Ciatica por estenosis del canal lumbar(1
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  • 1. Ciática por estenosis del canal lumbar Integrantes: Oscar Carrasco Manuel Córdova Cecilia Sáez Pablo Valenzuela Profesor: Hernán Contreras
  • 2. Estenosis del canal lumbar
    • Conjunto de síntomas clínicos, originados por cualquier tipo de estrechamiento de este canal que influya en los elementos neurales contenidos en el.
    • Progresivo e irreversible
    • Puede ser local, segmentario o generalizado.
  • 3. Anatomia del canal lumbar
    •  
    • Estructura semirígida que protege los elementos nerviosos que contiene
    • Formado por distintos canales anatómicos
    Canal lumbar central Canales lumbares laterales
  • 4. Canal lumbar central (espinal o raquídeo)
    • Estuche osteoligamentoso que contiene niveles altos de médula espinal y la cola de caballo en sus niveles inferiores.
    • Aumenta de tamaño con los movimientos de flexión lumbar, ya que los cuerpos vertebrales se separan en su zona posterior estirando la porción posterior del disco, tensando ligamentos longitudinal posterior, ligamento amarillo y la capsula de las articulaciones interapofisiarias
    • Estrechamiento dinámico del canal al realizar movimientos de extensión lumbar
  • 5.
    • Limites:
    • Anterior: cara posterior de cuerpos vertebrales y del disco intervertebral, y ligamento longitudinal posterior.
    • Lateral: ped í culos y carillas de articulaciones interapofisiarias.
    • Posterior: l á minas, ligamento amarillo y base de las ap ó fisis espinosas
    • Morfolog í a:
    • Ovoidea
    • Triangular
    • Tr é bol
  • 6. Canales lumbares laterales (radiculares)
    • T ú nel osteoligamentoso con un agujero de entrada (foramen interno) y uno de salida (foramen externo)
    • Bien formado a nivel de L4-L5 y de L5-S1
    • Inconstante a nivel de L3-L4
    • Estas variaciones son consecuencia de la posici ó n anat ó mica que adoptan las ra í ces nerviosas lumbares al salir del saco dural, estos trayectos se realizan en canal lateral:
    • Niveles altos: casi en angulo recto
    • Niveles bajos: oblicuo hacia abajo y afuera
  • 7.
    • Cambios de tamaño durante los movimientos vertebrales son escasos, se observan durante la extensión debido a protrusión de la zona discal posterolateral y el combamiento de la cápsula anterior de las articulaciones posteriores.
    • Límites:
    • Superior: pedículo de vértebra craneal
    • Inferior: pedículo de la vértebra caudal
    • Anterior: cara posterior de cuerpo vertebral craneal del disco, parte posterior el cuerpo vertebral caudal y ligamento amarillo.
    • Posterior: articulación posterior y ligamento amarillo.
  • 8. Situación anatómica de las raíces lumbares Raíces afectadas con mayor frecuencia L5- S1 Se debe a su posición anatómica dentro de canal raquídeo L5 : emerge del saco dural por el encima del pedículo de L5 y sigue su trayecto descendente y oblicuo hacia afuera hasta alcanzar canal lateral. S1: sale del saco dural a nivel del borde inferior del pedículo de L5, sigue su recorrido oblicuo hacia afuera y abajo alcanzando el primer canal lateral sacro L5 y S1 realizan a diferencia de las raíces lumbares altas un mayor recorrido dentro de canal vertebral y fuera del saco dural predispone compresión
  • 9. Clasificación de ECL
    • Clasificación Etiológica
    • Estenosis Congénita.
    •  
    • Estenosis del Desarrollo.
    • Estenosis secundaria a procesos degenerativos:
    •  
      • Estenosis del canal espinal con espondilolostesis degenerativa.
    •  
      • Estenosis del canal vertebral sin desplazamiento de los cuerpos vertebrales.
    •  
      • Estenosis del canal secundario a estenosis del desarrollo y a procesos degenerativo sobreañadido.
  • 10. Clasificación Etiológica
    • Otras causas:
    •  
    • Enfermedad de Paget.
    • Estenosis post- trauma o cirugía vertebral.
