancianoEn la tercera etapa de la vida, el proceso degenerativo en todos los órganos yestructuras de la economía humana, incluyen también a la columna vertebral,presentando cambios en las curvaturas con una gran cifosis torácica, unahiperlordosis cervical o una gran flexión cervical y generalmente pérdida de lalordosis lumbar, cambios que son secundarios a:osteopenia con aplastamientos vertebrales (osteoporosis) posturas incorrectas durante las etapas de vida anterioresalteraciones congénitasalteraciones traumáticas, degenerativas, inflamatorias, etc.CLASIFICACIÓNLos defectos posturales, se clasifican en cinco grandes grupos:posturas heredofamiliaresposturas funcionales (hábito, entrenamiento, ocupacional, etc.)estructurales (dismorfogénesis ósea)por enfermedades vertebrales (degenerativas, traumáticas, infecciosas)psicógenasEPIDEMIOLOGÍALas estadísticas informan que 50 a 60% del total de consulta ortopédica de lacolumna son problemas posturales.En una revisión de 1988-1993 realizada en el Hospital General de México SSA, seencontró 84.1% de dolor lumbar con predominancia en el sexo femenino (78.3) yde ese porcentaje aproximadamente el 65% la causa fue postural, dentro de algunade sus variedades.Los costos reportados a nivel mundial por causa de alteraciones dolorosasprincipalmente lumbar en EUA es de 75 a 100 billones de dólares anuales, con
  44. 44. costos indirectos y directos de 27.5 y 24.3 billones respectivamente. Asimismo, losdías de incapacidad son 36 como promedio y la población laboral suspende suactividad en 29% anualmente, por lo que el costo del problema es muy alto.TRATAMIENTOEl tratamiento conservador consiste en: tratar la crisis de dolor y mantener untratamiento de sostén, lo cual se logrará con las siguientes medidas: Reposo Medios físicos como calor superficial aplicado con compresas, bolsas de agua oparafina así como con diatermia o radiación luminosa infrarroja. También se puedeaplicar calor profundo y ésto se logra con: microondas, radiacioneselectromagnéticas de amplia variación de frecuencia, ultrasonido, vibraciónacústica. Medicamentos.Existen una gran variedad de medicamentos analgésicos, antiinflamatorios,relajantes musculares y otros como antidepresivos, los cuales deberán serutilizados racionalmente y de acuerdo a cada paciente.Dentro de los antiinflamatorios esteroideos están: prednisona, prednisolona,dexametasona, parametasona, betametasona y 6 metil prednisolona.Es bien conocida la divasidad de AINE existente, lo cual permite adaptar eltratamiento sintomático según la edad, la tolerancia, el tiempo de tratamiento y larespuesta. En ocasiones están indicados los relajantes musculares:benzodiazepina, metocarbamol y carisoprodol Programa de postura.Se enseñará al paciente cómo debe realizar sus actividades laborales, recreativas,etc, con posiciones adecuadas para evitar alteraciones secundarias a malasposturas. Así por ejemplo, el uso de un banco de 25 cm apoyando un pie al estaren posición erecta, nos evita la hiperlordosis lumbar.
  45. 45. Programa de ejercicios de peso, aeróbicos, de relajación, de natación y otros. Medios físicos: cama dura, fajas, corsé. Uso de aditamentos: sillas, sillones, bancos, mesas, escritorios, mesabancos deacuerdo a cada paciente, soportes para pies, zapatos con tacones adecuados,anaqueles a alturas propias. Otras alternativas: TENS (estimulación electrosensitiva), crioterapia a-70°,acupuntura, medicación alternativa. El dolor postural es una entidad que se presenta con una alta incidencia, tiene diferentes causas, puede presentarse en cual quier edad, representa altos costos e incapacita a la población laboral en un 29% con promedio de 36 días. Es una enfermedad biopsicosocial que deberá ser atendida integralmente con los elementos físicos, médicos, de rehabilitación y posturales adecuados para cada paciente.DOLOR LUMBARCuando el hombre adquiere la categoría de Homo erectus, la columna vertebral y losmiembros pélvicos y torácicos cambian de manera radical sus funciones; los primeros se vensometidos a constantes esfuerzos para mantener la postura y los segundos tienen la prensióncomo función principal.El ser humano, desde su nacimiento, sufre cambios importantes en las curvaturasde la columna vertebral debiendo pasar de una gran cifosis a dos grandes curvaslordóticas, una cervical y una lumbar y una cifosis torácica, lo cual se define en losmomentos en que toma la postura erecta. Es así como la columna lumbar seconstituye en zona de choque de grandes esfuerzos, lo cual le hace susceptible apresentar dolor.
