Encefalitis equina venezolana

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Encefalitis equina venezolana

  1. 1. Módulo Técnico dirigido al médico y otros profe- sionales de la salud, que frente a esta enfermedad necesiten información sistematizada en clínica, diagnóstico y procedimientos de vigilancia epidemiológica que sea útil para las acciones de prevención y control de estos daños. MINISTERIO DE SALUD Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco Ministro Dr Alejandro Mesarina Gutierrez Vice Ministro OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA Dr. Percy Minaya León Director General Dr. Roberto Del Aguila Vázquez Director Ejecutivo de Vigilancia y Evaluación Epidemiológica INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Dr. Eduardo Falconí Rosadio Jefe Dra. Nora Reyes Puma Sub-jefa
  2. 2. ISBN: 9972-820-08-4 Hecho el depósito legal: 1501402000-1742 ©Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiología. Camilo Carrillo 402, Jesús María, Lima, Perú. Telf.: 330-3403 / Fax: 433-5428 Postmaster@oge.sld.pe ©Instituto Nacional de Salud. Cápac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima, Perú. Telfs.: 471-9920 471-3254 / Faxes: 471-7443 471-2529 Postmast@ins.sld.pe Se autoriza su reproducción total o parcial siempre y cuando se cite la fuente.
  3. 3. UN PROYECTO CONJUNTO DE LA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA (OGE) EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS) DEL MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ. ELABORACIÓN Y REDACCIÓN Víctor Alberto Laguna Torres Oficina General de Epidemiología. Médico Infectólogo por la Universidad Nacional de San Marcos, Perú Magíster en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias por la Universidad Nacional de Brasília, Brasil.
  4. 4. PARTICIPARON EN LA REVISIÓN Y CORRECCIÓN DE LOS TEXTOS Douglas M. Watts, PhD. Médico investigador. Instituto de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de los Estados Unidos (NAMRID). Percy Minaya León, MPH. Médico epidemiólogo. Oficina General de Epidemiología María Paquita García Tecnóloga médica. Instituto Nacional de Salud. Victoria Gutierrez Peceros Bióloga. Instituto Nacional de Salud. Olga Palacios Agüero Médica Viróloga, Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrión, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Ana María Morales Avalos Médica Infectóloga. Oficina General de Epidemiología.
  5. 5. Encefalitis Equina Venezolana ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA Módulo Técnico Víctor Alberto Laguna Torres Médico Infectólogo, OGE Indice I. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 7 • Historia de la Enfermedad Breve reseña en el mundo. Reseña de la enfermedad en el país. Datos históricos. II. MICROBIOLOGIA...................................................................................................... 10 • Generalidades. • Características del agente etiológico. • Clasificación microbiológica. III. PATOGENIA/FISIOPATOLOGIA................................................................................... 12 • Mecanismo de patogenia. IV. ANATOMIA PATOLÓGICA.......................................................................................... 12 V. ASPECTOS CLINICOS .............................................................................................. 14 • Características clínicas en humanos. • Presentación en animales. VI. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ........................................................................... 19 • Aislamiento viral. • Serología. • Obtención y envío de la muestra. • Diagnóstico confirmatorio de EEV. 5
  6. 6. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .................................................................................. 22 • Bases para el diagnóstico diferencial VIII. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS ............................................................................... 23 • Fuente de infección y modo de transmisión • Ciclos de transmisión. • Reservorio • Factores de riesgo • Factores relacionados a la distribución y transmisión • Vectores de la Encefalitis Equina Venezolana • Situación epidemiológica en el país IX. PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ................................. 29 • Sistema de Vigilancia en el País. • Objetivos de la vigilancia epidemiológica • Caracterización epidemiológica • Notificación. Sistema de Información. • Sistema de Animales centinela. • Definiciones Operativas. Caso Probable humano y equino. • Caso confirmado humano. • Foco epizoótico y Brote epidémico. • Elementos a considerar en la Vigilancia epdemiológica. • Fixograma de manejo de muestras. X) MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL ................................................................. 36 Medidas de Prevención. Control de vectores. Control al huésped. Vacunación. Medidas de Control. Acciones ante brotes. Tratamiento de los casos. XI) ANEXOS .................................................................................................................. 40 Ficha Clínico epidemiológica. Ficha de envío de muestra. XII) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 45 6
  7. 7. Encefalitis Equina Venezolana I Introducción Historia de la Enfermedad. L as encefalitis equinas son zoonosis En Venezuela, entre diciembre de 1992 y ene- virales, transmitidas por mosquitos, ro de 1993 se notificaron 26 casos equinos que que se presentan en forma estacional incluyeron 10 defunciones y que provenían de causando epizootias en los equinos (caballos, doce lugares del estado de Trujillo. En equinos mulas y burros) y con menos frecuencia epi- asintomáticos contactos de los enfermos se demias en los humanos. 1 2 encontró anticuerpos contra el virus de la EEV. En junio del mismo año, otra área (Zulia) noti- Por la característica de ocasionar encefalitis ficó casos y muertes equinas, consiguiéndose puede enfocarse el problema como Síndrome aislar en una muestra al virus de la EEV del neurológico del equino (SNE) hasta determi- subtipo I. En esa oportunidad, inclusive, se re- nar la etiología del brote. portó la emergencia de un nuevo virus epidé- mico / epizoótico.6 La encefalitis equina venezolana (EEV) es una enfermedad que se presenta principalmente en En el año 1995 se notificaron brotes de EEV en equinos y seres humanos siendo su caracterís- Venezuela, Colombia y México además de un tica la presencia de un cuadro febril que en brote de Encefalitis equina del Este en Panamá7 ocasiones va seguido de compromiso neurológico y de muerte. El virus que ocasio- A finales de julio de 1995 se notificaron na esta enfermedad fue aislado por primera vez epizootias de EEV en Venezuela que, inclusi- de cerebro de caballos con encefalitis en Ve- ve, comprometieron a por lo menos 10,000 nezuela en 1939 3 aunque se sabe de un repor- personas con una mortalidad de 0,05%. 8 te previo en 1938. 4 Acto seguido, en cuatro municipios del depar- En 1943 se presentaron casos humanos a par- tamento fronterizo, denominado La Guajira en tir de infección en laboratorio y es en Colom- Colombia, se notificó un considerable aumento bia (1952) que se informa por primera vez de de febriles durante la Semana Epidemiológica infección humana en forma natural, asociada (SE) 37/1995 (septiembre)8. El diagnóstico clí- a epizootia en equinos.5 nico fue de dengue clásico toda vez que la pre- sentación clínica incluía fiebre, cefalea, mialgias, fotofobia y en algunos casos convul- Hasta 1973,34 con intervalos de 5 a 10 años, la siones (esto principalmente en niños). En el presencia de epizootias y brotes en humanos 66,8% de los casos se confirmó la ocurrencia han sido notificados en varias oportunidades de muerte de équidos en el vecindario. en países como Venezuela, Ecuador, Colom- Concomitantemente se identificó una elevada bia y Perú. Estos acontecimientos afectaron a infestación de Aedes taeniorhynchus.8 Estos miles de animales con una mortalidad del 40% hechos fomentaron acciones conjuntas de Co- y aproximadamente 32,000 casos humanos re- lombia y Venezuela para controlar la situación gistrados. Por 20 años no se notificaron episo- dado que el Instituto Nacional de Salud de Co- dios humanos o equinos hasta que en 1993 en lombia informó del aislamiento de cuatro cepas Chiapas, México se presentó un brote en de virus de EEV, que habían sido enviadas a la equinos.34 Universidad de Texas para su tipificación.8 7
