Complejo neumonico en pediatria

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Complejo neumonico en pediatria

  1. 1. Complejo neumónico en Pediatría. Afecciones de alto impacto en la morbilidad y la mortalidad. Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD. Genco Marcio Estrada Vinajera. MD. Caridad Vinajera Torres. PhD. Granma Medical University. Cuba Neumonía Adquirida en la Comunidad Neumonía nosocomial Neumonía recurrente o persistente Neumopatía crónica.
  2. 2. Objetivos. <ul><li>Facilitar una visión holística de los procesos infecciosos del tractus respiratorio bajo en Pediatría. </li></ul><ul><li>Caracterizar condicionantes, determinantes, formas de presentación etiológica y modelos evolutivos. </li></ul><ul><li>Abordar la neumonía adquirida en la comunidad, la neumonía nosocomial, la neumonía recurrente o persistente y la neumonía como ECI. </li></ul><ul><li>Considerar el pulmón del inmunodeprimido, la atelectasia y la bronquiectasia como elementos afines al complejo neumónico. </li></ul>
  3. 3. Disquisición semántica. <ul><li>El uso apropiado y preciso de un vocabulario específico sobre un área de conocimiento es crucial para la comunicación entre los especialistas en ese campo: La medicina no es una excepción. </li></ul><ul><li>Esto es cierto en las IRABs del niño, donde términos como neumonía, neumonitis, bronconeumonía, neumonía atípica, neumopatía crónica, bronquitis, bronquiolitis e incluso IRAB son utilizados a diario, y se suele confundir el alcance de su significado. </li></ul>
  4. 4. Estado Mundial de la Infancia 2009. <ul><li>Cuánto vale una vida?“ Más de 10 millones de muertes infantiles sufre el mundo cada año.   </li></ul><ul><li>Alrededor del 20% de todas las defunciones de niños menores de cinco años, son producidas por infecciones graves. </li></ul><ul><li>Una proporción significativa son por neumonía y sepsis.  Cerca de 2 millones de < de 5 años mueren anualmente de neumonía (uno de cinco fallecimientos a escala mundial), y hasta 1 millón más mueren por infecciones graves, incluida la neumonía, durante el período neonatal. </li></ul>
  5. 6. Mecanismos de defensa Sistema Respiratorio <ul><li>Vías respiratorias altas: </li></ul><ul><li>- Filtración nasofaríngea </li></ul><ul><li>- Adherencias de la mucosa </li></ul><ul><li>- Interferencia bacteriana </li></ul><ul><li>- Saliva (proteasas, lisozimas) ‏ </li></ul><ul><li>- Inmunoglobulina A secretoria </li></ul><ul><li>Vías respiratorias bajas: </li></ul><ul><li>- Reflejo de la tos </li></ul><ul><li>- Broncoconstricción </li></ul><ul><li>- Ramificación del árbol traqueobronquial </li></ul><ul><li>- Depuración mucociliar </li></ul><ul><li>- Factores humorales (Inmunoglobulinas y complemento </li></ul><ul><li>- Células( linfocitos, principalmente B y macrófago alveolar </li></ul>
  6. 7. Infecciones respiratorias bajas (IRB). <ul><li>Epiglotitis </li></ul><ul><li>Laringitis </li></ul><ul><li>Laringotraqueitis </li></ul><ul><li>Laringotraqueobronquitis </li></ul><ul><li>Bronquitis aguda </li></ul><ul><li>Bronquiolitis </li></ul><ul><li>Neumonía/ Bronconeumonía/ Neumonitis. </li></ul><ul><li>Empiema </li></ul><ul><li>TB </li></ul><ul><li>Complicaciones y malformaciones infectadas </li></ul>
  7. 8. Factores de riesgo para IRB. <ul><li>Corta edad y sexo </li></ul><ul><li>Bajo peso al nacer </li></ul><ul><li>Déficit de inmunización </li></ul><ul><li>Enfermedades crónicas </li></ul><ul><li>Malnutrición y déficit de micronutrientes </li></ul><ul><li>Prácticas inadecuadas de la lactancia materna </li></ul><ul><li>Contaminación ambiental y humo del cigarro </li></ul><ul><li>Riesgo social y hacinamiento </li></ul><ul><li>Alta prevalencia de portadores nasofaríngeos </li></ul><ul><li>Ingreso en el mes previo </li></ul><ul><li>Antibioticoterapia en el mes previo </li></ul>
