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Osteopenia y osteoporosis
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Osteopenia y osteoporosis

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  • 1. Osteopenia y osteoporosisINFORME ESPECIALUNA ENFERMEDAD QUE NO AVISALa pérdida del tejido óseo afecta principalmente a las mujeres en período menopáusicoprovocando un mayor riesgo de fracturas y aplastamientos vertebrales. Al no presentarsíntomas es fundamental consultar al médico para establecer un diagnóstico preciso y llevaradelante el tratamiento preventivo o correctivo necesario.Esta enfermedad se caracteriza por la pérdida de la masa ósea, no sólo del mineral sinotambién de la estructura que lo contiene. De esta manera el hueso se vuelve más poroso,aumentando el número y la amplitud de las cavidades que existen en su interior, provocandouna mayor fragilidad en los huesos y una menor resistencia a las fracturas. La pérdida deestos dos elementos se denomina osteopenia y cuando pasa ciertos límites densitométricos seconvierte en osteoporosis, siendo mayor el riesgo de fracturas.A la osteoporosis se la clasifica en “primaria” y “secundaria”. La secundaria es aquella endonde otra enfermedad, como puede ser problemas de tiroides, artritis reumatoidea, o laingesta de alguna medicación determinada, predisponen la pérdida de masa ósea.En la osteoporosis primaria, en cambio, no se conoce la causa que la desencadena ni tampocoexisten factores de riesgo predominantes. Sin embargo existen algunos factores comunes atoda la población que aumentan las posibilidades de que la persona desarrolle estaenfermedad: raza blanca, sexo femenino, contextura delgada, antecedentes hereditarios,sedentarismo, un mal aporte de calcio, el hábito de fumar y un alto consumo de café.Alfredo Arturi, jefe de sala del Servicio de Reumatología del Hospital San Martín de La Plataexplica que “uno de los factores más importantes es cuando la mujer entra en la etapamenopáusica, debido a que deja de producir estrógenos, hormonas que cumplen un rolpreponderante en la renovación y el mantenimiento del tejido óseo. Por lo tanto –agrega- , sia este factor se le suma alguno de los otros, esta mujer tiene mayor riesgo de tenerosteoporosis que otras. De las mujeres que entran en este período sólo un 30 por cientodesarrolla la enfermedad. Lo importante en todos los casos es determinarla y tratarla, perosobre todo prevenirla”.El máximo desarrollo de masa ósea se logra alrededor de los 25 años. A partir de esa edadempieza a decaer, acelerándose en la etapa menopáusica en la mujer que, por lo general, esentre los 50 y 60 años. “Si la mujer tiene una menopausia precoz, alrededor de los 40, tienemayor riesgo de desarrollar la enfermedad que aquella que entra en ese período normalmentedebido a que le faltarán estrógenos por lo menos diez años antes”.En los hombres es más difícil que se desarrolle esta enfermedad. “De cada diez casos deosteoporosis, ocho y medio son mujeres”, explica Arturi. “Se trata, por lo general de laosteoporosis secundaria, que se desencadena a partir de otras enfermedades comointestinales, que provocan una mala absorción del calcio o del uso de determinadas drogas,como los corticoides o al alcoholismo crónico”.Un estudio realizado en 1993 por un grupo de médicos del Hospital Italiano de Capital
  • 2. Federal, encabezado por Carlos Mautalen, y que contó con la colaboración de la MercedesGarcía del servicio de reumatología del Hospital San Martín, reveló en la ciudad de La Platauna incidencia de 380 fracturas por cada 100 mil mujeres de 50 años, y de 101 fracturas porcada 100 mil varones.c ConsecuenciasLa mayor consecuencia de esta enfermedad es que al tener una masa ósea de baja calidad, losenfermos, sobre todo la gente mayor, se ven expuestos a sufrir fracturas de muñecas, codos,vértebras y caderas.Alfredo Arturi explica que “existen dos tipos de huesos, uno trabecular o esponjoso (columnalumbar), que es el que desaparece primero; y otro compacto, que constituye el 80 por cientode toda la masa ósea y va a decaer con el tiempo.Por ello –remarca- es importante determinar la pérdida de hueso esponjoso y hacertratamiento preventivo de la pérdida del compacto”. Cuando aparece la pérdida del huesotrabecular, las vértebras se van achicando y la mujer va tomando una posición en donde sucolumna se va doblando hacia delante (sifosis), acompañado de dolor y pérdida de varioscentímetros en la estatura.Aún en pleno auge de chequeos de rutina, la población tiende a ignorar el estado de sushuesos, tal vez porque no dan señales, salvo cuando ya es tarde. “Lamentablemente, muchasde las consultas se realizan cuando las pacientes ya padecen aplastamientos vertebrales”,alerta Arturi. “Por eso es fundamental determinar cuándo hay osteoporosis u osteopenia antesde que ocurra ese aplastamiento vertebral. Y para eso se utilizan métodos de diagnóstico queson la densitometría y algunos parámetros de laboratorio”.La densitometría ósea mide la cantidad de mineral que posee el hueso y marca cuán pordebajo está tomando como indicador máximo la masa ósea a los 25 años de edad. “Losvalores normales son hasta –1; ya cuando van desde –1 hasta –2,5 se denomina osteopenia, ysi supera el límite de –2,5 se trata de osteoporosis.Si además de superar ese valor la persona tiene antecedentes de fracturas, entonces padeceosteoporosis severa. En base a qué rango se encuentre la mujer en cada caso, habrá que verqué tipo de tratamiento habrá que hacer”.Además existen diferentes análisis de laboratorio que permiten conocer si el calcio que seingiere se absorbe bien y si la concentración de vitamina D es adecuada. “Realizar estosestudios es muy importante para establecer el diagnóstico preciso y realizar el tratamientopreventivo o correctivo de la osteoporosis”.p Cómo se previene“No hay enfermedades sino enfermos –aclara el especialista-. El médico tiene que explicarlea cada paciente, de acuerdo a sus factores de riesgo, qué medidas debe llevar adelante y, apartir de ahí, el paciente tiene el compromiso de llevarlas a cabo”.Existen varios recursos para la prevención de la osteoporosis, que evitan la pérdida de tejidoóseo. Sin embargo, una vez establecida la enfermedad, el tratamiento es correctivo.“Si los valores de la densitometría son menores a –1, es decir que la persona no padece niosteoporosis ni osteopenia, lo importante es tener una buena nutrición que permitandesarrollar huesos sanos consumiendo suficiente cantidad de lácteos. Además es convenienterealizar actividad física moderada y evitar el cigarrillo”, destacó el especialista.
  • 3. En el equilibrio de la alimentación es fundamental la ingesta de calcio. Se estima que la dosisdiaria es de 1000 a 1500 mg. Si una persona no tiene un buen aporte de calcio hasta los 25años y no llega al máximo desarrollo de masa ósea, a partir de ahí empieza a reducirla.“Si el paciente ya tiene osteopenia -aclaró Arturi-, además de llevar adelante lo mencionadoanteriormente para que no se siga perdiendo masa ósea, se acompaña el tratamiento conalgunos medicamentos que hacen que las células formen tejido óseo. Entre ellos seencuentran el tratamiento de reemplazo hormonal (TRH), la calcitonina, los suplementos decalcio, vitamina D y flúor y los bifosfonatos.”Otro factor importante para prevenir la pérdida de masa ósea es la exposición regular a la luzdel sol. “De esta manera el organismo fabrica su propia vitamina D, que va a permitir que elcalcio, cuando llegue al intestino pueda entrar al organismo”.c Factores que aumentan las posibilidades de desarrollar la enfermedad:Ø raza blancaØ sexo femeninoØ contextura delgadaØ antecedentes hereditariosØ sedentarismoØ mal aporte de calcioØ cigarrilloØ caféØ menopausiaØ Recomendaciones:Ø Alimentación equilibrada en calcio a través de lácteos, principalmente en la infancia y, enla mujer, durante el período de la menopausia.Ø Exposición regular a la luz solar para que el organismo desarrolle la vitamina D necesariapara poder absorber el calcio que se consume.Ø Realizar actividad física adecuadaØ Evitar el cigarrillo y el café.El ABC de la Osteología modernaFascículos educativos N° 1• ¿Osteoporosis y fragilidad ósea son sinónimos?• ¿La menopausia debilita realmente a los huesos?• ¿Los huesos pequeños son siempre más débiles?• ¿Por qué grandes ganancias de masa ósea no fortalecen al hueso, y a vecesganancias mínimas sí aumentan su resistencia?• ¿Qué significado tienen las mediciones de masa ósea?• ¿Cómo funcionan los medicamentos osteoactivos?• ¿Cuál es el papel de la musculatura para determinar la fortaleza del hueso?
