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Exploración y semiología de la cadera

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  • 1. EXPLORACIÓN Y SEMIOLOGÍA DE LA CADERA 12. MARCHA EN LAS DISMETRÍAS 1. DOLOR DE CADERA EN 13. BASTONES ADULTOS 14. LONGITUD DE LA 2. DOLOR DE CADERA EN NIÑOS EXTREMIDAD 3. MERALGIA PARESTÉSICA 15. RANGO DE MOVIMIENTO 4. DESPISTAJE DE PATOLOGÍA EN 16. TEST DE THOMAS LA CADERA 17. DISTENSIÓN DE 5. EXAMEN EN BIPEDESTACIÓN ADDUCTORES 6. TEST DE TRENDELENBURG 18. BURSITIS ILIOPECTÍNEA Y 7. ALTERACIONES DE LA MARCHA TENDINITIS DEL ILIOPSOAS EN LA PATOLOGÍA DE CADERA 19. FRACTURAS PÉLVICAS POR 8. MARCHA ANTIÁLGICA AVULSIÓN 9. MARCHA DE TRENDELENBURG 20. LOCALIZACIÓN DEL NERVIO 10. MARCHA COXÁLGICA CIÁTICO EN LA NALGA 21. FRACTURA DEL CUELLO 11. SACUDIDA DEL GLÚTEO MAYOR FEMORAL 22. BURSITIS TROCANTÉREADOLOR DE CADERA EN ADULTOS¿Qué quiere decir un paciente cuando refiere que le duele lacadera?Cuando un paciente dice que le duele la cadera, probablemente refiera doloren la ingle, en la cara lateral del muslo superior o en la nalga.
  • 2. Como médicos, sabemos que las enfermedades de la cadera puedenrealmente provocar dolor en estas localizaciones, pero también sabemos quehay más que eso. Sabemos, por ejemplo, que el dolor referido desde laespalda es probablemente la causa más común de dolor en la nalga, que eldolor de la rodilla puede irradiarse a la cadera y que el dolor de la cadera confrecuencia se irradia a la rodilla. La conclusión está clara; cuando un pacientese queja de dolor en la cadera, debemos seguir una de las reglas de oro de laexploración del aparato locomotor, y examinar: „la articulación que está porencima" (la columna lumbar), y la „articulación que está por debajo" (la rodilla),así como la cadera.¿Cuáles son las enfermedades que producen dolor en la cadera?(dolor inguinal o dolor en la cara interna del muslo)Muchas enfermedades de la cadera se presentan con dolor en la ingle. Dehecho, cuando un paciente refiere dolor inguinal, la primera cosa en que unodebe pensar es que ese dolor tiene su origen en la cadera. Algunas de lascausas de dolor anterior en la cadera de origen en el aparato locomotor son: • Fractura de cadera • Fracturas de stress del cuello femoral o la pelvis • Distensión de adductores • Tendinitis del iliopsoas • Bursitis iliopectínea • Artritis séptica de la cadera¿ En qué otras afecciones deberíamos pensar en un paciente quese queja de dolor en la ingle o en la cara anterior del muslo? • Cólico nefrítico • Adenitis inguinal • Hernia • Enfermedades pélvicas¿Cuál es la patología más común que provoca dolor lateral en lacadera?
  • 3. La Bursitis TrocantéreaAunque no es una patología con riesgo vital, la bursitis trocantérea es muyfrecuente y bastante incapacitante. Es la primera enfermedad en que hay quepensar cuando un paciente se queja de dolor lateral en la cadera.¿Qué otras condiciones aparte de la bursitis trocantérea pueden provocardolor lateral en la cadera o en el muslo? • Artrosis de cadera • Fractura de cadera • Irradiación de dolor lumbar • Dolor irradiado desde la rodilla • Meralgia parestésica (generalmente dolor en la cara lateral del muslo)¿Cuál es la causa más probable de dolor posterior en la cadera oen la nalga?Irradiación de dolor lumbar¿Qué patologías, aparte del dolor lumbar, pueden provocar dolor en la nalga oen la parte posterior de la cadera? • Problemas musculares locales • Sacroileítis • Irritación del nervio ciático (no radicular) • Bursitis de la tuberosidad isquiática¿Qué fracturas comunes, aún no mencionadas, se presentan amenudo como "dolor de cadera"?Fracturas de los huesos pélvicos.Estas fracturas son bastante frecuentes en mujeres ancianas tras una caída.La localización habitual de la fractura es la rama ilio o isquiopubiana. La zonafracturada muestra sensibilidad a la palpación.
