Coma hepatico
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Coma hepatico

on

  • 19,124 views

 

Statistics

Views

Total Views
19,124
Views on SlideShare
19,124
Embed Views
0

Actions

Likes
2
Downloads
193
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Coma hepatico Coma hepatico Document Transcript

    • COMA HEPATICO DEFINICIÓN: "Encefalopatía portosistémica" es un término más descriptivo de la fisiopatología que el de "encefalopatía hepática" o "coma hepático", pero desde el punto de vista clínico se usan los tres indistintamente. Es un daño cerebral y del sistema nervioso que se presenta como una complicación de trastornos hepáticos y se caracteriza por varios síntomas neurológicos, incluyendo cambios en el estado de conciencia y cambios en el comportamiento, que pueden flucturar de leves a graves. La encefalopatía hepática es un síndrome de alteración mental que aparece en pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica. En algunos casos raros puede ocurrir en ausencia de daño hepático (síndromes hiperamoniémicos). El término encefalopatía hepática engloba todos los síndromes neuropsiquiátricos que pueden presentarse en el curso de una hepatopatía con insuficiencia hepatocelular y cuya aparición depende de esta última como factor patogénico imprescindible. Ello no excluye, como enseguida se comprobará, la participación de muchos otros factores desencadenantes o coadyuvantes, tal vez distintos en cada caso particular, y que hacen de la encefalopatía hepática un síndrome muy complejo. No se incluyen en este concepto los síndromes neurosiquiátricos que coinciden con una hepatopatía pero cuya presentación no depende de ésta, aunque ambas enfermedades respondan a una misma etiología (enfermedad de Wilson, encefalopatía alcohólica). El concepto de encefalopatía hepática abarca desde los más leves síntomas iniciales hasta las situaciones conocidas como precoma o coma hepáticos, representando este último el grado extremo de encefalopatía. ETIOPATOGENIA Existen muchas lagunas en el conocimiento de la patogenia de la encefalopatía hepática. Parece evidente que la aparición del cuadro depende de la interacción de varios factores. Con fines didácticos pueden considerarse factores predisponentes, determinantes y desencadenantes
    • Factores predisponentes. La existencia de un grado más o menos avanzado de insuficiencia hepatocelular es un factor prácticamente imprescindible para que se produzca una encefalopatía hepática. El hígado insuficiente puede no depurar sustancias con potencial tóxico para el cerebro o dejar de sintetizar otras necesarias para el metabolismo normal del SNC. En la encefalopatía hepática de la insuficiencia hepática aguda grave, la patogenia se debería de modo prácticamente exclusivo a este factor. Los pacientes con hipertensión portal tienen anastomosis portosistémicas que derivan la sangre portal hacia el sistema cava, evitando su paso por el hígado. En tales circunstancias, numerosas sustancias procedentes del intestino que en condiciones normales deben ser metabolizadas y transformadas por el hígado llegan directamente a la circulación general, pudiendo ejercer su acción tóxica sobre el sistema nervioso. Este fenómeno de “escape” se incrementa si, además, el hígado es insuficiente para “desintoxicar” estas sustancias quele llegan por vía portal o sistémica. Cuando la función hepática es normal, aun existiendo hipertensión portal y anastomosisporto sistémicas (p. ej., en la hipertensión portal por trombosis de la porta), la encefalopatía hepática es excepcional.