    • Estenosis por hiperestosis anquilosante.
    • Estenosis en la espondiloartritis anquilosante o amiloidosis.
  • 11. Clasificación de ECL
    • Clasificación topográfica
    • Canal central
    • Estenosis del canal lumbar incluye lesiones Canales laterales
    • Se puede presentar una u otra lesión, pero por lo general coexisten las dos lo que es muy importante para planear el tratamiento quirúrgico a seguir
    • Proceso degenerativo se localiza disco intervertebral
    • Tejidos blandos
    • Articulaciones posteriores
  • 12. Clasificación topográfica Estenosis canal lumbar central
      • Degeneración discal.
      • Compromiso de un nivel o varios niveles discales.
      • Más frecuentes L4-L5 y L5-S1.
      • Disco degenerado pierde altura.
      • Lig. Amarillo se engrosa, arruga, calcifica y pierde elasticidad.
      • Pinzamiento discal sobrecarga las articulaciones vertebrales posteriores.
      • Inestabilidad y aparición de fenómenos artrosicos.
      • Por la inestabilidad, se adoptan disposiciones mas sagitales de las carillas articulares.
      • Aumenta longitud de las facetas
      • Osteofitos en su superficie.
      • Se constituye al final la Espondilolistesis degenerativa. 
      • Hipertrofia de las articulaciones interapofisiaria muy marcadas se puede generar una compresión hacia la zona medial del canal
      • Quistes sinoviales que complican la artrosis posterior que comprimen el saco dural y en ocasiones la raíz nerviosa.
      • Degeneraciones mínimas pueden comprometer un problema radicular cuando hay un canal pequeño o en forma de trébol.
  • 13. Clasificación topográfica Estenosis canal lumbar lateral
      • Atrapamiento de la raíz nerviosa en el canal lateral es secundario a :
      • Lesiones de las articulaciones interapofisisarias posteriores por hipertrofia ósea o subluxaciones y /o hipertrofia capsular.
      • Colapso discal asimétrico: raíz atrapada debajo del pediculo de la vértebra superior.
  • 14. Fisiopatología
    • I. El dolor de la estenosis es secundario a:
      • la lesión degenerativa discal
      • de articulaciones posteriores como: compresión nerviosa sobre la cola de caballo----  dolor lumbar y radicular
  • 15.
    • II. fisiopatología:
    • la estrechez del canal comprime mecánicamente los nervios de la cola de caballo y se altera la circulación del LCR.
    • esto produce un aumento de la presion del LCR en la zona caudal a la estenosis
    • esto dificulta el retorno venoso y
    • hace disminuir el flujo en la raiz nerviosa y ganglio dorsal 
    • en la marcha las demandas para tal no pueden ser complacidas por la contrición mecánica y por la isquemia..
    • las sustancias de degradacion del metabolismo local, no se pueden eliminar
    • por la ingurgitación venosa existente.
    • por la compresión mecanica se cierra el flujo arterial donde esta la compresión y aparecen shunt a-v en ambos lados de la la raiz.
    • este produce entumecimiento, calambres y parestesias dolorosas.
    • la sintomatología es sensitiva es decir las fibras sensitivas son mas susceptibles que las fibras motoras 
    • si la compresión persiste aparece edema intraneural y fibrosis
    • esta fibrosis puede es un factor esencial para el desarrollo de radiculopatia crónica
    • todo esto se manifiesta como debilidad muscular.
  • 16. Clínica
    • Síndrome clínico en donde sobresalen los síntomas subjetivos sobre los objetivos.
    • Habitual exploración física sin hallazgos.
    • Sintomatología variable según la presencia de estenosis del canal central, lateral o combinación de ambas.
  • 17. Clínica : estenosis canal lumbar central
    • Pacientes:
    • Historia de dolor lumbar crónico mecánico
    • Mayoría consulta por síntomas en EEII
    • Dolor aparece con bipedestación
    • Decúbito prono
    • Dolor mejora con decúbito lateral o supino
    • Flexión caderas y rodilla
    • Se agrava con extensión columna lumbar o actividades físicas que mantengan columna en hiperlordosis.
    • Frecuencia dolor nocturno despierta al paciente y cede al sentarse.
