Hernias de disco
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Hernias de disco Hernias de disco Document Transcript

  • HERNIAS DE DISCOEl disco es una estructura abascular, los nutrientes desde los capilares que están a su alrededor.Este escaso flujo puede contribuir a la degeneración del disco que se presenta en los adultos. DESPLAZAMIENTOS DEL DISCO
  • DESPLAZAMIENTO ANTERIORSe produce en personas que realizan trabajos físicos intensos y predomina la columnalumbar.
  • DESPLAZAMIENTO POSTERI0RSe producen por las fuerzas de estiramiento y compresión de la actividad cotidiana. Eldesplazamiento del núcleo por estos defectos, originado por un traumatismo, producen síntomasque dependen de la cantidad de tejido herniado y de su proximidad a las estructuras nerviosas.
  • En las hernias agudas se presenten como una compresión de la raíz nerviosa con dolor irradiado. Eledema y la inflamación debidos al desplazamiento mejoran con el reposo. En ocasiones elfragmento herniado se calcifica y osifica, produciendo episodios de dolor. Puede acompañarse detrastornos sensitivos en los miembros inferiores y debilidad en las piernas. En algunos casospueden presentarse compromisos de las funciones intestinales y vesicales.Que es una hernia de disco? La hernia de disco se produce cuando se rompe el anillo fibroso del disco intervertebral hacia atrás y provoca sintomas de compresión mecánica de una raíz nerviosa. En el 95% de los casos se produce en el 4º o 5º disco y el 5% restante en el 3º.
  • La rotura de hace generalmente hacia atrás en dirección de lasraíces nerviosas ya que en un gran porcentaje son consecuencias deesfuerzos realizados con la columna vertebral flexionada.Figura 1 - Esquema de una hernia de disco comprimiendo la raiz nerviosa
  • Figura 1a - Resonancia magnética nuclear que muestra la existencia de una hernia de disco en el nivel L4-L5 MANIFESTACIONES CLíNICAS DE LA HERNIA DE DISCO LUMBAR HERNIA DE DISCO L3-4 COMPRESIóN DE LA RAíZ NERVIOSA L4Dolorlumbar, posterolateral del muslo, anterior de la piernaEntumecimiento anterome-dial delmuslo y rodillaDebilidad y atrofia cuadríceps HERNIA DEL DISCO L4-5 COMPRESIóN DE LA RAíZ NERVIOSA L5Dolorpor encima de la articulación sacroilíaca,de cadera, lateral del muslo y de la piernaEntumecimiento de la parte lateral de la pierna y de los primeros 3 dedosAtrofia menor o inespecíficaReflejos:posterior tibial disminuido o ausente
  • Debilidad de la dorsoflexión del dedo gordo y del pie. Dificultad para caminar sobre los talones, posible caída del pie HERNIA DEL DISCO L5-S1 COMPRESIóN DE LA RAíZ NERVIOSA S1Dolorpor encima de la articulación sacroilíaca, de cadera, posterolateral del muslo y de la pierna hasta el talónEntumecimiento del dorso de la pantorrilla,lateral del talón, del pie y dedos del pieAtrofia gastrocnemio y sóleoReflejos:disminuido o ausente el reflejo del tendón aquilianoDebilidadposiblemente afectada la flexión plantar y del dedo gordo. Dificultad para caminar
  • Lâmina deformada Lâmina deformada (compressãoLâmina normal (compressão) e força lateral = deslizamento) Hérnia de deslizamento
  • FIGURE 4. Dermatomes of the lower extremities.
