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Complejo neumonico en pediatria
 

Complejo neumonico en pediatria

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    Complejo neumonico en pediatria Complejo neumonico en pediatria Presentation Transcript

    • Complejo neumónico en Pediatría. Afecciones de alto impacto en la morbilidad y la mortalidad. Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD. Genco Marcio Estrada Vinajera. MD. Caridad Vinajera Torres. PhD. Granma Medical University. Cuba Neumonía Adquirida en la Comunidad Neumonía nosocomial Neumonía recurrente o persistente Neumopatía crónica.
    • Objetivos.
      • Facilitar una visión holística de los procesos infecciosos del tractus respiratorio bajo en Pediatría.
      • Caracterizar condicionantes, determinantes, formas de presentación etiológica y modelos evolutivos.
      • Abordar la neumonía adquirida en la comunidad, la neumonía nosocomial, la neumonía recurrente o persistente y la neumonía como ECI.
      • Considerar el pulmón del inmunodeprimido, la atelectasia y la bronquiectasia como elementos afines al complejo neumónico.
    • Disquisición semántica.
      • El uso apropiado y preciso de un vocabulario específico sobre un área de conocimiento es crucial para la comunicación entre los especialistas en ese campo: La medicina no es una excepción.
      • Esto es cierto en las IRABs del niño, donde términos como neumonía, neumonitis, bronconeumonía, neumonía atípica, neumopatía crónica, bronquitis, bronquiolitis e incluso IRAB son utilizados a diario, y se suele confundir el alcance de su significado.
    • Estado Mundial de la Infancia 2009.
      • Cuánto vale una vida?“ Más de 10 millones de muertes infantiles sufre el mundo cada año.  
      • Alrededor del 20% de todas las defunciones de niños menores de cinco años, son producidas por infecciones graves.
      • Una proporción significativa son por neumonía y sepsis.  Cerca de 2 millones de < de 5 años mueren anualmente de neumonía (uno de cinco fallecimientos a escala mundial), y hasta 1 millón más mueren por infecciones graves, incluida la neumonía, durante el período neonatal.
    •  
    • Mecanismos de defensa Sistema Respiratorio
      • Vías respiratorias altas:
      • - Filtración nasofaríngea
      • - Adherencias de la mucosa
      • - Interferencia bacteriana
      • - Saliva (proteasas, lisozimas) ‏
      • - Inmunoglobulina A secretoria
      • Vías respiratorias bajas:
      • - Reflejo de la tos
      • - Broncoconstricción
      • - Ramificación del árbol traqueobronquial
      • - Depuración mucociliar
      • - Factores humorales (Inmunoglobulinas y complemento
      • - Células( linfocitos, principalmente B y macrófago alveolar
    • Infecciones respiratorias bajas (IRB).
      • Epiglotitis
      • Laringitis
      • Laringotraqueitis
      • Laringotraqueobronquitis
      • Bronquitis aguda
      • Bronquiolitis
      • Neumonía/ Bronconeumonía/ Neumonitis.
      • Empiema
      • TB
      • Complicaciones y malformaciones infectadas
    • Factores de riesgo para IRB.
      • Corta edad y sexo
      • Bajo peso al nacer
      • Déficit de inmunización
      • Enfermedades crónicas
      • Malnutrición y déficit de micronutrientes
      • Prácticas inadecuadas de la lactancia materna
      • Contaminación ambiental y humo del cigarro
      • Riesgo social y hacinamiento
      • Alta prevalencia de portadores nasofaríngeos
      • Ingreso en el mes previo
      • Antibioticoterapia en el mes previo
    • Definición de Complejo . DRAE.
      • complejo, ja. : Del lat. complexus , part. pas. de complecti , enlazar). adj. Que se compone de elementos diversos .
      • || 2. complicado (ǁ enmarañado, difícil).
      • || 3. m. Conjunto o unión de dos o más cosas.
    • Complejo neumónico. Tipología del Complejo Condicionantes y Determinantes en el huésped Etiología , vías infectivas y patogenicidad Lesiones y daños: Localización y alcance Manifestaciones clínicas Modelo evolutivo Diagnóstico Terapéutica Complicaciones Curación Rehabilitación Discapacidad Muerte
    • Complejo neumónico.
      • Adquisición del patógeno a través de una infección nasal, linfática o hematógena con diseminación canalicular y/o broncogénica descendente en 90% de los casos, debido a microaspiración. En un porcentaje bajo la vía es hematógena.
      • Aspiración a la tráquea, bronquios o bronquiolos con posterior replicación, seguida de una respuesta inmune que progresivamente disminuye e incrementa la patogenicidad del germen, que alcanza las vías inferiores y el parénquima.
