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Pautas diagnóstico
 

Pautas diagnóstico

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    Pautas diagnóstico Pautas diagnóstico Document Transcript

    • PAUTAS DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA. TEMA, CONDICIÓN O PATOLOGÍA: Luxación hombro A. Incidencia y tipos. Las luxaciones del hombro (articulación glenohumeral) son casi el 50% de las luxaciones de articulación mayor. El 95% son de tipo anterior, y de estas anteriores, el 50-70% se presenta en pacientes menores de 30 años. Recurrencias de la luxación sucederán en 50-90% de los pacientes jóvenes menores de 20 años post luxación inicial. La tasa de recurrencia baja agudamente a 12% en pacientes mayores de 30-40 años. En luxación anterior la incidencia de lesión neurológica (nervio axilar y nervios mayores del brazo) reportada es de 5-14%, y la incidencia de lesiones óseas sube a 38%. En paciente mayor de 50 años y luxación hombro es regularmente común la fractura de troquiter o tuberosidad mayor. Si esta presente una fractura del troquiter, la tasa de recurrencia reportada será de 4,5%. Esta baja en las recidivas, probablemente se deba a la cicatrización en este grupo etario. B. Luxación Anterior 1. Mecanismo de lesión. Una luxación de hombro generalmente resulta por una combinación de abducción, extensión y rotación externa del hombro a) La lesión del tejido blando vista mas frecuentemente en el grupo de edad mayor es un desgarro de la cápsula articular anterior, asociada a tejido blando. La cabeza del humero se desplaza hacia adelante y abajo alojándose en posición subcoracoidea. Esta lesión esta asociada fuertemente con fractura de la tuberosidad mayor. b) En adolescentes y adulto joven, el labrum glenoideo es desprendido de su inserción ósea (lesión de Bankart), y la cabeza del humero se coloca frente al cuello de la escapula. Esta lesión esta asociada frecuentemente con un defecto óseo o fractura compresiva de La cabeza humeral (lesión de Hill-Sachs), que es causada por pinzamiento o impacto de la cabeza en el borde anterior glenoideo. El defecto de cabeza humeral hace mas frecuente la posibilidad de recurrencia. c) Lesión esencial unitaria no existe, sino que desgarro capsular anterior, desinsercion del labrum glenoideo, o una deformidad de HillSachs, existiendo otras aportadas últimamente por el desarrollo de la artroscopia, como lesión SLAP (inserción bicipital), lesión del Intervalo Rotador, lesión HAGL ( desinsercion ligamento glenohumeral inferior a nivel humeral, reversa del Bankart), microlesiones capsulares. En suma existen un conjunto de lesiones anatómicas en la luxación o inestabilidad posterior. d) Publicaciones reportan la Luxación Recurrente Voluntaria, en la que tratamiento recomendado es el refuerzo muscular kinesico, pero si estuviera 1
    • asociada a patología psiquiatrica, tanto el tratamiento conservador, como el operatorio dan pobres resultados. 2. Examen El paciente con hombro luxado resiste el mínimo intento de movilidad pasiva y la abducción activa del brazo. Perdida de simetría del hombro. El acromion se hace prominente y la cabeza humeral puede palparse anteriormente.Se debe revisar el estado vascular y neurológico previo a la administración de cualquier anestésico o intento de reducción. Si el nervio axilar esta dañado, provocara parálisis de musculatura deltoidea y un área de anestesia en el aspecto lateral del brazo proximal. 3. Imagenología RX Todo paciente con sospecha de luxación se le efectúa serie de trauma hombro, mas AP Standard, Outlet de supraespinoso, y axilar. Permitirá ver la lesiono osea. En niños deberá descartarse la lesión de placa epifisiaria. Artrografía no útil Ecografía no útil TAC no útil Resonancia Magnética de Hombro dará mayor información de lesión anatómica, y por tanto de pronóstico. Es absolutamente prescindible en la emergencia, dejándose opcional para la evaluación de inestabilidad posterior y su manejo. 4. Tratamiento de Luxación inicial a) Reducción sin anestesia general. La reducción inmediata permite un gran alivio del intenso dolor, al paciente. Se requiere relajación muscular y una maniobra confortable al medico y paciente. Maniobra Hipócrates. Maniobra Kocher. Maniobra Mothes b) Reducción bajo anestesia general, método mas aceptado de tratamiento que se usara primeramente o si hubiere fracasado el intento sin anestesia. Anestesia regional braqueal se podría usar, pero se imposibilita la evaluación motora y sensitiva post reducción c) Radiología post reducción es ESENCIAL para verificar la reducción. Se sugiere serie trauma, o las 3 proyecciones: AP—OUTLET—AXIAL 5. Tratamiento post reducción a) Paciente anciano, adulto mayor, lesión frecuente de cápsula, y la problemática mayor es de rigidez de hombro, en vez de recurrencia de la 2
    • luxación. Por ello, el paciente es inmovilizado con cabestrillo por 2-3 días, y luego se inician ejercicios de circunduccion. Los ejercicios de recuperación total del rango articular comienzan a la segunda y tercera semana, evitándose la rotación externa total por 6 semanas. b) Paciente joven, menor de 30 años y primer episodio, el brazo es colocado en inmovilizador de hombro por 2 a 3 semanas. Evitar la maceración de piel en axila. La abducción y la rotación externa completa son prohibidas por 4 semanas adicionales, mientras el paciente rehabilita rotación interna. La duración de la inmovilización no tiene efecto en la incidencia de recurrencia. c) Mientras el hombro es inmovilizado, se instruyen ejercicios isométricos a toda la musculatura. 6. Luxación recurrente-recidivante El paciente recibe inmovilización corto periodo, tratado sintomáticamente y se le aconseja categóricamente reparación quirúrgica, ya sea por opción clásica abierta, o por cirugía artroscopica. 7. Complicaciones A. Como se menciono previamente, un daño neurológico ocurre en 5-14% de las luxaciones de hombro. Lesión mas frecuente del nervio axilar, seguida por el nervio musculocutaneo. En casi todos los casos sucede una neuropraxia, y la recuperación total se podrá lograr con el tiempo. B. Desgarro de manguito rotador o fractura por avulsión de tuberosidad mayor se asocian a luxación anterior de hombro, y se ven usualmente en mayor de 30 años. C. Luxación posterior . Mecanismo de lesión. La historia no sugiere compromiso del hombro. Muchas, tal vez la mayoría de las luxaciones posteriores de hombro se originan en un status epiléptico. Recuperada la conciencia, el paciente nota rigidez y dolor hombro e imposibilidad de elevar el brazo. Este síntoma habitualmente es ignorado. Una rotación interna violenta puede producir una luxación posterior. 2. Examen, no existe la obvia deformidad de la luxación anterior. Hay marcada restricción de la abducción y de la rotación externa. Se puede palpar la cabeza humeral anormalmente atrás. La función neurovascular de brazo y mano se revisaran previamente a la reducción. 3.Radiología. Las placas a menudo son malinterpretadas porque la cabeza humeral no se desplaza inferiormente. Las RX antero posterior puede mostrar la cabeza humeral aparentemente en relación normal a la fosa glenoidea, pero el troquiter esta rotado anteriormente porque la excesiva rotación interna produce el llamado signo de la ampolleta de bujía. La proyección 3
    • transescapular o Outlet documentan la posición posterior. El TAC será útil para aclarar los casos de luxación posterior crónica. 4. Tratamiento. Se requiere excelente relajación muscular al igual que en luxación anterior. Reducción se obtiene con rotación externa suave humeral con presión directa sobre la cabeza. Inmovilización con cabestrillo por 4-6 semanas. Algunos pacientes con inestabilidad más severa requieren yeso u ortesis con el brazo en rotación externa por 4-6 semanas. 5. Complicaciones. El problema más común con la luxación posterior es la falla en diagnosticarla. Recordar que aunque esta lesión cuenta solo aproximadamente el 5% del total de luxaciones de hombro, puede ser hasta bilateral en un relativo alto número de casos. MÓDULO DEL HOMBRO http://www.demox.com.ar/temas/Modulodelhombro/modulo.htm 1. Inestabilidad del hombro 2. Anatomía y biomecánica básica en factores de inestabilidad • Ligamentos Glenohumerales • Músculos 3. Clasificación y consideración de la inestabilidad • Inestabilidad anterior • Inestabilidad posterior • Inestabilidad multidireccional 4. Evaluación física de la inestabilidad 5. Niveles de recurrencia o recidiva 6. Factores de prevención en la inestabilidad 7. Protocolos de rehabilitación del hombro inestable • Protocolo conservador-fase inicial • Fase intermedia • Fase final 4
    • 8. Tratamiento quirúrgico de la inestabilidad antero-inferior 9. Autor INESTABILIDAD DEL HOMBRO Es uno de los problemas más comunes, a los cuales debe enfrentarse el Fisioterapeuta, que labora en el campo de Ortopedia, Traumatología y Medicina Deportiva.Por lo tanto el profesional en Fisioterapia, debe estar actualizado, en su concepción, comprensión, seguimiento y manejo adecuado, a través de Educación Continuada, en los diferentes enfoques de nuestros tratamientos de Rehabilitación, tanto conservadores, como post-quirúrgicos. ANATOMÍA y BIOMECÁNICA BÁSICA EN FACTORES DE INESTABILIDAD La cabeza humeral, que se articula con la cavidad glenoidea de la escápula, es relativamente grande, para el tamaño de dicha cavidad. Si a lo anterior le agregamos el área de superficie de la cápsula articular, que recordemos se extiende desde el cuello humeral y el rodete glenoideo, hasta la diáfisis 5
    • proximal del húmero, podemos considerar que todo el contexto de cabeza humeral más cápsula articular, no hace acople perfecto, sí no, que predispone a inestabilidades de por sí, si no se tienen restrictores pasivos (ligamentos) y restrictores activos ( músculos) intactos y en buenas condiciones. LIGAMENTOS GLENOHUMERALES * Lig. glenohumeral superior, que como bien debemos recordar, se extiende del margen superior y anterior de la glenoides y va a la tuberosidad menor (troquín) parte superior. Aporta poca estabilidad estática y su ruptura, no causa ningún desplazamiento significativo en sentido anterior ó posterior. * Lig. glenohumeral medio, que se extiende del tubérculo supraglenoideo y va a la tuberosidad menor (troquín) en su base. Aporta una estabilidad estática que es variable y por investigaciones serias, se ha encontrado, que aproximadamente un 27% no lo tiene ó lo tiene escasamente definido. Su función es limitar la rotación externa del hombro, a 45º de abducción. * Lig. glenohumeral inferior, que se extiende del rodete glenoideo antero-inferior y va a tuberosidad menor (troquín). Recordemos tiene 3 haces ó franjas, siendo el haz ó franja superior, el principal estabilizador. ¿Cuando? Limitando la rotación externa del hombro, entre, 45º-90º de abducción. Si repasamos, que en el troquín ó tuberosidad menor del húmero, se insertan todos estos ligamentos, más el músculo subescapular, rotador interno del hombro, podemos comprender, porqué, se asocian allí tantas lesiones por inestabilidad del hombro, sobretodo en la luxación anterior, dañando de paso, el labrum antero-inferior, que se desinserta de la glenoides en la denominada Lesión de Bankart. Así mismo tengamos presentes que factores, tales como, la cohesión articular, el volumen finito del liquido sinovial, la presión intraarticular negativa son también determinantes para una buena estabilidad articular. MÚSCULOS Nos dan la estabilidad funcional dinámica, y ellos son los músculos del mango rotador, la porción larga del bíceps, que estabilizan la cabeza humeral en la cavidad glenoidea y la mantienen en posición central, impidiendo que las contracciones severas de otros músculos extraarticulares, usados en movimientos bruscos y deportes (lanzamientos en abducción y rotación externa a más de 90º) creen inestabilidad progresiva, si no existe un buen balance recíproco de fuerzas entre los músculos, que mencioné anteriormente, mango rotador vs. deltoides y extrínsecos, en lo denominado en Biomecánica, Cupla de Fuerzas. Resumiendo lo anterior, la estabilización muscular funcional dinámica, es el objetivo de todo programa ó protocolo de Rehabilitación respetable y actualizado. 6
    • CLASIFICACIÓN Y CONSIDERACIÓN DE LA INESTABILIDAD Según la etiología y la dirección de la inestabilidad. • Inestabilidad Traumática-Inestabilidad Atraumática • Inestabilidad Unidireccional-Inestabilidad Multidireccional • Inestabilidad Voluntaria-Inestabilidad Involuntaria Las inestabilidades suelen ser: • Anteriores e inferiores • Posteriores y multidireccionales. Antes de que nosotros, como Fisioterapeutas, efectuemos un Protocolo ó programa serio de Rehabilitación, debemos conocer y determinar la dirección de la inestabilidad. Aunque en las Fases de Rehabilitación inicial e intermedia, muchos de nuestros ejercicios coinciden, sea cual fuere la dirección de la inestabilidad, estos irán cambiando y serán específicos, según el tipo de inestabilidad, en la fase final y de progresión funcional, en el protocolo que realizamos. También debemos tener en cuenta, consideraciones, tales como, recurrencia de la inestabilidad, tiempo transcurrido, edad del paciente, tipo de actividad, estilo de vida del paciente. INESTABILIDAD ANTERIOR Es la más común. El mecanismo clásico de la lesión o luxación, es por una sobrefuerza en abducción y rotación externa, por episodio traumático, con severo dolor, el brazo permanece ligeramente abducido y el proceso acromial se nota prominente. Ameritan reducción con la Maniobra de Kocher. e inmovilización variable de acuerdo a la orden del Ortopedista, actualmente poco prolongada. Traen a menudo compromisos neurológicos, por lo que los Fisioterapeutas, tenemos que vigilar después de este traumatismo, en especial la neuropraxia del nervio circunflejo, que inerva al deltoides y trae paresia de dicho músculo. Las lesiones vasculares son menos comunes, pero pueden presentarse en pacientes ancianos. Bien, vale la pena recordar, que en la literatura mundial actual, existen 2 acrónimos, que corresponden a términos ingleses, pero valorados internacionalmente, TUBS y AMBRI. TUBS AMBRI 7
    • T-traumatic ( episodio traumático) A-atraumatic ( Atraumática) M-multidirectional U-unidirectional (unidireccional) ( multidireccional) B-Bankart ( lesión del labrum antero-inferior, por luxación anterior B-bilateral (generalmente afecta los e inferior que es desinsertada de la 2 hombros) glenoides) S-surgery ( que requiere cirugía R-rehabilitation ( responde muy correctiva) bien al tratamiento de rehabilitación) I-Interval ( también puede incluir una lesión del intervalo de cápsula ant-inf) Generalmente por las experiencias consignadas en los seguimientos de Rehabilitación, los protocolos conservadores, en la Lesión tipo TUBS, sólo arrojan resultados satisfactorios entre el 165 al 20% de los casos. En las Lesiones, tipo AMBRI, los resultados son buenos ó excelentes en el 80% de los casos. También debemos recordar, que en las luxaciones ó dislocaciones anteriores, suele presentarse, la Lesión de HILLS-SACHS, que es un defecto en la cabeza humeral posterior, debido a compresión de la cabeza humeral sobre el labio glenoideo. INESTABILIDAD POSTERIOR Ocurren en menor número de casos, aproximadamente el 2% de todos los episodios. El mecanismo de producción de la lesión es por un fuerte golpe en la región anterior del hombro, por caídas con el brazo flexionado y aducido, tienen gran dolor y su prominencia en la coracoides. Responden generalmente bien a los protocolos de Rehabilitación conservadores, aunque también las encontramos a menudo con recurrencia y cada vez son más los pacientes que deben acudir a Cirugía correctiva.,ya que estos pacientes presentan gran limitación en rotación externa. En mi experiencia personal, tenemos contemplado un buen protocolo posquirúrgico, donde debemos tener muy en cuenta, luego de la cirugía, el factor biomecánico de movilización, ya que recidivan muy fácilmente, con ejercicios sencillos, tales como la rotación interna y la extensión en ciertas fases del proceso, dañando y rompiendo el abordaje quirúrgico, con el riesgo de demanda civil de tipo legal, por un inadecuado y negligente procedimiento en nuestra labor profesional. INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL 8
    • Generalmente corresponden a inestabilidad voluntaria, atraumática, por laxitud ligamentaria sistémica, con hipermovilidad generalizada. Responden bien al protocolo conservador y generalmente tienen presentes el Test del Sulcus o Surco positivo. EVALUACIÓN FÍSICA DE LA INESTABILIDAD Siguiendo la orden de interconsulta y actuación del Ortopedista, debemos efectuar nuestra propia evaluación subjetiva con nuestro paciente. Sugiero muy respetuosamente a todos nuestros colegas, que evaluemos y anotemos en nuestra historia clínica: • Test de Aprehensión-en posición supino, en rotación externa y abducción a 90º, que es siempre positivo, en la inestabilidad anterior. • Test de Recolocación, con la maniobra contraria y en el cual el paciente demuestra confort por no inestabilidad • Test del Sulcus, traccionando el hombro hacia abajo y por todos nosotros conocido. Para comprobar translación humeral inferior. • Test de Stress Posterior, con el hombro flexionado a 90º, aducido y con rotación interna, para comprobar inestabilidad posterior. NIVELES DE RECURRENCIA O RECIDIVA Debemos tener en cuenta, como bien conocemos, que el más importante factor de recidiva es la edad del paciente y el tiempo de la inestabilidad ó luxación inicial. Los estudios serios, muestran, que la recurrencia mas alta, es en deportistas o personal joven activo, por debajo de 20 años de edad y decrece significativamente, en la cuarta y quinta década de vida, en los altos índices de recidiva, es por la presencia de la lesión de Bankart, que como dijimos anteriormente, comprometen a la cápsula y complejo labro-ligamentario antero- inferior, desgraciadamente mal diagnosticado, por no acudir en estos sujetos a un buen estudio de Imagenología ( resonancia magnética nuclear). En nuestra práctica privada, con el grupo de Cirujanos Ortopedistas, con los que laboro, en deportistas élite, que conllevan gestos específicos, que comprometen esta patología, se opta por la cirugía con muy buenos resultados, lo mismo que en militares ó personal muy activo en demandas de movimiento. FACTORES DE PREVENCIÓN EN LA INESTABILIDAD Definitivamente la educación de la actividad física, la técnica y táctica deportiva, el evitar movimientos desencadenantes de inestabilidad, sumados al fortalecimiento en especial de los músculos del mango rotador, son las 9
