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Barreras psicologicas en el dolor lumbar
 

Barreras psicologicas en el dolor lumbar

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    Barreras psicologicas en el dolor lumbar Barreras psicologicas en el dolor lumbar Presentation Transcript

    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Diana Lucía Díaz, Psicóloga Estudiante Magister Psicología Clínica María Isabel Sierra Vélez, Médica ESO Médica Laboral COOMEVA EPS
    • Introducción Cuatro cuadrantes del Ser Humano Ser Hacer Interior subjetivo Exterior objetivo Individual 2 1 Conciencia Comportamiento Sistema Cultura Colectivo Social-Ambiental 3 4 Intersujetivo Interobjetivo Fuente: Kent Wilder (2003). Citado por Betancur FM. Aprendizaje Integral: Una Propuesta para el Cambio del Comportamiento en el trabajo. Pag 98.
    • Introducción Cuatro cuadrantes del Ser Humano Yo ELLO (Interior individual) (Exterior individual) Nosotros Ellos (Interior colectivo-cultural (Exterior colectivo-social
    • Definición de Dolor Experiencia emocional y sensorial no placentera asociada con daño actual o potencial del tejido o descrito en términos de tales daños. Merskey, 1986 - Asociación Internacional de Estudio del Dolor
    • Definición de Dolor Sensación instintiva necesaria para la supervivencia de todos los seres vivientes = Mecanismo protector para sobrevivir. Dolor agudo: Cumple una función adaptativa y protectora, ante un estímulo potencialmente nocivo. Dolor crónico: Aparece como una manipulación nociva para el individuo, sin utilidad, cuya duración es mayor de 12 semanas o persiste a pesar de haber desaparecido la causa aguda desencadenante. Involucra cognición, emoción y comportamiento
    • Dolor Cuando el dolor se procesa se activan un determinado número de estructuras en el cerebro = Matriz central del dolor Movimiento Sensación Juicio Visión Recuerdos Memoria Dolor Coordinación Adaptado de
    • Dolor Amigdala: Responsible de evaluar la información sensorial. Rápidamente determina su importancia emocional y para tomar la decidión inicial de acercarse o retirarse de una persona o situación Hipocampo: Denominado la “compuerta a la memoria”. Juega un papel crítico en la formación de memoria a largo plazo para los factores y eventos Sistema límbico: Está involucrado en las emociones que compartimos con otros animales y contiene las vías que tienen que ver con el placer. Conformado por: Tálamo, hipotalamo, pituitaria, amigdala e hipocampo
    • Dolor El estímulo va a el cerebro y crea una percepción propia del dolor o estado mental
    • Dolor Aun persiste la controversia de si la receptividad al dolor es de origen biológico y completamente dependiente del cerebro o si la mente, entidad que en un individuo es responsable del pensamiento y los sentimientos, consciente o inconscientemente, controla el sistema nervioso y al final manipula la percepción propia del dolor
    • Dolor Actualmente se considera como una percepción El cerebro media la supresión del dolor a través de compuertas en la médula espinal A pesar de que el dolor es una percepción, la mente puede decidir cual compuerta abre, lo cual influye en la cantidad de dolor que llega al cerebro
    • Dolor Free Poster Internet
    • Clasificación de Dolor Según el origen: Periférico = Trauma de músculos, tendones, articulaciones, nervios periféricos Central = Patología o disfunción de SNC o algunos por procesos desadpatativos (dolor psicógeno)
    • Clasificación de Dolor Según la función nerviosa Dolor agudo Factores fisiopatológicos: Biológicamente útil, sirve de aviso de lesión tisular inminente Está bien definido Con mecanismos nociceptivos periféricos, transmisión nerviosa periférica (A-Delta, C), conexiones centrales (asta posterior), vías centrales (haces espinotalámicos), inhibición local y descendente Respuesta valiosa (lucha, huida) ante el estrés Tiene una duración en tiempo corta, autolimitada Asociado a hiperactividad autonómica: Hipertensión, taquicardia, sudoración, vasoconstricción, etc.
