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Tratamiento rehabilitador en la patología femoropatelar
 

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    Tratamiento rehabilitador en la patología femoropatelar Tratamiento rehabilitador en la patología femoropatelar Document Transcript

    • 11/04/2008 Tratamiento rehabilitador en la Estructura exposición patología femoropatelar • Conocer técnicas y tratamientos que se emplean para el SDFP • Valorar sus posibles efectos • Analizar literatura médica y MBE • Extraer conclusiones • Definir protocolos de actuación Clara d’Ors Vilardebó Objetivos del tratamiento ¿Cirugía?• Corregir deficiencias biomecánicas• Restaurar el movimiento• Aumentar la fuerza• Aumentar la resistencia• Mejorar la función ¿Cirugía? ¿Rehabilitación?• Sí, pero: – Sólo si fracasa a largo plazo un programa correcto de rehabilitación – 6-12 meses 1
    • 11/04/2008 ¿Rehabilitación? Tratamientos• Sí, pero: • Ejercicios • Isocinéticos • Estiramientos • Tto. farmacológico – Tratamiento inicial SDFP • Terapia manual • Calzado – Programa bien estructurado • Electroestimulación • Educación del paciente – Basado en hallazgos de cada paciente • Electroacupuntura • Modificación de la • Anamnesis • Biofeedback actividad • Examen clínico • Ultrasonido • Equilibrio y coordinación • Evaluación funcional • Vendaje funcional • Reeducación funcional • Ortesis • Deporte Observar causas subyacentes Ejercicios: Ejercicios: ¿Ejercicio sí o no? ¿Ejercicio sí o no? • Necesario para conseguir equilibrio muscular rodilla • Puede reducir dolor e inflamación asociados al SDFP Ejercicios: Ejercicios: ¿Ejercicio sí o no? ¿Todo el cuadriceps o VOM?• Clark : – Capacidad funcional: • Mejora igual con/sin ejercicios – Dolor: • Mejora más con ejercicios a los 12 meses – Satisfacción: • Mayor con ejercicios• McMullen : – Mínima mejoría con ejercicios 2
    • 11/04/2008 Ejercicios: Ejercicios: ¿Todo el cuadriceps o VOM? ¿Todo el cuadriceps o VOM?• Equilibrio de fuerzas entre el VOM y el VL • Alcanzar equilibrio VOM / VL antes – Ratio VOM / VL normal: 1 / 1 de comenzar a entrenar el cuadriceps – Ratio VOM / VL en SDFP: 0.54 / 0.85 en su conjunto • AAOS:• Actividad reducida VOM en pacientes con – Aumenta la sensación subjetiva de SDFP estabilidad – Mejora la capacidad funcional Ejercicios: Ejercicios: ¿Isométrico o isotónico? ¿Isométrico o isotónico? • Isométrico: aumento de fuerza – Boucher y Signorile: utilidad cuestionable – AAOS: útil como tratamiento de inicio • Más eficaz a 90º de flexión de rodilla con pie en posición neutra Ejercicios: Ejercicios: ¿Isométrico o isotónico? ¿Excéntrico o concéntrico?• Isotónico: aumento de resistencia – Trabajar al 20-30% de fuerza máxima (McConell) – Muchas repeticiones con poco peso (AAOS) 3
    • 11/04/2008 Ejercicios: Ejercicios: ¿Cadena cinética cerrada o cadena ¿Excéntrico o concéntrico? cinética abierta?• Revisión CRD: excéntrico – Mejores resultados en términos de funcionalidad – No de disminución del dolor• Gaffney : no hay diferencias significativas Ejercicios: Ejercicios: ¿Cadena cinética cerrada o cadena ¿Cadena cinética cerrada o cadena cinética abierta? cinética abierta?• Mejor CCC: – Extensión de rodilla 0-30º – Facilitan la progresión funcional (Palmitier) – Mejor resultado funcional y propiocepción • Subida de escalón lateral (Stiene) • Subida de escalón hacia atrás – Mejoran más balance VOM/VL (Souza y Gross) • Sentadillas en apoyo bipodal – Mayor eficacia (McConnell) Ejercicios: Ejercicios: ¿Cadena cinética cerrada o cadena ¿Sinergias con otros músculos? cinética abierta?• Mejor CCA: – Menos aceptados pero también útiles – Extensiones de rodilla 40-90º • Sedestación • Decúbito• CCC y CCA son iguales: – Witvrouw – Wijnen – Colón 4