    • herramientas, que más utilizamos los Fisioterapeutas, en individuos con alto riesgo de inestabilidad (laxitud ligamentaria, deportes de alto riesgo, etc.) Así mismo, no olvidar un correcto fortalecimiento de los estabilizadores escapulares (trapecio-serrato anterior) y énfasis en los rotadores internos. PROTOCOLOS DE REHABILITACIÓN DEL HOMBRO INESTABLE Llevaremos y haremos alusión al conjunto de rehabilitación para las luxaciones anteroinferior y posterior. Lo anterior en las fases de rehabilitación inicial- intermedia y final. Debemos recordar que en aquellos pacientes en los cuales hay presencia sólo de subluxación y no una franca luxación, los debemos acomodar en actividades ó programas, en su fase intermedia. 1. PROTOCOLO CONSERVADOR-FASE INICIAL Meta : Protección de los tejidos blandos en la fase inflamatoria. Decrecer las consecuencias de la inmovilización, que dicho sea de paso, es variable. El Dr.Matsen y colaboradores. El Dr. Rockwood y colaboradores, quienes tienen tan valiosos estudios de seguimiento, en protocolos conservadores y Posquirúrgicos, en deportistas élite americanos y en estudiantes universitarios y en cuyo honor van con sus nombres, las Técnicas quirúrgicas que ellos han propuesto, dicen al respecto del período de inmovilización del hombro luxado "Sugerimos una inmovilización de 2 a 5 semanas para deportistas jóvenes y períodos mas cortos en deportistas de mas de 30 años " ¿Razones? La famosa lesión de Bankart, con elevado riesgo desde su primera luxación anterior, la más común, de avulsión del complejo labro-ligamentario del labio glenoideo anterior. Nosotros personalmente, hemos seguido 18 pacientes con luxación inicial antero-inferior de primera vez y que estuvieron inmovilizados con cabestrillo, todos por 3-4 semanas y no hubo variación en su seguimiento. Los pacientes con luxación posterior, recordemos, deben ser inmovilizados, en rotación neutra, para disminuir la tensión sobre la estructura posterior. Mientras que los de inestabilidad anterior, deberán permanecer en rotación interna. La aplicación de crioterapia, para disminuir el edema, retirar la inmovilización para movimientos libres y activos de muñeca y mano es aconsejable. Igualmente se harán movimientos libres de codo, siempre que no se ejerza tracción humeral. 10
    • Igualmente movimientos para la extremidad contralateral ( indemne) y condicionamiento cardio-vascular (caminar) y movimientos libres de extremidades inferiores son vitales en esta fase inicial 2. FASE INTERMEDIA Metas: Incrementar movimiento activo y potencia muscular. Empezamos con movimiento pendular de Codman, después de la 3-4 semana, a criterio del Ortopedista remitente, ejercicios activos y asistidos, sobre todo en la abducción y rotación externa, en los cuales no debemos completar inicialmente ángulos completos. Mi experiencia me dice que debo empezar en estos ejercicios a los que nos estamos refiriendo, con ángulos de 45 a 60 º inicialmente. Hacemos énfasis en aductores y rotadores internos y estabilizadores escapulares. Debemos efectuar potenciación, basada en isométricos, en posición neutra y progresar en multiángulos, en multiplanos y con tolerancia del dolor generado. Luego progresar a isotónicos, a través de amplitud de movimiento, ojalá en el plano escapular. Acá en esta etapa, tenemos que hacer especial detenimiento, en fortalecer el mango rotador, como pieza clave en la rehabilitación de las luxaciones anterior, posterior y las subluxaciones. El redondo menor y el infraespinoso, deben trabajarse al unísono, por su importante papel en la producción de tensión en el ligamento glenohumeral inferior-principal restrictor- Es importante empezar a efectuar reeducación propioceptiva, que se ha demostrado, se deteriora y minimiza, después de la luxación anterior. Sugiero leer los estudios de alteración de los mecano-receptores del hombro de los autores, Smith y Brunolli entre otros. Los patrones de FNP son también importantes para incrementar la excitación normal. Quienes tengan facilidad de entrenamiento isocinético, deben llevar al paciente a un incremento de potencia y velocidad, limitando los ejercicios de velocidad a 90º de elevación y a partir de esa base, efectuar movimientos lentos y controlados para evitar recidiva de inestabilidad ó luxación. Cuando el paciente, deportista tenga una movilidad completa e indolora y un nivel apropiado de potencia muscular y no se agrave ningún síntoma, podrá continuar con la fase Final, llamada por algunos, como lo dice su nombre, la Fase de Provocación. 3. FASE FINAL 11
    • Meta: Preparar al paciente o al deportista para un programa de progresión funcional, en el cual efectúe sus gestos de exigencia, sin dolor, limitaciones, complicaciones y que no sufra un a recaída en su lesión. Ya deberán hacerse, ejercicios por encima de la cabeza, las rotaciones máximas a 90º de abducción. A constantes de velocidad aumentadas, cadenas cinéticas abiertas y cerradas de exigencia y empezar un programa de pliometía, según la exigencia del deportista, como en el caso de los lanzadores, cuyo programa existe en forma concreta y al cual no voy a hacer referencia. En el paciente común y corriente, obtener arcos de motilidad completa, fuerza muscular adecuada, buena ejercitación del mango rotador, potenciación de aductores y rotadores internos, una buena propiocepción y estabilización escapular, así como una buena educación biomecánica en sus actividades de su vida diaria, labor o recreación. Igualmente no descuidar el buen estiramiento o elongación de la cápsula posterior, desgraciadamente tan descuidada por muchos Fisioterapeutas, y que trae grandes pérdidas en la rotación interna del hombro. En casos de inestabilidad y luxación posterior, hay que enfatizar en fortalecimiento de rotadores externos y deltoides posterior. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INESTABILIDAD ANTERO-INFERIOR Los cirujanos han desempeñado una serie de técnicas quirúrgicas, con objetivo estabilizante, que han traído ventajas e inconvenientes. El Fisioterapeuta debe dialogar con el cirujano Ortopedista, para conocer el acto quirúrgico utilizado y aplicar sus indicaciones y contraindicaciones, así como sus ventajas ó limitaciones biomecánicas. Entre otras recordemos la s cirugías de Bristow ( proceso de transferencia coracoidea, junto con el músculo coracobraquial y bíceps, porción corta)al margen glenoideo anterior. Tiene limitación franca en la rehabilitación en cuanto al rango de movimiento de la rotación externa y actualmente no es muy empleado. El procedimiento de Putti-Platt, con transferencia muscular del subescapular al labio glenoideo anterior. También con poca utilización actual. El procedimiento de Magnuson-Stack, con transferencia del subescapular de la tuberosidad menor a la tuberosidad mayor y que francamente, también nos limitaba mucho la rehabilitación, con limitación de la rotación externa. En este momento, la tendencia mundial es con la cirugía de Bankart, que aborda directamente la lesión de Bankart presente, volviendo a unir el rodete al borde glenoideo, por medio de agujeros practicados en el hueso. 12
    • Se hace por medio de procedimiento artroscópico, como por intervención de cirugía abierta, con reparación capsular directamente la lesión de Bankart presente, volviendo a unir el rodete al borde glenoideo, por medio de agujeros practicados en el hueso. Se hace por medio de procedimiento artroscópico, como por intervención de cirugía abierta, con reparación capsular. Con la reparación abierta de Bankart, que es la mas utilizada, y con la cual yo trabajo, nos da muy buen pronóstico en el seguimiento de la Rehabilitación y sin limitaciones en la rotación externa, lógicamente efectuada por un cirujano, con buena experiencia y curva de aprendizaje y rehabilitada igualmente, por un Fisioterapeuta con las mismas calificaciones. Esta reparación exige, una inmovilización en una posición de 90º de abducción, 30º de aducción horizontal y 45º de rotación externa, durante 2 semanas. Retiramos la inmovilización para efectuar ejercicios PASIVOS de baja intensidad en flexión, abducción, aducción y rotación externa. NO efectuar rotación interna hasta la 3 semana, para no comprometer la cirugía,, ojo a este postulado! Los ejercicios de Codman pueden iniciarse a la 2-3 semana. Luego empezar progresivamente y en forma submáxima, los ejercicios de fortalecimiento del mango rotador, los de los estabilizadores escapulares ( trapecio, romboides, serrato anterior) Los ejercicios isocinéticos deberán iniciarse aproximadamente a la 8 semana dependiendo de la evolución del paciente y su colaboración con el tratamiento. La reincorporación a actividades fuertes y deportes en que no haya contacto, pueden empezarse a los 4 meses. En deportes de contacto, lo ideal sería después de transcurrir 6 meses, como regla general, dependiendo del progreso con el plan de Fisioterapia y Rehabilitación. 13
    • Deseo compartir que con muchos de mis colegas, en las primeras fases post- quirúrgicas, utilizamos la poleo-terapia, con incalculable valor de éxito. Así mismo en la fase intermedia y final, junto con reeducación Propioceptiva, la Acuaterapia y la Pliometía del hombro, son igualmente sorprendentes ... LUXACION ESCAPULO-HUMERAL http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/TextoTraumatologia/Trau_Sec c01/Trau_Sec01_67.html DATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO Hay en la anatomía de la articulación del hombro, hechos importantes que ayudan a explicar la patogenia, sintomatología, complicaciones y tratamiento de esta luxación. A modo de recuerdo señalamos algunos hechos básicos, pero sería aconsejable un estudio más acabado del problema. • Es una articulación de gran movilidad. • Hay una gran laxitud cápsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular. • Desproporción entre el tamaño de las superficies articulares correspondientes. La glenoides es muy pequeña y la cabeza humeral muy grande. Ello determina la fácil desestabilización de la articulación. • La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por allí escapa la cabeza humeral. • El nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del húmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequeña. Por ello su capacidad de elongación es mínima. Tiene una pequeña zona de sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo. • La cavidad glenoídea presta inserción al rodete de ampliación, en el cual a su vez busca sujeción la cápsula articular. Es tan sólida esta unión que, con mucha frecuencia, se desprende la inserción del rodete en el hueso, quedando intacta la unión entre cápsula y rodete. 14
    • Los detalles anatómicos referidos ayudan a explicar por qué la luxación del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones. MECANISMO DE PRODUCCION Son dos los mecanismos que provocan la luxación: • Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación, impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación. • Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular. Si, en esta posición, se aplica una fuerza axial contra la articulación, la cabeza humeral presiona la cápsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas musculares tóraco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posición anormal. ANATOMIA PATOLOGIA La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero- inferior de la cápsula articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete glenoídeo, vasos, nervios, músculos y sus inserciones. Los desgarros son extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a un proceso de cicatrización, fibrosis, retracción y rigidez. Debe tenerse en cuenta la sucesión de estos procesos anatomopatológicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias. Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquíter; la violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por tracción o 15
    • contusión ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos). Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas. Ubicación de la cabeza humeral luxada En el 95% de los casos la luxación es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones. • Luxación sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma espontáneamente en pre-glenoídea o sub-coracoídea, por contractura muscular. • Luxación sub-coracoídea: la cabeza está colocada en un plano más superior, inmediatamente bajo la apófisis coracoídea y es la más frecuente de todas las posiciones anteriores posibles. • Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más elevado, directamente bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto-clavicular. También es una posición muy rara. SINTOMAS Y DIAGNOSTICO En general el diagnóstico es simple; al antecedente de la caída, la posición del brazo, enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetándose el antebrazo con el codo flectado, revela lo que ha ocurrido. Cuadro clínico • Enfermo joven. • Con el antecedentes de una caída con el brazo en abducción y rotado al externo. • Brazo fijo en abducción ligera. 16
    • • Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, éste cae vertical hacia abajo. • Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral. • La región sub-acromial está vacía; y allí puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial. • Miembro inferior en ligera rotación interna; palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrás. • El brazo aparece algo más largo, especialmente en la luxación infra-glenoídea. La signología no varía sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores; es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas. El diagnóstico de luxación de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurológico o vascular. Diagnóstico del compromiso del nervio circunflejo Es la complicación neurológica más frecuente y debe ser investigada antes y después de la maniobra de reducción, dejando constancia escrita de su existencia. • Del compromiso motor: el deltoides está paralizado; pero no es fácil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro; la flacidez del músculo paralizado no es un signo seguro. • Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo, nervio esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutánea a lo largo de la cara postero-externa de la región deltoidea y mitad superior del brazo. La pérdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutánea, indica que el compromiso neurológico del cincunflejo es seguro. El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiares del enfermo. Si fuese posible, debe pedirse la interconsulta a un neurólogo. La comprobación de la complicación neurológica tiene una importancia trascendental en el pronóstico y en el tratamiento. Ante el daño del nervio 17
    • circunflejo, la luxación en sí misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deberá ser dirigido con gran dedicación al problema del músculo denervado. Ignorar la existencia de esta complicación y no abordarla en forma correcta, determinará la pérdida irreparable de la función útil del hombro (movimiento de abducción). Examen radiográfico Idealmente debiera tenerse una buena radiografía del hombro, previa a la maniobra de reducción; sin embargo, ésta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografía inmediata. Objetivos • Investigar si hay fractura del troquíter y sus caracteres. • Confirmar el diagnóstico exacto. TRATAMIENTO Las maniobras por las cuales se reduce la luxación debieran ser tan suaves que, en general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla. Así, pudiera intentarse esta reducción sin anestesia, en casos excepcionales: • Luxación de menos de dos horas. • Enfermo joven. • Enfermo tranquilo y confiado. • Cirujano con una buena experiencia traumatológica. Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano, que es excepcional que se intente la reducción sin ella. En luxaciones que tengan ya más de dos a tres horas, en 18
    • enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hace fácil una fractura del cuello del húmero, con mucho dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se carece de la debida experiencia, resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia. Son tres los métodos más usados para conseguir la reducción. Método hipocrático Se consigue la reducción practicando una suave tracción del miembro, colocando la cabeza humeral en rotación externa suave; usando el talón del propio operador como punto de apoyo al húmero, se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocándola a nivel de la glenoides; con un suave movimiento de rotación interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la tensión muscular y el movimiento de rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular: Técnica 1. Enfermo tendido de espaldas. 2. El operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo. 3. Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo-pie izquierdo), junto a la axila, entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húmero, sin presionar con el talón en el fondo de la axila. 4. Tracción suave, firme, sostenida. 5. Suave y lenta rotación externa, que desencaja la cabeza humeral. 6. Cuidadosa aducción del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del talón; así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides. Es el momento más peligroso de la maniobra. El talón desnudo, actuando como dinamómetro, va indicando el grado de la presión ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso osteoporótico, puede provocar fácilmente la fractura del cuello del húmero. 7. Manteniendo la tracción y la aducción del brazo, mediante una suave rotación interna se reduce la luxación. Maniobra de Kocher 19
    • Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa a la que describió al luxarse; si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción, se verá que con la tracción, rotación externa, aducción del brazo y por último, con la rotación interna, se ha hecho seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que siguió al luxarse. Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxación sin recurrir a la anestesia general. Técnica 1. Enfermo acostado, codo flexionado en 90º. 2. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla. 3. Tracción sostenida, manteniendo el brazo en ligera abducción. 4. Manteniendo la tracción, hacer rotación externa del brazo, en forma muy suave, firme y sostenida, hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla). Es el momento más peligroso de la maniobra. Si la cabeza del húmero no está libre, si hay fuerte contractura muscular, si hay dolor y si la maniobra es descontrolada y violenta, la fractura del cuello del húmero es inminente. 5. Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa, llevar el codo hacia adentro (aducción del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la línea media, sobre el hemitórax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular. 6. Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto. Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a través de la brecha articular. De inmediato, el operador siente un pequeño impacto de la cabeza al entrar en su cavidad; los relieves normales del hombro se recuperan; desaparece la cabeza en el surco deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos del hombro son normales. 20
    • Desconfíe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reducción: puede no ser sino que la manifestación del desplazamiento de la cabeza de una posición a otra: subglenoídea y subclavicular a subcoracoídea y vice versa. Técnica de Stimson Muy poco usada entre nosotros. Consiste en: 1. Colocar al enfermo en decúbito ventral. 2. Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante 10 a 15 minutos. 3. Suaves movimientos de rotación interna y externa, logrando conseguir la reducción. Es un procedimiento fácil, que no implica desarrollo de una técnica complicada, ni trae consigo ningún riesgo; ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando el operador carezca de expedición con las técnicas anteriormente mencionadas. Procedimiento post-reducción La reducción de la luxación no determina el fin del tratamiento; quedan por cumplir los siguientes procedimientos: • Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia). • Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida. • Inmovilización del hombro, de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa. El vendaje Velpeau es una buena inmovilización, que se debe mantener por 10 a 15 días, para iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el médico por lo menos una vez por semana y realizados todos los días y varias veces al día. 21
    • No se autoriza la práctica de actividades deportivas, atléticas, de esfuerzo físico, antes de los dos a tres meses. Los plazos señalados son más largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad. COMPLICACIONES Lesión del nervio circunflejo Quizás sea la más frecuente de todas las complicaciones; por estudios electromiográficos se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algún daño del nervio. La lesión está provocada por elongación del nervio que circunscribe muy estrechamente el cuello del húmero, y siendo relativamente corto, su margen de capacidad para soportar tracción es muy limitada. La lesión generalmente es transitoria, dependiendo de la magnitud del daño, pero el período de recuperación es lo suficientemente dilatado como para permitir una atrofia progresiva del músculo deltoides, que es, entre todos, el más sensible a la inactividad. El diagnóstico debe ser realizado de inmediato, y en lo posible con confirmación electromiográfica. Informe de inmediato &endash;por escrito&endash; de la complicación, al enfermo o a sus familiares. Tratamiento • Inmovilización en yeso tóraco-braquial con miembro en abducción de 90° (horizontal). • Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso. 22
    • • Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. Control periódico. • Fisioterapia: masaje muscular, estimulación eléctrica, con el objeto de evitar la atrofia por desuso. • Se retira el yeso sólo cuando haya habido suficiente recuperación del deltoides, de tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal. Fractura del troquíter Pasados los 40 a 45 años, es posible la fractura por arrancamiento del troquíter. En relación a la posición en que éste queda, se distinguen tres tipos: • El troquíter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma estable. • El troquíter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento; hay un espacio que separa ambas superficies de fractura. • El troquíter está retraído por acción muscular y ahora se ubica bajo el acromion. Tratamiento • Fracturas del tipo I: reducida la luxación, se controla la posición del troquíter; si no hay desplazamiento, se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas. Quedan prohibidas las actividades atléticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses. • Fracturas de tipo II: si después de la reducción de la luxación persiste el desplazamiento axial del troquíter, se inmoviliza el hombro en abducción mediante un yeso toracobraquial. • Fracturas tipo III: el troquíter no se ubica en su posición anatómica y requerirá de una reducción quirúrgica y fijación. Esta indicación es válida especialmente en pacientes jóvenes. La comprobación del médico tratante de la existencia de cualquiera de las complicaciones descrita, aconseja imperativamente el traslado de inmediato a un servicio de la 23
    • especialidad. La resolución de las complicaciones es de la exclusiva responsabilidad del especialista. Dr. Arnoldo Albero; Dr. Fernando Locaso; Lic. Guillermo Viale; Lic Mirta Olivetto; Prof. Daniel Lecouna; Prof. Marcelo Martinez; Prof. Guillermo Orduna; Prof. Julian Alvarez;; Manager Osvaldo Celia, D.T. Jon E. Uriarte. INTRODUCCIÓN: Debido al auge de la práctica deportiva en la actualidad es que se ha revelado una creciente tendencia en las afecciones de la articulación glenohumeral y sus accesorias como consecuencia de los movimientos balísticos con la mano por encima de la cabeza (Over Head Sports ). Todo ello realizado de una forma exhaustiva e intensa. Lo anteriormente expuesto termina produciendo una serie de desbalances de tipo funcional , tendino, músculo ligamentarios que terminan con la carrera del deportista ó por lo menos lo perjudica y disminuye en su rendimiento, impidiéndole por lo tanto desempeñarse en forma exitosa. Es por esto que hemos analizado en conjunto la problemática y cinemática de las distintas lesiones del hombro y confeccionado un protocolo de prevención de esta articulación; como así también de las demás, las que no incluiremos en este trabajo. MATERIAL Y MÉTODO: Selecciones Nacionales Masculinas de Voley, en sus tres categorías: Menores, Juveniles y Mayores, durante los años 2006 y 2007. Hemos incluido en este estudio únicamente los partidos jugados con 24
    • otras Selecciones extranjeras y partidos oficiales . Por otra parte hemos excluido los partidos amistosos, los de entrenamiento y los realizados en sus respectivos clubes, lo que acrecentaría la estadística de forma notoria. La cantidad de jugadores es elevada por estar incluidos dentro del programa los procesos de preselección para determinar quienes formarían los planteles definitivos. SELECCIÓN MAYOR MASCULINA período 2006 58 partidos, 32 jugadores SELECCIÓN MAYOR MASCULINA período 2007 32 partidos, 23 jugadores. SELECCIÓN MENOR MASCULINA período 2006-2007 63 partidos, 28 jugadores. SELECCIÓN JUVENIL MASCULINA período 2006-2007 48 partidos, 25 jugadores. OBJETIVOS: Es sabido que el retorno a la alta competencia luego de una lesión de hombro y su tratamiento quirúrgico es muchas veces un trabajo arduo y algunas veces imposible. Por esta razón, y con el objetivo de impedir que la misma progrese, es que hemos desarrollado un plan de trabajo a fin de : Detectar los factores predisponentes de cada uno de los jugadores en forma global. 25
    • Detectar los posibles candidatos a lesión y trabajar en la prevención desde el primer día. Fortalecer aquellos que hasta el momento no hubiesen desarrollado molestia y ayudarlos a mejorar su rendimiento. Implementar una serie de rutinas que el jugador pueda realizar incluso sin nuestra supervisión directa cuando este lejos nuestro. PLANEAMIENTO Y ESTADIFICACIÓN: Es por todos conocido que la lesión de hombro se desarrolla como una cascada de acontecimientos que puede terminar tanto en una luxación, ruptura del manguito rotador ó. ambas Hemos dado una clasificación aleatoria dentro de la progresión en el dolor de hombro a cada uno de los estadíos detallados en forma consecutiva. Sabemos que la articulación glenohumeral en este tipo de deportes comienza su deterioro en forma progresiva y constante. Una vez que la descompensación por el gesto deportivo comienza a manifestarse puede llegar a su expresión máxima, que es la luxación y ó ruptura manguito rotador. CASCADA DE ACONTECIMIENTOS 1)Debilidad de los estabilizadores de escápula y rotadores externos 2)Síndrome de Fricción subacromial 3)Síndrome de Fricción posterointerna (rigidez cápsula post.). Pérdida de la rotación interna en abducción de 90o 4)Microinestabilidad (Laxitud cápsula anterior + Slap). 5)Aparición de lesiones neurológicas. Síndrome de atrapamiento del Nervio Supraescapular ( superior y ó inferior ). 6)Lesión manguito rotador (cara articular) 7)Luxación glenohumeral. Previo examen físico, optamos por realizar una rutina general dentro de la entrada en calor, durante la sesión de pesas y en la vuelta a la calma en cada entrenamiento involucrando los parámetros a modificar para todo el grupo. Esto se realiza bajo las órdenes del profesor de educación física, 26
    • con la anuencia de los entrenadores, quienes participan de forma activa en el programa. Por otro lado, se han implementado una serie de rutinas especiales acorde algunas necesidades individuales bajo la directa supervisión del Lic. En Kinesiología. Siempre fue nuestra intención el detectar las alteraciones en sus primeros estadios ó a quienes tengan predisposición a algún tipo de patología, ya que es aquí donde podemos detenerlas y retrogradarnos a los estadíos iniciales hasta suprimirlos. TODO DOLOR DE HOMBRO EN UNA PERSONA JOVEN ES UNA MICROINESTABILIDAD HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO. PLAN DE TRABAJO: Teniendo en cuenta la importancia de la solidez de la Zona Central del cuerpo para evitar todo tipos de lesiones, ya sea de columna, ó de hombro es que se instauro un programa de fortalecimiento según programas de R.P.G. (Reeducación Postural Global) de distintos autores adaptados a la práctica del Voley. Es sabido que la buena posición del tronco favorece el lanzamiento ó la ejecución del gesto y que la fatiga del mismo trae aparejados mecanismos de compensación del hombro, el que de esta manera comienza a deteriorarse lentamente Damos primordial importancia a la flexibilidad y fortalecimiento de los abdominales; en espacial al transverso y a los oblicuos, junto a los isométricos de espinales de columna dorso lumbar. Esto beneficia a los discos ya que aumenta el efecto hidráulico de amortiguación en el salto y caida, tan presente en este deporte. REGIÓN ESCAPULAR: Durante la entrada en calor trabajamos la musculatura periescapular con trabajos de fortalecimiento de los serratos en primer lugar, con sus múltiples variantes. Fortalecimiento mediante bandas elásticas de los trapecios, en forma 27
    • individual. ( Trapecio superior, medio, angular y romboides y por último el inferior; a fin de poder adosar correctamente la escápula a la parrilla costal Elongación del pectoral menor, tan importante para la dinámico glenohumeral y el posterior realineamiento de la escápula. Si no elongamos el pect menor no podemos realinear el hombro. Pasamos a continuación a realiza ejercicios de fortalecimiento del serrato mayor, ya sea en el piso ó contra la pared con el fin de ir graduando el esfuerzo. Esto nos permite tener una buena plataforma de apoyo para el lanzamiento MANGUITO ROTADOR: 28
    • Durante el inicio de la práctica realizamos con las bandas elásticas ejercicios de decoaptación activa de la cabeza humeral con el fin de evitar el rozamiento del manguito contra el acromion, ya que es sabido que aquí es donde primero se manifiesta el dolor , debido a la rica inervación de la bursa y del arco subacromial. Fortalecimiento localizado de los rotadores internos, externos, con el fin de proteger la indemnidad de la glenohumeral, ya que el gesto deportivo no compensado termina de destruir el hombro. Realizamos a su vez fortalecimiento excéntrico de los redondos, junto con el reposicionamiento escapular Aprovechamos durante la ejecución de los ejercicios en el piso, la realización de elongación y reposicionamiento de la cápsula postero inferior en 90º de abeducción, ya que sabemos que es fundamental para mantener el recentrado de la cabeza humeral durante la fase de saque y remate en el Voley. Unos de los secretos de la prevención del SLAP mismo es mantener los 180º de excursión de la glenohumeral en esa posición LESIONES NEUROLÓGICAS: Cuando la descompensación de la articulación glenohumeral sigue progresando, puede surgir la lesión del nervio supraescapular en cualquiera de sus variantes. En el caso del Voley la más frecuente es la de Nervio Infraespinoso. Se presenta con una signo- sintomatología típica, como ser la pérdida o disminución de la fuerza de la rotación externa 29
    • activa, pérdida de la velocidad en el revés, en el caso del tenis o deporte de raqueta; ausencia del relieve del músculo infraespinoso en la fosa homónima. Esto se produce por un mecanismo de lanzamiento o pegada con el hombro en antepulsión máxima, teniendo como punto fijo el nervio en el cuello (c5-c6-y algunas veces c4), lo que en el momento de frenado del golpe con el músculo infraespinoso sufre una compresión sobre la escotadura espinoglenoidea o en el ligamento transverso En algunas ocasiones ante la consulta precoz, observamos la disminución de la fuerza de la rotación externa y la disminución de volumen de la fosa infraespinosa acompañado de la contractura de los redondos. Es entonces que paramos durante los entrenamientos el gesto de remate y procedemos a balancear el hombro hasta lograr una recuperación total del mismo. Fueron la excepción aquellos que llegaron a nuestras manos con sintomatología mayor a 1-2 años. Uno debió ser intervenido quirúrgicamente con una evolución muy favorable y el otro continuo con su cronicidad pero que no le impedía la alta competencia. Esto nos fortalece aún más en nuestra metodología preventiva. RESULTADOS: 1. No hemos tenido ninguna lesión de la articulación glenohumeral que haya requerido tratamiento quirúrgico entre todos los participantes de este evento. 2. Estuvieron involucrados varios jugadores que habían sido intervenidos quirúrgicamente en períodos anteriores, los que pudieron retornar a los niveles anteriores, y en algún caso a un superior nivel. Una luxación recidivante, Una luxación más ruptura de manguito rotador, 2 jugadores con laxitud de hombro con dolor y microinestabilidad (AMBRI). Uno de los jugadores fue operado por padecer S. de Atrapamiento del nervio Supraescapular, previo a su citación El mismo volvió a la actividad y fue recitado a la Selección Nacional, habiendo sido desafectado por causas no atribuibles a la cirugía 1. Los seis jugadores que ingresaron a la Selección en ese período y que iniciaron su actividad en un estadio 1,2, ó 3 de la cascada antes descripta pudieron continuar con su actividad en forma competitiva 30
    • Tuvieron algunas molestias en períodos cortos; grados 1, 2 y 3 pero en forma transitoria, ya que volvieron a la actividad normal con períodos muy cortos de reposo del hombro y exhaustivo programa de fortalecimiento específico acorde a la individualidad de cada sujeto. En el Deporte el reposo no es el cese de actividad, sino el cambio de la misma. Es tiempo de compensación y no de inactividad. REPOSO ACTIVO LESIONES EN VOLLEYBALL. ACTUALIZACION BIBLIOGRAFICA* http://www.aatd.org.ar/lesiones_en_volleyball.htm Dres. Carlos A. Liotta# , Miguel Angel Khoury#º - Presentado en la Mesa Redonda "Patología Deportiva; Lesiones en el Volleyball", IV Jornadas de Traumatología y Kinesiología del Deporte. # Traumatólogo de Cleveland Sport. Centro de Medicina Deportiva del Club de Amigos, Figueroa Alcorta 3885, Buenos Aires. º Director Médico de Cleveland Sport. Centro de Medicina Deportiva del Club de Amigos. RESUMEN El objetivo de la presentación es realizar una revisión de las lesiones mas frecuentes en la practica del volleyball, con mayor atención en las lesiones del hombro, rodilla y tobillo. El volley se ha convertido en un deporte extremadamente popular en el mundo entero; afortunadamente la incidencia de lesiones graves es relativamente baja7. La actividad del fuego mas asociada a las lesiones es el juego en la red. El esguince del tobillo es la lesión aguda mas frecuente 6,7,13. El uso de ortesis disminuye la recurrencia del mismo. Mientras que la tendinitis rotuliana es la lesión por sobreuso mas frecuente, le sigue la tendinitis del hombro secundaria a movimientos sobre la cabeza como el saque y el remate, que es común de ver7-1-1. Las lesiones de las manos, comúnmente durante el bloqueo, son el grupo de lesiones que siguen en frecuencia5-L1. Las lesiones graves de rodilla son raras de ver en el volley; sin embargo se nota una mayor incidencia de lesiones del ligamento cruzado anterior en las mujeres7. Una lesión infrecuente que compromete la rama distal del nervio supraescapular, que inerva al músculo infraespinoso, se esta produciendo con mayor frecuencia en jugadores de volley2, 3, 8,10. HOMBRO En los deportes overhead como el volley, básquet o tenis, las lesiones del hombro son frecuentes. Los movimientos de hombro durante las diferentes fases del juego se podrían resumir. Durante el remate, el deltoides y el supraespinoso trabajan juntos para elevar al humero en todas las fases del movimiento. Durante la defensa o recepción, el infraespinoso y el redondo menor actúan juntos para rotar externamente al húmero. Los músculos de la pared anterior del tórax trabajan para desacelerar el humero durante la recepción y actúan como rotadores internos al rematar. Igual proceso realizan al sacar con menor intensidad4. Por otro lado, en los atacantes existe un patrón muscular y capsular diferente comparado con el hombro contralateral. El hombro dominante se encuentra deprimido, la escápula lateralizada, los 31
