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Enfermedades anorectales
 

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    Enfermedades anorectales Enfermedades anorectales Document Transcript

    • ENFERMEDADES ANORECTALES Por: Huerta Ramírez Saúl. Revisor: Dr. Antoine Lagunes R2CG Trastornos del ano y del recto Generalidades El ano es la apertura existente al final del tracto gastrointestinal por donde las heces abandonan el organismo. El recto es la sección del tracto gastrointestinal por encima del ano donde las heces son retenidas antes de ser expulsadas del organismo a través del ano. El revestimiento mucoso del recto se compone de un tejido brillante, epitelio cilíndrico (de un color naranja tostado) que contiene glándulas mucosas muy semejante al revestimiento mucoso del resto del intestino. El ano está formado en parte por la piel y en parte por el revestimiento intestinal. La mucosa del recto es relativamente insensible al dolor, pero los nervios del ano y de la piel adyacente son muy sensibles. Las venas del ano drenan a la vena porta, que va al hígado, y a la circulación general. Los vasos linfáticos del recto drenan al intestino grueso y los del ano a los ganglios linfáticos de la ingle. Un anillo muscular (esfínter anal) mantiene el ano cerrado. Éste es controlado de forma inconsciente por el sistema nervioso autónomo; sin embargo, su porción inferior puede relajarse o contraerse a voluntad. Para diagnosticar los trastornos del ano y del recto, se inspecciona la piel alrededor del ano buscando alguna anormalidad. Con el dedo, se palpa por dentro el recto en el varón o el recto y la vagina en la mujer. Después se explora dentro del ano y del recto con un tubo de visualización rígido y corto (anoscopio). También puede usar un tubo rígido de 15 a 25 centímetros de longitud (proctoscopio). A continuación puede introducir un sigmoidoscopio, que es un tubo largo y flexible, con el fin de observar el intestino grueso hasta una distancia de 60 centímetros desde el ano. Si el área anal o sus alrededores son dolorosos, se puede administrar un anestésico local, regional, o incluso general, antes de la sigmoidoscopia (examen con un sigmoidoscopio). A veces se realiza una enema de limpieza antes de la sigmoidoscopia. Durante la prueba se pueden obtener muestras de tejido y de secreciones para su examen al microscopio. Otro estudio que se puede realizar es una exploración radiológica con papilla de bario. Hemorroides
    • Las hemorroides son tejidos dilatados que contienen venas y que están localizados en las paredes del recto y del ano. Las hemorroides se pueden inflamar, desarrollar un coágulo sanguíneo (trombo), sangrar o agrandarse y protruir hacia fuera por el ano (prolapso). Clasificación Las que permanecen en el ano se llaman hemorroides internas y las que protruyen fuera de éste se denominan hemorroides externas. Las hemorroides internas se clasifican a su vez en cuatro grados: 1er grado: Las hemorroides son hemorrágicas. 2º grado: Las hemorroides sangran y se prolapsan pero se reducen en forma espontanea. 3er grado: Sangran, se prolapsan y requieren reducción manual. 4º grado: sangran, se prolapsan, y no pueden reducirse. Etiología Las hemorroides se pueden desarrollar debido a esfuerzos repetidos e intensos durante las evacuaciones; el estreñimiento puede empeorar la situación. La enfermedad hepática incrementa la presión sanguínea en la vena porta, conduciendo en ocasiones a la formación de hemorroides. Hemorroides Síntomas y diagnóstico Las hemorroides pueden sangrar, típicamente tras una evacuación, provocando que las heces o el papel higiénico se manchen de sangre. La sangre puede hacer que el agua de la taza del retrete se tiña de rojo. Sin embargo, a pesar de su aparatosidad, la cantidad de sangre generalmente es pequeña y las hemorroides raramente conducen a grandes pérdidas de sangre o a un cuadro anémico. Las que protruyen por el ano pueden ser reintroducidas de nuevo suavemente con un dedo o a veces pueden hacerlo por sí mismas. Una hemorroide puede hincharse y volverse dolorosa si su superficie se ve sometida a un roce continuo o
