Migraña (pp tshare)

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Migraña (pp tshare)

  1. 1. FARMACOLOGÍA MIGRAÑA FELIX ANCALLI CALIZAYA MEDICO CIRUJANO
  2. 2. MIGRAÑA <ul><li>La migraña es una dolencia caracterizada por crisis recurrentes de dolor de cabeza , casi siempre precedida de pródromos, a veces de auras y en algunas oportunidades acompañada de síntomas neurológicos focales o vegetativos. </li></ul><ul><li>La duración y frecuencia es variable </li></ul><ul><ul><li>Desde 1 hora hasta 3 días </li></ul></ul><ul><ul><li>No suele superar los 2 o 3 episodios por mes. </li></ul></ul>
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>10% y el 15% de la población </li></ul><ul><li>Motivo frecuente de consulta </li></ul><ul><li>Más frecuente en el sexo femenino (2-4/1). </li></ul><ul><li>La mitad de los pacientes presentan antecedentes familiares. </li></ul><ul><li>Característicamente aparece en la niñez o en la adolescencia. </li></ul><ul><li>80% presenta su primer episodio antes de los 30 años </li></ul>
  4. 4. CLINICA <ul><li>La frecuencia de la migraña es muy variable. </li></ul><ul><li>La duración : 4-72 horas. </li></ul><ul><li>El dolor </li></ul><ul><ul><li>Pulsátil que incrementa progresivamente, </li></ul></ul><ul><ul><li>50% es unilateral - hemicraneal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Empeora con el ejercicio, maniobra de Valsalva, tos o con cambios posturales. </li></ul></ul><ul><li>La mayoría experimentan además fotofobia y sonofobia </li></ul>
  5. 5. CLINICA <ul><li>El 90% sufre náuseas y vómitos. </li></ul><ul><li>Tercio de casos presenta síntomas neurológicos focales. </li></ul><ul><li>Tipos </li></ul><ul><ul><li>Migraña sin aura </li></ul></ul><ul><ul><li>Migraña con aura. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El aura más típica es la visual: fotopsias, escotomaso hemianopsia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>migraña clásica. </li></ul></ul></ul>
  6. 7. ETIOLOGÍA <ul><li>Desconocida </li></ul><ul><li>Enfermedad genetica compleja? </li></ul><ul><li>Migraña hemipléjica familiar </li></ul><ul><ul><li>Mutaciones genéticas: cromosoma 1, 19 y X. </li></ul></ul><ul><ul><li>Incremento de susceptibilidad neuronal a diferentes estímulos  crisis de migraña </li></ul></ul>
  7. 8. FISIOPATOLOGÍA <ul><li>Activación y sensibilización del Sistema Trigeminal Vascular (STV) </li></ul><ul><li>Mecanismo del dolor </li></ul><ul><ul><li>Vasodilatación de vasos durales </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacción inflamatoria neurogena </li></ul></ul>Vasodilatación e Incremento flujo sanguíneo Trigémino V par Tronco cerebral Locus coerules Nucle dorsal del rafe Corteza cerebral Tálamo (aura) Vasodilatación Inflamación
  8. 9. FISIOPATOLOGÍA
  9. 10. FISIOPATOLOGÍA
  10. 11. FISIOPATOLOGÍA <ul><li>Neurotransmisores involucrados son: el péptido relacionado con el gen calcitonina (CGRP), sustancia P y neuroquinina A </li></ul><ul><li>Bloquean los Receptores 5-HT 1B y 5-HT1D </li></ul>5-HT 1D 5-HT 1B
  11. 12. TRATAMIENTO <ul><li>No farmacológico </li></ul><ul><ul><li>Educación del paciente acerca de su dolencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Sueño regular, </li></ul></ul><ul><ul><li>Horario de comida regular, </li></ul></ul><ul><ul><li>Práctica de ejercicio, </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar stress </li></ul></ul><ul><ul><li>Acupuntura (A) </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar factores desencadenantes </li></ul></ul>