    • músculos dorsales y las porciones posterior e inferior de la cápsula articular se encuentran acortados. Esto se correlaciona con mayor dolor del hombro en la literatura". Anatomía El movimiento normal del hombro esta dado por la combinación del movimiento de cuatro articulaciones, la glenohumeral, la escapulotorácica, la externo clavicular y la acromioclavicular. La glenohumeral contribuye con 120° de los 180° de elevación del hombro; los 60C restantes son el resultado del movimiento a nivel escapulotorácico. Virtualmente toda la rotación esta dada por la articulación glenohumeral. Esta articulación esta contenida por una cápsula articular que, para acomodarse al rango de movimiento del hombro, es necesariamente suelta y redundante. En la cápsula se encuentran tres refuerzos que forman los tres ligamentos glenohumerales, superior, medio e inferior. Examen físico El examen de la articulación glenohumeral comienza con la observación cuidadosa en busca de asimetrías, dadas por atrofia muscular o por prominencias anormales. Se deben examinar y palpar las estructuras. Se debe examinar la movilidad pasiva y activa. Se recomienda examinar la elevación pasiva en posición supina, pues restringe menos la porción inferior de la cápsula. Recordar que la elevación es una combinación del movimiento de la escápula y de la articulación glenohumeral. La rotación externa pasiva y la abdución pasiva son medidas también con el paciente en posición supina, pues otorga un punto de referencia y elimina la rotación del tronco y la contribución escapulotorácica. Se toma con el brazo por fuera de la Camilla y con el codo flexionado a 90°. En esta posición, la cápsula y los ligamentos glenohumerales se hallan relajados. La rotación interna activa es tomada con el paciente sentado y con su pulgar llevado hacia arriba de la espalda por el examinador. El nivel superior alcanzado por el pulgar es registrado. Es de notar que también se esta midiendo la extensión del hombro y la flexión del codo; un codo rígido afectara la medición. Las rotaciones externas e internas deben ser registradas con el brazo a 90° de abdución. Esta posición elimina el movimiento escapulotorácico y mide solo el movimiento a nivel glenohumeral. Se mide la capacidad de elevar el hombro contra la gravedad, así como también las rotaciones. Una ruptura del manguito rotador o Iesión nerviosa tendrá una movilidad pasiva completa pero un déficit en la movilidad activa. Luego se mide la fuerza muscular. Muchas disrupciones del deltoides pueden palparse durante el examen. Los rotadores externos son examinados con los brazos al costado y los codos flexionados a 90°; el examinador intenta juntar ambas manos y el paciente resiste el movimiento. En la misma posición se intenta separar las manos para examinar los rotadores internes. Al elevar los hombros contra resistencia se examina los trapecios. El serrato anterior sujeta la escápula; la escápula alata se da por lesión del nervio torácico, y se evidencia a empujar contra una pared. El supraespinoso se examina con los brazos a 90° de abdución, 30° deflexión anterior, rotación interna con los pulgares: hacia abajo. Se pide al paciente resistir la fuerza que intente llevar los brazos hacia abajo. El bíceps 32
    • es flexor y supinador del codo; se lo examina haciendo flexionar contra resistencia, y al tríceps extendiendo al codo contra resistencia. Las pruebas de provocación se realizan para descartar o confirmar alguna sospecha diagnóstica como inestabilidad glenohumeral, síndrome de fricción, ruptura de manguito rotador o tendinitis bicipital. La inestabilidad glenohumeral se define como excesiva sintomatología en la traslación de la cabeza humeral en la glenoidea durante la rotación del hombro. Como puede deberse a una laxitud ligamentaria, debe examinarse según los criterios de Steiner, que incluyen la abducción del pulgar que llega a tocar el antebrazo con la muñeca flexionada, la hiperextensión del meñique en la metacarpofalángica mas allá de los 90°, la hiperextensión del codo mas de 10° y la hiperextensión de las rodillas mas de 10°. Si tres de estos cuatro criterios están presentes, se considera al paciente con laxitud ligamentaria. La inestabilidad anterior es mejor demostrada por la prueba de aprensión, con el hombro en abducción y rotación externa; tienen la sensación de que "se va a salir". Se puede realizar con el paciente sentado o acostado en supino. Es positiva si provoca dolor o contrae sus músculos para evitar el movimiento del brazo. Con el paciente en posición supina, si la prueba de aprensión es positiva, se realiza la prueba de relocación, que consiste en llevar suavemente el brazo hacia posterior; se considera positiva si calma el dolor. No es especifica de laxitud anterior pues otras condiciones, como lesiones del labrum (slap) o tendinitis bicipitales pueden dar una respuesta similar. Se intenta luego documentar la traslación anterior y posterior del humero, comparado con el contralateral. Una diferencia significativa es considerada anormal. El sulcus indica una inestabilidad inferior; se provoca aplicando una fuerza longitudinal al humero, y la aparición de una depresión subacromial es el signo de sulcus. Impingement o fricción se define como la protrusión del manguito rotador sobre el arco coracohumeral (acromion-ligamento coracoacromial), con la flexión del humero. Los pacientes con fricción suelen tener una crepitación palpable y un arco de dolor. La elevación del brazo es dolorosa, especialmente entre los 70° y 120°. Se puede diferenciar a la fricción de otras entidades mediante los signos y pruebas de fricción. El humero es flexionado hacia adelante mientras se estabiliza la escápula con la otra mano; de esa forma, el troquíter se coloca por debajo del arco coracoacromial. Si bien esta maniobra es sensible para fricción, no es especifica pues otros procesos como el hombro congelado, la lesión del labrum, la inflamación acromioclavicular y la tendinitis bicipital, pueden ocasionar dolor. La prueba de fricción sirve para excluir las otras posibles causas; luego de haber notado el arco de dolor, se precede a inyectar 10 ml de lidocaína al 1% en el espacio subacromial. El paciente evalúa en forma subjetiva el alivio del dolor en una escala del 0 al 10. Si la mejora es parcial y hay dolor a nivel de la articulación acromioclavicular, se inyecta en esa localización; si no mejora, o sólo un poco, entonces debe buscarse otra etiología. En el examen de una posible ruptura del manguito se debe realizar el drop arm test. Con el paciente parado, se le solicita abdución a 90°, luego se le solicita que lo baje lentamente; con una ruptura importante no podrá hacerlo en forma suave. Se han visto raras veces lesiones aisladas del músculo subescapular; en estos 33
    • casos se realiza la prueba de lift off, se solicita al paciente que intente alejar el dorso de su mano de la espalda empujando la mano del examinador. La tendinits bicipital raramente ocurre sola y en el atleta usualmente es secundaria a fricción. Refiere dolor anterior del hombro y mejora con el reposo. La subluxación del bíceps es muy rara y nunca ocurre sin ruptura del subescapular. Es similar a la tendinitis pero el atleta refiere un resalto palpable durante el movimiento del hombro. Evaluación radiográfica El examen radiográfico de la articulación glenohumeral incluye la radiografía de frente (AP), lateral o escapular, la axilar o vuelo de pájaro. Incidencias especiales pueden obtenerse para patologías especificas; una luxación anterior puede acompañarse de pequeñas fracturas de la glena o calcificación de tejidos blandos de la parte anterior o ánteroinferior del rodete glenoideo. Estos casos puede no ser vistos en la radiografía axilar. La incidencia axilar West Point nos provee de mayor información. La lesión de Hill-Sachs es una fractura por compresión de la porción posterolateral de la cabeza humeral, que resulta comúnmente de una luxación anterior del hombro. Por su localización puede ser observada con una radiografía AP en rotación interna del hombro. Tal vez la mejor posición radiográfica para ver esta lesión es la incidencia de Stryker-Noch. Atletas con historia de luxación de hombro pueden tener lesiones de partes blandas, la lesión de Bankart, descripta como una avulsión de la cápsula anterior y del labrum o porción anterior del rodete glenoideo. Estas lesiones pueden ser investigadas mediante artrografías, artroneumo-TC, artrocentellografias y resonancia magnética. Las técnicas radiográficas son importantes en evaluar el síndrome de fricción y las lesiones del manguito rotador. La radiografía AP, una incidencia con 30° de inclinación caudal, y la vista lateral o escapular. En la radiografía AP se revela un ascenso de la cabeza humeral hacia el acromion, estrechando el espacio subacromial. Con la incidencia a 30° se puede observar desgaste de la porción anteroinferior del acromion. La vista lateral sirve para identificar los tres tipos de acromion descriptos por Bigliani y colaboradores. La resonancia magnética tiene una sensibilidad de 95% a 97% en identificar adelgazamiento o rupturas del manguito rotador. Lesiones asociadas al deporte La articulación glenohumeral tiene una disposición que la hace única, balanceando movimiento y estabilidad. Esto la hace sensible a deportes de lanzamiento o con movimientos repetitivos sobre la cabeza over head6'7'13. Estos movimientos pueden desgastar los componentes estabilizadores estáticos (ligamentos) y dinámicos (manguito rotador) mas allá de los límites fisiológicos, llevando a la ruptura de estos. Esto puede resultar en inestabilidad del hombro15. Así como también una lesión o trauma agudo puede llevar a inestabilidad. En atletas sin historia previa, luego de la reducción se debe inmovilizar la articulación en rotación interna por 6 semanas, seguido de rehabilitación, que consiste en fortalecer el hombro con énfasis en los rotadores internes. En los atletas mayores de 40 anos se observa una mayor incidencia de rupturas de manguito rotador y periartritis adhesiva luego de un episodio de luxación anterior, por lo que sólo debe inmovilizarse por 7 a 10 días para comenzar con los ejercicios de fortalecimiento. La incidencia de recurrencia depende primariamente de la 34
    • edad; en los menores de 20 anos se observa en mas de un 90%, mientras que en mayores de 40 anos es menor a un 25% la posibilidad de recurrencia. Es fundamental que el hombro este totalmente recuperado antes de volver al deporte. La inestabilidad multidireccional se define como aquella que ocurre en mas de un piano. Esta puede ser anteroinferior, pósteroinferior o en las tres direcciones. Puede ser atraumática en personas con laxitud ligamentaria. La terapia física apunta a eliminar el disbalance que en los rotadores que ocasiona la subluxación. Con subluxación posterior, los rotadores externos suelen ser insuficientes, mientras que con subluxación anterior lo suelen ser los internes. En los casos postraumáticos que no mejoran con la rehabilitación se debe evaluar la cirugía. La fricción subacromial es una de las mayores causas de dolor en el hombro del atleta. Se la vincula con lesiones del manguito rotador, bíceps braquial, bursa subacromial y articulación acromioclavicular. En los jugadores de volley se ha descripto con frecuencia un síndrome de atrapamiento del nervio supraescapular2'3/ *•10; se trata de un nervio motor que proviene de las raíces C5-C6 que se introduce en el espacio supraescapular por debajo del ligamento escapular transverso. Una vez en la fosa supraescapular da dos ramas, una motora para el músculo supraespinoso y otra sensitiva en el área acromio- clavicular y glenohumeral. El nervio sigue bordeando la espina de la escápula y pasa por la fosa espino glenoidea para alcanzar al músculo infraespinoso. Al pasar la fosa espino glenoidea se encuentra a 8-21 mm del reborde glenoideo. A ese nivel es prácticamente solo motor. Los síntomas dependen de donde se de la compresión. Si se produce en la fosa supraescapular, dará atrofia del supraespinoso e infraespinoso, dolor del hombro y debilidad de la abducción y de la rotación externa. Mientras que si la compresión es a nivel de la fosa espino glenoidea se presenta con atrofia del infraespinoso, en algunos casos sin dolor alguno. Se han propuesto diferentes etiologías secundarias al ligamento espinoglenoideo; otros especulan con el ángulo agudo del nervio al cruzar la fosa espino glenoidea y tracción del músculo infraespinoso durante el servicio en el volley y otros especulan que, durante la recepción del saque, por la posición del hombro se produce la tracción del nervio por la fuerza excéntrica del músculo infraespinoso10. Varios autores refieren la presencia de un ganglio que sobresale del labrum superior, secundario a un defecto del labrum a ese nivel en la sujeción de la posición larga del bíceps. Esta lesión se podría deber a una tracción excéntrica del bíceps. Un impacto sobre el codo flexionado causaría que la cabeza humeral se desplace hacia el acromion produciendo una lesión de la cápsula superior por vía directa. El remate en volley consiste en una rotación interna rápida, con abducción y extensión del codo cuando el brazo esta sobre la cabeza. Este movimiento cesa de golpe para no tocar la red, a diferencia de otros deportes donde el movimiento se prolonga Esta rápida desaceleración lleva a un movimiento excéntrico de la porción larga del bíceps, así come del músculo infraespinoso. Este movimiento produciría la lesión al labrum superior, con una hemorragia y disección del liquido sinovial a través de labrum, llevando a la formación del ganglion10. Se trata mediante rehabilitación y fortalecimiento de rotadores externos; en 35
    • casos rebeldes, la exploración y liberación de adherencias, que no fue ron necesarias en nuestra serie. RODILLA Las lesiones mas frecuentes por volley están referidas al salto y al giro al caer. La tendinitis patela causada por el salto repetitivo y caída durante los entrenamientos y partidos9'12'14-19. Los síntomas son dolor e inflamación que empeora con la actividad. Las radiografías pueden mostrar un espolón en el polo inferior de la rotula, como evidencia de la tracción crónica del tendón. El tratamiento incluye disminución de la actividad, hielo y antiinflamatorios. El tratamiento kinésico incluye ultrasonido, elongación del cuadriceps y fortalecimiento gradual según la persistencia de la inflamación. Estos deberían ser movimientos rítmicos como bicicleta, natación, trote sobre cinta. Luego se agregan los saltos repetidos. La banda patelar ayuda a distribuir la fuerza a través del tendón patelar y provee alivio en muchos jugadores. La resonancia magnética puede servir para determinar los casos quirúrgicos que no responden al tratamiento convencional. Áreas focales de inflamación y cambios degenerativos, especialmente en el polo inferior de la rótula, son indicación de debridamiento quirúrgico. En nuestra serie de pacientes se realizó debridamiento, perforaciones a la rótula y extracción de una lonja central de hueso y tendón en dos casos. El síndrome patelofemoral es otra entidad que afecta comúnmente a los jugadores de volley. Esto resulta de mala alineación patelofemoral, que lleva a irritación del cartílago articular de la rotula y/o del fémur. Los síntomas de este síndrome incluyen dolor anterior de la rodilla, dolor al bajar escaleras, entumecimiento luego de estar sentado durante algún tiempo, ocasionalmente un ligero edema en la región patelar. La evaluación incluye un examen biomecánico, mientras se encuentra de pie, la medición del ángulo Q y observar si existe hiperpronación del pie. El ángulo Q mide la alineación del fémur sobre la tibia. Una desviación en valgo de rodilla genera mayor tracción lateral de la rotula. El ángulo Q es la intersección de dos líneas a nivel de la rotula: una que une la espina iliaca anterosuperior con el centre de la rotula, y la otra une el tubérculo tibial al centre de la rotula. Es normal de 10° a 15° en hombres y de 18° a 20° en mujeres. Esto es debido al mayor ancho de la pelvis femenina, que causa mayor valgo. El examen de la rodilla mostrara algunos signos de irritación rotuliana, así como sensibilidad de la superficie bajo la rotula a la palpación, o crepitación al movimiento de la rodilla. Observar la excursión de la rotula durante el movimiento, pues puede mostrar como se tensa hacia lateral, indicando un retináculo lateral mas tenso. Las radiografías para el estudio de la articulación patelofemoral incluyen la AP, la lateral o perfil y la tangencial de rotula. El tratamiento se dirige a reducir la inflamación y corregir los problemas de mala alineación. Lo que incluye fortalecer el vasto medio. El uso de brace para sostener la patela es útil también. Si no se controla con medidas conservadoras, se puede realizar la liberación del retináculo lateral por vía artroscópica. 36