  • 4. DOLOR DE CADERA EN NIÑOS:Algunas de las causas principales de dolor de cadera en niñoscon la edad aproximada en que aparecen: • A cualquier edad: Artritis séptica • 2-10 años: Sinovitis transitoria • 5-10 años: Enfermedad de Legg Perthes • 10-16 años: Deslizamiento epifisarioMERALGIA PARESTÉSICA¿Qué es la meralgia parestésica?La meralgia parestésica es provocada por un daño al nervio cutáneo lateral delmuslo. Este nervio es sensorial puro y pasa sobre o a través de la porciónlateral del ligamento inguinal y desciende por el muslo antero-lateral.La mayoría de los casos de meralgia parestésica son idiopáticos, aunqueparece existir una mayor incidencia asociada con cirugía inguinal previa ytambién con la gestación y la obesidad. Se piensa que estas dos últimascondiciones añaden una presión adicional sobre el nervio a su paso sobre elligamento inguinal.Los síntomas clínicos de la meralgia parestésica consisten en dolor yparestesias sin debilidad. El dolor es un diconfort o dolor sordo que aparece enla cara lateral del muslo pero puede irradiarse distalmente a la rodilla o
  • 5. proximalmente a la nalga y región lumbar. Las parestesias tienen unalocalización más limitada, generalmente circunscritas al muslo lateral. En laexploración, a menudo se demuestra un área más o menos extensa dehiperestesia en la cara lateral del muslo. La exploración motora es normal.No hay un tratamiento específico para la meralgia parestésica. Se resuelveespontáneamente en la mayoría de los pacientes, aunque en algunos, puedepersistir durante muchos años.DESPISTAJE DE PATOLOGÍA EN LA CADERA¿Cuál es un buen test de screening para ayudar a determinar si unpaciente tiene o no patología en la cadera?La valoración de la rotación interna y externa de la caderaSi uno está razonablemente seguro, por la historia, de que las quejas delpaciente se deben a una enfermedad de la cadera, debe hacerse unaexploración completa de la articulación. Las técnicas se discuten debajo y encapítulos sucesivos. Por otra parte, si se sospecha cualquier otra causa paralas molestias del paciente, como patología de la columna lumbar, pero sequiere descartar enfermedad de la cadera, la forma de hacerlo es la siguiente:Con el paciente en decúbito supino y las extremidades inferiores extendidas,rotar pasivamente cada miembro interna y externamente. Comprobar si estasmaniobrar provocan dolor observando la expresión facial del paciente ydeterminar si existe una limitación de movilidad fijándose en las posiciones dela rótula.
  • 6. Un método alternativo, que supone una movilización mayor de la cadera, perotambién de la rodilla, es flexionar la cadera y rodilla 90º, y entonces rotar lacadera interna y externamente. Esto puede hacerse con el paciente tendido, osentado con las piernas colgando del borde de la mesa de exploración.¿Qué patologías de cadera pueden pasar desapercibidas con latécnica descrita?. ¿Por qué? • Bursitis trocantérica (en algunos casos) • Bursitis iliopectínea • Tendinitis del iliopsoas • Distensión de adductores • Fracturas de stress del cuello femoral o de la pelvisLa rotación interna y externa de la cadera, debería causar dolor si el pacientetiene una afección de la cadera localizada dentro de la cápsula articular. Dehecho, todos los movimientos de la cadera deberían provocar dolor si la lesiónes intracapsular (ej. Artritis, artrosis y fractura del cuello femoral). Por otro lado,en caso de patología extraarticular el dolor sólo aparece cuando el movimientoestira la estructura afecta. Ejemplos de esto son la aducción resistida para la
  • 7. distensión de adductores, o la flexión contra resistencia en la tendinitis deliliopsoasLa patología de cadera vista con más frecuencia por un médico de familia es labursitis trocantérea. Como su nombre implica, la bolsa trocantérica seencuentra superficial al trocánter mayor. En la mayoría de los casos, la bursitistrocantérea es una excepción a la regla de que la rotación de la cadera sóloprovoca dolor si hay una lesión intracapsular de la articulación coxofemoral. Enrealidad, la rotación interna de la cadera con la rodilla y cadera flexionadas 90ºcasi siempre provoca dolor lateral en la cadera en los pacientes con estaafección porque la maniobra provoca que los tejidos suprayacentes presionensobre la bursa inflamada. Una técnica de screening más específica para labursitis trocantérea consiste en la provocación de dolor presionandofirmemente sobre el trocánter del lado doloroso. Esto se hace con el pacienteen decúbito lateral con el lado afecto hacia arriba y las rodillas flexionadasunos 45 grados.OBSERVACIÓN DEL PACIENTE EN BIPEDESTACIÓN¿Por qué se debe observar en bipedestación a un paciente que sequeja de dolor en la cadera?  Las afecciones de la cadera pueden alterar la postura normal  El dolor en la cadera puede deberse a un problema de espalda, que también altera la postura  Las dismetrías de miembros inferiores pueden provocar dolor de cadera y a menudo provocan una alteración de la bipedestación.