  • TABLE 2 Location of Pain and Motor Deficits in Association with Nerve Root Involvement at Each Lumbar Disc Level Disc level Location of pain Motor deficit T12-L1 Pain in inguinal region and medial None thigh L1-2 Pain in anterior and medial aspect of Slight weakness in quadriceps; slightly upper thigh diminished suprapatellar reflex L2-3 Pain in anterolateral thigh Weakened quadriceps; diminished patellar or suprapatellar reflex L3-4 Pain in posterolateral thigh and Weakened quadriceps; diminished anterior tibial area patellar reflex L4-5 Pain in dorsum of foot Extensor weakness of big toe and foot L5-S1 Pain in lateral aspect of foot Diminished or absent Achilles reflexFIGURE 3. Relative increases and decreases in intradiscal pressure in relation to different bodypositions. Note that seated and bending postures apply more pressure to the disc than do standing andrecumbent positions. This explains the exacerbation of symptoms of herniated disc when patients are inthe former positions. Hernia de disco
  • Nombres alternativos Volver al comienzoRadiculopatía cervical; Hernia discal; Hernia de disco intervertebral; Radiculopatía lumbar;Prolapso de disco intervertebral; Disco roto; Hernia de discoDefinición Volver al comienzoUna hernia de disco es una hernia discal o disco dislocado a lo largo de la médula espinal. Laafección se presenta cuando todo o parte del centro blando de un disco de la columna es forzado apasar a través de una parte debilitada del disco.Causas, incidencia y factores de riesgo Volver al comienzoLos huesos de la columna vertebral o vértebras corren espalda abajo, conectando el cráneo a lapelvis. Estos huesos protegen los nervios que salen del cerebro, bajan por la espalda y viajan deallí luego a todo el cuerpo. Las vértebras de la columna están separadas por discos llenos de unasustancia suave y gelatinosa, que le suministra amortiguamiento a la columna vertebral. Estosdiscos se pueden herniar (salirse de su lugar) o romperse a causa de un trauma o esfuerzo.La columna vertebral se divide en varios segmentos: la columna cervical (el cuello), la columnatorácica (parte de la espalda detrás del pecho), la columna lumbar (parte inferior de la espalda) y lacolumna sacra (la parte inmóvil conectada a la pelvis).El término radiculopatía se refiere a cualquier enfermedad que afecte las raíces nerviosas de lacolumna. Una hernia discal es una causa de radiculopatía (ciática).La mayoría de las hernias se presentan en la parte inferior de la espalda o área lumbar de lacolumna. La hernia discal lumbar se presenta 15 veces más frecuentemente que la hernia discalcervical (del cuello) y es una de las causas más comunes de lumbago. Por su parte, los discoscervicales resultan afectados en un 8% de los casos, mientras que los discos de la espalda alta ymedia (torácicos) en sólo el 1 al 2%.Las raíces nerviosas (nervios grandes que se desprenden de la médula espinal) pueden resultarcomprimidas, ocasionando síntomas neurológicos tales como cambios motores o sensitivos.La hernia discal ocurre con mayor frecuencia en los hombres de mediana edad y de edadavanzada, especialmente en aquellos implicados en actividades físicas vigorosas. Otros factoresde riesgo comprenden cualquier tipo de afecciones congénitas que afecten el tamaño del canallumbar.
  • Síntomas Volver al comienzoSÍNTOMAS DE HERNIA DISCAL LUMBAR: • Lumbago severo • Dolor que se irradia a los glúteos, las piernas y los pies • Dolor que empeora al toser, hacer esfuerzos o reír • Hormigueo o entumecimiento en las piernas o los pies • Debilidad muscular o atrofia en etapas avanzadas • Espasmo muscularSÍNTOMAS DE HERNIA DISCAL CERVICAL: • Dolor cervical, especialmente en la parte posterior y en los lados • Dolor profundo cerca o sobre el omóplato del lado afectado • Dolor que se irradia al hombro, parte superior del brazo, antebrazo y raras veces a la mano, los dedos o el tórax • Empeoramiento del dolor al toser, hacer esfuerzos o reír • Incremento del dolor al doblar el cuello o girar la cabeza hacia un lado • Espasmo de los músculos cervicales • Debilidad de los músculos del brazoSignos y exámenes Volver al comienzoUn examen físico y los antecedentes de dolor pueden ser suficientes para diagnosticar una herniadiscal. El médico practicará un examen neurológico para evaluar los reflejos musculares, lasensibilidad y la fuerza muscular. A menudo, el examen de la columna vertebral revela unadisminución en la curvatura de la columna en el área afectada.El dolor en la pierna que se presenta cuando la persona se sienta en la mesa de exploración ylevanta la pierna extendida generalmente sugiere la presencia de una hernia discal lumbar.La "prueba de compresión foraminal de Spurling" se lleva a cabo para diagnosticar la radiculopatíacervical. Para esta prueba, la persona dobla la cabeza hacia adelante y hacia los lados, mientras elmédico aplica presión ligera hacia abajo sobre la parte superior de la cabeza. Por lo general, elaumento del dolor o del entumecimiento durante este examen es indicativo de radiculopatíacervical.EXÁMENES DIAGNÓSTICOS: • Se puede tomar una radiografía de columna vertebral para descartar otras causas de dolor cervical o de espalda. Sin embargo, no es posible diagnosticar una hernia de disco únicamente por medio de una radiografía de la columna. • Una IRM de columna vertebral o una TC de columna vertebral revelarán la compresión del canal medular por parte de la hernia discal. • Se puede realizar un mielograma para determinar el tamaño y la localización de la hernia discal. • Se puede tomar una EMG para determinar exactamente cuál es la raíz o raíces nerviosas comprometidas.
