Fracturas lumbares[1] (pp tshare)
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Fracturas lumbares[1] (pp tshare) Fracturas lumbares[1] (pp tshare) Presentation Transcript

  • Fracturas Dorsales y Lumbares
  • Fracturas de la Columna Vertebral Frecuencia : 64 por 100.000 habitantes Columna lumbar : 46 % con trastornos neurológicos : 7 % (mortalidad 4 %)
    • C1-C2 : 8 %
    • C3 - C7 : 13 %
    • D1 - D10 : 7 %
    • D10 - L2 : 55 %
    • L3 - L5 : 17 %
    Localizaciones de las fracturas de la columna vertebral
  • Circunstancias Caída desde altura Accidentes en la vía publica Accidentes de Trabajo
    • Las mas frecuentes son las fracturas por compresión (estables)
    • Inestabilidad en caso de :
      • Ruptura de los ligamentos posteriores
      • Fractura de las apófisis espinosas
      • Fractura de una faceta
      • Fractura de un pedículo
      • Fractura conminuta del cuerpo vertebral
  • El pronóstico depende de las consideraciones estadísticas y neurológicas
  • Radiografías simples RMN a solicitar en caso de discordancia clínica y radiográfica Lesión de partes blandas Hematoma intra canalicular Contusión medular Compresión discal Lesiones disco-ligamentarias Mielografía y Tomodensitometría si la RMN no está disponible Imágenes
  • Lesiones por COMPRESION (tipo A de Magerl) Lesión anterior aislada Aplastamiento cuneiforme (A1) Separación (A2) Conminución (A3) ± lesiones asociadas Fracturas de las láminas Subluxación articular Aumento del espacio inter pedicular Análisis radiológico
  • Lesiones por COMPRESION (tipo A de Magerl) Lesión anterior aislada
  • Lesiones por DISTRACCION POSTERIOR (tipo B de Magerl) Lesiones ligamentarias : (B1) aumento del espacio inter espinoso subluxación articular Lesiones óseas : (B2) # horizontal láminas o istmos aumento del muro vertebral posterior Análisis radiológico Espondilolistesis traumática
  • Lesiones por DISTRACCION POSTERIOR (tipo B de Magerl) Lesiones ligamentarias : (B1) aumento del espacio inter espinoso subluxación articular Lesiones óseas : (B2) # horizontal laminas o istmos aumento del muro vertebral posterior Análisis radiológico
  • Ejemplos de luxaciones en donde el mecanismo principal ha sido una distracción posterior
  • Lesiones por DISTRACCION ANTERIOR (tipo B de Magerl) Lesiones ligamentarias: (B1) Bostezo discal anterior Aumento del espacio inter somático Lesiones óseas: (B2) Lesión del cuerpo vertebral abierta hacia adelante ± translación posterior Análisis radiológico Tear drop
  • Lesiones por ROTACION (tipo C de Magerl) Defasaje de las apófisis espinosas Luxación articular unilateral Desplazamiento rotatorio de los cuerpos vertebrales (asimetría) Análisis radiológico
  • Lesiones graves debidas a un traumatismo violento y complejo debido a una rotación, una compresión y una distracción
  • Tratamiento de las fracturas aplastamientos Aplastamiento anterior Pared posterior conservada
  • ¿Cuáles son las 2 actitudes posibles frente a una fractura estable por hundimiento anterior simple de 20 % en la región lumbar?
  • ¿Cuáles son las 2 actitudes posibles frente a una fractura estable por hundimiento anterior simple de 20 % en la región lumbar?
    • Reposo simple en el lecho durante algunas semanas, con analgésicos y almohadilla para aumentar la lordosis.
    • Reinicio progresivo del apoyo sin contención
    • Reeducación vertebral por refuerzo de los músculos para-vertebrales en extension
    • Corsé termo-moldeado en lordosis
    • (3 meses) con apoyo progresivo y reeducación
    Refuerzo muscular
  • Tratamiento de las fracturas lumbares por compresión de más de 20° Reducción en lordosis sobre mesa ortopédica especial Luego confección de un corsé de yeso
  • Método de BÖHLER
  • Método de BÖHLER
  • Confección de un corsé de yeso
  • Confección de un corsé de yeso con 3 puntos de apoyo: esternal, pubiano y lumbar
  • Tratamiento y evolución de las fracturas compresión
    • Protección con un corsé, 3 a 4 meses
    • Reeducación muscular
    • Consolidación constante, con secuela del aplastamiento residual
    • Lumbalgias, a veces
  • Tratamiento similar en caso de fracturas dorso-lumbares
  •  
  • Aspectos secuelares Fijación lateral Fijación anterior Hundimiento anterior simple L2 D 9 D 8
  • ¿ Cómo debe ser tratada una fractura por aplastamiento anterior del 30 % del cuerpo de L3 en un paciente joven, sin trastornos neurológicos?
    • A- Estabilización quirúrgica
    • B- Reducción ortopédica de Boehler
    • C- Reposo en cama
    • D- Corsé sin reducción
    • D- Ninguna de las respuestas es la correcta
  • ¿ Cómo debe ser tratada una fractura por aplastamiento anterior del 30 % del cuerpo de L3 en un paciente joven, sin trastornos neurológico?