  8. 9. Definición de Complejo . DRAE. <ul><li>complejo, ja. : Del lat. complexus , part. pas. de complecti , enlazar). adj. Que se compone de elementos diversos . </li></ul><ul><li>|| 2. complicado (ǁ enmarañado, difícil). </li></ul><ul><li>|| 3. m. Conjunto o unión de dos o más cosas. </li></ul>
  9. 10. Complejo neumónico. Tipología del Complejo Condicionantes y Determinantes en el huésped Etiología , vías infectivas y patogenicidad Lesiones y daños: Localización y alcance Manifestaciones clínicas Modelo evolutivo Diagnóstico Terapéutica Complicaciones Curación Rehabilitación Discapacidad Muerte
  10. 11. Complejo neumónico. <ul><li>Adquisición del patógeno a través de una infección nasal, linfática o hematógena con diseminación canalicular y/o broncogénica descendente en 90% de los casos, debido a microaspiración. En un porcentaje bajo la vía es hematógena. </li></ul><ul><li>Aspiración a la tráquea, bronquios o bronquiolos con posterior replicación, seguida de una respuesta inmune que progresivamente disminuye e incrementa la patogenicidad del germen, que alcanza las vías inferiores y el parénquima. </li></ul>
  11. 12. Complejo neumónico. <ul><li>La adherencia bacteriana al epitelio, a través los pilis, exotoxinas y enzimas proteolíticas pueden degradar la IgA, lo cual disminuye las defensas y permite la colonización. </li></ul><ul><li>El contenido alveolar pierde surfactante, fibronectina, IgG y complemento, lo que afecta la opsonización. </li></ul><ul><li>Se afecta la actividad microbicida de ácidos grasos libres, lisozima y proteínas de unión al hierro y los macrófagos alveolares fracasan en eliminarlos por su cantidad o virulencia. </li></ul>
  12. 13. Complejo neumónico. <ul><li>La respuesta inflamatoria produce infiltración mononuclear de la submucosa y de las estructuras intersticiales, la cual contribuye a obstruir las vías aéreas y bloquea el intercambio gaseoso alvéolo-capilar (Efecto Bohr). </li></ul><ul><li>Esta obstrucción resulta en atrapamiento de aire. La obstrucción completa o los mecanismos de válvula son los que producen atelectasias. </li></ul>
  13. 14. Neumonía. Definiciones. <ul><li>En la Anatomía patológica de Robbins: como solidificación exudativa (consolidación) del tejido pulmonar. </li></ul><ul><li>“ Cuadro que comprende una constelación de síntomas y signos (fiebre, escalofríos, tos, dolor pleurítico, producción de esputo, matidez a la percusión, respiración bronquial, egofonía, estertores crepitantes, roce pleural), combinado con opacidades en los campos pulmonares en Rx de tórax.” (Harrison. Principios de Medicina Interna). </li></ul>
  14. 15. Neumonía. Definiciones. <ul><li>Definición más complicada en Pediatría pues la semiología clásica de condensación es muy poco frecuente en el niño pequeño. </li></ul><ul><li>OMS: la presencia de taquipnea y fiebre bastan para diagnosticar neumonía. Esta definición tiene una elevada sensibilidad (80%), pero una limitada especificidad (40%). </li></ul><ul><li>La mayoría de los niños con neumonía tienen taquipnea y fiebre, pero muchos niños con taquipnea y fiebre no tienen neumonía. </li></ul>
  15. 16. Neumonía. Definiciones. <ul><li>Usar el término neumonía para identificar toda afección infecciosa respiratoria baja del parénquima pulmonar con extensión y compromiso variable de las unidades alveolares, acompañada de infiltrados radiológicos compatibles con la presencia de un proceso inflamatorio a nivel del espacio alveolar, intersticial o ambos. </li></ul>
  16. 17. Neumonía. ¿Consenso? <ul><li>Neumonía: afección inflamatoria aguda de origen infeccioso que compromete el territorio alveolar. </li></ul><ul><li>Bronconeumonía: afección inflamatoria que se inicia en las vías aéreas y que compromete los alvéolos que dependen de ellas. </li></ul><ul><li>Neumonitis: Término discutido, debido a cierta confusión con informes radiológicos que interpretan como “neumonitis” algunos procesos inflamatorios que afectan fundamentalmente el intersticio. No es recomendable usar esta palabra como sinónimo de neumonía. </li></ul>