  • • También se puede practicar una prueba de velocidad de conducción nerviosa.Tratamiento Volver al comienzoEl principal tratamiento para una hernia discal es un período corto de reposo con analgésicos yantiinflamatorios seguidos de fisioterapia. Más del 95% de las personas que sigue estostratamientos se recupera y vuelve a sus actividades normales. Un pequeño porcentaje de personasnecesita un tratamiento adicional que puede incluir inyecciones de esteroides o cirugía.MEDICAMENTOS:Para personas con una hernia de disco repentina, causada por algún tipo de trauma (como unaccidente automovilístico o por levantar un objeto muy pesado), seguido inmediatamente de doloragudo en la espalda y la pierna, se les receta analgésicos narcóticos y medicamentosantiinflamatorios no esteroides (AINES).Si el paciente presenta espasmos en la espalda, usualmente se administran relajantes muscularesy, en raras ocasiones, se pueden administrar esteroides, ya sea en píldora o directamente en lasangre por medio de una vía intravenosa (IV).Los AINES se utilizan para controlar el dolor prolongado, pero los narcóticos se pueden administrarsi el dolor no responde a los medicamentos antiinflamatorios.MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA:Cualquier tipo de sobrepeso que una persona lleve, especialmente en la parte superior frontal delabdomen, empeora cualquier dolor de espalda. El ejercicio y la dieta son cruciales para mejorar eldolor de espalda en pacientes con sobrepeso.La fisioterapia es importante para casi todas las personas con enfermedad discal. Los terapeutasbrindan asesorías sobre cómo levantar objetos adecuadamente, caminar, vestirse y desempeñarotras actividades. Estos profesionales también trabajan en el fortalecimiento de los músculos delabdomen y la parte baja de la espalda para ayudar a sostener la columna. La flexibilidad de lacolumna y de las piernas se enseña en muchos programas terapéuticos.Algunos médicos recomiendan el uso de dispositivos ortopédicos (corsé) para la espalda con el finde ayudar a sostener la columna. Sin embargo, cuando se abusa de estos dispositivos, se puedendebilitar los músculos abdominales y de la espalda, ocasionando un empeoramiento del problema.Las correas especiales para levantar pesas pueden ser útiles para prevenir lesiones en aquellaspersonas cuyo trabajo involucra levantar objetos pesados.Complicaciones Volver al comienzo • Dolor de espalda crónico • Lesión permanente de la médula espinal (poco común) o pérdida del movimiento o de la sensibilidad en los pies o en las piernas o pérdida de la función de la vejiga y de los intestinos
  • Nervio ciáticoEl principal nervio que baja por la pierna es el ciático. El dolor asociado con este nerviogeneralmente se origina en la parte superior a lo largo de la médula espinal cuando las raícesnerviosas se comprimen o dañan a causa del estrechamiento de la columna vertebral o por eldesplazamiento de un disco. Los síntomas pueden incluir hormigueo, entumecimiento o dolor quese irradia a los glúteos, piernas y pies.Reparación de un disco herniado
  • Disco Lumbar con HerniaCopyright © 2005 Nucleus Communications, Inc. All rights reserved. www.nucleusinc.comCausasLos discos con hernia pueden ocurrir cuando los discos se secan, se vuelven másplanos y proporcionan menos protección. Si se vuelven muy débiles, la parte
  • exterior puede desgarrarse. La parte interior puede empujar el desgarre ypresionar los nervios circundantes.Factores de RiesgoUn factor de riesgo es algo que incrementa la posibilidad de contraer unaenfermedad o padecimiento. • Edad: de 30 a 40 años • Trauma debido a una caída, accidente o torcedura repentina • Una acción forzada en la espalda ya sea repetida o imprevista (como levantar un objeto pesado) • Ciertos trabajos que requieren levantar objetos pesadosSíntomasLos síntomas incluyen: • Dolor - la gravedad y localización del dolor depende de cuál disco tenga la hernia y qué tan grande sea ésta o El dolor se puede expandir a los glúteos, en la parte posterior de uno de los muslos y en la pantorrilla o El dolor puede ser en una o ambas piernas (con poca frecuencia) • Entumecimiento, hormigueo o debilidad en las piernas o pies • Cambios intestinales o en la vejiga • En casos graves incapacidad para encontrar comodidad incluso al recostarse • Dolor repentino o cuello torcido que no puede enderezarse sin un serio dolor • Entumecimiento, hormigueo o debilidad en uno o ambos brazosHernia de disco cervical INTRODUCCION.Las patologías de la columna vertebral cada vez son mas frecuentes en el serhumano debido a la poca información que poseen ellos, debido a los inadecuadosmovimientos que ellos efectúan y a las cargas que efectúan sobre la columnavertebral, siendo estoas factores causantes de una hernia de disco, que puedepresentarse mas frecuente mente a nivel cervical y lumbar.En este trabajo se trataran los puntos más importantes del tema de la hernia dedisco cervical, destacando su etiología, manifestaciones clínicas y sus diferentestratamientos, enfatizando el tratamiento en la intervención fisioterapéutica paramejorar esta enfermedad y posteriormente su curación definitiva.