  • 8. ¿Qué anomalías posturales podrían esperarse en un paciente condolor en la cadera?1. Lordosis lumbar excesiva2. Disminución de la lordosis lumbar3. Inclinación pélvica con escoliosis compensadora4. Una rodilla flexionada5. Equinismo de un pieSiempre recordar que se debe observar al paciente lateralmente y desde atráspara poder detectar una inclinación pélvica y el grado de lordosis lumbar.¿En qué patologías pensaría ante una lordosis lumbar exagerada?Dado que este artículo está dedicado a la cadera, la primera afección aconsiderar es una deformidad en flexión fija de la cadera. Una contractura enflexión de la cadera puede deberse a varias causas, pero probablemente lamás común es la artrosis.Los pacientes con una deformidad fija en flexión de la cadera no puedenextender completamente la articulación. Por tanto la única manera de que lasextremidades apunten hacia abajo para que puedan mantenerse erectos esrotar la pelvis (sínfisis del pubis hacia abajo y coccix hacia arriba). Esto resultaen una lordosis lumbar aumentada.
  • 9. Otras causas de lordosis lumbar excesiva son unos músculos abdominalesdébiles, como en la distrofia muscular, y la espondilolistesis severa.¿En qué patología pensaría ante una lordosis disminuída?Patología lumbar con espasmo de la musculatura paravertebral.¿Qué patología se debe considerar ante una inclinación pélvica?:Dismetría de miembros inferioresSi una extremidad es más corta que la otra, generalmente hay una inclinaciónde la pelvis y una escoliosis compensadora.¿Cómo detectar una inclinación de la pelvis?Siéntese detrás del paciente en bipedestación1. Coloque sus dedos índices sobre las crestas ilíacas derecha e izquierda ycompruebe si ambos dedos están en el mismo plano horizontal.2. Identifique los hoyuelos lumbosacros. ¿Hay una línea imaginaria horizontalque los une?3. ¿Hay escoliosis?
  • 10. Una vez que se identifica una inclinación pélvica, se deben medir los miembrosinferiores. Las técnicas para hacerlo se describen más adelante.¿Cuál es el significado de una rodilla flexionada o del apoyo delos dedos de un pie?Si un paciente tiene una dismetría significativa, superior a la que puedecompensarse mediante una inclinación de la pelvis, puede o acortar elmiembro más largo flexionándolo o alargar el más corto apoyando únicamentelos dedos.TEST DE TRENDELENBURG¿Qué se comprueba mediante el test de Trendelenburg?Se valora si los abductores de la cadera, principalmente el glúteo mediano,funcionan adecuadamente.¿Qué afecciones podrían provocar un test de Trendelenburgpositivo?
  • 11. 1.Problemas neurológicosEl glúteo medio está inervado por la raíz L5. Una hernia discal L4-L5 podríaprovocar debilidad del glúteo medio.2.MiopatíaUn ejemplo clásico es la distrofia muscular pseudohipertrófica de Duchenne.3.Acortamiento de los músculos abductoresSi estos músculos se acortan, pierden su ventaja mecánica. El glúteo mediano,que es el principal abductor de la cadera, se origina en la superficie lateral delilíaco y se inserta en la superficie superior del trocánter mayor. Si unaenfermedad de la cadera provoca que el trocánter mayor se localice másproximalmente de lo normal (se mueve más cerca de la masa muscular delglúteo mediano), la contracción del músculo generará una fuerza abductoramenor.Son causas de dicho acortamiento:  Luxación congénita de cadera  Coxa vara En un adulto, el ángulo normal entre el cuello y la diáfisis del fémur es de 135 grados.
  • 12. Si el ángulo se reduce por debajo de 120º, la deformidad recibe el nombre de coxa vara. Algunas causas de esta condición son: • Idiopática • Fractura del cuello femoral consolidada con mala alineación • Enfermedad de Perthes • Deslizamiento epifisario • Raquitismo¿Cómo se realiza el test de Trendelenburg?Observando al paciente desde atrás, pídale que se mantenga sobre un pie ydespués sobre el otro. En un individuo normal, la nalga del lado que se levantadel suelo se elevará debido a la contracción de los abductores (principalmenteel glúteo medio) en el lado opuesto. Estos individuos tienen un test deTrendelenburg negativo.