    • Complejo neumónico.
      • La adherencia bacteriana al epitelio, a través los pilis, exotoxinas y enzimas proteolíticas pueden degradar la IgA, lo cual disminuye las defensas y permite la colonización.
      • El contenido alveolar pierde surfactante, fibronectina, IgG y complemento, lo que afecta la opsonización.
      • Se afecta la actividad microbicida de ácidos grasos libres, lisozima y proteínas de unión al hierro y los macrófagos alveolares fracasan en eliminarlos por su cantidad o virulencia.
    • Complejo neumónico.
      • La respuesta inflamatoria produce infiltración mononuclear de la submucosa y de las estructuras intersticiales, la cual contribuye a obstruir las vías aéreas y bloquea el intercambio gaseoso alvéolo-capilar (Efecto Bohr).
      • Esta obstrucción resulta en atrapamiento de aire. La obstrucción completa o los mecanismos de válvula son los que producen atelectasias.
    • Neumonía. Definiciones.
      • En la Anatomía patológica de Robbins: como solidificación exudativa (consolidación) del tejido pulmonar.
      • “ Cuadro que comprende una constelación de síntomas y signos (fiebre, escalofríos, tos, dolor pleurítico, producción de esputo, matidez a la percusión, respiración bronquial, egofonía, estertores crepitantes, roce pleural), combinado con opacidades en los campos pulmonares en Rx de tórax.” (Harrison. Principios de Medicina Interna).
    • Neumonía. Definiciones.
      • Definición más complicada en Pediatría pues la semiología clásica de condensación es muy poco frecuente en el niño pequeño.
      • OMS: la presencia de taquipnea y fiebre bastan para diagnosticar neumonía. Esta definición tiene una elevada sensibilidad (80%), pero una limitada especificidad (40%).
      • La mayoría de los niños con neumonía tienen taquipnea y fiebre, pero muchos niños con taquipnea y fiebre no tienen neumonía.
    • Neumonía. Definiciones.
      • Usar el término neumonía para identificar toda afección infecciosa respiratoria baja del parénquima pulmonar con extensión y compromiso variable de las unidades alveolares, acompañada de infiltrados radiológicos compatibles con la presencia de un proceso inflamatorio a nivel del espacio alveolar, intersticial o ambos.
    • Neumonía. ¿Consenso?
      • Neumonía: afección inflamatoria aguda de origen infeccioso que compromete el territorio alveolar.
      • Bronconeumonía: afección inflamatoria que se inicia en las vías aéreas y que compromete los alvéolos que dependen de ellas.
      • Neumonitis: Término discutido, debido a cierta confusión con informes radiológicos que interpretan como “neumonitis” algunos procesos inflamatorios que afectan fundamentalmente el intersticio. No es recomendable usar esta palabra como sinónimo de neumonía.
    • Neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
      • La NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar en pacientes no hospitalizados y que se caracteriza por la aparición de fiebre y/o síntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.
      • Su diagnóstico se sustenta en criterios clínicos ,epidemiológicos, analíticos, radiológicos e infrecuentemente microbiológicos.
    • Neumonía recurrente y/o persistente (NRP).
      • La neumonía no resuelta o neumonía recurrente y/o persistente es aquella que mantiene síntomas clínicos y/o radiológicos tras un tiempo prudente en que debería resolverse, según la etiología de la misma y ausencia o existencia de patología de base.
      • La neumonía de lenta resolución es aquella cuya evolución hacia la curación es más lenta de lo habitual, aunque al final termina por normalizarse la clínica y la radiología.
      • El concepto de neumonía recurrente incluye la existencia de 2 o más episodios de neumonía en un año o más de 3 neumonías en cualquier tiempo.
    • Neumonía nosocomial (NN).
      • Infección del parénquima pulmonar adquirida durante la estadía hospitalaria, excluyendo las que se incubaban al ingreso. Aparece tras 48-72 del ingreso hospitalario o dentro de los 7 días posteriores al alta.
      • Incluye la neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes que llevan más de 48h sometidos a dicha terapia.
    • Neumopatía crónica.
      • El término “neumopatía crónica” no corresponde a ninguna enfermedad propiamente dicha. Los autores clásicos la señalan como asociada con infección crónica de vías aéreas superiores, asma, micosis de las vías respiratorias, falla cardiaca crónica, cuerpo extraño y FQ.