    • Clasificación de Dolor Según la función nerviosa Dolor agudo Factores psicológicos Expectativa de aparición y resolución Interacción de factores sociales, culturales y de personalidad Dolor más ansiedad La ansiedad aumenta la percepción Pueden estar implicados factores económicos y familiares No suele estar presente un posible beneficio secundario
    • Clasificación de Dolor Según la función nerviosa Dolor agudo Implicaciones terapéuticas: La evaluación y tratamiento toma menos tiempo. Duración del tratamiento corto y autolimitado. Expectativas de curar el dolor. El porcentaje de éxito del tratamiento es alto. Los agentes analgésicos antiinflamatorios periféricos son útiles. El bloqueo nervioso periférico es efectivo. El bloqueo central (anestésicos locales) es efectivo. Los opioides sistémicos y espinales son efectivos . Los ansiolíticos probablemente son efectivos. Los métodos psicológicos sirven de ayuda
    • Clasificación de Dolor Según la función nerviosa Dolor crónico Factores fisiopatológicos: No es útil biológicamente Mal definido, mecanismos nociceptivos periféricos, transmisión nerviosa periférica, conexiones centrales, vías centrales No se produce respuesta ante el estrés Duración en tiempo prolongada Hiperactividad autonómica ausente
    • Clasificación de Dolor Según la función nerviosa Dolor crónico Factores psicológicos: Afecta las actitudes, el estilo de vida y las conductas Dolor más frustración Es frecuente la depresión Puede existir una personalidad premórbida Puede ser una expresión de psicosis o neurosis Existe un beneficio secundario El paciente desarrolla el papel de enfermo Suele estar presente una conducta anormal de enfermedad.
    • Clasificación de Dolor Según la función nerviosa Dolor crónico Factores terapéuticos: Evaluación requiere mucho tiempo Tratamiento prolongado Esperanzas de controlar el dolor El porcentaje de éxito es moderado Es improbable que los agentes antiinflamatorios sean efectivos Están contraindicados los opioides Están contraindicados los sedantes-hipnóticos Los antidepresivos suelen ser útiles El bloqueo nervioso tiene un efecto impredecible y habitualmente es ineficaz Las estrategias cognitivas de afrontamiento son útiles Es útil la modificación conductual
    • Clasificación de Dolor Dolor nociceptivo: Los nervios funcionan normalmente y transmiten información al SNC, sobre trauma o daños en los tejidos. Puede ser: Somático = Hueso, articulación, músculo. Involucra procesos fisiológicos de transducción, transmisión, modulación y percepción. Ejemplos: Dolor lumbar, miofascial, metástasis óseas. Visceral: Sistema cardiovascular, gastrointestinal y genitourinario. Difuso y mal localizado, con componente autónomo significativo Neuropático: Dolor causado o iniciado por lesión primaria (estructural) o secundaria a disfunción ubicada en el SNC o periférica. Ejemplo: Poliomielitis
    • Factores Incidentes en el Dolor Crónico Aislamiento Social Sueño Inactividad Inadecuado Fatiga Dolor Depresión Ansiedad Distrés Baja Autoestima
    • “Es parte del vivir y esencia del ser humano” Deyo Richard. The Great Back. Pain Debate. Newsweek, 47: April 26, 2004 Citado por Dr. Acosta Ortopedista de Columna, Décima Semana de la Salud Ocupacional. Medellín – Colombia, 2004 MISV 2008
    • Definición Es el dolor y disconfort localizado debajo del borde costal y arriba del pliegue glúteo inferior, con o sin dolor en la pierna (ciática), que suele irradiarse a las regiones adyacentes (con frecuencia hacia la región sacroilíaca o hasta los muslos) y se acompaña de tensión, espasmo, rigidez muscular.