  • 13. Por otro lado, si los abductores no funcionan adecuadamente, la nalga del ladoque se eleva del suelo tiende a caer, y el paciente mantiene su equilibrioinclinando la parte superior de su cuerpo lateralmente sobre el lado afecto.Este descenso de la cadera constituye el test de Trendelenburg positivo.TRANSTORNOS DE LA MARCHA EN LA PATOLOGÍA DE CADERAPodemos encontrar cinco patrones de marcha en pacientes con problemas enla cadera:1. Marcha antiálgica2. Marcha de Trendelenburg (sacudida del glúteo mediano; sacudidaabductora)3. Marcha coxálgica4. Marcha del glúteo mayor (sacudida extensora)5. Marcha de miembro acortado¿Al evaluar la marcha de un paciente, qué parte de su anatomíase debe observar (aparte de las extremidades inferiores?Hay que observar a todo el paciente prestando especial atención a su cabeza.Muchos patrones anormales de la marcha incluyen movimientos de sacudidaque pueden ser laterales (Trendelenburg, "marcha de pato", coxálgica),anteroposterior (glúteo mayor), o incluso hacia arriba y hacia abajo (marcha de
  • 14. la pierna acortada). Una observación cuidadosa de los movimientos de lacabeza ayudan a identificar estos tipos de marcha alterada.MARCHA ANTIÁLGICA¿Qué es la marcha antiálgica?Una marcha antiálgica es una marcha que trata de aliviar el dolor. Se puedever en pacientes que presentan dolor en cualquier zona del miembro queaparece al caminar (desde ampollas en las planta del pie hasta artrosis decadera). En una marcha antiálgica, el peso se descarga de la extremidadafectada lo más pronto posible, de manera que la fase de apoyo se acorta enel lado afecto. Existe un ritmo audible en la marcha antiálgica: pisada fuerte-pisada suave-pisada fuerte. Para mantener el equilibrio, el paciente a menudosepara lateralmente el brazo opuesto. El brazo se separa durante la fase deapoyo del miembro sano.MARCHA DE TRENDELENBURG¿Qué es la marcha de Trendelenburg (también llamada sacudidadel glúteo medio o de los abductores)?Observamos la marcha de Trendelenburg en pacientes con mala función delos abductores. Las causas de esto ya se han discutido al hablar del test deTrendelenburg.
  • 15. A causa de una función inadecuada de los abductores pélvicos, el pacientecon una marcha de Trendelenburg tiende a caer hacia el lado opuesto durantela fase de apoyo del lado afecto (la cadera opuesta cae hacia abajo). Paraevitar caerse, el paciente translada su centro de gravedad hacia el lado afectodesplazando el tronco y la cabeza en esa dirección. El resultado es unamarcha con una sacudida lateral hacia el lado afecto, ocurriendo la sacudidadurante la fase de apoyo del miembro afecto.Si el paciente tiene una disfunción de los abductores bilateral (como en laluxación congénita de cadera bilateral o en la distrofia muscular), la sacudidalateral será en ambos lados. Esto se ha denominado a menudo "marcha depato".MARCHA COXÁLGICALos pacientes con coxartrosis ¿caminan con una sacudida lateral?Si es así ¿por qué?; ¿tienen debilidad de abductores?La mayoría de los pacientes con artrosis de cadera tienen una marchaantiálgica. Sin embargo, algunos de ellos realmente caminan con una sacudidalateral que se parece a una marcha de Trendelenburg, pero que en realidad nolo es. Su nombre apropiado es "marcha coxálgica"
  • 16. ¡Esto es bastante confuso! ¿De qué clase de sacudida lateral estamoshablando? ¿Por qué algunos pacientes con artrosis desarrollan este tipo demarcha?Un paciente con coxartrosis que camina con una sacudida lateral, hace estono porque tenga una función inadecuada de sus abductores, sino paradisminuir la presión aplicada a la cadera durante la fase de apoyo.Durante la fase de apoyo, la cadera debe soportar no sólo el peso del tronco yla cabeza, sino además la presión aplicada a la articulación por la contraccióndel los abductores de la cadera ipsilaterales. Cuando estos abductores secontraen, evitan que caiga el lado contralateral de la pelvis, pero ademásaplican una fuerza compresiva significativa a través de la articulación. En casode artrosis, esto puede ser doloroso.Una forma de disminuir la fuerza compresiva de los abductores es transladar elcentro de gravedad del tronco y la cabeza directamente sobre la cadera. Laarticulación tendrá entonces que soportar el peso de la parte superior delcuerpo, pero existirá relativamente poca fuerza compresiva adicional.Esta es, entonces, la fisiopatología de la marcha con sacudida lateral de laosteoartrosis de cadera. Se diferencia de la marcha de Trendelenburg genuínaen que la pelvis no cae, como en los casos de debilidad de abductores, sinoque se eleva en mayor grado de lo que ocurre en la marcha normal.
  • 17. Por supuesto, en muchos pacientes con artrosis de cadera, la enfermedad esbilateral. Entonces pueden presentar una sacudida lateral en ambos lados.SACUDIDA DEL GLÚTEO MAYOR¿Qué es la sacudida del glúteo mayor o sacudida extensora?Los pacientes con un glúteo mayor débil (raíz S1) tienen un riesgo constantede que las caderas se flexionen involuntariamente con caída hacia delante.Esto es debido a que el glúteo mayor es el principal extensor de la cadera.Para compensar la debilidad del glúteo mayor, el paciente desplaza loshombros y cabeza hacia atrás durante la fase de apoyo sobre el lado afecto.Esto desplaza el centro de gravedad posteriormente y evita su caída. Si seobserva la cabeza del paciente mientras camina se verá que esta realizasacudidas hacia delante y hacia atrás. En la práctica clínica es una condiciónpoco frecuente.MARCHA DE LA DISMETRÍAUn paciente con una acortamiento significativo de una extremidad inferiorcaminará con una sacudida lateral aparente del lado afecto –parecida a la dela marcha de Trendelenburg-. Sin embargo, al observar su cabeza, esta seinclina hacia abajo durante la fase de apoyo de la extremidad acortada,
  • 18. mientras que en la marcha de Trendelenburg o la coxálgica la cabeza sólooscila lateralmente.BASTONESAparte de caminar con una marcha antiálgica o coxálgica, ¿qué otra maneratiene el paciente con coxartrosis de disminuir el dolor articular mientrascamina?: Usando un bastón.¿Qué tipos de bastones hay?Existen varios tipos de bastones.El tipo de empuñadura y la zona inferior varían. El bastón estándar tiene unmango curvado y se llama cayado. Un bastón con el mango plano reduce lapresión sobre la mano y una de sus variantes es el bastón con empuñadura deespada. Para obtener mayor estabilidad, algunos bastones tienen tres o cuatropatas (bastones con cuatro patas, piramidales o cuadrados). Estos últimos seusan con más frecuencia en transtornos neurológicos. Los accesorios para losbastones incluyen puntas metálicas retraíbles o conteras de goma paramejorar su apoyo.
