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Obstetricia clase-alum-bra-mien-to
 

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    Obstetricia clase-alum-bra-mien-to Obstetricia clase-alum-bra-mien-to Presentation Transcript

    • Alumbramiento normal y Patológico Servicio de Obstetricia. Hospital Nacional Alejandro Posadas.
    • Periodo placentario normal
      • Es el periodo del parto en el que son eliminados del aparato genital, placenta y anexos ovulares.
      • Se inicia luego de la expulsión fetal hasta dos horas posteriores a la salida placentaria, involucrando el periodo llamado POSTALUMBRAMIENTO.
    • ELIMINACION DE ANEXOS
      • Desprendimiento de la placenta.
      • Descenso de la placenta y desprendimiento de las membranas.
      • Expulsión de la placenta y anexos.
    • Desprendimiento de la placenta
      • El cuerpo uterino achica su volumen gracias a las contracciones, estas son la continuación fisiológica de las contracciones del periodo expulsivo pero casi imperceptibles para la paciente que no manifiesta dolor.
      • Se produce la rotura de vasos y trabeculas que une a los dos órganos.
      • La rotura genera el HEMATOMA INTERUTERO-PLACENTARIO.
      • MECANISMO DE BAUDELOCQUE-SCHULTZE
        • 80 % de los casos.
        • Comienza por el centro de la zona de inserción, constituyéndose un hematoma retroplacentariocentral que se agranda excéntricamente.
        • La Placenta presenta al exterior su cara fetal.
        • Luego de la salida de la placenta aparece pérdida sanguínea.
      • MECANISMO DE BAUDELOCQUE-DUNCAN
        • 20 % de los casos
        • La placenta inserta en la porción lateral del cuerpo uterino
        • El desprendimiento se inicia por el borde inferior .
        • Pérdida sanguínea desde el comienzo, roja, sin coágulos.
        • La placenta se expulsa por la cara materna .
      Mecanismos de desprendimiento placentario
    •  
    • Descenso de la placenta y desprendimiento de la membrana.
      • La placenta desciende por su peso y por las contracciones uterinas.
      • Se produce el desprendimiento de las membranas con la inversión de las mismas.
    • Expulsión de la placenta.
      • Se produce por pujos, peso de la placenta y hematoma.
      • La hemorragia interutero-placentaria se detiene por:
      • a- Contracciones Uterinas:
      • Las contracciones comprimen a los vasos arteriales, lo que se denomina Ligaduras Vivientes de Pinard.
      • b-Formación de coágulos obliterantes:
      • Los mecanismos de coagulación sanguínea favorecen la formación de trombos y coágulos intramusculares.
    • Signos de desprendimiento placentario
      • Signo de Küstner
      • Al ejercer una presión manual sobre el cuerpo uterino en el sentido de elevarlo en la cavidad abdominal, el cordón no seguirá solidariamente el movimiento del fondo uterino.
      • Signo de Fabre o del Pescador
      • Al imprimir suavemente ligeras sacudidas al cordón con una mano no se transmiten al cuerpo uterino ni a la otra mano del observador q esta en el abdomen.
      • Signo de Ahlfeld o de Descenso del Cordón.
    •  
      • Luego de la salida de la placenta a la vagina se observa un descenso del fondo uterino a 5 cm.
      • Debajo de la línea umbilical. Su volumen es más reducido, su forma esferoide, consistencia muy dura (GLOBO DE SEGURIDAD DE PINARD)
      Signos de desprendimiento placentario
    • Recepción correcta de la placenta
      • Maniobra de Freund:
        • Consiste en desplegar el segmento uterino mediante la elevación manual del útero, por un ayudante en el campo abdominal, mientras se recoge la placenta y se traccionan suavemente las membranas desde su salida vulvar.
      • Maniobra de Dublin:
        • Se tuercen las membranas sobre su eje de salida.
        • Reconstrucción de la cavidad amniótica y verificación de la integridad de las membranas.