    • si se forma un coágulo en su interior. Con menor frecuencia, pueden secretar moco y crear la sensación de que el recto no está completamente vacío. El picor en la región anal (prurito anal) no es un síntoma de hemorroides, pero puede ocurrir, ya que la zona dolorosa es difícil de mantener limpia. Se puede diagnosticar rápidamente las hemorroides inflamadas y dolorosas mediante la inspección del ano y del recto. La anoscopia y la sigmoidoscopia ayudan a determinar si el paciente padece un trastorno más grave, como un tumor. Tratamiento Generalmente, las hemorroides no requieren tratamiento, a no ser que provoquen síntomas. La toma de agentes emolientes que ablandan las heces o de mucílago puede aliviar el estreñimiento y evitar los esfuerzos excesivos que lo acompañan. Las hemorroides sangrantes se pueden tratar con la inyección de sustancias que promueven la formación de tejido cicatricial que cierra estas venas; este procedimiento se denomina escleroterapia. Las hemorroides internas de gran tamaño y las que no responden a la escleroterapia se ligan con bandas de goma. Este procedimiento, llamado ligadura con bandas de goma, hace que la hemorroide se atrofie y se desprenda sin causar dolor. El tratamiento se aplica en una sola hemorroide cada vez, a intervalos de dos semanas o más. Se pueden necesitar de tres a seis tratamientos. Las hemorroides también pueden ser destruidas utilizando láser (destrucción por láser), rayos infrarrojos (fotocoagulación por infrarrojos) o una corriente eléctrica (electrocoagulación). Si fallan los demás procedimientos se puede recurrir a la cirugía. Cuando una hemorroide con un coágulo de sangre duele, se trata con baños de asiento (baños en los cuales la persona se sienta en el agua), ungüentos anestésicos locales o compresas de avellana. El dolor y la inflamación suelen disminuir tras un corto período de tiempo y los coágulos desaparecen al cabo de 4 a 6 semanas. Por otra parte, el especialista puede abrir la vena y retirar el coágulo en un intento de aliviar el dolor rápidamente. Fisuras anales Fisura anal Una fisura anal (fisura en el ano, úlcera anal) es un desgarro o una úlcera en el revestimiento del ano. Es un padecimiento frecuente en adultos, raro en niños y afecta en igual proporción a varones y mujeres. Se clasifican en agudas o crónicas y primarias o
    • secundarias: Las primarias se implantan en el conducto anal como única afección; las secundarias derivan de otro padecimiento, como enfermedad de Crohn, estenosis del conducto anal, hemorroides o una mala operación. Causas Las fisuras anales generalmente se deben a lesiones que ocurren durante una evacuación de heces muy duras o muy voluminosas. Las fisuras ocasionan espasmos del esfínter, lo que impide su curación. Las fisuras causan dolor y pérdida de sangre durante una evacuación o poco después de ésta. El dolor dura entre varios minutos y varias horas y luego remite hasta la siguiente evacuación. El médico diagnostica una fisura mediante la inspección del ano. El segundo síntoma en consideración es la hemorragia, generalmente escasa, de color rojo brillante, filiforme y que se observa después de la evacuación. Otro síntoma es el estreñimiento voluntario para impedir el dolor a la evacuación. Tratamiento Un emoliente de las heces o las semillas de psilio pueden reducir las lesiones causadas por las evacuaciones de heces endurecidas, a la vez que lubrican y suavizan la zona baja del recto. También pueden ser beneficiosos los supositorios lubricantes. Un baño de asiento templado durante 10 o 15 minutos después de cada evacuación alivia la incomodidad y ayuda a incrementar el flujo de sangre local, lo que favorece la curación. Cuando fallan estas medidas sencillas, generalmente es necesaria la cirugía. Abscesos anorrectales Un absceso anorrectal es una colección de pus causada por bacterias que invaden el espacio alrededor del ano o del recto. Alrededor de la porción terminal del recto y el ano, existen varios espacios virtuales que normalmente están ocupados por tejido conectivo o adiposo. El espacio perianal rodea el ana y se continua con el tejido subcutáneo perineal. El espacio interesfintereano se situa entre el esfínter externo y el interno. Por detrás y a cada lado del recto se situan los espacios isquiorectales, limitados por arriba por los músculos elevadores del ano, en medio por el recto y forman el espacio posterior. Por último existen a cada lado del recto y por arriba de los elevadores del ano los espacios supraesfinterianos. De acuerdo con el espacio perirrectal en que se encuentren, los absceso se dividen en perianales, interesfinterianos, isquiorrectales y supraesfinterianos.
