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Sindrome operculo toracico

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  • 1. Trombosis del sistema venoso axilo-subclavio.Síndrome de paget-schroetterMarie-Antoinette Sevestre,md, Christoph Kalka,md, William T Irwin, Heideh K Ahari,md and Robert MSchainfeld, DOLa trombosis venosa del sector axilo-subclavio se estima aproximadamente de 2 a 4 % de todos loscasos de trombosis venosa profunda o tiene una incidencia de 11 casos cada 100.000 admisioneshospitalarias.La mayoría de los casos de trombosis venosa del sector axilo-subclavio son de etiología secundaria, esdecir que están asociados con el estado de hipercoagulabilidad, catéteres venosos colocados en formaprolongada o una combinación de ambos. Ha habido un aumento en la incidencia de este tipo detrombosis debido al aumento del uso de catéteres venosos centrales en la extremidad superior.La trombosis venosa del sector axilo-subclavio primaria o síndrome de Paget – Schroëtter, aunquerelativamente rara, es no obstante una complicación potencialmente incapacitante que compromete eltracto de salida toráxico afectando a individuos jóvenes sanos y activos.La trombosis del sector venoso axilo-subclavio es frecuentemente secundaria a una actividad repetitivade la extremidad superior asociada a una anormalidad mecánica de la porción costo clavicular del sectorvenoso axilo-subclavio; la vena está estenosada debido a una compresión extrínseca por una primeracostilla o costilla cervical, un músculo escaleno anterior hipertrofiado o tendón subclavio, o unacombinación de todos. La mayoría de los pacientes estaba desarrollando una actividad física vigorosa enel momento del episodio del edema , teniendo mayor riesgo aquellos pacientes que tienen ocupacionesque les determina una actividad muscular repetitiva.En el síndrome de Paget – Schroëtter, cuando ocurre la trombosis venosa, ella puede conducir a unahipertensión venosa crónica con síntomas recurrentes incapacitantes que ocurren aproximadamente en33 – 85 % de los pacientes tratados solo con anticoagulación y elevación del miembro. Además unapequeña pero definida incidencia de embolia de pulmón es reportada en 10-12 % de los pacientes (4).Ha sido también demostrado en estudios previos que aquellos pacientes tratados en forma conservadorasolamente con anticoagulación ( heparina y coumadín ) y elevación del brazo son los que presentanmayor incidencia de complicaciones tardías como edema residual del brazo, dolor, embolias pulmonares,y tromboflebitis superficial. (5).Sin embargo, los pacientes cuyas venas trombosadas han sido repermeabilizadas pasaron mejorclínicamente que aquellos con obstrucción persistente (6).Aunque éstos trabajos evidencian la urgencia en estos casos de utilizar tratamientos trombolíticos, laestrategia terapéutica más eficaz para el síndrome de Paget- Schroëtter permanece controversial.Aunque la trombolisis realizada con urokinasa mejora la permeabilidad venosa y reduce los síntomas( especialmente cuando este tratamiento es iniciado dentro de los diez días del comienzo de lossíntomas) (7) , a pesar de ésta estrategia agresiva, de urgente implementación del tratamiento lítico,20 % de los casos no tienen éxito en obtener la permeabilidad de la vena (8).Existe consenso entre los autores que un diagnóstico temprano ( antes de un mes del comienzo) y untratamiento trombolítico expeditivo provee los resultados más favorables ( 9, 10). Es así que mientrases monitorizado en una unidad de cuidado intensivo, el paciente debe recibir ya sea TPA o Retaplasehasta que una nueva flebografía verifique la disolución del trombo o su no propagación. Las opiniones,difieren sin embargo, en relación a la necesidad y la oportunidad de la intervención quirúrgica. En 1993Marsh Leder (11) propuso retardar la recesión de la primer costilla hasta tres meses después de latrombolisis para evitar la trombo génesis. En 1995, Molina (12) fue uno de los primeros en proponer latrombolisis seguida por una inmediata cirugía. Más recientemente Angler y colaboradores (13) y Lee ycolaboradores (14) independientemente, compararon la descompresión quirúrgica temprana y tardía,concluyendo, en forma similar, que la lisis del trombo venoso temprana seguida por una inmediatadescompresión quirúrgica fue la estrategia que provocó mejores resultados clínicos sin incremento en lamorbimortalidad.
  • 2. Síndrome de Compresión Neurovascular de la Salida Superior del Tórax.Autores:Dr. Heriberto M. Artaza Sanz.Profesor Asistente de la Facultad ¨Enrique Cabrera¨.Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital General Docente¨ Enrique Cabrera ¨. e-mail: hartaza@infomed.sld.cuDr. Rafael Mena Pérez.Profesor Instructor de la Facultad ¨ Enrique Cabrera ¨.Especialista de 1er Grado en Ortopedia y traumatología.Introducción.Recuento anatómico.Concepto.Etiología.Clasificación.Maniobras clínicas.Síndromes.Cuadro clínico.Exámenes complementarios.Diagnóstico diferencial.Complicaciones.Tratamiento.Bibliografía.Introducción:La posición erecta constituyó un paso importante en el desarrollo del hombre yaun la natureleza no ha sido capaz de darle solución a algunos de los problemasque pagamos por la bipedestación, como las varices, las hemorroides y el temaque nos ocupa.Al adoptar esta posición, ocurren modificaciones de las estructuras a nivel delcuello y de los hombros, trayendo como consecuencia un alargamiento del plexobarquial y de los vasos axilares, y compresión del paquete neurovascular endistintas zonas, como los espacios costo-interescalénicos, costoclavicular y tendóndel músculo pectoral menor. (1) (2)Según Adson y Coffey, Galeno y Vesalio fueron los primeros en hacer unadescripción detallada de la costilla cervical.En 1861, Coote efectúa una operación de la costilla cervical, consiguiendo aliviode los síntomas. (3)Muchos han sido los que han dedicado esfuerzos para darle solución a estadolencia, Stopford y Telford en 1919 muestran sus resultados obtenidos con laresección parcial de la primera costilla y la sección incompleta del músculoescaleno anterior, Adson y Coffey en 1927 aconsejaron la sección completa delmúsculo escaleno anterior. (3)Ochsner, Gage y De Bakey en 1935 son los primeros en darle el nombre de
  • 3. Síndrome del Escaleno Anterior y según ellos, Naffziger fue el primero querecomendó la escalenotomía en ausencia de malformaciones óseas.Pero no es hasta la década de los 70 del siglo recién culminado, que es aceptadoel Síndrome de la Salida Toráxica como una entidad clínica, con principios biendefinidos de tratamiento, a los que Roos ha hecho quizás las contribuciones másimportantes. (1)Este síndrome es de interés de varias especialidades y se necesita de unconocimiento exacto de la anatomía y fisiología de la cintura escapular, para poderrealizar un examen físico detallado, para localizar los sitios de compresión.En nuestra exposición, pretendemos llevarles de una forma amena, haciendo usode la teoría y de la práctica, para el diagnóstico y tratamiento de esta patología yque les sea de utilidad en su que hacer diario.Recuento anatómico:La salida superior del tórax es un orificio de forma ovalada, que limita por delantecon el borde superior del manubrio esternal, por delante y a ambos lados con elborde interno de la primera costilla y por detrás con el cuerpo y las apófisistransversas de la primera vértebra dorsal.El plexo braquial y la arteria subclavia pasan juntas por el primer estrechamientoanatómico, el triángulo costo interescalénico, formado por los escalenos anterior ymedio que se insertan en la cara superior de la primera costilla, la vena subclaviapasa por delante del músculo escaleno anterior, inmediatamente ya quedaformado el paquete neurovascular con los tres elementos, de delante hacia atrásla vena subclavia, arteria subclavia y plexo braquial, pasando por la segunda zonaanatómica de estrechamiento, constituida por la clavícula por encima y la primeracostilla por abajo, cuando sobrepasan la clavícula, la arteria y la vena seconvierten en arteria axilar y vena axilar, hasta que llegan al tercer estrechamientoanatómico, que está constituido por la unión del músculo pectoral menor con elproceso coracoideo de la escápula, y al pasar esta zona se denominan arteria yvena humeral.En ocasiones el músculo subclavio compromete también el paquete neurovascularsobre todo la vena subclavia; es un músculo pequeño, cilíndrico, que se extiendetransversalmente desde la primera costilla hasta la clavícula y se relaciona porarriba con la cara inferior de la clavícula, por abajo con la cara superior de laprimera costilla, de la cual se encuentra separada es su parte externa por elpaquete neurovascular incluyendo la vena. (4) (5)Cocepto:Es el conjunto de síntomas y signos en los músculos, hombros y cuello, comoconsecuencia de una compresión ya sea orgánica o funcional de las víasnerviosas y vasculares arteriales o venosa, que van a inervar e irrigar estosterritorios, por las estructuras anatómicas normales o anormales que conforman lazona, desde el cuello hasta el brazo y que son vecinos del paquete neurovascular.Elementos importantes:
  • 4. 1- Compresión orgánica o funcional.2- Del paquete neurovascular3- Por estructuras anatómicas vecinas, normales o anormales.4- Desde el cuello hasta el brazo.Etiología:" Costilla cervical supernumeraria completa o incompleta." Anomalías de la primera costilla o de la clavícula." Apófisis transversa larga en C7." Cayo óseo prominente o fractura desplazada de la clavícula y/o la primeracostilla." Bandas fibrosas congénitas o bandas musculares anómalas." Variaciones e inserción del músculo Escaleno anterior." Hipertrofia o contractura espástica del músculo Escaleno anterior." Anomalias del músculo Subclavio." Factores congénitos o adquiridos por la posición ocupacional." Descenso de la cintura escapular." Estrechamiento de la cintura escapular.Clasificación:A través del interrogatorio, el examen físico y los complementarios, lo primero quetenemos que hacer es clasificarlo en neurogénico, vascular ( arterial, venoso oambos ) y mixto, en este último existe un componente tanto neurogénico comovascular.Maniobras clínicas1. Maniobra de Hiperextensión del cuello:En ocasiones la costilla cervical supernumeraria no es completa y su extremoanterior está libre, jugando un papel importante para su diagnóstico la maniobra deHiperextensión del cuello, colocándose al paciente en posición sentado, rectomirando al frente y se le indica llevar la cabeza hacia atrás, palpándose el pulsoradial, donde va a existir tironeamiento de la arteria subclavia, apareciendo lossíntomas y disminución o desaparición del pulso radial y cubital. (foto #1)
  • 5. foto#1: Maniobra de Hiperextensión del cuello.Nota: Es importante señalar que con frecuencia la costilla cervical supernumerariaes bilateral.2. Maniobra de Adson (Adson-Coffey 1927):Esta maniobra es específica para detectar compromiso de la arteria subclavia ydel plexo en el paso de ambos por el triángulo inter-escalénico. Con el pacientesentado en posición recta , mirando al frente y las manos sobre las rodillas, semanda al paciente a realizar una inspiración forzada y retener el aire, con elobjetivo de elevar la primera costilla que constituye la base del triángulo,inmediatamente se le indica que rote la cabeza hacia el lado que vamos a explorarhaciendo ligera fuerza, con el propósito de engrosar el músculo escaleno anterior,al mismo tiempo palpamos el pulso radial y se auscultan las zonas supra einfraclavicular, apereciendo los síntomas con disminución o desaparición del pulsoradial y un soplo sistólico por la estenosis de la arteria. (foto #2)
  • 6. foto#2: Maniobra de Adson.Nota: En este espacio no se ve comprometida la vena subclavia por que pasa pordelante del músculo escaleno anterior, pero en ocasiones con la maniobraaparecen signos venosos por compresión de la vena por el músculo subclavio.3. Maniobra costoclavicular de Eden (Falconer y Weddell 1943):En ambas maniobras se provoca una disminución del espacio costoclavicular, concompromiso del paquete neurovascular incluyendo la vena subclavia, apareciendoya la sintomatología venosa.Maniobra costoclavicular I: Paciente de pie en posición militar forzada con loshombros hacia atrás y hacia abajo. (foto#3) foto#3: Maniobra costoclavicular I.