    • Inicio dolores vagos Disestesias
    • Manifestaciones sensitivas Parestesias
  • 18. Clínica : estenosis canal lumbar central
    • Síntomas aparecen después de caminar varios metros, ceden al detener la marcha y sentarse.
    • Paciente adopta posición inclinada hacia adelante en la marcha evitar sintomatología
    • Dolor irradiado a Glúteo
    • Trocánter
    • Reg. Posterior muslo o a lo largo de pierna hasta tobillo o pie
    • Estados avanzados Sintomatología mayor y forma parte de Sd. De claudicación intermitente.
    • Dolor intenso en EEII obliga a detener marcha y sentarse para aliviar síntomas
    • Dolor claudicante acompañado de - Síntomas sensitivos (quemazón-frialdad) - Sensación de flojera y debilidad
    • - Déficit motor (disminuye perimetro d marcha )
  • 19.
    • Dolor radicular claudicante de EEII
    • Frec. en pacientes de edad avanzada con historia previa de lumbalgia mecánica.
    • Síntoma predominante Dolor crónico a lo largo de EEII + parestesias
    • Sigue distribución radicular definida
    • Se agrava con la marcha y bipedestación
    • Mejora al sentarse y flexión vertebral
    • Frecuente compromiso de una sola raíz, pero también puede ser de dos raíces contiguas
    • Ocasionalmente combina con estenosis del canal lumbar central.
    • Exploración física :
    • Pocos hallazgos, pero dolor irradiado de EEII luego de mantener 30 seg la región
    • lumbar en extensión. Muy sugestivo de Estenosis de CVL
    • Casos avanzados disminución o anulación de reflejos y disminución de fuerza muscular del pie
    Clínica : estenosis canal lumbar lateral
  • 20. Lumbociáticas secundarias
    • Grupo de enfermedades
    • inflamatorias, infecciosas
    • o tumorales que afectan:
    • columna vertebral
    • medula espinal
    • membranas meníngeas
    • Se caracterizan por su
    • extensión e infiltración de
    • una lesión radicular
    • asociada.
    • Escasa frecuencia
    • Clínica :
    •  
    • Dolor radicular intenso
    • Ciática rebelde al tratamiento.
    •  
  • 21. Dolores referidos a EEII (Pseudociáticas)
    • Procesos que generan un dolor referido a extremidades inferiores
    • no originado por una lesión de raíz nerviosa.
    •  
    • 1.- Síndrome facetario :
    •  
    • Proceso generado secundario a una patología degenerativa interapofisiarias posteriores.
    •  
    • Clínica: dolor de predominancia lumbar referido a glúteos, ingles, cresta iliaca, cara anterior de muslos o trocánter y en la cara lateral de extremidades.
  • 22.
    • 2.- Síndrome cadera :
    • Lesiones de cadera generan un dolor en ingle irradiado hacia la cara anterior del muslo y rodilla.
    • En algunas ocasiones y según el grado de anquilosis articular pueden generar una discreta flexión reducible de columna lumbar.
    • El diagnostico diferencial se establece con ciáticas altas L2, L3 o L4.
  • 23.
    • 3.- Síndrome sacro iliaco :  
    • La lesión de la articulación sacro iliaca se manifiesta con un dolor local que en la mayoría de los casos irradia por la cara posterior del muslo, lo que obliga a descartar una ciática S1.
    • En general todos estos procesos pélvicos lumbares producirán dolores referidos que a diferencia de las lesiones radiculares son dolores menos penetrantes y que raramente se extienden bajo la rodilla, y no se acompañan de manifestaciones sensitivas.
    • Al realizar exploración neurológica con aquellas maniobras que generen un aumento de tensión como (las segué), son negativas de forma invariable.
    • Dentro de todas las lesiones que se pueden generar a nivel inferior destacaremos la del nervio crural o femoral secundaria a mononeuritis diabética que se presenta como un trastorno sensitivo / motor en la cara anterior del muslo, afectando especialmente la musculatura del cuadriceps.
    • El diagnostico diferencial para este cuadro se establece con la hernia foraminal L4-L5
    •  
  • 24. F i N