  • 4. Estas y muchas otras preguntas que los médicos se plantean en la actualidad deben ser correctamente contestadas. Para ello, la presente serie de fascículos educativos brinda las respuestas técnicas y científicas a los principales interrogantes. Se trata de un texto completo y actualizado, para leer en profundidad, una y otra vez, porque seguramente le cambiará muchas nociones sobre la fisiopatología del esqueleto, en especial de la osteoporosis. Y con mayor importancia aún, le permitirá interpretar mejor las variables clínicas de sus pacientes y los resultados de los tratamientos. Porque Elisium S.A. estájunto a la vanguardia de los conocimientos médicos en osteología, se complace enpresentarle esta obra exclusiva. Esperamos que la misma le resulte de suma utilidaden su noble tarea diaria de cuidar la salud de las personas enfermas.¿Qué son los esqueletos? ¿De dónde vienen los huesos?No se puede interpretar la naturaleza de la estructura ósea, ni los mecanismos de sualteración, ni mucho menos la forma de prevenirla mediante un tratamiento, si seignoran las interacciones genéticas, biomecánicas y metabólicas que determinan loque los esqueletos son en cada momento de la vida de cada individuo. La naturalezade los huesos, como la de cualquier otra estructura biológica, debe interpretarse enfunción de las tres facetas distintas de la "historia natural" de la participación de losgenes en la determinación de sus propiedades (Figura 1-1).1. Filogenéticamente (eje de izquierda a derecha en la figura), las mutaciones hancreado, y la selección natural ha eliminado, multitud de genes que han determinadolas diferencias esqueléticas interespecíficas e interraciales a lo largo de la Evolución.Esto explica, por ejemplo, que el esqueleto de un perro sea distinto del de unhombre, y que el de una persona de raza blanca difiera del de uno de raza negra, asícomo las similitudes familiares en las características óseas.2. Ontogenéticamente (eje de abajo arriba). las represiones y derrepresionesgénicas programadas e inducidas durante el desarrollo determinan que los huesosadquieran y definan sus niveles de complejidad biológica (celular, tisular, orgánico,sistémico) y cambien de forma, composición y estructura a lo largo de la vida de cadaindividuo. Esto explica, por ejemplo, que los huesos de una misma persona seandiferentes a lo largo del tiempo (no se podría fotografiar un mismo esqueleto en doscumpleaños sucesivos), y que a veces esa evolución se altere según patronescaracterísticos.3. Ecológicamente (eje del frente al fondo), las interacciones del ambiente humoraly el uso mecánico que a cada instante se ejercen sobre el esqueleto modificanconstantemente la expresión de los genes que determinan su estructura. Estoexplica, por ejemplo, que los huesos de una persona no puedan ser iguales a los deninguna otra, aun de su misma edad, así fuera su hermano gemelo idéntico (tampocose podría fotografiar un mismo esqueleto ni siquiera a una fracción de segundo de
  • 5. una foto a la otra), y también que la estructura ósea responda al uso mecánico del esqueleto, y que pueda afectarse por factores endócrino- metabólicos o farmacológicos. Los huesos son "nativamente" biomecánicosSi observáramos el desarrollo de un embrión, seguramente no podríamoscomprender por qué razón, de dos células mesenquimáticas adyacentes, una terminaoriginando tejido ligamentoso, o tendinoso, y la otra tejido cartilaginoso, u óseo. Talvez lo entenderíamos mejor si supiéramos que, cuando las fuerzas que determinan eldesarrollo y los movimientos del embrión someten a las regiones en las que seencuentran esas células a deformaciones en compresión o en deslizamiento en formapura, tiende a favorecerse su diferenciación a tejido cartilaginoso (de tipo articular ofibroso, respectivamente); y cuando se mezclan o alternan esos tipos dedeformaciones, se desarrollan ligamentos o tendones (Figura 1-2). Inducido eldesarrollo de cartílago, de tipo articular o fibroso, la diferenciación ulterior a tejidoóseo (osificación endocondral o membranosa, respectivamente) tendrá lugarsolamente en aquellos puntos en los cuales la estructura, incipientemente calcificada,"triunfa en la competencia por el sufrimiento (stress)". Es decir, cuando es capaz de"captar todo para sí" el esfuerzo de soportar la concentración de la mayor parte delas líneas de fuerza que determinan esas deformaciones, y que podríaneventualmente fragmentar al tejido en pedazos. Así como en el fútbol sólo sonseleccionados los jugadores capaces de "meterse" en los partidos tratando de "captarel stress" de cada jugada todo para sí, haciendo con ello "suyos" tanto a losespectadores como al técnico selector, en Biología "sólo se diferencia en hueso quiendemuestra estar en condiciones de absorber el "stress" determinado por las fuerzasdeformantes" y, en consecuencia, de "fracturarse en defensa del resto" si se hicierenecesario. Esto es así porque solamente las células óseas propiamente dichas, los osteocitos (osteoblastos que formaron ese material calcificado, ahora inmersos en su seno) adquieren la propiedad de sensar las deformaciones de ese material duro, y de reaccionar en consecuencia, produciendo mediadores célula-célula que inducen la producción de nuevo hueso por los osteoblastos vecinos (que están fuera de la materia dura). Constitución de los huesos - órgano El hueso así formado "donde antes no lo había" (espongiosa primaria) resulta del tipo tramado, con el colágeno desordenado, y de baja eficienciamecánica ("woven bone"), pero en poco tiempo es reemplazado por un nuevomaterial acá o allá, operación que al mismo tiempo "remodela" (cambia de forma) alfuturo hueso. Este resultado se logra porque los osteocitos continúan sensando lasdeformaciones del material duro en el que están inmersos, orientando sus
  • 6. mediadores celulares hacia los osteoclastos y osteoblastos vecinos para modulartambién direccionalmente su trabajo remodelatorio. Más tarde, mientras el huesocontinúa expandiéndose según su patrón morfogenéticamente determinado, se vaagregando periféricamente hueso nuevo, lamelar, sobre su estructura, produciéndosesu crecimiento "en ancho" (modelación). Ulteriormente, todo material óseo resultantede estos procesos va siendo remodelado, sea en superficie (lagunas de Howship) o enprofundidad (conductos/sistemas de Havers), en forma también orientadaespacialmente por la liberación direccional de mediadores celulares a cargo de lososteocitos. La estructura de los huesos-órgano (sean endocondrales o membranosos)va quedando determinada en todo el cuerpo de esta manera; es decir, tanbiomecánicamente como se definió la propia diferenciación del tejido óseo original. Enlíneas generales (Figura 1-3), cuando la tasa de deformaciones provocadas por el usomecánico tiende a incrementarse (crecimiento y desarrollo, aumento de peso,ejercicio), los osteocitos liberan factores estimulantes de la transformaciónosteoblástica de las células óseas de revestimiento inactivas (linning cells) o de otrosprecursores. Estas producirán nuevo hueso lamelar (modelación, único procesoconocido que permite ganar masa ósea) que se aposicionará en los sitios sometidos amayor deformación, a los cuales reforzará para el futuro. Cuando la tasa dedeformaciones tiende a decrecer (reposo, inmovilización, ingravidez), los mediadoresosteocíticos inducen a las células de revestimiento a retraerse, descubriendo elmaterial mineralizado subyacente. Este atrae quimiotácticamente a precursoresosteoclásticos vecinos, que se activarán y comenzarán a destruir ese tejido(destrucción osteoclástica pura). Este proceso puede continuar sin mayorcompensación, o acoplarse con una reconstrucción osteoblástica (remodelación), que en general resulta proporcional a la calidad del material removido. Si ésta era buena, la reposición tenderá a ser total (remodelación en modo "conservativo", único proceso conocido que permite preservar la masa ósea). Si no lo era, o si se produce interferencia de otros factores, tenderá a arrojar un balance negativo (remodelación en modo "desuso"). Este proceso y la destrucción osteoclástica pura son los únicos mecanismos conocidos que pueden provocar una pérdida de masa ósea. Concepción y funcionamiento del "mecanostato" óseo Queda configurado de este modo un sistemaregulatorio retroalimentado, el "mecanostato" óseo de Frost (Figura 1-4), que adecuala eficiencia mecánica de la estructura ósea a la magnitud de las deformaciones"pico" que le provoca el uso mecánico regional. El estímulo (input) del mecanostatoes la deformación del material óseo calcificado producto del uso mecánico regional.Los receptores del sistema son los osteocitos, que sensan esas deformaciones yorientan en consecuencia la liberación de sus mediadores célula- célula con distintossignos hacia blastos y clastos. Los efectores del mecanostato son los osteoblastos yosteoclastos que, desde fuera de la estructura, obedecen las "órdenes" de lososteocitos y orientan en consecuencia su trabajo formativo o destructivo. El trabajode blastos y clastos así modulado puede cambiar tanto la calidad del material(haversianización excesiva del tejido compacto por remodelación) como su
  • 7. distribución espacial o diseño arquitectónico (por alteración de las relaciones detamaño y forma dentro del mismo hueso, por modelación). Una remodelación intensaen modo "desuso" puede también deteriorar la masa y la estructura, alterando lageometría del hueso. La variable regulada por el mecanostato es la deformación de laestructura (un cambio porcentual en alguna longitud determinada de la misma)frente a los estímulos "usuales máximos". El punto de referencia (setpoint) delsistema es un valor de deformabilidad "tipica" de alrededor del 0,2 % para el usomecánico habitual máximo, curiosamente constante para todos los huesos de todoslos vertebrados estudiados. El "objetivo" del sistema de control así integrado sería elmantenimiento de una determinada "rigidez" (indeformabilidad) de la estructura ósearegional, dentro de límites fisiológicos "óptimos". Con esto se optimiza indirectamentela resistencia ósea a la fractura, porque en estas condiciones la fragilidad de cadaregión ósea resulta proporcional a la deformabilidad de su estructura. Los cambios enel balance de masa ósea (Figura 1-4, abajo) que pueden producirse colateralmente alaccionar del mecanostato, no tienen por qué resultar correlativos con los cambios decalidad mecánica de la estructura (Figura 1-4, arriba), porque éstos estándeterminados no sólo por el monto, sino también, y muy críticamente, por la rigidez yla distribución espacial de la masa mineral del hueso.Determinantes biológicos de la resistencia ósea.Posibilidades de evaluar no invasivamente la calidad mecánica-ósea.Impacto de la actividad física sobre el esqueleto.El "mecanostato" no es todo !!!Cada hueso está genéticamente condicionado para adaptar el diseño arquitectónico (ycon él la eficiencia como aparato de sostén) de cada región de su estructura a losrequerimientos del uso mecánico a que es sometido ("Ley de Wolff"). Esta característicaresulta del accionar del "mecanostato" óseo. El mecanostato es un sistemaretroalimentado que modula y orienta el trabajo modelatorio o remodelatorio deosteoblastos y osteoclastos, direccionando la liberación de mediadores celularesosteocíticos en función del sensado de las deformaciones que el uso mecánico provocaen la estructura calcificada. El objetivo aparente de ese sistema sería el mantenimientode una deformabilidad ósea ideal Figura 2-1.De esta manera, los huesos adecuan los dos factores que determinan biomecánicamentela calidad de su estructura como órganos de sostén: la rigidez (calidad mecánica) y ladistribución espacial (diseño arquitectónico, o "arquitectura" ósea) del materialcalcificado que los compone. Esta situación se esquematiza en la Figura 2-2 para elcaso de un hueso largo.Obviamente, estas adecuaciones pueden modificar también el balance de masa mineralesquelética; pero este cambio no tiene por qué resultar correlativo con las variaciones dela calidad mecánica ósea. La ignorancia de este concepto elemental, todavía no bienasimilado por los especialistas, ocasiona confusiones importantes.
  • 8. Esquema general de funcionamiento del mecanostato óseo, indicando laúnica variable regulada conocida para todo el esqueleto (deformación) y laindependencia entre los balances de masa y de "calidad" (rigidez) ósea queresultan de su acción.Integración de la "calidad" (rigidez, resistencia) del material óseocalcificado (M) y de su diseño arquitectónico (A), para determinar,complementando el diseño anatómico del hueso (L), la "calidad" (rigidez,resistencia) del hueso como órgano de sostén, referida en este caso a unhueso largo (fémur). Adviértase la influencia sólo indirecta de la cantidad o"masa" de material calcificado (Q) en el esquema.Posibilidades de evaluar no invasivamente la calidadmecánica óseaSólo es posible evaluar la "calidad" (rigidez, resistencia) de un hueso si se puedenestimar de alguna manera la "calidad" (rigidez, resistencia) y la distribuciónarquitectónica (diseño) del material duro que lo compone, que son sus únicos factoresdeterminantes: Figura 2-3. La calidad del material óseo es difícil de evaluarclínicamente; pero puede ser aproximada midiendo al menos uno de sus componentesprimordiales: la densidad mineral volumétrica del tejido cortical "sólido" (en g/cm3,
  • 9. distinta de la densidad "areal" de proyección del hueso entero, en g/cm2, que informa ladensitometría standard), mediante tomografía computada cuantitativa, sea en susmodalidades axial (QCT) o periférica (pQCT). La determinación de la velocidad detransmisión de ondas ultrasónicas (SOS), medida sobre hueso cortical (tibia, radio,falanges) podría estimar en forma global (aunque inespecífica, en unidades de velocidad)la calidad del material óseo. La calidad del diseño arquitectónico de los huesos largospuede evaluarse bastante bien por QCT ó pQCT (la Figura 2-4 muestra un scan de pQCTdel antebrazo distal humano) midiendo los diámetros, los espesores, o, idealmente, losllamados "momentos de inercia" de las secciones corticales diafisarias o metafisarias.Lamentablemente, en cambio, es imposible por ahora evaluar la calidad arquitectónicade la trama del tejido trabecular, sea metafisario o vertebral. Se están ensayandodiversos índices tomográficos de calidad ósea basados en combinaciones de indicadoresde calidad material y arquitectónica (Bone Strength Indices, ó BSI´s), con potencialaplicación en la clínica.Determinantes biológicos de la resistencia de un hueso-órgano,esqueléticos (en azul) y musculares (en verde), y principales metodologíasen uso que pueden estimarlos con posibilidades de aplicación clínica.
  • 10. Impacto de la actividad física sobre el esqueleto Como el principal factor determinante de las deformaciones cotidianas de cada región del esqueleto es la magnitud de las contracciones musculares fisiológicas máximas, se tiende a aceptar que "los huesos son como los músculos vecinos quieren que sean". La evidencia creciente en favor de esta influencia Figura 2-5 señala que la misma se ejercería mediante una relación entre el régimen de deformaciones habituales máximas en cada Scan tomográfico(pQCT) del antebrazo distral humano, región del esqueleto, y la modalidad impuesta a la mostrando las posibilidades del modelación / remodelación regional en esas condiciones. sistema de analizar por separado el La Figura 2-5 muestra la posición de los umbrales de hueso trabecular y el cortical, y de determinar tanto sus densidades deformación local que determinan el "disparo" de la volumétricas (la "rodaja" modelación y la remodelación en sus distintas tomográfica tirnr un espesor modalidades, en la escala de niveles "pico" de conocido) como sus propiedades geométricas (macroarquitectura o deformación ósea habitual que los afectan. Las curvas diseño óseo). expresan su respectivo impacto sobre el balance de masa o de calidad ósea. Para cuantificar las deformacionessobrellevadas por la estructura ósea, se ha ideado una escala en "miocrostrains" (uE; 1uE equivale a 1/1.000.000 de cambio en la longitud considerada). Se está demostrandoque tasas de deformaciones regionales óseas máximas de entre aproximadamente 700 y1.500-2.000 uE (actividad física habitual) no afectan localmente per-se a la modelaciónni a la remodelación. Por encima de este rango (ejercicio físico moderado a intenso)tendería a estimularse la modelación (proceso que, con balance global siempre positivo,es el único recurso que permite ganar masa ósea) hasta una tasa de 3.000 uE. Más alláde este valor (esfuerzo físico excesivo), se produce un peligroso incremento demicrofracturas del material óseo, y de su consecuente remodelación reparatoria (excesode haversianización, generalmente perjudicial). Una historia de deformaciones rutinariaspermanentemente por debajo de 700 uE tendería a estimular la tasa de remodelación,con balance predominantemente neutro (modo "conservativo"). A tasas de deformaciónlocal muy bajas, que no sobrepasen los 100 uE, se dispararía la remodelación conbalance negativo (modo "desuso"), único inductor conocido de pérdida de masa ósea, yorigen de todas las osteopenias y osteoporosis descriptas. Como correlato de estaproposición, hemos demostrado que la calidad mecánica del radio distal humano(estimada mediante un índice de resistencia calculado por pQCT) y la fuerza de lamusculatura del antebrazo (momento máximo flexor, estimado dinamométricamente)están correlacionadas linealmente y con pendiente única para hombres y mujerespremenopáusicas de diversos hábitos corporales, en conjunto Figura 2-6.