  8. 8. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud Las fechas en que se registraron las muertes Posteriormente, en Perú otros brotes han ocu- de los équidos permitieron estimar en 5 km/ rrido en 1941, 1942, 1946 y en esta última día la velocidad a la que se desplazaba la epizootia se habría aislado el virus de la EEV,18 epizootia y en dos semanas la diferencia entre aunque otras publicaciones muestran que el la ocurrencia de defunciones en équidos y la primer aislamiento del virus de la EEV, hecho de casos humanos.9 a partir de hámsters centinela y mosquitos, fue realizado en 197114 cerca de la ciudad de En aquella oportunidad, aproximadamente 71,500 Iquitos, Perú. dosis de vacuna TC-83 a équidos fueron aplica- das en varios departamentos de Colombia. 9 En 1965 se encontró evidencia de infección viral en humanos. 15 Finalmente fueron notificados 24,000 casos febriles que se ajustaban a la definición de caso En abril y mayo de 1969, en Tumbes, Perú (pro- de encefalitis equina venezolana, sin embargo vincias de Zarumilla y Contralmirante Villar) organismos de salud colombianos, basados en se notificaron 43 casos humanos con 5 falleci- encuestas serológicas, creen que en realidad el dos que representaron una letalidad del 11%.18 Aproximadamente 5000 équidos fueron infec- número de pacientes con EEV en la Guajira 10 11 tados, muriendo 520 de ellos lo que represen- fue el triple de los casos notificados (cerca de tó una mortalidad de 10,4%. 75,000). En 3000 casos hubo complicaciones neurológicas y aproximadamente 5 muertes/ Asimismo en abril y mayo de 1972 en las pro- 1000 casos (300 fallecidos).11 No se encontró vincias piuranas de Sullana, Piura (alto Piura) evidencia de transmisión humana. se presentó un brote de EEV que comprome- tió a Lambayeque y Chiclayo. Aproximada- La tasa de ataque en humanos fue de 36% y se mente 310 equinos fallecieron en Lambayeque. estimó en 55,000 los équidos, en su mayoría burros, que fueron afectados10 con un 8% de Luego de un año, en enero de 1973 la enfer- muertes.11 En 1962, ya había ocurrido una medad se presentó nuevamente en epizootia en la Guajira y en 1969 en diez de- Lambayeque y comprometió a los departa- partamentos colombianos se encontró una pre- mentos de La Libertad y Cajamarca.18 Se de- valencia de anticuerpos (inhibición de la tectaron 3817 casos humanos de los cuales hemaglutinación) contra EEV en 73% de los 95 requirieron hospitalización. La tasa de équidos y en 16% de los humanos. 10 morbilidad alcanzó a 32.9 por 100,000 hab con una mortalidad de 6.9 por 1000 hab (8 Todos estos hechos tuvieron consecuencias de defunciones)18. Los hombres de 15 a 39 años tipo político y socioeconómico pues se afirmó fueron los más afectados, probablemente por su exposición al vector transmisor, en razón que el brote pudo haberse evitado “si existiera de su actividad económica. un sistema regular de vacunación y vigilancia”.12 En esa oportunidad alrededor de 3083 equinos En el Perú en 1931-1932 el Dr. Marino Tabusso fallecieron en tres meses en los tres departa- describió epizootias con características seme- mentos mencionados. Solo en La Libertad fa- jantes a la encefalitis equina venezolana, 18 en llecieron 2551 equinos. De la población de la costa norte del Perú, sin embargo, parecería 40,154 equinos del área afectada la mortali- que en 1925 ya se describían epizootias en el dad alcanzó alrededor del 8.7% país.13 La enfermedad hizo su aparición en la 2 región noroeste del Perú y se diseminó hacia El área de transmisión incluyó 5000 Km con el sur, con casos desde Tumbes hasta Ica. clima cálido y una temperatura promedio de 8
  9. 9. Encefalitis Equina Venezolana 24°C además de una precipitación pluvial de no mostraba evidencias serológicas claras de 3 500 y 1900 mm . El matorral desértico monta- infección al momento del estudio. ñoso tropical alternado con áreas de cultivo de arroz, plátano, algodón y algarrobos, caracte- Por otro lado en Pucallpa un equipo confor- rizó el área comprometida. 18 mado por personal de OGE, PCZ, INS, SENASA y la DISA Ucayali, encontró, duran- En Abril y Mayo de 199817 40 se informó de la te el trabajo en campo, que cuatro de los cinco presencia de la enfermedad en el norte y equinos que se ajustaban a la definición de caso nororiente del Perú, concomitante a brotes en probable, no habían sido estudiados Colombia y Venezuela. 16 Se evidenciaron serológicamente antes de morir y el equino muertes equinas en los departamentos de sobreviviente presentaba anticuerpos contra Lambayeque y Ucayali. Se consideró el diag- EEV por inhibición de la hemaglutinación. nóstico de encefalitis equina, y se programa- Todos los otros equinos examinados no se ajus- ron intervenciones con la participación de per- taban a la definición de caso. Asimismo los sonal del MINSA. humanos entrevistados, al momento de la in- tervención, estaban asintomáticos. El registro El estudio de campo de Lambayeque, efectua- de febriles en los establecimientos de salud del do por personal técnico de la OGE y de la DISA área no mostró algún incremento inusual. Fi- Lambayeque, mostró que la epizootia no solo nalmente el INS informó la presencia de títu- había estado presente en equinos sino que tam- los altos de anticuerpos para Encefalitis Equina bién había atacado al ganado porcino y capri- Venezolana (EEV) Encefalitis Equina del Oeste no Asimismo la tasa de recuperación y el esta- (EEO) y Encefalitis Equina del Este (EEE), lo do de los animales afectados no era típico de que, por la variedad de los resultados, entor- algún síndrome neurológico del equino. Se pecía de alguna manera la correcta interpreta- concluyó que las muertes se habían producido ción de los hechos. 40 por diferentes causas como timpanismo, toxemia por la picadura masiva de insectos La presencia del virus de EEV en el área de aunada a la desnutrición y/o ectoparasitosis 17 Ucayali fue confirmada al notificarse el ais- lamiento viral en dos humanos de la ciudad 43 Asimismo el ganado previamente vacunado, de Pucallpa . 9
  10. 10. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud II Microbiología Generalidades E l término Arbovirus agrupa a agentes La encefalitis equina se caracteriza por afectar causales de importantes enfermedades el sistema nervioso central en cerca del 50% epidémicas y enzoóticas, de origen de los infectados, después de un período corto viral. Estas enfermedades limitan su ocurren- de incubación. Aquellos que no presentan com- cia por las condiciones geográficas o promiso neurológico presentan enfermedad climáticas, que determinan la distribución de febril indiferenciada.19 los huéspedes, vectores y reservorios además de los agentes causales. 18 Aunque EEE y EEO han sido descritas en América del Sur, no hay descripción documen- Taxonómicamente los Arbovirus eran dividi- tada de casos humanos. dos en dos grupos: El grupo B era aquel que incluía a la ahora llamada familia Flaviviridae, La EEE es una enfermedad del verano en género Flavirus. Esta familia incluye 67 virus EEUU y tiene una baja incidencia con aproxi- de los cuales 29 producen enfermedad en los madamente 15 casos cada año. Los niños y los humanos. En el grupo A se incluía a la familia ancianos son más susceptibles. El ciclo se de los alfavirus. mantiene entre animales salvajes y un vector principal: culiseta melanina2 que vive en pan- La encefalitis equina venezolana es ocasiona- tanos de agua dulce. La viremia en muchas aves da por diferentes virus de la familia Togaviridae es suficiente para que ellas sean amplificadoras género Alfavirus. sin embargo se mantienen asintomáticos. Tres virus de este género son de importancia La EEE es menos frecuente que la EEO pero puesto que producen enfermedad tanto en los de mayor gravedad y mortalidad. Presenta una solípedos como en los humanos: letalidad de cerca de 65% (en EEUU) en los casos clínicos humanos y de 75-90% de los El virus de la encefalitis equina del este animales que hacen encefalitis. 19 La presencia (EEE), el virus de la encefalitis equina del de secuelas en los animales que sobreviven son oeste (EEO) y el virus de la encefalitis equina frecuentes. venezolana (EEV) de los tres este último es el que tiene mayor importancia por la En la EEE la enfermedad se instala en forma patogenia y la gran diseminación en el hu- súbita con fiebre, cefalea conjuntivitis vómi- mano.19 Cada uno de estos virus tiene un ci- tos y letargia progresando con rapidez al deli- clo silvestre que incluye ciertos vertebrados rio y coma. La fiebre se instala 18-24 horas y diversos vectores, particularmente mosqui- después de la infección que dura un día, remi- tos. Son también llamados alfavirus del nue- te y se reinstala entre 4 a 6 días que dura entre vo mundo. uno y cuatro días siendo en este período que aparece la signología neurológica.19 Un cuarto miembro de este género ha sido re- portado solo en los EEUU y es el virus La EEO también se presenta principalmente Highlands, J.1 en verano en los EEUU su vector principal es 10