  • 7. Maniobra costoclavicular II: Paciente sentado mirando al frente, se le realizaabducción del brazo a 45 0 forzada hacia atrás, auscultándose la zonainfraclavicular y palpándose el pulso radial, apareciendo los síntomas, presenciade un soplo sistólico y disminución o desaparición del pulso radial. (foto#4)En ambas maniobras se observa la disminución o desaparición del pulso radial yla aparición de los síntomas. foto#4: Maniobra costoclavicular II.Esta maniobra tiene una modalidad descrita por Roos conocida como Prueba deesfuerzo o Claudicación de Roos: Paciente sentado mirando al frente, se le realizaabducción del brazo a 45 0 forzada hacia atrás y se abre y se cierra la manodurante 5 minutos, apareciendo en casos positivos sensación de torpeza de laextremidad incluyendo los dedos y en ocasiones caída brusca de la extremidad.(1( (10) (foto#5 y 6)
  • 8. foto#5: Maniobra de Roos. - foto# 6: Maniobra de Roos.Nota: La maniobra de Roos es de gran utilidad para el diagnóstico del tiponeurológico, que es el causante del 90% aproximadamente de la sintomatologíareferida. 4. Maniobra de Hiperabducción. ( Wright 1945 ):A este nivel, los tres elementos del paquete vasculonervioso pasan por detrás del tendón del músculo pectoral menor en su inserción con el proceso coracoides dela escápula y con la maniobra hay tironeamiento del paquete neurovascular. Fig # 1. fig # 1: Brazo en abducción y tironeamiento del paquete En esta maniobra se coloca al paciente en posición sentada con la vista al frente y se palpa el pulso radial y se sigue palpando el pulso a medida que va abduciendo el brazo hasta su posición extrema, determinándose los cambios de amplitud del pulso radial o su desaparición, inmediatamente se ausculta a nivel de la axila donde se puede constatar un soplo sistólico. Es importante en esta maniobra que el paciente gire la cabeza
  • 9. hacia el lado contrario al que se explora, para evitar la participación del músculo escaleno anterior. (foto#7)5. Maniobra de Telford. (Telford y Mottershead 1948):Se realiza poniendo al paciente en posición de pie haciendo tironeamiento de losbrazos hacia abajo originándose un pinzamiento de la arteria axilar por los troncosde origen del nervio mediano (externo e interno), cuando hay tironeamiento delmiembro superior hacia abajo como se ve en los maleteros, apareciendo lossíntomas y la disminución o desaparición delpulso radial. (foto # 8) foto#8: Maniobra de TelfordSe reconocen cinco síndromes :
  • 10. 1- Síndrome de la Costilla Cervical Supernumeraria. (Vesalio y Galeno).2- Síndrome del Escaleno Anterior. (Naffiger 1937 ).3- Síndrome Costoclavicular. (Falconer y Weddell 1943).4- Síndrome de Hiperabducción del brazo. (Wright 1945).5- Síndrome del Pinzamiento Neurovascular. (Telford y Mottershead 1948).1- Síndrome de la Costilla Cervical Supernumeraria:La presencia de la costilla cervical supernumeraria reduce el espacio interes-calénico y mantiene en posición forzada la arteria subclavia y el plexo braquial. fig#3Se hace el diagnóstico por palpación de la zona supraclavicular, estudioradiológico de la columna cervical, la presencia de un soplo sistólico producido porla compresión de la arteria subclavia y con frecuencia encontramos un aneurismapost-estenótico de la arteria subclavia. fig # 3 fig # 3:En ocasiones la costilla cervical supernumeraria no es completa y su extremoanterior está libre, jugando un papel importante para su diagnóstico la maniobra deHiperextensión del cuello.2. Síndrome del Escaleno Anterior: Por el triángulo Inter.-escalénico pasan elplexo y la arteria subclavia, delimitado por el músculo escaleno anterior pordelante, el músculo escaleno medio por detrás y por la primera costilla por abajo,por lo que todo cambio que cause disminución de este espacio, puede traer comoconsecuencia la aparición de los síntomas. Fig # 3
  • 11. 3. Síndrome Costoclavicular. ( Falconer y Weddell 1943)Ya en este espacio se ven comprometidoslos tres elementos del paquetevasculonervioso, apareciendo los síntomas ysignos venosos, turgencia venosa, edema delmiembro superior, circulación colateralvenosa a nivel del hombro. fig # 4El diagnóstico se realiza con la maniobracostoclavicular I y II. (foto # 4 y 5)fig#4: Paso del paquete por el espacio costo clavicular 4. Síndrome de Hiperabducción. (Wright 1945) A este nivel, los tres elementos del paquete vasculonervioso pasan por detrás del tendón del músculo pectoral menor en su inserción con el proceso coracoideo de la escápula. fig # 1 y 4 El diagnóstico se realiza con la maniobra de hiperabducción del brazo. (foto#7) La sintomatología es similar al del Síndrome Costoclavicular, pero suelen ser menosacentuados los síntomas y signos venosos.5. Síndrome del Pinzamiento Neurovascular. (Telford y Mottershead 1948)Este síndrome lo origina un pinzamiento de la arteria axilar por los troncos deorigen del nervio mediano (externo e interno), cuando hay tironeamiento delmiembro superior hacia abajo como se ve en los maleteros, apareciendo ladisminución o desaparición del pulso radial.
  • 12. fig #5: La flecha señala el sitio de pinzamiento de la arteria subclavia por lostroncos de origen del nervio mediano.Características generales:Se presenta preferentemente en mujeres alrededor de lo 40 años, que adopteposiciones viciosas, con hábito externo de hombros caídos y es más frecuente enlado derecho por la distribución anatómica.Cuadro clínico:Síntomas:En estos síndromes la sintomatología es local y similar para todos con algunasparticularidades ya descrita en cada uno de ellos y se dividen en neurológicos yvasculares (venosos y arteriales).Síntomas neurológicos subjetivos:1- Dolor en la región supraclavicular, irradiado por el borde interno del miembrosuperior hasta la mano, tomando los dedos meñique y anular, el dolor es de tiponeurítico, quemante desencadenado por los movimientos y posiciones de laextremidad y cuello.2- Parestesias, provocadas por los movimientos de la extremidad y el cuello.3- Impotencia funcional.Síntomas neurológicos objetivos:1- Atrofia de los músculos interoseos de la mano.Síntomas vasculares subjetivos:1- Enfriamiento de los dedos.2- Intolerancia al frío.3- Parestesias.4- Dolor.Síntomas vasculares arteriales objetivos:1- Cambios de la coloración de la mano: Palidez, cianosis y fenómenos deRaynaud.2- Debilitamiento o desaparición del pulso radial y cubital, espontáneo o provocadopor las maniobras clínicas, esto puede ocurrir por compresión, por espasmo, portrombosis de la arteria o embolismos.3- Lesiones isquémicas de los dedos, necrosis y úlceras que tienen comocaracterísticas tener una localización muy distal, ser pequeñas y muy dolorosas.4- Aneurisma postestenótico de la arteria subclavia en la zona supra e
  • 13. infraclavicular.Síntomas vasculares venosos objetivos:1- Edema del miembro superior.2- Turgencia del sistema venoso que aumenta con las maniobras clínicas.3- Circulación colateral, que puede ser por compresión o trombosis venosa.Diagnóstico por exámenes complementarios:" Rayos X simples de columna cervical anteroposterior, lateral y oblicua, útilespara el diagnóstico de causas óseas, artrosis cervical, estrechamiento devértebras, etc." Radiografía de tórax." Flujometría Doppler y Pletismografía digital de miembros superiores en posiciónnormal y dinámica (realizando las maniobras)." Electromiografía, velocidad de conducción nerviosa y potenciales evocadossomatosensoriales de los miembros superiores en posición normal y dinámica(realizando las maniobras). Los resultados no son de una confiabilidadsignificativa." Flebografía dinámica, de utilidad cuando existen signos de compresión venosa anivel subclavio y para determinar trombosis venosa en el sector axilo-subclavio." Arteriografía selectiva dinámica de la arteria subclavia, se debe realizar cuandoexista una diferencia de presión entre de los dos brazos de más de 20 mm de Hg yse sospechen complicaciones arteriales." Neurografía del plexo braquial, de utilidad para el diagnóstico y determinar elprocedimiento quirúrgico." Termografía, cuando se combinan con los estudios doppler del flujo sanguíneo yfotopletismografía ayudan a localizar el sitio de la compresión. Los cambiosglobales de toda la mano sugieren compromiso vascular o autonómico reflejo,mientras que una distribución más dermatomal sugiere compromiso neurológicoespecífico. Permite monitorear la respuesta al tratamiento y documentar de formaobjetiva la mejoría.Diagnóstico diferencial:Muchas son las entidades que cursan con un cuadro clínico semejante al delSíndrome de Compresión Neurovascular de la Salida Superior del Tórax." Artrosis cervical." Arteritis específicas." Arteritis inespecíficas." Espondilosis cervical.