  • También se darán a conocer las complicaciones que conlleva, el sufrir una hernia de disco cervical, y los compromisos patológicos que genera a la medula espinal y los nervios periféricos que sale de ella, nombrando sus cuadros clínicos. 1. OBJETIVOS.• Conocer más el contenido temático de las hernias de disco cervical, su etiología, clínica, diagnostico, tratamiento en fisioterapia.• Diferenciar una hernia de disco cervical de las otras patologías presentes en la columna vertebral.• Identificar cual es el tratamiento y el manejo de fisioterapia en las hernias de disco cervical. La hernia del núcleo pulposo o disco luxado es una condición en la cual una parte o toda la porción central, gelatinosa y blanda de un disco intervertebral (el núcleo pulposo) es forzada a través de una parte debilitada del disco, Ej. Produce dolor de cuello y brazo (herniación cervical) debido a irritación de la raíz nerviosa. Los discos son estructuras que existen entre cada dos vértebras y que sirven para amortiguar las cargas que soporta la columna vertebral. Cuando los discos se degeneran por la edad o por los esfuerzos repetidos, pueden llegar a salirse de su localización normal, lo que se conoce como hernia de disco. Al salirse pueden comprimir estructuras nerviosas. Aunque los discos están por toda la columna, las hernias de disco se localizan sobre todo en el cuello (cervicales) y región lumbar. 2.1 ETIOLOGIA• Algunos factores relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo, la falta de ejercicio regular y una alimentación inadecuada, contribuyen sustancialmente a una mala salud del disco.• A medida que el cuerpo envejece, los cambios bioquímicos naturales hacen que los discos gradualmente se sequen, lo que afecta la resistencia y la elasticidad.• Una mala postura, combinada con el uso habitual de una mecánica corporal incorrecta, puede ejercer una tensión adicional sobre la columna cervical.• Por degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos vertebrales.
  • • Por micro traumatismos• Si se combinan estos factores con los efectos del desgaste cotidiano, las lesiones, una manera incorrecta de levantar objetos o los movimientos de torsión, es fácil entender lo que ocasiona una hernia de disco. Una hernia de disco puede desarrollarse súbita o gradualmente, en cuestión de semanas o meses. 2.2 PASOS GRADUALES HACIA LA HERNIACIÓN• Degeneración del disco: los cambios químicos asociados con el envejecimiento debilitan a los discos, pero no son causa de hernia.• Prolapso: la forma o posición del disco cambia y se produce una ligera invasión al interior del canal medular. También se llama protrusión o abultamiento.• Extrusión: el núcleo pulposo gelatinoso atraviesa la pared semejante a una llanta (anillo fibroso), pero permanece dentro del disco.• Secuestro o Disco Secuestrado: el núcleo pulposo atraviesa el anillo fibroso y se ubica fuera del disco en el canal medular (hernia del núcleo pulposo o HNP, por sus siglas en inglés). Para ver el gráfico seleccione la opción ¨Bajar trabajo¨ del menú superior 2.3 PATOLOGIAS SECUNDARIAS A LA HERNIA DE DISCO CERVICAL Compresión de raíces de nervios periféricos. La compresión de la raíz de un nervio raquídeo produce dolor en el área de la distribución de la raíz, pero es importante recordar que el dolor puede diseminarse mas ampliamente de lo imaginado, sintiéndose el dolor de la raíz de C4 en la región escapular y el dolor de la raíz C7 en la parte anterior del tórax. Típicamente, espasmos agudos de dolor se suman a un dolor sordo de base. El dolor puede producir espasmos musculares con una reducción del movimiento en la columna o una perdida total de movimiento asociada con un tortícolis. El compromiso de la raíz motora da como resultado debilidad muscular y disminución o ausencia de reflejos en los brazos. A continuación se listan los músculos inervados por las raíces mas comúnmente involucradas: Deltoides …………………………............................................................C5-C6. Bíceps…………………………….............................................................C5-C6. Tríceps..............................................................................................C6-C7-C8. Extensores y flexores de muñecas y dedos...........................................C7-C8. Abductores y extensores de los pulgares………………………………...C7-C8. Músculos intrínsecos de las manos………………………………………..C8-D1. El compromiso de la raíz sensitiva puede producir parestesia y por consiguiente alteraciones de todas la modalidades de sensibilidad en el dermatoma afectado. En los estados tempranos, la irritación de la raíz motora puede producir una sensibilidad aumentada y no placentera (Hiperestesia). Compresión de la medula espinal cervical. La compresión de la medula espinal cervical es una condición muy seria que ocurre más comúnmente a nivel de C5-C6. Aunque hay una variedad de presentaciones, la mas usual involucra hallazgos por lesión de neuronas motoras superior en una o ambas piernas con hallazgos por lesión de neuronas motoras inferior en los miembros superiores. Además puede haber una variedad de anormalidades sensitivas en brazos y piernas. Compresión de la arteria vertebral.