    • Causas desencadenantes de encefalopatía hepática 1. Hemorragia gastrointestinal 2. Azotemia 3. Trastornos del equilibrio ácido-base 4. Infecciones 5. Sedantes 6. Hepatitis (alcohólica o viral) Factores determinantes. Varias son las sustancias nitrogenadas potencialmente tóxicas para el SNC incriminadas en la patogenia de la encefalopatía hepática. Muchas de ellas tienen su origen principal en el colon por acción de la flora proteolítica sobre las proteínas de la alimentación y, en condiciones normales, son metabolizadas por el hígado. En presencia de los factores predisponentes antes citados, se las halla en concentraciones elevadas en el suero y en el SNC. El amoníaco, que se produce además en el estómago por hidrólisis de la urea gracias a las ureasas gástricas y en el riñón (amoniogénesis renal), es normalmente utilizado por el hígado para la síntesis de urea (la amoniemia normal es de 20-80mg/dL). La toxicidad cerebral del amoníaco es bien conocida, conocida, aunque su mecanismo permanece oscuro. En los pacientes con encefalopatía hepática y en la necrosis hepática masiva se hallan elevados en plasma los aminoácidos aromáticos (en particular fenilalanina y tirosina), a expensas de una disminución de los aminoácidos de cadena ramificada (valina, leucina, isoleucina). Este desequilibrio alteraría el metabolismo intracerebral de la tirosina (por hiperconsumo de tirosina-hidroxilasa), desviándolo de su vía normal (tirosinadopa- dopamina-noradrenalina), para la cual aquella enzima es imprescindible, hacia la síntesis de tiramina y octopamina. Esta última sustancia, cuya elevación sérica se correlaciona bien con el grado de encefalopatía, se comporta como un “falso neurotransmisor”, bloqueando las sinapsis e interfiriendo así en la acción de los neurotransmisores fisiológicos (dopamina y noradrenalina). Otros elementos, como el mercaptano, ácidos grasos libres y sustancias de peso molecular medio aún no identificadas, podrían asimismo contribuir a la génesis de la encefalopatía. Recientemente se especula con la importancia del ácido gammaminobutírico (GABA), conocido inhibidor de la neurotrasmisión, que procede del intestino y del metabolismo intracerebral de la glutamina. El mecanismo íntimo de la neurotoxicidad de estas sustancias y la relación existente entre ellas son objeto de intensas investigaciones cuyos resultadosno permiten, por el momento, pasar del
    • terreno de la especulación. Cualquiera que sea el tóxico, las consecuencias finales son las alteraciones del metabolismo energético cerebral, de la neurotransmisión normal y de la membrana neuronal probablemente a través de una inhibición de la actividad Na+K+ATPasa. ANATOMIA PATOLÓGICA Dado que la encefalopatía hepática es inicialmente un trastorno funcional, en los casos agudos no suelen existir lesiones orgánicas cerebrales. En los casos crónicos o agudos recidivantes se comprueban en general proliferación difusa y agrandamiento de los astrocitos protoplasmáticos, en la sustancia gris del cerebro y del cerebelo, así como en el putamen y el núcleo pálido, sin grandes alteraciones visibles en las neuronas. La extensión del proceso y la combinación de lesiones elementales configuran un cuadro histopatológico prácticamente específico de la encefalopatía hepática, no observado en ningún otro tipo de afección cerebral metabólica. En las formas crónicas pueden hallarse reblandecimientos cerebrales, atrofia con aumento de la profundidad de los surcos y sufrimiento neuronal. Las lesiones pueden extenderse también a la médula (encefalomielopatía), con desmielinización de los cordones laterales y destrucción axonal. CUADRO CLINICO. El diagnóstico de la encefalopatía hepática depende de la existencia de una enfermedad hepática, desde la insuficiencia hepática aguda y la toxicidad por fármacos, hasta las enfermedades crónicas, tales como la hepatropatía alcohólica o la cirrosis. En la historia clínica se hace énfasis especial en los antecedentes de enfermedades del hígado diagnosticadas con anterioridad, una historia de alcoholismo o de hepatitis. Transfusiones de sangre previas o abuso de drogas por vía intravenosa pueden sugerir una hepatitis crónica B o C. La utilización de fármacos hepatotóxicos, como la metildopa, la nitrofurantoina o la isoniácida, puede ser causa de una hepatopatía crónica, mientras que una dosis alta de paracetamol puede ser causante de una necrosis hepatocelular fulminante. El cuadro clínico incluye tres elementos: cambios en el estado mental, hedor hepático y asterixis. El hedor hepático se refiere al aliento fétido del paciente. La asterixis es un temblor por sacudidas, irregular y bilateral de las manos, debido a una interrupción momentánea y brusca del tono muscular de los antebrazos. El examen físico se centra en la búsqueda de los estigmas característicos de las enfermedades hepáticas: ictericia, nevus en araña, ginecomastia, atrofia testicular, venas distendidas en la pared abdominal (cabeza de medusa) y ascitis. La exploración neurológica durante los estadíos precoces suele mostrar apraxia de construcción y dificultad para escribir. Otros hallazgos físicos son la rigidez de