  • 19. ¿Cómo se selecciona la longitud correcta de un bastón?La empuñadura debe estar a nivel de la muñeca del paciente cuando el brazoestá extendido. Al usar el bastón el codo se flexiona 20º-30º.¿Cómo debe el paciente usar el bastón?¿Qué instrucciones hay que darle?El bastón debe sujetarse con la mano opuesta al lado afecto. Durante lamarcha, el bastón se mueve hacia delante al mismo tiempo que la extremidadafecta. Cuanto más peso aplica el paciente sobre el bastón, menor es lapresión que recibe la articulación afecta.Aunque los comentarios anteriores se dirigen al uso de bastones por pacientescon enfermedad de la cadera, las mismas instrucciones son aplicables al usode bastones en problemas de rodilla o tobillo. Es bastón se usa siempre en ellado opuesto a la articulación dolorosa, y siempre se mueve hacia delante enconjunción con el miembro enfermo.¿Cómo puede el uso de un bastón ayudar a un paciente con coxartrosis?
  • 20. Utilizar un bastón descarga la presión aplicada a la cadera patológica hacia ellado opuesto. El bastón ayuda a evitar que la pelvis caiga en el lado del bastóny por tanto, los abductores de la cadera no tienen que contraerse con tantapotencia. El resultado neto es una disminución de la presión aplicada a laarticulación de la cadera.LONGITUD DE LOS MIEMBROS¿La dismetría de los miembros inferiores provoca síntomas?Dicho de otro modo, ¿debemos preocuparnos cuando hay una dismetría?No hay una respuesta clara a esta pregunta. Pequeñas diferencias de longitud(menores de un centímetro), casi con seguridad no tienen significación clínicaalguna. Si la diferencia de longitud causa síntomas, probablemente es dolorlumbar. En un estudio sobre soldado, el 15% con una diferencia de longitud deextremidades mayor de 11 mm. Tenía dolor lumbar en comparación con un 4%de los controles.¿Cómo medir la longitud verdadera de las extremidades?El método tradicional consiste en medir la distancia desde la espina ilíacaanterosuperior hasta el maléolo interno. Algunos utilizan el maléolo externo.¿Cómo determinar de forma consistente los puntos de la espina ilíaca y elmaléolo interno que se deben usar en la medición?
  • 21. Una vez identificada la espina ilíaca anterosuperior, deslizar los dedos haciaabajo sobre su superficie anterior hasta que estos estén por debajo de lamisma. Entonces, presionar con el final metálico de la cinta métrica haciaarriba hasta que haga tope bajo el borde inferior de la EIAS. Desenrollar lacinta métrica hacia el maléolo interno (o el externo). Palpar la punta inferior delmaléolo y medir hasta ese punto.Asegurarse de que la pelvis está „cuadrada" (en ángulo recto con el eje mayorde la mesa de exploración) y que las extremidades están extendidas al hacerla medición.¿Cómo asegurarse de que la pelvis está bien colocada en elpaciente tumbado?Identificar las dos espinas ilíacas anterosuperiores y comprobar si la línea quelas une forma una ángulo recto con el eje longitudinal de la mesa.¿Son exactas (reproducibles) las mediciones obtenidas de estaforma?Esto depende de las circunstancias. Si una pierna está edematosa, o losgrupos musculares mayores de un lado están atróficos, las medicionescomparativas pueden ser inexactas.También es difícil obtener medidas exactas en los pacientes muy obesos omusculados. Teniendo en cuenta estas limitaciones, la medición no es malapara diferencias superiores a 1 centímetro.¿Cómo medir las extremidades en un paciente con una deformidadfija en abducción o adducción?Colocar el miembro no afecto en el mismo grado de abducción o adducciónantes de realizar la medición. En caso de una deformidad en aducción estosignifica cruzar las extremidades. Si no se hace esto, la medida será inexacta.