  • La compresión de la arteria vertebral puede llevar, particularmente en el paciente, a isquemia de tronco cerebral y a la producción de vértigo, tinnitus, alteraciones visuales, dificultad para hablar y deglutir, ataxia y otros signos de disfunción cerebral. 2.4 SÍNTOMAS DE HERNIA DISCAL CERVICAL• dolor cervical, especialmente en la parte posterior o lateral• dolor profundo cerca o sobre omóplatos del lado afectado• dolor que se irradia al hombro, parte superior del brazo, antebrazo y en ocasiones a la mano, los dedos o el tórax• empeoramiento del dolor al toser, hacer esfuerzos o reír• incremento del dolor al doblar el cuello o girar la cabeza hacia un lado• espasmo de los músculos cervicales• debilidad de los músculos del brazo 2.5 DIAGNÓSTICO• Los síntomas y la exploración de la sensibilidad, movilidad y reflejos motores nos ofrecerán un mapa perfecto de la posible raíz afectada.• Confirmar el proceso mediante una RMN (Resonancia Magnética Nuclear) ó un TAC (Tomografía Axial Computarizada).• En ocasiones se plantea realizar un estudio de la conducción nerviosa mediante una exploración Electromiográfica 2.6 TRATAMIENTO. NO QUIRURGICO• La mayoría de los pacientes no necesitan cirugía inicialmente, recomendar una terapia aplicando frío/calor o medicamentos. Durante las primeras 24 a 48 horas la terapia a base de frío ayuda a reducir la hinchazón, los espasmos musculares y el dolor, al disminuir la circulación de la sangre. Después de las primeras 48 horas puede aplicarse terapia a base de calor. El calor aumenta la circulación para calentar y relajar los tejidos blandos. Una mayor circulación ayuda a arrastrar y eliminar las toxinas irritantes que pudieran acumularse en los tejidos como consecuencia del espasmo muscular y la lesión del disco.• Los medicamentos pueden incluir un antiinflamatorio para reducir la hinchazón, un relajante muscular para calmar los espasmos y un analgésico (narcótico) para aliviar el dolor intenso, pero de corta duración (dolor agudo). El dolor de leve a moderado puede tratarse con antiinflamatorios no-esteroides. Estos últimos funcionan aliviando tanto la hinchazón como el dolor.• También podría recomendar terapia física. Las instrucciones del doctor se transmiten al fisioterapeuta a través de una prescripción. La fisioterapia incluye una combinación de tratamientos no-quirúrgicos para disminuir el dolor y aumentar la flexibilidad. La terapia a base de hielo y calor, un masaje suave, los estiramientos y la tracción cervical son algunos ejemplos. QUIRURGICO La cirugía se considera cuando el tratamiento no-quirúrgico no alivia los síntomas o cuando se sospecha compresión de la médula espinal. Cuando se trata de aliviar la presión sobre un nervio y el dolor de cuello, la cirugía usualmente incluye una extracción parcial del disco o disquectomía. Esta cirugía
  • generalmente se hace en la parte frontal del cuello (se le llama disquectomíaanterior).Además, puede ser necesario que el cirujano llegue hasta la hernia de disco yquite la porción del hueso que cubre al nervio. Este procedimiento se llamalaminotomía y generalmente se hace desde la parte posterior del cuello(laminotomía posterior).Afortunadamente, estos procedimientos muchas veces pueden realizarse usandotécnicas de invasión mínima. La cirugía de invasión mínima no requiere incisionesgrandes, sino que hace pequeños cortes y usa instrumentos y dispositivosminúsculos especializados durante la operación, como un microscopio y unendoscopio. 2.7 TRATAMIENTO EN FISIOTERAPIAEn una exacerbación aguda de una enfermedad que afecta la columna cervical, elreposo puede ser el tratamiento inicial. El fisioterapeuta puede aportar un collartemporal (que a menudo se fabrica con plastazote) para uso durante el día paralimitar el movimiento y un collar blando para sostén durante la noche. Debeadvertirse al paciente que evite entrar en cuartos oscurecidos o que salga en laoscuridad y que no conduzca automóviles mientras usa el collar. Esto se debe aque la capacidad para juzgar las distancia esta alterada debido a la perdida delingreso propioceptivo desde la columna cervical.Debe discutirse la posición para dormir y ajustarse según necesidad el número dealmohadas. Puede enseñarse al paciente a hacer una "almohada en mariposa"tomando una almohada blanda común y anudándola flojamente en el centro demodo que los dos extremos proporcionen un sostén para impedir la flexión lateralde la región cervical. El paciente se acuesta con su cabeza y cuello en el áreacentral con las dos "alas de mariposa" sosteniendo el cuello. También puedendarse consejos posturales para la cabeza, cuello y hombros.Si la presión sobre la raíz nerviosa causa dolor radicular en un paciente herniacervical, puede lograse alivio de la presión con tracción cervical sostenidaintermitentemente. El paciente se ubica de forma tal que el segmento afectadoesta en la posición media de su espectro de flexión y extensión y se aplica tracciónmanualmente o por medio de un aparato con poleas. No debe aliviarse totalmenteel dolor ya que esto a menudo lleva a una exacerbación cuando se libera latracción. La tracción puede mantenerse hasta media hora cada vez y puederepetirse más de una vez en el día.Una vez que la fase aguda del dolor ha pasado, técnicas de movilización pasivapueden aliviar el dolor aun más y restablecer la movilidad local. Deben darseconsejos ergonómicos al paciente y un programa para el hogar de ejerciciosposturales y de movimiento activos suaves para mantener espectro de movimientosin dolor.El calor en la forma de paños calientes, una botella con agua caliente o unaalmohadilla eléctrica puede ayudar a aliviar el dolor de un espasmo muscular, asícomo los masajes en la región del cuello y hombros. 3. CONCLUSIONES.Al culminar este trabajo se observa la importancia de adquirir nuevosconocimientos de patologías de la columna vertebral y la importancia que tiene elprofesional en fisioterapia en la intervención del tratamiento de esta enfermedad.