    • 11/04/2008 Ejercicios: Ejercicios: ¿Sinergias con otros músculos? ¿Domiciliario o supervisado?• Contracción isométrica aductores de cadera – A favor: Hanten y Schulties, Coqueiro – Indiferente: Karst, Jewett, Laprade• Rotación externa de cadera – A favor: McConnell – Indiferente: Ninos Ejercicios: Ejercicios y MBE ¿Domiciliario o supervisado?• Harrison : – Mejoría en dolor y función en ambos grupos – Mayor satisfacción los asistidos por fisioterapeuta Ejercicios y MBE 2003 Implicación para la práctica La terapia con ejercicio es más efectiva que no hacer ejercicio para disminuir el dolor (evidencia limitada) Hay cierta indicación de que el ejercicio es La terapia con ejercicio es más efectiva que no efectivo, pero los datos no son directos, por lo hacer ejercicio para mejorar la función que se puede considerar el tratamiento con (evidencia contradictoria) ejercicios para el SDFP Los ejercicios de cadena cinética abierta y cerrada son igualmente efectivos (evidencia sólida) No hay evidencia de diferencias entre el entrenamiento concéntrico y el excéntrico 5
    • 11/04/2008 Conclusiones sobre ejercicios Estiramientos• Hay cierta evidencia de que son útiles• Iniciar potenciación por VOM• Puede emplearse combinación – Isométrico (inicio) / isotónico – Concéntrico / excéntrico – CCC (0-30º) / CCA (40-90º) – Asociado o no a sinergias – Domiciliario / asistido por fisioterapeuta Estiramientos: Estiramientos: ¿sí o no? ¿cómo?• Retracción banda iliotibial, isquiotibiales, • Estiramiento compartimento lateral gemelos y musculatura de cadera • Flexibilización del cuadriceps• La longitud de los tejidos blandos puede • El paciente puede ser instruido para incrementarse mediante estiramientos realizarlos por sí mismo• Los estiramientos son importantes para la rehabilitación del SDFP Estiramientos y MBE Estiramientos y MBE 6
    • 11/04/2008 Terapia manual Terapia manual • Objetivo: disminuir rigidez del compartimento externo • Van Den Dolder: – Combinación durante 6 sesiones • Masaje profundo transverso Cyriax en retináculo medial • Estiramientos de la articulación femoropatelar • Deslizamientos mediales de la rótula – Resultados: • Mejoría funcional significativa • Descenso del dolor no significativoTerapia manual y MBE Terapia manual y MBE Electroestimulación: Electroestimulación ¿sí o no? • Steadman y Werner: – La mejor forma de estimular selectivamente el VOM es mediante estimulación eléctrica muscular transcutánea – Mejora de la actividad funcional incluso a largo plazo 7
    • 11/04/2008 Electroestimulación: Electroestimulación y MBE ¿cómo?Rioja-Toro Werner• Corriente bifásica • Pulso constante• Anchura del pulso: 300 seg • Anchura del pulso: 300 seg• Frecuencia: 30-50 Hz • Frecuencia: 40 Hz• Rampa de subida: 3 seg. • Rampa de subida: 4 seg• Período estimulación: 12 seg. • Periodo estimulación: 18 seg• Rampa de bajada: 1 seg. • Rampa de bajada: 2 seg• Período de reposo: 25 seg. • Período de reposo: 25 seg• 2 canales: uno en vasto • Rodilla en 30º de flexión interno y otro en recto anterior, • Estimulación totalmente pasiva con estimulación simétrica• Electrodos: 5x10 cm (50 cm2)• Duración de las sesiones: 15 a 30 min, 3 ó 4 veces al día. Electroestimulación y MBE Electroacupuntura Electroacupuntura: Electroacupuntura: ¿sí o no? ¿cómo? • Amplitud ajustada a la tolerancia del paciente• National Guideline Clearinghouse: 2004 • Modo discontinuo para áreas concretas – Reduce riesgo de tolerancia – Evidencia nivel I, recomendación A • Bajas frecuencias (2Hz): efecto analgésico • 12-18 sesiones en 4-6 semanas (15-30 min) • Altas frecuencias (25-50Hz): efecto sobre atrofia • Correlación entre precocidad y eficacia • Mejor asociada a ejercicios / estiramientos • No especifica punto de aplicación 8
    • 11/04/2008Electroacupuntura y MBE Electroacupuntura y MBE IA Biofeedback EMG Biofeedback EMG • Proporciona información a tiempo real sobre la contracción muscular – Ng: • Eficaz para mejorar el balance VOM / VL • Durante 8 semanas – Yip: • Complemento útil a la RHB las 1as semanas • Describe poca solidez de los estudios – Dursun: • No encontró diferencias con o sin biofeedback Biofeedback y MBE Biofeedback y MBE 9