  11. 11. Encefalitis Equina Venezolana el culex tarsalis y los lactantes son mas sus- De los subtipos IAB y IC se conoce que son ceptibles Desde 1955 en EEUU se han presen- los responsables de epidemias y epizootias en tado entre 0-100 casos por año.2 Norte América. 34 La EEO y la EEV tienen tasas de letalidad en TABLA 1 CLASIFICACIÓN DEL humanos de aproximadamente 3 a 4% y 0,2 a COMPLEJO VIRAL DE LA EEV 1% de los casos clínicos así como de 20 a 50% y Sub Variante Cepa Actividad 80% en los equinos afectados por encefalitis. 19 tipo La tasa de infecciones subclínicas en la EEE es IEEV A TC 83 Vacunal A Burro Trinidad Epizoótica baja a diferencia del alto número de infecciones B MF-8 Epizoótica subclínicas que presenta EEO y EEV19 C P-676 Epizoótica D 3380 Enzoótica Los períodos de incubación son variados sien- E Mena II Enzoótica do, en los humanos con EEV de 2 a 5 días 19, F 78V-3531 Enzoótica de 5 a 10 días en los que presentan EEO y en II Pe-3-7c Enzoótica la EEE el tiempo de incubación está entre los 7 y 10 días. III A Mucambo Enzoótica B Tonate Enzoótica En la EEV generalmente, los casos equinos C 71D-1252 Enzoótica preceden a los humanos los cuales disminu- IV Pixuna Enzoótica yen y cesan cuando se agota la población de solípedos susceptibles que mantiene la infec- V Cabassou Enzoótica ción de los vectores.20 VI AG-80-663 Enzoótica 1 CARACTERÍSTICAS DEL AGENTE Tomado de ETIOLÓGICO Young y Johnson22 clasificaron los virus en El virus de la EEV está clasificado en subtipos subtipos. En el subtipo I-B se encuentran ce- basándose en diferencias antigénicas y se cla- pas que producen infección en Perú, Ecuador sifican en epizooticos y epidémicos. Se le ha y recientemente en otros países de centro y dividido en seis subtipos antigénicos (I al VI) Norteamérica.21 El subtipo IC existe en Vene- y en múltiples variantes antigénicas de los zuela y Colombia. Los subtipos D, E, F se con- subtipos I y III. sideran enzoóticos. El subtipo ID se encuentra en Colombia, Panamá y Perú (Iquitos). Los tipos epidémico/epizoótico incluyen a los subtipos IAB y IC siendo ambos responsables Se desconocen varios de los aspectos de la de enfermedad en humanos y equinos. Los ecología de la EEV pero parece que hay dos otros subtipos, o los virus enzoóticos como el ciclos en la naturaleza. El primero es enzoótico tipo ID causan enfermedad en los humanos y entre mosquitos y pequeños mamíferos que son usualmente benignos en los equinos. El ocasionalmente se ve invadido por equinos y/o subtipo IAB fue causa de las epidemias/ humanos cuando éstos ingresan al nicho del epizootias a lo largo de la costa del Perú asi- virus. El segundo es epizoótico, el virus está mismo el subtipo ID ha sido asociado con ca- difundido en la naturaleza y aparecen brotes sos febriles humanos en la amazonía peruana. en humanos y equinos.22 11
  12. 12. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud III Patogenia / Fisiopatología 35 L os Alfavirus penetran por la piel des- Si la infección llega al sistema nervioso cen- pués de la picadura del mosquito. Pos- tral, se produce la replicación del agente lo teriormente aparece una etapa de cual causa destrucción celular. replicación lenta en el punto de entrada en te- 2 jidos no nerviosos que se manifiesta por me- La infección será asintomática o febril gene- dio de viremia y a menudo presenta fiebre, se ralizada sin encefalitis si la viremia termi- diseminan por los linfáticos y vasos sanguí- na antes que el cerebro sea invadido por el neos hacia otros tejidos manifestando las ce- virus o antes que se replique lo suficiente en pas virulentas su marcado efecto linfotóxico. 2 las células cerebrales. La multiplicación continúa en la célula hematopoyética. Aproximadamente en 24 ho- El mecanismo de entrada del virus al cerebro ras la replicación viral produce viriones sufi- no está definido. Se cree que el efecto sea di- cientes para llegar a la sangre. Produciendo recto citopatogénico en las células cerebrales síntomas generales como fiebre, dolor muscu- y no por la formación de complejos inmunes lar y fatiga. No hay mayores signos de la en- antígeno-anticuerpo. fermedad. 2 El virus de la EEV es pancreatotrópico y produ- La infección puede terminar por mecanismos de ce intolerancia a glucosa en animales de experi- defensa del huésed después de un caso mentación ( no demostrada en humanos). Tam- 2 clónicamente no evidente o después de una en- bién hay infección transplacentaria. No hay re- fermedad febril benigna. La producción de portes de infecciones crónicas persistentes. anticuerpos (respuesta humoral) se inicia inme- diatamente después del contacto viral con los MODELOS ANIMALES linfocitos. Acontece que entre el 4to y 5to día después de la inoculación del virus ya hay Animales de laboratorio infectados por vía anticuerpos neutralizantes suficientes en la san- endovenosa o vía aérea desarrollan encefalitis gre para eliminar al virus infeccioso extracelular. Para la EEV se utiliza como modelos anima- 23 les al cobayo, ratón albino lactante y al En la EEV la respuesta celular no es el com- hámster sirio. ponente principal de la reacción inmune. IV Anatomía Patológica E procesos n la encefalitis equina venezolana des- de el punto de vista anatomopatológico se describen dos 35. 1. Daño neuronal y glial que pueden ser por donde se ha producido migración de célu- las inmunologicamente activas. Las células endoteliales están edemamosas, hay vasculitis y destrucción de la mielina en lo pro- fundo de la materia blanca. Puede observarse infección intracelular. eosinofilia neuronal y en algunas áreas de la 2. Migración. materia blanca hay infiltración celular 24 3. Espacio perivascular y parénquima cerebral perivascular . 12
  13. 13. Encefalitis Equina Venezolana FIG 1. FISIOPATOGENIA DE LA ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA IN M UN ID A D 13
  14. 14. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud V Aspectos Clínicos La infección por virus de la familia de los arbovirus se presenta, clásicamente, con enfermedad febril inespecífica; con fiebre, artralgias y erupción; con fiebre hemorrágica y con fiebre e infección del SNC (meningitis aséptica o encefalitis). Muchas veces es difícil diferenciarlas clínicamente C uando es infectado por el virus de la La fiebre puede remitir sin embargo en algu- encefalitis venezolana, el hombre nas ocasiones reaparece al día siguiente. inicia bruscamente su enfermedad, dos a seis días después de la picadura del mos- La enfermedad en humanos sigue típicamente 25 26 quito. a la enfermedad equina en 1-2 semanas. Las infecciones humanas de EEV pueden ser La duración de la enfermedad es generalmen- tan leves que incluso pasen inadvertidas sin te de 2-3 días y la fase de convalecencia puede embargo las infecciones inaparentes son raras. mantenerse por una o dos semanas con letargia y astenia. En los humanos la infección sintomática se inicia súbitamente con un estado gripal, in- En sangre periférica se encuentra linfopenia, yección conjuntival y faringitis leve. Apare- acompañada de neutropenia trombocitopenia cen fiebre, escalofríos, mialgias, naúseas, vó- leve los dos primeros días del inicio. mitos y astenia que pueden acompañarse de diarrea. Se han presentado casos que refieren Los humanos desarrollan viremia magnitud 25 odinofagia. Asimismo los pacientes pueden suficiente como para infectar a los mosquitos, presentar hiperestesias y cefalea con fotofobia sin embargo no se ha considerado que el hu- o sin ella. mano sea importante en la transmisión de la 19 enfermedad. Algunos pacientes presentan somnolencia y confusión leve sin embargo solo un pequeño Las manifestaciones clínicas varían y pue- número de casos evolucionan con signos den ser semejantes a las ocasionadas por 27 neurológicos graves o con focalización. otros arbovirus de esta manera cada caso requiere de resultados laboratoriales para dis- La fiebre puede llegar a 40°C. El primer día de tinguirla de otras enfermedades con síntomas es el peor. sintomatología similar. Los signos son escasos y raramente hay La enfermedad humana grave con encefalitis 19 linfadenopatía pero pueden aparecer fotofobia, es más frecuente en niños. congestión conjuntival y eritema facial. 14