    • TOBILLO El esguince de tobillo es la lesión aguda mas frecuente del volley: 54% según Bahr y colaboradores6. La mayoría de las lesiones se producen al caer del salto luego de rematar o bloquear6'7'16. Durante el juego esta permitido bloquear hasta unos 5 cm en el campo rival; al caer es común que un pie quede en el campo rival o sobre la línea. Se calcula que existen unos 50 cm en los cuales puede existir contacto físico con el rival; mas aun, es común que al bloquear lo hagan dos o tres jugadores, que al caer pueden pisar el pie de un rival o compañero, y esta es la circunstancia más frecuente para que ocurra un esguince de tobillo. En nuestra experiencia, 16 jugadores traían historia previa de lesiones de tobillo; durante el seguimiento de 3 anos atendimos 4 esguinces ocurridos en competencia. Dada la frecuencia esta indicado el vendaje profiláctico o el uso de cinta. La lesión mas frecuente es la inversión del tobillo lesionando las estructuras laterales del tobillo. El dolor y la inflamación son los síntomas habituales. Se debe examinar el rango de movilidad, apariencia, prueba de fuerza, estado neurovascular, radiografías para descartar lesión ósea. La integridad ligamentaria debe ser evaluada, incluido el ligamento deltoideo. Se deben palpar ambos maléolos y el peroné proximal, para descartar una lesión de Masionneuve. Bostezo y cajón bilateral, un bostezo mayor de 15' indica disrupción de los ligamentos peroné astragalino anterior y peroné calcáneo. El tratamiento debe comenzar con hielo, compresión y elevación. Es muy útil el uso de las férulas neumaticas20 como air cast, las cuales se utilizan desde el episodio agudo, los primeros cinco días apoyado con el uso de muletas, para quedar como único tratamiento durante 2 a 3 semanas. Durante el tratamiento se comienza con la rehabilitación temprana, pues permite la flexión dorsal y plantar, previniendo el varovalgo. Los ejercicios de balanceo son u tiles para reeducar los propioceptores del tobillo. Se lo sigue usando posteriormente, al iniciar ejercicios cíclicos, que ayudan al fortalecimiento mus- cular; al retornar al deporte se usa como preventivo de recurrencias. De esa manera se evitan la rigidez articular, la atrofia muscular y la perdida de la propiocepcion17'18. La tendinitis aquileana es otro problema frecuente del jugador de volley, generado en general por sobreuso. Otro problema raro de ver es el síndrome compartimental de pierna. Una patología que se halla con frecuencia es el síndrome de fricción anterior del tobillo1, que se caracteriza por dolor anterior o posterior; en jugadores con historias de esguinces previos quedan bien identificadas en las radiografías laterales en flexión dorsal y plantar. La resonancia magnética nos sirve para valorar lesiones no solo de la cara lateral sino también de la sindesmosis anterior y del cartílago articular, de tibia, peroné y astrágalo. SUMMARY This paper is a review and update of the most frequent injuries found in the practice of volleyball. The topics involved are shoulder, knee and ankle injuries. We included the description of acute and overuse injuries. BIBLIOGRAFIA 37
    • 1. Gross P, Marti B: Risk of degenerative ankle joint disease in volleyball players: study of former elite athletes. Int) Sports Med 1999; 20 (1): 58-63 (abstract). 2. Ferretti A, De carli A, Fotana M: Injury of the suprascapular nerve at the spinoglenoid notch. The natural history of infraspinatus atrophy in volleyball players. Am J Sports Med 1997; 26 (6): 759-763 3. Sandow M], llic J: Suprascapular nerve rotatory cuff compression syndrome in volleyball players. J Shoulder Elbow Surg 199S;'7(5): 516-521. 4. Rokito AS, Jobe FW, Pink MM, Perry), Braualt J: Electromyo-graphic analysis of shoulder function during the volleyball serve and spike. J Shoulder Elbow Surg 1998; 7 (3): 256-263 (abstract). 5. McDougalt ]}, Ferrell WR, Bray RC, Wadey VM, Frank CM: Repetitive activity alters perfusion of proximal inlerpha-langeal joints of the human hand. Clin J Sport Med 1998; 8 (2): 106-110. 6. Bahr R, Bahr IA: Incidence of acute volleyball injuries: a prospective cohort study of injury mechanisms and risk factors. Scand ] Med Sci Sports 1997; 7 (3): 166-171 (abstract). 7. Briner WW Jr, Kacmar L: Common injuries in volleyball. Mechanisms of injury, prevention and rehabilitation. Sports Med 1997; 24 (1): 65-71 (abstract). 8. Antoniadis G, Richter HP, Rath S, Braun V, Moese G: Suprascapular nerve entrapment: experience with 28 cases. J Neurosurg 1996; 85 (6): 1020-1025 (abstract). 9. Lian O, Holen KJ, Engebretsen L, Bahr R: Relationship between symptoms of jumper's knee and the ultrasound characteristics of patellar tendon among high level male volleyball players. Scand ] Med Sci Sports 1996; 6 (5): 291-296. 10. Wang DH, Koehler SM: Isolated infraspinatus atropy in a collegiate volleyball player. Clin J Sport Med 1996; 6 (4): 255-258. 11. Kugler A, Gruger-Franke M, Reininger S, Trouillier HH, Rosemeyer B: Muscular imbalance and shoulder pain ii* volleyball attackers. Br J Sports Med 1996; 30 (3): 256-259. 12. Richards DP, Ajemian SV, Willey JP, Zernicke RF: Knee joint dynamics predict patellar tendinitis in elite volleyball players. Am J Sports Med 1996; 24 (5): 676-683. 13. Aagard H, Jorgensen U: Injuries in elite volleyball. Scand]" Sci Sports 1996; 6 (4): 228-232 (abstract). 14. Lian O, Engebretsen L, Ovrebo R, Bahr R: Characteristics of the leg extensors in male volleyball players with Jumper's; knee. Am J Sports Med 1996; 24 (3): 380-385. 15. Lyons AR, Tomlinson JE: Clinical diagnosis of tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 1992; 74-B: 414-415. 16. BahrR, Karlsen R, Lian O, Ovreb RV: Incidence and mechanisms of acute ankle inversion injuries in volleyball. A retrospective cohort study. Am J Sports Med 1994; 22 (5): 595-600. 17. Kannus P.Jozsa L, Renstrom P, Jarvinen M, Kvist M, Lehro-M, Oja P, Vuori I: The effects of training immobilization and remobilization on musculoskeletal tissue. 1. Training and immobilization. Scand J Med Sci Sports 1992; 2: 100-118. 18. Kannus P, Jozsa L, Renstrom P, Jarvinen M, Kvist M, Lehlo M, Oja P, Vuori I: The effects of training, immobilization and remobilization on 38
    • musculoskeletal tissue. 2, Remobilization and prevention of immobilization atropy. Scand J Med Sci Sports 1992; 2: 164-176. 19. Ferretti A, Papandrea P,Conteduca F, MarianiPP: Knee ligament injuries in volleyball players. Am) Sports Med 1992; 20 (2): 203-207. 20. Konradsen L, Holmer P, Soundergaard L: Early mobilizing treatment for grade III ankle ligament injuries. Foot and Ankle 1991; 12 (2): 69-73. Hombro doloroso y patología acromiocoracoidea http://www.rehabilitacionhp.com.ar/publicacion7.html Dr. Eduardo Ruggieri (1) Dr. Matías Villalba (2) Servicio de Ortopedia y Traumatología - Hospital Privado - Córdoba Publicado en Experiencia Médica - Volúmen XVIII - N°4 Octubre/Diciembre 2000 - Págs. 190/196 Publicación del Hospital Privado Centro Médico de Córdoba S.A. El hombro es una articulación muy utilizada en actividades profesionales y de recreación, el uso repetido del brazo por encima de la cabeza puede ocacionar un hombro doloroso por conflicto subacromial, zona vulnerable por el tendón del supraespinoso y la porción larga del bíceps. Esta patología es frecuente; en deportistas de alto nivel por repetición permanente de un gesto mecánicamente nocivo, en los deportistas ocasionales por falta de entrenamiento, técnica defectuosa y el aumento de la fragilidad tendinosa causada por la edad. Así también ocupa un lugar importante en los reclamos por accidentes laborales. El hombro, por sus características anatómicas, depende mucho del manguito músculo tendinoso; después de los 30 años de edad uno encuentra lesiones de tipo degenerativas que, pasados los 50 años existen en un 80% de los pacientes, cosa que no se observa en ninguna otra articulación. El tratamiento debe ser dirigido y basado en un diagnóstico preciso de las lesiones, el cual se logra merced a un exámen clínico minucioso y a exámenes complementarios, principalmente radiográficos. Desdichadamente aún existe confusión sobre la patología mecánica y degenerativa del hombro, y desde las primeras descripciones de rupturas del manguito rotador 39
    • (1934) persisten numerosas preguntas sin respuesta: 1. ¿ Cuál es la secuencia evolutiva exacta de la tendinitis/ruptura del manguito? 2. ¿ Está indicado el tratamiento quirúrgico? ¿ En que estadío? 3. ¿ Que técnica proponer? 4. ¿ Cuáles son los resultados? CONSIDERACIONES ANATOMO-FUNCIONALES En la evolución del animal hacia el hombre el miembro anterior fue perdiendo su función de apoyo y se fue transformando en un miembro superior en posición suspendida, debiendo reorganizar mazas musculares sobre una remodelación ósea para satisfacer las necesidades de gran movilidad y libertad de acción asegurando estabilidad, fuerza y precisión (1). Esto se logra gracias a dos elementos: • La liberación progresiva del omóplato que abandonó, el plano parasagital para migrar hacia atrás sobre el tórax y ubicarse definitivamente posterior, con la glena orientada hacia afuera. • Una articulación escápulo-humeral, muy móvil al límite del equilibrio y estabilizada por músculos periarticulares. LA COMPLEJA ARTICULACION DEL HOMBRO La articulación escápulo-humeral no representa más que un elemento de un complejo sistema de articulaciones que funcionan de manera sincrónica para producir los movimientos rítmicos y coordinados del miembro superior. El miembro superior se encuentra suspendido y debe soportar cargas que tienden a subluxarlo. El laxo sistema cápsulo-ligamentario es insuficiente para mantener en contacto las superficies articulares y ésto es logrado esencialmente por los componentes musculares: Los músculos transversales que aplican la cabeza del húmero sobre la glena, y los longitudinales que mantienen la suspensión del húmero evitando la luxación inferior; pero favorecen un conflicto subacromial, en caso de lesión de los estabilizadores superiores de la cabeza humeral. El supraespinoso es la pieza fundamental de este complejo sistema, impidiendo por 40
    • su sola presencia el ascenso de la cabeza del humeral hacia el acromion durante la abducción del brazo. Estos dos grupos musculares son, de acuerdo a la posición del hombro, antagonistas o sinergistas: antagonistas cuando el miembro superior pende al lado del tronco y sinergistas cuando el húmero sobrepasa la horizontal (paralelo al piso). Esta relación antagonismo sinergismo está sometida a un equilibrio dinámico en que ningún músculo es privilegiado y cada uno cumple su función en armonía con todos los otros (2). LA ARTICULACION SUBACROMIAL Está formada hacia arriba por los arcos acromio-clavicular y córaco- acromial, hacia abajo por las tuberosidades de la cabeza del húmero e interpuesta la bursa subacromiodeltoidea que cumple el rol de cavidad articular. La articulación tiene dos grupos musculares asociados: Uno externo formado principalmente por el deltoides y el redondo mayor. El otro interno constituido por el manguito rotador: supraespinoso, infraespinoso, redondo mayor y subescapular. Estos dos grupos musculares están separados por la bursa subacromial. La vertiente superior de esta articulación está formada por la clavícula, la articulación acromio-clavicular y sus ligamentos, hacia atrás por el acromion y la espina del omóplato donde se insertan el trapecio y el origen del deltoides, de fundamental importancia en la función del hombro. El déficit óseo anterior está suplido por el poderoso ligamento acromio-coracoideo. Hacia fuera del arco acromioclavicular se encuentra la bursa subacromiodeltoidea, la más grande del organismo, que se inserta a nivel de la inserción del manguito rotador, en la superficie inferior del acromion y en el ligamento acromio-coracoideo. La parte inferior, o piso, está formada por el troquin y el troquiter, parte del cuello anatómico del húmero y el manguito de los rotadores. Los músculos del manguito se fusionan próximos a su inserción humeral y es imposible separar sus fibras de inserción de la cápsula articular glenohumeral. La bursa subacromial no se comunica jamás con la articulación glenohumeral, salvo que exista una ruptura transfixiante del manguito músculo-tendinoso. TENDON DE LA PORCION LARGA DEL BICEPS Nace a nivel del tubérculo supraglenoideo y está en continuidad con el labrum, la relación con la cápsula y el ligamento gleno-humeral superior son variables. Se separa de la cápsula al introducirse en la corredera bicipital transformada en túnel por el ligamento humeral transverso. La sinovial se invagina a este 41
    • nivel y continúa rodeando al tendón por un espacio de 4 o 5 cm. de su porción extra articular, para favorecer su deslizamiento. El tendón nunca se desplaza durante la movilización del hombro, sino que es la cabeza del húmero quien va de arriba abajo y de un lado a otro. Su función exacta es desconocida: • Es abductor en sinergismo con el deltoides y el supraespinoso. • También tiene una función de coaptación que varía según la posición del húmero. • Igualmente conduce la rotación externa automática, indispensable para separar el troquiter debajo del acromion durante la abducción. La elevación completa del brazo, no importa en que plano del espacio, no puede ser realizada sin rotación de la cabeza humeral; si ello no ocurre el hombro es bloqueado en posición horizontal por los músculos, los ligamentos y el obstáculo acromial. FISIOPATOLOGIA Predisposición Anatómica Neer Demostró claramente que “el arco funcional del hombro es anterior y no lateral”. El conflicto se produce en el borde anterior del acromión y el ligamento coraco-acromial (L.A.C.) La rotación interna y antepulsión del brazo llevan el troquiter hacia delante, sobre todo bajo el ligamento coraco- acromial. La abducción progresiva también la pone en contacto con la parte externa del acromión y la parte inferior de la articulación acromio-clavicular. (3) Factor Vascular El supraespinoso está muy bien vascularizado con el brazo en abducción mientras que en adducción se produce una zona avascular de 1 cm. A nivel de su inserción al troquíter.Lo mismo le ocurre a la porción larga del bíceps al deslizarse sobre la cabeza humeral. (4). Esta alteración vascular sumada al conflicto mecánico que describimos anteriormente es la génesis de la patología sucacromiocoracoidea, ocasionando inicialmente una respuesta inflamatoria que se expresa como una tendinitis. Este proceso puede progresar a la bolsa subacromial, al tendón del bíceps e incluso a la articulación acromio-clavicular. Con el tiempo aparecen micro-rupturas 42
    • y deflecamientos del manguito, más tardíamente lesiones óseas de tipo artrósicas y a veces rupturas masivas del manguito rotador: todo esto ocurre rara vez antes de la 5ta.o 6ta. década de la vida. Fragilidad de la inserción tendinosa Esto se debe a dos elementos: 1) La disposición en abanico de las fibras aumenta la superficie y la solidez del amarre óseo. Lamentablemente esto se altera con la edad y comienza progresivamente, a afectar la inserción sobre el troquíter. 2) La elasticidad y solidez de las fibras se ve reforzada por un sistema de pequeñas fibras elásticas interconectadas, formando un entrelazado reticular donde la regularidad es esencial para la resistencia. La cicatrización de los desgarros se hace por azar lo que hace perder la regularidad del sistema y con ello el 30% de su resistencia inicial. ESTUDIO CLINICO- EVOLUCION La patología tendinosa.mecánica del hombro puede atravezar tres períodos: • Primer período de tendinitis simple inflamatoria, con manguito intacto y radiología normal, las lesiones son simples con edema y sufusión hemorrágica, y son reversibles. • Segundo período de tendinitis degenerativa preartrósica: esto produce modificaciones irreversibles del tendón con fibrosis, aumento de la fragilidad y residivas dolorosas. La insuficiencia del manguito se va a agravando y compromete la estabilidad glenohumeral, creando las bases de la artrosis. La clínica y los estudios radiográficos pueden demostrar la insuficiencia del manguito rotador. • Tercer período artrósico: Excepcionalmente antes de los 60 años, pero mucho más frecuente de lo que se cree generalmente. Este proceso evolutivo puede involucrar también la bursa subacromial, el tendón del bíceps y la articulación acomio-clavicular, lo que explica la gran variedad de síntomas asociados: dolor, disminución de la movilidad, pérdida de fuerza y atrofia (5). PRIMER PERIODO: TENDINITIS SIMPLE INFLAMATORIA 43
    • Síndrome esencialmente doloroso, con radiología normal. Se trata de un dolor agudo, generalmente post.esfuerzo y que progresa hacia un dolor permanente, que persiste en reposo y recrudece de noche. Los síntomas difieren según involucre al supraespinoso y /o la porción larga del bíceps. Signos de Tendinitis del Supraespinoso: • Dolor externo con irradiación máxima a la V deltoidea. • Dolor provocado por la presión del troquíter y el borde anterior del acromión. • Arco de flexión dolorosa, sobre todo entre 60 ° y 90 ° y en flexión contrariada. • Existe un resalto entre los 60° y 90° debido al pasaje de una zona edematizada y/o fibrosaza por debajo del acromión, mucho mas claro en el descenso que en la ascensión del brazo. • “Impingement sign” de Neer: Dolor provocado (o exacerbado) por la flexión forzada del brazo que comprime el troquíter contra la parte antero-inferior del acromión. La inyección de 10 ml de lidocaína debería transformar la maniobra en indolora lo que confirmaría el diagnóstico. (”Impingement test”). Signos de Tendinitis de la Porción Larga del Bíceps: • Dolor anterior con irradiación hacia el codo y a veces hacia la región cervical. • Punto doloroso a la flexión del tendón a nivel de la corredera bicipital. • La flexión (elevación anterior) contrariada del brazo con codo en extensión, despierta dolor. • La supinación contrariada también. • Por último el “Palm-up Test” que es la suma de los dos anteriores. SEGUNDO PERIODO: TENDINITIS DEGENERATIVA PREARTROSICA 44
    • La mayoría de las tendinitis en sujetos jóvenes evolucionan favorablemente, pero las tendinitis degenerativas ligadas a la edad y a la fibrosis cicatrizal, fragilizan los tendones, producen perforaciones completas o no secundarias a micro o macrotraumatismos y pueden terminar en la avulsión del manguito. El hombro avanza a un estadío intermedio: • La radiología parece normal pero la abducción contrariada demuestra la ascensión de la cabeza humeral. (Leclerc). • La artrografía glenohumeral muestra la impregnación de la bursa subacromial, testimonio irrefutable de una perforación y/o ruptura del manguito. TERCER PERIODO: OMARTROSIS La artrosis secundaria a la degeneración tendinosa crónica, generalmente después de la 6ta. década de la vida, no se debe confundir con otros tipos de artrosis debidas a malformaciones,osteoartrisis infecciosas o necrosis avascular de la cabeza humeral. La artrosis secundaria a lesiones del manguito tiene un polimorfismo clínico llamativo.Incluso puede ser asintomática y pasar inadvertida por largo tiempo y los paciente consultar por episodios dolorosos moderados del tipo de hombro doloroso simple. Signos clínicos: • La atrofia del supra e infraespinoso. • El dolor sobre el troquíter y el borde anterior del acromión. • Dolor a nivel acromio-clavicular. • Arco del flexión doloroso. • Limitación de la movilidad activa con movilidad pasiva completa. • La debilidad en el movimiento de abducción y rotación externa. El exámen radiográfica aporta elementos suplementarios. • Ascenso de la cabeza humeral, disminuye el espacio subacromial. 45