  • 22. ¿Qué hacer si no se dispone de una cinta métrica?Asegurarse de que la pelvis del paciente está "cuadrada" y que susextremidades están extendidas. Comprobar los niveles de los maléolosinternos o de las plantas de los pies. Si no están perfectamente alineados,probablemente una pierna es más corta que la otra.Si se detecta una diferencia de longitud significativa, ¿cómo sabersi se debe a un acortamiento del fémur o a un acortamiento de latibia?Hacer que el paciente tumbado flexione ambas rodillas unos 90º mientrasmantiene las plantas de los pies apoyadas en la mesa de exploración.Asegurarse de que los dos talones están perfectamente alineados. Observarlas dos rodillas. Si hay un acortamiento significativo de la extremidad, la rodilladel lado afecto estará más cercana a la mesa independientemente de si elacortamiento es de fémur o de tibia.Si el fémur de un lado es corto, la rodilla de ese lado quedará más proximal,esto es más cerca de la pelvis, que la rodilla del lado no afecto.Al contrario, si la tibia de un lado es más corta, la rodilla en este lado quedarámás distal, más cercana al talón, que la rodilla del lado sano.
  • 23. ¿Cómo tratar una dismetría?No debe tratarse a menos que el paciente tenga síntomas atribuíbles a ladiferencia de longitud. Si se decide tratarla, generalmente es aconsejableprescribir sólo una corrección del 50%. Si la corrección es de 1,5 cm. o menosse puede prescribir una plantilla que el paciente pueda adaptar a cualquiercalzado. Si la corrección es mayor de 1,5 cm., el zapatero puede hacer un alzaexterna a un lado y además, en algunos casos, reducir el tacón del ladoopuesto.Otra forma de determinar el alza a prescribir es que el paciente se apoye enuna serie de suplementos hasta que se sienta nivelado. Medir la elevación conla que el paciente está cómodo y prescribirla.¿Cuáles son las causas de dismetría?Hay muchas causas de dismetría. Algunas son idénticas que las que causanuna marcha en Trendelenburg o un signo de Trendelenburg positivo.Incluyen: • Luxación congénita de cadera • Fractura del cuello femoral mal consolidada • Coxa vara congénita • Enfermedad de Perthes • Deslizamiento epifisarioAlgunas otras causas de dismetría • Fractura previa de diáfisis femoral • Fracturas de tibia y peroné • Fracturas epifisarias • Enfermedades neurológicas de la infancia como la poliomielitisRANGO DE MOVILIDAD¿Qué arcos de movimiento se valoran durante la exploración decadera?
  • 24. La respuesta "de libro" a esta pregunta es que debe comenzarse valorando losmovimientos activos, luego los pasivos y por último los movimientos contraresistencia, y que esto se hace para todos los movimientos posibles: • Rotación • Abducción • Adducción • Flexión • ExtensiónDe hecho, la mayoría de veces el examen se limitará a los movimientospasivos valorando solamente: • Rotación • Flexión • Abducción • Extensión (realizando el test de Thomas, que se describe más abajo)¿Cómo evaluar la rotación interna y externa?Los métodos para valorar la rotación interna y externa se han expuesto yaanteriormente. Para recapitular, hay dos formas de hacerlo:1.Rotar las extremidades extendidas con el paciente echado. Utilizar laposición de las rótulas como referencias para determinar el grado de rotacióninterna y externa.2.Flexionar la cadera y rodilla del paciente 90 grados. Rotar la cadera interna yexternamente. Recordar que con esta maniobra la maniobra se rotaexternamente cuando el pie apunta hacia dentro e internamente cuandoapunta hacia fuera.Al valorar el rango de movimiento, siempre comprobar si los movimientosprovocan dolor. Una forma de hacer esto es observar la expresión facial delpaciente mientras se realizan estas maniobras.¿Cómo se valora la abducción?
  • 25. Esto es sencillo. Separar alternativamente las extremidades con el paciente endecúbito supino.Pero, una advertencia...Si el paciente tiene una limitación de la abducción de la cadera, puede pasardesapercibida porque la basculación lateral de la pelvis puede simular laabducción de la cadera. El método para detectar la báscula pélvica mientrasse examina la abducción de la cadera derecha es como sigue. Ponerse en ellado derecho del paciente y colocar la palma de la mano izauierda sobre laespina ilíaca anterosuperior izquierda, y colocar el antebrazo izquierdo en laespina ilíaca anterosuperior derecha. Abducir la pierna derecha con la manoderecha. Cuando se alcanza la abducción completa, el brazo izquierdo puedeapreciar cómo la pelvis comienza a bascular.Para valorar la abducción izquierda, colocarse en el lado izquierdo del pacientey colocar las manos de forma inversa.¿Cómo se mide la flexión de la cadera?Hacer que el paciente flexione la rodilla y la cadera de un lado todo lo quepueda. Para buscar el punto final, empujar la rodilla del paciente hacia supecho o pedirle que coja la rodilla con ambas manos y tire de ella hacia sucuerpo.