  • 14. " Bursitis del hombro." Enfermedades neurológicas: Esclerosis lateral amiotrófica, Esclerosis en placa,Tumor medular, Siringomielia, etc." Drogas (ergotismo)." Tendinitis del bíceps." Miofascitis el trapecio." Periartritis escápulo-humeral." Epicondilitis." Neuropatías del nervio Cubital o Mediano." Neuritis braquial." Braquialgia parestésica nosturna." Amiotrofia neurálgica del hombro." Acroparestésias primarias." Arterioesclerosis Obliterante." Enfermedad del martillo neumático." Enfermedad de Raynaud." Arteritis por muletas." Tumor de Pancoast.Complicaciones:Las complicaciones pueden tener una etiología arterial, venosa, neurológica ytróficas." Arteriales: Embolia, trombosis axilo-subclavia, aneurismas post-estenóticos,espasmos arteriales, e insuficiencia cerebrovascular." Venosos: Trombosis venosa axilo-subclavia, edema del miembro superior,tromboembolismo pulmonar y Síndrome de Paget-Schroetter." Neurológico: Paresias, parálisis, atrofia de las zonas tenar, hipotenar ylumbricales y síndrome de Horner." Tróficas: Dedos en uso, úlceras isquémicas que tienen como características serpequeñas, dístales y muy dolorosas, necrosis de los pulpejos, gangrena de losdedos y mano.Tratamiento:Al inicio el tratamiento debe ser médico en el 100% de los casos y dejar eltratamiento quirúrgico para los casos con síntomas intensos que no mejoran,teniendo en cuenta que esta patología se debe a un conflicto de espacio delpaquete neurovascular en su salida en la porción superior del tórax y la fibrosisque deja secundariamente el acto quirúrgico tiene consecuencias peores para elpaciente en muchos casos.El tratamiento médico o conservador es de elección y lo dividimos enFisioterapéutico y medicamentoso.
  • 15. Fisioterapia, encaminado a:" Fortalecer los músculos del cinturón escapular." Fortalecer los músculos anteriores del abdomen." Reducción de peso en los obesos." Mejorar las posturas viciosas en el trabajo y durante el sueño.Programa de ejercicios:1- En posición vertical, efectuar movimientos de rotación de los hombros haciaadelante y hacia atrás, con los brazos caídos, se puede realizar con peso (1,5 Kg).2- En posición vertical, elevar los brazos hasta los hombros, cargados con 1,5 Kg,después seguir elevando los brazos haciendo un círculo, hasta juntarlos sobre lacabeza.3- Colocar las dos palmas de las manos a los dos lados de la esquina de unahabitación a la altura de los hombros, con los codos doblados, la musculatura delabdomen se contrae al llevar la caja torácica hacia delante con la inspiración yvolver a la posición inicial, por la fuerza de los brazos en la espiración.4- Inclinar la cabeza lateralmente, llevando la oreja hacia el hombro sin elevareste.5- Elevar al máximo la cabeza estando boca abajo y con los brazos unidos detrásde la espalda.6- Tumbado boca arriba y con un almohadón bajo las escápulas, inspirarlentamente y mover los brazos sobre la cabeza hacia atrás y realizar elmovimiento inverso durante la espiración. (2)Tratamiento médico:" Vitaminoterapia ( B12, B6 y B1)." Vasodilatadores y espasmolíticos." Analgésicos." Relajantes musculares." Bloqueos del ganglio estelar." Bloqueos nerviosos para relajar los músculos escalenos.Tratamiento quirúrgico:El tratamiento quirúrgico se realizará en los casos que no han resuelto con eltratamiento médico, o aparecen complicaciones y se elegirá el proceder endependencia al sitio de compresión, por lo que en:1- El Síndrome de Hiperabducción, se debe realizar solamente resección deltendón del músculo Pectoral Menor.2- En los Síndromes Costoclavicular, Costilla Cervical Supernumeraria y EscalenoAnterior, se debe realizar resección de la primera costilla, más desinserción de losmúsculos escalenos anterior y medio y si existe costilla cervical supernumeraria,también se reseca.
  • 16. 3- En ocasiones la vena subclavia se ve atrapada por el músculo subclavio ytambién se debe desinsertar.Nota: Recomendamos la técnica transaxilar de Roos, por ser:" Más estética." Más fácil de realizar." Se pierde menos sangre." Hay mejor control de los vasos principales." Menos molestias en el postoperatorio." Y se puede resecar todo perfectamente. Algoritmo DiagnósticoBibliografía:1. Cooley, D.A.: Técnicas en Cirugía Vascular. Editora Médica Panamericana S.A.1982; pag 48-53.2. Bollinger, A.: Angiología. Barcelona. Editorial Litofisan, 1982. pag 137-141.3. Martorell,F.: Angilogía. Enfermedades vasculares. Barcelona, Salvat Editores.1967.
  • 17. 4. Testut, L.: Tratado de Anatomía Humana. Barcelona, Salvat Editores. 1959; pag902,903.5. Netter, H.F.: Atlas de Anatomía Humana. Barcelona. Masson, S.A. 1999.6. barker,A.: Peripheferal Vascular Diseases. Philadelfia and London. 1966; pag201-224.7. Arnold, K.: Enfermedades de las arterias, venas, capilares y vasos linfáticos delas extremidades. Ediciones Toray, S.A. Barcelona. 1968; pag 134-135.8. Heberer, G. Et al.: Enfermedades de la Aorta y de las grandes arterias.Barcelona. Editorial Científico Médica. 1970.9. Rouviere, H.: Anatomía Humana. Habana. Cooperativa del libro. 196110. Angiología y cirugía Vascular. Editorial Ciencias Médicas. 1988; pag 145-162.11. Brunet, P. Et al.: Diagnóstico y tratamiento del síndrome de la salida torácica einfluencia en la vida militar. Rev. Med. Militar. 1982; 11: 89.12. Roos, DB.: Congenital anomalies with thoracic outlet síndrome, anatomy,symptoms ,diagnosis and treatment. The American Journal of Surgery. 1976; 132:771-778.13. Roos, DB.: Thoracic outlet síndrome update 1987. The American Journal ofSurgery. 1987; 154: 568-573.
  • 18. Síndrome de la abertura torácica superiorAnatomía de la salida del tóraxEl síndrome de la salida del tórax es una condición extraña que se produce cuando haycompresión de los vasos y de los nervios en el área de la clavícula. Esto puede suceder cuandoexiste una costilla cervical extra o debido a una banda fibrosa tensa que une la vértebra a lacostilla. Puede presentarse dolor en los hombros y cuello y entumecimiento en los últimos tresdedos y en la parte interna del antebrazo. Generalmente, esta condición se trata con terapia físicapara ayudar a fortalecer y a enderezar los hombros.Definición Volver al comienzoEs una afección que se caracteriza por el dolor que se presenta en el cuello y en los hombros,entumecimiento / hormigueo de los dedos de las manos y debilitamiento de fuerza de agarre de lamano.Causas, incidencia y factores de riesgo Volver al comienzoEste síndrome es una afección poco común que se presenta a causa de la compresión de losvasos y de los nervios en el área de la clavícula, como resultado de una costilla cervical adicional(por encima de la primera costilla) o de una banda fibrosa estrecha anormal que conecta lasvértebras de la columna a la costilla.
  • 19. Las personas que tienen cuello largo y hombros caídos pueden estar predispuestas a sufrir estesíndrome, ya que sus nervios y vasos sufren una presión adicional.Síntomas Volver al comienzoLos siguientes síntomas pueden indicar esta afección: • Molestia en los últimos 3 dedos (medio, anular y meñique) y la parte interior del antebrazo o entumecimiento o dolor o hormigueo • Dolor y hormigueo en el cuello y los hombros (que puede empeorar al levantar algo pesado como una maleta) • Debilidad y desgaste de los músculos de la manoSignos y exámenes Volver al comienzoCuando se levanta el brazo, éste puede tener un aspecto pálido a causa de la compresión de losvasos sanguíneos. El lado del brazo que presenta los síntomas puede ser más pequeño, ya quecon frecuencia se trata de una anomalía congénita (desde el nacimiento).Los exámenes para confirmar el diagnóstico incluyen los siguientes: • Radiografía (puede revelar una costilla adicional) • IRM (puede revelar una banda fibrosa) • Estudio de la velocidad de conducción del nervio • Electromiografía (EMG)Tratamiento Volver al comienzoEste síndrome generalmente se trata de manera conservadora con fisioterapia para fortalecer losmúsculos del cuello, mejorar el rango de movimiento y fomentar una mejor postura, al igual quecon analgésicos u otros medicamentos para el dolor.La cirugía se utiliza como último recurso, pero puede ser efectiva en algunos casos. El médicopuede utilizar una cirugía de derivación para desviar la sangre alrededor de la compresión. De igualmanera, el médico también puede sugerir otras alternativas tales como una angioplastia.Expectativas (pronóstico) Volver al comienzoSi se seleccionan cuidadosamente, los pacientes que se van a someter a una extirpaciónquirúrgica de la banda fibrosa pueden resolver los síntomas. Las técnicas tradicionales confisioterapia son útiles para muchos pacientes.Complicaciones Volver al comienzoLas complicaciones se pueden presentar con cualquier cirugía y se relacionan con el procedimientoparticular y anestesia utilizados.