  • 11. Determinación de los balances (independientes) de masa y de resistencia ósea (y) por la estimulación mecánica(vehiculizada por las deformaciones locales cotidianas que el uso imprime reversiblemente a cada región delesqueleto, medidas en "microstrains", x). Esos balances resultan de la modulación direccional de la modelación(en verde) y de la remodelación (en rojo) óseas en respuesta a esas deformaciones. El esquema presupone,didácticamente, la ausencia de toda otra clase de influencia (genética, endocrina, senil, etc.) sobre el esqueleto.Relación lineal entre la resistencia del radio distral humano (determinada indirectamente mediante un indicadortomográfico no-invasivo) y la fuerza muscular del antebrazo (determinada diamométricamente), que muestre unapendiente única para hombres y mujeres pre- menopáusicas. La asociación indica que tanto como el 85% de laresistencia ósea (R2=0.85) está directamente determinado en Homo sapiens por la fuerza de la musculaturaregional, sin distinción de sexos, en condiciones de normalidad endocrina.El "MECANOSTATO" no es todo!!Estas observaciones permitirían hipotetizar que la naturaleza "nativamente biomecánica"de los huesos les conferiría un autocontrol de la eficiencia de su estructura,independiente del sexo y de la antropometría del sujeto, que bastaría por sí sólo paramantener controlada la calidad ósea durante toda la vida. A pesar de que esa situaciónes real, la misma no se manifiesta siempre en la práctica, de modo que la fragilidad ósea
  • 12. tiende frecuentemente a incrementarse por razones ajenas a la estimulación mecánicadel esqueleto. Aparte del natural desgaste del mecanostato con la edad, la principalrazón de este desajuste ocasional es que el desarrollo de los esqueletos tuvo lugar en laEvolución mucho después del establecimiento de los sistemas de control endocrino-metabólicos de la constancia del medio interno, de los cuales depende, mucho máscríticamente que de la homeostasis estructural esquelética, la vida de cualquiervertebrado. Estos sistemas controlan variables humorales que nada tienen que ver con laintegridad de la función esquelética de sostén; ni siquiera con la composición, laestructura, o la misma masa esquelética. Esas variables son imposibles de medir por lascélulas, y, por lo tanto, son también imposibles de controlar. Efectivamente, lashormonas reguladoras del metabolismo fosfocálcico simplemente "se sirven" del mineralóseo, modulando (nunca "regulando") el trabajo de los mismos efectores que utiliza elmecanostato (osteoblastos y osteoclastos) en forma general, sistémica, y no direccional.Peor aun, no existe vector alguno de retroalimentación que informe a las glándulas deorigen, o a sus glándulas madre, acerca de los efectos directos o indirectos que sushormonas están ejerciendo sobre la masa o la integridad de la estructura ósea,cualquiera sea su magnitud Figura 2-7. Es así como ninguna hormona regula (en elsentido cibernético del término) ninguna propiedad ni función esquelética. Al contrario,cualquier factor que actúe sistémicamente sobre el esqueleto perturbará el trabajoregulatorio del mecanostato óseo, por modificar su punto de referencia (setpoint) y poractuar en forma no-direccional, y conspirará contra el control de la integridad mecánicade los huesos. Precisamente estas perturbaciones sistémicas constituyen la causa de lamayor parte de las osteoporosis conocidas, incluyendo obviamente la de origenpostmenopáusico. Esto se puede expresar simplísticamente, proponiendo que "loshuesos son como los músculos regionales quieren que sean... siempre que las hormonaslo permitan !". El análisis biomecánico de estas influencias y de sus consecuenciasclínicas y terapéuticas será objeto del próximo fascículo.Perturbación sistémica (no-direccional) endocrino-metabólica (izquierda, enverde) sobre la modulación direccional de la modelación y la remodelaciónóseas a cargo del mecanostato óseo (derecha, en azul). El fenómeno tienelugar porque ambos sistemas comparten los mismos efectores (blastos yclastos), y porque no existe un vector de retro-alimentación que informe alas glándulas sobre los múltiples efectos que sus hormonas ejercen sobre lamasa o la estructura óseas. Las hormonas no regulan nada en el esqueleto,porque no se puede controlar lo que no se puede medir.
  • 13. Osteopenia, fragilidad ósea y osteoporosis.Fragilidad esquelética - Osteopenia - Osteoporosis.¿Es la osteoporosis realmente una enfermedad?¿Cómo diagnosticar la osteoporosis?La calidad mecánica de los huesos (rigidez, resistencia a la fractura) está normalmentecontrolada por un mecanismo homeostático (el "mecanostato óseo") que adecuapermanentemente la arquitectura ósea procurando mantener una deformabilidad"óptima" (típica) de cada región esquelética de alrededor de 2/1.000 de la longitudinicial (2.000 "microstrains") para los esfuerzos fisiológicos máximos. El sistema logranormalmente este "objetivo" modulando direccionalmente la modelación y laremodelación, orientado por el censado osteocítico de las deformaciones provocadasen cada región esquelética por acción de la gravedad y/o de las contraccionesmusculares propias del uso cotidiano. El mecanostato sería autosuficiente paraoptimizar la calidad ósea de cualquier individuo que desempeñe actividad normal, si nofuera por la interferencia del entorno endocrino-metabólico, que estimula o inhibe enforma sistémica, no-direccional, los mismos sensores y efectores (osteocitos,osteoblastos y osteoclastos), independientemente de la estimulación mecánica y delestado actual de la masa o la arquitectura esquelética, desplazando el punto dereferencia (setpoint) del mecanismo regulatorio mecánico fuera del punto "típico" dedeformabilidad de 2.000 microstrains (es decir, haciendo trabajar al mecanostato enforma "engañosa", orientándolo a la producción de huesos más o menos rígidos que lonormal). Estos desajustes puede originar desbalances de masa (osteopenia) y/o decalidad mecánica ósea (fragilidad ósea), que no son sinónimos, ni obligadamenteinterdependientes.Fragilidad esqueléticaLa fragilidad esquelética (desbalance mecanostático de calidad mecánica ósea) sólopuede aumentar por tres mecanismos patogénicos fundamentales, aislados ocombinados:1. Una alteración primaria (genética, senil) de los sensores y efectores delmecanostato, que les impida integrarse normalmente al control de la eficienciamecánica de la estructura ósea, por perturbar su capacidad de producir un materialadecuado en calidad y/o en cantidad, y/o de optimizar su disposición arquitectónica(osteopatías fragilizantes primarias).2. Una reducción de la estimulación mecánica esquelética (defecto del input), quedejaría de aportar al sistema la información necesaria (deformaciones cotidianas) paraoptimizar la arquitectura ósea orientando la modelación y la remodelación en la regiónafectada (osteopatías fragilizantes por desuso).3. Una perturbación del entorno endocrino-metabólico, suficiente para modificar elsetpoint del sistema, afectando su capacidad para optimizar la rigidez de la estructuraósea en ciertas regiones críticas (osteopatías fragilizantes secundarias al factorcausal).Importante:- La fragilidad ósea es independiente de la masa mineralizada. Puede ocurrir fragilidadesquelética con masa ósea baja, normal, o incluso aumentada (osteopetrosis).- Fragilidad ósea no implica necesariamente osteopenia, ni osteoporosis.Osteopenia
  • 14. Si esas alteraciones son suficientes para reducir el balance de masa ósea que provee elmecanostato, independientemente de lo que ocurra con la fragilidad esquelética,tendrá lugar una osteopenia ("falta de hueso en los huesos", con calidad normal delmaterial remanente).En el primer caso se producirá una osteopenia "primaria" (genética, senil); en elsegundo, una osteopenia "por desuso" (con calidad ósea normal para la actividadhabitual del portador), y en el tercero, una osteopenia "secundaria, o sintomática" deltrastorno endocrino-metabólico causal. Para todas estas formas de osteopenia, ladensitometría estándar (SPA, DPA, DXA) constituye el método diagnóstico de elección,aunque no para distinguir su diferente origen etiológico.De todos modos, cualquiera de esas formas de osteopenia puede ocurrir (y aun serintensa) sin que aumente la fragilidad ósea (osteopenia simple).Importante:- Osteopenia no implica necesariamente fragilidad esquelética, ni osteoporosis,independientemente de su intensidad.OsteoporosisSi las alteraciones mencionadas son suficientes para alterar el balance de masa(osteopenia), y sólo si esa osteopenia implica al mismo tiempo un desarregloarquitectónico de la macro-estructura ósea (trama trabecular, diseño cortical),suficiente para provocar un desbalance de calidad mecánica en alguna región delesqueleto, entonces tendrá lugar en ella un aumento osteopénico de la fragilidad óseacon normalidad mecánica del material remanente. Sólo en esas condicionescorresponde establecer el diagnóstico de osteoporosis de esa región (Figura 3-1).En el primero de los casos referidos arriba (generalmente restringido a una etiologíasenil), se tratará de una osteoporosis "primaria" o "idiopática" (que generalmente notiene tratamiento); en el segundo, de una osteoporosis "por desuso" (cuyo tratamientoconsiste en re-estimular al mecanostato restituyéndole su input mecánico), y en eltercero, de una osteoporosis "sintomática", "secundaria" de la afección causal (cuyotratamiento consiste en la neutralización del trastorno endocrino-metabólico original;Figura 3-2). Pueden producirse combinaciones diversas de esas formas, pero para laosteoporosis no cabe otra etiología que las referidas (Figura 3-3).Importante:- No existe osteoporosis sin osteopenia, pero tampoco la hay si no se verifica que esaosteopenia haya originado una hiperfragilidad ósea por desarreglo macro-arquitectónico de la estructura, con normalidad mecánica del material remanente.- Osteoporosis no implica "osteopenia intensa", sino "osteopenia con consecuenciasbiomecánicas", independientemente de su intensidad.- No corresponde diagnosticar una osteoporosis a partir de la simple detección de unamasa mineral ósea baja (osteopenia, osteomalacia), por reducida que se la encuentre.La aplicación del criterio puramente densitométrico de la OMS para el diagnósticocuantitativo de "osteoporosis" a partir de "t-scores" de densidad mineral ósea deproyección (DMO), en oposición a esta concepción, resulta inadecuada, porque lleva alas incongruencias señaladas en la Figura 3-4.- Tampoco corresponde reportar una "mejora de la condición osteoporótica" a partir dela simple detección de un aumento de la masa mineral ósea.- Exceptuando el desuso, o la declinación senil del mecanostato, todas las osteoporosis(incluyendo la post-menopáusica) son "secundarias", fundamentalmente a trastornosendocrino-metabólicos.
  • 15. - Las osteoporosis pueden reconocer una etiología sistémica, pero sus manifestacionesson prácticamente siempre regionales, no generales: siempre tienen lugar en sitiosesqueléticos con presencia de médula roja, proveedora de precursores celularesnecesarios para la remodelación.- Por esa razón, las manifestaciones osteoporóticas son también biomecánicamenteindependientes para cada región esquelética, de modo que no tiene sentido analizarcorrelaciones interregionales, ni diagnósticas ni terapéuticas.