  • La hernia de disco cervical es una patología que pueden ser evitada a tiemposiguiendo los consejos médicos y fisioterapéuticos evitando los malos hábitos, queson perjudiciales y causantes de esta enfermedad. 4. BIBLIOGRAFIADOWNIE A Patricia. Kinesiología en ortopedia y reumatología. Buenos airesArgentina. Editorial medica panamericana. 1987. EL SÍNDROME CERVICAL POSTRAUMÁTICO PROLONGADO POR LATIGAZO CERVICAL Autor: Dr. Jorge Bermúdez Fisiopatología: Una hiperextensión seguida de una hiperflexión de cabeza y cuello, produce el denominado esguince cervical; El músculo de dicha región, es incapaz de resistir esa fuerza brusca de estiramiento. Esto puede ocasionar varias secuelas, como tensión muscular y ligamentosa, contractura muscular, reducción del rango normal del movimiento del cuello, dificultad para volver a la posición normal del mismo y de percibir la posición neutra además hay posibilidad de daño en la raíz neural, si el impacto es muy severo pueden lesionarse incluso las vértebras (11). Gisbert Calabuig (12) describe los fenómenos fisiopatológicos sobre la masa encefálica: Cuando la cabeza se desplaza en sentido longitudinal y es detenida bruscamente, la masa encefálica sigue desplazándose hasta que choca con el hueso que la contiene, pudiendo dar lugar a roturas vasculares y lesiones en la corteza por el vacío que se produce en la zona que se despega del cráneo. Además como la sustancia blanca y la gris tienen densidades diferentes, se desplazan a velocidades distintas, provocando fricción entre las neuronas de una y otra capa. Cuando la masa encefálica choca con el hueso, sufre las lesiones propias del roce con los relieves mas marcados de la cara interna del cráneo.
  • Luego la masa encefálica produce un movimiento de retroceso, con el consiguientechoque contra la superficie ósea opuesta simétricamente (“Contragolpe”).Estos fenómenos acompañados de la tracción de los axones, se observanmicroscópicamente como áreas de lesión focal con hemorragias petequiales, queexplicarían porqué en estos pacientes es frecuente encontrar cefaleas, mareos einestabilidad psicológica, y en los casos severos: deterioro intelectual, epilepsia tardía,síntomas neuropsiquiátricos, alteraciones de la memoria y del lenguaje.Otra presentación frecuente del SLC caracterizada por cefalea occipital, vértigo,acúfenos, disfonía, fatigabilidad, alteraciones de termorregulación y fenómenosdisestésicos en los miembros superiores, se atribuye a una hipertonía del sistemasimpático cervical por irritación entre C5 y D1, que se traduce en un vasoespasmoarterial. Su incidencia está cercana al 20 % de los pacientes que han sufrido unesguince cervical y en el 40 % de los que presentan espondilosis cervical (13).Radanov, empleando estudios físicos y psicométricos, describe dos síndromesdiferentes:El cervicoencefálico caracterizado por cefalea, cansancio, dificultad paraconcentrarse, alteraciones visuales y acústicas.El cervical inferior se manifiesta por dolor cervical y de los miembros superiores(14).También puede verse afectada la articulación temporomandibular (15), cuando elmecanismo de flexoextensión alcanza a producir un estiramiento de la cápsulaarticular.Cuando los síntomas permanecen presentes por mas de seis meses lo denominamos:"Síndrome cervical postraumático prolongado"
  • 3. Diagnóstico:3.1. Patologías asociadas: Es frecuente encontrar al SLC asociado a otras patologías:La cervicoartrosis es el proceso mas observado, aunque varia con la edad de losgrupos estudiados, prácticamente todos los lesionados de mas de 60 años presentanespondiloartrosis cervical, hasta el punto que algunos autores rechazan la cronicidaddel cuadro, si no es por la presencia de patología previa (16). Sin embargo como lorevela un reciente estudio, el riesgo de sufrir dolor cervical años después de unacolisión trasera, es tres veces superior en quienes han reportado un fenómeno delatigazo, en comparación con quienes no lo han hecho. (17)La exageración de los síntomas y la simulación son relativamente frecuentes, situaciónque se ve favorecida por tratarse de síntomas de tipo subjetivo y que son delconocimiento popular. Influyen factores como el interés resarcitorio, las neurosishistéricas, de renta, profesionales, otras neurosis, depresión, etc.3.2. Clasificación: En relación a la severidad del esguince cervical y las alteracionesasociadas al mismo, se acepta clasificarlo en cinco grados (2): Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV Dolor cervical Mayores Iguales Fracturas Asintomático rigidez síntomas síntomas luxaciones Sin signos Sin signos Limitación de la Irradiación Lesión físicos físicos movilidad radicular neurológica