  • 20. Situaciones que requieren asistencia médica Volver al comienzoSe debe buscar asistencia médica si se presenta cualquiera de los síntomas de este síndrome.Actualizado: 2/2/2005Entumecimiento y hormigueoNombres alternativos Volver al comienzoPérdida de sensibilidad; Parestesias; Pérdida de las sensaciones; Hormigueo y entumecimientoDefinición Volver al comienzoEl entumecimiento y hormigueo son sensaciones anormales que se pueden producir en cualquierparte del cuerpo, pero son más usuales en las manos, pies, brazos y piernas.Causas comunes Volver al comienzoEl entumecimiento y el hormigueo tienen muchas causas posibles, entre las que se encuentran: • Permanecer en la misma posición sentado o parado por un tiempo prolongado. • Lesión del nervio particular que alimenta la parte del cuerpo en donde se experimenta dicha sensación. Si una persona tiene, por ejemplo, una lesión en el cuello puede experimentar la sensación en cualquier sitio a lo largo del brazo o la mano. De modo similar, una lesión en la parte baja de la espalda puede causar ciática: una sensación de entumecimiento u hormigueo en la parte posterior inferior de la pierna. • Falta de irrigación sanguínea en el área. Por ejemplo, la acumulación de placa a causa de aterosclerosis en las piernas puede causar dolor, entumecimiento y hormigueo al caminar (se denomina claudicación). • Presión sobre los nervios espinales, como la que causa un disco herniado. • El síndrome del tunel carpiano puede causar entumecimiento u hormigueo en las muñecas, dedos, manos o antebrazos. • Ciertas enfermedades, incluyendo diabetes, hipotiroidismo (bajo nivel de actividad de la glándula tiroides), esclerosis múltiple, convulsiones o dolores de cabeza de tipo migraña. • Cambios en los electrolitos, como niveles anormales de calcio, potasio o sodio en el cuerpo. • Deficiencia de vitamina B12. • Ataque isquémico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular. • Ciertos medicamentos. • Acción tóxica sobre los nervios, como la del plomo, el alcohol o el tabaco. • Radioterapia.Cuidados en el hogar Volver al comienzoUn médico debe identificar la causa subyacente del entumecimiento u hormigueo y luego tratarla.Por ejemplo, si una persona sufre de síndrome del tunel carpiano o dolor en la parte inferior de laespalda, se le recomendará practicar ciertos ejercicios que pueden incluir fisioterapia.
  • 21. Si el paciente sufre de diabetes, su médico le hablará de las mejores maneras de controlar elazúcar en sangre. Es posible que se deban cambiar o ajustar las dosis de medicamentos quecausan entumecimiento u hormigueo. NO se debe hacer ningún cambio en la medicación sin lasindicaciones médicas correspondientes. Los niveles bajos de vitamina B 12 se tratarán consuplementos vitamínicos.En el caso de la esclerosis múltiple, hay algunas medidas que ayudan a aliviar algunos de lossíntomas: • Hacer ejercicio para mantener la tonicidad muscular. El médico o el fisioterapeuta pueden guiar al paciente y diseñar un programa adecuado. • Descansar y practicar técnicas de relajación para mejorar el nivel de energía. • Evitar las temperaturas extremas.Debido a la pérdida de sensibilidad, una mano o un pie entumecidos por cualquier causa puedenser más susceptibles a una herida accidental. Se recomienda tomar precauciones para proteger lazona de cortes, golpes, hematomas, quemaduras u otro tipo de lesiones.Se debe llamar al médico si Volver al comienzoSe debe acudir al hospital o llamar al número local de emergencias (como el 911 en los EstadosUnidos) si: • Se produce debilidad o parálisis junto con entumecimiento u hormigueo. • El entumecimiento u hormigueo ocurre justo después de una lesión en la cabeza, cuello o espalda. • La persona no puede controlar el movimiento de un brazo o pierna o perdió el control de esfínteres. • La persona está confundida o perdió el conocimiento, aún si sucedió por un período breve. • La persona tiene dificultades para hablar, perdió la vista o sufrió cambios en la misma, tiene dificultad para caminar o está débil.Se debe llamar al médico si: • El entumecimiento u hormigueo no se explica por una causa obvia (como relacionada con la postura como cuando "se duerme" una mano o pie). • Se siente dolor en el cuello, antebrazo o dedos de las manos. • Hay un aumento de la frecuencia urinaria. • El entumecimiento u hormigueo ocurre en las piernas y empeora al caminar. • Se presenta sarpullido. • La persona presenta mareo, vértigo, espasmos musculares u otros síntomas inusuales.Lo que se puede esperar en el consultorio médico Volver al comienzoEl médico elabora la historia clínica y realiza un examen físico, junto con una evaluación cuidadosadel sistema neurológico.Las preguntas de la historia clínica pueden ser, entre otras, las siguientes:
  • 22. • ¿Qué parte o partes del cuerpo están afectadas por el entumecimiento u hormigueo? ¿El tronco? ¿Piernas o pies? ¿Brazos y manos? • ¿Qué lado del cuerpo es el afectado? • ¿Qué parte específicamente? Por ejemplo: ¿La parte interna del muslo, de la pantorrilla o del pie? ¿La palma, los dedos de la mano, el pulgar, la muñeca o el antebrazo? • ¿Se siente en la cara? ¿Alrededor del ojo? ¿En la mejilla? ¿Alrededor de la boca? ¿Se siente en uno o en ambos lados de la cara? • ¿Experimenta alguna otra sensación anormal? • ¿Ignora todo lo que le rodea y ocurre del lado afectado? • ¿Cuánto tiempo hace que se sufre de entumecimiento u hormigueo? • ¿Cuándo comenzó? • ¿Empeora con el ejercicio o por estar de pie por largos períodos? • ¿Qué otros síntomas experimenta?El médico también puede hacer preguntas para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular,baja actividad de la tiroides o diabetes, al igual que preguntas acerca de los hábitos laborales y losmedicamentos.Entre los exámenes de diagnóstico que pueden realizarse se encuentran: • Exámenes de sangre tales como CSC, electrolitos, pruebas de la función de la tiroides y niveles de vitamina B 12 • Estudios imagenológicos tales como TC de la cabeza, TC de la columna, IRM de la cabeza o IRM de la columna • Electromiografía para evaluar cómo responden los músculos a la estimulación nerviosa • Radiografías del área afectada • Punción lumbar para evaluar la esclerosis múltiple y otras enfermedades • Ultrasonido de los vasos del cuello para evaluar el riesgo del paciente para ataque isquémico transitorio (AIT) o accidente cerebro vascularReferencias Volver al comienzoViera AJ. Management of carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician. 2003; 68(2): 265-272.Smeal WL, Tyburski M, Alleva J, Prather H, Hunt D. Conservative management of low back pain,part I. Discogenic/radicular pain. Dis Mon. 2004; 50(12): 636-669.COMPRESION COSTOCLAVICULAR O SINDROME DE LA SALIDA TORACICALas compresiones de las arterias se producen en distintas zonas. El quemodectoma o tumorglómico comprime la arteria carótida, el tendón del músculo gemelo a la arteria poplítea,también existe la compresión por un quiste adventicial de la arteria poplítea, la del diafragma,como ya estudiamos a la arteria celiaca, y en los miembros los síndromes compartiméntalescomo la compresión del músculo tibial anterior y de las estructuras neurovasculares. La másfrecuente compresión es en la región supraclavicular, la compresión del paquete vasculonervioso subclavio-axilar, en el ángulo formado entre la clavícula y la primera costilla, elsíndrome de la salida torácica (SST).Fisiopatología
  • 23. Entre estos dos huesos y por la existencia de bridas, bandas fibróticas, hipertrofias muscularesde los escalenos, exostosis ósea, costilla cervical u otras anomalías óseas se comprime en laposición sobre todo de abducción, el nervio axilar, la vena o la arteria subclavia, en ese orden defrecuencia.(Fig. 30)DiagnósticoEl diagnóstico clínico es muy típico, son predominantemente mujeres entre 20 a 40 años, conmanifestaciones nerviosas, en forma de parestesias, calambres, adormecimientos, dolor enbrazo, antebrazo o manos, sobre todo en la posición de abducción o con los brazos haciaarriba, al peinarse, ir en la guagua con los brazos arriba, montar bicicleta, dormir sobre el brazo,trabajar en maquinas de escribir o computadoras durante horas, cargar niños. Muchas veces serecoge en la historia, un estrés muscular, o un trauma. Pueden presentarse complicacionescomo trombosis venosa, aneurisma posestenótico, embolismos y atrofia de los músculos de lamano. La compresión puede ser bilateral aunque los síntomas predominan de un lado.Al examen se constata muchas veces disminución de los pulsos en la posición de abducción,movimientos laterales de la cabeza o de hiperextensión del cuello; soplo en la arteria subclavia ehiperestesia en el territorio del nervio cubital, visibilidad de las venas del cuello en esasposiciones o dolor y aumento de volumen por detrás de la inserción del músculo esternocleidomastoideo en la clavícula (escalenos hipertróficos, punta de una costilla cervical o anómala).La radiografía del tórax (tórax alto y cuello inferior) puede mostrar anomalías óseas comocostilla cervical, o irregularidades en el tamaño de las primeras costillas. Al estudiarse condoppler disminución en esa posición de las presiones y curvas del doppler o las de lapletismografía y se comprueba la compresión con la venografia en abducción, la angioresonanciao la arteriografía de la arteria subclavia.TratamientoEn la Atención primaria se prescribirá al paciente: Dormir sin almohada, con los brazos a lo largodel cuerpo, boca arriba, ejercicios, vitaminas B1 y B6, acupuntura, y antinflamatorios. Lamayoría de los pacientes mejoran con estas medidas después de hacer ejercicios por unos 6meses y evitar las posiciones con abducción de los brazos.Si los síntomas no mejoran o desaparecen, o existen complicaciones se indica tratamiento
  • 24. quirúrgico, Consiste en la resección de la primera costilla, sección de los escalenos y el tendóndel músculo pectoral menor por una incisión axilar. Cuando existe costilla cervical se adicionaun abordaje supraclavicular para resecar su parte proximal. Los pacientes con complicacionesson enviados de urgencia al hospital.
