• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Manual de patología quirurgica de cabeza y cuello
 

Manual de patología quirurgica de cabeza y cuello

on

  • 2,687 views

 

Statistics

Views

Total Views
2,687
Views on SlideShare
2,687
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
47
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Manual de patología quirurgica de cabeza y cuello Manual de patología quirurgica de cabeza y cuello Document Transcript

    • Manual de Patología Quirurgicade Cabeza y CuelloIndicePrefacioCáncer de piel y Melanoma de Cabeza y CuelloCáncer escamoso de Cabeza y CuelloInfecciones en Cabeza y CuelloLesiones Cervicales en los niñosNódulo CervicalPatología Quirúrgica de la Glándula TiroidesPatología Quirúrgica de las Glándulas ParatiroidesTumores Glandulares SalivalesPatologia RinosinusalTraumatismo de Cara y CuelloPatología Quirúrgica Benigna de la Mucosa Aérodigestiva SuperiorExpresión de enfermedades Sistémicas en Cabeza y CuelloMalformaciones Cráneofaciales Congénitas y del DesarrolloPrefacioEste manual ha sido desarrollado por la División de Cirugía, a través de la Sección deCirugía Oncológica y de Cabeza y Cuello, como un intento de aportar una herramientade ayuda en el estudio de pregrado de nuestros alumnos. Sumándose a textos yadesarrollados por otros grupos de la División de Cirugía, facilitará y aumentará elmaterial docente de la patología quirúrgica.La patología del territorio de cabeza y cuello es variada y compleja, y requierenecesariamente del trabajo multidisciplinario de distintos especialistas. Así sehan desarrollado los temas más frecuentes como malformaciones congénitas ydel desarrollo, trauma, infecciones y cáncer.Desde el punto de vista docente, los académicos que han participado en estetexto, han desarrollado los diferentes temas en forma simple y escencialmenteorientado a aquellos que se inician en el conocimiento de la patologíaquirúrgica.Especial atención se ha puesto en señalar los aspectos anamnésticos y elexamen físico, tan importantes y necesarios en el acercamiento diagnóstico.
    • También, por las características anatómicas de la región de la cabeza y elcuello, se describen los aportes de los diferentes métodos diagnósticos deapoyo, como la tomografía axial computada, la endoscopía y las técnicas detoma de biopsiaInvitamos a utilizar este manual y considerarlo como un elemento deorientación y fuente de conocimiento.Cáncer de piel y Melanoma de Cabeza y CuelloIntroducción:El cáncer de piel representa la principal causa de tumores malignos, superando la incidenciadel conjunto de todas las otras neoplasias que ocurren en la especie humana. En los EstadosUnidos se estima que la probabilidad de desarrollar cáncer cutáneo durante la vida es de unopor cada cinco habitantes. La exposición a la luz solar es el principal carcinógeno que gatillauna sucesión de alteraciones genéticas que provocan los distintos tipos de carcinomascutáneos y por lo tanto el territorio de cabeza y cuello es una de las zonas más afectadas,dada su mayor exposición al sol.El cáncer de piel no melanoma se prefiere tratar aparte del melanoma, dada sus distintascaracterísticas clínicas, su manejo y su pronóstico. La mayoría de los cánceres de piel nomelanomas se presentan con los clásicos hallazgos clínicos de eritema y nodularidad, pero eldiagnóstico definitivo sólo puede hacerse con una biopsia. Existen distintas maneras detomar una biopsia de piel como son el afeitado superficial, la biopsia por punción y la biopsiaexcisional que se realizan con anestesia local con lidocaina al 1-2%.Existen distintas maneras de tratar los diferentes tipos de cáncer de piel y éstas dependen dela histología del tumor, del sitio anatómico, de las condiciones generales del paciente y de sise trata de un tumor primario o recurrente. En general se prefiere la extirpación quirúrgica,que permite un adecuado estudio de los márgenes de resección. Otras formas de tratamientoutilizadas frecuentemente por dermatólogos en lesiones precancerosas o en lesionesmúltiples, incluyen el curetaje y electrodisección y la criocirugía pero no permiten evaluar sila lesión fue completamente erradicada por lo que requieren de un seguimiento cercano. Otraopción de tratamiento es la radioterapia que se indica generalmente cuando las condicionesgenerales del paciente o la extensión de la lesión no permiten una extirpación quirúrgica.A continuación se describirán los cánceres de piel más frecuentes con sus característicasclínicas y su manejo general.Lesiones cutáneas precancerosas:Queratosis actínicaLas queratosis actínicas (QA) son lesiones comunes que tienden a presentarse en áreasexpuestas al sol en individuos de piel y ojos claros. Aunque es una lesión no invasiva,algunos dermatopatólogos las consideran como un carcinoma espinocelular in situ en las queexiste la posibilidad de progresión hacia una lesión infiltrante por lo que algunos autores
    • sugieren el nombre de carcinoma espinocelular queratótico solar intraepidermal.Presentación clínica:Las QA son papulas rojas, rosadas o café con una superficie hiperqueratósica ubicadas enáreas expuestas al sol, especialmente en el cuero cabelludo de individuos calvos, la frente yla cara. Existen subtipos hiperplásicos, atróficos, bowenoides, acantolíticos y pigmentados.Tratamiento:Estas lesiones deben tratarse debido a su potencial transformación en carcinomasespinocelulares. Las lesiones únicas es preferible extirparlas quirúrgicamente. El manejo depacientes con múltiples lesiones puede ser complejo. Si son lesiones pequeñas puedentratarse con curetaje y criocirugía. Las lesiones extensas pueden tratarse con aplicacionestópicas de 5-fluoruracilo.Carcinoma basocelularEl carcinoma basocelular (CBC) es una neoplasia de células no queratinizantes que se originaen la capa basal de la epidermis. El CBC es el cáncer más frecuente de la especie humanarepresentando un 75% de todos los cánceres de piel excluyendo los melanomas y la cuartaparte de todos los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos.En la patogénesis del CBC influye la exposición a la luz ultravioleta que gatilla mutacionesen genes supresores de tumores. Otros factores envueltos en la patogénesis incluyen lasmutaciones de genes reguladores, la exposición a radiaciones ionizantes y alteraciones en lavigilancia inmunológica.Presentación clínica:El CBC produce invasión local, con un potencial para producir metástasis extremadamentebajo, con una incidencia que varía entre 0,0028 y 0,1%. Esta conducta biológica depende defactores angiogénicos, condiciones estromales y la propensión del tumor a expandirse porvías anatómicas de baja resistencia.Existen distintas variantes clínicas del CBC: nodular, superficial, pigmentado, quístico ymorfeaforme (denominado también CBC de crecimiento agresivo o CBC infiltrativo).El CBC nodular se presenta como un nódulo o pápula solevantada, transparente, contelangiectasias que afecta especialmente las áreas de la cara expuestas al sol.El CBC superficial se presenta como una mácula erosionada habitualmente en el tronco ypuede ser difícil de diferenciar de una QA o de una lesión inflamatoria benigna.El CBC pigmentado es una variante del CBC nodular y puede ser difícil de diferenciar de unmelanoma nodular.El CBC infiltrativo se presenta como una lesión aplanada, firme, de bordes difusos y puedeser difícil de diferenciar de una cicatriz.Los tipos de CBC nodular e infiltrativo son los que con mayor frecuencia se resecan en formaincompleta, variando entre un 5 y 17% con tasas de recurrencia entre 33 y 39%.Características relativas al sitio anatómico:
    • Los CBC pueden demostrar características únicas basadas en su ubicación anatómica. Lanariz es la localización más frecuente de los CBC (30%), pudiendo presentar uncomportamiento bastante agresivo, asociado frecuentemente a un inadecuado tratamientoinicial. Los CBC perioculares representan un importante desafío terapéutico que debenmanejarse con mapeo biópsico intraoperatorio y reconstrucción plástica. Aproximadamenteun 6% de los CBC comprometen la oreja, la que también representa una alta tasa derecurrencia.Tratamiento:El CBC circunscrito, no infiltrativo puede ser tratado con cirugía excisional, curetaje yelectrodisección y con criocirugía. Para los tumores recurrentes o los ubicados en sitiosanatómicos complejos de la cara, se prefiere la cirugía micrográfica con la técnica de Mohs(CMM) que consiste en extirpación quirúrgica con márgenes mínimos pero con biopsiarápida con mapeo de todo el perímetro y el margen profundo de la lesión. La radioterapia sereserva para pacientes ancianos con lesiones extensas ubicadas en la oreja o regiónperiocular, pero no está indicada en lesiones infiltrativas o recurrentes.Carcinoma espinocelular El carcinoma espinocelular (CEC), es una neoplasia de las células queratinizantes, que pueden mostrar características malignas, incluyendo anaplasia, crecimiento rápido, invasión local y potencial metastásico. Es el segundo cáncer más frecuente después del carcinoma basocelular. Los individuos con mayor predisposición a desarrollar un CEC son aquellos más expuestos a las quemaduras solares y que tienen dificultades para broncearse. También están más expuestos los pacientes en tratamiento inmunosupresor después de algún transplante de órganos, pacientes expuestos al arsénico y pacientes con psoriasis tratados con luz ultravioleta. : Presentación clínica: El CEC se presenta como una mácula opápula levemente solevantada roja hiperqueratósica ubicada preferentemente en áreasexpuestas al sol, pero puede presentarse también en cualquier localización.El CEC in situ tiende a aparecer en asociación con lesiones de queratosis actínicapreexistentes. La enfermedad de Bowen representa un CEC in situ con característicasmicroscópicas especiales, que puede presentarse en cualquier localización.El CEC puede clasificarse en 4 grados de diferenciación de acuerdo al porcentaje de célulasdiferenciadas, siendo grado 1 el que tiene un 75% de las células diferenciadas. El pronóstico
    • empeora con el mayor grado de diferenciación. La invasión en profundidad también essignificativa para determinar el riesgo de recurrencia.Los CEC tienen una tendencia variable de producir metástasis a los linfonodos regionales.Los tumores ubicados en áreas de inflamación crónica, tienen un 10 a 30% de probabilidadesde producir metástasis linfáticas, mientras que los que no se relacionan con áreas deinflamación crónica tienen cifras que fluctúan entre 0,05 y 16%. Un 5 a 10% de los CEC queproducen metástasis, lo pueden hacer hacia las vísceras por vía intravascular. También tienenla posibilidad de diseminarse por vía neural hacia el sistema nervioso central.Los tumores mayores de 2 cm de diámetro, duplican su probabilidad de recurrencia de 7,4 a15,2%. Los tumores menores de 4 mm. de espesor tienen un bajo riesgo de metástasis (6,7%)comparado con un 45% para los tumores mayores de 4 mm.Tratamiento:Muchos de los tratamientos utilizados para el CBC son apropiados para el CEC. La seleccióndel tratamiento se hace en base al tamaño de la lesión, la profundidad, el sitio anatómico elgrado de diferenciación y la historia de tratamientos previos.El CEC in situ puede ser tratado con criocirugía. Las complicaciones pueden ser lacicatrización hipertrófica y cambios de pigmentación de la piel. Los CEC menores de 1 cm ybien diferenciados peuden tratarse con curetaje y electrodisección con tasas de curación a 4años de 99%.La excisión quirúrgica es la modalidad de tratamiento más aceptada. Se ha demostrado queun margen de 4 mm. es adecuado para lesiones menores de 2 cm, mientras que los CEC demayor tamaño o mayor riesgo de recidiva, requieren de un margen mayor de 6 mm. Para losCEC grandes, recurrentes o localizados en áreas complejas, se recomienda la cirugíamicrográfica con la técnica de Mohs con estudio intraoperatorio de márgenes para obtenerresultados cosméticos y funcionales más satisfactorios. Con esta técnica se disminuyen lastasas de recurrencia de 10,9 a 3,1% en CEC de la oreja y de un 18,7 a un 5,8% en el labio.Laradioterapia está indicada en algunos CEC de la cabeza y cuello, cuando no existecompromiso de cartílago ni hueso y no existe evidencia de metástasis.El CEC infiltrante es una enfermedad potencialmente letal por lo que se recomienda suseguimiento cada 3 meses durante el primer año, cada 6 meses durante el segundo año ydespués anualmente. Se ha visto que hasta un 30% de los pacientes pueden desarrollar unsegundo CEC.Melanoma maligno
    • El melanoma cutáneo es una neoplasia relativamente curable cuando el diagnóstico se realiza precozmente. Alrededor de un 85% de los pacientes pueden alcanzar una buena sobrevida a largo plazo con la simple extirpación quirúrgica. Sin embargo, en su etapa de enfermedad diseminada los resultados son devastadores conopciones efectivas de tratamiento muy limitadas.En el último siglo ha habido un aumento progresivo en la incidencia de melanoma, cuyacausa no está completamente aclarada. Este aumento en la incidencia se ha relacionado conel deterioro en la capa de ozono, el aumento de la exposición solar dado por una mayoractividad recreacional y a la migración de poblaciones de piel clara a latitudes ecuatoriales.El conocimiento de los factores de riesgo permite la detección precoz y la prevención. Losprogramas de educación de la población y un buen examen físico de la piel permiten undiagnóstico precoz, ya que un 93% de las lesiones se encuentran ubicadas en zonas visibles.La resección de lesiones menores de 0,76 mm de profundidad, antes de que inicien sucrecimiento invasivo vertical, tienen una sobrevida a diez años mayor de 95%. Entre losfactores de riesgo podemos mencionar: nevos congénitos que comprometen más de un 5% dela superficie corporal, nevos displásticos, la presencia de 5 nevos mayores de 5 mm dediámetro o 50 nevos mayores de 2 mm de diámetro, historia familiar, historia de melanomaprevio, quemaduras solares durante la niñez, dificultad para broncearse, raza blanca, pelo yojos claros, xeroderma pigmentoso, habitantes de latitudes ecuatoriales.Presentación clínica: La identificación de lesiones sospechosas de melanoma es fácil de recordar utilizando la nemotécnica del ABCDE. La A indica Asimetría, la B indica Bordes irregulares o difusos, la C indica Color variado, la D indica Diámetro mayor de 5 mm, la E indica Evolución o crecimiento. El sangrado y la ulceración pueden ocurrir en un 10% de los melanomas localizados y en un 54% de los melanomas avanzados y es un signo de mal pronóstico.Subtipos morfológicos:Los subtipos morfológicos de melanomas han sido utilizados como información pronóstica,pero la profundidad de Breslow medida en mm. y la presencia de ulceración, son los más