    • 73% de la población tendrá dolor lumbar intenso en algún momento de su vida 10 al 15% tendrá un nuevo episodio de lumbalgia cada año Carragee, EJ MD. Persistent Low Bact Pain – Clinical Practice. N Engl J Med 352;18. www.nejm.org. May 5, 2005 MISV 2008
    • “Explicable por el proceso evolutivo del ser humano” MISV 2008
    • Estructuras dolorosas Ligamentos Músculos y tejidos blandos Facetas articulares Disco intervertebral Hueso y periostio Raíces nerviosas Ganglios de las raíces dorsales Articulaciones sacroilíacas MISV 2008
    • Evaluación clínica - Clasificación Tipo I: Dolor mecánico (con y sin radiculopatía); 97% de los casos Tipo II: Dolor no mecánico: Espondilogénico; 1% de los casos Tipo III: Dolor irradiado (visceral); 2% de los casos Deyo R. Low Back Pain N Engl J Med: 344(5) 2001. Citado por Dr. Acosta Ortopedista de Columna, Décima Semana de la Salud Ocupacional. Medellín – Colombia, 2004 MISV 2008
    • Tipo I - Mecánico Dolor regional: Inespecífico, muscular, postural, esguinces, sobreuso, osteoporosis, artropatía degenerativa, espondilolisis, escoliosis severas, desacondicionamiento muscular Dolor radicular: Discopatía compresiva, artrosis y estenosis, espondilolistesis. Citado por Dr. Acosta Ortopedista de Columna, Décima Semana de la Salud Ocupacional. Medellín – Colombia, 2004 2008 MISV
    • En la evaluación médica inicial por dolor lumbar, el médico en el 85 - 90% de los casos no encuentra una base orgánica o no tiene una causa precisa para el diagnóstico (dolor inespecífico o síntomas, sin hallazgos objetivos) y estos pacientes no tiene una enfermedad seria que explique la lumbalgia MISV 2008
    • Tipo II – No Mecánico (Espondilogénico) Neoplasias (<1%): Metástasis, mieloma múltiple, linfomas, leucemias, tumores primarios óseos, tumores neurales. Infecciones (<1%): Osteomielitis, discitis séptica, absceso epidural, tuberculosis. Artritis inflamatoria (<1): Espondilitis anquilosante, espondiloartropatías (HLA-B27), artritis rumatoidea. Dolor con señales de alerta (compromiso del estado general). Aumenta con el movimiento y los síntomas también se presentan en reposo MISV 2008
    • Tipo III – Irradiado (Visceral) Enfermedades Pélvicas (próstata, endometriosis), Enfermedades renales (litiasis, pielonefritis, abscesos), Vasculares (aneurisma aórtico), Gastrointestinales (pancreatitis, colelitiasis, úlcera); meralgia parestésica del Roth (nervio femorocutáneo (espina ilíaca antero superior y cara lateral del muslo, en obesos) No mecánico, ni espondilogénico: Dolor visceral que NO se aumenta con el movimiento MISV 2008
    • Historia Natural Recuperación rápida en pacientes con lumbalgia inespecífica (crisis dolorosa) 90% casos de dolor agudo mejoran sustancialmente en dos a ocho semanas (promedio seis semanas) 40% alguna recurrencia en seis meses 10% casos con hernia discal siguen sintomáticos después de seis semanas Deyo R, Weintein J. N Engl J Med 344(5):2001 Citado por Dr. Acosta Ortopedista de Columna, Décima Semana de la Salud Ocupacional. Medellín – Colombia, 2004 MISV 2008
    • En el 10% hay que buscar: Enfermedad degenerativa (estenosis, inestabilidad, hernia discal) Tumor Infección Fractura Deformidad MISV 2008
    • Cerca de un 4% de las personas con dolor lumbar tiene un verdadero dolor por compromiso de la raíz nerviosa y sólo una pequeña proporción de ellas necesitarán cirugía MISV 2008
    • Multifactorial – Cuatro grandes grupos de riesgo (Ayoub y Wittels, 1989): Los factores ligados a las condiciones de trabajo (carga física) Los factores organizacionales y psicosociolaborales Los factores relacionados con las condiciones ambientales de los puestos y sistemas de trabajo (temperatura, vibración entre otros) Los factores individuales (capacidad funcional del trabajador, hábitos, antecedentes, aspectos psicológicos, otros) MISV 2008
    • Condiciones propias de cada persona que pueden predisponer o en ocasiones generar Dolor Lumbar: Edad, género, hábito de fumar y condición física En muchos pacientes el envejecimiento fisiológico de los elementos espinales (vértebras, discos y ligamentos) es una fuente potencial de problemas Proceso de envejecimiento “natural” puede ser acelerado e influido por factores externos presentes en el ambiente de trabajo Wickstrom en 1978 demostró radiológicamente que los sujetos sometidos a factores de riesgo por carga física mostraban cambios degenerativos prematuramente, hasta 10 años antes MISV 2008