  • 16. ¿Es la osteoporosis realmente una enfermedad?
  • 17. Tal como se la definió arriba, exceptuando los casos por desuso, la osteoporosis es unaenfermedad de la adaptación regional de la estructura ósea al uso mecánico delesqueleto.En el sentido epidemiológico del término, un enfermo es un individuo que necesitamodificar el funcionamiento de su organismo para asimilar su calidad de vida a la delos demás. Desde estos puntos de vista, un osteoporótico es un enfermo que requiereatención inmediata, y la enfermedad osteoporótica constituye un problema conimportancia y costo social rápidamente crecientes.Estas consideraciones tornan crítico el diagnóstico biomecánico de la osteoporosis decualquier origen, a efectos preventivos. La correcta selección de casos a tratar eludiráel riesgo de alterar la modelación y/o la remodelación ósea en quienes las tienennormales, así como de tratar a alto costo números muy grandes de pacientes parareducir la incidencia de eventos relativamente poco frecuentes, como ciertas fracturas,y que también reconocen causas extraesqueléticas en su mecanismo de producción,como los traumatismos.¿Cómo diagnosticar una osteoporosis?La aproximación puramente densitométrica a la identificación de personas en riesgo defracturarse por poseer una masa mineral ósea baja, de acuerdo con el criterio de laOMS (Figura 3-4), tiene soporte estadístico para estudios poblacionales. Es, de hecho,el mejor recurso estándar disponible hoy día para ese fin, en estudios masivos. Pero nodebería aplicarse individualmente, por las razones apuntadas más arriba.Uno de los conceptos epidemiológicamente más atractivos para distinguir los casoscríticos es el de "factor de seguridad" (safety factor, SF). El SF es la relación entre elesqueleto "con que se cuenta" (numerador) y el esqueleto "que se necesitaría" paradesempeñar la actividad usual, o para soportar un trauma previsible de acuerdo conella (denominador). Un SF mayor que 1 implicaría un riesgo relativamente bajo defractura, y uno menor que 1 un riesgo relativamente alto.No es fácil determinar cuantitativamente un SF. Pero es posible aproximar la condicióndel sujeto al respecto, gracias al descubrimiento de que el determinante principal de lacalidad mecánica esquelética es la fuerza anaeróbica máxima de la musculaturaregional.Lo que se necesita es disponer de índices no-invasivos adecuados de resistencia (no demasa) ósea, y de fuerza (no de masa) muscular. Se está empezando a demostrar 1.que los índices de resistencia ósea pueden determinarse para muchas regionesesqueléticas mediante tomografía computada cuantitativa axial (QCT) o periférica(pQCT), y tal vez mediante resonancia magnética nuclear, procedimientos quepermiten medir indicadores arquitectónicos óseos de valor diagnóstico; y 2. que losindicadores de fuerza muscular también pueden determinarse mediante las mismastecnologías, o por dinamometría.De esta forma, pueden establecerse curvas de referencia, siguiendo los esquemasrepresentados en la Figura 3-5. En ellas se aprecia una zona de relación natural entreesas variables (en color celeste), expresión de un control mecanostático normal de lamasa (izquierda) o de la resistencia ósea (derecha), y zonas de descontrol de lasmismas, hacia arriba o hacia abajo en ambas gráficas.La masa o la resistencia óseas pueden resultar bajas, pero el dato en cuestión no seríacrítico si correspondiera a la región normal, sea por tratarse de un individuo normal, decontextura pequeña, o por provenir de uno con masa o fuerza muscular regionaltambién escasa (caso de osteopenia simple, "fisiológica", o por desuso, tratable porrecarga mecánica).Las zonas rojas de las gráficas corresponden a una masa o resistencia ósea
  • 18. relativamente baja, para una masa o fuerza muscular relativamente alta. Estacondición refleja un descontrol del mecanostato, atribuible a las formas primarias o alas sintomáticas de osteopenias u osteoporosis referidas más arriba, cuyaconsideración y tratamiento son estrictamente diferentes.Las últimas reuniones científicas de avanzada sobre el tema, curiosamente, no son losgrandes congresos internacionales sobre osteoporosis o sobre metabolismo mineral,sino pequeños encuentros de investigadores de punta, que otorgan mayor tiempo a ladiscusión que a la presentación de sus trabajos (*). Estos eventos tienden adesjerarquizar el obsoleto concepto "metabólico" (el esqueleto es una masa de tejidomineralizado, endocrinamente regulada, que nace, crece hasta un pico máximo, ydecae con distintas velocidades, de modo que si lo hace por debajo de cierto ³umbral²corre riesgo de fracturarse) por la moderna concepción biomecánica (los huesos sonestructuras mecánicamente controladas y endocrinamente perturbadas, cuya eficienciadepende de la rigidez y de la distribución espacial de su material constitutivo). En otraspalabras, en lugar de creer que los huesos tienden a controlar su masa para optimizarsu resistencia, se tiende a aceptar que los huesos tienden a controlar su estructurapara optimizar su rigidez.De este modo, se busca complementar el diagnóstico cuantitativo preciso deosteopenia que provee la densitometría estándar (diagnóstico ³antropométrico² deosteopenia; Figura 3-5, izquierda), con datos significativos desde el punto de vistaestructural (diagnóstico ³biomecánico² de osteoporosis; Figura 3-5, derecha).(*) - Sun Valley (Idaho) Workshops on Hard Tissue Biology. Reuniones anuales. - International Congresses on BoneMorphometry. Reuniones bi-anuales. - International Society of Musculoskeletal & Neuronal Interactions. Reunionesbi-anuales.Recursos terapéuticos para las osteopenias metabólicas.Los trastornos metabólicos que determinan estados osteopénicos sólo lo hacenproduciendo una o más de las siguientes tres condiciones:1. una modelación ósea deficiente (bajo turnover óseo, con escasa formación dematerial de composición normal),2. una mineralización retrasada del osteoide (raquitismo, osteomalacia), y/o3. una excesiva remodelación (alto turnover, con excesiva reabsorción y reposicióninsuficiente de material normal).Aunque intuitivamente parezca verdad lo contrario, el esqueleto no se "descalcifica", nipuede "recalcificarse". Sólo se puede aumentar su tasa de modelación, reducir su tasade remodelación, y/o acelerar la tasa de mineralización retrasada del osteoide (Figura4-1).Como se verá luego, el papel de la calcioterapia no es ³calcificar los huesos² comoalgunos creen, sino asegurar el abastecimiento de calcio en los momentos en que el
  • 19. esqueleto recambia el viejo tejido mineralizado por otro nuevo.Estas condiciones restringen las instancias terapéuticas para los estados osteopénicos.Los recursos genuinos se reducen en general a los siguientes.Esquema general de los únicos mecanismos posibles para la incorporación yla pérdida de mineral óseo. En rojo se indican los mecanismos usuales deproducción de los estados osteomalácicos (falta de mineralización delosteoide) y osteopénicos (remodelación en modo desuso, con balancenegativo). Y en azul, las únicas maneras de neutralizarlos: la calcificación delosteoide, la promoción de la formación (modelación ósea), y la inhibición dela remodelación en modo desuso. El hueso no puede "descalcificarse" ni"recalcificarse". Sólo le está permitido "calcificarse" (de novo), "removerse"(desaparecer), o "reponerse" (re-osificarse). Medidas higiénico-dietéticasAparte de evitar el exceso de alcohol, de tabaco, y de sal y proteínas en la dieta, losrecursos más importantes son los siguientes:1. Ingesta de calcio. El aporte dietario de calcio puede resultar insuficiente paraneutralizar situaciones deficitarias perniciosas para el esqueleto, especialmente en lassiguientes instancias:a. Alto requerimiento cálcico: crecimiento, embarazo, lactancia, recambio óseo acelerado (menopausia), actividad reparativa intensa (fracturas o aplastamientos vertebrales),osteoporosis de alto turnover.b. Reducción de la absorción intestinal neta de Ca: deficiencia de calciferoles,enteropatías, postmenopausia inmediata, corticoterapia, edad avanzada.c. Hipercalciuria importante.d. Hipoparatiroidismo. En los 3 primeros casos, estas situaciones pueden determinaruna tendencia a la hipocalcemia, con reacción hiperparatiroidea crónica, aumento delturnover óseo, y balance esquelético negativo de calcio por excesiva destrucción.En todos los casos, y en general siempre que su aporte con las comidas seainsuficiente, un suplemento dietario de calcio con biodisponibilidad adecuada (sales debuena solubilidad: citrato, gluconato, lactobionato, etc.) puede contribuir a reducir o
  • 20. anular el futuro exceso de destrucción ósea.Es importante distinguir entre el aporte de calcio y su absorción neta. Entre losalimentos, los productos lácteos son los que proveen mayor aporte y absorción neta.Las preparaciones farmacéuticas presentan casi todas el mismo aporte de calcio (dosisdiarias), pero la variación de su absorción es muy grande. El citrato de calcio provee elmejor aporte de calcio al organismo debido a que tiene un doble mecanismo deabsorción, independiente del grado de acidez estomacal.El fraccionamiento de la dosis diaria de calcio es siempre conveniente. Las cantidadesabsorbidas de calcio están limitadas por la capacidad de las proteínas intestinales detransporte. Esta capacidad presenta variaciones inte-individuales, y suele estar reducidaen diversas situaciones clínicas, como la postmenopausia inmediata y la senilidad.El suplemento cálcico resulta inefectivo cuando la homeostasis mineral está en orden,porque ni la tasa de mineralización ósea normal, ni la de formación ósea en cualquierinstancia, pueden acelerarse por exceso de aporte.2. Actividad física. La actividad física es un recurso especialmente beneficiosopara el desarrollo del esqueleto, porque es el único que provee el estímulo necesario(deformaciones de la estructura calcificada) para que los osteocitos orientenespacialmente la formación y la destrucción ósea (regulación de la eficiencia mecánicade la estructura ósea por el "mecanostato" de Frost). Este recurso optimiza el diseñoarquitectónico óseo, que es el principal determinante de la resistencia del hueso-órganoa deformarse y fracturarse.Durante el crecimiento y la juventud, el ejercicio físico intenso estimula la formación dematerial óseo de la mejor calidad, en las regiones esqueléticas que más lo necesitan,por ser las que más se deforman con el uso (Figura 4-2, hacia la derecha). En cambio,luego de los 40-50 años, la modelación ósea ya no responde con esa amplitud, y elejercicio se torna no sólo poco efectivo para mejorar la masa ósea, sino tambiénpeligroso en ciertos casos. El mismo mecanostato se encarga de neutralizar la mayorparte del posible beneficio del ejercicio intenso, y de hecho todos sus efectos se pierdenluego de suspender la práctica.En las afecciones inmovilizantes, y en general con el avance de la edad, la reducción dela actividad física (Figura 4-2, hacia la derecha) acarrea un aumento considerable de laremodelación ósea, con balance de masa negativo por falta de reposición del materialdestruido. En esas instancias, la normalización de la actividad física (y la práctica dedeportes ligeros dentro de lo posible) garantizan el mantenimiento de tasasremodelatorias adecuadas, con balance de masa neutro, y considerables beneficios parael esqueleto, siempre que todo lo demás esté normal.En general, si no se mantiene una actividad física normal, no pueden esperarse efectosbeneficiosos importantes de ningún tratamiento dietético ni medicamentoso. La mayorparte de los efectos terapéuticos positivos sobre el esqueleto consiste en la optimizaciónde los efectos protectores o potenciadores del ejercicio sobre la eficiencia mecánica dela estructura ósea. El rol más importante de la actividad física respecto del control de lamasa esquelética es, precisamente, el mantenimiento del nivel normal de estimulacióndel mecanostato óseo, a toda edad y en cualquier instancia.Hormonoterapias sustitutivas1. Estrógenoterapia de reemplazo. Los estrógenos son los principales protectores dela masa ósea trabecular, especialmente en las zonas yuxtamedulares (mecánicamentepoco relevantes) de las regiones esqueléticas críticas para el desarrollo de osteoporosis(columna y metáfisis de huesos largos), que son también las más afectadas