    • importantes factores predictivos de la conducta biológica de la lesión primaria.El melanoma de extensión superficial corresponde al 60 a 70% de los melanomas. Sepresenta como una mácula aplanada o levemente solevantada con variaciones de color queincluyen distintas tonalidades de negro y café con zonas despigmentadas que indicanregresión. Estas lesiones pueden existir por años, antes de que se inicie la fase de crecimientorápido.El melanoma nodular es el segundo en frecuencia, representando un 15 a 30%. Se presentacomo una lesión uniforme oscura azulada, pero en un 5% puede ser amelanótica. Se asociana un crecimiento rápido en profundidad.El melanoma léntigo maligno representa un 5% de los melanomas y se ubica preferentementeen la cara. Son lesiones aplanadas, grandes con distintos tonos de café.El melanoma lentiginoso acral es raro y típicamente se ubica en palmas, plantas ysubungueal. Son más frecuentes en la raza negra y asiática. Son máculas oscuras café onegras con variedad de color y bordes irregulares.El melanoma desmoplástico es raro y localmente agresivo. La mayoría se ubican en cabeza ycuello en pacientes ancianos y la mitad son amelanóticos.Etapificación:La etapificación del melanoma permite separarlo en enfermedad local, regional o adistancia y se relaciona en forma importante con el pronóstico. Se utiliza la
    • etapificación TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) (Tabla 1). La T(Tumor) indica el espesor en profundidad en mm. La N (Nodos linfáticos) indica elcompromiso linfático regional. La M (Metástasis) indica el compromiso sistémico.La etapa I indica tumor localizado de bajo riesgo, de hasta 1,5 mm de profundidad, sinulceración. La etapa II indica tumor localizado de riesgo intermedio, de más de 1,5 mmde profundidad, que puede estar ulcerado. La etapa III indica compromiso linfáticoregional. La etapa IV indica compromiso metastásico.Tratamiento:Biopsia de la lesión primaria:Todas las lesiones sospechosas de ser melanoma deben ser biopsiadas. En general seprefiere la biopsia excisional con 1 a 2 mm de margen libre, en vez de la biopsiaincisional. De esta manera se obtiene en forma exacta el espesor de la lesión, que es loque determinará la extensión necesaria de los márgenes en la cirugía definitiva. Labiopsia incisional o por punción puede estar indicada en algunas lesiones extensas oubicadas en algunas regiones como ungueal o la cara, donde el tratamiento definitivodebe planificarse con rotaciones de colgajos o con injertos cutáneos.Tratamiento de la lesión primaria:En el tratamiento definitivo del melanoma primario es crucial obtener márgenesadecuados ya que la mayoría de los pacientes que presentan recurrencia local, fallecende enfermedad metastásica.Un estudio prospectivo de la Organización Mundial de Salud (OMS), demostró que losmelanomas de hasta 2 mm de espesor, pueden ser resecados en forma segura con unmargen de 1 cm, sin comprometer la sobrevida del paciente.Otro estudio prospectivo multicéntrico demostró que para melanomas de espesorintermedio (1 - 4mm) no hubo diferencia en la recidiva local ni en la sobrevida, alresecar el tumor primario con un margen de 2 o de 4 cm.Tratamiento linfático regional:El conocimiento del estado de los linfonodosregionales tiene un valor predictivo para lasobrevida. Si existen metástasis linfáticas lasobrevida de los pacientes a 5 años disminuye aun 30 a 50%. Aproximadamente un 20% de lospacientes con linfonodos clínicamente negativos,tienen compromiso linfático en la anatomíapatológica.Basados en esta teoría existen algunos grupos queaun recomiendan la disección linfática electiva (DLE) en pacientes con melanomas deriesgo intermedio y alto, sin evidencias clínicas de metástasis linfáticas. Los principalesestudios prospectivos no han demostrado beneficio en términos de sobrevida para lospacientes sometidos a (DLE) excepto en un estudio en que se demostró un beneficiopara un subgrupo de pacientes menores de 60 año con melanomas de 1 a 2 mm de
    • espesor.En pacientes con compromiso clínico de los linfáticos regionales se piensa que existe unbeneficio en sobrevida al realizar una disección linfática terapéutica, pero esto no hasido probado en estudios prospectivos. Al menos existe un beneficio paliativoconsiderable. Linfonodo centinela: La (DLE) tiene una significativa morbilidad especialmente para el 80% de los pacientes que no tienen compromiso patológico de los linfonodos resecados. En la última década, después del trabajo pionero de Morton en 1992 se ha desarrollado la técnica del linfonodo centinela. Esta técnica consiste en identificar el primer linfonodo regional hacia donde drena el tumorprimario. Se realiza un mapeo linfático preoperatorio mediante linfocintigrafía,inyectando un coloide radioactivo en el sitio del tumor primario y posteriormente con laayuda de una sonda manual detectora de radioactividad y el uso de una tinta azul (Patentblue al 1%) inyectada también en el sitio del tumor primario, se logra detectar ellinfonodo centinela en más de un 95% de los casos con una tasa de falsos negativosinferior a un 5% y con un mínimo de morbilidad. De esta manera se obtiene unaimportante información pronóstica.Tratamiento sistémico:El uso de terapia sistémica adyuvante con interferón alfa -2b demostró beneficio ensobrevida libre de enfermedad y sobrevida total en pacientes en etapa III con linfonodosregionales clínicamente palpables, pero no demostró beneficios en pacientes conlinfonodos clínicamente negativos pero histológicamente comprometidos, por lo queesta terapia no tendría beneficios en pacientes en que se les identifica metástasis por latécnica del linfonodo centinela. Los resultados con beneficio en sobrevida no han sidoreproducidos en otros estudios randomizados.Cáncer escamoso de Cabeza y Cuello
    • Introducción:Son aquellos carcinomas escamosos que se presentan en la vía aérea ydigestiva superior.Tienen características comunes que los hacen posible de agrupar clínica ypatológicamente: 1. Se originan del epitelio escamoso común de la vía aéreodigestiva superior (cavidad oral, cavidades perinasales, naso-oro e hipofaringe, laringe, esófago cervical) 2. Presentan factores predisponentes comunes. 3. La diseminación ganglionar regional es a la misma zona (linfonodos cervicales) y se etapifica, según su extensión, en forma común para todas las localizaciones. 4. El comportamiento biológico es similar en las diferentes localizaciones. 5. El estudio clínico se realiza de la misma forma (biopsia laringoscópica, tomografía axial computada, resonancia nuclear magnética). 6. El tratamiento es aplicable con conceptos y principios similares para las diferentes localizaciones.Epidemiología: El cáncer escamoso de cabeza y cuello corresponde al 4 al 5% de todos los cánceres, es más frecuente en hombres que en mujeres (4:1) y ocurre con mayor frecuencia sobre los 40 años de edad. Existe una clara y demostrada relación de mayor riesgo enpersonas desnutridas, en quienes consumen alcohol y fuman tabaco. El tabacoes el principal factor predisponente, aisladamente o en asociación con elalcohol. Es un factor que produce alteración de todo el epitelio aéreodigestivosuperior y predispone al desarrollo de cánceres múltiples de este tipo (10 a20% de los casos) en personas que ya han desarrollado un tumor primario deesta histología. De esta forma, la vigilancia del resto de la mucosa en pacientecon diagnóstico previo de cáncer escamoso de cabeza y cuello es necesaria.