  15. 15. Encefalitis Equina Venezolana Los niños infectados con los subtipos IAB o hasta en 62 de 65 pacientes examinados (95%) IC presentan signos neurológicos más graves 26 con crisis focales y 2 llegaron al estupor o 11 como reflejos anormales, parálisis, temblores, coma. inestabilidad emocional y alucinaciones. Pue- den presentarse secuelas. El mayor número La tasa global de mortalidad es inferior al 1% de fallecimientos es en menores de 5 años. pero se aproxima al 20% en aquellos que pro- En la autopsia se evidencian hemorragias gresan hasta la encefalitis. Casi todos los indi- focales macroscópicas en cerebro, corazón y viduos en áreas endémicas contraen la infec- 2 pulmones. ción enzoótica por el virus de la encefalitis equina venezolana, según estudios Enfermedad neurológica serológicos. La mayoría presenta un síndrome 19 gripal o queda asintomático. • La proporción de casos graves que se acom- pañan de secuelas neurológicas o mortales Otras complicaciones varía considerablemente de un brote a otro. Aproximadamente el 4% de los niños in- Con los subtipos IAB y IC de EEV pueden fectados menores de 15 años y menos del ocurrir, en las mujeres embarazadas, abortos 1% de los adultos progresa a la encefalitis espontáneos o muertes fetales. En 1995 se no- 11 grave, que puede acontecer hasta en una se- tificaron en la Guajira, Colombia hasta 40 mana después del pródromos. abortos, principalmente en mujeres de domi- cilio rural. Solamente en 10 hubo acceso a prue- • Las manifestaciones incluyen rigidez de bas serológicas, sin embargo se supo que en nuca, delirio, convulsiones, parálisis de ner- los últimos tres años en ningún mes se habían vios craneales, nistagmus, reflejos patoló- presentado un número tan alto de abortos. Los gicos y parálisis espástica. No suelen apa- resultados de la epidemia indican que existe recer movimientos involuntarios, tremores un aumento en el riesgo de tener un fracaso en y defectos del campo visual. el embarazo, principalmente aborto, por efec- to de la exposición al virus de la EEV, con un • En el líquido cefaloraquídeo se presenta efecto modificador del trimestre en el cual se 28 pleocitosis mononuclear con adquiere la infección. normoglucorraquia y existe elevación de 19 TGO y LDH en sangre. Pronóstico Durante la epidemia de EEV en la Guajira, Las infecciones no neurológicas se autolimitan 11 Colombia la proporción de casos con com- en 1-2 semanas. La mortalidad en los casos con promiso neurológico fue alta (85%) en los ni- encefalitis está alrededor del 20% comprome- ños menores de 10 años y solo de 1-2% entre tiendo del 6-9% en los niños y jóvenes adultos los adultos de 20-49 años de edad en tanto que y puede llegar hasta el 35% en los menores de llego al 15% en los mayores de 49 años. El 5 años. Puede haber una larga convalecencia compromiso neurológico se caracterizó por con cefalea, reflejos patológicos, anormalida- hemiparesia o transtornos de conducta en el des encefalográficas y desordenes afectivos. 11% y las convulsiones agudas se presentaron 15
  16. 16. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud Entre julio y agosto de 1971 se estudiaron las características clínicas de 88 casos infectados con el 25 subtipo IAB que se presentaron en los condados de Cameron e Hidalgo en Texas, EEUU. En esa oportunidad el síntoma más frecuente fue la cefalea en 89% de los pacientes siendo el signo mas frecuente la fiebre en 100% de los casos. TABLA 2 SINTOMAS Y SIGNOS MAS FRECUENTES ENCONTRADOS EN 88 PACIENTES CON ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA. TEXAS 1971 SÍNTOMAS % DE PACIENTES SIGNOS % DE PACIENTES AFECTADOS AFECTADOS Cefalea 89 Fiebre 100 Sensación de calor 84 Letargo 43 Mialgia 66 Faringitis 22 Vómitos 39 Rigidez de nuca 10 Escalofríos 33 Ulceración o petequias palatales 9 Somnolencia 29 Confusión 6 Diarrea 22 Ataques epilépticos 6 Debilidad 20 Agitación 6 Faringitis 20 Sensibilidad muscular anormal 6 Dolor en la nuca 19 Fasciculaciones 3 Dolores oculares 15 Congestión escleroconjuntival 3 Artralgia 11 Amigdalitis 3 Ataxia 9 Parálisis 2 Ataques epilepticos 6 Coma 2 Alucinaciones 6 Erupción cutánea 1 Confusión 5 Hipermia facial 1 Parestesias 4 Adenopatía 1 Es importante observar que los pacientes pre- pués de la enfermedad, aún mostraban uno o sentaron signos neurológicos desde rigidez de varios síntomas recurrentes entre los que estu- nuca y “ataques epilépticos” en el 10 y 6% de vieron cefalea, debilidad, mialgias, y astenia. los afectados respectivamente y hasta paráli- Hubo dos pacientes con diplopía y un varón sis y coma en 2% de ellos. de 37 años reportó pérdida del gusto, olfato y oído, además de astenia y bradisiquia. Un año En esa ocasión la mayoría de los pacientes se después siete de los doce pacientes aún afir- restableció de los síntomas totalmente al cabo maban tener “propensión al cansancio” pero de una semana. Pero 12 pacientes, un mes des- todos los otros síntomas habían desaparecido. 16
  17. 17. Encefalitis Equina Venezolana Personal del NAMRID y del MINSA encon- que los casos descritos en Texas fueron cau- traron 89 casos de EEV en Iquitos y sus alre- sados por el subtipo IAB epidemico/ dedores. Todos los casos fueron causados por epizootico Probablemente esto podría estar el subtipo ID del virus de la EEV. A través de relacionado con la forma de presentación clí- la secuencia de nucleótidos de las cepas virales nica, sin embargo esto aún no esta probado y aisladas se mostró que estaban relacionados sería un tema de investigación.(Dr Watts co- municación personal). SIGNOS % DE PACIENTES AFECTADOS La distribución por sexo de los pacientes mos- Fiebre 97 tró que 65 de los 89 eran hombres y 23 eran Cefalea 97 mujeres. Treinta y cuatro de los pacientes es- Dolor del cuerpo 90 taban entre los 10 y 19 años siendo la edad Artralgias 89 media 28 años. Solo 5 estuvieron entre 1 y 9 Escalofríos 81 años. La totalidad de los pacientes provenía Dolor ocular 81 del departamento de Loreto Naúsea/Vómitos 63 Tos 34 Es importante resaltar que clínicamente los Diarrea 27 pacientes pueden asemejarse al dengue y ser Faringitis 18 diagnosticados como tal. Este hecho ya fue 27 Congestión nasal 12 reportado por Watts y cols que en 1997 pu- Rash 11 blicaron los resultados de una investigación hecha a partir de un brote de pacientes febriles ocurrido en junio de 1994 en la región al subtipo ID encontrado en Venezuela y Co- amazónica de Iquitos cerca del río Napo, en la lombia asimismo algunas cepas eran similares frontera con el Ecuador. En esa ocasión se es- al subtipo ID encontrado en Panamá. Esos pa- tudiaron a 34 soldados que presentaron cefa- 40 cientes tuvieron signos y síntomas en similar lea, dolor ocular mialgias y artralgias. De 25 proporción a los encontrados en Texas y en ellos 8 se encontraban febriles y los otros 26 29 30 otros estudios de brote, en los cuales la fie- habían presentado fiebre en los 3 meses ante- bre, escalofríos, cefalea, mialgias y naúsea/ riores al brote. vómito estuvieron presentes en casi el total de Se investigó la existencia de anticuerpos san- los pacientes. guíneos ELISA IgG e IgM para dengue, oropuche y encefalitis equina venezolana Sin embargo es importante llamar la atención (EEV). Todos los pacientes eran negativos a que, en los casos descritos por NAMRID/ dengue, pero 2 de los 26 afebriles presentaban MINSA, no se presentaron casos con altera- anticuerpos IgM contra EEV y 4 tenían ciones neurológicas como convulsiones y anticuerpos IgG contra EEV. En esa ocasión coma, vistas en el estudio de Texas, en tanto se consiguió confirmar casos por medio de ais- que en otros estudios, la letargia estuvo pre- lamiento viral. 29 30 sente en un alto porcentaje. Asimismo se encontraron muestras positivas Es importante señalar que en los casos des- con anticuerpos para IgM Oropuche, además critos por NAMRID/MINSA el serotipo rela- de IgG para flavivirus. cionado fue el subtipo ID enzoótico, en tanto 17