    • Agudo: <6 semanas Subagudo: 6 -12 semanas Persistente: >12 semanas MISV 2008
    • Modelo Biopsicosocial de la presentación clínica y valoración del dolor lumbar y discapacidad en un momento determinado Social Comportamiento enfermizo Distrés Psicológico Actitudes y creencias Dolor Traducido y adaptado de Main, C. J et al. BMJ 2002;325:534-537
    • Dolor Lumbar Roja Amarilla Banderas Clínicas Azul Negra
    • Dolor Lumbar La identificación de factores de riesgo permite enfocar un manejo temprano apropiado hacia la prevención del dolor lumbar crónico y la discapacidad. Bandera roja = Factores de riesgo físicos/orgánicos. Constituyen una emergencia médica. Bandera amarilla = Factores de riesgo psicosociales
    • Dolor Lumbar Banderas Clínicas Posible fractura: Trauma mayor, Roja trauma menor en pacientes mayores u osteoporóticos Posible tumor o infección: Edad Factores biomédicos menor de 20 años y mayor de 55 años, historia de cáncer, síntomas constitucionales (fiebre, escalofrío, pérdida de peso), infección bacteriana Patología orgánica reciente, uso de drogas IV, Problemas médicos inmunosupresión, dolor que empeora en la noche o en reposo. concurrentes Posible déficit neurológico Remisión inmediata al significativo: Alteración sensitiva especialista progresiva o severa o debilidad. Disfunción vesical o intestinal
    • Dolor Lumbar Banderas Clínicas Azul Factores sociales y económicos Reforzamiento familiar Status del trabajo: Monotonía, bajo grado de control, relaciones pobres altas demandas de trabajo Beneficios y aseguramiento Litigios
    • Dolor Lumbar Banderas Clínicas Negra Factores ocupacionales Factores sociales y económicos Satisfacción en el trabajo Beneficios de salud y Condiciones de trabajo aseguramiento: Beneficios de Características del compensación de los trabajadores o dependencia financiera por la trabajo discapacidad Política social Litigios
    • Dolor Lumbar Banderas Clínicas Amarilla Factores psicológicos y/o del Factores sociales y comportamiento (predictores) económicos Factores iatrogénicos Reforzamiento familiar Creencias de enfermedad maladapatativas Estrategias copiadas Distrés / Depresión Comportamiento enfermizo Pobre disposición hacia el cambio
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Banderas Amarillas Son indicadores psicosociales que sugieren el riesgo incrementado de progresión de distrés, discapacidad y dolor por término prolongado. Se designan para el uso en el dolor lumbar agudo. En principio, se aplicaron más ampliamente para valorar la probabilidad de desarrollar problemas persistentes de cualquier presentación de dolor agudo.
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Actitudes y creencias de que todo dolor y actividad son perjudiciales Creencia de que el dolor y la actividad son nocivos o discapacitantes como resultado ello desarrollan comportamientos de evitación – temor. Ejemplo: Gestos posturales de defensa y miedo para moverse Creencia de que todo dolor debe ser abolido antes de intentar retornar al trabajo o la actividad normal Expectativa o temor de incremento del dolor con la actividad o trabajo
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Actitudes y creencias de que todo dolor y actividad son perjudiciales Actitud expectante de incremento del dolor con la actividad o el trabajo, fallo en la habilidad para predecir la capacidad. Síntomas corporales malinterpretados, catastróficos, pensando lo peor. Creencia de que el dolor es incontrolable. Actitud pasiva para la rehabilitación.
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Presencia de “comportamientos enfermizos” Reposo extendido, tiempo que permanece acostado desproporcionado. Nivel de actividad reducido con retiro significativo de las actividades de la vida diaria. Participación irregular o pobre adherencia con los ejercicios físicos, tendencia por actividades cíclicas de estar sintiéndose mal. Evitación de la actividad normal y progresiva con sustitución de estilos de vida ausentes de actividad productiva. Confianza excesiva en el uso de ayudas o aparatos.