  46. 46. EPIDEMIOLOGÍAEn el primer informe sobre dolor lumbar (Hult. Suecia 1954) se menciona queocurre en 64% de los trabajadores de las diversas industrias. Otros autores haninformado cifras similares: 51 a 80%. En la clínica de columna del Hospital Generalde México se observó un 84.1% con dolor lumbar; correspondió el 78.3% al sexofemenino. El dolor lumbar ocurre en las más diferentes edades, en ambos sexos yen una amplia variedad de ocupaciones sin que sea regla absoluta que esténrelacionadas con la industria pesada. Se ha informado su presencia enadolescentes, en atletas jóvenes, odontólogos (al parecer relacionado con sutrabajo), en trabajadores que manejan grúas, oficinistas, enfermeras, los que seexponen a vibraciones intensas y muchos otros más.Los costos por lumbalgia en EUA alcanzan 75 a 100 billones de dólares por año,con una pérdida laboral de 10 millones de días por año; la incapacidad promedio esde 36 días y el 29% de la población laboral suspende sus funciones por estacausa.El dolor lumbar es un problema tan frecuente como el 84.1% (Hospital General deMéxico SSA), presente en todas las edades, en ambos sexos y en una ampliavariedad de ocupaciones sin que domine en el grupo de trabajo pesados.Representa no sólo un problema clínico sino terapéutico, laboral y económico de lamayor importancia.ETIOLOGÍA El dolor lumbar denominado también "dolor bajo de espalda" es un padecimiento que afecta ambos sexos en cualquier edad. Se ha calculado que 8 de cada 10 personas ha padecido dolor lumbar alguna vez en su vida. Una tercera parte de todas las afecciones musculoesqueléticas y reumáticas está relacionada con dolor de espalda. La frecuencia parece que aumenta con las ocupaciones, así como con la edad.
  47. 47. El dolor de origen vertebral suele manifestarse en el área sacroiliaca, los glúteos y la parteposterior de los muslos. Frecuentemente está asociado con un espasmo reflejo de losmúsculos vertebrales, a menudo es constante, y puede modificarse con los cambios deposición.El dolor debido a trastornos de los discos intervertebrales está asociado con irritación delas raíces nerviosas y es por esto que se presenta generalmente en los dermatomascorrespondientes a los nervios de las raíces sensitivas afectadas. Empeora si la raíznerviosa se estira cuando se flexiona el tronco o se levantan las piernas sin doblarlas,disminuye con el reposo y puede estar asociado con parestesiasEs tan amplia la gama de problemas relacionados con la producción de dolorlumbar, que se le considera como síndrome doloroso lumbar o síndrome delumbalgia. La naturaleza de las causas más frecuentes son:CongénitasAquí se incluyen situaciones diversas: raquisquisis con o sin melomeningocele,espina bífida, espondilolisis y espondilolistesis con génitas, tropismo facetario,sacralización de la quinta lumbar y otras más.TraumáticasEsguinces, fracturas del cuerpo vertebral y apófisis transversas, luxaciones uni obifacetarias o intersomáticaInfecciosasTuberculosis, osteomielitis bacteriana, micosis, discitis piógena.Mecánico-posturalesColumna inestable anterior o posterior, hiperlordosis o cifosis lumbar, asimetría demiembros pélvicos, basculación pélvica, otras.InflamatoriasEspondilitis postraumática, pelviespondilitis anquilopoyética, discitis inflamatoria.DegenerativasEspondilartrosis, osteoartrosis.