  18. 18. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 31 ENFERMEDAD EN LOS ANIMALES un marcado incremento del deseo y excitación sexual. Posteriormente se presentan movimientos En los equinos la enfermedad es bifásica habiendo rápidos de la quijada, como si se tratara de dar multiplicación en el tejido no neural durante la pri- mordizcos y rozamientos y rechinamiento de los mera fase, así se encuentra el virus en los tres días dientes entre sí, los que en muchos casos, causan antes que los primeros signos indiquen afección heridas en la lengua y membrana mucosa de la boca. del SNC. En la segunda fase el virus se multiplica en el encéfalo apareciendo clínicamente la encefa- El equino enfermo no puede mantenerse en pie y litis. Ambas fases pueden estar bien definidas o cae al suelo, echándose de lado y permanece quie- 19 traslaparse. to o empieza a mover las extremidades en actitud de correr o de galopar golpeándose la cabeza con- La epizootia se presenta generalmente de forma tra el piso por los vigorosos sacudimientos de la explosiva y dramática pudiendo llegar a infectar a cabeza. Hay retención de las materias fecales y de casi el 100% de los animales alcanzando cifras de la orina junto con congestión de las membranas mortalidad entre el 20 y 40% de la población total, mucosas. 32 registrándose una tasa de letalidad del 38 al 83%. Se presenta ictericia de mucosas oculares y fre- En los equinos los síntomas de la enfermedad son cuentemente ellas muestran puntos hemorrágicos. variados, dominando las manifestaciones nerviosas. La mirada esta fija y los ojos están desorbitados, asimismo el animal baja de peso y la temperatura, Los animales afectados presentan temperatura ele- empieza a descender por debajo de lo normal. En vada (40°C - 42°C) acompañada de decaimiento, algunos casos hay también parálisis de la cola, res- perdida del apetito y debido a la parálisis de la gar- piración acelerada y agitada, el aire expirado tiene ganta tiene dificultad para beber el agua e ingerir olor fétido, descarga nasal muco purulenta y final- alimentos. En ocasiones el animal puede no recha- mente les sobreviene la muerte, la cual puede pre- zar los alimentos. Cuando lo rechaza, el alimento sentarse después de 3-4 días de la aparición de los es colocado en la boca del animal y la masticación primeros síntomas. La mortalidad es variable, os- puede efectuarse aunque muy lentamente, hasta que cilando entre los 20-80 % del total de los animales el alimento es deglutido. Con frecuencia, perma- afectados. necen con la boca abierta y presentan parálisis de los labios, de la lengua y movimientos musculares En los casos leves los animales pueden recuperar- involuntarios. Hay una elevada sensibilidad, alte- se después de algunas semanas pero los daños y raciones de la visión y ceguera. En esta fase el ani- los trastornos nerviosos pueden ser permanentes. mal está muy deprimido y con la cabeza gacha, manteniendo esta posición de la cabeza por un lar- El diagnóstico de la enfermedad se basa e los síntomas go período; tiene incoordinación al andar, espe- descritos y en las pruebas de laboratorio. cialmente de las extremidades anteriores, pudien- do chocar contra las paredes u obstáculos. No existe tratamiento específico contra esta enfer- medad y debería aislarse al animal, llegando mu- En epizootias de EEV otros animales pueden in- chas veces al sacrificio del mismo. El SENASA se fectarse como los bovinos, porcinos y perros, sin hará cargo de las acciones relacionadas al animal. embargo solo se comprobó enfermedad en perro. Es recomendable proporcionar a los enfermos abundante cama de paja para prevenir las lesiones El animal presenta la particularidad de marchar des- durante las convulsiones. Si el animal permanece cribiendo círculos o en forma continua sin rumbo y echado es mejor cambiarlo de posición haciéndo- en una misma dirección. Ocasionalmente, muestran lo pasar de un lado al otro cada 3-4 horas. 18
  19. 19. Encefalitis Equina Venezolana VI Diagnóstico de Laboratorio 33 AISLAMIENTO VIRAL en animales inoculados. Los agentes aislados se tipifican por la técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) usando E s un método clásico que busca identi- ficar el virus a partir de una muestra anticuerpos monoclonales. de suero obtenida en fase aguda o de cerebro en caso que el paciente muera. Estas SEROLOGIA muestras se inoculan en sistemas biológicos susceptibles como ratones o hamsters lactantes Para la serología puede utilizarse Inhibición de de 24-48 horas de nacidos la hemaglutinación. Fijación de complemento y ELISA IgM de captura Los cultivos se realizan en líneas celulares como riñon de hámster lactante, VERO( riñón Existen reacciones cruzadas entre los alfavirus de mono verde africano cercopitecus aetiops), por lo que es difícil de identificar cual fue el o células C6/36 (procedente de la glándula virus que indujo a la formación de los salival de mosquito de Aedes albopictus) anticuerpos. Recientemente se ha incluido a la reacción de Es necesario utilizar una prueba que consiga cadena polimerasa (PCR) para detectar y am- dosar anticuerpos IgM que es específica para plificar el ARN viral específico. Este ARN cada uno de los diferentes alfavirus. Actual- viral aislado puede ser identificado por PCR o mente el método más utilizado es el de ELISA métodos más prácticos y económicos como el IgM. Esta método puede ser realizado con una uso de inmunofluorescencia con anticuerpos muestra obtenida en la fase febril y una segun- policlonales séricos para la detección inicial da muestra en la fase de convalecencia toma- en muestras sospechosas de infección con da entre 10 y 15 días después del inicio de la alfavirus en cultivos de células o en cerebro enfermedad. Esto buscará demostrar el aumen- tomado de ratones que enferman o mueren to de cuatro veces o más de los títulos de después de la inoculación con muestras clíni- anticuerpos IgM lo cual será el criterio que se cas. Si es positiva el aislamiento puede ser iden- utilize para confirmar el diagnóstico. Si el pa- tificado como virus de EEV utilizando ciente solo cuenta con una muestra el caso anticuerpos monoclonares específicos en prue- quedará 44 como probable de infección con virus bas de inmunofluorescencia. de EEV. En los sistemas biológicos se hace el aislamien- Si la muestra no se obtiene durante los prime- to viral de tejido cerebral en la fase aguda de ros días de infección o la fase febril de la en- la enfermedad. Generalmente en el primer y fermedad, el título de anticuerpos IgM puede 39 segundo día de la enfermedad . También pue- estar cerca de su pico máximo. De esta mane- de aislarse el virus de los vectores (mosquitos ra cuando en la convalecencia (10 a 15 días hematófagos) después) se tome una muestra para detectar anticuerpos IgM, los resultados pueden no Se evalúa el efecto citopático, el cual se mani- mostrar el incremento de cuatro veces el título fiesta como alteraciones morfológicas en las inicial porque ya el dosaje inicial puede haber células o a través de alteraciones neurológicas mostrado valor máximo 19
  20. 20. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud OBTENCIÓN Y ENVÍO DE MUESTRAS co de iguales características pero sin nin- PARA DIAGNÓSTICO DE EN 33 gún preservante congelando la muestra a - CEFALITIS EQUINA VENENZOLANA 20°C máximo por una semana y a –70°C por varios meses. Esta muestra es para ais- PARA SEROLOGÍA lamiento viral. (HUMANOS Y EQUINOS) La muestra para examen histopatológico se Identifique los viales con el nombre completo conserva a temperatura ambiente. o código del paciente (o animal) de quien se obtendrá la muestra de sangre. Utilice lápiz y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS nunca lapicero. Los procedimientos de empaque para el trans- · Utilizando tubo al vacío o jeringa ex- porte de las muestras deben ser hechos en for- traer 5 ml de sangre del paciente sin ma tal que no ofrezcan riesgos para el perso- anticoagulante. Del equino obtener aproxima- nal que las manipula, ni para terceros. (Se- damente 10ml de sangre por punción de la vena guir normas de embalaje del INS) cava. De preferencia se utilizarán tubos vacumtainer con aguja N° 18 y capuchón. Asegúrese que las tapas de los viales y frascos estén herméticamente cerrados y sellados. • Colocar la muestra en un tubo estéril y de- jarla reposar en plano inclinado por una Las muestras sanguíneas idealmente deben ser hora, luego centrifugar a 1500 rpm por 10 obtenidas durante las primeras 48 horas de la minutos. enfermedad, cuando se establece la viremia y • Utilizando una pipeta pasteur estéril, trans- aún no hay manifestación neurológica. fiera el suero y coloque por alícuotas en 2 o más crioviales estériles, cuidando de no in- 1. La muestra deberá centrifugarse y conser- cluir hematíes. Todo el procesamiento debe varla en cadena de frío, siendo necesaria hacerse en frío . la colocación en nitrógeno líquido si se quie- • Almacenar a 4°C (máximo por una sema- re hacer aislamiento viral. na) o en una congeladora de -20°C (por va- Se inocula a hámster lactante de 24 48 ho- rios meses) hasta su procesamiento. ras de edad. Si hacen sintomatologia se pro- cede al aislamiento viral. PARA AISLAMIENTO VIRAL. Puede cultivarse en células VERO para ob- ANATOMOPATOLOGIA servar efectos citopáticos. Se requiere muestra de cerebro de los falleci- 2. Se debe proteger cada vial individualmente dos equinos o humanos, para 2 tipos de estu- dentro de una envoltura y luego colocarlos dios (aislamiento Viral e histopatología) en un segundo recipiente (Caja térmica) con hielo seco. De no contar con este material • La obtención de la muestra de tejido para se recomienda el uso de refrigerantes o bol- aislamiento viral es durante la necropsia. sas con hielo, los espacios vacíos dentro de • Extraer dos fragmentos pequeños de cere- la caja deben ser cubiertos con papel. bro cubos de 1 a 2 cm de lado (aproximada- mente 5 gramos), uno de ellos colocar en 3. En caso de muerte del animal se deberá un frasco (boca ancha con tapa hermetica) obtener el cerebro y enviarlo al laboratorio con solución de formol al 10% que será para de referencia. histopatología y el otro colocar en un fras- 20