    • 11/04/2008 Ultrasonido Ultrasonido • Efecto analgésico: penetra profundamente y produce calor • Efecto flexibilizador: aumenta elasticidad del colágeno • American Physical Therapy Association: – Recomendado enfermedades musculoesqueléticas – No se basa en ensayos clínicos controlados – No describe pautas de uso Frecuencia: 0,5-1 MHz Intensidad: 2 W/cm2 Emisión: pulsátil fase aguda, continua fase crónicaUltrasonido y MBE Ultrasonido y MBE 2001 • Antich : – Más reducción de dolor y aumento de fuerza – Mejor ultrasonido continuo No existen pruebas suficientes, por cantidad o calidad, a favor o en contra del uso de ultrasonido en el SDFPVendaje funcional Vendaje funcional • Tiras adhesivas, técnicas de encintado • Tipos: McConnell, Coumans… • Permiten hacer los ejercicios y entrenar sin dolor 10
    • 11/04/2008 Vendaje funcional: Vendaje funcional: ¿sí o no? ¿cómo?• Supuesta eficacia por disminuir fricción rotuliana • Imprescindible exploración precisa• Comienzo más precoz de la actividad del VOM – Hipermovilidad rótula• Retirar cuando aprende a activar el VOM • Evaluar síntomas una vez colocado• McConnell: – Corregir si disminución del dolor <50% – Mejoría del dolor y del desplazamiento rótula (92%) • Enseñar al paciente a ponerlo él mismo• AAOS: (Potter) – Retroalimentación propioceptiva y soporte dinámico • A diario durante las dos primeras – Estudios carecen de calidad suficiente semanas del tratamiento, se retira por la noche (AAOS) Vendaje funcional: Vendaje funcional y MBE ¿cómo? Vendaje funcional y MBE 2002 Implicación para la práctica El programa completo de McConnell es Las evidencias para su uso son calificadas más eficaz que un programa de ejercicios como limitadas: depende de la preferencia del sin encintado (evidencia limitada) médico y el paciente Puede emplearse: – No efectos adversos McConell es superior a Coumans en satisfacción de los pacientes (evidencia – Método sencillo y no invasivo limitada) – Barato Asociado siempre con otras medidas 11
    • 11/04/2008 Ortesis Ortesis • Protonics y Protonics Dynamic – Equipo de entrenamiento activo – Actúa sobre el patrón de resistencia patelar Ortesis Ortesis• Palumbo • Tira Cho-Pat – Rodillera en banda flexible – Cincha de doble acción – Crea un desplazamiento – Aplica una presión constante medial dinámico – Controla la subluxación – Aumenta la estabilidad en – Funciona dinámicamente todo el arco de movimiento Ortesis Ortesis• Cincha infrapatelar y rodillera simple • Plantillas – Producen mejoría del dolor – Para controlar pronación excesiva de la • Modificación de la alineación? articulación subastragalina (Potter) • Sensación de comodidad? – Para reducir el ángulo Q (D’Amico y Rubin) • Retroalimentación propioceptiva? – Asociadas a ejercicio producen mayor disminución del dolor (Eng y Pierrynowsky) – Prefabricadas o a medida Deben evitarse dispositivos que ejerzan presión sobre la rótula 12
    • 11/04/2008 Ortesis y MBE Ortesis y MBE 2002 Protonics es más efectiva que el no tratamiento para disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad (pruebas limitadas) No hay diferencias entre la rodillera Palumbo, la tira Cho-Pat y la no utilización de ortesis Implicación para la práctica Isocinéticos Las evidencias para el uso de ortesis son calificadas como limitadas La decisión de utilizar o no una ortesis depende de las preferencias del paciente y la experiencia clínica del médico Isocinéticos: Isocinéticos ¿sí o no?• Fundamento: lograr una contracción • A favor: Alaca, Sekir, Hazneci muscular dinámica con una velocidad – Mejoran del dolor y la función controlada y constante – Uso durante 6 semanas – Beneficios en la recuperación funcional• Rápido efecto sobre la musculatura – Reentrenamiento propioceptivo• Evita riesgos de sobrecarga • En contra: McConell• Buen método de potenciación selectiva – No entrenamiento específico para cada paciente – Puede aumentar el dolor de rodilla (CCA) 13