  • El grado 0 expresa la presencia del fenómeno cinemático del latigazo, pero sin ningunarepercusión sintomática. En el otro extremo el grado IV por sus evidentes secuelas noofrece ninguna dificultad para el diagnóstico ni para la determinación del tratamiento.Son los grados I, II y III los que representan las situaciones más controvertidas, dondees muy difícil documentar la lesión orgánica, y en los cuales centraremos nuestroanálisis.3.3. Exámenes complementarios:3.3.1. Algoritmo de la Clínica Médico Forense de Málaga (16)Según la evolución: Inicial 60 días 120 días posterior Rx TAC RMN EMG/otros3.3.2. Protocolo Barcelona 2002 (18)Según el grado: Severidad Grado I Grado II Grado III RMN RMN y EMG ESTUDIOS NO (60 – 90 días) (60 – 90 días)Sin embargo habitualmente ningún estudio aporta información referente a las causasdel dolor cervical (19). Karlsborg y cols. realizaron exámenes neurológicos, pruebasneuropsicológicas y motoras de potenciales evocados, encontrando una relación pobreentre la clínica y las distintas pruebas practicadas.Debe evaluarse más profundamente la nueva tecnología disponible:La teletermografía infrarroja de alta resolución puede registrar un patrón de hipotermiapor un posible vasoespasmo como consecuencia de una hiperactividad del simpáticocervical (20)
  • Los estudios sensoriales cuantitativos (13) detectan las alteraciones de las fibrassensitivas finas de los nervios periféricos, antes de que se objetiven en las fibrasgruesas que estudia la electromiografía.4. Tratamiento: Luego de un riguroso estudio de revisión el “Grupo de Quebec”arriba a las siguientes conclusiones basadas en la evidencia:A. El periodo normal de curación de un esguince cervical oscila entre 4 y 6semanas dependiendo de la afectación de las partes blandasB. Se recomienda la movilidad normal tan pronto como sea posible (prolongar lainmovilización del cuello puede provocar un aumento de los tejidos de cicatrización yreducir la movilidad cervical)C. Usar collares cervicales mas allá de las primeras 72 hs. prolonga laincapacidad.D. No se debe restringir la actividad para el grado I.E. Se recomienda el retorno a la actividad laboral normal antes de la semanapara el grado II.Los tratamientos de prescripción habitual como almohadas cervicales, acupuntura,estimulación eléctrica, láser, onda corta, calor, hielo, masaje, infiltraciones,ultrasonidos, magnetoterapia, etc. no han sido evaluados de una maneracientíficamente rigurosa.Es probable que algunas terapias combinadas, en particular las activas, puedan lograruna mejoría sintomática en periodos cortos de tiempo, pero no existen evidencias quetal efecto beneficioso perdure a largo plazo (21).
  • F. Pueden recomendarse terapias activas combinadas con algún método físicodurante los primeros cuatro días.G. Debe evitarse la sistematización de los tratamientos que se asocian conretardos en la curación.5. Seguridad pasiva:5.1. Apoyacabeza: Tras un impacto trasero, al mismo tiempo que el respaldo delasiento empuja hacia delante el torso del ocupante el apoyacabeza hace lo propio conla cabeza y, en el caso ideal, no se produce ningún movimiento tronco-cabeza.En el año 2001 los principales clubes de automovilistas europeos participaronen el programa Euro-TEST, un estudio sobre la eficacia de los apoyacabeza.La prueba dinámica consistió en un vehículo circulando a 30 km/h que alcanzaa otro que se encuentra detenido, y donde se ha instalado un muñecoantropomórfico o dummy del tipo Hybrid III, que representa las característicasfísicas (peso y dimensiones) de un hombre adulto medio.Se realizaron dos pruebas para cada asiento-apoyacabeza:
  • 1- Ajuste óptimo del apoyacabeza: parte superior del apoyacabeza a lamisma altura que la parte superior de la cabeza del dummy; Apoyacabeza tancerca de la cabeza como sea posible.2- Ajuste desfavorable del apoyacabeza: tan bajo y lejos de la cabeza comosea posible.Se define como sistema activo aquel que dispone de algún tipo de mecanismomóvil destinado a aumentar la protección frente a lesiones; Como por ejemploacercar el apoyacabeza hacia la nuca del ocupante cuando su espaldadurante una colisión trasera comprime el respaldo del asiento y actúa a modode palanca desplazando el apoyacabeza hacia arriba y hacia delante.Cuando el mecanismo no es móvil, se habla de sistema pasivo (22)Las conclusiones obtenidas indican que una distancia mayor de 10 cm. entrela nuca y el apoyacabeza incrementa notablemente el riesgo de padecerlatigazo cervical.Es aconsejable una mínima distancia (4 cm.) por motivos de comodidad ylibertad de movimientos de la cabeza.