  • 21. mecánicamente por el proceso evolutivo a partir de la adquisición de la bipedestación.Desde la pubertad hasta la menopausia, las mujeres acumulan hueso trabecular enesas regiones (relativamente a salvo de su remoción por el mecanostato óseo), conevidentes ventajas a efectos reproductivos (embarazo y lactancia), para perderlorápidamente luego del cese de la función ovárica. Aparentemente, los estrógenosprotegen a ese tejido contra su remoción por el mecanostato, bajando el umbral deestimulación mecánica necesario para el disparo de la remodelación en modo "desuso"(con balance negativo de los pozos) por el sistema (Figura 4-2). Gracias a ese efecto,los huesos de las mujeres menstruantes son menos sensibles a la baja estimulaciónmecánica que los de hombres de edades comparables.Los estrógenos son inefectivos en mujeres con función ovárica normal, peroinmediatamente luego de la menopausia son muy eficaces para mantener la masatrabecular, siempre que se procure una razonable estimulación mecánica de lasregiones a proteger mediante un adecuado régimen de actividad física. No puedeesperarse que aumenten mucho la masa ósea, pero sí que eviten la pérdida rápida dehueso y el natural incremento de la tasa de fracturas que tienen lugar durante losprimeros 5-10 años de post-menopausia. La eficacia de agentes de origen vegetal(ipriflavona) está en estudio.Efectos de la actividad física, expresados en función de las deformaciones que las cargasprovocan sobre la estructura, en unidades ad-hoc (eje x), sobre el balance de masamineral o de resistencia mecánica ósea (eje y), suponiendo la normalidad endocrino-metabólica. Altas tasas de deformación activan la modelación, con balance positivo.Tasas demasiado altas o muy bajas de deformación disparan la remodelación en modo³desuso², con balance negativo (mecanismo causal de todas las osteoporosisconocidas). El efecto de los estrógenos se muestra en función del desplazamiento a laizquierda del umbral de deformación necesario para el disparo de la remodelación enmodo ³desuso². 2. Homeostasiscalciferólica y del fosfato. La ingesta de calciferoles, su provisión por síntesiscutánea, su activación normal hepática (a 25-OH-D3) y renal (a 1,25-(OH)2-D3 ócalcitriol), y el mantenimiento de la homeostasis del fosfato, son críticos para laabsorción adecuada y la homeostasis del calcio, y para la mineralización normal del
  • 22. osteoide, cuya alteración ocasiona raquitismo u osteomalacia.El aporte de calciferoles debe normalizarse (bajo control de su concentraciónsanguínea) en casos de baja insolación, baja ingesta y/o baja absorción (frecuente enpacientes celíacos), sean o no evidentes los signos de raquitismo u osteomalacia, y engeneral durante la edad avanzada, en la que pueden producirse déficit importantes.Tanto la vitamina D3 como sus derivados hormonales activos (25-OH-D3, calcitriol, 1-alfa-calcidol) resultan útiles como recursos sustitutivos, especialmente los dos últimoscuando falla la hidroxilación del carbono 1 por el órgano endocrino renal.Los calciferoles no deben administrarse a ciegas, sin evidencias de un estado deficitario,porque su exceso incrementa la destrucción ósea. Por ese motivo, los derivadosinectivos, las vitaminas D2 ó D3, o semiactivos como el alfacalcidol, son preferidos paralos tratamientos de largo plazo, porque su activación a 1,25-(OH)2-D3 estaráprudentemente regulada por los mecanismos homeostáticos del organismo. .Promoción de la modelación óseaLos estimulantes modelatorios ("anabólicos" óseos) producen aumentos espectaculares,del orden del 40%, de la masa ósea, especialmente trabecular, erráticamente en todoel esqueleto (sin sentido direccional), con algunas características particulares:1. El flúor es un potente estimulante de la formación ósea, por lo cual incrementa ladensidad mineral del hueso trabecular. El flúor se incorpora a la hidroxiapatita óseaformando cristales de fluorohidroxiapatita, más rígidos que lo normal. Su efecto sobrela resistencia ósea es bifásico: produce un incremento de la misma a dosis bajas, y unareducción a dosis altas. Por esa razón, deben emplearse dosis bajas (de 15 a 22.5 mgde ión flúor, equivalente a 114 a 171 mg de monofluorfosfato de sodio), con unaadecuada suplementación cálcica y de vitamina D, para obtener un efecto óseo positivo.2. La hPTH intermitente ("anabólica") es el estimulante modelatorio más potenteconocido, y parece interactuar favorablemente con el trabajo del mecanostato óseo.Parece probable su acción anabólica sobre el hueso cortical, que mejoraría el diseñodiáfiso-metafisario en los huesos largos, aunque podría también estimularindeseablemente la remodelación haversiana. Tal vez constituya un recurso de elección,si pudieran establecerse regímenes prolongados de tratamiento inyectable sinproblemas.3. Otros agentes, como la hormona de crecimiento y la prostaglandina E-2, están aunen proceso de investigación, con promisorias perspectivas.Inhibición de la remodelacióninhibidores remodelatorios son los tratamientos más empleados para la osteoporosis.Parecen tolerables por largos períodos, y han demostrado eficacia protectora doble,contra la pérdida de masa ósea y contra la incidencia de nuevas fracturas.Los principales agentes son los siguientes:1. Bisfosfonatos. Parecen las drogas más promisorias, y las que más ampliamente sehan desarrollado en forma original en el País. Los productos de segunda y tercerageneración (pamidronato, risedronato, alendronato, olpadronato) son los inhibidoresremodelatorios más potentes conocidos.Su eficacia es particulamente apreciada en la enfermedad de Paget, en la osteopeniacorticoidea, en la enfermedad de Sudek, y en ciertos casos de osteogénesis imperfecta,y se los está ensayando para mejorar la consolidación de implantes dentarios. Enosteoporóticas post-menopáusicas reducen la incidencia de nuevas fracturasprácticamente a la mitad.
  • 23. Sus efectos biomecánicos no parecen correlativos con la protección o el incremento dela masa ósea que provocan. Este aumento es generalmente modesto, del orden del2-8%, y correspondería al "espacio de remodelación" que contribuyen a rellenar luegodel año de tratamiento, tras lo cual el banco de mineral óseo parece estabilizarse en elnuevo nivel.Como parecen interactuar positivamente con el mecanostato óseo en algunos casos, laincongruencia entre sus efectos sobre la masa y la resistencia ósea podría explicarseporque protegerían de la misma forma, tanto estructuras pequeñas pero especialmentecríticas para la integridad de la arquitectura trabecular, como fragmentos estructuralesrelativamente ³masivos² pero intrescendentes mecánicamente (Figura 4-3); y tal vezporque también mejorarían la calidad mecánica de la matriz ósea sólida. Se estáinvestigando si mejoran, además, la masa y/o la arquitectura cortical.2. Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM). La acciónselectiva de derivados como el raloxifeno y el tamoxifeno sobre ciertos receptoresestrogénicos resulta beneficiosa sobre la masa ósea, sin que se manifiesten muchos delos fenómenos colaterales indeseables (incluso el aumento de la incidencia de cáncer)propios de los estrógenos naturales o artificiales.Los efectos óseos de los SERM son similares a los de los estrógenos: protección delhueso trabecular yuxtamedular contra la remoción por remodelación en modo "desuso"a cargo del mecanostato cuando la actividad física tiende a disminuir (Figura 4-2). Seestá demostrando que, en forma similar a los bisfosfonatos, pueden mejorarsustancialmente las perspectivas de salud esquelética luego de la menopausia, y setiende a difundir su empleo en lugar de la hormonoterapia sustitutiva con estrógenos.3. Calcitonina. De efectividad comparable a la de los bisfosfonatos en la enfermedadde Paget, su empleo en las osteopatías metabólicas parece restringido por su menorpotencia terapéutica, la necesidad de inyectarla (se está ensayando su administraciónoral), su alto costo, y la brevedad del período libre del desarrollo de resistencia. Noproduce incrementos importantes de masa ósea, pero está demostrado que reducebastante, aunque algo menos que los bisfosfonatos, la tasa de incidencia de nuevasfracturas en las osteoporóticas post-menopáusicas. Aventaja a los bisfosfonatos en elsentido de carecer de sus efectos colaterales indeseables, y de mostrar un importanteefecto analgésico central.
  • 24. Efectos paradojales de los tratamientos corrientes sobre la masa mineraly la resistencia mecánica ósea. Por un lado, el fracaso total de laestructura se produce normalmente por sumas de defectos mínimos demasa (arriba), cuya protección o reparación moviliza cantidades ínfimasde material (abajo). Por otro, la remoción (por remodelación en mododesuso) del abundante material que ya no se deforma, provoca grandesdiferencias entre tratados (protegidos) y controles, sin correlatobiomecánico alguno.ColofónTodos sabemos que el mejor recurso para optimizar el rendimiento de un equipo defútbol no es la incorporación de delanteros o defensores eficaces, sino la labor de unbuen técnico que oriente el funcionamiento del conjunto frente a cada rival. Del mismomodo, el tratamiento ideal para todas las osteopatías fragilizantes debería ser unagente que, antes que promover la modelación o inhibir la remodelaciónsistémicamente, "a ciegas", en cualquier parte del esqueleto, interactuarapositivamente con el mecanostato, contribuyendo a orientar esos dos procesos deforma que se optimice la resistencia a la deformación de las regiones que intereseproteger, sin afectar indeseablemente otros sitios.Lamentablemente, aun se carece de semejante recurso. En tanto, deberemosseleccionar entre las anteriores, las opciones terapéuticas más adecuadas a lapresentación de cada caso.Osteopenia: un mal de las mujeres jóvenes que afecta los huesosEs una entre tantas enfermedades "silenciosas", que se instalan sin producir síntomas ypueden avanzar hasta niveles riesgosos si no se trata a tiempo. La osteopenia, unadisminución de la masa ósea relativamente leve, es en algunos casos el camino hacia laosteoporosis. Pero si se detecta en forma temprana es casi siempre controlable y muchasveces puede revertirse.
  • 25. La osteopenia, que literalmente significa "menos hueso", es más frecuente que laosteoporosis, aunque tal vez menos conocida. Según los parámetros de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), se considera osteopenia cuando la densidad del hueso esmenor a lo normal entre 1 y 2,5 puntos. Cuando la diferencia es mayor a 2,5 se consideraosteoporosis, que a largo plazo puede manifestarse en fracturas de distintos huesos.El nivel de densidad ósea se mide en un estudio llamado densitometría, ya que en lasradiografías es muy difícil que llegue a detectarse la deficiencia en la mineralización delhueso, a menos que se llegue a una osteoporosis avanzada, según detalló el médico MichaelRichardson de la Universidad de Washington, en un artículo publicado en esa universDe acuerdo con las cifras de la OMS, el 0,6 por ciento de la población mundial sufreosteoporosis. Y el 15 por ciento de las mujeres entre 30 y 40 años sufre osteopenia. Aunquela osteopenia puede avanzar hasta la osteoporosis, los médicos aseguran que muchas veceses posible detenerla e incluso reconstituir el hueso debilitado. Por eso, los controles sonfundamentales"Una persona osteopénica está a mitad de camino entre el nivel normal de masa ósea y laosteoporosis", explicó el doctor León Schurman, ex presidente de la Sociedad Argentina deEndocrinología y jefe de la sección de Metabolismo Fosfocálcico del Hospital FrancésEn general, las personas forman los huesos hasta cerca de los 30 años. "Durante un tiempola masa ósea se mantiene en un nivel máximo y luego empieza a decaer —detallóSchurman—. En las mujeres esto ocurre sobre todo durante la menopausia. En los hombresla pérdida de masa ósea es progresiva, en general a partir de los 50 años"El doctor Rodolfo Spivacow, director médico del Instituto de Investigaciones Metabólicas ymiembro fundador de la Sociedad Argentina de Osteoporosis, señaló que a lo largo de lavida las mujeres pierden en promedio el 50 por ciento de masa ósea, mientras para loshombres la disminución es del 30 por ciento.En la mayoría de los casos las patologías óseas llegan en las mujeres de la mano de lamenopausia. Por eso se aconseja a todas aquellas que han llegado a esa etapa realizarse unadensitometría una vez por año, o cada dos años si el resultado es normal. Pero una serie defactores de riesgo pueden adelantar el proceso, y en determinados casos se recomienda amujeres más jóvenes practicarse ese estudioEn la constitución de los huesos existe un fuerte componente genético. "La hija de unamujer que ha tenido osteoporosis debe controlarse más de cerca, sobre todo si otraspersonas de la familia también la tuvieron", aseguró Spivacow.En la constitución de los huesos entran en juego otros factores, además de la herencia. Deacuerdo con la Sociedad Argentina de Osteoporosis, los principales factores de riesgo son:Menopausia temprana (antes de los 45 años).Contextura física pequeña.Operaciones con extirpación de ovarios.Vida sedentaria.Dieta pobre en calcio y vitamina D.Tabaquismo, consumo de alcohol y cafeEnfermedades de la tiroidesDiabetes insulino-dependiente.Artritis reumatoidea.Anorexia.Mala absorción intestinal.