      • El niño neumópata crónico es aquel con síntomas respiratorios de evolución continua durante un lapso mínimo de tres meses, o de evolución recurrente con seis o más recidivas en un lapso de doce meses, siempre y cuando haya sido referido para su estudio a nivel especializado, precisamente porque no ha sido posible fundamentar el diagnóstico.
    • Base anatómica del Complejo neumónico.
      • En el pulmón normal existen la vía aérea principal, la periférica, los espacios alveolares y el intersticio, tanto de parénquima como subpleural.
      • En la neumonía, el exudado está en el espacio intraalveolar, y se manifiesta como un gran eritema donde los espacios alveolares están ocupados por exudado, inflamación y sangrado, y se observa infiltrado polimorfonuclear.
      • En las neumonitis, por su compromiso intersticial, los espacios alveolares no tienen infiltrado y la afección que engruesa los tabiques y el intersticio, con un infiltrado granular
    • Idea a defender.
      • Considerar si la entidad es “presumiblemente viral” o “presumiblemente bacteriana”, o qué es y qué hacer.
      • El uso innecesario de antibióticos en neumonías virales y el empleo de antibióticos de segunda línea en neumonías bacterianas no complicadas, es frecuente en todos los niveles de atención.
    • APS ASS Diagnóstico No complicada Complicada MorbilidadMortalidad. Agente etiológico Visión holística IRB y neumonías. Factores de riesgo y MCA Clínica Mejoría ▲ Daño pulmonar Pronóstico Tratamiento Sostén Antibióticos o no. Intensivismo Secuelas ECI? IRAB Fisiopatogenia Defensas Nutrición NIÑO Entorno causal Condiciones medioambientales Familia/Hogar.
    • Etiología de las IRB y neumonías.
      • Bacteriana < 2 meses: - Ureoplasma urealiticum
      • - Estreptococo del grupo B
      • - Estafilococo
      • - E. Coli
      • - Clamidia trachomatis
      • - Pseudomona
      • - Klebsiella
      • > 2 meses: - Neumococo
      • - H. influenzae
      • - Clamidia neumoniae
      • - Estreptococo beta hemolítico
      • - Micoplasma neumoniae
    • Etiología de las IRB y neumonías.
      • Virales:
      • - Sincitial respiratorio
      • - Parainfluenza
      • - Adenovirus
      • Influenza
      • Rinovirus
      • Micoplasmas: Mycoplasma neumoniae
      • Protozoarios: Pneumocistis carinii y Toxoplasma gondii
      • Ricketsias: Ricketsia Burnetii (fiebre Q) ‏
      • Micótica: Histoplasma capsulatum y Monilias
    • Etiología de las IRB y neumonías.
      • Aspirativas:
      • - Líquido amniótico
      • - Alimentos
      • - Cuerpos extraños
      • - Talco
      • - Lípidos (aceite mineral, vitaminas liposolubles) ‏
      • Hidrocarburos: Kerosene, gasolina, etc.
      • Síndrome de Löeffler
      • Hipostática
    • Espectro clínico-etiológico del CN en ASS.
      • Neumococo
      • Estafilococo
      • Haemophilus influenzae
      • Klebsiella
      • Estreptococo
      • Pseudomona
      • Clamidia
      • Legionela
      • Micoplasma
      • Virus
    •  
    • Neumonía de origen viral.
      • Meses de invierno, sexo masculino y entre 2-3 años de edad, producidas por VSR, parainfluenza, influenza, adenovirus y rinovirus.
      • Clínica con rinitis, tos, fiebre ligera inicialmente, luego taquipnea, tiraje, aleteo nasal y cianosis. Se auscultan estertores crepitantes finos y sibilancias.
      • Rx: Patrón intersticial que llega a patrón alveolar, condensación en el lóbulo inferior, atelectasia y atrapamiento de aire en lactantes y niños pequeños. Leucocitosis ligera con linfocitosis y eritro ligeramente elevada.
    • Neumonía neumocócica. Clínica.
      • Causa mas frecuente de neumonía bacteriana en la comunidad.
      • Recién nacido : manifestaciones poco evidentes, predominan signos generales de sepsis: rechazo al alimento, letargo, hipotonía, convulsiones, vomito, distensión abdominal, palidez, cianosis, hipotermia, taquipnea, tiraje, aleteo nasal y quejido.
    • Neumonía neumocócica.
      • Lactantes y niños pequeños : Fiebre brusca, a veces convulsiones, inquietud o letargia, obstrucción nasal, anorexia, tiraje intercostal y subcostal, disnea con aleteo nasal, taquipnea y taquicardia. Asimetría o abolición auscultatoria, estertores crepitantes finos del lado afectado.