    • Los abscesos situados por debajo de la piel pueden producir dolor e inflamación y la zona puede aparecer hiperhémica y ser muy dolorosa al tacto. A menudo, el médico puede ver un absceso en la piel alrededor del ano. Con el dedo puede percibir una hinchazón dolorosa en el recto, incluso aunque no se vea una hinchazón. Los abscesos del recto situados más arriba pueden no causar síntomas rectales pero sí producir fiebre y dolor en la parte baja del abdomen. Tratamiento Los antibióticos son de escasa utilidad excepto en caso de fiebre, en los diabéticos o en los que, además, presentan una infección en otra parte del cuerpo. Generalmente, el tratamiento consiste en inyectar localmente un anestésico, realizar una incisión en el absceso y vaciar el pus. En ocasiones, debe hospitalizarse a la persona para someterla a anestesia general antes del proceso quirúrgico. Una vez que ha sido drenado todo el pus, puede desarrollarse un trayecto anormal hasta la piel (fístula anorrectal). Fístula anorrectal Canal Fístula anorrectal anormal, en este caso entre el recto y la piel que Una fístula anorrectal (fístula en el ano) es un circunda el ano. trayecto anormal desde el ano o el recto hasta la piel cerca del ano, aunque ocasionalmente puede ir hacia otro órgano, como la vagina. En general, las fístulas comienzan en una glándula profunda de la pared del recto o del ano. A veces las fístulas son el resultado del drenaje de un absceso anorrectal, pero a menudo no se puede identificar la causa. Esta afección es más común en portadores de la enfermedad de Crohn o en las personas con tuberculosis. También pueden ocurrir en las personas con diverticulitis, cáncer o alguna lesión anal o rectal. Una fístula en un lactante generalmente se debe a un defecto congénito y es más frecuentes en los niños que en las niñas. Las fístulas que conectan el recto y la vagina pueden deberse a una complicación de la radioterapia, a un cáncer, a la enfermedad de Crohn o a una lesión que haya sufrido la madre durante el parto. Clasificación Las fístulas perianales se dividen dependiendo de la duración que guarde el trayecto fístuloso con los esfínteres, en interesfinterianas, transesfinterianas y extraesfinterianas o supraesfinterianas.
    • Ley de GOODSALL Esta ley señala que al dividir el ano por una línea imaginaria transversa, los orificios secundarios situados en lado anterior o ventral del paciente, tienen un trayecto fistuloso recto hacia el sitio mas cercano del recto. Si el orificio es posterior o dorsal, el trayecto será siempre curvo y dirigido y dirigido hacia la cara posterior a nivel de la línea media. Son excepciones a esta regla los orificios secundarios a mas de 3 cm del margen anal, estas tiene por lo regular, trayectos similares a los posteriores. Síntomas y diagnóstico Una fístula puede ser dolorosa o puede excretar pus. Es posible observar una o más aberturas de una fístula o ésta puede notarse debajo de la piel. Introduciendo una sonda se puede determinar su profundidad y dirección. El médico puede localizar la abertura interna mirando a través de un anoscopio que introduce en el recto y mediante una exploración con una sonda. La inspección con un sigmoidoscopio ayuda a determinar si la causa del problema es un cáncer, la enfermedad de Crohn u otro trastorno. Tratamiento El único tratamiento eficaz es la cirugía (fistulotomía), durante la cual se secciona el esfínter de forma parcial. Si el esfínter se secciona demasiado, se pueden tener dificultades para controlar las evacuaciones. Asimismo, si la persona tiene diarrea, una colitis ulcerosa activa o la enfermedad activa de Crohn (todas las cuales pueden retrasar la cicatrización de las heridas), el tratamiento quirúrgico generalmente no se realiza. Proctitis La proctitis es una inflamación del revestimiento del recto (mucosa rectal). En la proctitis ulcerativa, una forma común de proctitis, las úlceras aparecen en el revestimiento inflamado del recto. Este trastorno puede afectar de 2,5 a 10 centímetros de la porción baja del recto. Algunos casos responden rápidamente al tratamiento; otros persisten o recurren y requieren un tratamiento prolongado. Algunos derivan finalmente hacia una colitis ulcerosa. La proctitis, una afección cada vez más frecuente, tiene varias causas. Puede ser consecuencia de la enfermedad de Crohn o de una colitis ulcerosa. También puede ser debida a una enfermedad de transmisión sexual (como la gonorrea, la sífilis, la infección por Clamydia trachomatis, el herpes simple o la infección por citomegalovirus), especialmente en varones homosexuales. Cualquier persona con un sistema inmunitario debilitado tiene mayores riesgos de desarrollar proctitis, particularmente de causa infecciosa, como la originada por el virus del