  21. 21. Encefalitis Equina Venezolana 4.- Cuando la muestra es obtenida en el cam- Debe tomarse en cuenta las reacciones cruza- po, podrá sedimentarse, retirar el suero y das entre agentes etiológicos de la misma fa- colocar en cadena de frío. No se debe colo- milia (EEE, EEV, EEO), pueden darnos diag- car la muestra sin centrifugar en cadena de nósticos confusos si no se considera la frío, es recomendable esperar hasta tener epidemiología de la zona y el aislamiento del separado el suero. En caso contrario se man- supuesto agente etiológico. tendrá la muestra por 4-5 horas hasta centrifugarla y luego se colocará en la ca- El dosaje de anticuerpos ELISA IgM tiene la dena de frío ventaja de no presentar el problema de reac- ción cruzada, sin embargo cuando se dosan DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO DE anticuerpos ELISA IgG este problema puede ENCEFALITIS EQUINA EN SUERO aparecer. HUMANO Es importante conocer la evolución de la serología La técnica que se utilizará para el diagnóstico en el tiempo para poder interpretar los resulta- de EEV es ELISA de captura (MAC-ELISA o dos. La IgM aparece en sangre después de 5 días GAC-ELISA) modificado para Dengue y Fie- de haberse producido la infección. Si la muestra bre Amarilla es tomada antes de los 5 días, la serología será El diagnóstico etiológico de las enfermedades negativa, pero la muestra será útil para el aisla- suele estar basado en la evidencia de laborato- miento viral y como prueba basal para determi- rio. Sin embargo, no hay prueba que sea 100% nar o no si la seroconversión ocurre. sensible ni 100% especifica. El diagnóstico de- finitivo de un paciente se hace evaluando la Por esto es importante tomar una segunda información clínica, epidemiológica y de la- muestra, después de 10 a 15 días del inicio de boratorio. la enfermedad y documentar la seroconversión. RESUMEN: DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO TIPO DE MUESTRA DIAGNÓSTICO OBTENCIÓN TRANSPORTE SUERO Aislamiento viral 1er y 2do día de -20°C para una semana enfermedad -70°C para varios meses CEREBRO Aislamiento viral Humanos y -20°C para una semana equinos fallecidos -70°C para varios meses SUERO Serología Fase febril y 4°C por una semana convalesciente con -20°C para varios meses intervalo de 10-14 días CEREBRO HISTOPATOLOGIA Humanos y Temperatura ambiente equinos fallecidos MOSQUITOS Incriminación Captura e -20°C para una semana (aislamiento) identificación -70°C para varios meses 21
  22. 22. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud VII Diagnóstico Diferencial Principalmente con todas las enfermedades febriles indiferenciadas. ENFERMEDAD CARACTERISTICAS DIAGNÓSTICO FINAL Presenta artralgias hasta en 20% de La diferenciación es por la- los casos. Pueden durar mas de dos boratorio. En EEV raramen- MAYARO meses. Compromiso de pies, codos te hay linfadenopatía. y muñecas. Puede tener rash o linfadenopatía. Clínicamente semejantes, salvo la La diferenciación es por la- DENGUE presencia de manifestaciones boratorio. En EEV hay sig- hemorrágicas o de shock en dengue. nos neurológicos Es clínicamente semejante. Tiene ce- La diferenciación es por la- OROPUCHE falea intensa como en EEV No hay boratorio rash o linfadenopatía. Tipicamente no hay encefalitis. La diferenciación es por la- INFLUENZA Clínicamente puede ser semejante, boratorio. En EEV hay sig- sobretodo en los casos leves de EEV nos neurológicos ENCEFALITIS Aunque EEE y EEO han sido des- La diferenciación es por la- critas en América del Sur, no hay boratorio. La clínica es se- EEE, EEO, descripción documentada de ca- mejante San Luis sos humanos. 22
  23. 23. Encefalitis Equina Venezolana VIII Aspectos Epidemiológicos FUENTE DE INFECCIÓN Y susceptibles que están, además, en contacto MODO DE TRANSMISIÓN muy cercano son las áreas donde se presentan las epidemias relacionadas a arbovirus de la 35 encefalitis. L a infección en el humano se produce a través de la picadura del mosquito vector. Las epidemias ocurren en localidades que es- tán en áreas libres de actividad viral y en las Los huéspedes virémicos principales son los que pueden acumularse grandes poblaciones 18 34 equinos , otros animales pueden infectarse de huéspedes susceptibles con riesgo de enfer- 35 durante las epizootias, como los bovinos, mar. porcinos y perros pero sólo se ha comprobado 1 enfermedad en el perro. Cuando el virus invade regiones tropicales 35 puede formar un foco enzoótico cercano en La transmisión habitualmente es continua hasta la proximidad a una selva o a un pantano en que todos los caballos están muertos o inmu- donde el virus inicia el ciclo entre vertebrados nes. La diseminación puede darse en regiones y mosquitos vectores justo donde el agua de 2 contiguas o puede ser esporádica. lluvia o la irrigación artificial formaron cria- deros acuáticos35 potenciales para el desarrollo Algunos tipos virales del complejo EEV de los vectores. (subtipo II de Florida) se transmiten en ciclos enzoóticos donde se incluye al culex Existe la posibilidad que ocurra algún cambio (melaconion) así como a pequeños roedores y en la virulencia de las cepas de EEV que pro- marsupiales. En este ciclo no participan los vienen de un hábitat enzoótico y que ocasio- 36 equinos y la enfermedad se presenta muy nan epidemias y epizootias equinas. Las esporádicamente en humanos. cepas virales de EEV que están en cercos enzoóticos son relativamente benignas para los El virus puede estar presente en las secreciones equinos, mientras que cuando se aisla las ce- faríngeas humanas y se asocia con eliminación pas de epidemias y epizootias son altamente 35 viral, sin embargo el contacto con aerosoles virulentas. no sería suficiente para establecer la transmi- sión de persona a persona y diseminar la en- En las selvas húmedas y regiones pantanosas 34 fermedad. Este mecanismo es posible, aun- de América existe el ciclo silvestre de EEV, en que no sería importante en la epidemiología. estos lugares la transmisión del virus es De cualquier manera hay relatos que muestran enzoótica y se desarrolla entre los vectores y enfermedad en humanos a partir de contacto varias especies de mosquitos del género culex. 39 con aerosoles. El humano al ingresar en el ecosistema tiene la posibilidad de adquirir la infección y el ci- Las regiones tropicales donde se presentan clo epizoótico acontece al infectarse los grandes poblaciones de vectores y huéspedes equinos susceptibles que mantienen y amplifi- can la infección la cual es transmitida por los 23