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Presencia de “comportamientos enfermizos” Reporte de dolor con intensidad extremadamente alta (p.e: arriba de 10, en una Escala Análoga Visual del Dolor). Aumento del número de visitas a los profesionales de la salud. Calidad del sueño reducida desde el comienzo del dolor lumbar. Alta ingesta de alcohol u otras sustancias (posiblemente como automedicación), con un aumento desde el comienzo de los síntomas. Aumento del hábito de fumar.
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Emociones - Actitud negativa/Estado de ánimo bajo Temor de incremento del dolor con la actividad o el trabajo. Depresión (estado de ánimo bajo especialmente por tiempo prolongado), pérdida de la sensación del disfrute o goce. Ansiedad y conocimiento realzado de las sensaciones del cuerpo (incluyendo las del sistema nervioso simpático).
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Emociones - Actitud negativa/Estado de ánimo bajo Sensación de estar bajo estrés e incapacidad para mantener el control de las sensaciones. Presencia de ansiedad social o desinterés en actividades sociales. Sensación inutilidad o de no ser necesitado. Más irritabilidad que lo usual. Calidad del sueño reducida desde el comienzo del dolor lumbar.
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Integración Social Retiro social. Reducción del nivel de actividad con retiro significativo de las actividades de la vida diaria. Participación irregular o pobre cumplimiento de ejercicio físico, tendencia por actividades en las que experimenta ciclos de “quebrantos o fracasos”. Evitación de actividad normal y sustitución de estilos de vida lejos de la actividad productiva
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Familia Sobreprotectora o Falla Obvia de Soporte Familiar o Social Familiar sobreprotector como el(la) esposa(o), compañero(a), enfatizando el temor de nocividad o estimulación de ideas catastróficas (usualmente bien intencionado). Respuestas socialmente punitivas de la esposa(o)/compañero(a) (p.e: ignorándolo, expresando frustración).
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Familia Comportamiento solícito de la esposa(o)/compañero(a) (p.e: Asumiendo tareas adicionales). Extensión de soporte a cualquier miembro de la familia ante cualquier intento de retornar al trabajo. Falta de soporte personal para hablar acerca de los problemas.
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Diagnóstico y tratamiento que no se ajustan a las mejores prácticas El profesional de la salud que ratifican la discapacidad temporal, sin ordenar intervenciones que mejoren la función. Experiencia de diagnósticos conflictivos o explicaciones del dolor lumbar, que generan confusión. Lenguaje del diagnóstico que conducen a conclusiones catastróficas y a generar temor en el paciente (p.e: Temor a terminar en una silla de ruedas). Falta de satisfacción con tratamientos previos para el dolor lumbar.
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Diagnóstico y tratamiento que no se ajustan a las mejores prácticas Dramatización del dolor lumbar por el profesional de la salud generando dependencia en los tratamientos y continuación de los tratamientos pasivos. Falla en la reevaluación del estado del paciente, en el manejo integral del paciente (medicación, terapia física, indicaciones sobre estilos de vida). Desconocimiento de la fisiopatología y manejo del dolor lumbar.
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Diagnóstico y tratamiento que no se ajustan a las mejores prácticas Dramatización del dolor lumbar por los profesionales de la salud que producen dependencia a tratamientos y continuación de terapias pasivas. Numerosas visitas a profesionales de la salud en el último año (incluyendo el presente episodio de dolor lumbar). Expectativas por “Alta tecnología” (p.e.: Requerimientos de tratamientos como si el cuerpo fuera una máquina). Asesoría para retirarse del trabajo.
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Problemas en el Trabajo o Pobre Satisfacción Historia de trabajo manual, más en ciertos grupos ocupacionales: Pescadores, forestales, agricultores Enfermeras Conductores de camión Trabajos de la construcción, incluye carpinteros Labores que impliquen trabajo pesado, manipulación manual de cargas Historia laboral que incluye patrones de cambios frecuentes de trabajo, experiencias de estrés en el trabajo, insatisfacción laboral, relaciones pobres con compañeros y supervisores, falla de dirección vocacional.
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Problemas en el Trabajo o Pobre Satisfacción Trabajo que involucra demanda significativa biosicomecánica, tales como levantamiento de cargas, manipulación y transporte de carga manual de cargas pesadas, permanecer de pies o sentado por períodos prolongados, vibración, postura estática prolongada, mantenida o forzada, programación de trabajo inflexible sin períodos de descanso apropiados.