  17. 18. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC). <ul><li>La NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar en pacientes no hospitalizados y que se caracteriza por la aparición de fiebre y/o síntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax. </li></ul><ul><li>Su diagnóstico se sustenta en criterios clínicos ,epidemiológicos, analíticos, radiológicos e infrecuentemente microbiológicos. </li></ul>
  18. 19. Neumonía recurrente y/o persistente (NRP). <ul><li>La neumonía no resuelta o neumonía recurrente y/o persistente es aquella que mantiene síntomas clínicos y/o radiológicos tras un tiempo prudente en que debería resolverse, según la etiología de la misma y ausencia o existencia de patología de base. </li></ul><ul><li>La neumonía de lenta resolución es aquella cuya evolución hacia la curación es más lenta de lo habitual, aunque al final termina por normalizarse la clínica y la radiología. </li></ul><ul><li>El concepto de neumonía recurrente incluye la existencia de 2 o más episodios de neumonía en un año o más de 3 neumonías en cualquier tiempo. </li></ul>
  19. 20. Neumonía nosocomial (NN). <ul><li>Infección del parénquima pulmonar adquirida durante la estadía hospitalaria, excluyendo las que se incubaban al ingreso. Aparece tras 48-72 del ingreso hospitalario o dentro de los 7 días posteriores al alta. </li></ul><ul><li>Incluye la neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes que llevan más de 48h sometidos a dicha terapia. </li></ul>
  20. 21. Neumopatía crónica. <ul><li>El término “neumopatía crónica” no corresponde a ninguna enfermedad propiamente dicha. Los autores clásicos la señalan como asociada con infección crónica de vías aéreas superiores, asma, micosis de las vías respiratorias, falla cardiaca crónica, cuerpo extraño y FQ. </li></ul><ul><li>El niño neumópata crónico es aquel con síntomas respiratorios de evolución continua durante un lapso mínimo de tres meses, o de evolución recurrente con seis o más recidivas en un lapso de doce meses, siempre y cuando haya sido referido para su estudio a nivel especializado, precisamente porque no ha sido posible fundamentar el diagnóstico. </li></ul>
  21. 22. Base anatómica del Complejo neumónico. <ul><li>En el pulmón normal existen la vía aérea principal, la periférica, los espacios alveolares y el intersticio, tanto de parénquima como subpleural. </li></ul><ul><li>En la neumonía, el exudado está en el espacio intraalveolar, y se manifiesta como un gran eritema donde los espacios alveolares están ocupados por exudado, inflamación y sangrado, y se observa infiltrado polimorfonuclear. </li></ul><ul><li>En las neumonitis, por su compromiso intersticial, los espacios alveolares no tienen infiltrado y la afección que engruesa los tabiques y el intersticio, con un infiltrado granular </li></ul>
  22. 23. Idea a defender. <ul><li>Considerar si la entidad es “presumiblemente viral” o “presumiblemente bacteriana”, o qué es y qué hacer. </li></ul><ul><li>El uso innecesario de antibióticos en neumonías virales y el empleo de antibióticos de segunda línea en neumonías bacterianas no complicadas, es frecuente en todos los niveles de atención. </li></ul>
  23. 24. APS ASS Diagnóstico No complicada Complicada MorbilidadMortalidad. Agente etiológico Visión holística IRB y neumonías. Factores de riesgo y MCA Clínica Mejoría ▲ Daño pulmonar Pronóstico Tratamiento Sostén Antibióticos o no. Intensivismo Secuelas ECI? IRAB Fisiopatogenia Defensas Nutrición NIÑO Entorno causal Condiciones medioambientales Familia/Hogar.