    •  
    • Tipos de Alumbramiento
      • Alumbramiento espontáneo : sin intervención médica activa, conducta expectante.
      • Alumbramiento corregido : con maniobras o fármacos.
      • Alumbramiento dirigido o conducido : usando oxitócicos endovenosos luego de la expulsión fetal o desprendimiento de los hombros, disminuye el tiempo y la hemorragia post parto.
    • Evidencias existentes acerca del manejo de la Hemorragia Postparto
      • 1- Administración profiláctica de ocitocina para el manejo del tercer estadio.
      • Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4.
    • Existe evidencia que el uso de ocitocina reduce la incidencia de hemorragia postparto en relación al grupo control.
      • 2. Administración profiláctica de ergometrina y ocitocina versus ocitocina para el alumbramiento
      A pesar de observarse diferencias significativas para la reducción de la hemorragia postparto en el grupo ergometrina + ocitocina (RR 0,82 / IC: 0,71-0,95), los efectos adversos fueron mayores (náuseas, vómitos). McDonald S, Abbott JM, Higgins SP. Administración profiláctica de ergometrina y ocitocina versus ocitocina para el alumbramiento (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, Número 8, 2005. 3. Prostaglandinas para la prevención de la hemorragia posparto Los resultados del estudio WHO 2001 realizado en nueve países con 18.530 mujeres demuestra que el misoprostol oral en dosis de hasta 600 mcg está relacionado con un mayor riesgo de pérdida de sangre y uso de uterotónicos adicionales cuando se lo compara con una política de uterotónicos inyectables. Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1.
      • 4. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento
      Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento (Revisión Cochrane traducida). En: LaBiblioteca de Salud Reproductiva, Número 8, 2005 . Se debiera implementar la conducta activa en todas las instituciones.
    • Alumbramiento Patológico
    • Alumbramiento Patológico
      • Cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento
      • normal, muchas veces debido a un mal manejo puede
      • ocasionar diversas complicaciones, como por ejemplo:
      • § Hemorragias.
      • § Desgarros del canal del parto.
      • § Retención de placenta y /o anexos ovulares.
      • § Complicaciones asociadas: la inversión uterina,
      • embolia de líquido amniótico, embolia gaseosa,
      • síndrome de Sheehan, etc.
    • 1.Hemorragias del alumbramiento
      • Definición:
      • Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de 1000
      • ml en cesárea.
      • Frecuencia:
      • La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa más frecuente
      • de mortalidad materna en este periodo.
      • Clasificación:
      • De acuerdo al momento de aparición:
      • § Precoces: pueden ocurrir durante el alumbramiento mismo o
      • inmediatamente después (dentro de las 24 hrs).
      • § Tardías: 24 a 6 semanas post parto.
      • Etiología:
      • Las causas más frecuentes de sangrado son:
          • § Inercia uterina: 50 a 90%
          • § Desgarros del tracto del genital 6%
          • § Retención de restos placentarios y membranas
      • Causas menos frecuentes:
          • § Inversión uterina.
          • § Coagulopatías.
    • 1.1.Inercia Uterina
      • Es la causa más frecuente de hemorragia.
      • Se debe a una disminución de la actividad contráctil del
      • útero por sobredistención de la fibra muscular, lo que
      • influye en el desprendimiento y expulsión de la placenta y
      • en la hemostasia del lecho placentario.
      • Etiología:
      • Inercia Primitiva: déficit contráctil de las células musculares uterinas (primíparas añosas, multíparas y formas idiopáticas).
      • Inercia Secundaria: la contracción muscular es escasa o nula en virtud de diversas circunstancias alterantes (gemelares, macrosomía fetal, polihidramnios, infección ovular, miomatosis uterina, partos prolongados, uso de anestésicos, etc).
      • Clínica:
      • § Hemorragia de variable intensidad.
      • § Ausencia de dolor que precede al desprendimiento.
      • § Útero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rápidamente se relaja.