    • A- Estabilización quirúrgica
    • B- Reducción ortopédica de Boehler
    • C- Reposo en cama
    • D- Corsé sin reducción
    • E- Ninguna de las respuestas es la correcta
  • DEFORMACION DEL CANAL RAQUIDEO = riesgo neurológico evolutivo por luxación articular unilateral por estrechamiento del canal y compresión medular Retroceso de la pared posterior > 50%
  • Tratamiento de las fracturas conminutivas Modificación del calibre del canal medular por la presencia de fragmentos óseos que provienen del cuerpo vertebral o del arco posterior
  • Fracturas conminutas sin protrusión de la pared posterior Consolidación sin cifosis Consolidación con pérdida de altura vertebral (colapso) y cifosis
  • Secuelas habituales de las fracturas conminutivas: la cifosis Consolidación con pérdida de altura (colapso) y cifosis L2 D7
  • Secuelas habituales de las fracturas conminutivas: la cifosis
  • Secuela de las fracturas conminutas: tratamiento ortopédico
  • Secuelas habituales de las fracturas conminutivas: la cifosis y estrechez del canal medular Tomografía
  • Expulsión del disco hacia el canal medular: compresión de la médula Compresión de un fragmento óseo El tratamiento de las fracturas conminutivas con trastornos neurológicos es quirúrgico
  • Trastornos neurológicos Elementos compresivos en el canal medular puestos en evidencia por la Tomografía Compresión por desplazamiento de los cuerpos vertebrales
  • Fracturas conminutivas Elementos compresivos del canal medular Evaluación por TAC o RMN
  • Trastornos Neurológicos Clasificación ASIA Motricidad L2: flexión de cadera L3: extensión de rodilla L4: extensión de tobillo L5: extensión de los dedos S1: flexión plantar Zona Ano-Perineal
  • Control de la vejiga
    • Las fibras automáticas controlan al detrusor y al esfínter en su paso por S2 y por S3
    • El relleno vesical y la micción son transmitidas por el cerebro a los centros sacros
    • Si la médula es seccionada por encima de S2 el control voluntario se pierde, pero la función vesical persiste gracias a los centros sacros
  • Tiene un triple objetivo: Liberar el canal raquídeo en caso de trastornos neurológicos Reducir la deformación Estabilizar las lesiones Tratamiento Quirúrgico
  • Primera opción: Tiempo posterior Reducción de la deformación Liberación del canal raquídeo por LAMINECTOMIA Estabilización OSTEOSINTESIS ± INJERTO Tratamiento Quirúrgico
  • Segunda opción: Tiempo anterior Reducción de la deformación Liberar el canal raquídeo por vía anterior, en caso de conminución importante mejor corrección mejor recuperación neurológica técnica mas riesgosa Estabilizar OSTEOSINTESIS anterior ± INJERTO Tratamiento quirúrgico Tiempo anterior y luego un tiempo posterior
  • Fractura - luxación de D7 sobre D8 con fractura del arco posterior. Compresión medular visible a la Mielografía: Paraplejía
  • Descompresión posterior y osteosíntesis por medio de 2 placas (Roy Camille) Fractura - luxación de D7 sobre D8 con fractura del arco posterior. Compresión medular visible a la Mielografía: Paraplejía
  • Reducción de una luxación L5-S1 y osteosíntesis por medio de 2 placas + artrodesis inter somática realizada por la misma vía
  • Luxación L4-L5 tratada por medio de una osteosíntesis con 2 placas posteriores sin artrodesis Recidiva del desplazamiento luego de la extracción del material Compresión de la cola de caballo
  • Las barras de Harrington permiten una distracción y una reducción de los grandes desplazamientos, pero inducen a una cifosis
  • Placas y tornillos (Roy-Camille) + Injerto anterior
  • Artrodesis realizada por una fractura luxación en “lágrima” de L5 sobre S1: Artrodesis inter somática posterior
  • Osteosíntesis con compresión posterior para las lesiones en distracción posterior
  • Material de Cotrel-Dubousset Sistemas de osteosíntesis con tornillos pediculados
  • Material de Kluger Sistemas de osteosíntesis con tornillos pediculados
  • Material del Hospital Tenon Sistemas de osteosíntesis con tornillos pediculados
  • Corrección de un callo vicioso en cifosis con estenosis del canal medular Vertebrectomía anterior e injerto luego de la distracción
  • Por 100 fracturas lumbares tratadas (JL Lerat)
    • Kinesioterapia: 14
    • Corsé + kinesioterapia: 8
    • Reducción + kinesioterapia: 53
    • Osteosíntesis posterior: 11
    • Descompresión anterior + injerto: 11
    Indicaciones Terapeuticas
  • ¿Cuáles son las dos actitudes terapéuticas no quirúrgicas posibles frente a una fractura estable por hundimiento anterior de L2 inferior al 20 %? ¿Ventajas?
    • 1- Reposo en el lecho, con una almohada para crear lordosis
      • Analgésicos, descontracturantes musculares
      • Levantarse del lecho progresivamente luego de 3 o 4 semanas
      • Reeducación en lordosis - musculación
    • 2- Corsé de yeso o resina, u ortesis ligera durante 2 o 3 meses
      • Analgésicos, descontracturantes musculares
      • Elevación precoz
      • Reeducación