    • La abstinencia de tabaco logra reducir el riesgo de cáncer escamoso de cabezay cuello después de 15 a 30 años.Existen pacientes con cáncer de cabeza y cuello de tipo escamoso que nopresentan el antecedente de tabaco ni alcohol. Su aparición es a menor edad ysu comportamiento biológico es más agresivo.En Chile no existen datos de prevalencia, sí de mortalidad por cáncer decabeza y cuello. De acuerdo a las características de nuestra población y suestratificación socioeconómica, lo habitual es que este cáncer se presente enpacientes de "nivel inferior" en esta estratificación, no siendo este datoexclusivo.Concepto anátomoclínico:Los cánceres escamosos de cabeza y cuello se ubican en distintas regiones y subregiones deltracto aéreodigestivo superior, clasificándose de ésta forma:Cáncer de la cavidad oral: Cáncer orofaríngeo:• Labio • Base de lengua• Piso oral • Región amigdaliana• Lengua oral (ver imagen) • Velo del paladar• Mucosa yugal • Pared posterior de la faringe.• Gingiva superior e inferior• Paladar duro• Trígono retromolarCáncer nasofaríngeo: Cáncer hipofaríngeo:• Una sola zona • Paredes faríngeas • Senos piriformes • Faringe postcricoídeaCáncer de la laringe: Cáncer de esófago cervical:• Supraglótico• Glótico o de cuerdas vocales• Subglótico
    • Cáncer del vestíbulo nasal, de la cavidad nasal y cavidades paranasales.La clasificación del tumor primario (T, de la clasificación TNM) varía de un sitio a otro.En algunos casos se basa en el tamaño del tumor (por ej: lengua oral) y en otros en lainvasión de zonas (por ej: laringe).Los grupos de linfonodos cervicales, a los que drenan todos los tumoresprimarios señaladosarriba (excepto los de cuerda vocal, que no tienen drenaje linfático), se señalanen este esquema. La clasificación del compromiso ganglionar (N, de laclasificación TNM) es la misma para cualquier sitio de tumor primario.Las metástasis a distancia, habitualmente en pulmón e hígado, son tardías y depronóstico ominoso. Su presencia se señala como M1 en la clasificación TNM..Diagnóstico:Los cánceres escamosos de cabeza cuello se manifiestan clínicamente de distintasformas. Los síntomas y signos se originan tanto del tumor primario, lo que dependerá desu localización, como del compromiso ganglionar cervical. Algunos tumores seexpresan tempranamente (cáncer del labio, cáncer de cuerda vocal), otroscaracterísticamente lo hacen en etapas locales avanzadas (seno piriforme, senosmaxilares, supraglótico). Otros casos se expresan por el compromiso de linfonodoscervicales (cáncer nasofaríngeo, tumor primario desconocido) y no por el tumor deorigen.
    • La manifestación esperable para todo tumor es una masa de crecimiento más o menos rápida. Esto es posible de ver en cánceres de la cavidad oral, vestíbulo nasal u orofaringe donde dicha masa no sólo es indurada sino que puede ulcerarse y sangrar, sin dolor. En sitios no visibles (laringe, hipo y nasofaringe, fosa nasal, senos paranasales, esófago cervical), los síntomas y signos derivados del tumor primario variarán según su origen. Así, pueden manifestarse por otalgia, disfonía, disfagia lógica, dificultad respiratoria, obstrucción nasal, epistaxis, aflojamiento dentario, etc. Como se señaló previamente, no esinfrecuente que el primer elemento de sospecha sea una masa cervical(compromiso de linfonodos) . Ante la sospecha clínica de un cáncerescamoso metastásico a los linfonodos cervicales, sin tumor primario aunevidente, la conducta correcta es realizar algunos procedimientos dediagnóstico invasivos: Laringoscopía directa (bajo anestesia general) ybiopsias del tumor si es observado. Este es un examen que permite lavisualización y examen de gran parte del tracto aéreodigestivo superior.Además, la tomografía axial computada , es un elemento fundamental en eldiagnóstico de esta patología y en la etapificación local, regional y a distancia.
    • Tratamiento:Como se señaló inicialmente el enfoque terapéutico de estos tumores es similar demanera que es posible esquematizarlo en términos generales.Las actuales terapias en cáncer de cabeza y cuello escamoso son la cirugía, laradioterapia y la quimioterapia, ya sean con intención curativa o paliativa.Las indicaciones dependarán de la etapa clínicopatológica (clasificación TNM) y del origen primario de la lesión neoplásica. Conceptos generales: Los tumores en etapas tempranas (pequeños, poco invasivos, sin compromiso ganglionar nimetástasis a distancia) son tratados con cirugía o radioterapia, con resultadossimilares, dependiendo de su ubicación, estado general del paciente,potenciales secuelas postquirúrgicas, decisión informada del paciente,preferencias del centro que realizará el tratamiento. El cáncer de una cuerdavocal (T1), es decir, que no efecta la comisura anterior ni la movilidad de lacuerda, será preferentemente tratado con radioterapia. La cirugía esfuncionalmente una alternativa negativa, el paciente evolucionará con disfoníapermanente postratamiento. Un cáncer pequeño (T1) de labio o lengua oral,será tratado preferentemente con cirugía, por el fácil acceso, rápida resolución y la escasa posibilidad de secuelas estéticas o funcionales serias.
    • En los cánceres locorregionalmente avanzados (etapas clínicas III y IV), en que las tasas de sobrevida son bajas (20 a 0% a dos o cinco años), los tratamientos estándares son la cirugía ablativa y radioterapia postoperatoria. Alternativas actuales de progresiva utilización son las técnicas de preservación de órganos. Estas son la quimioterapia y radioterapia en forma de inducción o concomitancia. De esta manera, el paciente no es sometido a procedimientos quirúrgicos mutilantes, lo que en etapas avanzadas sería discutible, ya que el pronóstico es malo con bajas posibilidades de curación. La discusión del tratamiento en casos de cánceres en etapas intermedias es más compleja. En la medida queel tumor primario se ubica en zonas en que la cirugía origina severas secuelasfuncionales y estéticas (laringe, esófago), se prefieren tratamientosconservadores de órganos (quimio y radioterapia). La cirugía en estos casos sereserva para los pacientes que recidivan, intentándose el rescate (malpronóstico). Las técnicas de cirugía reconstructiva actuales (colgajosmicrovascularizados, prótesis dentarias, implantes osteointegrados, etc.)permiten aminorar las alteraciones funcionales que acompañan a las cirugíaoncológicas extensas.El éxito y pronóstico de este tipo de tumores, como ocurre con otros, estádeterminado principalmente por lo oportuno del diagnóstico. Debe incluirsesiempre dentro del examen físico el territorio de cabeza y cuelloInfecciones en Cabeza y CuelloLas infecciones en el territorio de cabeza y cuello pueden ser clasificadas según el tipode germen que las provoca en: - bacterianas - virales - micóticas Las de origen bacteriano, que son las que con más frecuencia requieren de cirugía. Pueden originar desde celulitis hasta abscesos, incluyendo grandes flegmones de partes blandas. El territorio de cabeza y cuello es un área naturalmente contaminada, con abundantes gérmenes, tanto gram negativos como gram positivos, así como aerobios y anaerobios. Por esta razón, los procesos primero inflamatorios y luego infecciosos del aparato masticatorio, del oido, de la nariz, de las fosas nasales y cavidades
    • perinasales, con alta frecuencia pueden extenderse, a través de espacios y fascias, alas partes blandas superficiales o profundas de la cabeza y el cuello.El clásico ejemplo es la infección dental, originada en una caries no tratada, que seextiende a la región vestibular del labio y luego a los espacios peri y submandibular,originando un flegmón o un absceso cervical ya establecido. Este, a su vez, conllevaun alto riesgo de mediastinitis y muerte del paciente. El origen dentario de una grave infección del cuello y de la cara es muy frecuente y debe solicitarse la evaluación odontológica para reconocer y tratar oportunamente el foco originario. El tratamiento de cualquier infección de partes blandas, con foco de origen demostrado o no, requiere de tratamiento inmediato con antibióticos paraevitar la progresión local y regional.Las infecciones bacterianas originadas en el pabellón auricular y cuero cabelludo,desarrollan en la medida que progresan, adenitis que pueden abscedarse yestablecerse con mayor o menor extensión. Habitualmente progresan hacia losplanos musculares posteriores del cuello.Los cuadros de amigdalitis aguda habituales son autolimitados y respondenrápidamente al tratamiento médico con antibióticos. En pacientes adultos o de riesgosistémico (diabéticos, alcohólicos, desnutridos, etc.), esta frecuente infección puedeoriginar el llamado absceso periamigdaliano, una verdadera emergencia quirúrgicapor estado tóxico del paciente y el dolor que origina. Se requerirá de drenaje vía oralde dicho absceso, en lo posible con anestesia general, debridamiento e intensotratamiento antibiótico.Otro ejemplo es la sinusitis aguda, infección bacteriana y purulenta de las cavidadesperinasales. No es infrecuente que dicha entidad clínica no se exprese con síntomasy signos llamativos sino hasta originar un proceso más extenso de las partes blandas.El manejo quirúrgico de la sinusitis aguda y crónica se menciona en el capítulocorrespondiente de este manual.Afortunadamente los procesos infecciosos perioculares y palpebrales son más raros,pero no por eso menos graves. El más característicos de ellos es la dacriocistitis,infección bacteriana del saco lagrimal, que aunque localizado puede extenderserápidamente al resto de la cara. El manejo o tratamiento es el mismo que paracualquier infección, sumándose en este caso, especialmente ante cuadros arepetición, cirugía especializada como la dacrionasostomía.