      • Tratamiento:
      • Maniobra de Credé para estimular la contracción uterina.
      • Oxitocina o retractores uterinos. Oxitocina 20-40U en 1 lt de solución glucosada 5%
      • Prostaglandinas, 1 a 2 inyecciones de 0,25mg intramiometral de 15 metil PGF2alfa. Contraindicado en asma e Hipertensión arterial.
      • Transfusión sanguínea según pérdida y sintomatología.
      • Taponamiento uterino, poco realizado, que consiste en colocar compresas embebidas en povidona yodada en la cavidad uterina, se retiran a las 12 hrs.
      • Alumbramiento Manual
    •  
      • Frente al fracaso del tratamiento médico, se realizará
      • tratamiento quirúrgico:
      • Ligadura de vasos:
      • Arterias uterinas: aportan la mayor parte de irrigación del útero, y éste se mantiene viable por colaterales. Es útil si hay contraindicación de histerectomía.
      • Arterias iliacas internas: conserva la fertilidad del útero.
      • Histerectomía.
    • 2. Desgarros del canal del parto:
      • Es una solución de continuidad del cuerpo , cuello uterino, vagina, vulva o periné como consecuencia del paso del feto o de la instrumentación.
      • Se asocian a partos precipitados, fórceps e inexperiencia del operador.
      • Clasificación según la localización:
        • Cervicales.
        • Vaginales
        • Perineales.
    • Tipos de desgarros perineales
      • De 1º grado:
        • Solo comprometen piel, mucosa y tejido celular subcutáneo.
      • De 2º grado:
        • Alcanzan hasta músculo, sin afectar el esfínter del ano.
      • De 3º grado:
        • Comprometen el esfinter del ano.
      • De 4º grado:
        • Comprometen la pared anterior externa.
      • Clínica:
      • Sangrado mayor de lo esperado.
      • Útero retraído.
      • Pruebas de coagulación normales.
      • Lesión en el canal del parto.
      • Tratamiento:
      • Sutura con puntos hemostáticos separados o continuos.
      • Histerectomía, en caso de ruptura uterina.
    • 3. Retención de Restos Placentarios
      • Es la retención de restos placentarios y/o ovulares en la cavidad
      • uterina. Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o más
      • cotiledones. Se asocia a una inadecuada asistencia del
      • alumbramiento, placentas con mayor adhesividad. (vellosidades
      • invaden la zona esponjosa de la decidua, sin alcanzar el miometrio).
      • Clasificación:
      • Total: - Distocias Dinámica: inercia, anillos de contracción.
      • - Distocias Anatómicas: Adherencias anormales de la
      • placenta.
      • Parcial : - Restos de placenta
      • - Restos de membranas.
    • a) Contracciones Espasmódicas
      • La placenta queda retenida, en virtud de la aparición de contracciones espasmódicas del útero, que impiden su expulsión.
      • Estas anomalías contráctiles son debidas a una incorrecta atención del alumbramiento (maniobras intempestivas, ocitócicos en dosis elevadas, etc)
      • Se dividen en espasmos localizados y generalizados.
    • A) Localizados
      • Espasmos del anillo de Bandl: clínicamente se palpa un anillo muy duro que separa el conducto cervicosegmentario del cuerpo uterino contraídos. Este adopta la forma de reloj de arena, reteniendo a la placenta en forma parcial o total, según sea el grado de desprendimiento y descenso de la misma. Se la reconoce como encarcelamiento placentario , es el más frecuente.
      • Espasmos en cuernos uterinos. Por arriba del anillo de Bandl, la aparición de anillos musculares espasmódicos, que aprisionan en forma parcial o total a la placenta e impide el desprendimiento y descenso. Se halla un cuerpo uterino de superficie irregular, con una prominencia en la citada región.
      • Se llama encastillamiento cuando la placenta se halla totalmente detenida en el compartimiento superior que se forma en el útero, y engatillamiento cuando debido al descenso parcial solo una porción de la placenta se encuentra en esas condiciones.