  24. 25. Etiología de las IRB y neumonías. <ul><li>Bacteriana < 2 meses: - Ureoplasma urealiticum </li></ul><ul><li> - Estreptococo del grupo B </li></ul><ul><li> - Estafilococo </li></ul><ul><li> - E. Coli </li></ul><ul><li> - Clamidia trachomatis </li></ul><ul><li> - Pseudomona </li></ul><ul><li> - Klebsiella </li></ul><ul><li>> 2 meses: - Neumococo </li></ul><ul><li> - H. influenzae </li></ul><ul><li> - Clamidia neumoniae </li></ul><ul><li> - Estreptococo beta hemolítico </li></ul><ul><li> - Micoplasma neumoniae </li></ul>
  25. 26. Etiología de las IRB y neumonías. <ul><li>Virales: </li></ul><ul><li>- Sincitial respiratorio </li></ul><ul><li>- Parainfluenza </li></ul><ul><li>- Adenovirus </li></ul><ul><li>Influenza </li></ul><ul><li>Rinovirus </li></ul><ul><li>Micoplasmas: Mycoplasma neumoniae </li></ul><ul><li>Protozoarios: Pneumocistis carinii y Toxoplasma gondii </li></ul><ul><li>Ricketsias: Ricketsia Burnetii (fiebre Q) ‏ </li></ul><ul><li>Micótica: Histoplasma capsulatum y Monilias </li></ul>
  26. 27. Etiología de las IRB y neumonías. <ul><li>Aspirativas: </li></ul><ul><li>- Líquido amniótico </li></ul><ul><li>- Alimentos </li></ul><ul><li>- Cuerpos extraños </li></ul><ul><li>- Talco </li></ul><ul><li>- Lípidos (aceite mineral, vitaminas liposolubles) ‏ </li></ul><ul><li>Hidrocarburos: Kerosene, gasolina, etc. </li></ul><ul><li>Síndrome de Löeffler </li></ul><ul><li>Hipostática </li></ul>
  27. 28. Espectro clínico-etiológico del CN en ASS. <ul><li>Neumococo </li></ul><ul><li>Estafilococo </li></ul><ul><li>Haemophilus influenzae </li></ul><ul><li>Klebsiella </li></ul><ul><li>Estreptococo </li></ul><ul><li>Pseudomona </li></ul><ul><li>Clamidia </li></ul><ul><li>Legionela </li></ul><ul><li>Micoplasma </li></ul><ul><li>Virus </li></ul>
  28. 30. Neumonía de origen viral. <ul><li>Meses de invierno, sexo masculino y entre 2-3 años de edad, producidas por VSR, parainfluenza, influenza, adenovirus y rinovirus. </li></ul><ul><li>Clínica con rinitis, tos, fiebre ligera inicialmente, luego taquipnea, tiraje, aleteo nasal y cianosis. Se auscultan estertores crepitantes finos y sibilancias. </li></ul><ul><li>Rx: Patrón intersticial que llega a patrón alveolar, condensación en el lóbulo inferior, atelectasia y atrapamiento de aire en lactantes y niños pequeños. Leucocitosis ligera con linfocitosis y eritro ligeramente elevada. </li></ul>
  29. 31. Neumonía neumocócica. Clínica. <ul><li>Causa mas frecuente de neumonía bacteriana en la comunidad. </li></ul><ul><li>Recién nacido : manifestaciones poco evidentes, predominan signos generales de sepsis: rechazo al alimento, letargo, hipotonía, convulsiones, vomito, distensión abdominal, palidez, cianosis, hipotermia, taquipnea, tiraje, aleteo nasal y quejido. </li></ul>
  30. 32. Neumonía neumocócica. <ul><li>Lactantes y niños pequeños : Fiebre brusca, a veces convulsiones, inquietud o letargia, obstrucción nasal, anorexia, tiraje intercostal y subcostal, disnea con aleteo nasal, taquipnea y taquicardia. Asimetría o abolición auscultatoria, estertores crepitantes finos del lado afectado. </li></ul><ul><li>Niños y adolescentes: IRAA y proceso mas o menos brusco, con escalofríos, fiebre de hasta 40 0 C, somnolencia y/o agitación, tos seca, al principio que se torna productiva, inmovilización del lado afectado, anorexia, malestar general, facies ansiosa, vómitos, dolor abdominal, diarrea. </li></ul>
  31. 33. Neumonía neumocócica. Formas Clínicas. <ul><li>Típica </li></ul><ul><li>Febril </li></ul><ul><li>Pseudomeníngea ** </li></ul><ul><li>Pseudoapendicular </li></ul><ul><li>Gastroentérica </li></ul><ul><li>Complementarios: Rx, hemograma, eritro, hemocultivo, gasometría, PCR, neumolisina y otros cultivos </li></ul>