  48. 48. MetabólicasOsteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, ocronosis, acromegalia.TumoralesLos hay de bajo grado de agresividad como son el osteoma osteoide, elosteoblastoma, el neurilemoma y otras neoplasias. Y de alto grado de agresividad:mieloma múltiple, osteosarcomas, etc.CirculatoriasAneurismas de la aorta abdominal, insuficiencia vascular intrínseca en el canalraquídeoHematológicasAnemia de células falciformes, talasemia ß, enfermedad de células falciformes dehemoglobina C.GinecológicasDismenorrea, fibroma uterino, retroversión uterina, otras.UrológicasLitiasis renal o de vías urinarias, pielonefritis, hidronefrosis, tumoraciones renalesPsiconeurosisHisteria conversiva, lumbalgia fingida por simuladores, problemas laborales, otras.FISIOPATOLOGÍADEL DOLOR LUMBARLa unidad funcional vertebral se encuentra constituida por la unión de dosvértebras entre sí, más los elementos de unión como disco, ligamentos, cápsulas,etc; todos ellos tienen inervación sensitiva al dolor, por lo que cualquiera de éstasestructuras puede ser el sitio en donde se origine o localice el dolor.
  49. 49. La International Association for Study of Pain define al dolor como "sensacióndesagradable, experiencia emocional asociada con un actual o potencial dañotisular que se describe en los términos de la lesión". Existen diferentes mediadoresque intervienen en la producción de dolor como son los neuropéptidos sustancia Py la CGRP (calcitonina gene related peptide). Existen nociceptores que sonterminaciones nerviosas sensitivas que responden selectivamente al dolor y cuyasfunciones son señalar la presencia de elementos químicos o físicos nocivos odesarrollar una baja respuesta al umbral del dolor y liberar péptidos y otrassustancias neuromoduladoras, modulándose así el proceso inflamatorio y lareparación del tejido. La transmisión del dolor depende de tres factores: la llegadade un mensaje nociceptivo, los efectos convergentes aferentes y periféricos queexageran o disminuyen los efectos del mensaje nociceptivo y la presencia de unsistema de control (SNC). En éstos tres elementos se basa la teoría de lascompuertas que fue introducida por Melzack y Wall y que sugiere un balance entretransmisión no nociceptiva y las líneas aferentes nociceptivas, siendo la base lasustancia gelatinosa.Existen diferentes teorías en cuanto a la patogénesis de la lesión nerviosa a nivellocal, como son: La compresión de las raíces nerviosas. Existen diferentes autores que informansobre la compresión por fragmentos discales u óseos, y que son causa de lesiónnerviosa. También se ha encontrado que los nervios son muy sensibles a lacompresión, presentando deformidades o alteraciones en su irrigación, hasta llegara la isquemia; también se han observado alteraciones como invaginación de lamielina y desplazamiento a nivel de los nódulos de Ranvier. El flujo y aporte sanguíneos. Cuando existe compresión nerviosa se ha visto queel flujo intrarradicular desciende entre un 15 a 35%; se sugiere que la compresiónaltera el metabolismo nervioso debido a la isquemia por compresión, siendo másvulnerable el retorno venoso. Otros han asociado exacerbación del dolor neurogénico con hipertensión venosa en pacientes con estenosis del canal raquídeo.DIAGNÓSTICO
  50. 50. Al paciente con dolor lumbar se le debe atender con un programa preestablecido,lógico y razonado, para evitar que su problema pase a constituirse en algo crónicoy rebelde al tratamiento.Para lograr ésto se deberá contar con: 1. Diagnóstico exacto y preciso de la lesión 2. Conocimiento de la naturaleza, sitio y nivel de la lesión 3. Evaluación de fases de disfunción 4. Conocimiento de la historia natural de la lesión y 5. Entendimiento de la patología y patomecánica. Los pacientes deberán ser evaluados en los aspectos físicos, social, emocional, etc. realizandóles diferentes cuestionarios y exploraciones.En la exploración física deberán