    •  
    • B)Generalizados
      • Hallándose el cuerpo uterino contracturado en su totalidad, sin participación de la zona cervicosegmentaria, se lo palpa uniformemente duro y doloroso, y en su cavidad, muy reducida, detenida la placenta, generalmente desprendida.
      • Tratamiento
      • Verificada la anomalía, y si no hubiese hemorragia
      • importante, se administrarán espasmolíticos potentes
      • (meperidina), guardando un compás de espera vigente. Si
      • la retención se prolonga o sobreviene la hemorragia, se
      • procederá a efectuar el alumbramiento manual, bajo
      • anestesia general.
    •  
    • b) Adherencia anómalas de la placenta
      • Esta entidad se configura cuando la placenta, en su sitio de implantación, ha atravesado una caduca, defectuosa o inexistente, y se fija en el miometrio, no observándose el plano de clivaje habitual sobre el cual e produce el desprendimiento normal.
      • Incidencia: 1 de 2000-3000 partos. Mayor frecuencia en embarazadas 30-35 años, multíparas de 2 o más.
      • Factores predisponentes:
      • Placenta previa.
      • Malformaciones uterinas.
      • Fibromiomas.
      • Cesáreas.
      • Legrado a repetición.
      • Antecedentes de endometritis puerperal.
      • Antecedentes de alumbramiento anormal.
      • Clasificación
      • Placenta acreta (80%): las vellosidades se implantan sobre el miometrio sin penetrarlo.
      • Placenta increta (15%): el miometrio es invadido por las vellosidades. La extracción produce sacabocado.
      • Placenta percreta: las vellosidades en su avance, alcanzan la serosa.
      • Placenta destruens: las vellosidades coriales perforan el peritoneo y llegan a la cavidad peritoneal.
      • Si consideramos la extensión placentaria involucrada el
      • acretismo se clasifica en:
      • Total: presenta todos los cotiledones afectados.
      • Parcial: uno o más cotiledones están involucrados en el proceso.
      • Focal: el acretismo se verifica en una zona del cotiledon.
      • Una misma placenta puede presentar en distintos sectores,
      • los diferentes tipos de penetración y extensión, dando
      • lugar a acretismos combinados.
      • Tratamiento
      • Conservador: Se deja la placenta en el útero, la cual se necrosa con el tiempo y se reabsorbe. Se deja profilaxis antibiótica. Hay mayor riesgo de rotura uterina, infecciones y hemorragias.
      • Quirúrgico: Histerectomía; menor mortalidad que el conservador (2% mortalidad en histerectomía precoz en placenta percreta) .
    • 4. Inversión Uterina
      • Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del útero dentro de si mismo y que puede llegar al orificio vulvar. Es una emergencia obstétrica.
      • En el embudo uterino pueden estar contenido: anexos, ligamentos uterinos, intestino y epiplón.
      • Incidencia : 1 en 50.000 - 120.000
      • Causa predisponentes:
      • Hipotonía uterina
      • Malformaciones congénitas
      • Miomatosis del fondo uterino
      • Acretismo total o parcial
      • Causa determinantes:
        • Partos en avalancha
        • Brevedad de cordón
        • Tracción vigorosa del cordón
        • Placenta adherente
        • Implantación de la placenta en el fondo uterino
      • Clasificación (según Bar)
      • 1er. Grado: la depresión del fondo uterino en insuficiente para ponerse en contacto con el OCI.
      • 2do. Grado: el fondo se ha deprimido hasta alcanzar el OCI.
      • 3er. Grado: el fondo desciende del OCI, siempre que el rodete cervical se mantenga en vagina.
      • 4to. Grado: cuando el OCI con el rodete cervical se invierten totalmente.
    •  
      • Clínica
      • Dolor intenso en hipogastrio.
      • Hemorragia (94%), signo inicial por atonía uterina.
      • Shock (40%), hipovolémico y neurogénico.