  • 26. Consumo de corticoides.¿La osteopenia lleva siempre a la osteoporosis? No, aseguran los médicos. En la mayoríade los casos es posible prevenir el estadio más avanzado. "Algunas mujeres con osteopenia—explicó Spivacow— van perdiendo hueso por diversas causas. Hay análisis delaboratorio que permiten saber si la pérdida es progresiva o si la densidad mineral semantiene. Si avanza, se puede tratar con distintos tipos de medicamentos, hormonales ono".Cuando la disminución del hueso no se debe a causas secundarias, como enfermedadeshormonales, y no se está produciendo una pérdida progresiva, puede ser suficiente unarutina preventiva que incluya un consumo adecuado de lácteos, exposición moderada al soly actividad física. En algunos casos pueden agregarse suplementos de calcio o de vitaminaC, explicaron los especialistas. Y en el caso de los fumadores, abandonar el cigarrillo.A veces hace falta un tratamiento más intenso, para corregir déficit hormonales o algunaotra patología que produce osteoporosis, y en ese caso, debe ser a largo plazo. "Larecuperación y el mantenimiento del hueso lleva tiempo, al menos cuatro o cinco años. Lapérdida ósea no se corrige en pocos meses", advirtió SpivacowGUÍAS PARA DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS 2004León Schurman, Alicia Bagur, Haraldo Claus-Hermberg, Daniel Messina, Armando Negri, ArielSánchez.Consenso de la Sociedad Argentina de Osteoporosis y la Asociación Argentina de Osteologíay Metabolismo Mineral.EPIDEMIOLOGÍALa osteoporosis es un problema de salud pública a nivel mundial. Afecta a más de 200 millones depersonas y se calcula que entre el 30 y el 50% de las mujeres postmenopáusicas desarrollarán estaenfermedad. Conociendo que la población de más de 65 años aumenta un 1% por año, que la tasade mortalidad que sigue a una fractura de cadera es un 20% más alta dentro del primer año, que un10% de las mujeres se hacen dependientes luego de una fractura, que el 19% requiere cuidadosdomiciliarios, que menos del 50% retornan a sus actividades habituales y que los costos directos eindirectos que genera esta patología son altísimos, se hace necesario elaborar pautas dediagnóstico, prevención y tratamiento que permitan atenuar los efectos sobre la Salud Pública queproduce la osteoporosis desde el punto de vista médico, social y financiero.Estudios realizados en la Argentina utilizando densitometría axial en 2 sitios anatómicos (columna ycadera), revelan que una de cada cuatro mujeres mayores de 50 años de edad son normales, 2 decada 4 tienen osteopenia y 1 de cada cuatro tienen osteoporosis en por lo menos un áreaesquelética (columna lumbar o cuello femoral).
  • 27. En nuestro país hay media docena de estudios epidemiológicos sobre incidencia de fracturas decadera: dos han sido publicados en forma completa, y cuatro han sido parcialmente comunicados encongresos. En promedio, ocurren anualmente 298 fracturas cada 100.000 mujeres de más de 50años de edad, y 117 fracturas cada 100.000 varones de dicha edad; el cociente mujer/hombre es de2,5.DEFINICIÓNLa osteoporosis es una enfermedad metabólica del hueso caracterizada por baja masa ósea ydeterioro de la microarquitectura, cuya consecuencia es una mayorfragilidad ósea y un aumento del riesgo de fracturas.La fortaleza ósea implica la integridad de 2 elementos: densidad y calidad óseas.La densidad ósea se expresa en gramos de mineral por área o por volumen y está determinada porel pico de masa ósea alcanzado y por el balance entre ganancia y perdida producida posteriormente.La calidad está determinada por la arquitectura, el recambio, la acumulación de daño (ej.:microfractura) y la mineralización.En ausencia de métodos que permitan medir la calidad ósea el diagnóstico de osteoporosis serealiza en base a la baja densidad mineral ósea. La Organización Mundial de la Salud (OMS) definea la fractura osteoporótica (fractura por fragilidad) como aquélla causada por una injuria y que resultade una fuerza o torsión que se ejerce sobre el hueso (y que sería insuficiente para fracturar huesonormal).En una reunión de consenso organizada por la OMS, realizada en Ginebra en 1994, se efectuó unaclasificación basada en la comparación de los valores de la Densidad Mineral Ósea (DMO) delpaciente con la media de la población adulta joven normal del mismo sexo y raza (mujerespostmenopaúsicas de raza blanca )Se considera para esa clasificación el T-Score, o valor T, que es el número de desviacionesestándar por arriba o debajo de la DMO media de la población normal adulta joven de uno y otrosexo estudiada con técnica DXA central (ver Tabla 1 ).Tabla 1: Clasificación de los valores de Densidad Mineral Ósea, según el Comité de Expertos de laOMS : Normal hasta - 1 Osteopenia : < - 1 hasta - 2,5 Osteoporosis: < - 2,5
  • 28. Osteoporosis severa: < - 2,5 más la presencia de fracturaEn las mujeres premenopáusicas y en los niños se toma en consideración el Z-score (enrelación con igual edad y sexo) para la evaluación densitométrica; se considera normal hasta-1.Estos límites de corte no tienen un significado biológico; fueron creados para permitir comparacionesde prevalencia de osteoporosis en diferentes países y poblaciones y no deben tomarse como únicocriterio para basar decisiones terapéuticas.TÉCNICAS DE MEDICIÓN DE LA DMOPor el momento no hay un método que permita valorar la resistencia ósea. La DMO se usafrecuentemente como una medición sustitutiva, ya que permite explicar aproximadamente el 70% dela resistencia ósea.Los equipos para medir DMO se clasifican según la técnica que utilizan o según la región anatómicadel esqueleto que pueden evaluar.La técnica densitométrica puede usar un haz monoenergético o un doble haz de energía provenientegeneralmente de una fuente de rayos; ésta se denomina DXA (dual energy x-ray absorptiometry) .Es el método más ampliamente usado en el mundo por su mayor precisión. Informa la cantidad demineral óseo en g/cm 2 (DMO areal).La tomografía (TAC) ha sido adaptada para evaluar la DMO; el método se llama QCT (quantitativecomputed tomography). Define una región de interés (ROI) en el interior del hueso y compara sudensidad radiológica con la de estándares que se escanean simultáneamente con el paciente enestudio, e informa la DMO volumétrica (g/cm 3 ). Usa un haz de rayos monoenergético, y el métodoes influenciado por la cantidad de grasa presente en la médula ósea, que fisiológicamente aumentacon la edad. La QCT tiende a sobrediagnosticar osteoporosis cuando se utiliza la clasificación de laOMS según el valor T, es más costosa que la DXA (al menos en algunos países) y expone alpaciente a mayor dosis de radiación.El ultrasonido (QUS, quantitative ultrasound) también puede evaluar la calidad ósea, aunque sediscute si mide sólo la mineralización del hueso o si también evalúa de alguna forma lamicroarquitectura o las propiedades biomecánicas del tejido óseo. Informa la velocidad detransmisión del ultrasonido (SOS, speed of sound) , la atenuación de la banda de energía (BA,broadband attenuation) , y un índice que combina estos 2 parámetros (Stiffness, rigidez).Con respecto al sitio anatómico estudiado, éste puede estar en el esqueleto axial o central (columnavertebral, fémur proximal) o en el periférico (radio, metacarpianos, falanges, cóndilos femorales,diáfisis tibial, calcáneo).Los equipos se definen entonces según la técnica densitométrica que emplean y el sitio anatómicoque evalúan. Así, hay DXA central o periférica, QCT axial o periférica (pQCT), QUS de tibia, o decalcáneo.Ventajas de los equipos periféricos : menor costo del equipo, portabilidad, menor dosis deradiación ionizante (el QUS no irradia al paciente). La DMO periférica es útil para evaluar el riesgode fractura; teóricamente puede usarse para identificar pacientes que deberían ser tratados.Limitaciones de los equipos periféricos : falta uniformar criterios para el diagnóstico deosteoporosis. Un valor bajo en un estudio periférico debe confirmarse con una DMO axial. Ladensitometría periférica no debe usarse para monitorear la respuesta a tratamientos, debido a que elesqueleto periférico generalmente responde a los mismos con pequeños incrementos de la DMO,que coinciden con el error de precisión de los equipos.