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Problemas en el Trabajo o Pobre Satisfacción Creencia de que el trabajo es perjudicial, que éste hace daño o es peligroso. Ambiente laboral habitual no soportado o con falta de motivaciones. Medio educativo bajo, status socioeconómico bajo. Trabajos que involucran jornadas de trabajo prolongadas/extras u horas de trabajo poco sociables.
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Problemas en el Trabajo o Pobre Satisfacción Disponibilidad mínima de selección de trabajos y de retorno gradual a las labores, con implementación insatisfactoria de estos. Experiencia negativa de manejo administrativo del dolor de espalda (p.e: Ausencia de un sistema de reporte, desmotivación para reportar, respuesta punitiva de los supervisores y administradores). Ausencia de interés del empleador.
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Problemas de quejas y/o compensaciones Dilatación del trámite de entrada de soportes y solicitud de tratamientos costosos, disputas sobre elegibilidad. Historia de queja(s) debido a otras lesiones o problemas de dolor. Historia de incapacidad laboral prolongada debido a lesiones u otros problemas de dolor, sin base orgánica objetiva (p.e.: más de 12 semanas).
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Problemas de quejas y/o compensaciones Advertencia de retiro del trabajo. Disponibilidad mínima para seleccionar tareas y retorno gradual al trabajo habitual, con ejecución insatisfactoria de éstas. Historia previa de inefectividad en el manejo del caso, con reclamo previo e incapacidad (p.e.: Ausencia de interés, percepción de ser tratado punitivamente).
    • Barreras Psicológicas en el Dolor Lumbar Problemas de quejas y/o compensaciones Falta de incentivo financiero para retornar al trabajo. Transfondo laboral, por temor a que el empleador lo despida al finalizar la incapacidad, por terminación próxima del contrato laboral (terminación de obra), por ganancia secundaria para que el caso sea definido como profesional por los beneficios de las prestaciones asistenciales y económicas.
    • Dolor Lumbar Conclusiones “El único dolor lumbar soportable es el de los demás”. Reflexión de un Neurocirujano
    • Dolor Lumbar Conclusiones Punto de vista del paciente con lumbalgia crónica: “Claro… cómo usted no siente lo que YO estoy sintiendo… y no tiene que aguantar esto” ¿Rol de victima?
    • Dolor Lumbar Conclusiones El dolor es un mecanismo de defensa biológico y también un indicador de nuevo estado físico y psíquico. A veces un dolor nos revela la inadaptación a situaciones que surgen en la vida diaria, cómo las percibimos y las consecuencias. El estrés, la ansiedad, la apatía, los rasgos de personalidad, las dificultades de relación... se manifiestan con dolor lumbar
    • Dolor Lumbar Conclusiones En algunas situaciones el dolor lumbar se asocia con acontecimientos vitales que generan tensión y episodios que tienen que ver con el dolor de espalda En ocasiones se puede percibir que pacientes sin causa física que explicara sus dolencias Vivian mas tensos que otro tipo de personas a los que si se había detectado una lesión orgánica
    • Dolor Lumbar Conclusiones Uno de los aspectos que es necesario tener en cuenta es la relevancia que tienen los factores de riesgo psicosocial en la génesis del dolor lumbar. Es necesario tener en cuenta aspectos tales como el tipo de actividad laboral, otros motivos de ausencias laborales, niveles de stress y creencias en torno al manejo del dolor.