      • Ausencia de fondo uterino a la palpación.
      • Presencia de masa firme y dura en el canal del parto.
      • Tratamiento
      • Si es precoz tiene buen pronóstico.
      • Medidas generales: Reponer volumen
      • Medidas específicas: Reposición del útero (maniobra de Taxis de Tarnier) con la mano en la vagina se lleva el fondo del útero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el índice a nivel de la unión cérvico-uterina.
      • Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos.
      • La reposición puede ser quirúrgica, si dicha maniobra no tuviera éxito, debido a que se haya producido aumento del volumen del cuerpo uterino (estasis y edema inflamatorio) o de constricción cervical.
    •  
      • Las operaciones descriptas son:
      • Vía vaginal: Operación de Küstner; se corta el anillo de constricción en su línea media anterior, para luego reparar el cuello como una histerotomia vaginal.
      • Vía abdominal: Operación de Huntington; se procede a reducir la inversión mediante tracción escalonada con pinzas, hacia arriba.
      • Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectomía.
    • 5.Alteraciones de la coagulación:
      • Complicación rara pero grave, observada durante el postalumbramiento y otros períodos puerperales.
      • Dentro de ella la CID es la causa más frecuente, con grados variables de sangrado y daño tisular isquémico.
      • Factores de riesgo:
      • DPPNI
      • Embolia del LA
      • Aborto retenido
      • Aborto séptico
      • FMIU
      • Shock séptico
      • Clínica
      • Sangrado fresco sin coágulos lábiles
      • Equímosis y hematomas en sitios de punción
      • Gingivorragias
      • Epistaxis.
      • Exámenes:
      • TP, TTPK, PDFs.
      • Recuento de plaquetas disminuidos.
      • Prueba de observación de la coagulación, se colocan 5 ml de sangre de la paciente en un tubo de ensayo y se espera la formación del coágulo, lo normal es que dure 8 a 10 minutos; esta se redisuelve por mayor actividad fibrinolítica.
      • Tratamiento:
      • Corregir el shock.
      • Corregir el trastorno de coagulación, con sangre total fresca o almacenada o plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrados de plaquetas .
    • 6. HIPOPITUITARISMO POSTPARTO (Síndrome de Sheehan).
      • Es poco frecuente, pero muy grave. Corresponde a una necrosis
      • de la hipófisis anterior, secundaria a una hemorragia profusa del parto.
      • El déficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa más del 75% de la
      • glándula.
      • Clínica :
      • Ausencia de lactancia ( precoz).
      • Hipogonadotrófico, hipogonadismo.
      • Disminución del vello axilar y pubiano.
      • Cáncer ginecológico.
      • Preeclampsia- eclampsia.
      • Hipocortisolismo.
      • Tratamiento: sustitución hormonal de por vida.
    • 7. EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
      • Es muy poco frecuente, pero cuando se produce es un problema
      • de mucha gravedad.
      • Etiología: la presión intrauterina aumentada produce un brusco paso de líquido amniótico rico en tromboplastina a la circulación general materna
      • Clínica : (puede producir dos cuadros)
      • § Embolia pulmonar: Se caracteriza por disnea, cianosis, colapso vascular periférico, coma o convulsiones, siendo de alta mortalidad.
      • § Hemorragia por incoagulabilidad sanguínea: clínicamente se produce en forma hiperaguda.
    • Gracias
    • Infecciones Puerperales
    • Infecciones Puerperales
      • Más común en los períodos mediatos y tardíos
        • Infecciones de la herida quirúrgica
        • Infecciones uterinas
    • Profilaxis antibiótica en la cesárea
      • La administración de antibióticos profilácticos
      • (Cefalotina 2 g/ EV luego de la ligadura del cordón + 1 g/ EV a las 6 hs.) a mujeres a quienes se les practicó una cesárea
      • redujo considerablemente:
        • Fiebre
        • Endometritis RR: 0,39 (IC 95%: 0,31-0,43)
        • Infección de la herida RR: 0,41 (IC 95%: 0,29-0,43)
        • Infección urinaria
        • Infecciones postoperatorias graves.