    • las extremidades e hiperreflexia. En el estadío de coma profundo suele haber pérdida del tono muscular y disminución de los reflejos tendinosos profundos. Los cambios de la personalidad (p. ej., comportamiento impropio, alteración del humor, deterioro de la capacidad de juicio) son manifestaciones tempranas frecuentes que pueden preceder a una alteración manifiesta de la consciencia. A menudo pueden detectarse anomalías de esa clase, no sospechadas clínicamente, mediante complicadas pruebas psicomotoras. Suele existir un trastorno del estado de consciencia. Inicialmente puede haber cambios poco perceptibles de los hábitos de sueño o movimientos y lenguaje torpes. La somnolencia, la confusión, el estupor y un coma manifiesto indican una encefalopatía cada vez más avanzada. Un signo característicamente temprano es la apraxia construccional, que impide al paciente reproducir dibujos sencillos (p. ej., una estrella). A menudo está presente un olor del aliento característicamente rancio y dulzón, llamado fetor hepaticus (hedor hepático). Cuando el paciente mantiene los brazos extendidos con las muñecas en flexión dorsal aparece un peculiar temblor aleteante característico, llamado asterixis; a medida que avanza el coma, este signo desaparece y puede presentarse hiperreflexia y respuesta de Babinski. En los casos fulminantes y en los niños es posible, pero poco frecuente, que se presenten agitación o manía. También son excepcionales las convulsiones y los signos neurológicos locales, y sugieren otra causa (p. ej., hematoma subdural). Las manifestaciones clínicas son diversas y varían desde cambios sutiles de la personalidad hasta el coma profundo. ESTADIOS DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Estadio Síntomas Signos I Cambios de personalidad Apraxia: dificultad para escribir II Confusión mental Asterexis: fetor hepático III Coma ligero - Estupor Asterexis: fetor hepático, IV Coma profundo rigidez, hiperreflexia Tono muscular disminuido, hiperreflexia
    • ALTERACIONES SISTÉMICAS La anorexia, la fatiga y la debilidad son rasgos frecuentes de la hepatopatía causados por la disfunción hepatocelular. Puede presentarse fiebre, sobre todo en la hepatitis vírica o la alcohólica, pero son raros los escalofríos y, en un paciente ictérico, sugieren obstrucción biliar con colangitis. Las náuseas y la anorexia intensas son especialmente frecuentes en la hepatitis vírica y en la alcohólica. El deterioro acusado del estado general y el desarrollo de un hábito cirrótico (es decir, extremidades emaciadas y vientre prominente) suelen indicar una cirrosis avanzada. ALTERACIONES CUTÁNEAS Y ENDOCRINAS Los pacientes con hepatopatía crónica pueden presentar varias anomalías cutáneas. Son frecuentes las arañas vasculares, el eritema palmar y las contracturas de Dupuytren, sobre todo en la cirrosis alcohólica. En la hemocromatosis, la deposición de hierro y melanina da a la piel un tinte gris pizarroso o bronceado. La colestasis crónica suele causar una pigmentación cutánea terrosa, excoriaciones por el prurito constante y depósitos cutáneos lipídicos (xantelasmas y xantomas). Las alteraciones endocrinas son frecuentes. En la cirrosis suele presentarse intolerancia a la glucosa, hiperinsulinismo, resistencia a la insulina e hiperglucagonemia; los niveles de insulina elevados reflejan una disminución de la degradación hepática más que un aumento de la secreción, mientras que lo contrario es válido para el glucagón. Las pruebas de función tiroidea hay que interpretarlas con precaución debido a las alteraciones del metabolismo hepático de las hormonas tiroideas y a los cambios en las proteínas plasmáticas de unión. En el metabolismo de las hormonas sexuales se producen alteraciones complejas. En las mujeres con una hepatopatía crónica son frecuentes la amenorrea y la disminución de la fertilidad. En los varones con cirrosis, sobre todo los alcohólicos, suelen observarse signos de hipogonadismo (atrofia testicular, impotencia, disminución de la espermatogénesis) y también de feminización (ginecomastia, hábito corporal femenino). El fundamento bioquímico se conoce de manera incompleta. La reserva de gonadotropinas del eje hipotalámico-hipofisario suele estar disminuida. Los niveles circulantes de testosterona son bajos, sobre todo por disminución de la síntesis, pero también por un aumento de la conversión periférica en estrógenos. Los niveles de los estrógenos menores suelen estar aumentados, pero los de estradiol son variables y tienen poca correlación con la feminización clínica. Estas alteraciones prevalecen más en la hepatopatía alcohólica que en las cirrosis de otras etiologías; los datos indican un efecto tóxico directo del etanol sobre el testículo.
    • ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS Las hepatopatías se asocian a numerosas alteraciones hematológicas. La anemia es frecuente. Su patogenia puede suponer pérdida de sangre, deficiencia nutricional de folato, hemólisis e inhibición de la médula ósea por el alcohol y por la hepatopatía crónica en sí misma. La leucopenia y la trombocitopenia suelen acompañar a la esplenomegalia en la hipertensión portal, mientras que se observa leucocitosis en la colangitis, los tumores, la hepatitis alcohólica y la necrosis hepática fulminante. Los trastornos de la coagulación son frecuentes y complicados. Se presenta a menudo un deterioro de la síntesis hepática de factores de la coagulación y es consecuencia de disfunción hepatocelular o de absorción insuficiente de vitamina K, la cual es necesaria para la síntesis de los factores II, VII, IX y X. Se produce un tiempo de protrombina anormal y, según la gravedad de la disfunción hepatocelular, puede responder a la fitonadiona (vitamina K1) parenteral en dosis de 5 a 10 mg/d durante 2 o 3 d. La trombocitopenia, la coagulación intravascular diseminada y la disfibrinogenemia contribuyen también a los trastornos de la coagulación en muchos pacientes. ALTERACIONES RENALES Y ELECTROLÍTICAS Las alteraciones renales y electrolíticas son especialmente frecuentes en la enfermedad crónica con ascitis. La hipopotasemia se produce por pérdidas urinarias excesivas de K debidas al aumento de aldosterona circulante, a la retención renal del ion amonio en intercambio por K, a la acidosis tubular renal secundaria y al tratamiento diurético. El tratamiento consiste en administrar suplementos de cloruro potásico orales y en suspender los diuréticos que provocan pérdida de K. El riñón puede retener Na con avidez (v., más atrás, Ascitis). No obstante, es frecuente la hiponatremia; ésta refleja habitualmente una enfermedad hepatocelular avanzada y es difícil de corregir. La depleción de Na corporal total es responsable de ello con mucha menor frecuencia que la relativa sobrecarga de agua; también puede contribuir la depleción de K. Puede ser útil una restricción adecuada de agua y la administración de suplementos de K; el uso de diuréticos que aumentan al aclaramiento de agua libre está en discusión. La administración i.v. de una solución de cloruro sódico rara vez es útil a no ser que la hiponatremia ponga en peligro la vida o sea evidente una depleción de Na corporal total; debe evitarse en los cirróticos con retención de líquido, puesto que exacerba la ascitis y sólo tiene un efecto transitorio sobre los niveles séricos de Na. Las alteraciones variables metabólicas y respiratorias pueden producir alcalosis o acidosis en la insuficiencia hepática avanzada. Las concentraciones sanguíneas de urea suelen ser bajas debido al deterioro de la síntesis en el hígado; una hemorragia GI sobreañadida origina elevaciones, porque la carga entérica aumenta más que el deterioro renal real, ya que la creatinina suele permanecer en valores normales.