    • Una adenitis abscedada puede ser frecuentemente la única forma de expresión de una infección bacteriana en el cuello. Su magnidud es lógicamente variable, pudiendo llegar a constituir una gran colección cervical. En Chile debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las adenitis, más bien crónicas, la tuberculosis ganglionar. En todos estos procesos se cumple la progresión desde un foco infeccioso subclínico, a veces identificable, hasta una eventual gran extensión local, con riesgo vital para un paciente.DiagnósticoLa anamnesis es un elemento fundamental en la evaluación clínica de estoscasos. El tiempo de evolución y la gravedad del proceso infeccioso sonaspectos que permiten orientar el diagnóstico. Los antecedentes de cuadrosinfecciosos del oido, cavidades paranasales, dentarios, etc. Deben serdirigídamente consultados.El estudio de extensión local de un proceso infeccioso facial y/o cervical, seinicia con el examen físico. Este entrega abundante información: Aumento de
    • volumen inflamatorio ( calor, dolor, rubor y edema), su extensión, signos deabscedación (fluctuación), repercusión sobre otras estructuras (obstrucciónnasal, trismus doloroso, disnea, rigidez cervical, etc.).Los exámenes de laboratorio mostrarán leucocitosis con desviación aizquierda de la serie blanca, elevación del velocidad de eritrosedimentación,aumento de la proteina C reactiva, repercusion sobre la función respiratoria,renal y hepática, etc.Las infecciones amigdalianas requieren sólo del examen físico para eldiagnóstico. En niños el uso de "tests" de identificación rápida de gérmenesfaríngeos puede ser de utilidad.La otitis media aguda es diagnósticada fácilmente en forma clínica.En algunos casos, cuando la infección progresa y parece haberse establecidoun flegmón o absceso de las partes blandas, se pueden utilizar métodos deimágenes más sofisticados como la ecotomografía, que permite diferenciar unabsceso de un flegmón, o la tomografía axial computada, que tiene la ventajade evaluar la extensión del proceso infeccioso localmente y a distancia, comoen el caso de la mediastinitis que ha progresado desde el cuello.Parte fundamental del diagnóstico es el cultivo.Estos exámenes de apoyo, no reemplazan a la clínica y al buen juicio delmédico tratante. La presencia de un absceso no es sinónimo de drenajequirúrgico y un flegmón extenso en que se sospecha una fasceitis necritizantedebe ser sometido a cirugía.TratamientoEn relación al tratamiento, el uso profiláctico de antimicrobianos en infecciones viralesdel tracto aereodigestivo superior debe evitarse, por la posibilidad de seleccionar cepasde agentes más agresivos. En la cirugía del cuello y, especialmente, de la boca (por ej: extracciones dentales), nariz (por ej: rinoplastías, endoscopías) y oidos (por ej: timpanoplastías), el mismo concepto es aplicable. No hay demostración de algún beneficio de esta conducta.El tratamiento no debe ser quirúrgico en los casos iniciales. El adecuado y oportuno uso de antibióticos evitará en la mayoría de los casos la extensión de la infección. Debe
    • considerarse el uso de antibióticos de amplio espectro en caso de infecciones de partes blandas en que se sospecha un origen en la vía aéreodigestiva superior. Se incluirán coberturas de aerobios y anaerobios. Una vez establecido un absceso, será altamente probable que requerirá de drenaje, esto es, incindir la colección de pus, lavar y debridar el material necrótico. De acuerdo a la evolución de cada caso, podría requerirse más de un drenaje.El tratamiento del absceso cervical y mediastinitis secundaria, es complejo y consiste en drenaje cervical y toracotomía. A pesar de este enfoque terapéutico, la mortalidad es alta. El rol de la cirugía en las infecciones virales es limitado y se justifica básicamente como un procedimiento diagnóstico. En las úlceras orales virales (estomatitis herpética) se pueden obtener muestras para estudio etiológico y diagnóstico diferencial con procesos neoplásicos.La infecciones micóticas son infrecuentes. Tienden a desarrollarse en pacientesinmunocomprometidos (diabéticos, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, pacientesoncológicos, etc.).Los ejemplos más característicos son la candidiasis oral y esofágica, en que eltratamiento es médico, la sinusitis micótica y la mucormicosis. Esta última es un tipo deinfección por hongos causada por un agente que normalmente habita en la piel ycavidades de la cara, y es capaz de transformarse en patógeno ante condiciones dedebilidad inmunológica. Lo característico es un paciente con predisposición, como losseñalados más arriba, que desarrolla un progresivo compromiso local con destrucciónósea y de partes blandas. Incluso puede invadir estructuras cerebrales.
