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Antimigranosos Presentation Transcript

  • 1. FÁRMACOS ANTIMIGRAÑOSOS
  • 2. ESQUEMA DE LA CLASE CONCEPTOS GENERALES FISIOPATOLOGÍA TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO Analgésicos AINE ERGÓTICOS TRIPTANES TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PROFILÁCTICO ANTAGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO AMITRIPTILINA ÁCIDO VALPROICO ANTAGONISTAS 5-HT OTROS
  • 3. CONCEPTOS GENERALES La migraña es la cefalea episódica por excelencia 10-15 % de la población es migrañosa Prevalencia inferior a la cefalea tensional, la migraña es motivo de consulta más frecuente (mayor intensidad y etapas más productivas de la vida del individuo. Más frecuente en mujeres (2-4:1) Más de la mitad tienen antecedentes familiares Edad de comienzo: +80% antes de los 30 años, 3% después de 50. Frecuencia de la crisis: es variable 1-4/mes Duración: mínimo 4 horas, máximo 3 días Localización: hemicraneal en el 50% Cualidad: Dolor referido como pulsátil aunque puede ser sordo cuando el enfermo esta inmóvil. Empeora con ejercicio, cambios posturales o maniobra de Valsalva Fotofobia, sonofobia
  • 4. En el estado inicial Los vasos sanguíneos del cuero cabelludo se estrechan Normalmente dolor afecta solo un lado Tras la vasocontricción Estos se expanden causando inflamación y dolor palpitante
  • 5. FISIOPATOLOGÍA Las causas que desencadenan un episodio de migraña son aún desconocidas. Un porcentaje de casos se ha relacionado con mutaciones en los genes que codifican canales iónicos (subunidad α del canal de Ca tipo P/Q) El tronco del encéfalo, concretamente los núcleos del rafe y el locus coeruleus (punto de partida de vías noradrenérgicas) son el auténtico generador de la crisis migrañosa. Primera fase: Activación troncoencefálica (responsable del aura) Segunda fase: Periférica mediada por el sistema trigémino-vascular (vasodilatación de arterias cerebrales con inflamación de árbol vascular). El dolor migrañoso es, secundario a la dilatación e inflamación neurogénica de la vasculatura extracraneal. El papel de la 5-HT sería fundamentalmente inductor en la fase central y el estímulo de receptores a nivel vascular sería un mecanismo antimigrañoso en la fase periférica dolorosa de la migraña.
  • 6. TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES Factores precipitantes de la migraña: Estrés, que es el factor más importante en el desencadenamiento de la migraña La ingesta de alcohol y de determinados alimentos (chocolates, derivados lácteos, vino tinto, conservas) y Toma de diversos fármacos en particular estrógenos y algunos anticonceptivos orales y algunos antiinflamatorios y vasodilatadores en uso crónico. La mayoría de los factores desencadenantes no son evitables por lo que el tratamiento es farmacológico
  • 7. FARMACOLOGÍA DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO CONSIDERACIONES GENERALES El tratamiento farmacológico de las crisis de migraña esta indicado en todos los enfermos, independientemente de la frecuencia de la crisis. Existen 2 grandes opciones en el tratamiento sintomático: Medicaciones no específicas: analgésicos, AINEs Medicaciones específicas: ergóticos y agonistas 5-HT1B/1D Han de ser administrados cuanto antes. Inicialmente un analgésico del tipo de paracetamol Medidas de reposo
  • 8. FARMACOLOGÍA DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO ANALGÉSICOS Los analgésicos del tipo de paracetamol son poco eficaces en el tratamiento sintomático de las crisis de migraña que suelen cursar con dolor incapacitante. Sólo un 10% de los pacientes que acuden a una consulta de neurología responde bien a estos fármacos. Están indicados en el tratamiento de las crisis de migraña en la edad infantil y en las pocas crisis de migraña consideradas leves. Es importante evitar analgésicos compuestos, responsables con los ergóticos de gran parte de migraña transformada (por abuso de analgésicos).
  • 9. FARMACOLOGÍA DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO AINES Sólo son útiles aquéllos de absorción rápida (ácido acetil salicílico, ibuprofeno, naproxeno) Están indicados en crisis moderadas de migrañas y suelen se eficaces si se administran al inicio del dolor. Son frecuentes los efectos adversos gastrointestinales, por lo que se administran con protectores gástricos. Presentan la ventaja de su posibilidad de combinación con otras terapias sintomáticas para la misma crisis de migraña
  • 10. FARMACOLOGÍA DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO ERGÓTICOS La ergotamina y sus derivados han sido los únicos fármacos específicos para el tratamiento sintomático de la migraña hasta esta última década. Son más eficaces y baratos que los AINEs. Presentan varios inconvenientes: Sólo eficaces muy al principio de la crisis Empeoran las náuseas y los vómitos Son vasoconstrictores no selectivos e inducen cefalea de rebote y por lo tanto migraña transformada. Hoy se mantienen en los pacientes que los han consumido con buena respuesta con anterioridad y no presentan contraindicaciones potenciales y no más de 6/veces por mes. Vía ideal de la ergotamina (rectal) ya que la biodisponibilidad es mínima. Deben administrarse antieméticos como metoclopromamida o domperidona. La dihidroergotamina parenteral (no disponible en España) es un excelente tratamiento para el status migrañoso
  • 11. FARMACOLOGÍA DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TRIPTANES Son agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D implicados en el control del dolor y de las náuseas y los vómitos, por lo que inducen menor constricción periférica y reducen los vómitos. Nivel de eficacia más elevado que el de los AINEs y ergotamínicos (60% frente a 25-40%) por vía oral y pueden utilizarse por vía s.c., intranasal, lingual, y oral. Inconvenientes: posibilidad de recurrencias (hace necesaria una segunda dosis para una misma dosis en un tercio de los enfermos precio elevado Contraindicado en pacientes con patología cardiovascular Ventaja: Los triptanes conservan su eficacia en la fase más intensa por lo que los pacientes pueden iniciar el tratamiento con AINE y si la crisis no cede en 1-2 horas añadir un triptán.