  12. 13. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO <ul><li>No específicos: sintomaticos </li></ul><ul><ul><li>Analgesicos y AINES </li></ul></ul><ul><li>Especificos </li></ul><ul><ul><li>Agonistas selectivos de receptores 5-HT 1 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ergotamina y dihidroergotamina </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Agonistas selectivos de receptores 5-HT 1B/1D </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Triptanes: Sumatriptan, almotriptan, rizatriptan </li></ul></ul></ul>
  13. 14. TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA
  14. 15. TRATAMIENTO NO ESPECIFICO <ul><li>Analgésicos y AINES: </li></ul><ul><li>Paracetamol : 1000 mg (vo, vr) [B] </li></ul><ul><li>Ácido acetilsalicílico : 900-1000 (mg vo) [B] </li></ul><ul><li>Ketorolaco : 30 mg vo, 30-60 mg vp [B] </li></ul><ul><li>Naproxeno : 500-1000 mg (vo vr)  [B] </li></ul><ul><li>Ibuprofeno : 600-1200 mg (vo, vr)  [B] </li></ul><ul><li>Diclofenaco sódico: 50-100 mg vo, 100 mg vr[C] 75 mg im </li></ul>
  15. 16. TRATAMIENTO NO ESPECIFICO <ul><li>Sólo son eficaces al principio de la crisis. </li></ul><ul><li>Inducen poca cefalea de rebote. </li></ul><ul><li>Los analgésicos simples y los combinados con cafeína/ Codeína </li></ul><ul><li>Los AINES presentan efectos adversos GI, </li></ul><ul><li>Contraindicados en pacientes con antecedentes de ulcera gastrointestinal, hemorragias digestivas altas o enfermedad intestinal diverticular o inflamatoria. </li></ul><ul><li>Nefropatía por abuso de analgésicos. </li></ul>
  16. 17. TRATAMIENTO ESPECIFICO <ul><ul><li>Agonistas selectivos de receptores 5-HT 1 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ergotamina y dihidroergotamina </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Agonistas selectivos de receptores 5-HT 1B/1D </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Triptanes: Sumatriptan , almotriptan, rizatriptan </li></ul></ul></ul>
  17. 18. ERGOTAMINA <ul><li>Ocupó un importante lugar en la terapeutica de la migraña y aún siguen usándose extensamente. </li></ul><ul><li>Alcaloide, derivado del cornezuelo claviceps purp urea </li></ul><ul><li>1926 introducida en el tratamiento de la migraña </li></ul><ul><li>La eficacia es debida a la constricción de los vasos extracraneanos. </li></ul><ul><li>Actividad sobre neuronas serotoninérgicas del SNC </li></ul><ul><li>Efecto sobre la inflamación neurógena. </li></ul>
  18. 19. <ul><li>Mecanismo de accion: </li></ul><ul><li>La ergotamina tiene un modo complejo de acción. </li></ul><ul><li>Actúa sobre receptores de serotonina (5-HT 1 - 2), dopamina y noradrenalina (e fectos CV, uterinos) </li></ul><ul><li>Farmacodinamia </li></ul><ul><li>Pronunciada acción vasoconstrictora (craneal y periférico) ↑PA </li></ul><ul><li>Disminuye la amplitud del pulso </li></ul><ul><li>Reduce flujo sanguíneo extracraneal </li></ul><ul><li>Antiinflamatorio neurogeno: bloqueando la extravasación plasmática </li></ul><ul><li>Acción emética mediada por interacción sobre receptores dopamínicos (via EV). </li></ul>
  19. 20. <ul><li>Farmacocinesia : </li></ul><ul><li>En la estructura química: un ácido lisérgico y otro péptido. </li></ul><ul><li>Se absorbe el 66% de la ergotamina x VO </li></ul><ul><ul><li>1% es biodisponible </li></ul></ul><ul><li>Metabolismo hepático y se excreta por bilis </li></ul><ul><li>Biodisponibilidad es mayor por EV, vía rectal o inhalatoria. </li></ul><ul><li>Vida media de 2 horas. </li></ul><ul><ul><li>Vasoconstricción hasta 24 horas </li></ul></ul><ul><li>Metabolitos formados también actúan sobre la migraña </li></ul>