tenerse en cuenta todos los elementos que originan dolor ypor lo tanto tratar de ser muy precisos en localizar el sitio. Para ésto ayudan la inspección,palpación y percusión. Se evaluarán de manera muy precisa los arcos de movilidad, la fuerzamotora, funcionalidad sensitiva, reflejos osteotendinosos y pruebas de neurotensión superiore inferior como son Lasegue, Bragard, Neri, Milgram, etc. Así también pruebas para evaluarla región sacroiliaca como la de Patrick, Gaenslen, Ericksen y otras.Los estudios de gabinete deberán ser iniciados con placas simples enproyecciones AP y lateral de la columna lumbosacra con foco en L5, estando elpaciente de pie y descalzo.A continuación, se podrán solicitar radiografías dinámicas, mielografías, tomografíalineal, tomografía computada y resonancia magnética; de ser necesario,gammagrafía ósea.Por lo que respecta a los estudios de laboratorio, deberán ser solicitados demanera razonada y de acuerdo a la posible causa del dolor lumbar. Otro estudio esla electromiografía para determinar el grado de lesión nerviosa y poder hacer unpronóstico en cuanto al grado de recuperación esperado.TRATAMIENTO Una responsabilidad importante para el médico es el diagnóstico anatómico, funcional y etiológico de la lumbalgia porque es la base del diseño de un plan de tratamiento, además de las implicaciones legales, laborales y psicológicas que extraña el dolor lumbar.El manejo del dolor lumbar comprende tantas facetas particulares que debe siempre ser unconjunto de medidas orientadas a cada enfermo.Sin duda hay lineamientos generales pero el tratamiento siempre deberá serindividualizado
  51. 51. Se deberá individualizar en cada paciente, tomando en cuenta si el padecimiento es agudo o crónico y de ser posible determinar el origen y grado de la lesión.En la fase aguda se deberán indicar reposo, antiinflamatorios, analgésicos y relajantesmusculares y de pendiendo de la causa, se indicarán otras medidas. Dentro del tratamientomedicamentoso el uso de ácido acetil salicílico, paracetamol, piroxicam, diclofenacos yotros está documentado, así como también los relajantes musculares del tipo diazepam yalgunos antidepresivos recomendados por algunos autores aunque existen otros que losrechazan, por lo que su uso deberá ser de acuerdo a la experiencia y criterio propiosEl uso de soportes y corsé en algunos pacientes darán resultados altamentesatisfactorios, así como el uso de implementos para las diferentes posiciones yactividades laborales, escolares o recreativas.Como un punto importante dentro del tratamiento conservador se encuentra elprograma de educación para la columna cuyo objetivo es que el paciente se ayudea sí mismo. Este programa deberá contar con ejercicios de piso, de natación,aeróbicos (bicicleta, caminata, bajo impacto), de relajación y un programa deposturas.Otras alternativas dentro del tratamiento del dolor lumbar son el ultrasonido, lascorrientes interferenciales, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). Laacupuntura y la masoterapia, cuando son realizadas por expertos y no porcharlatanes, darán resultados alentadores.El tratamiento quirúrgico estará indicado en pacientes con compresión nerviosa,con sintomatología rebelde al tratamiento con servador, o que presentanalteraciones sensitivas o motoras progresivas. El objetivo consistirá endescomprimir el tejido neural y mantener estable la columna vertebral.Existen en la actualidad procedimientos quirúrgicos de invasión mínima, como la aplicaciónde quimopapaína por vía percutánea, la disquectomía percutánea manual o automatizada, ladisquectomía laparoscópica y la aplicación de esteroides intradiscales por vía percutánea,siendo cada una de ellas herramientas que pueden ayudarnos para solucionar cierto tipo deproblemas.CLÍNICAS DEL DOLOR