    • 11/04/2008 Isocinéticos: Isocinéticos y MBE ¿cómo?• Sczepanski: • Ejercicios concéntricos • Velocidad angular de 120º/seg • Flexión 60-85º• Werner: • Contracciones excéntricas • Velocidades angulares 90º/seg o menores Para ejercicio concéntrico las velocidades deben de ser altas y para excéntrico bajas Isocinéticos y MBE Tto. farmacológico• Gobelet : – El ejercicio isocinético no mejora dolor o función – Asociado a electroestimulación incrementa la fuerza muscular isocinética No existen pruebas suficientes, por cantidad o calidad, para recomendar el uso de isocinéticos en el SDFP Tto. farmacológico Tto. farmacológico y MBE• AINE: Bentley , Marchese, Suter, Fulkerson – AAS, Naproxeno, Diflunisal• Glucocorticoides: Antich – DXM en iontoforesis y sonoforesis (sin D.S.)• Esteroides anabolizantes: Darracott – Nandrolona (importantes D.S.)• GAGPS: Kannus , Raatikainen – Poco frecuente para SDFP – Si persiste clínica tras otros tratamientos – IA a corto plazo, IM a largo plazo 14
    • 11/04/2008 Tto. farmacológico y MBE 2004 Implicación para la práctica Pruebas limitadas: A pesar de la utilización generalizada de AINE – Aspirina no es más eficaz que placebo para el PFPS, sólo existen pruebas limitadas – Tenoxicam es menos eficaz que láser para el dolor de su efectividad a corto plazo – Naproxeno es más eficaz que placebo (corto plazo) – Nandrolona es más eficaz que placebo Si se decide el uso de AINE, el fármaco de – Diflunisal y naproxeno efecto parecido (corto plazo) elección será el que menos efectos secundarios tenga y costes más bajos, ya que Pruebas contradictorias: ninguno ha demostrado ser superior a otro – Utilidad del GAGPS frente a placebo Implicación para la práctica Calzado El efecto de los GAGPS es contradictorio y merece investigaciones más profundas Existen pruebas limitadas que indican que la nandrolona es eficaz para esta patología, pero su utilización no puede ser recomendada por sus elevados riesgos y efectos secundarios Calzado Calzado y MBE• Un calzado inapropiado puede agravar la sintomatología• Es importante revisar el calzado en individuos con esta patología 15
    • 11/04/2008 Calzado y MBE Otros métodos empleados Otros métodos empleados Otros métodos empleados• Educación del paciente • Educación del paciente – Especificar los objetivos y expectativas • Modificación de la actividad – Identificar causas del dolor y cesar – Cambio de actividad y pautas de ergonomía actividades que lo provocan – Evitar posición en cuclillas mantenida – El tratamiento puede durar varios meses – Reposo femoropatelar – El éxito depende del cumplimiento – Si no responde: abandono de la actividad deportiva (AAOS) Otros métodos empleados Otros métodos empleados• Educación del paciente • Educación del paciente• Modificación de la actividad • Modificación de la actividad• Entrenamiento equilibrio y coordinación • Entrenamiento equilibrio y coordinación – A menudo se encuentran disminuidos • Entrenamiento funcional de rodilla – Se debe incluir en la RHB – Cuando se ha mejorado el VOM / VL • En carga con las rodillas ligeramente flexionadas 16
    • 11/04/2008 Otros métodos empleados Protocolos• Educación del paciente• Modificación de la actividad• Entrenamiento equilibrio y coordinación• Entrenamiento funcional de rodilla• Deporte – Al final del tratamiento – Contribuye al mantenimiento de la RHB Protocolos Protocolos• Servi • 1ª fase: Disminuir inflamación y dolor• Werner • Modificar actividad• McConnell • Corregir alteraciones del eje• Patella Protection Program (AAOS) • Hielo, AINE, US • Estiramientos y flexibilización lateral • Potenciar VMO y cuadriceps global • Electroestimulación y biofeedback • Vendaje funcional • Iniciar propiocepción Protocolos Protocolos• 2ª fase: Recuperar movilidad y fuerza • 3ª fase: Retorno a la actividad • Enfatizar flexibilidad, fuerza y propiocepción de • Mantener ejercicios de flexibilidad, fuerza y todo el miembro inferior propiocepción • Entrenamiento progresivo musculatura rodilla • Incremento gradual de las actividades en carga de • Ejercicio isométrico rodilla • Entrenar equilibrio y coordinación • Ejercicios específicos para el deporte o actividad • Ejercicios funcionales de rodilla habitual 17