    • Dolor Lumbar Conclusiones Uno de los puntos a tener en cuenta en la sintomatología relacionada con los dolores lumbares que manifiestan los pacientes, es que fuera de las otras variables conocidas, se encuentra que el estado psicológico es una de las más determinantes. Muchos estudios muestran que las personas que padecen ansiedad y depresión suelen ser las más propensas a experimentar mayores niveles de dolor, diversas investigaciones concluyen que el estado emocional no solamente predice el dolor, sino también la incapacidad funcional, el éxito de técnicas médicas y psicológicas en el tratamiento del dolor
    • Dolor Lumbar Conclusiones En la lumbalgia crónica inespecífica si se identifican banderas amarillas (factores psicosociales) que puedan incidir en la cronicidad del dolor, si logra identificar sus causas e implementar el tratamiento más adecuado para cada persona, casi siempre se puede controlar el dolor o al menos mitigarlo
    • Dolor Lumbar Conclusiones Reducir el riesgo de cronicidad: Prestando atención a los aspectos psicosociales de la presentación de síntomas. Evitando estudios innecesarias o inapropiadas Evitando inconsistencias en los cuidados implementados (lo cuál puede causar que los pacientes se vuelvan demasiado precavidos) Dando elementos de prevención para evitar la recurrencia (estilos de vida saludable, evitando carga física alta).
    • Dolor Lumbar Conclusiones El dolor lumbar inespecífico crónico o recurrente no es una enfermedad seria o grave y no es invalidante. Se debe estar atento para tratar de detectar si la persona tiene autopercepción de que es “invalido” o que tiene una discapacidad importante. Debemos tratar de asesorar cada caso individualmente sobre cual estrategia es la mejor forma intervenir su situación.
    • Actitudes del personal de la salud frente al paciente Plantear un problema = ¿Hay indicio de banderas roja y/o amarilla en este caso específico? Recolectar información = Hallazgos clínicos objetivos (positivos y negativos) Analizar la información = Factores individuales, laborales y extralaborales Sacar conclusiones = Hay evidencia de factores orgánicos y/o banderas amarillas para orientar al paciente
    • Actitudes del personal de la salud frente al paciente Ser curioso = Descripción más precisa Ser escéptico = Cuestionar si la evidencia es verdad o si hay algo más de fondo que no estamos detectando en la persona que incide en la evolución de su enfermedad Ser objetivo = Tratar de ver las cosas como son en realidad, no como el paciente le gustaría que las viéramos o como a nosotros nos gustaría verlas. Realizar un estudio y un análisis minucioso y más profundo del caso Pensar en forma crítica = Cuestionar lo que algunas personas dicen que son “hechos”. Implica probar los hechos
    • Fuente: Quino
    • En la evaluación y manejo del dolor lumbar hay que ser “fisgones” para lograr tener un diagnóstico claro del paciente físico y psicológico para poder asesorar a la persona y que éste pueda gestionar el cambio hacia la mejoría No hay enfermedades sino «enfermedades en personas enfermas» PedroLaín Entralgo
    • Guía para el manejo participativo de pacientes con dolor lumbar Escuche cuidadosamente al paciente Observe minuciosamente el comportamiento del paciente Atienda no sólo lo que dice, sino también como lo dice Intente entender como se siente el paciente Identifique el distrés iatrogénico y el enojo del paciente Distinguir el distrés asociado con dolor y discapacidad del distrés más general. Estimule la manifestación o expresión de temores y sentimientos
    • Guía para el manejo participativo de pacientes con dolor lumbar Reafirme la importancia de que acepte la realidad de su dolor Corrija los malentendidos o conversaciones distorsionadas acerca de la consulta Ofrezca retos apropriados para desestimular pensamientos inútiles o creencias erróneas (p.e: Ideas de que tiene una enfermedad catastrófica) Entienda las circunstancias del comportamiento, conciencia, cultura y socio-ambientales ambientales No enojarse con la persona
    • Formas para que el paciente incremente el manejo positivo de su situación Lograr que el paciente identifique que no es está teniendo una visión real de su situación (distorsión de la realidad), tiene pensamientos negativos sobre el dolor (comportamiento enfermizo, sensación de emporamiento, autopercepción de discapacidad) y resistencia al cambio para hacer una evaluación más positiva que le ayuda a afrontar la situación
    • Formas para que el paciente incremente el manejo positivo de su situación Ser asertivo con la persona cuando se detecte que está tensa o enojada, establecer etapas para interrumpir los pensamientos negativos y estrategias participativas de abordaje Cambiar de estrategia cuando se detecte que el dolor empeora (causa real va no real) Seleccionar y usar la ayuda de otros para establecer y mantener estrategias asertivas de cambio o afrontamiento
    • Identificación de la situación - Entrevista Estructurada corta Objetivo: Detectar potenciales barreras psicosociales para lograr una asesoría Puede emplearse en la fase aguda de la lumbalgia. Preguntas: ¿Sabe usted que le está causando el dolor en la espalda baja? ¿Qué está espera que lo ayude? ¿Comó están respondiendo los otros con relación a su dolor en la espalda baja? (familia, compañeros y el empleador) ¿Qué está haciendo para afrontar el dolor lumbar? ¿En el pasado haa tenido ausencias (incapacidades) en el trabajo por causa del dolor ¿Usted piensa que se reitegrará a trabajar?. ¿Cuándo?