    • El diagnóstico se realiza con el aislamiento del gérmen o su presencia en coreshistológicos.El tratamiento es médico (anfotericina) y quirúrgico agresivo. Este consiste en resecartodas las estructuras comprometidas, con la mutilación secundaria.Lesiones Cervicales en los niñosIntroducción:Las lesiones cervicales son un motivo de consulta frecuente en pediatría. Lamayor parte de ellas corresponden a aumentos de volumen y generalmentecon características de benignidad. Lesiones de origen congénito requieren deextirpación por la alta posibilidad de infección. Entre los problemas cervicalesinflamatorios de la infancia, la adenitis supurativa aguda es la causa másfrecuente de adenopatía cervical. Por su parte las adenitis crónicas constituyenun desafío diagnóstico y deben ser diferenciadas de las neoplasias. Así,adenopatías que no responden a una terapia antibiótica apropiada y dentro deun lapso de tiempo de observación prudente deben ser estudiadas por elpatólogo.La historia clínica de estas dolencias es fundamental sobretodo en lo que serefiere al tiempo de evolución de la lesión (Ej. lesiones existentes al nacimiento)como también la presencia de síntomas y signos asociados. El examen físicode la cabeza y cuello debe ser efectuado en forma acuciosa y ordenadadescartando desde infecciones localizadas en el cuero cabelludo hasta cariesdentales. Muchas veces la sola localización de la lesión orientará hacia algunosdiagnósticos probables.Entre los estudios de imágenes, el ultrasonido es el examen de mayorutilidad, permitiendo diferenciar lesiones congénitas con característicasquísticas, de lesiones inflamatorias. La tomografía axial computada (TAC)puede otorgar información útil sobre la extensión y el grado de compromiso deestructuras vitales (Ej. vía respiratoria).Lesiones CongénitasQuiste del Conducto Tirogloso
    • Los quistes del conducto tirogloso constituyen las lesiones cervicalescongénitas más frecuentes en los niños. Habitualmente son detectados entrelos 2 y 10 años de edad aunque un porcentaje importante no son identificadossino hasta después de los 20 años. No existe una predilección por sexo.La forma de presentación clínica clásica es la de una lesión redondeada, lisa,blanda, indolora, ubicada en la línea media y en relación al hueso hioides.Existe un pequeño porcentaje de presentaciones sublinguales osupraesternales. Como el quiste tiene fijaciones al hueso hioides y al foramenciego de la lengua, puede ser traccionado hacia arriba, cuando el niño traga osaca la lengua.El diagnóstico es confirmado por ultrasonido, que corrobora la lesión quística.Este estudio habitualmente permite también evaluar la presencia de la glándulatiroides. Al no encontrarse ésta en el examen, es preciso realizar unacintigrafía, ya que en esos casos el único tejido tiroideo existente pudiera estaren relación al conducto o quiste tirogloso.
    • Embriológicamente estas lesiones son consecuencia de la falla de obliteracióndel conducto tirogloso posterior al descenso de la glándula tiroides alrededor dela sexta semana de vida fetal. Anatomo-patológicamente los quistes seencuentran revestidos de epitelio pseudeoestratificado columnar o estratificadoescamoso y glándulas secretoras de mucus .La complicación habitual de estas malformaciones es la infección con la florabacteriana de la boca, consecuencia de su comunicación persistente con labase de la lengua a través del foramen ciego. Los quistes infectados presentansignos inflamatorios y pueden drenar al exterior.El tratamiento recomendable es la extirpación quirúrgica y así prevenir suinfección. La técnica fue descrita en 1920 por Sistrunk e incluye la extraccióndel centro del hueso hioides, por cuyo interior va el conducto tirogloso, y así,evitar la recidiva. La extirpación debe llegar hasta el foramen ciego lingual.En presencia de infección quística, es necesario tratar ésta con antibióticos yposteriormente operar.Higroma QuísticoSon lesiones quísticas, de origen linfático que se presentan en la regióncervical lateral. Se cree que son causados por una falla congénita de los broteslinfáticos primordiales para establecer drenaje en el sistema venoso. Entre un
    • 50 y un 65% están presentes al nacimiento y 80 a 90% de ellos, sondiagnosticados antes del segundo año de vida. Su incidencia reportada es de 1por 12.000 recién nacidos.Tienden a desarrollarse en íntimo contacto con grandes venas y conductoslinfáticos. Así, un 75% aparecen en el cuello, 20% en la axila y el resto, enmediastino, retroperitoneo, pelvis o región inguinal. Se presentan en unarelación de 2:1 en el lado izquierdo con respecto al derecho del cuello,probablemente porque el conducto toráxico ingresa a la vena subclavia por laizquierda. A pesar de que están secuestrados del resto del sistema linfático,son cavidades multiloculares revestidas de celulas endoteliales que continúanproduciendo líquido linfático. De esa manera su crecimiento va de gradual arápido con compresión o desplazamiento de estructuras adyacentes.Al examen físico los higromas aparecen como masas quísticas blandas,móviles, no sensibles, preferentemente ubicados en el triángulo posterior delcuello. Su tamaño puede variar desde algunos milímetros a varios centímetrosde diámetro. Pueden ser transiluminados con una fuente luminosa. Cuando seinfectan se presentan con signos inflamatorios.Estas lesiones crecen en proporción al crecimiento del niño, pero puedeobservarse crecimiento rápido como resultado de trauma, infección ohemorragia dentro del quiste. El compromiso respiratorio es la complicaciónmás importante que puede ocurrir, por compresión extrínseca de la vía aérea.Las lesiones que comprometen la lengua o se extienden hacia el mediastinopueden presentarse con estridor, cianosis, apneas o disfagia con problemas decrecimiento del niño.El diagnóstico se confirma con ultrasonido, que revela la naturaleza quística delhigroma. En lesiones extensas y con compromiso importante de estructurasvitales es más útil la tomografía computada con medio de contrasteintravenoso.El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica, pero ésta puede ser muylaboriosa en lesiones extensas y no exenta de riesgos sobretodo por las
    • secuelas de tipo neurológico. Por ello se han intentado tratamientos consustancias esclerosantes, anteriormente bleomicina y en la actualidad OK-432con un éxito considerable respecto a la regresión de los quistes.HemangiomasLos hemangiomas son bastante comunes en la cabeza y el cuello de los niños.Aunque un 30% de ellos está presente al nacer, muchos no se hacen evidentessino hasta después del primer mes de vida. Su frecuencia estimada es de 2.5%en los recién nacidos y un 22% en neonatos pretérmino de peso de 1.000 g. omenos. El sexo más afectado es el femenino, tres veces más que el masculino.Habitualmente se clasifican en capilares, cavernosos y mixtos, apareciendoprincipalmente en cara y cuero cabelludo, y sobretodo en labios, párpados,nariz, occipucio y orejas, tendiendo a crecer durante el primer año de vida yluego regresar gradualmente alrededor de los tres o cuatro años. Se estimaque cerca de un 80% de los hemangiomas involuciona espontáneamentealrededor de los cinco años. Existe, sin embargo, alrededor de un 3 a 5% dehemangiomas que crecen, comprometen órganos vitales o producencomplicaciones muy riesgosas, tales como trombocitopenia, hemorragia, ycoagulopatía por atrapamiento de plaquetas por el hemangioma (Síndrome deKasabach-Merritt), obstrucción de la vía aérea o falla cardíaca congestiva. Enestos casos se requiere de una terapia más agresiva.Los hemangiomas con componentes cavernosos profundos pueden crecer enforma masiva como también estar asociados con malformacionesarteriovenosas.Se dice que el tratamiento para la mayor parte de los hemangiomas en losniños, es una huincha para medir y una fotografía, tranquilizando a los padres.Para grandes hemangiomas o lesiones rápidamente proliferativas se haempleado quimioterapia, sustancias esclerosantes, corticoides, radiaciones yterapia con láser. Los corticoides (intra lesionales o sistémicos) e interferónalfa-2ª constituyen los tratamientos más efectivos para lesiones irresecables ycon compromiso vital.