  20. 21. <ul><li>Indicaciones : </li></ul><ul><li>En migraña moderada-grave </li></ul><ul><li>Continúa siendo ampliamente usada en el tratamiento de la crisis migrañosa. </li></ul><ul><li>Puede administrarse por VO, SL, rectal, parenteral o inhalatoria. </li></ul><ul><li>Indicado en la dosis adecuada y se evita su uso constante (adicción), es una droga efectiva y segura. </li></ul><ul><li>Puede provocar náuseas o vómitos 10%. </li></ul>
  21. 22. <ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><ul><li>Mujeres embarazadas y lactancia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad vascular periférica ( claudicación intermitente) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiopatía coronaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastornos hepático y renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepsis </li></ul></ul><ul><li>No debe administrarse junto a sumatriptan </li></ul><ul><li>Evitar uso concomitante con eritromicina. </li></ul><ul><li>Su uso constante produce adicción y cefalea crónica </li></ul><ul><li>Intoxicacion: vasodilatadores y anticoagulantes </li></ul>
  22. 23. <ul><li>Posologia </li></ul><ul><li>Dosis VO inicial de 1 mg (repetir máximo 6 mg). </li></ul><ul><li>Dosis por vía rectal es de 1 a 2 mg </li></ul><ul><ul><li>Ideal cuando hay náuseas </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede provoca lesiones rectales isquémicas. </li></ul></ul><ul><li>Poco uso parenteral (SC o IM) x efectos colaterales (náuseas), </li></ul><ul><ul><li>dosis sería de 0,25 mg. </li></ul></ul><ul><li>Dosis por vía inhalatoria </li></ul><ul><ul><li>Inicial 1.08 mg (en tres “puffs”) </li></ul></ul><ul><ul><li>máxima sería de 2,16 mg. </li></ul></ul>
  23. 24. TRIPTANES <ul><li>Agonistas selectivos de los receptores 5-HT 1B/1D </li></ul><ul><li>Sumatriptan </li></ul><ul><li>Rizatriptán </li></ul><ul><li>Zolmitriptán </li></ul><ul><li>Naratriptán </li></ul><ul><li>Almotriptan </li></ul><ul><li>Eletriptan </li></ul><ul><li>Frovatriptán </li></ul>
  24. 25. MECANISMOS DE ACCION <ul><li>1. Inhibición de la inflamación neurogénica dural. </li></ul><ul><ul><li>5HT1D: inhiben producción de CGRP y bloquean la vasodilatación dural. </li></ul></ul><ul><ul><li>5HT1D  y 5HT1F inhiben la liberación de sustancia P y neurokinina A, bloqueando la extravasación plasmática a nivel dural. </li></ul></ul><ul><li>2. Atenuación dela excitabilidad de células del TC </li></ul><ul><ul><li>5HT1B y 1D </li></ul></ul><ul><li>3. Vasoconstricción de los vasos meníngeos, durales cerebrales y piales. </li></ul><ul><ul><li>5HT1B (vasos coronarios también) </li></ul></ul>
  25. 26. SUMATRIPTAN <ul><li>Fue un adelanto de gran importancia en el tratamiento de la migraña. </li></ul><ul><li>Hoy continua su uso extenso y vigencia actual. </li></ul><ul><li>Ya no es fármaco de primera elección. </li></ul><ul><li>Sumatriptán (o nuevos triptanes) para las crisis moderadas o severas que no mejoran con AINES </li></ul><ul><li>A diferencia de la Ergotamina disminuye las nauseas. </li></ul>
  26. 27. <ul><li>Mecanismos de acción </li></ul><ul><li>Selectividad limitada por receptores 5-HT1 </li></ul><ul><ul><li>Mas potente con recpetores 5-HT1B </li></ul></ul><ul><li>Inhibe la descarga de neurotransmisores </li></ul><ul><ul><li>5-HT1B y 5-HT1D son autorreceptores </li></ul></ul><ul><ul><li>Controla la descarga de 5-HT y otros neurotransmisores </li></ul></ul><ul><li>Bloqueo de inflamación y extravasación neurogena </li></ul>SUMATRIPTAN