  52. 52. Sabemos que el dolor lumbar puede pasar de ser una patología aguda a unacrónica. Puede convertirse en una enfermedad de difícil tratamiento, rebelde amuchas de las indicaciones médicas, afectando con ésto de forma importante alindividuo en su esfera biosicosocial, por lo que la implementación de clínicasespecializadas en el tratamiento del dolor deberá ser una prioridad puesto que ensu estructura se tendrán todos los especialistas involucrados en ésta patología,para así dar la mejor de las atenciones a los miles de pacientes, que a nivelmundial, padecen la sintomatología dolorosa lumbar.El enfoque sistemático para establecer el diagnóstico diferencial y la reevaluaciónrepetida en el curso del problema doloroso lumbar contribuirá siempre a cimentar demanera sólida el programa terapéutico, muchas veces cambiante.OSTEOPOROSISLa osteoporosis es un síndrome de importancia para todos los médicos que tratan pacientesde edad media y avanzada. Predomina en la mujer en proporción de 8:1; la padece el 15% delas mujeres mayores de 65 años y el 30% de las mayores de 75 años presenta alguna fracturacomo complicación de este padecimiento.De acuerdo con los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos deNorteamérica, la osteoporosis primaria es un padecimiento asociado a la edad,caracterizado por disminución de la masa ósea y aumento de la susceptibilidad alas fracturas. Las consecuencias son de gran importancia: en la actualidad existenalrededor de 15 a 20 millones de personas que sufren de este padecimiento enEUA y el número de fracturas consecutivas a la osteoporosis es de por lo menos1.5 millones (más de 250,000 de cadera, 538,000 de cuerpos vertebrales y 172,000del tercio distal del antebrazo).El máximo de masa ósea se obtiene alrededor de la tercera década de la vida yestá relacionado con la raza, el sexo, la nutrición, la actividad física y el estado desalud. La masa ósea máxima es 30% mayor en el sexo masculino y 10% mayor enla raza negra. A partir de los 35 años, la masa ósea disminuye gradualmente cadaaño, como un proceso natural asociado a la edad.
  53. 53. El principal factor de riesgo, además del sexo femenino, es la menopausiaprematura o la inducida quirúrgicamente, además de la existencia de ancestroscaucásicos u orientales, la complexión delgada, los antecedentes familiares, eltabaquismo, el alcoholismo y la escoliosis. El tabaquismo se asocia a mayorpérdida de masa ósea debido al aumento en la degradación de los estrógenos. Laingesta excesiva de alcohol disminuye en forma directa la función osteoblástica.El diagnóstico diferencial incluye una serie de entidades nosológicas que puedensimular o producir osteoporosis. Además de la primaria o involutiva, se incluyen lasendocrinopatías, las neoplasias, los padecimientos hematológicos, las alteracionesmecánicas, los padecimientos de la colágena o metabólicos, las alteracionesnutricionales y la osteomalacia.LA IMPORTANCIA DEL CALCIOEl término osteoporosis implica un padecimiento caracterizado por reducción de la masaósea o atrofia del tejido esquelético. Aunque las causas son múltiples, existe undenominador común de factores capaces de producir el déficit y de factores de riesgo paradesarrollar y padecer el problemaEl calcio, además de su papel en el desarrollo de la estructura ósea, tiene diversasfunciones metabólicas no relacionadas directamente con el hueso. Las necesidades decalcio aumentan en particular durante la adolescencia y la menopausia. Hay otros factoresque no deben olvidarse por su participación en el aprovechamiento del calcio y el efectovigorizante sobre la estructura ósea: la vitamina D, los estrógenos y la actividad física.La estructura ósea provee soporte a los tejidos blandos del cuerpo y actúa comoreserva de calcio. El calcio es esencial para diversas funciones del organismo,incluyendo la de mantener la rigidez o firmeza del hueso. Durante los años decrecimiento, el organismo utiliza calcio para desarrollar la estructura óseaadecuada y almacena las reservas necesarias. En mujeres cuya ingesta esinsuficiente durante los años de crecimiento, los estrógenos se encargan de evitarque el organismo haga uso de las raquíticas reservas de este elemento para sunecesidades orgánicas y después de la menopausia, cuando los estrógenos ya noexisten para proteger al hueso, el organismo empieza a echar mano del calcioexistente en el hueso. Si bien es cierto que el calcio no puede evitar la pérdidagradual de masa ósea después de la menopausia, también lo es que puededisminuir el riesgo de fracturas manteniendo la calidad de hueso existente. En