    • Restos BranquialesProducto de anormalidades de cierre y reabsorción de cualquiera de los cuatroarcos y hendiduras branquiales primitivos, son responsables del desarrollo demasas, quistes y senos.Los senos branquiales aparecen como aperturas cutáneas en el ángulo de lamandíbula (primera hendidura branquial) o a lo largo del borde anterior delmúsculo esternocleidomastoídeo (segunda hendidura branquial). Este último esel más frecuente y habitualmente drena saliva.Los quistes branquiales aparecen en las mismas localizaciones de los senos ya veces son difíciles de diferenciar de adenopatías o de otras masas cervicales, sobretodo si están infectados. Los quistes de la primera hendidura son infrecuentes. Los remanentes de arcos branquiales son pequeñas masas cartilaginosas subcutáneas localizadas a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo o en frente de la oreja. Los senos branquiales son restos abiertos hacia el exterior, en tanto que los quistes se desarrollan si los senos están cerrados en su extremo externo. Las anomalías de la primera hendidura branquial comunican con el conducto auditivo externo y están en íntimo contacto con el recorrido del nervio facial. Los quistes y senos de lasegunda hendidura branquial comunican con la fosa amigdalina pasando através de la bifurcación de la arteria carótida, y exteriorizándose a lo largo delborde anterior del músculo esternocleidomastoídeo. De esa manera, las
    • infecciones son producto de gérmenes que penetran por el conducto auditivoexterno o son llevados por la saliva al quiste desde la faringe.El tratamiento de los restos branquiales es la extirpación quirúrgica no solo pormotivos estéticos si no que para evitar su infección.Quistes DermoidesLos quistes de inclusión que contienen glándulas sebáceas y folículos pilososson dermoides. Los que carecen de esos elementos son epidermoides, peroambos tipos contienen material sebáceo y son consecuencia de inclusiones deectodermo bajo la superficie de la piel durante el período embrionario.La ubicación más frecuente de los quistes dermoides es en el extremo lateralde la ceja (quiste de la cola de la ceja), y la de los epidermoides en la líneamedia de la región cervical anterior. En esa zona debe hacerse diagnósticodiferencial con los quistes del conducto tirogloso.Su tratamiento es la extirpación quirúrgica ya que tienden a crecer.Lesiones InflamatoriasLas adenopatías cervicales constituyen un hallazgo normal en la niñez.Aproximadamente un 55% de niños de todas las edades y un 80 a 90% deniños entre 4 y 8 años tienen adenopatías palpables no asociadas a
    • infecciones o enfermedades sistémicas. En los lactantes, las adenopatíaspalpables son raras y probablemente cuando están presentes, tienen algúnsignificado clínico. Las adenopatías supraclaviculares en cualquier grupo etariodeben ser consideradas patológicas y por tanto, biopsiadas.Los ganglios linfáticos cervicales anteriores drenan boca y faringe y es habitualsu aumento de tamaño en cualquier infección viral o bacteriana faríngea o de lavía aérea superior. Dermatitis o infecciones del cuero cabelludo causanadenopatías occipitales o cervicales posteriores. Hiperplasia reactivainespecífica es el diagnóstico anatomo patológico habitualmente identificadoen la biopsia de adenopatías crónicasAdenitis SupuradaLa adenitis supurada cervical, generalmente de origen bacteriano, se presentaclásicamente en niños entre 6 meses y 3 años de edad, luego de una infecciónrespiratoria alta, una faringitis o amigdalitis u otitis media, con el crecimientorápido de uno o más ganglios linfáticos cervicales, los que presentan muchasensibilidad, calor local y enrojecimiento de la piel contigua. Esto suele seracompañado de fiebre, irritabilidad y malestar general.En el hemograma se observa leucocitosis y desviación izquierda. Los micro-organismos etiológicos involucrados son el Staphylococcus aureus ( penicilino-resistente) y el Streptococcus beta-hemolítico del grupo A. También han sidodetectados micro-organismos anaeróbicos de la boca. Infecciones viralespueden estar asociadas a estos procesos. Sin tratamiento adecuado, hay uncrecimiento progresivo de las adenopatías desarrollándose finalmentefluctuación y celulitis adyacente, pudiendo ocurrir drenaje espontáneo dematerial purulento.Cuando el diagnóstico ha sido establecido, el tratamiento con antibióticos ycalor local debe ser iniciado. Si el niño es muy pequeño o aparece intoxicado,es más prudente hospitalizarle y utilizar tratamiento intravenoso. A veces esnecesario sólo un breve curso con antibióticos. Apenas se detecta lafluctuación, se debe realizar el drenaje, enviando muestras del líquido purulento
    • para identificación y estudio el germen y así utilizar el antibiótico apropiado. Enalgunas oportunidades el drenaje debe ser efectuado en pabellón quirúrgico ycon anestesia general.Linfadenitis Subaguda o CrónicaEs la persistencia de adenopatías de tamaño aumentado después de haberdesaparecido toda evidencia de una posible infección. Los ganglios linfáticosque drenan el territorio de las amígdalas son los más afectados, pudiendoexistir una historia previa de amigdalitis o de infección respiratoria alta. Lasadenopatías son generalmente únicas, indoloras, móviles y blandas. Si eltamaño se mantiene en 1.0 cm. de diámetro o menos, normalmente norequieren tratamiento, ya que eventualmente deberían desaparecer.La biopsia es necesaria si el diagnóstico no es claro . Las indicacionesde extirpación quirúrgica de una adenopatía están dadas por su persistenciapor más de seis semanas en el tiempo. El tamaño es también importante. Si laadenopatía tiene un tamaño de 2.0 cm. de diámetro o más o ha experimentadoun rápido crecimiento o continúa creciendo, aunque su evolución fuese menora seis semanas, debería ir a la extirpación. La presencia de adenopatías enforma de un racimo enredado y duro es también otra indicación de biopsia.Obviamente es mejor obtener un informe histológico de hiperplasia reactivainespecífica a haber perdido un tiempo importante en el tratamiento por Ej. enuna enfermedad de Hodgkin. Aunque menos del 1% de las adenopatíascervicales pediátricas son malignas, la enfermedad de Hodgkin constituye unaentidad que es preciso descartar en este grupo etario.Linfadenitis por MycobacteriasSon provocadas por mycobacterias atípicas cuya puerta de entrada esprobablemente faríngea. Su frecuencia es menor a un 10% y ocurre en niñosde 1 a 5 años. Los linfonodos más afectados son los cervicales altos, en laregión submandibular. La adenitis cervical tuberculosa es secundaria ainfección pulmonar.