  • 26. TEST DE THOMAS¿Qué es el Test de Thomas?El test de Thomas es una maniobra para valorar si el paciente tiene unadeformidad fija en flexión de la cadera. Dicho de otra forma, es un método paracomprobar si el paciente puede o no extender su cadera. Se realiza comosigue:El paciente debe yacer en decúbito supino sobre la mesa de exploración.Colocar la mano izquierda bajo la columna lumbar de manera que seencuentre entre la espalda del paciente y la mesa. Si el paciente tiene lordosislumbar la mano se deslizará fácilmente entre su espalda y la mesa. Si no haylordosis lumbar y la mano no se desliza fácilmente, y si las piernas delpaciente descansan sobre la mesa, el paciente no tiene una deformidad enflexión fija, y no hay necesidad de continuar con el resto del test.El siguiente paso es hacer que el paciente flexione completamente la caderanormal (la contraria a la que se está explorando en busca de una contracturaen flexión fija). Hacer que lleve su rodilla hacia el pecho. Esto provocará larotación de la pelvis con el pubis moviéndose hacia la cabeza. Cuando elpaciente alcanza el punto final de flexión, se puede sentir la columna lumbarpresionando la mano por la rectificación de la lordosis.Si el paciente tiene una contractura fija en flexión (la cadera no puedeextenderse por completo), la extremidad opuesta a la que se flexiona selevantará algunos grados de la mesa de exploración, porque es traccionadahacia arriba por la pelvis que rota. Empujar hacia abajo el muslo del lado quese evalúa ayuda a apreciar si se ha levantado de la mesa. Si no haycontractura fija en flexión, la extremidad opuesta a la flexionada simplementese extenderá a medida que rota la pelvis, y no se levantará de la mesa.
  • 27. En otras palabras, el test de Thomas permite valorar si el paciente en decúbitosupino tiene al menos algún grado de extensión de la cadera. Si lo que sedesea es determinar el arco completo de extensión, poner al paciente endecúbito prono sobre la mesa y entonces extender la cadera.DISTENSIÓN DE ADDUCTORES¿Qué es una distensión de adductores? ¿Cuál es su causa y cómose diagnostica?Una distensión de aductores es simplemente lo que sugiere su nombre: unestiramiento de los músculos adductores. La causa clásica es montar a caballopor lo que algunas veces se denomina "distensión del jinete".El esquí y el patinaje son otras causas muy frecuentes, y en algunasocasiones se produce tras pisar un agujero en el suelo. El dolor aparece en laingle o en la cara interna del muslo. Puede reproducirse el dolor haciendo queel paciente apriete un objeto (como el puño del explorador) entre sus rodillas.BURSITIS ILIOPECTÍNEA Y TENDINITIS DEL ILIOPSOAS¿Cómo se diagnostica una bursitis iliopectínea?La mayoría de médicos generales cuando se encuentran con un paciente querefiere dolor en la ingle pensarán en afecciones de la cadera, hernias,adenopatía inguinal y dolor referido como el cólico nefrítico. Hay que recordarque los síndromes por sobreuso como la bursitis y la tendinitis puedenaparecer en la cadera al igual que lo hacen alrededor de otras articulaciones.
  • 28. La bursa iliopectínea está situada en la ingle, por delante de la articulación dela cadera. Como en cualquier bursitis, es sensible a la palpación, ygeneralmente se presenta como dolor inguinal. Obviamente este dolor no esespecífico, de manera que es un diagnóstico de exclusión. La función principaldel médico en estas circunstancias es descartar patologías más graves.¿Cómo se diagnostica la tendinitis del iliopsoas?Al igual que la bursitis iliopectínea, la tendinitis del psoas generalmente sepresenta como dolor en la ingle. El músculo psoas es un potente flexor de lacadera. En presencia de tendinitis, el dolor puede ser provocado por la flexióncontra resistencia. Hacer que el paciente trate de flexionar la cadera mientrascon la mano del explorador oponiéndose a este movimiento. Otra patologíaimportante que puede hacer que este test sea positivo en el lado derecho es laapendicitis: es el "signo del psoas".Si se hace un diagnóstico de tendinitis del psoas o bursitis iliopectínea y lacondición no mejora razonablemente rápido, deben considerarse otrosdiagnósticos como una fractura de stress, una fractura no desplazada, ometástasis ósea. Una gammagrafía ósea puede proporcionar la respuesta.Fracturas de stress en la región de la caderaLas fracturas de stress pueden aparecer en la región de la cadera, pero sonraras. Tales fracturas generalmente se localizan en el ramo púbico o en elcuello femoral. El factor precipitante más común es la carrera, pero las