  54. 54. general, un niño requiere de 400 a 700 mg. de calcio por día hasta la adolescencia,cuando el hueso crece rápidamente y el requerimiento aumenta a 1,300 mg. En eladulto joven disminuye a 1,000 mg. En la mujer después de la menopausia elrequerimiento aumenta a 1,500 mg. Los alimentos ricos en calcio incluyen la lechey sus derivados, sardinas con espinas, vegetales hervidos como el brócoli yespinacas principalmente; la tortilla tiene en algunas regiones del país un buencontenido de calcio, aunque poco aprovechable.EL PAPEL DE LA VITAMINA DLa vitamina D actúa para aumentar el uso adecuado del calcio por parte delorganismo, aunque se requiere de la ingesta de cantidades suficientes de vitaminaD o bien de la exposición al sol durante tiempo suficiente; este tiempo se consideraalrededor de 45 minutos al día, ya sea directa o indirectamente. En México la faltade vitamina D como factor en la génesis de la osteoporosis es de escasaimportancia.INFUENCIA DEL EJERCICIOEl hueso, al igual que los músculos, se mantiene fuerte cuando es utilizado en laactividad física, por lo que el ejercicio es importante para mantener la estructuraósea fuerte. También se ha demostrado que el exceso de ejercicio puede conducira amenorrea responsable de la disminución del contenido mineral del hueso,mismo que predispone a fracturas por estrés en algunas deportistas. Por loanterior, es recomendable evitar que el ejercicio llegue al extremo de induciralteraciones en los ciclos mestruales.En términos generales, se acepta que el mejor programa de ejercicio es aquelmoderado, que se efectúa en forma regular y con carga de peso como lo es lacaminata de 16 a 20 km a la semana. Sin embargo es conveniente que el médicorecomiende el programa adecuado a cada paciente, dependiendo de susactividades físicas habituales, su condición física y su preferencia personal.
  55. 55. PAPEL DE LOS ESTRÓGENOSEn general se acepta que la terapia substitutiva a base de estrógenos previene laaceleración posmenopáusica de pérdida ósea y reduce la incidencia de fracturas.DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSISPor todo lo anteriormente anotado se deduce la importancia del diagnósticotemprano de este padecimiento. En el interrogatorio deben investigarse los factorespredisponentes y de riesgo.Es importante medir los índices de osteoformación como son la determinación delcalcio, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina y creatinina séricos y urinarios, asícomo índices de osteodestrucción como son la relación calcio-creatinina en orina yla excreción urinaria de hidroxiprolina.El mejor método cuantitativo para determinar el riesgo de osteoporosis es lamedición de la masa ósea. Las técnicas que más utilidad tienen son la tomografíaaxial computarizada cuantitativa y la densitometría de doble fotón; ambas soncapaces de detectar una disminución hasta 24% de la masa ósea, pero es mássencilla, rápida y económica la segunda.TratamientoEjercicioEs necesario establecer un programa de rehabilitación con ejercicios paraestiramiento y fortalecimiento de la columna tóracolumbar, así como de ejercicioscon carga de peso como es la caminata. Se recomienda una hora 2 ó 3 veces porsemana, de preferencia en zonas soleadas para obtener la exposición a los rayosultravioleta que generan la producción de vitamina D.

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