  • 25. COSTILLA CERVICAL"Los dedos se le ponen blancosy después morados" • Noticias relacionadas en elmundo.es
  • 26. Actualizado jueves 02/02/2006 17:43 (CET) A mi esposa se le va la sangre de los dedos, se le ponen blancos y después color morado. Esto le pasa más en época de frío cuando tiene contacto con el agua fría; también le pasa en los pies, sólo en algunos dedos, no en todos. Hace como tres años le operaron y le quitaron una parte de costilla de las cervicales, pero quedó igual. -La presencia de una costilla cervical es una de las causas del llamado síndrome de la salida torácica o de la abertura superior del tórax, que ocasiona variados síntomas tanto neurológicos o vasculares. Entre los más frecuentes: dolor en general en el borde interno del antebrazo que puede incluso extenderse a todo el brazo, hormigueos en antebrazo o dedos, pérdida de fuerza y atrofia muscular en la mano. Y desde el punto de vista vascular: dolor, frialdad, cambios en la fuerza muscular en determinadas posiciones, a veces edema (hinchazón) y aparición de color azulado en el brazo afectado. No afecta nunca los pies. Los síntomas que usted describe podrían corresponder a lo que se denomina fenómeno de Raynaud. Éste consiste en que la exposición de los dedos al frío ocasiona en la piel cambios en su coloración, primero palidez, luego color azulado o violáceo (cianosis) y finalmente enrojecimiento. Suele ser un trastorno benigno, otras veces se asocia a enfermedades reumatológicas del tipo de las que afectan el tejido conectivo. Es conveniente que lo comente con su médico de cabecera para que lo oriente si lo cree necesario, a una consulta reumatológica. DOCTORA IVANA ZAMARBIDE VALORACIÓN DE LOS PACIENTES CON DOLOR CERVICALDonald R. Gore, MD[Medscape Orthopaedics & Sports Medicine 5(4), 2001. Medscape, Inc.]AbstractLa prevalencia del dolor cervical de origen no traumático en los Estados Unidos esdel 10%. El origen anatómico puede ser miofascial, ligamentoso, óseo,neurológico, cutáneo o visceral. Entre sus causas se encuentran: la compresión deestructuras neurológicas; procesos inflamatorios, neoplásicos, infecciosos o
  • 27. degenerativos así como la disrupción de los tejidos por un traumatismo. Debedeterminarse su localización exacta y describir las características específicas deldolor, incluyendo su severidad, si es contínuo o intermitente, cómo se modifica conla actividad y la posición del cuerpo, y su descripción subjetiva por parte delpaciente. La exploración física consta de inspección, palpación y valoración de lasensibilidad, rango de movimiento, fuerza y reflejos.IntroducciónAunque el dolor lumbar es la afección más frecuente de la columna, el dolorcervical también es visto con frecuencia por los médicos de atención primaria yotros profesionales sanitarios que tratan problemas musculoesqueléticos. Lasraíces nerviosas cervicales C5, C6 y C7 son las que se ven comprometidas conmayor frecuencia y su afectación produce signos y síntomas característicos en lasextremidades superiores. La prevalencia del dolor cervical de origen no traumáticoen los USA es del 10%. Este artículo trata sobre la evaluación clínica y eldiagnóstico del dolor cervical en el paciente adulto. El dolor de cuello en los niñosen ausencia de traumatismo es raro y cuando se presenta las consideracionesdiagnósticas difieren respecto a los pacientes adultos. Por tanto, no se discutiráaquí.EtiologíaEl dolor puede estar originado por patología en la columna cervical (primario) opuede ser referido desde otras partes del cuerpo (secundario). Como en el dolorde cualquier otra localización, el origen anatómico puede ser miofascial,ligamentoso, óseo, neurológico, cutáneo o visceral. La causa puede ser lacompresión de estructuras neurológicas; procesos inflamatorios, neoplásicos,infecciosos o degenerativos; o la disrupción de los tejidos secundaria a untraumatismo.El dolor es una sensación subjetiva causada por un estímulo nocivo que actúasobre el sistema nervioso. En el caso del dolor cervical primario, el estímulo nocivo
  • 28. afecta a las terminaciones nerviosas que se encuentran en las estructuras delsoporte del esqueleto cervical. Éstas incluyen: los músculos y sus inserciones, lascápsulas articulares fibrosas de las articulaciones interapofisarias, y la cápsulafibrosa de las articulaciones intervertebrales, que recibe el nombre de anillofibroso.El compromiso directo de las estructuras neurales también puede ser la causa deldolor. Una radiculopatía cervical se expresa como dolor en la distribución de unnervio cervical y es el resultado de cualquier proceso que comprima o irrita elnervio. Las causas más comunes son las protrusiones del disco intervertebral uosteofitos en el agujero de conjunción a través del cual el nervio abandona elcanal raquídeo (Fig. 1). La médula espinal en sí misma es insensible, pero sucubierta dural tiene terminaciones nerviosas libres que probablemente seancapaces de recoger estímulos dolorosos, si bien las mielopatías cervicalescompresivas son en general relativamente indoloras. La cadena simpática cervicalse localiza justo por delante de los músculos flexores paraespinales en amboslados del cuello y algunos investigadores sugieren que puede ser causa decefaleas en presencia de patología; aunque esto aún no se ha comprobado. [2] Figura 1A. Imagen de RMN en T-1. Gran protusión discal lateral en el segmento C5-C6 (flecha) que provoca dolor radicular
  • 29. Figura 1B. Osteofitos en C5-C6 originados en las articulaciones uncovertebrales que producen compromiso del agujero de conjunción y dolor radicular.Historia ClínicaLa historia se obtiene de manera estándar, con el paciente sentado ycompletamente vestido delante del médico. El examinador debe investigar elcomienzo, la duración y la relación de los síntomas con traumatismos yactividades. Debe determinarse la localización exacta y las característicasespecíficas del dolor, incluyendo su severidad, si es constante o intermitente,cómo se modifica con las actividades y la posición del cuerpo y una descripciónsubjetiva por parte del paciente de cómo siente el dolor (quemante, lacerante,sordo, etc.).Debemos hacer preguntas específicas sobre cualquier síntoma asociado comoacorchamiento, atrapamiento, debilidad, cambios en la coordinación y de lafunción intestinal y vesical. Se recoge información sobre síntomas sistémicos,dolor en otras zonas del organismo y enfermedades concomintantes. La historiaclínica se completa con la obtención de información sobre el estilo de vida del
  • 30. paciente, consumo de tabaco, alcohol o drogas, situación familiar, actividad laboraly la posibilidad de ganancia secundaria asociada a la lesión.Exploración FísicaSe realiza un examen musculoesquelético para evaluar el dolor cervical. Comocualquier exploración física comienza con la inspección y la palpación. Seexploran los pares craneales. Después el examinador determina el rango demovimientos (ROM) del cuello y las extremidades y procede a la valoración de lasensibilidad, la comprobación de la fuerza muscular y la búsqueda de reflejosnormales y anormales. El equipo necesario incluye el martillo de reflejos, unimperdible, y un rotulador. El martillo de reflejos debe ser pesado en su extremo ycon la longitud suficiente para poder aplicar un golpe seco al tendón. La valoraciónde la sensibilidad y la distribución de cualquier déficit sensorial puede hacerse conun simple imperdible, que debe ser lo suficientemente afilado para realizar laexploración pero no lo suficiente para atravesar la piel. Un imperdible tieneademás un extremo romo que permite explorar la sensibilidad táctil.InspecciónEl examinador observa en primer lugar la marcha del paciente. Esto puedehacerse cuando el paciente entra en la sala. Si se aprecia un patrón de marchaanormal, se requiere una observación adicional con el paciente desnudo. Seconsigna y describe cualquier anomalía. El siguiente paso en la observación esbuscar lesiones cutáneas describiendo sus características y distribución. Elmédico debe apreciar cualquier atrofia muscular y la presencia de fasciculacionesy, si cualquiera de ellas o las dos están presentes, describir su localización exactay los músculos específicos que están afectados. Finalmente, se valorancaracterísticas faciales inusuales, la posición de la cabeza, movimientosinvoluntarios y deformidades del cuello o del resto del cuerpo. Observar los ojosdel paciente buscando especialmente caída de los párpados, contraccionespupilares anormales o asimetrías faciales.