  • Los resultados demuestran que los sistemas activos ofrecen un nivel de protección cervical superior al de los sistemas pasivos, y por lo tanto reducen el riesgo de sufrir latigazo cervical.DEFINICIÓN • Whiplash: mecanismo de lesión, a la lesión resultante y al síndrome de dolor de cuello • Elementos esenciales: lesión ocurrida en un AVM, fuerza de aceleración-deceleración que da como resultado: hiperextension-hiperflexión de cuello y parte superior del tronco • Síndrome whiplash tardío: ocurre 6 meses más tardeINCIDENCIA • National Safety Council: en EEUU se producían 4 millones de colisiones/año dadno como resultado 1 millón/año • 1/1000: o 0.25/1000 síntomas crónicos o 0.1/1000 dolor severo • Más frecuente en mujeresFIFIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN • durante el impacto, las piernas y pelvis hacia delante • tronco en contacto con el asiento • después del impacto tronco es empujado hacia delante y la cabeza va hacia atrás forzando el cuello en extensión • la fuerza de inercia de la cabeza es vencida y la catapulta en flexión • la flexión es limitada naturalmente por el choque del mentón con la caja torácica • la extensión es restringida por la parte superior del tórax, permitiendo incluso 120º, siendo el máximo fisiológico de 70º
  • CLASIFICACIONGrado 1: - dolor de cuello  rigidez  debilidadGrado 2: - dolor de cuello  signos mmesqueléticosGrado 3: - dolor de cuello  signos neurológicosGrado 4: - dolor de cuello- fx y/o luxaciónHISTORIA NATURALFASE AGUDAEn las 24h siguientes a la colisión
  • Clínica • Dolor de cuello • Espasmo mm • Restricción del mvto del cuello • Casos severos: disfagiamareoszumbidosvisión borrosaFASE SUBAGUDA • De 3 días a una semana después del accidente • Nuevos síntomas asociados y desaparecen otros como mareos • Alternancia dolor - no dolor • Es más larga que la fase anteriorRESOLUCIÓN DE SÍNTOMAS O PERSISTENCIA • recuperación del rango de mvto y flexibilidad • vuelta a sus actividades normales • limitación en tiempo e intensidad en el desempeño del trabajo • motivación y tolerancia al dolor • es la más larga o 2/3 recuperados en 2 años y el 88% en 2-3 mesesFACTORES INDICATIVOS DE MAL PTO • colisión trasera • uso de cinturón • rotación y/o inclinación de la cabeza • sexo femenino
  • • disfagia inicial • Sdme de Horner • Pérdida de conciencia • Entumecimiento y dolor en el brazo • Uso prolongado de collarín • Disturbios persistentes en la cama • Sdme de dolor generalizado • Depresión o ansiedad severas • Dolor de cabeza pretraumático • Preexistencia de enfermedad cervical degenerativa discal • Whiplash previo • Profesión manual duraTRATAMIENTOT TTO CONSERVADORT TTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO CONSERVADOR • FASE AGUDA o Información al paciente  Importancia de actuar con normalidad desde la primera consulta  Evitar el desarrollo de una conducta de expectación, atribución y amplificación de los síntomas o Reposo y collarín cervical o Crioterapia o Farmacología o Infiltraciones • FASE SUBAGUDA
  • • Modalidades activas o Educación postural o Tracción cervical: solamente si se produce alivio con tracción axial o Ejercicios: se van a introducir cuando haya pasado la fase aguda y se va a seleccionar la modalidad según las características del dolo o Manipulación o Movilización o Spray & stretch
  • • Modalidades pasivas • Electroterapia • Onda corta • Magnetoterapia • Láser • US, TENS, calor, hielo y masaje • Infiltraciones • Otras intervenciones • FASE DE CRONICIDADNo tto específicos en esta faseEfectos adversos del tto: poco riesgo de complicaciones, habiendo un 1´3% de aumento de sintomatologíaTTO Qx • No indicación en grado I y II • Grado III, si: o Persistencia de dolor de brazo o Deterioro neurológico progresivo