    • El cuadro clínico es el de un niño con linfonodos cervicales aumentados detamaño, pero sin signos inflamatorios y sin una historia previa de infección nifiebre. No existe leucocitosis al hemograma.Luego de unas semanas, las adenopatías se alteran, produciendo un abscesofrío, el que sin tratamiento, drena en forma espontánea generando una fístula.En ese momento el test PPD, puede estar (+).El tratamiento es la extirpación quirúrgica del linfonodo afectado. En el estudiode anatomía patológica, la reacción granulomatosa en el linfonodocomprometido es indiferenciable de la causada por la tuberculosis.Enfermedad por Rasguño de gatoEs una causa común de adenopatías en la niñez. La incidencia estimada deesta enfermedad en U.S.A. es de 9.3 x 100.000 pacientes (adultos y niños) poraño. La enorme mayoría de los casos están directamente relacionados al rasguño o mordedura de un felino joven. El sitio habitual de inoculación en niños, es una de las extremidades superiores, produciéndose la adenitis en el sitio de drenaje linfático, axilar oepitroclear. Las adenopatías cervicales son observadas cuando el rasguño haocurrido en la cabeza o el cuello. El organismo causante es un bacilo gram (-),la Bartonella henselae, perteneciente al género Rochalimatea.La enfermedad se caracteriza por la aparición de adenopatías sensibles, una odos semanas luego de la inoculación, acompañadas de fiebre, mialgias,decaimiento y anorexia. Puede también presentarse síndrome oculoglandular
    • de Parinaud, encefalitis, meningitis aséptica y granulomas viscerales.Aproximadamente en un 25% de los casos están comprometidos ganglioscervicales.Para el diagnóstico, además del antecedente epidemiológico del contacto, sonútiles los estudios serológicos, la ultrasonografía con estudio Doppler color yobviamente, la identificación de los microorganismos mediante la tinción deimpregnación de plata de Warthín- Starry, al efectuar la biopsia, en los casosde duda diagnóstica.Lesiones TumoralesLesiones TiroídeasLos aumentos de volumen dentro de la glándula tiroides son habitualmentedebidos a quistes coloídeos, adenomas o carcinomas. La evaluación inicialdebe ir a determinar la presencia de otros nódulos dentro de la glándula mismao al compromiso de adenopatías regionales. Entre los estudios de imágenes elcintigrama tiroídeo y el ultrasonido son de utilidad.
    • Los procesos malignos de la glándula tiroides en la infancia son muy raros. Enun gran porcentaje de los casos existe el antecedente de irradiación cervicalaplicada como tratamiento. En este grupo etario predominan los carcinomaspapilares bien diferenciados, que tienen buen pronóstico y que parecendepender más de la TSH que en el adulto.TeratomasSon grandes tumores habitualmente presentes en el período neonatal. Seubican preferentemente en la línea media de la región submentoniana. En elestudio por ultrasonido se observan componentes sólidos con áreas decalcificaciones.Histológicamente corresponden a tumores de células germinales y la mayoríade las veces son benignos, aunque la resección quirúrgica suele ser complejapor el compromiso de estructuras vitales. El objetivo de la cirugía debe ser laextirpación completa.Lesiones Neoplásicas MalignasAproximadamente un 5% del total de los tumores malignos infantilescomprometen cabeza y cuello. La mayoría son linfomas , Hodgkin y no-Hodgkin, y tumores de partes blandas, principalmente rabdomiosarcomas.El rabdomiosarcoma constituye el tumor sólido más frecuente en la regióncervical observado en la niñez (aproximadamente un 10% de los tumoresmalignos de cabeza y cuello). Otros tumores que afectan la zona son elcarcinoma tiroideo, el neuroblastoma, el carcinoma nasofaríngeo, loscarcinomas de glándulas salivales y el melanoma.En relación a la edad, los niños menores de 6 años tienen neuroblastomas ylinfomas no-Hodgkin. Niños entre 7 y 13 años tienen el mismo riesgo depresentar linfomas de Hodgkin y no-Hodgkin. Los adolescentes son másafectados por la enfermedad de Hodgkin.
    • La forma de presentación común consiste en una masa firme, adherida, nodolorosa, Signos de mal pronóstico son la obstrucción nasal, la otorrea y laproptosis unilateral. Las manifestaciones sistémicas pueden o no estarpresentes. La pérdida de peso, el decaimiento y la fiebre nocturna, en ausenciade una infección sistémica, son altamente sugerentes de malignidad y por endede la necesidad de biopsiar a una masa sospechosa.Para un diagnóstico y tratamiento tempranos, en este tipo de lesiones, esnecesario un alto índice de sospecha, con la obtención de la historia clínica yun examen físico muy meticulosos, incluyendo un examen nasal, de conductoauditivo externo y faríngeo. Luego de los exámenes de laboratorio e imágenesdebe ser efectuada la biopsia para el estudio histopatológico.MisceláneosTortícolis CongénitoEtimológicamente tortícolis significa cuello torcido. El tortícolis neonatal esconsecuencia de la fibrosis y acortamiento del músculoesternocleideomastoídeo, lo que tracciona el cuello y la cabeza hacia el lado
    • afectado. La etiología de esta fibrosis es desconocida aunque muchos laatribuyen a un parto dificultoso. La asociación de tortícolis, displasia de caderasy torsión tibial permiten plantear en ocasiones una mala posición intrauterinadel feto.La anatomía patológica muestra en el músculo un tumor fibroso que presentadepósito de colágeno y fibroblastos alrededor de fibras musculares atrofiadas.La presentación clínica está dada por la presencia de una masa dura, en elesternocleidomastoídeo, al momento del diagnóstico. Muchas veces se planteaotro tipo de tumor o incluso una adenopatía. La ultrasonografía ha demostradoser de utilidad en el diagnóstico diferencial.La rotación e inclinación de la cabeza son notados desde los primeros días devida, pudiendo desarrollarse asimetría craneal (plagiocefalia) o hemihipoplasiafacial progresivas, si el tortícolis no es tratado.La mayoría de los casos de tortícolis neonatal responden muy bien altratamiento con kinesioterapia, la que incluye una amplia variedad demovimientos, ejercicios de elongación, masaje y cambios posicionales queobliguen al niño a mirar al lado contralateral.La presencia de asimetría facial o craneal constituye una de las indicacionesmayores de cirugía, la que consiste en la sección del tercio medio del músculofibrosado. Sus mejores resultados son obtenidos entre el primer y segundo añode vida. Los niños mayores, portadores de tortícolis deben ser evaluados porproblemas vertebrales cervicales, problemas oculares o lesiones neurológicas.Traqueostomía en el NiñoLas indicaciones de la traqueostomía pediátrica han estado sometidas anumerosos cambios en las últimas décadas. Desde que la intubaciónendotraqueal la reemplazó para el manejo de la obstrucción aguda de la víaaérea alta, y con el aumento de la sobrevida de los recién nacidos y lactantescon patología respiratoria severa, este procedimiento se indica actualmente en
    • obstrucción adquirida o congénita de la vía aérea superior y en condiciones querequieren apoyo ventilatorio prolongado. La necesidad de estos niños demantener su traqueostomía por largos períodos de tiempo ha impulsado sumanejo domiciliario como una alternativa apropiada frente a hospitalizacionesprolongadas.La traqueostomía debe ser realizada por un cirujano experto en la técnica y enun pabellón quirúrgico, con anestesia general, buena iluminación e instrumentaladecuado.La técnica consiste en una incisión cutánea transversal, con la que logra elmejor resultado estético, una disección de fascias y músculos en la línea medialo más exangüe posible y una incisión vertical en dos o tres anillos traqueales,sin extirpación de tejido traqueal. Suturas de retención son colocadas en losanillos traqueales a fin de facilitar la reinserción del tubo en caso dedesplazamiento accidental de este.Los cuidados postoperatorios del niño traqueostomizado incluyen unamonitorización continua y observación permanente por personas capacitadas,humidificación del aire inspirado, ya que los mecanismos fisiológicos dehumidificación están eliminados y aspiración de secreciones con técnica estéril,ya que el mecanismo normal de la tos es inefectivo por la presencia de lacánula. Esta última debe ser cambiada de inmediato si está obstruida yrutinariamente, cada semana, una vez que el trayecto cutáneo-traqueal esteconstituido.Nódulo Cervical