  • 12. FARMACOLOGÍA DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TRIPTANES SUMATRIPTÁN Primer triptán comercializado Administración oral, nasal, subcutánea (muy rápido y muy potente, respuesta positiva en 80% de ataques, aunque mayores efectos secundarios) Efectos adversos: Comunes a la mayoría de los tripanes (30% de pacientes) Calor facial, presión cervical, mareo, nauseas, astenia. 3% de pacientes síntomas torácicos (no debidos a isquemia coronaria)
  • 13. FARMACOLOGÍA DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TRIPTANES ZOLMITRIPTÁN Segundo triptán comercializado Presenta ventajas farmacocinéticas frente a Sumatriptán: Mayor disponibilidad oral (45 frente a 14%) Mayor vida media (3 h frente a 2 h) Mayor capacidad de paso de la barrera hematoencefálica En la práctica clínica los pacientes que no responden o no toleran sumatriptán sí lo hacen al zolmitriptán y viceversa.
  • 14. FARMACOLOGÍA DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TRIPTANES NARATRIPTÁN Biodisponibilidad oral alta (60%) y vida media de 6 horas, lo que reduce un 10% la incidencia de recurrencias. La propiedad más importante es la baja incidencia de efectos adversos por vía oral (similar a la del placebo en ensayos clínicos). Menor eficacia en la rapidez de alivio del dolor. No consigue los resultados de otros tripatanes hasta pasadas 4 horas. Indicado en pacientes con crisis de migraña moderada que no toleran AINE u otros triptanes o con alto grado de recurrencias.
  • 15. FARMACOLOGÍA DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TRIPTANES RIZATRIPTÁN Biodisponibilidad oral (40%) y vida media de 3 horas. Excelente respuesta Único triptán con eficacia superior al sumatriptán en las 2 h siguientes a la administración con efectos adversos similares Bajo nivel de recurrencia y efectos adversos.
  • 16. FARMACOLOGÍA DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO TRIPTANES ALMOTRIPTÁN Mejor biodisponibilidad oral (70%) y vida media de 3,5 horas. No atraviesa la barrera hematoencefálica. Es el triptán mejor tolerado. Las tasas de efectos secundarios globales, de efectos adversos centrales y de síntomas torácicos son comparables a las del placebo. Es un triptán ideal para iniciar un tratamiento en un paciente migrañoso estándar porque mantiene un alto nivel de eficacia conservando una excelente tolerabilidad.
  • 17. FARMACOLOGÍA DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO PROFILACTICO Esta indicado en pacientes con más de 3 crisis/mes y tienen mala respuesta al tratamiento sintomático. En algunos pacientes el factor precipitante de este incremento de la frecuencia de crisis es el abuso de medicación sintomática (analgésicos y ergóticos en vez de AINE y triptanes). Los fármacos preventivos tratan de reducir la frecuencia e intensidad de las crisis a aproximadamente la mitad aunque pueden inducir efectos adversos (sobrepeso y sedación). Los fármacos preventivos se administrarán en general entre 6-9 meses.
  • 18. FARMACOLOGÍA DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PROFILACTICO ANTAGONISTAS β-ADRENÉRGICOS: Propanolol, Nadolol Atenolol, Metoprolol Son los fármacos de elección si no hay contraindicaciones (asma, diabetes). Indicados de forma continuada en pacientes migrañosos hipertensos Los efectos adversos más frecuentes son astenia, hipotensión y broncoespasmo). ANTAGONISTAS DEL CALCIO: Hay que vigilar la aparición de sobrepeso, somnolencia depresión o parkinsonismo. Flunarizina es el fármaco de elección Nicardipino Nimodipino
  • 19. FARMACOLOGÍA DE LA MIGRAÑA TRATAMIENTO PROFILACTICO AMITRIPTILINA: Es de especial utilidad en pacientes que combinen cefalea tensional y migraña o abuso de medicación sintomática. Reacciones adversas: Sobrepeso, estreñimiento, palpitaciones, somnolencia, contraindicado en glaucoma o adenoma de próstata. ÁCIDO VALPROICO: A dosis inferiores a las empleadas en la epilepsia. Indicado en pacientes resistentes a tratamientos preventivos siendo de elección en pacientes con crisis de migraña con aura Seguimiento analítico del posible daño hepático, náuseas, temblor postural en manos y alopecia.