    • • Esclerosis y osteofitosis de la superficie antero-inferior del acromión y geodas a nivel del teroquíter. • Signos de artrosis acromio-clavicular. PROBLEMAS DE DIAGNOSTICO Aunque la patología “mecánica” subacromial es la causa más común de dolor de hombro otras patologías deben ser conocidas y buscadas. El interrogatorio es fundamental, la descripción del dolor por parte del paciente es la mejor guía hacia un diagnóstico correcto. Dolores de Causa Extrínseca: 1. Patología Cerviño-braquial. 2. Sindrome del desfiladero cérvico-axilar (Sindrome de los escalenos). 3. Sindrome de Pancoast (dermo pleural). 4. Desórdenes miocárdicos. 5. Lesión subdiafragmática. De todas estas lesiones las más frecuentes son las secundarias o lesiones cervicorradiculares y entre ellas la neuropatía subescapular que es una causa que se debe tener en cuenta: dolor característico con irradiación cervicobraquial, reagudización nocturna y desencadenada o agravada por el test de los brazos cruzados. La afección del supra e infraespinoso es más tardía pero siempre debe buscarse. La electromiografía confirma el diagnóstico. Dolores de Causa Intrínseca: Tres causas deben discutirse y pueden ocasionar problemas diagnósticos: • Lesión del bíceps: El tendón del bíceps es afectado en los conflictos subacromiales, asociado a una tendinitis del supraespinoso. Rara vez es afectado aisladamente. Según Neer, sobre un estudio de 3000 rupturas del manguito, un tercio de los pacientes presentaba lesiones del bíceps. • Artrosis acromio-clavicular: A veces el dolor se sitúa en la articulación acromio-clavicular y es acentuado por la elevación del brazo más allá de los 120°. Si bien puede existir como patología aislada, la mayoría de las veces forma parte de una patología global subacromiocoracoidea y debe ser tratada como tal. 46
    • • Hombro Inestable: La inestabilidad del hombro, sin luxación es muy difícil de diferenciar de la patología subacromial. Esta inestabilidad es generalmente anterior y se manifiesta por dolores durante y después de la actividad deportiva. El diagnóstico debe hacerse realizando una abducción y rotación externa forzada, empujando la cabeza humeral hacia delante (Apprehension test). Las radiografías y RMN son utilizadas para poner en evidencia insuficiencias óseas anteriores, muy frecuentes, o lesiones del rodete glenoideo. El exámen bajo anestesia general es utilizado al igual que la artroscopia ante sospecha de lesión del rodete glenoideo (lesión tipo Bankart). APROXIMACION DIAGNOSTICA El tratamiento de un hombro doloroso, para ser eficaz, necesita un diagnóstico preciso. A pesar de la complejidad del hombro un diagnóstico preciso puede ser realizado basado en tres elementos: Historia Clínica: La sintomatología del hombro presenta generalmente grados variables de dolor, rigidez, inestabilidad o debilidad. La asociación de cada uno de estos signos nos lleva a distintas posibilidades diagnósticas, así una ruptura masiva del manguito rotador produce dolor y debilidad muscular, con movilidad pasiva normal. El modo de comienzo del dolor puede ser agudo, sin traumatismo previo, como en las tendinopatías calcificantes, o postraumático o de comienzo insidioso sin causa aparente. Generalmente en la patología subacromial, el dolor aparece luego de un exceso funcional. El sitio de dolor y su irradiación nos indican: dolor anterior, con irradiación deltoidea patológica subacromial. La debilidad muscular evoca una lesión del manguito, comprometiendo sobre todo la flexión y abducción y si el infraespinoso está involucrado, la rotación externa. Los pacientes describen con frecuencia un resalto al paso subacromial. Exámen Físico El exámen del hombro debe ser realizado siempre en forma comparativa. Una atrofia de la fosa supraespinosa nos puede hablar de una ruptura del manguito rotador o más raramente de un atropamiento del nervio subescapular. Lo mismo, si encontramos una tumefacción líquida y esto puede deberse a una gran bursitis a través de una brecha en el manguito. 47
    • La palpación se debe realizar en los diferentes puntos dolorosos: acomio- clavicular-troquíter, corredera bicipital, etc. • Movilidad activa: Se determina con el paciente sentado, para evitar cualquier movimiento compensador. Es preferible medir los grados de flexión que el arco de abducción.La fuerza de la rotación externa se mide con el brazo en abducción y el codo en 90°. La debilidad se encuentra en rupturas del manguito, afecciones del nervio subescapular y radiculopatía C5. La rotación interna se mide pidiendo al paciente que lleve su pulgar lo mas alto posible sobre la columna vertebral (normal T4-T8). • Movilidad pasiva: Se determina con el paciente acostado, una flexión pasiva mayor que una activa nos hace sospechar de una ruptura del manguito. A veces una crepitación o resalto son percibidos, haciéndonos pensar en una patología subacromial. Otros signos a buscar: • El test acromio-clavicular, brazo en abducción para aproximar el codo al hombro contralateral. Esto puede ser confirmado mediante la colocación de lidocaína a nivel articular, con la consiguiente desaparición de los síntomas. • El test de la aprensión anterior y posterior para poner en evidencia una inestabilidad. • Los test del bíceps. • Siempre se debe realizar un exámen de la columna cervical y el plexo braquial. Exámen radiográfico: Este examen esencial debe comprender: Radiografías estáticas: • Frente en rotación neutra, que muestra el espacio subacromial y la zona de inserción troquiteriana. • Frente en rotación externa e interna. • Perfil axilar y/o glenoideo (Lamy). Radiografías dinámicas: • Frente en ablución contrariada. 48
    • • Frente en distintos grados de abducción, sobre todo entre 60° y 90°. Artrografía: • Con medio de contraste. • Mismas incidencias que las radiografías. Las indicaciones son las siguientes: 1) Paciente mayor de 40 años que no responde al tratamiento conservador de tres meses. 2) Esfuerzo mínimo seguido de impotencia funcional marcada con pérdida de la movilidad activa. 3) Ruptura de la porción larga del bíceps asociado con síntomas a nivel del hombro. 4) Intestabilidad gleno-humeral. Otros Exámenes: La RNM es en la actualidad el exámen radiográfico con mayor especificidad para el diagnóstico de patologías del manguito rotador y subacromial, reemplazando a la artrografía y a la atrotomografía. La misma puede asociarse a la inyección intraarticular de Gadolinio (artroRNM). La artroscopia: La artrosocopía hasta hace unos años presentaba un interés esencialmente diagnóstico, no tanto en las rupturas parciales del manguito, sino en las lesiones del rodete glenoideo, del tendón del bíceps y patología sinovial. Con la evolución del instrumental y la miniaturización del mismo, se fueron ampliando las indicaciones terapéuticas de la artroscopia y en la actualidad nadie discute la acromioplastía por éste método, pudiendo extenderse sus indicaciones a las suturas del manguito, cundo estos comprometen al supraespinoso y el tamaño es menor de 1cm, o para las luxaciones recidivantes cuando no presentan lesión ósea y el numero de episodios es limitado (menor de 5) como así también para solucionar las lesiones que involucran la inserción de la porción larga del bíceps al rodete glenoideo (lesiones SLAP). TRATAMIENTO 49
    • Principios Generales: • El sinergismo deltoides-manguito rotador es la llave de la función del hombro y debe ser restituido en la medida de lo posible. • El conflicto siempre es anterior y puede interesar el L.A.C. y la articulación acromio-clavicular. • El 95% de las rupturas del manguito son secundarias a un conflicto subacromial. • La parte posterior del acromion jamás es comprometida y toda acromioplastia lateral o total está contraindicada por debilitar el deltoiodes. • El tratamiento depende del estado evolutivo de la lesión. • La rehabilitación cumple un papel preponderante en el tratamiento. ELECCION TERAPEUTICA: Estadio I: • Reposo relativo. • En estadio agudo, si el dolor es en reposo y durante los esfuerzos, la crioterapia puede disminuir la reacción inflamatoria. • El ultrasonido también es útil, sobre todo a nivel del supraespinoso y el bíceps, dependiendo la dosis del espesor de los tejidos interpuestos. • Los antinflamatorios no esteroideos pueden ser indicados, aunque con resultados poco manifiestos. • Los corticoides locales, son muy discutidos por algunos autores, debido a las posibles consecuencias sobre los tendones; pero una o dos infiltraciones bien realizadas a nivel subacromial pueden tener un efecto espectacular y definitivo. (6) Estadio II: El tratamiento conservador es idéntico al estadio I: reposo - rehabilitación - antinflamatorios, para mantener o mejorar la movilidad. 50
    • Las infiltraciones siguen estando indicadas en los dolores rebeldes o con agudización nocturna. Excepcionalmente y en casos muy específicos que no respondieron al tratamiento conservador en un período de 6-8 meses puede discutirse un tratamiento quirúrgico consistente en una acromioplastia con sección del L.A.C., seguramente por vía artroscópica. (7) Estadio III: El tratamiento conservador sigue siendo el mismo, insistiendo en mantener la movilidad pasiva y la fuerza muscular. La ruptura completa del manguito rotador con franca disminución de la fuerza que persiste luego de 6 meses de tratamiento kinésico indicará un tratamiento quirúrgico que comprenderá una acromioplastia anterior, preservando el deltoides y una reparación del manguito rotador. Ciertos detalles deben ser comentados: • La posición del enfermo es semisentado. La incisión es anterosuperior comenzando a nivel acromioclavicular, pasando por el ángulo antero- externo del acromion y descendiendo por 3-4 cm. a nivel de la unión del fascículo medio con el anterior del deltoides. (8) • El deltoides debe desprenderse con el periostio del acromion para facilitar su posterior reinserción. • La resección del acromion debe comprender su borde anterior e inferior, el ligamento acromio-coracoideo y las posibles osteofitos. Es también importante mantener la longitud del acromión como regularizar su superficie inferior. • Explorar la parte inferior de la articulación acromioclavicular, si existe un osteofito, éste debe ser resecado para evitar una lesión del supraespinoso. • La bursa subacromial es resecada y el manguito rorador explorado. En la mayoría de los casos, luego de la resección del tejido fibroso o cicatrizal y de una buena liberación, el supraespinoso puede ser reinsertado. De no ser posible existen diferentes plásticas musculares que permiten cerrar la brecha existente (injerto con deltoides y dorsal ancho o liberación del supraespinoso de la fosa supraespinosa). • Debe explorarse la corredera bicipital y el tendón del bíceps. En algunos casos se observa una subluxación del 51
    • tendón, parcialmente roto y debe realizarse una tenodesis con el codo flexionado a 90°. REHABILITACION POST-OPERATORIA: El paciente es inmovilizado por un cabestrillo o una férula de abducción dependiendo del tipo de reparación. • Desde el primer día. 1) Movimientos pendulares en rotación externa. 2) Con el paciente acostado movimientos de flexión pasiva, llevando la mano al mentón, frente y cabeza progresivamente. 3) La rotación externa pasiva también es realizada con el paciente en decúbito dorsal, codo en 90° y con un bastón entre las dos manos. La mano sana empuja progresivamente el lado operado. • Al 3° ó 4° día. Se agrega la flexión pasiva con el paciente parado ayudado por un sistema de poleas (antes del alta el paciente debe lograr 120° de flexión y 20° rotación externa). • 2° ó 3° semana. Comienzan ejercicios isométricos, siguiendo con ejercicios de estiramiento pasivos. • 5° semana. Comienzan ejercicios contra resistencia utilizando sistemas de bandas elásticas. En el tratamiento de la patología subacromial la rehabilitación postoperatoria es tan importante como el acto quirúrgico en sí. BIBLIOGRAFIA 1. Cadman E. A. - The shoulders, rupture of the supraespinatus tendon and the other lesiones in or about the subacromial Bursa, p. 67, Boston, 1934. 2. De Falma A. F. - Surgery of the shoulder, Philadelpphia Lippincott. 1973. 3. Mansat M.; Mansat Ch.; Guiroud B. - Pathologie de L'epoule et 52
    • Syndromes Canalaries. Paris, 1982. 4. Rathbun J. B., Mac Nab I. - The microvascular pattern of the rotador cuff. J. B. J. S. 1970. 5. Neer C. S. - Impingement Lesions. Clin. Osthop. 1983. 6. Kennedy J. C., Willis R. B. - The effects of the local steroids on tendon: a biomechanical and microscopic correlative study. Am. J. Sport med; 1976, 4, 21. 7. Neer C. S. - Anterior acromioplasty for the cronic impingement syndrome in shoulder. J. B. J. S. 1972. 8. Mansat M., Boennerille P., Senie J. N., Gay R., Railhac J. J. Conflict sous-acromio-coracoidien et rupture de la coiffle des rotateus. Resultats et indication du tratements chirurgical. Ann. Chir., 1981. (1) Médico titular de Ortopedia y Traumatología - Hospital Privado - Córdoba. (2) Médico residente de Ortopedia y Traumatología - Hospital Privado - Córdoba. LUXACION RECURRENTE DE HOMBRO 53
    • Universidad Del Salvador (USAL) Ortopedia y Traumatología Prof. Titular Dr. Arturo Otaño Sahores Alumnos Carrasco Martin Gavernet Magin Magrotti Luciano Maidana Flavia Perez Cortizo Gonzalo 54
    • Articulación del Hombro El hombro es una articulación compuesta por dos estructuras diferentes, pero absolutamente complementadas: la cintura escapular, que brinda apoyo troncal al miembro superior, y a la articulación escapulo humeral (ESCH), unión entre el tronco y el miembro superior. La cintura escapular (CE) esta formada por la clavícula y el omóplato (Fig.1) en el tórax por el extremo interno de la clavícula a traves de la articulación esternocosto-clavicular (ESTCC), tipo encaje reciproco, mientras que con la escapula lo hace mediante una artrodia que es la articulación acromioclavicular. Sobre la base de esto deducimos que los movimientos son elevación, descenso, proyección hacia delante y atrás, según un eje transversal que pasa por el extremo interno de la clavícula y otro vertical, por el ligamento costoclavicular (Fig. 2). A los movimientos descriptos se le agrega uno de rotación. Entre los medios de unión de estas estructuras, se destacan los ligamentos que unen la clavícula a la escapula, conocidos como ligamentos coracoclaviculares, verdaderos amarres de la clavícula a la escapula, dispuestos en dos planos, conocidos como conoides y trapezoides. A estas articulaciones, se debe agregar la denominada escapulotoracica, (sinartrosis) compuesta por a zona omoserratica, entre la cara anterior de la escapula cubierta por el subescapular y el serrato mayor, y la zona toracoserratica, entre el serrato mayor y la parrilla costal. Su integridad permite el desplazamiento de la escapula sobre el tórax. Los movimientos que realiza el omoplato son: en sentido lateral: cuando se desplaza hacia adentro, tiende a ubicarse en un plano frontal y la cavidad glenoidea mira hacia fuera; cuando se desplaza hacia fuera, la tendencia es ubicarse en el plano sagital, mirando la cavidad glenoidea hacia delante; en el primer caso el ángulo cleidoescapular tiende a abrirse, mientras que en el segundo a cerrarse en el sentido vertical; asciende y desciende unos 10cm. Los movimientos llamados de bascula, se producen en torno a un eje perpendicular a su plano y situado algo debajo de la espina, próximo al ángulo supero externo. Cuando rota hacia abajo, el ángulo inferior se desplaza hacia adentro mientras que la glena tiende a mirar hacia abajo; la rotación hacia arriba es el movimiento inverso. Los músculos que mueven la cintura escapular son: trapecio, Romboides (eleva y rota al omoplato hacia abajo), angular (similar al anterior), Pectoral Menor (tracciona al omoplato hacia abajo) y serrato Mayor (la porción sup lleva al omoplato hacia delante y afuera; la mitad inferior produce la basculacion del omoplato hacia arriba, llevando el glenoides a esa dirección). La articulación escapulo humeral esta formada por la cavidad glenoidea del omoplato y la cabeza del humero; a primera vista se destaca la incongruencia entre las mismas, pese a la presencia del fibrocartílago rodete glenoideo. De ello 55
    • resulta una articulación de gran movilidad (enartrosis), pero inestable; de allí su mayor tendencia a la luxación. La capsula y los ligamentos no son estructuras resistentes, sino mas bien laxas que se adaptan a la amplitud del movimiento, aunque son suficientes para la sustentación del movimiento superior en condiciones normales. Los movimientos de la articularon ESCH son: antepulsion-retropulsion (eje transversal al plano frontal, abducción-aduccion (eje anteroposterior contenido en plano sagital), antepulsion y retropulsion (en plano vertical), eje longitudinal del humero (dirige los movimientos de rotación externa e interna. En posición de referencia, los dos últimos ejes se confunden en uno, por lo que mecánicamente solo hay tres ejes de movimiento, el cuarto es resultante de ello. 56
    • Fig. 1 Fig. 2 Luxación del Hombro Es la luxación mas frecuente debido a la escasa contención que brinda la glenoides a la cabeza humeral, y a la gran movilidad del hombro. Según hacia adonde se luxa la cabeza del humero, se clasifican en: anterior (la mas frecuente), producida por un traumatismo con el brazo en abducción y rotación externa; posterior, producida por un mecanismo inverso a la anterior (aduccion mas rotación interna); e inferior o erecta, producida por un mecanismo que lleva el brazo en abducción pura. El paciente con luxación se presenta con un cuadro clínico de dolor e impotencia funcional y además dos signos característicos, el signo de la charretera y el codo separado de la parrilla costal. El diagnostico se hace mediante la radiografía de frente y con frente axilar. Inestabilidad del hombro El tipo mas frecuente de inestabilidad es el anterior, cuando el hombro sale hacia adelante. La inestabilidad multidireccional ocurre cuando el empalme es inestable en más de una dirección. Una inestabilidad multidireccional típica implica la anterior (hacia adelante) y la inferior (hacia abajo). De todas formas la inestabilidad