  • 31. PalpaciónLa palpación permite buscar puntos dolorosos. Si éstos existen, debe registrarsesu localización exacta y la cantidad de presión necesaria para provocar el dolor.Debe observarse además la respuesta no verbal del paciente a la palpación, comogestos de retirada o muecas dolorosas.Exploración de la SensibilidadEl objetivo de la exploración sensitiva inicial es apreciar si la sensibilidad estáalterada de alguna forma. El examinador determina la capacidad del paciente paraapreciar estímulos dolorosos y táctiles y cambios de temperatura.Rango de MovimientoSe puede valorar de forma rápida y simple y el explorador debe apreciar si elmovimiento es suave e indoloro. Debe registrarse la limitación del movimiento o laaparición de dolor en cualquier dirección del movimiento. El médico debedescartar cualquier limitación de la movilidad pasiva de las extremidades puesesto puede afectar a la capacidad del paciente para colaborar en las exploracionesposteriores.Evaluación de la FuerzaSe lleva a cabo aplicando resistencia manual a los movimientos (Fig. 2). Al aplicaresta resistencia se comprueba si existe afectación uni o bilateral y se compara conel lado opuesto. La gradación numérica que se propone en la mayoría de textosgenerales tiene un valor limitado en la práctica clínica (Tabla 1) pues estaclasificación se desarrolló para su uso en pacientes con poliomielitis donde ladebilidad suele ser mucho más acusada. Ocasionalmente se aprecia una obviadisminución de fuerza que puede ser fácilmente identificada y graduada, perofrecuentemente sólo existe una debilidad muy sutil. Si se utiliza esta clasificaciónnumérica, la mayoría de debilidades musculares en la extremidad superior
  • 32. provocadas por enfermedad discal cervical serían de grado 4. Por este motivo senecesita una descripción más detallada. figura 2. Valoración manual de los músculos flexores del codo.Aparte de la presencia o ausencia de debilidad, deben anotarse las característicasde ésta: 1. ¿Está presente la pérdida de fuerza a través de todo el arco de movimiento? 2. ¿Existe un punto donde la respuesta del paciente cesa de forma abrupta? 3. ¿Hay resistencia al movimiento pasivo y, si es así, qué patrón sigue? 4. ¿Es el movimiento en sacudidas e intermitente o es suave?Inicialmente deben comprobarse todos los grupos musculares de la extremidadsuperior incluyendo los músculos responsables de la elevación, abducción, flexión,extensión y rotación del hombro; la flexión, extensión, supinación y pronación delcodo; la flexión, extensión y desviación radial y cubital de la muñeca; y, finalmente,todos los movimientos digitales. Si se detecta una pérdida de fuerza, debenprobarse los músculos individualmente para localizar de la forma más precisaposible la localización y extensión del déficit. Si hay algo que sugiera una
  • 33. afectación de las extremidades inferiores, sus músculos deben explorarse deforma similar.ReflejosLa comprobación de los reflejos incluye los reflejos tendinosos profundos y labúsqueda de reflejos anormales. Los reflejos tendinosos profundos se examinanponiendo el músculo y su tendón bajo una ligera tensión y golpeando el tendóncon un martillo de reflejos (Fig. 3). Esto provoca un estiramiento ligero pero súbitoen el tendón, con la respuesta de una contracción muscular refleja. Los reflejos aexaminar son los del codo (bíceps y tríceps), muñeca (braquiorradial), rodilla(cuádriceps), y tobillo (gastrocnemio), buscando además la presencia de clonus. Figura 3. El reflejo del tríceps se explora flexionando el codo, elongando ligeramente el músculo tríceps y percutiendo el tendón inmediatamente proximal a su inserción en el olécranon.Los reflejos anormales de interés específico son el signo de Babinski, el signo deHoffman y el reflejo radial invertido (Tabla 2). El signo de Babinski es la presenciade dorsiflexión del dedo gordo cuando se estimula la planta del pie (Fig. 4). Elsigno de Hoffman es positivo cuando se produce un movimiento rápido del pulgar
  • 34. en flexión y adducción al flexionar la falange distal del tercer dedo (Fig. 5). Elreflejo radial invertido consiste en la flexión de la muñeca al explorar el reflejobraquioradial (Fig. 6). Otros signos y tests adicionales que son de interés en laevaluación de pacientes con dolor cervical son el signo de abducción del brazo, eltest de Spurling, la respuesta a la compresión axial, el signo de escape del dedo yel signo de Lhermitte. Todos estos se resumen en la Tabla 3. Figura 4. El signo de Babinski, que se explora estimulando el borde lateral del pie en su superficie plantar. Una respuesta negativa consiste en la flexión de los dedos. La respuesta positiva, como se muestra aquí, es la extensión del dedo gordo y la seperación de los dedos menores. Figura 5. Signo de Hoffman, que se desencadena al flexionar la falange distal del dedo corazón. Una respuesta negativa, como la mostrada aquí, es la inmovilidad del pulgar. La respuesta positiva es la flexión del pulgar a nivel de la articulación interfalángica.
  • 35. Figura 6. El reflejo radial invertido se provoca al percutir sobre el tendón del braquiorradial inmediatamente proximal a la apófisis estiloides del radio. Una respuesta positiva, como la que se muestra aquí, es la flexión de los dedos y la muñeca. La respuesta negativa consiste en la dorsiflexión de la muñeca.El signo de abducción del brazo consiste en el alivio del dolor de la extremidadsuperior al abducir el brazo y flexionar el codo, lo que se consigue llevando lamano de la extremidad afecta a la parte superior de la cabeza (Fig. 7). El test espositivo si el paciente se encuentra más cómodo en esta posición y el dolor de laextremidad superior se alivia parcial o completamente. Figura 7. El signo de abducción del brazo es positivo si el dolor se alivia con la extremidad superior en esta posición.Un test de Spurling positivo consiste en la reproducción del dolor en la extremidadsuperior al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta (Fig. 8).El test de compresión axial reproduce el dolor cuando se aplica presión sobrre lacabeza; alternativamente, se produce un alivio de los síntomas cuando se aplicatracción bajo la barbilla y el occipucio (Fig. 9). El signo del escape del dedo se
  • 36. lleva a cabo pidiendo al paciente que mantenga sus dedos en extensión; el test espositivo si el anular y el meñique se flexionan y abducen gradualmente (Fig. 10).Por último, debemos comprobar la capacidad del paciente para abrir y cerrar susmanos con rapidez. Figura 8. El signo de Spurling se explora extendiendo el cuello del paciente y rotando su cabeza hacia el lado del dolor. El test es positivo si el dolor se exacerba en esta posición.
  • 37. Figura 9A. El test de la compresión axial se realiza presionando sobre laparte superior de la cabeza del paciente con el cuello en una posiciónneutral. Este test es positivo si se exacerba el dolor.Figura 9B. El examinador aplica tracción colocando sus manos bajo labarbilla y el occipucio. El test es positivo cuando esto disminuye el dolor delpaciente.
  • 38. Figura 10. El test de flexión del dedo se realiza pidiendo al paciente que extienda su dedo. Es positivo, como se muestra aquí, si el paciente no puede mantener todos sus dedos en extensión y el anular y meñique se abducen.El signo de Lhermitte es positivo si el paciente refiere una sensación como dedescarga eléctrica en las extremidades inferiores con la flexión máxima del cuello(Figura 11). figura 11. El signo de Lhermitte se explora pidiendo al paciente que flexione su cuello al máximo. Es positivo si esto provoca un dolor similar a una descarga eléctrica en las extremidades inferiores.
  • 39. Distribución del DolorLa localización exacta del dolor del paciente y, si están presentes, de lasparestesias y sensaciones de pérdida de fuerza, no sólo ayudan a dirigir laexploración física, sino que además proporcionan al examinador una indicaciónacerca del origen anatómico del dolor. Los patrones y hallazgos físicos de lacompresión de un nervio concreto se recogen en la Tabla 4. Además, ciertascaracterísticas del dolor como su inicio, duración y severidad ayudan a definir lapatología subyacente.El dolor de comienzo brusco y no relacionado con un traumatismo severo tiene sucausa frecuentemente en la patología del disco intervertebral. La herniación de undisco intervertebral está generalmente, pero no siempre, asociada con dolorradicular, que es el dolor en la distribución de una raíz nerviosa. La protrusiónposterolateral de un disco produce la compresión del nervio cuyo número secorresponde con el del disco que está por debajo. Por ejemplo, una protrusión anivel del espacio C5-C6 implica a la raíz C6. La localización más frecuente de unaprotrusión discal es C5-C6, seguida de cerca por C6-C7, y después por C4-C5.Puede haber protrusiones de los discos C2-C3 y C7-T1 pero son infrecuentes.Aunque las protrusiones discales C3-C4 no son comunes, cuando ocurrenprovocan la compresión de la cuarta raíz, y la distribución del dolor es hacia lacara superior del hombro, no más distal.La patología degenerativa del disco sin protrusión que causa dolor cervical puedeprovocar además dolor radicular, pero este dolor generalmente es de comienzogradual y la distribución del dolor no se localiza tan fácilmente.La determinación de la localización exacta de la compresión radicular puederequerir estudios de imagen, especialmente si el patrón del dolor es atípico. Laduración y si el dolor es constante o no diferencia las condiciones agudas ycrónicas. El dolor de larga duración cuya severidad aumenta de forma gradual ycuyas características se mantienen constantes es característico de un procesodegenerativo. Sin embargo, el dolor de comienzo súbito que es inicialmentesevero y que remite parcialmente en las semanas siguientes es típico de una
  • 40. protrusión discal. El dolor de inicio gradual pero progresivo que es constante y nose alivia con el reposo y empeora especialmente por la noche es típico de unproceso neoplásico, que en el cuello es generalmente de origen metastásico. Elcolor constante, intolerable y que no cede sugiere la posibilidad de un procesoinfeccioso.Los pacientes describen el dolor radicular como una descarga o desgarramientocomenzando en el cuello y extendiéndose hacia la extremidad superior. El dolorempeora al extender el cuello, lo cual reduce el tamaño del agujero de conjunción(Fig. 8). La elevación de la extremidad superior afecta puede aliviar el dolor (Fig.7). Esto se consigue alcanzando el lado opuesto de la cabeza con la mano, lo quereduce la tensión de la raíz nerviosa.El acorchamiento, hormigueo y una sensación de debilidad pueden acompañar aldolor y si éste es de origen cervical puede esperarse que estén en la distribuciónde la raíz nerviosa afectada (Fig. 12). Los atrapamientos de los nervios periféricosde la extremidad superior pueden simular patología cervical. Figura 12. Distribución en dermatomas de las raíces nerviosas cervicales.Ciertos síntomas acompañantes como falta de coordinación, torpeza para lamarcha o el uso de las extremidades superiores y las alteraciones en el controlesfinteriano deberían alertar al médico sobre la posibilidad de afectación de lamédula espinal cervical por compresión externa o por alguna enfermedadneurológica intrínseca.