  32. 34. Neumonía estafilocócica . <ul><li>Infección grave, de empeoramiento rápido; se observa menos que por virus o neumococos. Mas frecuente en lactantes y precedida de una IRAA viral. 30% en < de 3 meses y 70% < 1 año. </li></ul><ul><li>Cambio brusco con fiebre alta , tos, taquipnea, retracción esternal y subcostal, aleto nasal, cianosis, ansiedad; irritable, con estado tóxico y/o SRIS. Vómitos, anorexia, diarrea y distensión abdominal secundaria al íleo paralítico. </li></ul><ul><li>Al principio hay ruidos respiratorios disminuidos, estertores dispersos y roncos en el pulmón afectado. Al aparecer el derrame, el empiema o el pioneumotórax, hay matidez y disminución del murmullo vesicular y las vibraciones vocales. </li></ul>
  33. 35. Neumonía estafilocócica . <ul><li>Frecuentemente unilateral, con necrosis hemorrágicas, cavitación, pleuritis fibrinopurulenta y abscesos. </li></ul><ul><li>Complementarios : leucocitosis a PMN, recuento normal en lactantes pequeños o leucopenia como signo de mal pronóstico, anemia por hemólisis, hemocultivos positivos y liquido pleural con hipercelularidad y valores bajos de glucosa. Rx con patrón destructivo y signos de bronconeumonía inespecífica o consolidación homogénea, derrame, pioneumotorax y neumatoceles. </li></ul><ul><li>Complicaciones y pronóstico : Empiema, pioneumotorax, neumatocele, lesiones sépticas a distancia, pericarditis, meningitis, osteomielitis y abscesos metastáticos. Mortalidad del 10 a 30% acorde al tratamiento </li></ul>
  34. 36. Neumonía a hemophilus. <ul><li>Mas frecuente en varones entre 3 meses a 3 años. La precede un síndrome alto inespecífico o una otitis media. </li></ul><ul><li>Clínica: Insidiosa, evolución en varias semanas con tos, que puede no ser productiva; fiebre, taquipnea, aleteo nasal y tiraje. Matidez a la percusión, estertores y soplos bronquiales. En lactantes puede haber liquido pleural visibles al Rx. </li></ul><ul><li>Complementarios: Rx con patrón intersticial, alveolar o de bronconeumonía con opacidad poco homogénea, segmentaria, en lóbulo inferior o que afecta a más de un lóbulo y puede aparecer derrame. Hay leucocitosis moderada con linfopenia relativa. Puede aislarse en hemocultivo o cultivo del liquido pleural y se confirma por aglutinación del látex de orina positiva </li></ul>
  35. 37. Neumonía estreptocócica. <ul><li>Cursan con traqueitis, traqueobronquitis y neumonía; las preceden infecciones virales. Frecuentes en niños de 3 a 5 años y raras en lactantes. </li></ul><ul><li>Es una neumonía intersticial, la forma lobar es rara. La pleuresía es frecuente, con derrame copioso, seroso, serosanguinolento o ligeramente purulento. </li></ul><ul><li>Clínica: En lactantes va precedida de IRAA con obstrucción nasal, inquietud y disminución del apetito que dura unos días, termina con la aparición brusca de fiebre de 39o C o mas, agitación, temor y ansiedad, si como dificultad respiratoria. </li></ul>
  36. 38. Neumonía estreptocócica. <ul><li>Lactantes (Cont.): Aspecto de gravedad con disnea moderada a intensa y a menudo con cianosis. Hay aleteo nasal, tiraje, taquipnea y taquicardia. Presentan disminución del MV y estertores crepitantes finos en el lado afectado, con matidez y compensación controlateral. Hay distensión abdominal, hepatomegalia, rigidez nucal. Comienzo súbito con escalofríos y puede acompañarse de erupción escarlatiniforme y exantema purpúrico. </li></ul><ul><li>Niños y Adolescentes: Escalofríos, fiebre alta, tos seca perruna, somnolencia, cianosis peribucal, dolor pleurítico tiraje, aleteo nasal, matidez, frémito táctil, VV y MV ▼ con crepitantes finos. Los signos de consolidación se observan hacia el 2do - 3er día. </li></ul>
  37. 39. Neumonía estreptocócica. <ul><li>Complementarios: Leucocitosis, aumento de TASO, estreptococo beta hemolítico del grupo A, en torunda faríngea, secreciones nasofaríngeas, lavado bronquial, esputo, liquido pleural o sangre. Proteína C reactiva +. </li></ul><ul><li>Rx tórax, Patrón intersticial con bronconeumonía difusa y derrame pleural. Resolución radiográfica, lenta o incompleta. </li></ul><ul><li>Complicaciones: Empiema hasta en el 20% de los niños y foco séptico en otras áreas ( huesos, articulaciones) ‏ </li></ul>