  27. 28. <ul><li>Farmacocinetica </li></ul><ul><li>Absorcion </li></ul><ul><ul><li>Via SC 97% (cc max 12 min) </li></ul></ul><ul><ul><li>Via VO 14% </li></ul></ul><ul><li>Metabolismo: hepático (MAO) </li></ul><ul><li>Eliminacion renal </li></ul><ul><li>Interacción con la ergotamina y los inhibidores de la MAO. </li></ul>SUMATRIPTAN
  28. 29. <ul><li>Efectos adversos </li></ul><ul><li>Frecuentes y transitorios </li></ul><ul><li>Dolor, ardor en lugar de inyección </li></ul><ul><li>“ Disconfort torácico” sensación precordial opresiva </li></ul><ul><li>Espasmo esofágico, vasoconstricción de vasos pulmonares y broncoespasmo </li></ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><li>Efectos cardiacos por toxicidad del sumatriptan </li></ul><ul><li>Potencial de vasospasmo coronario </li></ul><ul><ul><li>No administrar x EV </li></ul></ul><ul><ul><li>No en Anginas, cardiopatia isquemica, HTA, Alergicos </li></ul></ul><ul><li>No indicar junto a ergotamina </li></ul>SUMATRIPTAN
  29. 30. <ul><li>Dosis </li></ul><ul><li>SC : 6 mg (maximo 2 veces al día) </li></ul><ul><li>VO : 100 mg (asta tres veces por día) </li></ul><ul><li>Presentacion </li></ul><ul><li>Ampollas SC 6 mg; </li></ul><ul><li>Tabletas 25, 50 y 100 mg y </li></ul><ul><li>Spray nasal. </li></ul>SUMATRIPTAN
  30. 32. <ul><li>TRIPTANES DE SEGUNDA GENERACIÓN: </li></ul><ul><li>Mejor farmacocinética que el sumatriptán. </li></ul><ul><ul><li>Biodisponibilidad oral 45 a 75% </li></ul></ul><ul><li>Mayor especificidad por los receptores 5HT1B o 5HT1D </li></ul><ul><li>Atravieza la Membrana hematoencefalica </li></ul><ul><li>Atenúan directamente la excitabilidad de las neuronas en el ámbito del núcleo del V par. </li></ul>
  31. 33. ZOLMITRIPTANO <ul><li>Gran afinidad por los receptores 5HT1B/1D </li></ul><ul><li>Más lipofílico que el sumatriptán </li></ul><ul><ul><li>Atraviesa la barrera hematoencefálica. </li></ul></ul><ul><li>2,5 mg de Zolmitriptano ≡ 50 mg de sumatriptán </li></ul><ul><li>Biodisponibilidad oral : 40%, </li></ul><ul><li>Vida media  : 3 horas, </li></ul><ul><li>Metabolismo por MAO a través del sistema P450. </li></ul><ul><li>La fotofobia, sonofobia y náuseas producidas por la migraña mejoran notablemente. </li></ul>
  32. 34. ZOLMITRIPTANO <ul><li>Farmacocinética:  </li></ul><ul><li>Inicia de acción: 30 y los 60 minutos. </li></ul><ul><li>El pico máximo se sucede a las 2 horas </li></ul><ul><li>Efectos secundarios </li></ul><ul><li>Igual que el sumatriptán </li></ul><ul><li>Sensación de opresión en el pecho y cuello. </li></ul><ul><li>Dosis </li></ul><ul><li>2.5 mg como dosis inicial, se puede repetir la dosis después de  2 horas. </li></ul><ul><li>Presentación: tabletas de 2.5 y 5.0 mg. </li></ul>
  33. 35. NARATRIPTÁN <ul><li>Biodisponibilidad VO 60 al 70%  </li></ul><ul><li>Vida media plasmática de 6 horas </li></ul><ul><li>Dosis 2.5 mg. (máxima de 5 mg/24 h) </li></ul><ul><li>2 ,5 mg de naratriptán ≤ 100 mg de sumatriptán </li></ul><ul><ul><li>produce muchos menos efectos secundarios. </li></ul></ul><ul><li>Se recomienda en pacientes con una migraña moderada que no toleran los efectos secundarios del sumatriptán. </li></ul><ul><li>Efectos secundarios son similares a otros triptanes. </li></ul>