      • Niños y adolescentes: IRAA y proceso mas o menos brusco, con escalofríos, fiebre de hasta 40 0 C, somnolencia y/o agitación, tos seca, al principio que se torna productiva, inmovilización del lado afectado, anorexia, malestar general, facies ansiosa, vómitos, dolor abdominal, diarrea.
    • Neumonía neumocócica. Formas Clínicas.
      • Típica
      • Febril
      • Pseudomeníngea **
      • Pseudoapendicular
      • Gastroentérica
      • Complementarios: Rx, hemograma, eritro, hemocultivo, gasometría, PCR, neumolisina y otros cultivos
    • Neumonía estafilocócica .
      • Infección grave, de empeoramiento rápido; se observa menos que por virus o neumococos. Mas frecuente en lactantes y precedida de una IRAA viral. 30% en < de 3 meses y 70% < 1 año.
      • Cambio brusco con fiebre alta , tos, taquipnea, retracción esternal y subcostal, aleto nasal, cianosis, ansiedad; irritable, con estado tóxico y/o SRIS. Vómitos, anorexia, diarrea y distensión abdominal secundaria al íleo paralítico.
      • Al principio hay ruidos respiratorios disminuidos, estertores dispersos y roncos en el pulmón afectado. Al aparecer el derrame, el empiema o el pioneumotórax, hay matidez y disminución del murmullo vesicular y las vibraciones vocales.
    • Neumonía estafilocócica .
      • Frecuentemente unilateral, con necrosis hemorrágicas, cavitación, pleuritis fibrinopurulenta y abscesos.
      • Complementarios : leucocitosis a PMN, recuento normal en lactantes pequeños o leucopenia como signo de mal pronóstico, anemia por hemólisis, hemocultivos positivos y liquido pleural con hipercelularidad y valores bajos de glucosa. Rx con patrón destructivo y signos de bronconeumonía inespecífica o consolidación homogénea, derrame, pioneumotorax y neumatoceles.
      • Complicaciones y pronóstico : Empiema, pioneumotorax, neumatocele, lesiones sépticas a distancia, pericarditis, meningitis, osteomielitis y abscesos metastáticos. Mortalidad del 10 a 30% acorde al tratamiento
    • Neumonía a hemophilus.
      • Mas frecuente en varones entre 3 meses a 3 años. La precede un síndrome alto inespecífico o una otitis media.
      • Clínica: Insidiosa, evolución en varias semanas con tos, que puede no ser productiva; fiebre, taquipnea, aleteo nasal y tiraje. Matidez a la percusión, estertores y soplos bronquiales. En lactantes puede haber liquido pleural visibles al Rx.
      • Complementarios: Rx con patrón intersticial, alveolar o de bronconeumonía con opacidad poco homogénea, segmentaria, en lóbulo inferior o que afecta a más de un lóbulo y puede aparecer derrame. Hay leucocitosis moderada con linfopenia relativa. Puede aislarse en hemocultivo o cultivo del liquido pleural y se confirma por aglutinación del látex de orina positiva
    • Neumonía estreptocócica.
      • Cursan con traqueitis, traqueobronquitis y neumonía; las preceden infecciones virales. Frecuentes en niños de 3 a 5 años y raras en lactantes.
      • Es una neumonía intersticial, la forma lobar es rara. La pleuresía es frecuente, con derrame copioso, seroso, serosanguinolento o ligeramente purulento.
      • Clínica: En lactantes va precedida de IRAA con obstrucción nasal, inquietud y disminución del apetito que dura unos días, termina con la aparición brusca de fiebre de 39o C o mas, agitación, temor y ansiedad, si como dificultad respiratoria.
    • Neumonía estreptocócica.
      • Lactantes (Cont.): Aspecto de gravedad con disnea moderada a intensa y a menudo con cianosis. Hay aleteo nasal, tiraje, taquipnea y taquicardia. Presentan disminución del MV y estertores crepitantes finos en el lado afectado, con matidez y compensación controlateral. Hay distensión abdominal, hepatomegalia, rigidez nucal. Comienzo súbito con escalofríos y puede acompañarse de erupción escarlatiniforme y exantema purpúrico.
      • Niños y Adolescentes: Escalofríos, fiebre alta, tos seca perruna, somnolencia, cianosis peribucal, dolor pleurítico tiraje, aleteo nasal, matidez, frémito táctil, VV y MV ▼ con crepitantes finos. Los signos de consolidación se observan hacia el 2do - 3er día.
    • Neumonía estreptocócica.