      Smaill F, Hofmeyr GJ . Profilaxis antibiótica para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva , Número 8, 2005. Oxford El parto por cesárea constituye el factor de riesgo más importante de infeccción materna puerperal
    • Infecciones de la herida quirúrgica
      • Incidencia 6% (2% con ATB profilácticos)
      • Factores de riesgo: DBT, obesidad, edema, inmunosupresión, anemia, hemostasia deficiente, corticoterapia.
      • Tratamiento: Cefalosporinas 1° generación (Cefalexina VO 500 mg/6 hs.) En caso de presentar celulitis, tratamiento EV (Cefalotina 1g/6 hs.)
    • Infecciones uterinas
      • Endometritis
        • Causa más frecuente de fiebre postparto
          • Cesáreas intraparto y RPM
            • sin profilaxis ATB: 30-35%
            • con profilaxis ATB: 15-20%
      • Endomiometritis
          • Parto vaginal: 1-3%
          • Cesárea programada: 5-15%
    • Endometritis postparto
      • La endometritis postparto, más frecuente luego de una cesárea, se presenta cuando los microorganismos vaginales invaden la cavidad endometrial durante el trabajo de parto y el parto. Se justifica el tratamiento con antibióticos (Cochane Library 4, 2002).
      Polimicrobiana: flora vaginal normal Estreptococo grupo B, estreptococos anerobios,bacilos aerobios gram negativos (Bacteroides, Prevotella) 1° y 2° día: Estreptococo A. 3° o 4° día: E. coli, anaerobios. >7° días: Clamydia trachomatis.
    • Factores de riesgo
      • Parto por cesárea
      • Adolescentes
      • Estado socioeconómico bajo
      • Duración prolongada del trajo de parto
      • Duración prolongada de la RPM
      • Exploraciones vaginales múltiples
      • Colonización preexistente del TGI
      • Anemia
      • Fiebre de 38° C o superior en las 36 hs. siguientes al parto
      • Malestar
      • Escalofríos
      • Taquicardia
      • Dolor e hipersensibilidad en el abdomen inferior
      • Dolor uterino (endomiometritis)
      • Loquios malolientes.
      • Sensibilidad dolorosa del útero y parametrios.
      Clínica
    • Diagnóstico
      • Clínica
      • Cultivo endometrial: valor limitado.
      • Hemocultivo.
      • Recuento de blancos.
      • Uterorretractores: sólo avalados por la práctica clínica
      • Hidratación
      • Antibióticos
      Tratamiento de la Endometritis Postparto French LM, Smaill FM . Regímenes de antibióticos para la endometritis postparto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva , Número 8, 2005.
    • Endometritis post cesárea
      • Quince estudios que comparaban la administración de clindamicina y un aminoglucósido con cualquier otro regimen evidenciaron en estos grupos más tratamientos fallidos (RR: 1,44; IC 95%: 1,15 a 1,80).
      French LM, Smaill FM . Regímenes de antibióticos para la endometritis postparto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva , Número 8, 2005. Endometritis post parto
      • El tratamiento antibiótico se efectuará por vía oral si la infección es superficial y no miometrial. El esquema de elección es cefalexina y metronidazol ó aminopenicilinas con IBL.
      • Si existe endomiometritis se elegirá el mismo esquema que la endometritis post cesárea.
    • Método Auxiliar de Diagnóstico La retención de restos en el postparto puede sospecharse si existe sangrado y/ o OCI dilatado. La ecografía constituye una herramienta útil. La ecografía también es útil para el diagnóstico de las complicaciones como hematomas post quirúrgic o s y abscesos . Ultrasonografía
    • Se sugiere que la ecografía pueperal resulta un procedimiento útil para la valoración de la morfología anatómica, su evolución y sus complicaciones.
    • Gracias