  • 29. INDICACIONES DE DMOSe recomienda efectuar una densitometría en :Mujeres mayores de 65 años, mujeres menores de 65 con presencia de por lo menos un factor deriesgo (ver Tabla 2 ), adultos con una fractura por fragilidad, adultos con enfermedades ocondiciones asociadas a baja masa ósea o pérdida ósea, hombres mayores de 70 años. Asimismodebe efectuarse el estudio en todo paciente que necesite ser tratado, como también es convenientehacerlo en el paciente en tratamiento para monitorear resultados, con mediciones periódicasdependiendo del caso. Es de destacar que hay numerosos trabajos científicos que demuestran lapresencia de osteopenia (hasta un 50%) y de osteoporosis (hasta un 30%) en pacientes que notienen factores de riesgo.Sitios a medir por DXA :Columna anteroposterior (columna AP) y fémur, en todos los pacientes.Se recomienda medir el antebrazo no dominante cuando la columna AP y fémur no puedan medirseo interpretarse, en los pacientes con hiperparatiroidismo y en los pacientes muy obesos.Las regiones de interés recomendadas para la medición de columna son L1-L4 para columna AP,midiendo todas las vértebras, excluyendo solamente las afectadas por cambios estructurales oartefactos. La medición de columna lateral no debe utilizarse para diagnóstico ni para seguimiento.En fémur se puede medir cuello femoral, trocánter o fémur proximal total; se debe elegir para eldiagnóstico la zona de menor valor, excluyendo el triángulo de Ward.La DMO puede medirse en ambos fémures, pero no hay datos suficientes para usar el promedio deT-Scores como diagnóstico. Varios trabajos recientes, algunos realizados en la Argentina,encontraron que un alto porcentaje de sujetos tienen hasta 10% de diferencia en DMO entre uno yotro lado, por lo que se recomienda incluir ambos fémures proximales en la evaluación inicial. Parael seguimiento, igual que para el diagnóstico, se debe usar el fémur con menor valor .La clasificación de la OMS para diagnóstico de osteopenia y osteoporosis no debe ser utilizada conmediciones periféricas, salvo la medición de la DMO en radio 33% (también llamada radio 1/3).Cuando hay medición de más de un sitio anatómico, el diagnóstico deberá basarse en el área demenor valor.Tabla 2. Factores de riesgo a considerar para la indicación de densitometríaHistoria personal de fracturasAntecedentes de fractura en familiares de 1 er gradoEnfermedades asociadas (ver Tabla 3)Menopausia precoz (< 40 años) o quirúrgica (< 45 años)Carencia de estrógenos en la premenopausiaDelgadez (IMC < 20, o peso < 57 kg) o trastornos en la conducta alimentariaIngesta de corticoides u otras drogas (ver Tabla 4)
  • 30. Tabaquismo (> 10 cigarrillos diarios)Trasplante de órganosPREVENCIÓN DE OSTEOPOROSISLa disminución de la DMO no presenta síntomas específicos que ocasionen una alarma al pacientecomo para llevarlo a realizar una consulta médica. Solamente una historia clínica completa con uninterrogatorio dirigido a buscar factores de riesgo que influyan sobre la masa ósea permiteseleccionar a la población que merece ser estudiada para descartar osteopenia y/o osteoporosis.Cuando se habla de prevención de osteoporosis generalmente se hace referencia a una poblaciónde mediana edad y compuesta en su gran mayoría por mujeres, aunque los hombres mayores de 70años también están involucrados.A medida que la información sobre osteoporosis se difunde en medios científicos y de informacióngeneral la población toma una mayor conciencia del problema y se preocupa por realizar consultaspara descartar dicha enfermedad o para realizar tratamientos preventivos.FACTORES DE RIESGOCuando se evalúa a sujetos para descartar osteoporosis hay que considerar ciertos factores deriesgo que han sido ampliamente estudiados. Es importante tener presentes dichos factores, comoasí también enfermedades y medicamentos que causan secundariamente osteoporosis. Laexistencia de factores de riesgo surge de la información recabada en un buen interrogatorio y unexamen físico completo realizado durante la consulta médica.Los factores de riesgo se enumeran en la Tabla 2; los más importantes se describen a continuación:Sexo, edad y raza: la incidencia de fracturas osteoporóticas es mayor en las mujerespostmenopáusicas de raza blanca. La mayor parte de las investigaciones se ha realizado en estaspoblaciones; de todas formas no se descarta que mujeres y hombres de otras edades y razas sevean afectados por la enfermedad.Ciertas fracturas, como la fractura de cadera, que es la que presenta mayor morbimortalidad, seproducen en edad avanzada. En nuestro país, el promedio de edad de los pacientes con este tipo defractura ronda los 80 años en ambos sexos.Menopausia precoz y deficiencia de estrógenos en la premenopausia: el cese de la secreciónestrogénica, cuando se produce en forma precoz (antes de los 40 años), y más aún cuando esabrupta, como sucede en la ooforectomía bilateral, lleva aparejada una pérdida importante de masaósea. En estas circunstancias, está indicado un tratamiento preventivo con terapia hormonal dereemplazo hasta la edad fisiológica de la menopausia, para prevenir osteoporosis.Las amenorreas prolongadas no hiperandrogénicas previas a la menopausia también producen undeterioro óseo que debe ser diagnosticado; el tratamiento de la enfermedad que causa elhipoestrogenismo beneficiará al hueso.Delgadez: hay que tener en cuenta el adelgazamiento extremo. Se considera que cuando el índicede masa corporal (IMC: kg/m 2 ) es inferior o igual a 20, el sujeto es delgado y tiene un factor deriesgo para desarrollar osteoporosis; también puede considerarse como delgadez al peso corporalinferior a 57 kg. El interrogatorio debe abarcar los antecedentes de trastornos de la conductaalimentaria, ya que los pacientes con estas enfermedades no sólo presentan delgadez extrema sinoque también suelen tener hipoestrogenismo u otros trastornos hormonales, y disminución de laabsorción de nutrientes que pueden afectar al hueso.
  • 31. Historia de fracturas previas por traumas leves: las personas con antecedente de fracturas portraumas leves (osteoporóticas) tienen un riesgo mayor de sufrir nuevas fracturas osteoporóticas enel futuro. Estas pacientes posiblemente ya padecen la enfermedad sin diagnóstico. La disminuciónde 3 ó más centímetros en la talla del sujeto y/o el aumento de la cifosis dorsal pueden orientar almédico hacia la presencia de aplastamientos vertebrales.Antecedentes familiares: las pacientes cuyos familiares directos ( como la madre o la abuela) hansufrido fracturas, principalmente de cadera, vertebrales o de muñeca, tienen un riesgo aumentado depadecer osteoporosis.Sedentarismo: el sedentarismo debe ser evitado. Se debe incentivar el ejercicio ya que el mismoinfluye en forma positiva durante la etapa de crecimiento para aumentar la masa ósea; en la vidaadulta favorece su mantenimiento. Es importante para mantener un tono muscular adecuado ymejorar los reflejos, factores que disminuyen la incidencia de caídas que predisponen a fracturas.Tabaco: el riesgo de osteoporosis está aumentado en los fumadores. Esta población suele ser másdelgada y tener menor actividad física, motivos que influyen negativamente sobre la masa ósea.También el tabaco actúa negativamente por múltiples mecanismos patogénicos .Alto recambio óseo: Niveles elevados de marcadores del recambio óseo constituyen un indicadorde riesgo aumentado de fracturas, independientemente del valor de la DMO.Corticoides: El uso de corticoides supone un sustancial riesgo para futuras fracturas, y este riesgoes en gran parte independiente de la DMO. El riesgo relativo (RR) para fractura vertebral es de 5,2con dosis > 7,5 mg de prednisona por día o equivalente, mientras que con dosis menores a ese valorumbral el RR es < 5. Sin embargo, dosis tan bajas como 2,5 mg de prednisona aumentan el RRcuando los sujetos tratados se comparan con una población que no recibe glucocorticoides. Elaumento del RR es dependiente de la dosis y del tiempo de administración, y disminuyeprogresivamente cuanto más tiempo pasa desde la interrupción del glucocorticoide, aunque lospacientes que han tomado corticoides alguna vez siempre tienen un aumento del RR cuando secomparan con aquéllos que nunca los han recibido.Si el paciente tiene alguna de las enfermedades que se enumeran en la Tabla 3 , o si recibe algúnmedicamento de los que se detallan en la Tabla 4 , debe ser estudiado para descartar la presenciade osteoporosis secundaria a dichas enfermedades o medicamentos. En estos casos la conducta aseguir es el tratamiento de la enfermedad de base en primer lugar y, de ser posible, reemplazar odisminuir la dosis del medicamento que produce el efecto deletéreo sobre el esqueleto.Tabla 3: Enfermedades que causan disminución de la densidad ósea Trastornos de la conducta alimentaria Osteomalacia Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hipogonadismo Síndrome de Cushing
  • 32. Hiperprolactinemia con trastornos del ciclo menstrual Insuficiencia renal crónica Litiasis renal, hipercalciuria Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis biliar primaria, hepatitis crónicas) Síndrome de malabsorción Enfermedad celíaca Gastrectomía Artropatías inflamatorias crónicas Mieloma múltiple Enfermedades hematológicas crónicas Neoplasias hematológicas Diabetes tipo 1 Osteogénesis imperfecta Alcoholismo Inmovilización prolongada (más de 3 meses) Neoplasias en generalTabla 4: Drogas que causan disminución de la densidad ósea Corticoides a cualquier dosis Hormona tiroidea a dosis supresivas de la TSH Análogos de la GnRH Antiandrógenos Inhibidores de la aromatasa Anticonvulsivantes
  • 33. Anticoagulantes FurosemidaMÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN OSTEOPOROSISRadiografías: Las radiografías de columna dorsal y lumbar, en frente y en perfil, son indispensablespara diagnosticar aplastamientos vertebrales y otras patologías. Además sirven para ubicar posiblesfactores de error en los informes densitométricos (espondilosis, ateromatosis aórtica).Densitometría: La densitometría central (también llamada axial) brinda información sobre el estadode la densidad ósea del sujeto en estudio. Las áreas óseas a investigar son la columna lumbar (enposición anteroposterior) y el fémur proximal. Hay que descartar la medición de la columna lumbaren los casos de escoliosis y osteoartrosis severas, piezas metálicas, múltiples aplastamientosvertebrales o cualquier otro artefacto que invalide la medición. En estos casos se recomienda laevaluación de ambas caderas.Laboratorio: el completo interrogatorio y examen físico realizado al paciente orientará al profesionala solicitar estudios de laboratorio general y otros específicos para efectuar el diagnóstico diferencialentre diversas enfermedades sistémicas que pueden afectar al hueso (ver Tabla 3 ).Laboratorio de metabolismo mineral: comprende las siguientes determinaciones mediante lascuales se descartarán enfermedades específicas del hueso (p. ej.: hiperparatiroidismo,osteomalacia, etc.): calcemia, fosfatemia, creatininemia, reabsorción tubular de fósforo,magnesemia, calciuria, magnesuria. El dosaje de PTH y de 25-hidroxivitamina D se ordena en basea los datos bioquímicos iniciales y a la situación específica del paciente.Laboratorio de remodelamiento óseo: indica el grado de recambio del hueso. Como marcador deformación ósea se puede solicitar la fosfatasa alcalina o su isoenzima ósea, o la osteocalcina; comomarcador de resorción ósea, la desoxipiridinolina o los telopéptidos del colágeno tipo I –el C-terminal(crosslaps) o el N- terminal (NTX)–. En la Tabla 5 se esquematizan los estudios de laboratorio.Tabla 5: Estudios de laboratorio para osteoporosis Laboratorio general Hemograma Eritrosedimentación Uremia Glucemia Proteinograma electroforético Hepatograma
  • 34. Orina completoLaboratorio específico* Testosterona (total y/o biodisponible) en hombres Tirotrofina Cortisol sérico y/o urinarioLaboratorio del metabolismo mineral Calcemia Fosfatemia Creatininemia Magnesemia Reabsorción tubular de fósforo Calciuria Creatininuria Magnesuria PTH sérica* 25-hidroxivitamina D sérica*Laboratorio del remodelamiento óseo** Formación ósea : Fosfatasa alcalina o su isoenzima ósea Osteocalcina Resorción ósea : Desoxipiridinolina Crosslaps
  • 35. NTX o CTXNotas :* Se solicitan según criterio clínico, para diagnóstico diferencial entre osteoporosis primaria ysecundaria.** Generalmente se solicita solamente un marcador de formación y uno de resorción.MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSISLas mismas se basan fundamentalmente en revertir los factores de riesgo que sean modificables. Sepuede actuar fundamentalmente sobre los hábitos de vida, de los cuales los más importantes seenumeran a continuación:Ingesta láctea: se sugiere una dieta con un contenido adecuado de calcio. La misma debe conteneraproximadamente 1.000 mg de calcio por día. Esto se aporta sobre todo con productos lácteos, y espreferible que se elijan los que están fortificados con calcio, ya que contienen entre un 40 y un 100%más de calcio que los productos no fortificados. En caso de intolerancia a los lácteos se puedenutilizar las leches deslactosadas, o se utilizan suplementos farmacéuticos de calcio, que deben serindicados por el médico para evaluar la dosis, la duración del tratamiento y el tipo de sal de calcio autilizar.Otros nutrientes: es importante asegurar un buen aporte proteico y de otros nutrientes (vitaminas yminerales).Actividad física: el abandono del sedentarismo es el punto más importante. La gimnasia aeróbica,como la caminata, es una propuesta de actividad física con gran aceptación en la población de edadavanzada. Deben aconsejarse distancias no menores a 20 cuadras por día, comenzando por trechoscortos, con incrementos en el tiempo de acuerdo a las condiciones físicas.Exposición al sol: la vitamina D favorece la absorción de calcio a nivel intestinal y se encuentra enmuy pocos alimentos; se forma en la piel por exposición a los rayos ultravioletas.En época estival, se indican exposiciones cortas, entre 15 y 20 minutos, fuera de los horarios pico deradiación solar; en otoño e invierno las exposiciones deben aumentarse. En personas con patologíascutáneas que hacen aconsejable protegerse del sol, se sugiere exponerse primero un tiempo breve yluego cubrirse con pantallas solares. En jóvenes y adultos, la exposición puede ser de manos, cara,brazos o piernas a una cantidad de luz solar que lleve a un estado “suberitemal”, que equivale al25% de la cantidad que causaría un leve tono rosado en la piel. Esta exposición debe repetirse 2-3veces por semana.En algunos casos es aconsejable que el médico indique una suplementación con vitamina D, sobretodo en las personas mayores de 65 años que permanecen adentro de su casa la mayor parte deltiempo. El nivel sérico “seguro” de 25-hidroxivitamina D (es decir, el que permite descartarhipovitaminosis) es >30 ng/ml.Tabaco: debe evitarse, ya que implica una agresión hacia el hueso.Prevención de caídas: a) identificar y tratar defectos sensoriales, enfermedades neurológicas y artropatías que puedan contribuir a caídas
  • 36. b) disminuir las dosis de drogas sedantes que puedan enlentecer los reflejos o afectar la coordinación neuromuscular c) tomar recaudos en la casa, como que las alfombras estén fijas o ancladas al suelo, que se evite la presencia de cables sueltos cerca de la cama o en el paso del paciente, instalar agarraderas en los baños y pasamanos en las escaleras, asegurar una adecuada iluminación, etc. d) tener particular cuidado con los animales domésticos.RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSISConsideraciones generalesEl tratamiento de la osteoporosis tiene por objetivo primario reducir la incidencia de fracturasosteoporóticas. La estimación de la probabilidad de estas fracturas se basa en la evaluación deciertos factores de riesgo identificados en estudios epidemiológicos de caso-control y prospectivos.Se han identificado factores de riesgo, de los cuales algunos se relacionan fuertemente conpropiedades biomecánicas del esqueleto (como la DMO y la estructura) mientras que otros lo hacenmás con la propensión a las caídas. Cuatro de estos factores, si bien relacionados entre sí, tienencapacidad predictiva independiente, son aplicables a la población en general y a los distintos tiposde fractura. Éstos son la edad, los antecedentes personales de fractura (vertebral o extravertebral),la DMO, y el antecedente de fractura de cadera en familiar de primer grado. La mayoría de los otrosfactores están más relacionados con la fractura de cadera.Recomendaciones para la toma de decisión de tratamiento farmacológico .La osteoporosis y su consecuencia, la fractura, son multifactoriales. Los factores de riesgo defractura osteoporótica no deben considerarse en forma independiente uno de otro, y se relacionanen forma distinta con los distintos tipos de fractura. Las intervenciones médicas han demostrado suefectividad para prevenirlas. Con respecto a la DMO, no existe evidencia de un valor absoluto de Z-score o T-score de DMO que indique la necesidad de tratamiento en el caso individual; los datos queguían decisiones de intervención farmacológica provienen de estudios poblacionales. La informaciónque brinda la DMO debe combinarse con lo relacionado a los otros factores de riesgo así como a laefectividad, inconveniencia, efectos colaterales y costos del tratamiento contemplado.Las recomendaciones enunciadas a continuación se basan en la revisión de los principales ensayosprospectivos diseñados específicamente para evaluar la eficiencia de los distintos tratamientos en lareducción de la incidencia de fracturas osteoporóticas. Las evidencias surgidas de estos ensayosson un argumento necesario pero no suficiente para decidir una intervención en la clínica diaria. Lasdecisiones terapéuticas se basan en un balance entre los beneficios y los riesgos, que deben serponderados en cada caso en particular por el médico y el paciente.Se recomienda iniciar tratamiento a : • Mujeres postmenopáusicas con una fractura osteoporótica previa. • Mujeres postmenopáusicas sin fractura previa, con uno o más factores de riesgo (además de la menopausia), y que tengan un T-score de DMO menor o igual a -2 por DXA de una región esquelética axial (columna o cadera).