      • Complementarios: Leucocitosis, aumento de TASO, estreptococo beta hemolítico del grupo A, en torunda faríngea, secreciones nasofaríngeas, lavado bronquial, esputo, liquido pleural o sangre. Proteína C reactiva +.
      • Rx tórax, Patrón intersticial con bronconeumonía difusa y derrame pleural. Resolución radiográfica, lenta o incompleta.
      • Complicaciones: Empiema hasta en el 20% de los niños y foco séptico en otras áreas ( huesos, articulaciones) ‏
    • Neumonía a klebsiella pneumoniae.
      • Rara en lactantes y niños pequeños, frecuente en inmunodeprimidos.
      • Clínica. Semejante a la neumocócica al inicio, pero con evolución de curso fulminante con vómitos, fiebre, diarreas, disnea brusca con destrucción del parénquima y empiema. Hay bacteriemia con compromiso del estado general.
      • Complementarios: Rx con patrón alveolar. Opacidad homogénea del lóbulo superior con broncograma aéreo y compromiso pleural. Puede existir patrón destructivo con cavidades múltiples, abscesos.
    • Neumonía por clamidia trachomatis.
      • Se presenta en el 20 % de los lactantes nacidos de madres infectadas por clamidias. Frecuente en lactantes. Poco frecuentes en mayores de un año.
      • Clínica: Entre el primer y tercer mes de vida. insidiosa gradual y de curso subagudo con absceso de tos intensa, poca fiebre, taquipnea, estertores finos bilaterales y estridor poco frecuente.
      • Complementarios: Eosinofilia periférica absoluta y Rx con hiperinsuflacion acompañados de infiltrados alveolares o intersticiales (patrón intersticial). Puede aislarse en cultivo nasofaríngeo.
    • Neumonía por mycoplasma pneumoniae.
      • Mas frecuente en niños entre 3 - 6 años y rara en < de 6 meses. Endémica en comunidades grandes.
      • Clínica: Comienzo gradual con malestar, fiebre, cefalea, tos irritativa que comienza al tercer o quinto día, rinorrea, dolor de garganta. Estertores finos y sibilantes.
      • Complementarios: Rx: Similar a la viral con patrón reticular fino (intersticial o lobulillar) y tendencia a la condensación, prefiere lóbulo inferior derecho o bilateral, puede haber pequeños derrames. No hay leucocitosis, eritro está acelerada y se cultiva de muestras de la garganta en medios especiales. Hay anticuerpos de IgM frente a M. pneumoniae.
    • Neumonía a pseudomonas.
      • Raramente es una infección primaria. Se presenta en enfermedad crónica, especialmente FQ, en hospitalización prolongada, inmunodeficiencia primaria y secundaria, y después de técnicas invasivas como: ventilación mecánica y cateterismo intravascular.
      • Es una bronconeumonía necrotizante grave progresiva, generalmente fatal, estado toxico infeccioso, fiebre variable, gran disnea, expectoración abundante y tiraje. Se afectan ambos campos pulmonares y produce abscesos, lesiones petequia les y púrpura en la piel. El estigma gangrenoso en la piel es la lesión sugestiva de la etiología.
    • Neumonía por legionella.
      • Entorno cercano a lagos o ríos. En brotes o esporádicos en comunidad u hospital. Es la NAC más frecuente en > de 4 años. Frecuente en varones. Sus factores de riesgo son la Inmunodeficiencia, la exposición a agua contaminada y niños con enfermedad pulmonar crónica (FQ) ‏
      • Clínica: F iebre, tos, dolor torácico, malestar general, cefalea, mialgias, anorexia, diarreas, hiponatremia, hipofosfatemia, pruebas de función hepática positivas, desorientación, agitación, confusión, alucinación, ataxia, coma, convulsiones focales. Hay estertores crepitantes y/o roce pleural.
      • Complementarios. Rx: patrón alveolar: consolidación lobular o infiltrados difusos bilaterales, así como derrame pleural, sombras de aspecto nodulares, infiltrado uni y bilaterales; Patrón destructivo: Imágenes cavitarias y derrame pleural. Esputo bacteriológico positivo, a legionella.
    • Consideraciones.
      • El complejo neumónico, dentro de las IRAB, constituye un grupo de afecciones de impacto significativo en la morbimortalidad comunitaria e institucional pediátrica.
      • Su valoración y manejo depende del grado de actualización en su enfoque integral, sin espacio al snobismo, la superficialidad o la falta de integralidad en la atención.
      • Las bronconeumopatías agudas y de evolución crónica delinean una configuración significativa en la dimensión holística del crecimiento y desarrollo sano de la infancia y en su futuro devenir como jóvenes y adultos.