    • 11/04/2008 Protocolos Protocolos• 4ª fase: Evaluación del resultado • 4ª fase: Evaluación del resultado Educación del paciente Protocolos RHB postquirúrgica• 4ª fase: Evaluación del resultado • 0-2 semanas – Ortesis – Apoyo progresivo con 2 bastones • 2-6 semanas – Evitar flexión >90º las primeras 3-4 semanas – Recuperación ROM y estabilidad • A partir 6 semanas – Refuerzo muscular – Reeducación propioceptiva – Deporte: desde las 10-12 semanas COT Bibliografía Bibliografía• Aminaka N. A systematic review of the effects of therapeutic taping on patellofemoral pain • Earl JE. The Protonics Knee Brace Unloads the Quadriceps Muscles in Healthy Subjects. J Athl syndrome. Journal of athletic training. 2005;40(4):341-51. Train. 2004;39(1):44-9.• Antich TJ. Physical therapy treatment of knee extensor mechanism disorders: comparision offour • Gómez-Castresana Bachiller F. Síndrome doloroso rotuliano. En: Pérez Serrano L, Pérez treatment modalities. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 1986;8(5):255-9. Venegas JJ. Monografías médico-quirúrgicas del aparato locomotor. La rodilla. Tomo I.• Alaca R. Efficacy of isokinetic exercise on functional capacity and pain in patellofemoral pain Barcelona: Masson, 2000: 37-59. syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:807-813. • Hazneci B. Efficacy of isokinetic exercise position sense and muscle strength in patellofemoral• Avraham F. The efficacy of treatment of different intervention programs for patellofemoral pain pain syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(7):521-7. syndrome. A single blinded randomized clinical trial. Pilot study. Scientific World Journal • Heintjes E. Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral (Revisión 2007;24(7):1256-62. Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software• Bizzini M. Systematic review of the quality of randomized trials for patellofemoral pain syndrome. Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Journal of Orthopaedics & Sports Physical Therapy 2003;33(1):4-20. Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd).• Brosseau L. Ultrasonido terapéutico para el tratamiento del síndrome de dolor patelofemoral. En: • Heintjes E. Pharmacotherapy for patellofemoral pain syandrome. Cochrane Database Syst Rev La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4.Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: 2004;(3): CD003470. http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007, Issue 4. Chichester, • Heintjes E. Tratamiento farmacológico para el síndrome de dolor fémoropatelar (Revisión UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software• Brent Brotzman S et al. Rehabilitación ortopédica clínica. Madrid: Elsevier, 2005. Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007• Coqueiro KR. Analysis on the activation of the VMO and VLL muscles during semisquat exercises Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd.). with and without hip adduction in individuals with patellofemoral pain syndrome. J Electromyogr • Hicks JE. Exercise in patients with inflammatory arthritis and connective tissue disease. Rheum Kinesiol. 2005;15(6):596-603. Dis Clin North Am 1990;16(4):845-70.• Crossley K. Physical Therapy for Patellofemoral Pain. American Journal of Sports Medicine • McConnell J, Crossley K, Bennell K, Green S. A systematic review of physical interventions for 2002;30:857-65. patellofemoral pain syndrome. Clinical Journal of Sport Medicine 2001;11(2):103-10.• D’hondt NE. Ortesis para el tratamiento del síndrome de dolor patelo-femoral. En: La Biblioteca • NGC. Acupuncture and electroacupuncture: evidence-based treatment guidelines. Council of Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update- Acupuncture and Oriental Medicine Associations. Foundation for Acupuncture Research- software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Professional Association. 2004 Dec. 111 pages. NGC:005010 Sons, Ltd.).• Dixit S. Management of patellofemoral pain síndrome. Ame Fam Physician 2007;75:194-202. 18
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