  34. 36. RIZATRIPTÁN <ul><li>La biodisponibilidad 40%, </li></ul><ul><li>Vida media de 3 horas. </li></ul><ul><li>A una dosis de 10 mg es más efectivo que el sumatriptán con un inicio de acción más rápida. </li></ul><ul><li>La dosis utilizada esta entre 2.5 y 40 mg. </li></ul><ul><li>E LETRIPTÁN </li></ul><ul><li>Biodisponibilidad del 50%. </li></ul><ul><li>Vida media es de 5 horas. </li></ul><ul><li>Efectos secundarios menores que los del sumatriptán. </li></ul>
  35. 38. TRATAMIENTO PREVENTIVO <ul><li>MIGRAÑA RECURRENTE </li></ul><ul><li>Fundamento : la migraña aparece en pacientes con hiperexcitabilidad neuronal central y la movilización de la serotonina precipita la crisis. </li></ul>
  36. 39. FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO PREVENTIVO <ul><ul><li>Betabloqueantes : Propranolol , Atenolol , Nadolol, Metoprolol , Timolol </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueadores de los canales del calcio : Flunarizina, Nicardipino , Verapamilo . </li></ul></ul><ul><ul><li>Antidepresivos tricíclicos : Amitriptilina </li></ul></ul><ul><ul><li>Fármacos que actúan sobre el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): Lisinopril </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bloqueadores del receptor AT 1 de la Angiotensina (ARA): Candesartán </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Antiserotoninérgicos: Metisergida, Ciproheptadina, Pizotifeno, </li></ul></ul><ul><ul><li>Antiinflamatorios no esteroideos: Naproxeno , Ácido acetilsalicílico : </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticonvulsionantes : Ácido valpróico </li></ul></ul><ul><ul><li>Riboflavina </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxina botulínica tipo A </li></ul></ul>
  37. 40. ANTAGONISTAS 5HT2 <ul><li>bloquear la acción de la serotonina </li></ul><ul><li>Metisergida </li></ul><ul><li>fue el primer intento racional para prevenir las crisis migrañosas </li></ul><ul><li>2 a 6 mg por día, </li></ul><ul><li>reacciones adversas : fibrosis retroperitoneal, aún continúa usándose, especialmente en USA. </li></ul><ul><li>Pizotifeno es un derivado benzocicloheptatiofeno, </li></ul><ul><li>Efectos colaterales se han descripto somnolencia, aumento de apetito y aumento de peso. </li></ul>
  38. 41. BETABLOQUEADORES: ANTAGONISTAS BETA ADRENÉRGICOS <ul><ul><li>Actividad betabloqueante </li></ul></ul><ul><ul><li>Agonista sobre la 5-HT. </li></ul></ul><ul><li>Son los más utilizados en pacientes sin asma. </li></ul><ul><li>Evitar en aquellos pacientes con aura prolongada o con síntomas focales </li></ul><ul><li>Hay dos grupos: </li></ul><ul><li>1) Bloqueantes Beta no selectivos: propranolol , nadolol y timolol. </li></ul><ul><li>2) Bloqueantes selectivos Beta 1: atenolol y metoprolol. </li></ul>
  39. 42. BETABLOQUEADORES: ANTAGONISTAS BETA ADRENÉRGICOS <ul><li>Propanolol </li></ul><ul><ul><li>Reduce la severidad de las crisis y frecuencia? </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis : 60 a 160 mg diarios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos adversos son: hipotensión postural, calambres musculares y pesadillas. </li></ul></ul><ul><li>Timolol Dosis: 20 mg diarios. </li></ul><ul><li>Nadolol Dosis: 80 a 160 mg diarios. ↓PA y FC. </li></ul><ul><li>Metoprolol dosis de 200 mg diarios ↓ frecuencia de las crisis. </li></ul><ul><li>Atenolol en dosis de 100 mg diarios ↓ la frecuencia de las crisis. </li></ul>
  40. 45. <ul><li>Es todo por hoy…. Muchas gracias </li></ul>

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