    • posterior (hacia atrás) puede también estar implicada. Esta se produce muy raramente. Se observa en ocasiones de un trauma no común o trastornos producidos durante los ataques. Inestabilidad multidireccional puede ocurrir a nadadores u otros atletas que usan frecuentemente sus brazos y hombros. En toda la literatura ortopédica hay debate sobre cual sería la lesión esencial que determinaría la recurrencia después de una lesión traumática: una desinserción del labrum, la laxitud capsulo-ligamentaria congénita o traumática, o la lesión ósea postero-lateral de la cabeza humeral (Lesión de Hill-Sachs ). En las últimas décadas, se ha dado una mayor importancia a la lesión del complejo capsular. El labrum glenoideo es un anillo fibroso que aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea y que permite la fijación de los ligamentos glenohumerales y el tendón del bíceps en su parte superior. Bankart en 1923 consideraba la desinserción del rodete glenoideo como la lesión esencial responsable de la luxación recidivante de hombro. Las lesiones capsulo-ligamentarias aisladas no son siempre suficientes para causar una luxación (Gagey 1993), (Turkel 1981 ). Lo mismo ocurre en el momento de la creación experimental de una lesión de Bankart aislada (Speer 1994). Por el contrario, la sección de cada uno de los músculos del manguito de los rotadores y la porción larga del bíceps, disminuye la resistencia de la articulación para luchar contra la subluxación anterior. (Blasier 1992). Los resultados de varias investigaciones apoyaron estas observaciones. Recurrencia de la inestabilidad después de la luxación anterior 1. Efectos de la edad: La edad del enfermo en la fecha de la luxación inicial ejerce enorme influencia en la incidencia de nuevas luxaciones. En personas mayores de 20 años de edad para la fecha de la primera luxación, tienen una posibilidad de incluso 90% de mostrar inestabilidad recurrente. 2. Efectos de traumatismos, deportes, sexo y dominancia: Si la primera luxación se produjo fácilmente, la segunda lo hará con mayor facilidad todavía. La tasa de recurrencia es mayor en personas deportistas, que en las no deportistas y mayor también en personas del sexo masculino. 3. Efectos del traumatismo después de la luxación: En muchos informes, la tasa de recurrencia parece no guardar relación con el tipo (cabestrillo en comparación con vendaje de Velpeau enyesado) y la duración de la inmovilización (cero en comparación con 4 semanas) del hombro después de
    • la luxación inicial. En cambio, otros autores indican que los periodos mas largos de inmovilización (mas de tres semanas) se acompañan de menor tasa de recidiva. 4. Efectos de fracturas: La tasa de recidiva es menor cuando la luxación primera del hombro conlleva fractura del troquiter (tuberosidad mayor). Es probable que otra fracturas, como las lesiones posterolaterales importantes de la cabeza humeral y las fracturas del borde glenoideo, se acompañen de un mayor incidencia de inestabilidad recurrente. En conclusión, las lesiones sufridas por personas jóvenes junto a la luxaciones traumáticas, tienden a menos a curar de una manera que favorezca la estabilidad del hombro; entre las lesiones mas importantes que no curan están: la avulsión de los ligamento capsulares glenohumerales en el borde glenoideo anterior y el defecto posterolateral de la cabeza humeral: en los individuos de mayor edad hay tendencia a distensión de la capsula o a la fractura del troquiter, situaciones ambas que al curar parecen permitir la obtención del hombro estable. Evaluación inicial de la inestabilidad recurrente Después de la primera luxación de hombro, éste puede recuperar su estabilidad funcional, o ser victima de inestabilidad glenohumeral recurrente. Se observan formas intermedias de dicho problema, pero la mayor parte de los casos de hombros en que reaparece la inestabilidad, es de origen atraumático o traumático. Inestabilidad atraumática recurrente La inestabilidad atraumática es la que surge sin que se produzca algún tipo de traumatismo que desgarre los tejidos blandos estabilizadores o que se origine un defecto de la cabeza humeral, fractura de tuberosidades o del borde glenoideo. La cavidad glenoidea pequeña o funcionalmente plana puede volver menos activos los mecanismos de estabilización, como son compresión de la concavidad, adhesión-cohesión y el de “copa de aspiración glenoidea”. El tejido capsular delgado o demasiado distensible, puede invaginarse al interior de la articulación cuando se aplique la tracción, limitará la eficacia de la estabilización por el limitado volumen articular. Una gran cápsula puede ser muy espaciosa , quizá permita la adopción de posiciones humero escapulares que rebasen los limites de la estabilidad de equilibrio. El manguito de rotadores débil puede generar compresión insuficiente para el mecanismo estabilizador descompresión de la cavidad. El deficiente control neuromuscular también puede hacer que la escápula no ¨equilibre¨ la fuerza de reacción neta de la articulación humeral. Las posiciones defectuosas, voluntarias o involuntarias del humero en planos escapulares anterior o posterior excesivos, pueden hacer que la fuerza neta de reacción de la articulación humeral quede por
    • fuera de los ángulos de estabilidad del equilibrio. La inestabilidad, una vez que comienza, puede ser perpetuada por compresión del borde glenoideo, que resulta de un mecanismo siempre deficiente de ¨centralizacion¨ de la cabeza humeral. La distensibilidad excesiva del rodete glenoideo puede predisponer a la pérdida de la profundidad efectiva de dicha cavidad. Cualesquiera de lo factores mencionados, por separado o en combinación, pueden contribuir a la inestabilidad de la articulación glenohumeral. La inestabilidad atraumática, por ser consecuencia de la pérdida de la estabilidad en la “franja media” del arco de movimiento, tiene mayor probabilidad de ser multidireccional. Factores patógenos como el aplanamiento de la cavidad glenoidea, la debilidad de los músculos y la distensibilidad de la cápsula puede originar inestabilidad en sentidos anterior, inferior posterior o una combinación de ellos. El inicios de la inestabilidad traumática puede provenir de un periodo de desuso o de una lesión menor, pero muchos de los factores contribuyentes básicos tal vez dependan del desarrollo y, en consecuencia, la tendencia a dicha inestabilidad quizá sea bilateral y familiar. La inestabilidad atraumática no constituye una entidad sencilla, sino más bien un síndrome que puede depender de muchos factores. Hay autores que utilizan el acrónimo AMBRII para recordar los aspectos de este síndrome, de esta manera: Se trata de una instabilidad atraumática que por lo común conlleva laxitud multidireccional, con datos bilaterales; el tratamiento consiste principalmente en rehabilitación encaminada a restaurar el control neuromuscular óptimo. Si se necesita cirugía, deberá incluir la reconstrucción del mecanismo ligamento coraco-humeral-cápsula que cubre el intervalo de los rotadores, y tensar la cápsula inferior. Anamnesis Casi todos los sujetos que muestran inicialmente AMBRII tienen menos de 30 años. La inestabilidad suele manifestarse en posiciones “de la franja central del arco de movimiento” del hombro, razón por la cual la inestabilidad atraumática, en forma típica, origina molestias y disfunción en las actividades de la vida diaria. Por lo regular, los pacientes de ese tipo tienen enorme dificultad para dormir, elevarse por encima de la cabeza o arrojar objetos a nivel supracefálico. El comienzo suele ser insidioso, pero el problema puede surgir después de una lesión leve o un período de desuso. Al evolucionar el trastorno, la persona advierte que el hombro se ha vuelto cada vez más laxo, y que “se desliza”, se luxa y hace un chasquido al retornar a su posición, con facilidad creciente y en un numero cada vez mayor de actividades. Es importante corroborar, las situaciones en que comenzó el problema, y también, todas y cada una de las posiciones del hombro en que la persona muestra
    • inestabilidad. También si muestra síntomas en el hombro contralateral. El antecedente familiar puede señalar que otros hermanos tiene un cuadro semejante, y también trastornos que predisponen a la inestabilidad traumática, como el síndrome de Ehlers-Danlos. Exploración física Demostración de inestabilidad Por costumbre, se pregunta a la persona si puede voluntariamente luxar el hombro para que el cirujano advierta las posiciones de interés y la dirección de translación o el desplazamiento. Al palpar la escapular, el cirujano podrá estimar la posición relativa de ella y el humero cuando el hombro se desplaza y es reducido. Se conocen 3 demostraciones comunes de inestabilidad: 1. El individuo puede mostrar una prueba de “sacudida” espontánea al llevar el brazo en rotación interna, en sentido horizontal por delante del tórax. De modo que se subluxe en sentido posterior la cabeza humeral: después, al devolver el humero elevado al plano coronal, el hombro genera un ‘clanc’ al reducirse la articulación glenohumeral 2. La persona puede demostrar que cuando intenta alcanzar un objeto o anudarse los cordones del zapato, el hombro se subluxa en sentido inferior. 3. El individuo puede demostrar que el hombro se desplaza cuando eleva el brazo en los planos humero torácicos posteriores, y hay reducción espontánea del mismo al volver al plano coronal Métodos para identificar laxitud Se trata de estudios que exploran el grado de desplazamiento o traslación que tiene el hombro, desde posiciones iniciales en que los ligamentos son normalmente laxos. El grado de desplazamiento en las pruebas de laxitud depende de la longitud de la cápsula y los ligamentos, y también de la posición inicial. Al evaluar la importancia del grado de desplazamiento en las pruebas de laxitud, es importante utilizar el hombro contralateral como patrón comparativo “normal”. Los estudios de las pruebas de laxitud clínica indicaron que el arco de desplazamiento de hombros con inestabilidad atraumática, fue semejante al del hombro normal, o de hombros con inestabilidad traumática. Sin embargo, un signo
    • característico de muchos hombros con la inestabilidad atraumática es que la resistencia al desplazamiento disminuye cuando la cabeza humeral se oprime en el interior de la cavidad glenoidea. Por último, conviene destacar que son pruebas de laxitud y no de inestabilidad. Prueba del cajón El paciente se sienta, con el antebrazo apoyado en el regazo y el hombro relajado. El explorador se sitúa a un lado de él. El médico estabiliza con una mano la cintura escapular (escápula y clavícula), en tanto que con la otra toma la porción proximal de húmero. Esta pruebas se realizan con: 1) mínima carga compresiva(sólo la suficiente para centrar la cabeza en la cavidad glenoidea), y 2) con una carga compresiva notable (para captar la sensación de eficiencia de la cavidad glenoidea). Desde la posición centrada, con la carga compresiva mínima, en primer lugar se desplaza el húmero hacia adelante, para valorar el grado de desplazamiento anterior en relación con la escápula. La traslación anterior del hombro normal llega a un punto final firme sin “tronido”, dolor ni aprensión. El tronido o chasquido en la subluxación anterior a la reducción, puede sugerir un desgarro del rodete o una lesión de Bankart. Después se repite la prueba con aplicación de una notable carga compresiva antes de intentar el desplazamiento, para apreciar la suficiencia del labio anterior del rodete glenoideo. Se devuelve al húmero a la posición neutral, y de realiza la prueba “del cajón” en sentido posterior, con cargas compresivas mínimas y después importantes, para advertir el grado de desplazamiento y la eficacia del borde glenoideo posterior, respectivamente. Prueba del surco El sujeto se sienta con el brazo relajado junto a su jaula torácica. El explorador centra la cabeza humeral con una carga compresiva mínima, y después lleva el brazo hacia abajo. Se demuestra la presencia de laxitud en sentido inferior, si aparecen por debajo del acromion un surco o depresión. Se demuestra la competencia o suficiencia del labio inferior del rodete glenoideo, al oprimir la cabeza humeral en la cavidad glenoidea, en tanto se aplica tensión hacia abajo. Prueba de tracción y contratracción El paciente está en decúbito dorsal y su hombro sobresale del borde de la mesa. El brazo está con 90º de abducción y 30º de flexión. El explorador, de pie junto a la cadera del enfermo, intenta desplazar el húmero hacia abajo. Los hombros de individuos normales y relajados permitirán el desplazamiento de 30% en sentido posterior, con esta maniobra. Métodos de estabilidad Los estudios de esta índole exploran la capacidad del hombro para resistir fuerzas que ponen a prueba su estabilidad en posiciones en que los ligamento normalmente están tensos. Prueba del fulero o punto de apoyo La persona esta en decúbito dorsal junto al borde de la mesa de exploración, con su brazo en abducción de 90º. El explorador coloca una mano sobre la mesa debajo de la articulación glenohumeral que sirva como punto de apoyo o fulero. Hecho lo anterior, extiende en forma suave y progresiva el brazo y realiza la rotación externa sobre en punto de apoyo. Conservar
    • la posición de rotación externa pasiva y suave durante un minuto, fatiga al subescapular, y “pone a prueba” la contribución capsular a la estabilidad anterior del hombro. El sujeto con inestabilidad anterior por lo común muestra aprensión y nerviosismo conforme se realiza esta maniobra. En esta maniobra, normalmente no se produce traslación o desplazamiento alguno, porque se realiza en una posición en que los ligamentos anteriores están sometidos a tensión. Prueba de la “palanca” o de aprensión La persona se sienta y el explorador se sitúa a sus espaldas. Sostiene el brazo en 90º de abducción y rotación externa. El explorador, con una mano, lleva hacia atrás la muñeca del enfermo, en tanto que con la otra estabiliza la cara posterior del hombro. El individuo con inestabilidad anterior por lo común mostrará nerviosismo y aprensión con la maniobra. Como ocurre con la prueba del punto de apoyo, no cabe esperar que haya desplazamiento en el hombro normal, porque esta prueba se realiza en una posición en que los ligamentos anteriores están sometidos a tensión Prueba de la “sacudida” El individuo está sentado con el brazo en rotación interna y flexión anterógrada hasta los 90º. El explorador toma con su mano el codo e “impone una carga axil” al húmero en dirección proximal. En tanto se conserva la carga axil, se desplázale brazo en sentido horizontal de manera que pase por el frente del tórax y el cuerpo. Una prueba positiva es cuando surge una sacudida repentina al deslizarse la cabeza humeral y salir de la porción posterior de la cavidad glenoidea. Cuando el brazo vuelve a la posición original de abducción de 90º, se observa una “segunda sacudida”, que es la de la cabeza humeral que vuelve a la cavidad glenoidea. Pruebas de resistencia La resistencia o potencia de la abducción y la rotación son probadas para evaluar la fuerza de los músculos que contribuye a la estabilidad, por compresión en la cavidad. También se pone a prueba la potencia de los músculos motores y los elevadores para evaluar su capacidad de colocar al omóplato en posición segura. Radiología De manera característica, en los radiogramas de hombros con inestabilidad traumática no se advierten alteraciones óseas. De manera específica, no existe defecto posterolateral de la cabeza humeral, no hay fractura de la tuberosidades. De manera característica, los pacientes en cuestión muestran inestabilidad en el arco medio del movimiento y, por ello, las radiografías pueden señalar desplazamiento de la cabeza humeral respecto a la cavidad glenoidea; por ejemplo, en la proyección axilar quizá s advierta subluxación posterior. A veces la radiografía sugiere factores que originan la inestabilidad atraumática, como la cavidad glenoidea relativamente
    • pequeña o hipoplásica, o dicha cavidad displásica, o inclinada hacia atrás. El receptáculo óseo glenoideo puede parecer demasiado plano; sin embargo, es difícil relacionar la profundidad “aparente” de la concavidad ósea con la profundidad real o efectiva de ella, por la participación del cartílago y del rodete que cubren el hueso. Los autores no utilizan radiografías de “esfuerzo”, artrografía, RNM ni artroscopia en el diagnóstico de la instabilidad atraumática. Inestabilidad traumática recurrente Surge por un daño de magnitud suficiente para desgarrar la cápsula glenohumeral, sus ligamentos, el rodete glenoideo o el manguito de los rotadores, o producir una fractura del humero o de la zona glenoidea. Las alteraciones mas frecuentes propias de la inestabilidad traumática son la avulsión de la cápsula en los ligamentos anteroinferiores, desde el rodete glenoideo. La fuerza puede aplicarse en forma directa (golpe de la porción proximal del humero desde atrás), pero un mecanismo indirecto es mas frecuente, por ejemplo cuando la extremidad escapular esta en abducción y rotación interna por la fuerza que se aplica a la mano, lesionando el ligamento glenohumeral inferior. La ablución del mecanismo del ligamento glenohumeral anterior priva a la articulación de la estabilidad en posiciones en que dicha estructura actúa como freno, como seria en la rotación externa máxima y la extensión del brazo cerca del plano coronal. La inestabilidad en la zona media del arco de movimiento, también puede ser consecuencia de una lesión traumática, porque la ablución del rodete glenoideo o la fractura del borde óseo del mismo puede hacer menos profunda la cavidad glenoidea. La disminución del arco glenoideo efectivo también aminora la eficacia de la compresión de la cavidad; disminuye los ángulos de estabilidad de equilibrio; reduce la superficie útil para adhesión cohesión y aminora la capacidad de la copa de aspiración glenoidea, para adaptarse a la cabeza del humero. La esquina de la cavidad glenoidea comprime la inserción del manguito en la tuberosidad cuando se extiende el humero entre la abducción y la rotación externa, de este modo se aplican las mismas fuerzas que agobian al ligamento glenohumeral inferior, a la zona del troquiter-inserción del manguito. De esta manera no es de extrañar que parte del cuadro clínico de la inestabilidad traumática consista en defectos posterolaterales de la cabeza humeral, fracturas de las tuberosidades y lesiones del manguito. Las avulsiones del rodete y las fracturas del borde glenoideo, así como los defectos posterolaterales de la cabeza del humero, son mas frecuentes en personas jóvenes. En personas de mas de 35 la inestabilidad surge de fracturas del troquiter y desgarro del manguito de los rotadores.