  • 37. • Mujeres postmenopáusicas sin fractura previa, sin factores de riesgo, y que tengan un T-score de DMO menor o igual a -2,5 por DXA de una región esquelética axial. • Mujeres premenopáusicas y varones con osteoporosis. • Pacientes que reciben corticoideoterapia crónica. La administración de 5 mg diarios de prednisona (o equivalente) por más de 3 meses amerita una densitometría. Estos pacientes deben recibir intervención terapéutica antiosteoporótica con valores más altos de DMO que aquéllos con osteoporosis postmenopáusica. Se recomienda iniciar tratamiento con valores de T menor o igual a -1,5. • En ancianos, algunos expertos aconsejan iniciar tratamiento con Z-score inferior a -1,5.Opciones farmacológicas de tratamientoUna vez decidida la conveniencia de tratamiento farmacológico, el mismo tendrá en consideración laefectividad de la medicación para el tipo de fractura a la cual se encuentra más expuesto el paciente;su edad, el sexo, la presencia de sintomatología climatérica, contraindicaciones, costos, etc.BifosfonatosLos bifosfonatos, especialmente alendronato y risedronato, son la primera línea de tratamiento en lasmujeres postmenopáusicas con osteoporosis densitométrica especialmente si tienen fracturaspreexistentes. Los bifosfonatos alendronato y risedronato son la primera línea de tratamiento en laosteoporosis inducida por corticoides y la osteoporosis del varón. El uso de bifosfonatos para eltratamiento de la osteoporosis en mujeres premenopáusicas, cuando no se han identificado causassecundarias, no puede recomendarse todavía, aunque puede ser considerado.El alendronato a la dosis de 10 mg por día (ó 70 mg semanales), administrado por 3 años, reduce laincidencia de fracturas vertebrales, de cadera y de muñeca en alrededor del 50% en pacientes conuna fractura vertebral previa; el número de pacientes que es necesario tratar (NNT) es de alrededorde 45 para evitar una fractura vertebral por año, y de alrededor de 270 para evitar una fractura decadera. El alendronato reduce la incidencia de fracturas vertebrales en un 48% a lo largo de 3 añosen pacientes sin fracturas vertebrales previas (el NNT es aproximadamente 250 ) .El risedronato a la dosis de 5 mg por día (ó 35 mg semanales), administrado por 3 años, reduce laincidencia de fracturas vertebrales en un 45%, y la de fracturas no vertebrales en un 36% enpacientes sin una fractura vertebral previa. A pesar de que también en la población añosa semantiene la relación inversa entre la DMO y el riesgo de fractura de cadera, el risedronato no redujola incidencia de este tipo de fractura en pacientes mayores de 80 años no seleccionadas en base asu DMO.La asociación de alendronato y terapia de reemplazo hormonal produce mayor ganancia de DMOque cada tratamiento en forma aislada, a pesar de que no hay evidencia directa de mayor reducciónen la tasa de fracturas con dicha asociación.Los bifosfonatos administrados por vía intravenosa (pamidronato e ibandronato) deben considerarsecomo segunda línea de tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica en mujeres intolerantes abifosfonatos orales, o que no puedan recibir otras terapéuticas de primera línea.
  • 38. CalcitoninaSólo un estudio (el PROOF ) ha mostrado que la calcitonina de salmón por vía nasal a la dosis diariade 200 UI reduce significativamente las fracturas vertebrales. Debido a la ausencia de una claradosis/respuesta (no hubo reducción significativa de fracturas con la dosis de 400 UI), se recomiendaconsiderar a la calcitonina nasal como tratamiento de segunda línea en la osteoporosispostmenopáusica. La calcitonina nasal no puede ser recomendada, aunque sí puede serconsiderada en el tratamiento de la osteoporosis del varón y de la mujer premenopáusica, así comoen la osteoporosis por corticoides. La calcitonina nasal o parenteral es la primera línea detratamiento del dolor asociado a fractura vertebral aguda. Una reciente revisión del trabajo PROOFverificó su utilidad en la población de mujeres mayores de 70 años: se comprobó una disminucióndel RR de fracturas vertebrales del 55 y 50% en mujeres de 70 y 75 años, respectivamente.Terapia de reemplazo hormonalLa terapia hormonal de reemplazo debe considerarse como primera línea de tratamiento en laosteoporosis post-menopáusica en las pacientes que tienen indicaciones para su aplicación. Estasindicaciones comprenden: • Sindrome climatérico • Atrofia genitourinaria • Menopausia precoz o temprana espontánea o quirúrgica • Intolerancia digestiva a los bifosfonatos.El estudio Women´s Health Initiative (WHI), prospectivo, randomizado y a doble ciego, con unesquema de estrógenos conjugados equinos 0,625 mg + medroxiprogesterona 2,5 mg por vía oral,continuo durante cinco años, efectuado en una población de mujeres de 50 a 79 años, que incluyópacientes con antecedentes personales de accidente cerebrovascular, hipertensión, enfermedadcoronaria, tromboembolismo profundo, etc., concluyó que esta terapia no previene la enfermedadcardiovascular. El mismo estudio encontró una reducción en el riesgo de fracturas vertebralesclínicas y fracturas de cadera del 34%, y del riesgo de otras fracturas osteoporóticas de un 23%.La tibolona encuentra aplicaciones en el tratamiento del sindrome climatérico; existen algunostrabajos que demuestran incremento de la DMO, aunque su eficacia antifracturaria no ha sidodemostrada.Moduladores selectivos del receptor estrogénicoEl raloxifeno es efectivo en la prevención de fracturas vertebrales en mujeres postmenopáusicas conosteoporosis, por lo que puede considerarse terapéutica de primera línea en esa población: el NNTes de 45 en pacientes con fracturas vertebrales previas y de 260 en pacientes sin fractura previa. Sinembargo, el raloxifeno no ha demostrado todavía eficacia en la prevención de fracturas novertebrales. A dministrado a la dosis de 60 mg por día durante 3 años reduce el riesgo de fracturasvertebrales en un 30% en pacientes con una fractura vertebral previa, y en un 55% en pacientes sinese antecedente.Flúor
  • 39. El ion flúor (administrado como fluoruro de sodio o como monofluorofosfato sódico, MFP) actúacomo un amplificador de señales anabólicas a nivel de los osteoblastos y puede inducir aumento dela masa ósea trabecular. Este efecto se da en 60% de los sujetos tratados por tiempo prolongado(6-12 meses), y su magnitud a nivel lumbar al año de tratamiento es de 4-10%. Dado que no se hacomprobado su efecto sobre la densidad mineral de la cadera, no debería administrarse enpacientes con fracturas de cadera previas o disminución acentuada de la DMO femoral. No debeindicarse en ancianos. No ha habido una demostración indudable de su efecto antifractura.Parathormona recombinanteLa PTHrh 1-34 (los primeros 34 aminoácidos de la PTH humana obtenidos por técnica recombinante) ha mostrado ser eficaz en la prevención de fracturas tanto vertebrales como no vertebrales enmujeres postmenopáusicas con osteoporosis severa. No debe usarse en forma combinada conbifosfonatos, ya que la respuesta terapéutica es menor. La PTH 1-34 a la dosis de 20 µg por díareduce el riesgo de fracturas vertebrales en un 65%, y el de las no vertebrales (no de cadera) en un53% en pacientes con osteoporosis, luego de un promedio de 18 meses de tratamiento.Calcio y vitamina DLos niveles bajos de 25-hidroxivitamina D son comunes en la población que envejece, y unasignificativa reducción de fracturas no vertebrales y de cadera se han observado en estudiosprospectivos de poblaciones añosas tratadas únicamente con calcio y vitamina D 3 . A pesar de ello,el calcio y vitamina D no deben ser usados como único tratamiento de la osteoporosis. El calcio y lavitamina D, ya sea a través de la dieta o de suplementos, son una terapia adjuvante esencial en eltratamiento de la osteoporosis. Para mujeres postmenopáusicas y hombres mayores de 50 años serecomiendan 1.500 mg de calcio elemento y 800 UI (= 20 µ g) de vitamina D por día,preferentemente como vitamina D 3 (colecalciferol). La medición de vitamina D sérica permite, encaso de ser necesario, incrementar la dosis administrada hasta llegar a un nivel adecuado.Pacientes que reciben glucocorticoidesTodos los pacientes que reciben glucocorticoides deben tomar calcio y vitamina D como prevenciónprimaria, previa determinación de la calciuria de 24 horas. En mayores de 65 años de ambos sexos yen los que tienen fracturas previas se recomienda iniciar tratamiento con un bifosfonato u otra drogaanti-antiosteoporótica, independientemente del valor de T.Evaluación del tratamientoLa evaluación del tratamiento de la osteoporosis con fármacos se efectúa en general por loscambios de la DMO de regiones esqueléticas axiales determinadas por DXA no antes de los 12meses, salvo casos especiales. Las drogas pueden disminuir el riesgo de fractura incluso sinincrementos objetivables de la DMO. La determinación de DMO por DXA tiene un error de precisiónde hasta el 1% para las vértebras y de hasta el 2% para la cadera, por lo que cambios inferiores aesos porcentajes pueden ser debidos a simples errores de precisión del método.