    • herpes simple o por el citomegalovirus. La proctitis también puede ser causada por una bacteria específica, como la Salmonella, o por el uso de un antibiótico que destruya la flora intestinal bacteriana normal permitiendo que otras bacterias crezcan en su lugar. Otra causa de proctitis es la radioterapia sobre el recto o sus alrededores. Síntomas y diagnóstico Es típico de la proctitis causar hemorragias indoloras o la eliminación de moco por el recto. Cuando la causa es la gonorrea, el herpes simple o el citomegalovirus, el ano y el recto pueden ser intensamente dolorosos. Para establecer el diagnóstico, se observa el interior establecer del recto con un proctoscopio o un sigmoidoscopio y se toma una muestra de tejido del revestimiento rectal para su examen. El laboratorio puede entonces identificar las bacterias, los hongos o los virus responsables de la proctitis. El médico puede también examinar otras áreas del intestino mediante un colonoscopio o radiografías con papilla de bario. Tratamiento Los antibióticos son el mejor tratamiento para la proctitis causada por una infección bacteriana específica. Cuando la proctitis se origina por el uso de algún antibiótico que altera la flora intestinal, el metronidazol o la vancomicina son útiles para destruir las bacterias dañinas que han sustituido a las habituales. Cuando la causa de la proctitis se debe a la radioterapia o bien se desconoce lo que la promueve; el paciente puede mejorar con corticosteroides, como la hidrocortisona y la mesalamina, otro fármaco antiinflamatorio. Ambos pueden administrarse en forma de enema o supositorio. La cortisona, una variedad de corticosteroides, está disponible en forma de espuma que puede ser introducida en el recto mediante un cartucho y un émbolo. Al mismo tiempo se puede ingerir sulfasalacina u otro fármaco similar. Si estos métodos de tratamiento no alivian la inflamación, pueden ser útiles los corticosteroides orales. Enfermedad pilonidal La enfermedad pilonidal es causada por la infección de los folículos pilosos de la zona superior del surco interglúteo (división entre las nalgas). Un absceso pilonidal es una colección de pus en el sitio de la infección; un seno pilonidal es una herida con salida crónica de pus a dicho nivel. Generalmente ocurre en varones jóvenes, de etnia blanca y con mucho vello. Para distinguirla de otras infecciones, el médico busca hoyuelos (pequeños agujeros en el área infectada). Un seno pilonidal puede provocar dolor e hinchazón.
    • En general, un absceso pilonidal debe ser abierto y su contenido vaciado. Habitualmente, un seno pilonidal debe ser extirpado quirúrgicamente. Prolapso rectal El prolapso rectal es la protrusión del recto a través del ano. El prolapso rectal hace que el recto se invierta, de tal forma que desde el ano se ve el revestimiento mucoso como una prolongación de tejido de color rojo oscuro, húmedo y con forma de dedo. Prolapso rectal Los lactantes sanos a menudo sufren un prolapso rectal temporal que sólo afecta al revestimiento del recto (mucosa), probablemente debido a un esfuerzo excesivo en alguna evacuación, y raramente se trata de algo grave. En los adultos, el prolapso del revestimiento del recto tiende a hacerse persistente y puede empeorar, de tal modo que cada vez protruye una mayor parte del mismo. La procidencia es un prolapso completo del recto. Habitualmente, ocurre más en las mujeres mayores de 60 años. Para determinar la extensión de un prolapso, el médico examina el área mientras la persona permanece de pie o en cuclillas y hace fuerza como para evacuar. Mediante la palpación del esfínter anal con el dedo, el médico a menudo detecta un tono muscular disminuido. Una sigmoidoscopia y una exploración radiológica del intestino grueso con enema de bario pueden poner de manifiesto una enfermedad subyacente, como una enfermedad de los nervios del esfínter. Tratamiento En los lactantes y niños, un emoliente de las heces evita tener que realizar esfuerzos durante la defecación. La sujeción de las nalgas una contra la otra entre las deposiciones generalmente ayuda a que el prolapso rectal se cure por sí mismo. En los adultos es necesario el tratamiento quirúrgico para solucionar el problema. A menudo la cirugía cura el prolapso completo (procidencia). Una de las variantes de operación abdominal consiste en levantar el recto, tirarlo hacia atrás y unirlo al hueso sacro. Otra técnica consiste en extirpar una porción del recto.