    • Un aspecto importante es que el paciente asuma el control de la situación y de su vida, aprendiendo a gestionar el cambio en forma responsable. Ayudar a la persona a tomar conciencia de su comportamiento “doloroso”, lo afecta y que depende de él como reacciona al dolor y que debe hacer por si mismo. No hay una solución instantánea. La persona puede tener períodos de mejoría y recaídas en el tiempo. La incapacidad tiene un fin autolimitado en el manejo, no es la solución. Por el contrario puede generar mayor sensación de discapacidad en el paciente.
    • Discapacidad Dolor lumbar Desuso Recuperación Depresión Experiencias dolorosas Confrontación Evitación “Catastróficas” Temor a moverse No temor o a lesionarse Efectos de la confrontación y evitación del dolor como resultado del episodio del dolor lumbar: El temor a moverse y a volverse a lesionar puede determinar como algunas personas desarrollan dolor crónico y autoperceprción de discapacidad (síntomas subjetivos bizarros, sin hallazgos clínicos objetivos) y otras se recuperan al afrontar su situación
    • Características de los programas modernos de manejo del dolor Enfoque más en la función que en la enfermedad Enfoque más en el manejo que en la curación Integración de ingredientes terapéuticos específicos Manejo multidisciplinarios Énfasis más en los métodos activos más que en los pasivos Énfasis más en el autocuidado que en la simple recepción pasiva del tratamiento
    • Abordaje Lumbalgia inespecífica crónica o tratada satisfactoriamente con barreras psicológicas ¿El dolor sirve para mantener Evaluación Psicológica conductas desadaptativas? ¿Hay adaptación al dolor?: Tamiz de • Dependencia en exceso de Psicopatología profesionales de la salud? • Ansiedad/Depresión subclínicas Trastorno Trastorno causante del causado por • Clima familiar alterado por el dolor el dolor paciente/familia disfuncional • Abuso de medicación, drogas, Psicoterpia por alcohol Profesional • Funcionalidad de la memoria Competente Valoración Psicológica del Dolor Psicometría Barreras Psicológicas (Banderas Atención amarillas) - Abordaje esfera mental multidisciplinario: (psicológica) Control de contingencias NO Técnicas cognitivas Remisión del Relajación / Respiración dolor Desmedicalización
    • Abordaje Cuatro cuadrantes del Ser Humano
    • Bibliografía Airaksinen O et al. European Guidelines for the Management of Chronic Non-Specific Low Back Pain. Working group on European guidelines for chronic low back pain. Amended version June 14th 2005. Betancur FM. Aprendizaje Integral: Una Propuesta para el Cambio del Comportamiento en el trabajo. FBG Consultoría. Medellín, 2008. Boswell, MV et al. Interventional Techniques: Evidence-based Practice Guidelines in the Management of Chronic Spinal Pain. Pain Physician 2007; 10:7-111. Burton AK et al. European Guidelines for Prevention in Low Back Pain. Working Group on Guidelines for Prevention in Low Back Pain. November 2004. Available at: http://74.125.45.104/search?q=cache:0qA5gHMaV_oJ:www.backpaineurope.org/web/fi les/WG3_Guidelines.pdf+www.backpaineurope.org&hl=es&ct=clnk&cd=2&gl=co. European Chou R et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491. Available at: www.annals.org Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Guía Clínico Terapéutica 49.- Lumbalgia: México, 2004. Deyo Richard. The Great Back. Pain Debate. Newsweek, 47: April 26, 2004 Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8, 1190-2. Helliwell PS, Taylor WJ. Repetitive strain injury. Postgrad Med J 2004; Aug;80(946):438-43.
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