  • 29. fracturas de stress pueden aparecer también tras la marcha vigorosa oprolongada.El paciente generalmente se queja de dolor inguinal, que puede no existir enreposo y desencadenarse sólo con la marcha o la carrera. El dolor puedepersistir durante meses, y, en el caso de las fracturas de stress del cuellofemoral, puede desarrollarse una fractura completa si no se detiene laactividad precipitante.Desde el punto de vista del médico general, es importante considerar laposibilidad de fractura de stress en alguien que ha estado participando en unaactividad bastante vigorosa y que se presenta con dolor inguinal de algunaduración. Si no hay evidencia clínica de alguna otra causa, como unadistensión de adductores, hernia o adenopatía inguinal sensible,probablemente estén indicadas radiografías y una gammagrafía ósea.Además, debe evitarse toda actividad intensa hasta que se haya descartadouna fractura del cuello femoral.FRACTURAS PÉLVICAS POR AVULSIÓN¿Qué son las fracturas de la pelvis por avulsión?Las fracturas pélvicas por avulsión tienden a aparecer en atletas adolescenteso adultos jóvenes.Las tres fracturas por avulsión más frecuentes son:1. Espina ilíaca anterosuperior (músculo sartorio)2. Espina ilíaca anteroinferior (músculo recto femoral)3. Tuberosidad isquiática (isquiotibiales)La presentación habitual de estas fracturas es un dolor de inicio súbito en laregión de la cadera durante la actividad deportiva. Si se realiza una radiografía
  • 30. durante la fase de consolidación de una de estas fracturas cuando hayformación de un callo exuberante, el aspecto radiológico puede simular el deun sarcoma osteogénico. Debe realizarse una buena historia de forma que elpaciente no sea sometido a una intervención quirúrgica innecesaria.¿Cómo se palpa la tuberosidad isquiática?La tuberosidad isquiática no se palpa con la extremidad en extensión. Parapalparla, la cadera del paciente debe flexionarse 90 grados. Entonces, latuberosidad se toca fácilmente como una protuberancia ósea dura situada aunos 8 centímetros lateral al ano.Aparte de una fractura por avulsión de la tuberosidad isquiática, ¿qué otraafección aparece en la proximidad de esta estructura?: Bursitis de latuberosidad isquiática. Esta es una causa poco común de dolor en la nalga.LOCALIZACIÓN DEL NERVIO CIÁTICO EN LA NALGA¿Dónde se localiza el ciático a su paso por la nalga?¿Cuál es la significación clínica de esta localización?El nervio ciático se encuentra a medio camino entre la tuberosidad isquiática yel trocánter mayor. Para administrar una inyección intramuscular, es útilconocer por donde transcurre el nervio, de manera que pueda evitarseinyectando en el cuadrante superoexterno de la nalga. El nervio se encuentracasi directamente debajo de la localización habitual del bolsillo posterior deunos pantalones. Si se guarda una cartera voluminosa en éste, y el paciente
  • 31. se sienta durante un periodo prolongado, puede aparecer una "ciática"secundaria a la presión directa sobre el nervio.FRACTURA DEL CUELLO FEMORAL¿Cuáles son los hallazgos físicos en un caso clásico de fracturadel cuello femoral?El paciente generalmente es una anciana debilitada. La extremidad fracturadamuestra una notable rotación externa de manera que la rótula y el pie apuntanlateralmente, y el miembro afecto está acortado unos 3-4 cm.¿Puede caminar un paciente con una fractura reciente del cuellofemoral?Ciertamente puede. Algunas veces la fractura está impactada. El pacientepuede caminar pero con dolor considerable en la cadera. Puede no haberninguna rotación externa o acortamiento. Hay que estar alerta sobre estaeventualidad. Incluso las radiografía pueden parecer normales. Buscar inclusola más mínima pérdida de continuidad del hueso cortical. Las fracturas destress también pueden afectar al cuello femoral. Éstas se han discutido másarriba.BURSITIS TROCANTÉRICA¿Cómo se diagnostica la bursitis trocantérea?
  • 32. El dolor de la bursitis trocantérea se localiza lateralmente en la cadera y puedeirradiarse incluso hasta la rodilla. El decúbito sobre el lado afecto es doloroso.Al valorar la rotación interna de la cadera con la rodilla y cadera flexionadas 90grados, la mayoría de los pacientes con bursitis trocantérea tienen dolor en lacadera lateral. Sin embargo, el hallazgo definitivo en la exploración es lasensibilidad sobre el trocánter mayor. El paciente debe echarse con el lado dela cadera afecta hacia arriba. Las piernas deben flexionarse unos 45 grados.Mientras se observa la cara del paciente buscando signos de dolor, palparfirmemente sobre el área del trocánter mayor. Si la palpación del trocántermayor es dolorosa, palpar otras zonas de la cadera y muslo lateral para ver sitambién son sensibles. Si lo son, esto es, si gran parte del muslo lateral esdoloroso, no se puede hacer el diagnóstico de bursitis trocantérea.¿Cómo se trata la bursitis trocantérea? • Reposo o disminución de la actividad • Utilización de un bastón • Alza en el calzado si hay una diferencia significativa en la longitud de los miembros (si la extremidad del lado afecto es más larga, esto tiende a aplicar una presión adicional sobre el trocánter) • AINEs • Infiltración con corticoide

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