    • Si la cirugía no está indicada por razones de edad o de mala salud, se puede colocar un anillo de alambre o de plástico alrededor del esfínter; este procedimiento se denomina técnica de Thiersch. Prurito anal El prurito anal (el picor de la piel alrededor del ano) puede deberse a varias causas: - Trastornos de la piel como la psoriasis y la dermatitis atópica. - Reacciones alérgicas como la dermatitis de contacto causada por soluciones anestésicas aplicadas a la piel, por varios tipos de ungüentos o por productos químicos utilizados en la fabricación del jabón. - Ciertos productos alimenticos como las especias, los cítricos, la cerveza y la cola, así como los comprimidos de vitamina C. - Microorganismos como hongos y bacterias. - Parásitos como los oxiuros y, con menor frecuencia, la infestación por sarna o piojos (pediculosis). - Antibióticos, especialmente las tetraciclinas. - Enfermedades como la diabetes, las afecciones hepáticas, los trastornos del ano (por ejemplo, apéndices cutáneos, criptitis, fístulas que supuran) y los tumores cancerosos (por ejemplo, la enfermedad de Bowen). - Higiene deficiente, lo que permite que las heces irriten la piel, o el abuso del jabón y el exceso de frotamiento. - Calor y sudación excesivos debido al uso de medias, ropa interior apretada (especialmente sí no es de algodón), obesidad o clima caluroso. - El ciclo de ansiedad-picor-ansiedad. Las personas con hemorroides externas voluminosas pueden sufrir picor porque les resulta difícil mantener el área limpia. Tratamiento Tras la deposición, se debe limpiar el área anal con algodón absorbente, que puede ser humedecido con agua templada. La humedad se puede combatir con el uso frecuente de polvos de talco o de almidón de maíz. Se pueden aplicar cremas con corticosteroides, cremas antimicóticas, como el miconazol, o supositorios
    • calmantes. Los alimentos que pueden causar prurito anal se eliminan de la dieta, observando si se presenta alguna mejoría. Deben usarse vestidos flojos y ropa de cama ligera. Si la situación no mejora y el médico sospecha un cáncer, se puede obtener una muestra de piel para su examen. Cuerpos extraños En la unión entre el ano y el recto pueden quedar atrapados objetos deglutidos, como mondadientes, huesos de pollo o espinas de pescado, cálculos biliares o una masa de heces duras. También se pueden insertar cuerpos extraños de modo intencionado. En el recto pueden quedar alojados cánulas de enemas, termómetros y objetos colocados intencionadamente para estimulación sexual. Estos objetos voluminosos suelen quedarse en la porción media del recto. Si durante una evacuación aparece un dolor repentino y muy intenso, ello sugiere que un objeto extraño, generalmente a nivel de la unión del ano y del recto, está penetrando en el revestimiento mucoso del recto o del ano. Otros síntomas dependen del tamaño y de la forma del cuerpo extraño, el tiempo que ha permanecido allí y si ha causado una infección o una perforación. El médico puede palpar el objeto haciendo un tacto rectal (palpación interna del recto con el dedo) durante una exploración física. Puede requerirse una exploración abdominal, una sigmoidoscopia y radiografías para asegurarse de que no se ha perforado la pared del intestino grueso. Tratamiento Si el médico puede tocar el objeto, generalmente se inyecta un anestésico local debajo de la piel y del revestimiento del ano para anestesiar el área. Entonces puede lograrse una mayor abertura anal utilizando un instrumento para tal fin y así asir el objeto y retirarlo. Los movimientos naturales de la pared del intestino grueso (peristaltismo) generalmente hacen descender el objeto, permitiendo retirarlo. Si no se puede llegar a tocar el objeto o si éste no puede ser retirado a través del recto, a veces se requiere una intervención quirúrgica con fines exploratorios. Para ello se administra anestesia local o general, de tal modo que el objeto pueda ser empujado suavemente hacia el ano y se corta el intestino grueso para retirarlo. Después de haber retirado el cuerpo extraño, el médico realiza una sigmoidoscopia para determinar si el recto se ha perforado o presenta cualquier otro tipo de lesión.