    • La insuficiencia renal en una hepatopatía puede reflejar: 1) una enfermedad que afecta directamente a ambos órganos (p. ej., la rara toxicidad por tetracloro de carbono); 2) insuficiencia circulatoria con disminución de la perfusión renal, con o sin necrosis tubular aguda evidente, o 3) insuficiencia renal funcional, denominada a menudo síndrome hepatorrenal. Éste es un trastorno progresivo sin anomalías morfológicas aparentes en el riñón; suele presentarse en la hepatitis fulminante o en la cirrosis avanzada con ascitis. Su patogenia desconocida implica probablemente alteraciones nerviosas o humorales del flujo sanguíneo renocortical. Una oliguria y azoemia progresivas anuncian su comienzo. La baja concentración urinaria de Na y un sedimento urinario benigno distinguen al síndrome hepatorrenal de la necrosis tubular, pero puede ser más difícil de diferenciar de una azoemia prerrenal; en los casos dudosos se debe valorar la respuesta a una carga de volumen. Una vez establecida, la insuficiencia renal es casi invariablemente progresiva y mortal; no existe un tratamiento eficaz. La hipotensión terminal con necrosis tubular puede complicar el cuadro clínico, pero los riñones aparecen característicamente sin lesiones en la autopsia. ALTERACIONES CIRCULATORIAS Un estado circulatorio hipercinético con incremento del gasto cardíaco y taquicardia puede acompañar a la insuficiencia hepática aguda y a la cirrosis. Los pacientes cirróticos con anastomosis colaterales pueden desarrollar también desaturación arterial y dedos en palillo de tambor. En la insuficiencia hepática avanzada se presenta con frecuencia hipotensión y puede contribuir a la aparición de disfunción renal. No se conoce bien la patogenia de estas alteraciones circulatorias, aunque probablemente la vasodilatación arterial periférica juega un importante papel en la circulación hiperdinámica y la hipotensión. LABORATORIO Y GABINETE La química sanguínea puede mostrar un nivel bajo de albúmina, aumento de bilirrubina u otras anomalías. Los niveles de amoníaco en el suero por lo general son altos. El tiempo de protrombina puede ser prolongado y no es corregible con vitamina K. Una tomografía computarizada de la cabeza puede mostrar resultados normales o puede revelar una atrofia general (pérdida de tejido). Pruebas de funcionamiento hepático alteradas. Dentro de éstas, las de mayor valor son la concentración sérica de albúmina y el tiempo de protrombina, porque reflejan la función de síntesis. Amonio sérico. Las concentraciones suelen ser altas en los enfermos con encefalopatía hepática, si bien no guardan relación con el grado de la enfermedad,
    • por lo cual su medición se limita únicamente al seguimiento del paciente para valorar su respuesta al tratamiento. Es de esperarse que disminuyan los niveles de amonio sérico en los casos en que la terapia instituida sea efectiva. Electrolitos séricos. El hallazgo más frecuente es la hiponatremia. Gases arteriales. La presencia de alcalosis respiratoria, secundaria a la hiperventilación de origen central, es un dato característico de la mayoria de los enfermos, al menos inicialmente. Electroencefalograma. Se pueden observar ondas de gran amplitud y baja frecuencia sin cambios focales; es frecuente que haya ondas trifásicas en rachas paroxísticas. Aunque estos cambios son característicos, no son diagnósticos. Es así como enfermos con otras encefalopatías metabólicas, como la uremia y la narcosis por anhídrido carbónico, pueden exhibir hallazgos semejantes. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Los problemas que imitan o enmascaran los síntomas de la encefalopatía hepática son, entre otros, la intoxicación con alcohol, una sobredosis de sedantes, el síndrome de abstinencia del alcohol complicado, el síndrome de Wernicke- Korsakoff, un hematoma subdural, la meningitis y las anomalías metabólicas tales como la glucosa en sangre baja. TRATAMIENTO. Debe iniciarse lo antes posible. El objetivo principal es reducir los sustratos nitrogenados en el tubo digestivo y eliminar las causas precipitantes. Si hay sangre en el tubo digestivo, se debe evacuar con una sonda nasogástrica Se suspende la administración de anaegésicos opiáceos, sedantes y fármacos que contengan amonio o compuestos amínicos (cloruro de amonio) Se previene el catabolismo de proteínas musculares administrando una cantidad adecuada de calorías (1.800 a 2.400) al día, en forma de glucosa o carbohidratos Las proteínas de la dieta se reducen inicialmente a cero. Si aparece mejoría clínica al cabo de los días se administran 20 - 40 g/día de proteína, con incrementos de 10-20 g cada 3 días si son bien tolerados. Limpieza intestinal. Se realiza principalmente en pacientes con hemorragia gastrointestinal mediante enemas o catárticos (50 g de sorbitol en 200 ml de agua) Administración de neomicina. (1 g cada 6 horas). Se prescribe por vía oral o a través de una sonda nasogástrica. Este antibiótico, de escasa absorción, reduce la flora intestinal productora de ureasa.