  • 41. Por último, deben investigarse síntomas sistémicos como tos, diseña, fatiga,pérdida de peso y dolor y disfunción en otras áreas. Las condiciones generalesque pueden simular el dolor cervical primario son tumores o infecciones en el ápexdel pulmón, procesos patológicos que irritan el diafragma, obstrucción de lasarterias coronarias y artritis inflamatorias como la artritis reumatoide. En la mayoríade estas situaciones, el dolor del cuello es sólo uno entre un conjunto de síntomas.¿Cuál es el Diagnóstico?El diagnóstico se realiza en base a la historia y la exploración física. Una marchaanormal caracterizada por su mala coordinación debe alertar al examinador sobrela posibilidad de una afectación medular cervical. La causa más común de unamielopatía cervical es la espondilosis que provoca una estenosis raquídea.El herpes zoster es una infección vírica del ganglio dorsal de la raíz y del nervioperiférico provocada por el virus de la varicela (Fig. 13). Aparece en adultos ypuede afectar a cualquier nervio periférico. Se caracteriza por dolor severo en ladistribución del nervio afecto, y este dolor generalmente precede a la erupción, porlo que puede confundirse fácilmente con una radiculopatía cervical. Figura 13. Erupción eritemato-vesiculosa con costras de rápida aparición localicada en la nuca de una paciente de 72 años con dolor radicular causado por herpes zoster.Un cuello corto y rígido es característico del síndrome de Klippel-Feil, consistenteen una fusión congénita de las vértebras cervicales. En sí mismo no es unacondición dolorosa pero puede asociarse con cambios debenerativos por encima o
  • 42. por debajo de los niveles fusionados (Fig. 14). Otro hallazgo clínico de estesíndrome es una implantación baja del cabello. Figura 14. Fusión congénita de la vértebras cervicales inferiores (flecha) con cambios degenerativos severos en el segemento inmediatamente superior.La caída de un párpado, una constricción pupilar, la ausencia de sudoración y elenrojecimiento de un lado de la cara por vasodilatación son indicadores delsíndrome de Horner, provocado por un daño de la cadena simpática cervical (Fig.15). Figura 15. Síndrome de Horner, en el cual el párpado izquierdo del paciente cae y la pupila está contraída.Los movimientos involuntarios de la cara, el cuello o las extremidades tienen unavariedad de causas que incluyen la enfermedad de Parkinson o varias formas de
  • 43. corea que pueden ser hereditarias o adquiridas y tics habituales como en elsíndrome de Tourette. Ninguno de estos tienen su origen en afecciones de lacolumna cervical.La atrofia muscular puede estar causada por una enfermedad muscular oneurológica primaria, pero en el contexto de pacientes con dolor en el cuello, conmás probabilidad se debe al daño de las raíces nerviosas cervicales. Lasfasciculaciones son breves contracciones de un grupo de fibras, apreciables através de la piel y causadas por la destrucción de la motoneurona del astaanterior. La combinación de atrofia y fasciculaciones es característica de laesclerosis lateral amiotrófica.Una disminución de la sensibilidad al pinchazo en la distribución de una raízcervical asociada a dolor en el cuello sugiere fuertemente una lesión compresivade la raíz nerviosa cervical (Fig. 12, Tabla 4). Todos los nervios cervicales tienenun componente sensorial; sin embargo, sólo las raíces nerviosas de C5 a T1tienen un componente motor identificable. Cuando están afectados los nervios porencima de C5, el patrón de déficit de sensibilidad es en único hallazgo físicopositivo que permite su localización.La movilidad del cuello puede estar limitada por anomalías congénitas como elsíndrome de Klippel-Feil o ser el resultado de cambios degenerativos y puedecursar sin dolor (Fig. 16). En la columna cervical normal de una persona joven, laraíz nerviosa ocupa alrededor de un tercio del agujero intervertebral. Los [5]cambios degenerativos de las articulaciones uncovertebrales e interapofisarias, lahipertrofia de los ligamentos de soporte, y las protrusiones del disco intervertebralreducen el espacio disponible para el nervio (Fig. 17). Cuando el paciente extiendeel cuello, el agujero de conjunción disminuye su diámetro, lo que acentúa lacompresión de la raíz. Si la extensión del cuello no es dolorosa, es improbable queel dolor esté causado por compresión de la raíz en el agujero intervertebral.
  • 44. Figura 16. Varón se sesenta años con limitación de la movilidad del cuello y cambios degenerativos pero sin dolor. Figura 17. Oseofitos originados en las articulaciones interapofisaria (A) y uncovertebral (B), provocando una disminución del agujero de conjunción.Del mismo modo que sucede con la atrofia, la identificación de la debilidadmuscular ayuda a localizar las lesiones radiculares en los nervios cervicalesinferiores. La intensidad de la debilidad es indicativa del grado de lesión delcomponente motor del nervio. En las lesiones radiculares compresivas, no esextraño descubrir una pérdida de fuerza de la que el paciente no era consciente.
  • 45. La debilidad simulada puede identificarse por una distribución que no sigue ningúnpatrón anatómico.La resistencia al movimiento pasivo puede deberse a dolor, patología intraarticularcomo artritis, anomalías musculares y enfermedades neurológicas centrales. Laslesiones de la médula cervical pueden originar una parálisis fláccida de losmúsculos inervados por la raíz nerviosa de ese nivel y espasticidad por debajo.Otras formas de resistencia al movimiento como las contracturas o la rigidezmuscular no tienen su origen en el cuello.En la mayoría de pacientes con dolor cervical, un reflejo tendinoso profundoausente o deprimido es el resultado de la compresión de una raíz nerviosa.Cuando los reflejos están hiperactivos, la lesión se localiza centralmente, bien enla médula o bien en el sistema piramidal dentro del encéfalo. La actividad de losreflejos tendinosos es variable entre individuos normales; sin embargo, laasimetría en la respuesta refleja generalmente indica patología. El clonus es unacontracción muscular alternante repetitiva originada por el reflejo de estiramiento.Como en el caso de los reflejos hiperactivos, aparece en enfermedades de lamotoneurona superior con afectación del tracto piramidal. La zona donde es máscomún observar este fenómeno es al explorar el reflejo aquíleo.Los signos de Babinski y Hoffmann tienen el mismo significado que los reflejoshiperactivos, reflejando la afectación de los tractos piramidales pero el signo deHoffmann está presente ocasionalmente en personas normales, por lo que comohallazgo aislado es de dudosa significación.El reflejo radial invertido y el signo de escape de los dedos son indicativos demielopatía cervical. Sin embargo, su mecanismo fisiológico no se comprende bien.El signo de Lhermitte se describió originalmente en la esclerosis múltiple perotambién puede encontrarse en la mielopatía cervical.El signo de la abducción del brazo generalmente es positivo en la compresión delas raíces nerviosas cervicales. Teóricamente, la tensión del nervio disminuye conla abducción del brazo. Esta puede ser la única posición confortable para lospacientes con grandes hernias discales (Fig. 7). La extensión del cuello, como enel test de Spurling, no sólo estira el nervio sino que además estrecha el agujero de
  • 46. conjunción, exacerbando el dolor radicular (Fig. 17); por el contrario, la flexión delcuello y la tracción cervical aumenta el diámetro del neuroforamen, aliviando portanto el dolor radicular.Otras causas de dolor cervicalHay condiciones que merecen una consideración especial porque su presentaciónpuede simular un dolor de origen cervical. Cuando estas afecciones coexisten condolor cervical primario, la separación de síntomas representa un desafío para elclínico. La siguiente exposición no es exhaustiva pero incluye las áreas deconfusión más comunes.Desfiladero torácicoEl desfiladero torácico es la región donde la arteria y vena subclavias y el plexobraquial abandonan el tórax y entran en la extremidad superior. Estas [6]estructuras pasan sobre la primera costilla y por debajo de la clavícula. La venasubclavia es la estructura más anterior, hallándose inmediatamente por detrás delmúsculo escaleno anterior y de su inserción en la primera costilla. Este músculo sedivide en dos partes. La porción medial se inserta en el ápex del pulmón. Laarteria subclavia abandona el tórax pasando sobre la primera costilla y entre estasdos partes del músculo escaleno anterior. A nivel de la primera costilla, las raícesnerviosas cervicales más inferiores se unen para formar los tres troncos del plexobraquial. El tronco inferior está constituido por la unión de C8 y T1, hallándoseinmediatamente posterior a la arteria y en contacto con la superficie superior de laprimera costilla. Diversas malformaciones congénitas pueden provocarcompresión neurovascular (Figura 18). Los síntomas neurológicos sugerentes deun síndrome del desfiladero torácico y que pueden confundirse con unacompresión radicular son: dolor, parestesias y debilidad de las extremidadessuperiores. Estos síntomas, si tienen su origen en el desfiladero torácico, son dedistribución C8-T1, que es una localización no habitual de la compresión de lasraíces nerviosas. Además, existe algún grado de compresión vascular que puede
  • 47. demostrarse mediante varias maniobras de provocación. En la experiencia de losautores, las manifestaciones neurológicas rara vez (si alguna) se presentan deforma aislada en las compresiones a nivel del desfiladero torácico. El diagnósticode un síndrome del desfiladero torácico sin un componente vascular debe seraceptado con reservas. Figura 18. Costillas cervicales bilaterales asintomáticas (flechas).Patología del HombroLas afecciones primarias del hombro provocan invariablemente dolor o disfunciónen la región de la cintura escapular. El problema estriba en que la patologíacervical puede reproducir la mayoría de los signos y síntomas de una afección delhombro. El dolor originado en el hombro puede extenderse distalmente hasta lazona media del brazo pero rara vez va más allá de la cara superior del hombro ynunca por encima de la base del cuello. En la patología del manguito rotador sepueden producir debilidad y limitación de los movimientos activos simulando unaradiculopatía cervical. Ocasionalmente, las lesiones nerviosas periféricas y lasenfermedades neurológicas provocan debilidad de los músculos del hombro.Ejemplos de esto son la lesiones del nervio axilar, el atrapamiento del nerviosupraescapular y la lesión del plexo braquial que se produce ocasionalmente enreacciones inmunológicas a vacunas. La debilidad del hombro puede formar partede una enfermedad neurológica generealizada como la esclerosis lateralamiotráfica, pero en estos casos la debilidad no es aislada.La resistencia a los movimientos pasivos se acompaña a la incapacidad delpaciente para realizar movimientos activos. La resistencia pasiva a la movilidad del
  • 48. hombro no provocada por espasticidad o rigidez muscular es invariablemente elresultado de una enfermedad intraarticular o periarticular del hombro.Atrapamientos de los Nervios PeriféricosLos nervios periféricos de la extremidad superior están formados por variascombinaciones de las raíces nerviosas cervicales C5 a T1. Estas raíces nerviosasse unen en el plexo braquial para formar los nervios individuales. A causa de esteorigen hay una superposición entre la compresión de los nervios periféricos y laslesiones de las raíces nerviosas cervicales. Cuando la causa de los síntomas delpaciente es una de estas afecciones, éstas pueden distinguirse generalmente porsus características individuales. Sin embargo, cuando coexisten la compresión dela raíz nerviosa y el atrapamiento de un nervio periférico, la contribución de cadauna puede ser indistinguible desde el punto de vista clínico.Compresión del nervio cubital. El nervio cubital se origina en las raícesnerviosas C8-T1. Una vez formado, el nervio desciende por la cara medial delbrazo hasta el codo, donde pasa por detrás de la epitróclea humeral y anterior ymedial al olécranon. A nivel del codo, el nervio se encuentra en una posiciónsuperficial y vulnerable a la presión externa como cuando el codo se apoya sobreuna mesa o la cama (Figura 19). Con la flexión del codo, el nervio se estira pordetrás de la epitróclea. En algunos individuos, la cubierta fascial es rígida einelástica, provocando la compresión del nervio. En otros casos, la fascia esdelgada y permite que el nervio se subluxe alrededor de la epitróclea, provocandouna neuritis por fricción.