  38. 40. Neumonía a klebsiella pneumoniae. <ul><li>Rara en lactantes y niños pequeños, frecuente en inmunodeprimidos. </li></ul><ul><li>Clínica. Semejante a la neumocócica al inicio, pero con evolución de curso fulminante con vómitos, fiebre, diarreas, disnea brusca con destrucción del parénquima y empiema. Hay bacteriemia con compromiso del estado general. </li></ul><ul><li>Complementarios: Rx con patrón alveolar. Opacidad homogénea del lóbulo superior con broncograma aéreo y compromiso pleural. Puede existir patrón destructivo con cavidades múltiples, abscesos. </li></ul>
  39. 41. Neumonía por clamidia trachomatis. <ul><li>Se presenta en el 20 % de los lactantes nacidos de madres infectadas por clamidias. Frecuente en lactantes. Poco frecuentes en mayores de un año. </li></ul><ul><li>Clínica: Entre el primer y tercer mes de vida. insidiosa gradual y de curso subagudo con absceso de tos intensa, poca fiebre, taquipnea, estertores finos bilaterales y estridor poco frecuente. </li></ul><ul><li>Complementarios: Eosinofilia periférica absoluta y Rx con hiperinsuflacion acompañados de infiltrados alveolares o intersticiales (patrón intersticial). Puede aislarse en cultivo nasofaríngeo. </li></ul>
  40. 42. Neumonía por mycoplasma pneumoniae. <ul><li>Mas frecuente en niños entre 3 - 6 años y rara en < de 6 meses. Endémica en comunidades grandes. </li></ul><ul><li>Clínica: Comienzo gradual con malestar, fiebre, cefalea, tos irritativa que comienza al tercer o quinto día, rinorrea, dolor de garganta. Estertores finos y sibilantes. </li></ul><ul><li>Complementarios: Rx: Similar a la viral con patrón reticular fino (intersticial o lobulillar) y tendencia a la condensación, prefiere lóbulo inferior derecho o bilateral, puede haber pequeños derrames. No hay leucocitosis, eritro está acelerada y se cultiva de muestras de la garganta en medios especiales. Hay anticuerpos de IgM frente a M. pneumoniae. </li></ul>
  41. 43. Neumonía a pseudomonas. <ul><li>Raramente es una infección primaria. Se presenta en enfermedad crónica, especialmente FQ, en hospitalización prolongada, inmunodeficiencia primaria y secundaria, y después de técnicas invasivas como: ventilación mecánica y cateterismo intravascular. </li></ul><ul><li>Es una bronconeumonía necrotizante grave progresiva, generalmente fatal, estado toxico infeccioso, fiebre variable, gran disnea, expectoración abundante y tiraje. Se afectan ambos campos pulmonares y produce abscesos, lesiones petequia les y púrpura en la piel. El estigma gangrenoso en la piel es la lesión sugestiva de la etiología. </li></ul>
  42. 44. Neumonía por legionella. <ul><li>Entorno cercano a lagos o ríos. En brotes o esporádicos en comunidad u hospital. Es la NAC más frecuente en > de 4 años. Frecuente en varones. Sus factores de riesgo son la Inmunodeficiencia, la exposición a agua contaminada y niños con enfermedad pulmonar crónica (FQ) ‏ </li></ul><ul><li>Clínica: F iebre, tos, dolor torácico, malestar general, cefalea, mialgias, anorexia, diarreas, hiponatremia, hipofosfatemia, pruebas de función hepática positivas, desorientación, agitación, confusión, alucinación, ataxia, coma, convulsiones focales. Hay estertores crepitantes y/o roce pleural. </li></ul><ul><li>Complementarios. Rx: patrón alveolar: consolidación lobular o infiltrados difusos bilaterales, así como derrame pleural, sombras de aspecto nodulares, infiltrado uni y bilaterales; Patrón destructivo: Imágenes cavitarias y derrame pleural. Esputo bacteriológico positivo, a legionella. </li></ul>
  43. 45. Consideraciones. <ul><li>El complejo neumónico, dentro de las IRAB, constituye un grupo de afecciones de impacto significativo en la morbimortalidad comunitaria e institucional pediátrica. </li></ul><ul><li>Su valoración y manejo depende del grado de actualización en su enfoque integral, sin espacio al snobismo, la superficialidad o la falta de integralidad en la atención. </li></ul><ul><li>Las bronconeumopatías agudas y de evolución crónica delinean una configuración significativa en la dimensión holística del crecimiento y desarrollo sano de la infancia y en su futuro devenir como jóvenes y adultos. </li></ul>

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