    • También puede administrarse mediante enema: 1 - 2 g en 100 ml de solución salina isotónica dos o tres veces al día como enema de retención. Las alteraciones electrolíticas, especialmente la hipopotasemia y la alcalosis, se evitan. La alcalosis hipopotasémica se trata con la infusión de KCL. Se puede administar albúmina sérica humana en dosis de 25-50 g por vía intravenosa en un período de 4 a 6 horas. Por regla general, la hiponatremia es de dilución y se trata mejor restringiendo la ingesta de agua. Disacáridos no absorbibles. (lactulosa). Las bacterias colónicas desdoblan la lactulosa para formar ácido acético y anhídrodo carbónico. Estos ácidos rabajan el pH del contenido colónico hasta alrededor de 5.5, la cual previene la absorción del amoniaco al convertirlo en ion amonio. La lactulosa es también laxante, lo que ayuda a evacuar el colon. La dosis usual del fármaco es de 60 a 120 ml diarios, en dosis fraccionadas. Igualmente se puede administrar en forma de enema (300 ml de lactulosa con 700 ml de agua). Se debe evitar la diarrea intensa, ya que las pérdidas excesivas de líquido pueden dar lugar a hipernatremia, hipovelemia y azotemia, todas las cuales pueden exacerbar la encefalopatía. Otros tratamientos posibles son: levodopa, un precursor de los neurotransmisores normales; bromocriptina, un antagonista de la dopamina; infusiones de aminoácidos de cadena ramificada o de cetoácidos de aminoácidos esenciales; flumazenilo, un antagonista de las benzodiacepinas; benzoato sódico, para aumentar la excreción de nitrógeno urinario; infusiones de prostaglandinas, y el desarrollo de un hígado artificial. Sin embargo, ninguno de estos tratamientos ha demostrado ser eficaz. PRONOSTICO. La encefalopatía hepática aguda puede ser reversible, mientras que las formas crónicas de la enfermedad son a menudo progresivas; ambas pueden ocasionar un coma irreversible y la muerte, con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 80 % si el coma se desarrolla. La recuperación y la recurrencia de esta condición son variables. La encefalopatía de una hepatopatía crónica suele responder al tratamiento, sobre todo si la causa desencadenante es reversible. En la mayoría de los casos el síndrome regresa sin secuelas neurológicas permanentes. Algunos pacientes, en especial los que tienen derivaciones portocava, requieren un tratamiento continuo, y en raras ocasiones desarrollan signos extrapiramidales irreversibles o una paraparesia espástica. El coma asociado a la hepatitis fulminante es mortal hasta en un 80% de los pacientes, aunque reciban un tratamiento intensivo; los pacientes con insuficiencia hepática crónica avanzada suelen morir por una encefalopatía portosistémica.
    • COMPLICACIONES edema cerebral herniación cerebral coma progresivo irreversible. pérdidas neurológicas permanentes (motricidad, sensibilidad o estado mental). aumento del riesgo de: o sepsis o insuficiencia respiratoria o colapso cardiovascular o insuficiencia renal efectos secundarios de los medicamentos (ver medicamentos específicos). PREVENCION El tratamiento de los trastornos hepáticos puede prevenir algunos casos de encefalopatía hepática. Muchos de estos trastornos se pueden prevenir evitando el consumo excesivo de alcohol y el uso de drogas intravenosas. Si se sabe o se sospecha que una persona que padece enfermedad hepática presenta algunos síntomas neurológicos, se debe buscar asistencia médica inmediatamente. BIBLIOGRAFIA Baquero Lozano C, Barreto Castillo O. Exanguino-Transfusión en el Coma Hepático. Pediatría 9:51, 1967 Fraser CL, Arieff A. Hepatic encephalopathy. N England J Med 313:865, 1986 Laverde E. Coma Metabólico de Origen no Cerebral. Act Med Colomb 8:83, 1983 Williams SM. Insuficiencia hepática. En: Decisiones en Enfermería de Cuidados Intensivos. Editado por S M Williams. Ediciones Doyma, SA Barcelona, 1992 Zucker SD, Gollan JL. Hepatic encephalopathy. En: Conn’s Current Terapy. Edited by Robert Rakel. WB Saunders Company. Philadelphia, 1993