  • 49. Figura 19. Con el codo flexionado, el nervio cubital se elonga resultando fácilmente compresible por presión externa.De manera característica, las lesiones del nervio cubital a nivel del codo no sonespecialmete dolorosas pero provocan parestesias en la zona de la mano pordonde se distribuye el nervio. Si la lesión es severa, puede existir debilidad motoray/o atrofia de los músculos de la mano inervados por el cubital. Generalmentepuede palparse el nervio por detrás de la epitróclea. Si el nervio se subluxa, puedeapreciarse con la flexión del codo. Cuando se produce una compresión o irritacióndel nervio a nivel del codo, la percusión suave sobre el nervio (signo de Tinel)provoca una exacerbación de los síntomas del paciente, que éste describe confrecuencia como una sensación de descarga.Los músculos de la mano inervados por el nervio cubital son los responsables dela extensión de las articulaciones interfalángicas proximales del anular y delmeñique, de la abducción y adducción de todos los dedos y de la adducción delpulgar (Figura 20). Cuando dichas funciones están alteradas, el paciente esincapaz de realizar movimientos manuales finos. Si el músculo adductor del pulgarestá debilitado o no es funcionante, el paciente puede sustituirlo por el flexor largo
  • 50. del pulgar al realizar la pinza entre el pulgar y el índice. Esto se conoce como elsigno de Froment (Figura 21). Figura 20. La mano izquierda de este paciente muestra una atrofia severa de los interóseos (flecha) y garra de los dedos anular y meñique debido a una lesión del nervio cubital en el codo. Figura 21. Signo de Froment. Cuando el paciente intenta realizar la pinza entre el pulgar y el índice, utiliza el flexor largo del pulgar para sustituir al adductor del pulgar, produciendo la flexión de este dedo a nivel de la articulación interfalángica. Este aspecto característico esta presente en la mano izquierda de este paciente, causado por una lesión del nervio cubital a nivel del codo.Es importante tener en cuenta que los síntomas debidos a la disfunción del nerviocubital son frecuentes pero que la afectación de las raíces nerviosas cervicalesque forman el nervio cubital es rara.El nervio cubital también puede resultar comprimido cuando transcurre hacia lamano a través del canal de Guyon. En esta situación, las parestesias se limitan ala palma debido a que la rama dorsal superficial del cubital nace proximalmente a
  • 51. la muñeca. Si la porción motora del nervio resulta afectada, los músculosinervados por la rama profunda del nervio estarán alterados.Síndrome del Túnel Carpiano. El síndrome del túnel del carpo es condiferencia la compresión más frecuente de un nervio periférico. El canal carpianoestá constituido en tres de sus lados por hueso y está cubierto en su superficievolar por el ligamento transverso del carpo, bastante rígido. El nervio medianocomparte este conal con los tendones flexores largos de los dedos con suscubiertas sinoviales. Cualquier proceso que provoque tumefacción de la sinovialreduce el espacio disponible para el nervio. Como en el caso de la compresión delcubital, el síntoma predominante son las parestesias. Sin embargo, en estesíndrome los síntomas se distribuyen por el territorio del nervio mediano. Lospacientes con frecuencia refieren que se les duerme toda la mano, pero con uninterrogatorio cuidadoso se descubre que el meñique no está afectado. De formacaracterística aparecen las parestesias durante la noche y al conducir.Generalmente la sensación se reproduce al mantener la muñeca en flexión, lo queconstituye el signo de Phalen (Figura 22). La percusión del nervio justo por encimade la muñeca puede despertar una sensación de descarga eléctrica hacia losdedos, lo que se denomina signo de Phalen (Figura 23). El nervio mediano tienesu origen en las raíces C6 a T1, que son las raíces más frecuentementecomprometidas en las protrusiones del disco intervertebral y en la espondilosiscervical. En el caso de un síndrome del túnel carpiano aislado, los síntomas raravez se extienden más allá de la zona media del antebrazo; sin embargo, cuando lacondición coexiste con una radiculopatía cervical esta distinción tiene menor valor.La coexistencia de estas dos afecciones se ha denominado síndrome del dobleatrapamiento y en estos casos los síntomas del paciente pueden ser más intensosde lo que cabría esperar si estos problemas se presentan de forma aislada.
  • 52. Figura 22. El test de Phalen se realiza pidiendo al paciente que mantenga su muñeca en flexión máxima. Es positivo si se producen parestesias en las áreas digitales inervadas por el nervio mediano. Figura 23. El signo de Tinel se explora golpeando sobre un nervio; en este caso el mediano a nivel de la muñeca. Este test es positivo si se produce una sensación de descarga eléctrica en la zona de distribución distal del nervio.La debilidad y atrofia motoras, que son comunes en el síndrome del túnel carpianode larga evolución, afectan a la eminencia tenar.Atrapamiento del Nervio SupraescapularEl nervio supraescapular tiene su origen en las raíces cervicales C5 y C6. Estenervio no tiene componente sensitivo por lo que no existen áreas deacorchamiento. El atrapamiento del nervio se produce cuando éste entra en lafosa supraespinosa pasando bajo el ligamento escapular transverso superior. Elnervio inerva al supraespinoso y pasa alrededor de la espina de la escápulaterminando en el infraespinoso. Los síntomas consisten en un dolor sordo en lacara posterior del hombro, exacerbado por los movimientos del hombro,
  • 53. especialmente la elevación del brazo, como ocurre en aquellos trabajos conlevantamiento de objetos. En los síndromes bien establecidos puede demostrarsela debilidad de los músculos supra e infraespinoso y en individuos delgado laatrofia muscular es evidente.Angor PectorisLa patología coronaria tiene una alta prevalencia, es grave y requiere untratamiento inmediato. El dolor clásico se localiza en la zona precordial y en laextremidad superior izquierda. Sin embargo, también puede existir dolor en elcuello y en todas las localizaciones del dolor de origen cervical. Además, lasraíces nerviosas cervicales C4 a C8 contribuyen a la inervación el la cara anteriordel tórax. La compresión de cualquiera de estos nervios puede simular unauténtico dolor anginoso (Figura 24). [7] Figura 24A. RMN en T2 que muestra una protrusión discal moderada en C5-C6 (flecha). El paciente es un varón de 41 años con dolor precordial izquierdo.
  • 54. Figura 24B. Radiografía postoperatoria en que se aprecia el injerto óseo entre C5 y C6 (flecha). El dolor precordial desapareció por completo en el postoperatorio inmediato.La característica distintiva más importante entre el dolor de origen coronario y eldolor radicular es que el dolor de origen cardiaco es desencadenado por elesfuerzo en general, mientras que el dolor derivado de la compresión de las raícesnerviosas cervicales aumenta sólo con la movilidad del brazo o del cuello.ResumenEl autor repasa la valoración de los pacientes con dolor cervical con la intenciónde que con esta información el explorador obtenga una aproximación al problemade una forma simple, aunque completa, permitiéndole llegar al diagnósticoadecuado y realizar un tratamiento efectivo.Tabla 1. Escala numérica de la fuerza Grado Definición 0 Ausencia de contracción
  • 55. 1 Contracción muscular 2 Movimiento en ausencia de gravedad 3 Movimiento contra gravedad 4 Movimiento contra resistencia 5 NormalTabla 2. Reflejos Patológicos Reflejo Significado Babinski Lesiones de la neurona motora superior Hoffman Lesión de la neurona motora superior, puede estar presente en individuos normales Radial Mielopatía Cervical InvertidoTabla 3. Signos Físicos Signo Significado Abducción del brazo Compresión de la raíz nerviosa cervical Test de Spurling Compresión de la raíz nerviosa cervical Signo de escape del Mielopatía cervical dedo Signo de Lhermitte Mielopatía cervical, puede ser positivo en la esclerosis múltipleTabla 4. Anomalías en la Compresión de las Raíces Cervicales Disminución de los Raíz Nivel Dolor y Pérdida de Reflejos Nerviosa Discal Sensibilidad Debilidad Osteotendinosos C1 Occipucio C2 Occipucio C3 C2-3 Parte superior de la nuca y alrededor de las orejas y región mastoidea
  • 56. C4 C3-4 Zona inferior de la nuca y hasta la cara superior del hombro C5 C4-5 Cara lateral del cuello Deltoides y alrededor del hombro C6 C5-6 Cara lateral del brazo Bíceps Bicipital y hasta el pulgar y el braquiorradial índice C7 C6-7 Centro del antebrazo Tríceps Tricipital hacia el dedo corazón C8 C7-8 Zona interna del Musculatura antebrazo hacia los intrínseca de la dedos anular y mano meñiqueReferencias 1. Gore DR. The epidemiology of neck pain. Medscape Orthopaedics & Sports Medicine. 1998;2(5) Available at: http://www.medscape.com/medscape/OrthoSportsMed/journal/1998/v02.n05/mos45 67.gore/mos4567.gore-01.html 2. Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Neck Pain Medical Diagnosis and Comprehensive Management. Philadelphia PA: WB Saunders Company; 1996:73. 3. Kendall HO, Kendau FP, Wadsworth GE. Muscles Testing and Function. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams and Wilkins; 1971:11. 4. Gore DR, Sepic SB. Anterior cervical fusion for degenerated or protruded discs: A review of one hundred forty-six patients. Spine. 1984;9:667-671. 5. Levine MJ, Albert TJ, Smith MD. Cervical radiculopathy: Diagnosis and nonoperative management. J Am Acad Orthop Surg. 1996;4:305-316. 6. Francis WR. Thoracic outlet syndrome. In Mitchell CW, ed. Disorders of the Cervical Spine. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1992:183-198. 7. Brodsky EB, Khalil MA. Cervical angina, dysphagia due to anterior spondylotic spurs and vertebral artery syndrome due to compression by spondylotic spurs. In Mitchell CW, ed. Disorders of the Cervical Spine. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1992:213-228.

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