    • Para recordar los aspectos frecuentes de la inestabilidad, se recomienda utilizar el acrónimo TUBS (Taumatic Unilateral.Bankart.Surgery). La inestabilidad surde por un accidente traumático, de manera característica por abducción y extensión del brazo que se eleva al plano coronal, la inestabilidad resultante suele ser unidireccional, en sentido anteroinferior. El cuadro patológico suele consistir en avulsión del rodete y complejo cápsulo ligamentoso, desde el borde inferior de la cavidad glenoidea, cuadro conocido como lesión de Bankart. A menudo se necesita reconstrucción quirúrgica (Surgical). Anamnesis La mayoría de los individuos con TUBS tienen entre 14 a 34 años, aquejan dificultad para lanzar un objeto por lo alto, muchos tienen problemas para dormir, llevarse la mano a la nuca y alzar un galón a nivel de la cabeza. Luxación inicial En la inestabilidad traumática anterior característica, la estructura que muestra avulción es la parte mas fuerte del mecanismo capsular que es el ligamento glemnohumeral anteroinferior, la forma usual de lesión entraña la aplicación de una gran fuerza en extensión rotación externa del brazo elevado cerca del plano coronal; se presenta por ejemplo en una caída al esquiar en la nieve. La luxación traumática inicial exige a menudo auxilio para la reducción, y es frecuente también la neuropatía axilar o de otra índole. La inestabilidad traumática también puede surgir sin que la luxación sea completa. Episodios ulteriores de inestabilidad Puede reaparecer la subluxación o luxación cuando inesperadamente el hombro es llevado a fuerza a posición de abducción y rotación externa, o durante el sueño en donde disminuyen la eficacia de los mecanismos de “guardia”activos. Puede haber el antecedente de una facilidad creciente en el surgimiento de las luxaciones. Exploración física
    • El diagnostico se basa en los datos de la anamnesis, pero si no se cuenta con dicha corroboración el explorador debe poner a prueba la estabilidad ligamentosa del hombro en la posición sospechada de vulnerabilidad. La dirección mas frecuente de la inestabilidad traumática recurrente es anteroinferior y la estabilidad de dicha posición es puesta a prueba al rotar en sentido externo y extender el brazo elevado unos cuantos grados en el plano coronal. En ese momento el individuo comienza a mostrar signos de aprensión y advierte que el humero esta a punto de salirse. El explorador experto debe notar una menor resistencia al desplazamiento anterior en la prueba del “cajón”, al comprimir la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea, lo cual denota perdida del borde anterior de esta. La maniobra en cuestión también puede provocar una sensación de raspado, al deslizarse la cabeza humeral sobre el borde óseo de la zona glenoidea, de la cual ha sufrido avulsión o fijación el rodete al pasar la cabeza sobre dicha estructura, que ha sufrido desgarro. Todos los sujetos con inestabilidad traumática deben ser sometidos a valoración de la potencia de la rotación interna y externa, para explorar la posibilidad de debilidad o desgarro del manguito. Por ultimo se efectúa una exploración neurológica para identificar la integridad del nervio axilar y otras ramas del plexo braquial. Radiografía y otros estudios Cambios en la cabeza humeral Un signo frecuente es la indentación o la acción en la cara posterior de la cabeza humeral por contacto con la esquina anteroinferiorde la cavidad glenoidea en el momento de la luxación. Hill y Sachs concluyeron que gran parte de los casos de luxación anterior son complicados por daño óseo del humero o de la escápula. Proyección de Stryker (de escotadura): Paciente decúbito dorsal y el chasis queda detrás del hombro, se coloca la palma de la mano del hombro afectado en el plano más alto de la cabeza con los dedos dirigidos hacia la nuca. Se observan defectos en la cabeza humeral. Proyección oblicua apical: Paciente sentado con la escápula aplanada contra el chasis, el brazo puede estar en un cabestrillo, se centra el haz en la apófisis coronoides y se dirige en sentido perpendicular al chasis. Con esta proyección se observan defectos del borde anterior de la cavidad glenoidea y las fracturas posterolaterales por impresión de la cabeza del humero. Cambios en la cavidad glenoidea Placas pueden señalar una reacción perióstica a la avulsión ligamentosa en el borde glenoideo o en el sitio de la fractura, erosión, o hueso neoformado en el borde mencionado. Se utiliza la proyección de West Point, donde el sujeto se encuentra en
    • decúbito dorsal en la mesa con el hombro sobre un cojín, el operador centra el haz en la axila a 25° en sentido descendente desde el plano horizontal y 25° en sentido interno. Técnicas radiográficas especiales Es poco probable que la tomografía computada de alteraciones en el rodete o cápsula cambien el tratamiento del hombro, pero la CT con contraste a veces corrobora el aplanamiento de la zona anteroinferior de la cavidad glenoidea, por perdida del cartílago articular. La tomografía computada también resulta útil para definir la magnitud de la perdida ósea. La resonancia magnética para estudiar el hombro inestable no tiene mucha utilidad clínica. Estudios imagenológicos del manguito de los rotadores En determinadas situaciones en donde se observa una probable alteración del manguito de los rotadores los estudios preoperatorios de la integridad de este pueden ser importantes en la planificación quirúrgica. Pueden utilizársela artrografía, la ultrasonografía o la resonancia magnética. Electromiografía Es importante cuando los datos de la anamnesis y la exploración física sugieren lesiones residuales del plexo braquial. Artroscopia Es útil para definir algunos trastornos que acompañan a la inestabilidad recurrente, dichas lesiones comprenden desgarro del rodete o de la cápsula, defectos en la cabeza del humero y del manguito de los rotadores. La artroscopia también indica defectos en el cartílago articular en la porción posterolateral de la cabeza humeral, que quizás no se detecten en las radiografías. Tratamiento de la inestabilidad Recurrente Tratamiento no quirúrgico La contracción muscular coordinada y potente es clave en la estabilización de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea. Se necesita el control neuromuscular óptimo de los músculos del manguito de rotadores, del deltoides, el pectoral mayor, y los músculos escapulares. El reforzamiento de los músculos motores pueden lograrse por una serie de ejercicios. En la fase
    • inicial se le pide al paciente que use el hombro sólo en las posiciones más estables, en aquellas en las que se eleva el húmero en el plano de la escápula. Al mejorar la coordinación y la confianza se intentan en forma progresiva la adopción de posiciones intrínsecamente menos estables. Tratamiento quirúrgico abierto de la inestabilidad anterior traumática Para corregir la inestabilidad glenohumeral traumática anterior, resulta esencial identificar antes de la operación factores que pudieran deteriorar los resultados quirúrgicos, como la tendencia a la luxación voluntaria, la laxitud generalizada de ligamentos; la inestabilidad multidireccional y los defectos óseos relevantes de la cabeza humeral o la cavidad glenoidea. Reconstrucción capsulolabral El objetivo de la reparación anatómica en la inestabilidad traumática, es reconstruir la cápsula y el rodete del borde glenoideo desprendidos. La técnica más utilizada hoy en día es la de Bankart, donde expone la reparación de la cápsula hasta el hueso de la porción anterior de la cavidad glenoidea, para lo cual utilizó orificios de trépano y suturas. El músculo subescapular seccionado para descubrir la cápsula, se reaproxima sin superposiciones ni acortamientos. Otra reparaciones anteriores • Capsulorrafia con grapas Capsulorrafia de DuToit: la cápsula desprendida es devuelta a la cavidad glenoidea mediante la aplicación de grapas. • Métodos con el músculo subescapular Método de Magnuson-Stack: su objetivo fue tensar y realinear el tendón del subescapular, y eliminar parcialmente la rotación externa. Método de Putti Platt: tiene el mismo objetivo que el anterior, pero esta operación también tensaba y reforzaba la cápsula anterior. • Bloqueo óseo Método de Eden-Hybbinette: su objetivo fue aumentar el labio óseo anterior de la cavidad glenoidea, utilizando hueso iliaco como injerto. Método de Oudard: éste utiliza un “refuerzo” óseo glenoideo anterior, prolongando la apófisis coracoides con injerto óseo obtenido de la tibia. • Transferencia de la apófisis coracoides Método de Bristow: transfirió la punta de la apófisis coracoides con sus inserciones musculares para crear un “cabestrillo” musculotendinoso, que cruzara la articulación glenohumeral en su porción anteroinferior.
    • Método de Latarjet: incluye la transferencia de una porción mayor de la apófisis coracoides, con los tendones del bíceps y el coracobraquial, a la cara anterior del cuello de la escápula. Complicación de reparaciones anteriores 1. Infección posoperatoria. 2. Inestabilidad recurrente posoperatoria. 3. Lesiones neurovasculares. El nervio musculocutáneo discurre, en sentido oblicuo a través del coracobraquial, en un tramo variable en sentido distal a la apófisis coracoides. En ese sitio puede sufrir daño por disección para liberar la apófisis coracoides, retracción o inclusión en una sutura. El nervio axilar puede ser lesionado en la disección y la sutura de la cápsula inferior y del subescapular. 4. Las ocasionadas por el material protésico insertado alrededor de la articulación glenohumeral. 5. Limitación de movimiento, particularmente la rotación externa. 6. Artropatía por la capsulorrafia, o enfermedad articular degenerativa secundaria a la cirugía contra inestabilidad recurrente. 7. Ineficacia o insuficiencia del subescapular. Las manifestaciones clínicas pueden incluir dolor, debilidad de los movimientos de “prensa” abdominal y “despegue” lumbar, y aprensión o inestabilidad franca. Reeducación del hombro En la reeducación del hombro, la colaboración entre el paciente, el cirujano y el fisioterapeuta resulta indispensable. De una parte el cirujano ha de colocar unas fijaciones lo suficientemente sólidas para poder movilizar el brazo pasivamente lo más rápidamente posible, y obteniendo una estabilidad esperada, y por otra parte una participación activa del paciente realizando una pauta de ejercicios e indicaciones, de manera regular. Consideraciones ha tener en cuenta antes de empezar la reeducación - El fisioterapeuta debe conocer la técnica quirúrgica realizada por el cirujano.
    • • NO trabajar los movimientos de flexión ni abducción puros, sino que realizar la elevación en el plano de la escápula. Ventajas de trabajar la elevación en el plano de la escápula: * Congruencia articular máxima entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. * La tensión ligamentaria se encuentra equilibrada: los dos ligamentos, el coracohumeral y el glenohumeral inferior, ya que al realizar la abducción pura hay una tensión del ligamento glenohumeral inferior y al realizar una flexión pura existe una tensión del ligamento coracohumeral. * La porción larga del bíceps en esta posición es cuando estabiliza mejor la cabeza humeral. • Realizamos primero un trabajo PASIVO antes que ACTIVO • El trabajo muscular debe respetar la regla del NO DOLOR Etapas La reeducación se desarrolla en 4 etapas 1. Protección e inmovilización. 2. Trabajo de la movilización pasiva. 3. Trabajo de la movilización activa. 4. Tonificación. Esto no pretende ser un protocolo, sino que cada paciente es diferente y debemos adaptarnos a las necesidades de cada persona. Protección e inmovilización El tiempo de inmovilización oscila entre de cuatro a seis semanas, para respetar la cicatrización de los elementos suturados.
    • Con el fin de tratar el dolor y la hinchazón post intervención quirúrgica, aplicamos hielo tres o cuatro veces por día. Trabajo de la movilidad pasiva A las 48 horas post intervención empezamos con los siguientes ejercicios: Movilidad cervical (decir sí y decir no), ejercicios periescapulares (elevación, descenso, antepulsión y retropulsión), flexo-extensión de codo y ejercicio pendular modificado. Seguidamente trabajaremos la elevación pasiva, el trabajo en R1 hasta la posición neutra (con el codo pegado al cuerpo), la extensión y la aducción. Trabajaremos la rotación externa con mucha precaución, ya que no podemos pasar de los 0º (es decir la posición neutra) hasta la 4arta semana. Debemos
    • respetar la cicatrización de los elementos capsuloligamentarios, óseos, así como las suturas musculares. Los ejercicios en la piscina nos serán de gran utilidad, cuando la cicatriz nos lo permita. Las diferentes rotaciones: en RE1, RE2 y RE3: • Trabajo de la rotación externa con el codo pegado al cuerpo (RE1) • Trabajo de la rotación externa con Abducción de 90º (RE2) • Trabajo de la rotación externa con flexión de 90º (RE3) Una vez pasado el tiempo de seguridad que es generalmente de 6 semanas, nuestro objetivo será el de obtener unas amplitudes articulares completas aproximadamente sobre las 8-10 semanas. Evidentemente, si el paciente es hiperlaxo, nuestro objetivo no será el de igualar la movilidad articular con el hombro contralateral, sino quedarnos un poco por debajo. Los ejercicios de RE2 y RE3 los empezaremos sobre la sexta semana. Kim S.H., Ha K.I., Jung M.W., Lim M.S., Kim Y.M., Park J.H. presentan un estudio que llega a la conclusión que la movilización precoz disminuye el dolor y acelera el proceso de rehabilitación. Es muy importante realizar masaje en la cicatriz y progresar en el movimiento de la rotación interna.
    • Trabajo de la movilidad activa En los estudios bibliográficos realizados en pacientes que tienen una inestabilidad del hombro se ha visto una función escápulo-torácica alterada. (Warner 1992) Una cosa que es fundamental de obtener es un buen ritmo escapulohumeral, y es más fácil de obtener si trabajamos de manera excéntrica. Pedimos al paciente que controle el brazo a diferentes alturas (150º,130º, à 100º, 80º...). A partir de 150º de elevación hay una solicitación de los rotadores del hombro, además de un trabajo de control neuromuscular. Efectuamos un despertar muscular de manera isométrica aguantando el brazo a estas diferentes alturas, además de un trabajo excéntrico de los rotadores externos. (Jobe F., et coll 1983) Este autor hizo un estudio electromiográfico que le permitió identificar sobretodo la actividad de los rotadores externos y particularmente del infraespinoso, como estabilizador dinámico luchando contra los desplazamientos anteriores de la cabeza humeral en los movimientos de flexoabducción del hombro. Nosotros realizamos un trabajo específico del infraespinoso con el brazo en posición de Patte, elevación en el plano de la escápula y realizar un movimiento de rotación externa activo.
    • Esta fase se consigue rápidamente y se trata más de un trabajo de calidad, que no de cantidad. Tonificación Una vez obtenida una movilidad activa correcta y con las mínimas compensaciones posibles (sobre las 8-10 semanas), empezamos a trabajar la ganancia de la fuerza muscular. Insistiremos en los estabilizadores intrínsecos de la articulación glenohumeral con la finalidad de equilibrar las diferentes fuerzas que producen estos músculos: el subescapular y el infraespinoso. La cocontracción de los músculos anteriores y posteriores producirá un efecto estabilizador muy importante. (Itoi 1994) 1 Hasta hace poco los programas de reeducación insistían sobretodo en el reforzamiento de la rotación interna del hombro. Pensando que el músculo subescapular tenía un rol importantísimo para la prevención de la subluxación anterior de la cabeza humeral. A posteriori, se demostró la incapacidad del subescapular a responder a esta función en posición de abducción rotación externa (Turkel 1981). Además sé vió que tonificar en exceso los rotadores internos contribuye al desplazamiento anterior de la cabeza humeral (Garth 1987). Inicialmente efectuamos un trabajo estático, mediante ejercicios isométricos. Seguidamente pasamos a realizar un trabajo con las gomas de resistencia progresiva (therabands), efectuando de esta manera un trabajo dinámico. Primeramente empezamos por ejercicios que provoquen una mínima inestabilidad, para pasar a posiciones más difíciles. La mejor manera de trabajar los rotadores externos es excéntricamente respetando su fisiología. Seguiremos las reglas habituales de reforzamiento del hombro, empezando por posiciones con el codo pegado al cuerpo, para ir progresivamente hacia un trabajo en elevación del brazo en el plano de la escápula.
    • Nosotros realizamos un trabajo específico del infraespinoso con el brazo en posición de Patte, elevación del brazo en el plano de la escápula (aprox. a unos 90º de elevación) y realizar un movimiento de rotación externa resistido. Aproximadamente sobre los 3 meses post intervención, el paciente generalmente tiene un hombro móvil y una fuerza muscular aceptable. Ya esta en disposición de empezar el reentrenamiento al esfuerzo, así como ejercicios de propiocepción más específicos. Muchos autores han puesto en evidencia una disminución de la coordinación y la propiocepción en las luxaciones glenohumerales (Blasier 1994), (Forwell 1996), (Zuckerman 1996). En este punto de la reeducación, para el control y la mejora muscular puede ser de gran utilidad la utilización de un aparato de isocinéticos.
    • Bibliografía • “Ortopedia y traumatología”, de Silberman-Varaona; segunda edición 2003, editorial panamericana. • “Manual de Ortopedia y Traumatología”. De C. A. Firpo; segunda edición 2005, editorial Dunken. • "The Shoulder”, de Rochwood C.A. & Matsen F.A.; Philadelphia W.B. saunders.1990. • “Reeducación de la inestabilidad glenohumeral después de la cirugía”, de Lluís Puig Fisioterapeuta del Hospital de l'Esperit Sant Santa Coloma de Gramenet – Barcelona.