  24. 24. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud 35 diferentes vectores que a su vez exponen al ciclos. Es posible que se produzca, tam- 20 humano al contagio. bién, la transmisión vertical, transovárica de generación en generación. 35 Las cepas virales existentes en los focos enzoóticos poseen una relativa benignidad con • Los factores relacionados a la distribución los equinos, al contrario de las cepas aisladas del virus en diferentes regiones no están to- en epidemias y epizootias equinas en las cua- davía bien definidos. Lo que se tiene claro 37 les son de una alta virulencia. Es por esta es que existe movimiento de virus de una razón que se piensa que las cepas de EEV que región a otra como ocurre en los trópicos 35 “normalmente” habitan en áreas enzoóticas durante epidemias y esta sería una de las pueden “mudar su virulencia” y causar epide- razones por las que se encuentran cepas des- 38 mias y enzootias que no son solo producto del critas o aisladas en localidades distintas. “escape” del virus de sus habitats enzoóticos hacia otras regiones sino que hay razones in- • Esta movilización del virus no puede expli- trínsecas relacionadas al virus. carse por el simple acarreo de equinos.El virus de la EEV se desplazó de Guatemala y RESERVORIO el Salvador hasta México y el sur de Texas 25 en 1969-1971 y además cepas “paname-38 El huésped vertebrado o reservorio desarrolla ñas” fueron identificadas en Perú. viremia por varios días a partir de la picadura del mosquito. Luego, se convierte en amplifi- • Actualmente se ha encontrado hasta tres hi- 35 cador pues, al ser picado por otros mosquitos, pótesis para explicar la distribución viral. aumenta el número de vectores infectados, al- canzando altos índices lo que resulta en una a) Los huéspedes infectados que se arrastran, transmisión frecuente a humanos y animales caminan o vuelan pueden ser transportados 35 con ocurrencia de epizootias y/o epidemias. en vehículos por aire, mar o tierra. Los avio- Estos amplificadores cumplen con atributos nes pueden mover virus miles de kms en importantes: personas, mosquitos o equinos infectados. Es importante mencionar que los mosqui- a. Son frecuentemente picados por los tos infectados tienen movimientos con un vectores. corto alcance. El desplazamiento de los vertebrados como b. Los huéspedes son abundantes y tienen el hombre o los equinos se puede dar en viremia suficiente para infectar a los hasta 10 Kms pero algunos animales peque- vectores artrópodos. ños silvestres o domésticos no caminan mas de 10 kms c. Los huéspedes tienen alta reproducción y corta vida que provee nuevos animales sus- b) Las aves y los murciélagos, que teóricamen- ceptibles a la infección por el virus. te pueden mover un arbovirus en ciclos de viremia, consiguen desplazarse por distan- FACTORES RELACIONADOS A LA DIS- cias promedio de 10 kms aunque los mur- TRIBUCIÓN Y TRANSMISIÓN ciélagos que migran mas de 20,000kms no se sabe si sean vectores en el trópico. Con • Los mosquitos vectores pueden diseminar respecto a las aves el EEV las infecta de al virus por extensiones considerables. La manera natural de tal manera que la distri- transmisión puede realizarse en diferentes bución del virus podría explicarse por el 24
  25. 25. Encefalitis Equina Venezolana movimiento migratorio de ellas. Ya se des- calmente como amplificadores del virus cribieron arbovirus aislados de sangre de • Prácticas industriales o de agricultura pue- aves migrantes muchos Kms. en pocos días den dar como resultado sitios de agua que osea en el tiempo en que un virus aún pue- sirven como criaderos para los mosquitos. de persistir en la sangre. Inclusive en otras enfermedades diferentes a la EEV las ga- FACTORES DE RIESGO rrapatas que transmiten otras encefalitis podrían parasitar aves migratorias. • Los casos febriles se presentan principal- mente en los varones jóvenes en edad pro- c) El virus podría trasladarse de una región a ductiva. otra en las vacunas inactivadas en forma • Los menores de 5 años tienen mayor riesgo ineficiente y que contengan al virus pató- de hacer encefalitis. geno. Así al vacunar a numerosos animales • No usar mosquitero en áreas con presencia la viremia post vacuna sería fuente de in- de vectores. 30 fección de mosquitos vectores. • Internarse en áreas de selva sin protección . Migración. • El desarrollo suburbano en la periferie de • Inmunodepresión humoral. 39 los pantanos incrementaría el contacto entre • Manipular muestras sin protección. personas y los mosquitos vectores. Esto tam- • Áreas con poblaciones de equinos no vacu- bién puede ocurrir al utilizar regiones sel- nadas, especialmente si hay antecedentes de váticas a fin de fomentar el turismo. casos humanos y/o equinos. • El cambio del clima con lluvias intensas • Migración de equinos sin control sanitario, puede determinar inundaciones que provo- especialmente de países con antecedente de can la movilización de reservorios de su lu- epizootias/epidemias gar habitual a otras áreas vecinas libres de • Uso de vacuna mal inactivada. actividad viral y producir, así, brotes de EEV • Alteraciones ecológicas (inundaciones, hu- • Los frutos que sirven de alimento a aves y racanes) que favorezcan la dispersión de roedores silvestres proveen suficiente comi- mosquitos y migración de aves. da a poblaciones de animales que actúan lo- CICLO ENZOÓTICO CICLO EPIZOÓTICO 19 Figura 2. CICLOS DE TRANSMISIÓN EEV Tomado de 25
  26. 26. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud CUADRO RESUMEN ETIOLOGÍA: Alfavirus, divididos en seis subtipos (I-VI) los subtipos IAB y IC han sido asociados a epidemias y epizootias RESERVORIO: Equinos, quirópteros, roedores. DISTRIBUCIÓN: Los tipos IAB y/o IC han sido aislados en19 Venezue- la, Colombia, Ecuador, Guyana, Perú, Trinidad, Costa Rica, Nicaragua, El Salvador, Honduras, Guatema- la, Belice, México y Texas. En Argentina hubo aisla- miento del tipo IAB después del uso de vacuna inactivada inadecuadamente. En Perú se ha obteni- do serología positiva en pacientes de Iquitos, Pucallpa, SanMartín, Tumbes. 40 18 41 20 43 y se aisló en Loreto, Pucallpa y Tumbes. MODO DE TRANSMISIÓN: Picadura por el mosquito infectado. Los equinos son los amplificadores. No hay evidencia objetiva de transmisión de persona a persona. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea severa, naúsea, vómitos, dolor lumbosacro y puede aparecer pos- tración seguido de diarrea y disfagia/odinofagia Ra- ramente se encuentra linfadenopatía. Algunos pa- cientes presentan somnolencia, fotofobia y confusión pero no progresan con signos neurológicos de focalización. En embarazo puede haber abortos. PERÍODO DE INCUBACIÓN: 2-6 días DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD: Las manifestaciones clínicas suelen durar de 2 a 3 días pero la letargia y astenia pueden durar de una a dos semanas COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS: Pueden presentarse convulsiones, parálisis espástica, nistagmus, estupor, coma, movimientos involuntarios o defectos de la visión Aproxima- damente en el 4%19 de los menores de 15 años, son raras en adultos. LCR con pleocitosis mononuclear y normoglucorraquia. SUSCEPTIBILIDAD: Próxima al 100% 20 PRONÓSTICO: Autolimitada con recuperación completa (infección sin complicación neurológica) En los casos encefalíticos la mortalidad está entre el 6-9% de los escolares y adultos jóvenes y 35% en los menores de 5 años. 26
  27. 27. Encefalitis Equina Venezolana 18 VECTORES DE LA ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA Varias especies de mosquitos vectores transmiten a los subtipos virales IAB y IC durante las 34 epidemias o epizootias. Los géneros Aedes, Psorophora y Mansonia son los más relaciona- dos. Están descritos: Psorophora confinnis, Mansonia titillans. Mansonia indubitans, Aedes taeniorhynchus, Aedes sollicitans, Culex nigripalpus, Aedes scapularis, Psorophora ferox, 32 Aedes aegypti Culex quinquefasciatus y otros. 42 Vectores Principales de Encefalitis Equina en el Perú En el Perú las especies que se enumeran en su mayor parte, fueron colectadas en estudios específicos realizados por brotes de encefalitis equina y no por una vigilancia entomológica programada en forma sistemática. Asimismo las especies involucradas en la transmisión de encefalitis que en la actua- lidad se reportan para el Perú son siete, fueron consideradas con demostración del aisla- miento del virus en el labora- torio (INS) y por antecedentes confirmados en otros países. En el mapa se muestra los lu- gares donde se han identifica- do vectores, no hay correla- ción con los lugares donde se han presentado casos, como en Lambayeque; por otro lado se ha encontrado el vector en Huánuco, Madre de Dios y Cuzco donde no hay eviden- cia objetiva de casos en huma- nos y/o equinos. 27
  28. 28. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud SITUACION EPIDEMIOLOGICA EN EL PAIS En el año 1998 en el Instituto Nacional de Salud se aisló el virus de la encefalitis equina venezo- lana en 5 personas que presentaron sintomatología compatible con dengue, por lo que recibieron ese diagnóstico clínico. Sin embargo el diagnóstico etiológico arrojó virus de la encefalitis equina 43 venezolana. Estos pacientes provenían de Cancas (Tumbes) (1) también del departamento de Ucayali (2) así como de Iquitos y Contamana en el departamento de Loreto (2). No se conoce aún el tipo de virus aislado, en la figura 4 los lugares donde no se diferenció el tipo de virus se consigna solo como EEV. Previamente en trabajos realizados por el NAMRID y personal de la DISA Loreto se aisló al virus de la EEV en la ciudad de Iquitos (1994,1995.1997 y 1998) y Pantoja (1994). Actualmente no se dispone de mayores datos. El tipo de virus aislado fue ID. El SENASA tiene datos sobre la presencia de equinos con serología positiva y están siendo ana- lizados para su próxima publicación. El Instituto nacional de Salud ha procesado muestras prove- nientes de equinos de Loreto, Ucayali y Tum- bes lo que corrobora los datos de aislamiento en humanos anteriormente citados y la circulación del virus en nuestro país, así como ya lo se- ñalaron varios repor- 27 tes. Es importante evaluar los resultados obtenidos de los equinos. El dosar anticuerpos IgG por el método de ELISA pue- de dar reacción cruzada con EEE, EEO y otros alfavirus. Es necesario realizar pruebas de ma- yor especificidad. En la actualidad no se puede tener una descripción exacta de los lugares donde existe circula- ción viral. 28
  29. 29. Encefalitis Equina Venezolana IX Procedimientos para la Vigilancia Epidemiológica SISTEMA DE VIGILANCIA EN EL PAÍS como su diseminación en brotes epidémi- cos. D ebido a que nuestro país tiene áreas donde se 43 detectado la circulación ha B) Determinar las áreas probables de mayor del virus además de áreas con an- riesgo para la transmisión de agentes 18 tecedente de brotes es necesario contar con etiológicos relacionados con el Síndrome un sistema de vigilancia sensible y que ase- Neurológico Equino. gure que se realice la vigilancia activa ante la presencia de casos en equinos y humanos. La aparición de casos clínicos en equinos y un Esto llevará consecuentemente a aumento de enfermedades febriles no exantémicas en el hombre son los indicios Formular medidas adecuadas según niveles más comunes de amenaza de un brote de EEV. basándose en un conocimiento actualizado del comportamiento de la encefalitis equina vene- Los datos recogidos deben constituirse en la zolana. base del Sistema Nacional de Información so- bre encefalitis equina y de ello depende la ac- Búsqueda e investigación de casos probables, ción oportuna estableciendo el cuadro clínico y factores de riesgo en humanos y animales en áreas de pro- En el país, actualmente, la vigilancia de ence- bable transmisión. falitis equina venezolana se está iniciando a través de un estudio piloto para determinar la Investigación serológica de anticuerpos circu- etiología del síndrome febril en cuatro puntos lantes en animales y humanos en áreas de pro- de dos Direcciones de Salud del norte y 44 nororiente del Perú. En este piloto se incluye bable transmisión que permita comparación a la EEV entre otras enfermedades virales y diferencial y mejor interpretación de los diag- bacterianas. nósticos presuntivos. Ante la presencia de un caso probable el per- Determinar la presencia de los reservorios y sonal de salud concomitantemente procederá vectores describiendo la relación de éstos con a la toma de muestra y a la notificación del el Síndrome Neurológico Equino. hecho para proceder a la búsqueda activa de casos, y al manejo de los mismos (ver accio- Evaluar las medidas de control nes de control ). El sistema de vigilancia estará basado en dos OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA EN aspectos principales: ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA A) Identificación de todos los casos de síndro- A) Detectar en forma oportuna la actividad me neurológico del equino para asegurar la viral de EEV a fin de prevenir y controlar la captación de casos. aparición epizootias y casos en humanos así 29
  30. 30. Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud B) El seguimiento de los casos probables, su casos provee información sobre la delimitación notificación, diagnóstico y manejo precoz. del ecosistema epizoótico orientando las me- 1 didas de control. No se conoce el origen de las cepas virulentas de EEV que producen epidemias y epizootias En un banco de datos concentrar las poblacio- en forma estacional. nes animales y coberturas vacunales según departamento, predio, poblaciones por espe- CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA cie, tipo de producción. Es necesario identificar y caracterizar, la po- SISTEMA DE ANIMALES CENTINELA blación expuesta al riesgo humana, equina y vectores del virus. En las regiones donde pre- Animales colocados en áreas estratégicas pue- viamente se presentó actividad epizoótica, den aportar información relacionada a la 1 existe mayor posibilidad de nuevos casos cuan- transmisión del virus: do la población de equinos inmunes sobrevi- En áreas donde ha habido brotes. vientes es reemplazada por susceptibles. Sin embargo es impredecible la población que será Donde se detecten anticuerpos en la población alcanzada por la epidemia. equina (IgM vs. EEV). El mapeo de áreas es importante para identifi- Donde haya reportes recientes de enfermedad car regiones en riesgo donde pueden surgir bro- equina. tes epizoóticos. 45 Los bovinos y hamsters son eficaces para de- NOTIFICACIÓN tectar el virus detectar al virus. Los solípedos sin SISTEMA DE INFORMACIÓN anticuerpos y de áreas donde no hay circulación 46 del virus, pueden utilizarse. La notificación de casos en humanos debe ser hecha en la Ficha VEA utilizada para la notifi- En lugares seleccionados pueden colocarse cación usual. Los casos deben tener su respec- hamsters, en horario nocturno por unos 10 días. tiva ficha de investigación. Al cabo de ese tiempo de exposición se proce- derá. Los equinos son vigilados por el SENASA del Ministerio de Agricultura, mediante un A la toma de muestra de sangre por punción sistema de cuadrantes de manera que notifi- cardíaca, asi mismo se obtendrán vísceras de can ocurrencias en determinados cuadrantes estos animales. geográficos. En una ocurrencia pueden ha- ber varios casos dentro de un hato. Los bovinos, aparentemente no manifiestan la infección en forma clínica por lo tanto se ha La notificación por el sistema de cuadrantes sugerido que puedan ser centinelas en áreas debe proporcionar información basal para el donde se vacuna a los equinos. El uso extensi- seguimiento de focos. vo de la cepa vacunal TC-83 de la EEV, ha traído la posibilidad que el virus pueda infec- Determinar y diferenciar situaciones de nor- tar a los bovinos a través de los mosquitos y malidad o endemia. La investigación de los podría impedir la utilización de los bovinos 30
  31. 31. Encefalitis Equina Venezolana 46 como centinelas de cualquier manera en un presente 2 o más de los siguientes síntomas estudio se mostró que estos animales pueden generales: ser eficaces. • Fiebre • Anorexia a DEFINICIONES OPERATIVAS • Rechinar de dientes • Belfos flácidos Definición de caso Probable • Salivación espumosa Y uno o más de los siguientes síntomas Humano. neurológicos: - Persona con fiebre sin causa aparente, mas • Pérdida del equilibrio cefalea intensa que en el curso de la enferme- • Desplazamiento en círculos dad presente uno o más de los siguientes sig- • Marcha tambaleante nos y/o síntomas: • Miembros ampliamente separados • Mialgias, artralgias severas (Alteración Antecedente epidemiológico de procedencia o osteomuscular) visita a la zona de presentación de casos. • Postración (Alteración general) • Convulsiones o alteración del estado de conciencia (desorientación, somnolencia, Definición de caso letargia, coma) Confirmado Humano y antecedente epidemiológico de procedencia Caso probable con aislamiento viral positivo. o visita a áreas comprometidas . Caso probable con anticuerpos Elisa IgM po- - Persona menor de 5 años, procedente de área sitivos. Aumento de cuatro veces o más de los donde se presentaron casos. Que se encuentre títulos de anticuerpos IgM entre dos muestras febril sin causa aparente con una o más de los (intervalo de 10 –14 días). siguientes signos o síntomas: FOCO EPIZOÓTICO • Convulsión • Parálisis Presencia de uno o más casos equinos de en- • Alteración de conciencia cefalitis equina venezolana. Definición de caso BROTE EPIDÉMICO Probable Equino Presencia de uno o más casos de encefalitis Equino procedente de la zona de riesgo, que equina venezolana en humanos. a Utilizadas en la intervención realizada en Pucallpa. Mayo 1998. OGE. PNCZ. SENASA. INS. Disa Ucayali. 31

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