24. principios generales de__tratamiento_de_las_fracturas

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  • 1. Dr. Hugo Hernández Vidal Director Departamento Ciencias Biomédicas Facultad de Medicina Universidad Católica del Norte Principios generales de tratamiento de las fracturas
  • 2. Fractura
    • Solución de continuidad parcial o total de un hueso.
    • Clínicamente esto se manifiesta por:
    • Dolor
    • Pérdida continuidad estructural (se hace incapaz de soportar una carga) (impotencia funcional)
    • Deformidad
    • Crepitación
    • Movilidad anormal
  • 3. Fractura
    • Es el resultado de una fuerza única o múltiple aplicada al hueso, cuya energía es absorbida superando la resistencia mecánica de éste
    • Se asocia a daño de los tejidos blandos circundantes, cuya magnitud es directamente proporcional al volumen del hueso y la magnitud de la fuerza aplicada
  • 4. Clasificación de las Fracturas
    • Las fracturas se clasifican según :
    • Ubicación
    • Relación con la piel
    • Grado de Compromiso óseo
    • Tipo de rasgo
    • Desplazamiento
  • 5. Ubicación
    • Epifisiarias :
    • Articulares
    • Extrarticulares
    • Metafisiarias
    • Diafisiarias
  • 6. Relación con la piel
    • Cerradas
    • Expuestas
  • 7. Grado de Compromiso Óseo
    • Incompletas
    • Rasgo simple (Tipo A)
    • Segmentarias (Tipo B)
    • Conminutas (Tipo C)
  • 8. Según Tipo de Rasgo
    • A) Transverso
    • B) Oblicuo
    • C) Espiroídeo
    • D) En ala de mariposa
    • E) Conminuta
  • 9. Según Desplazamiento
    • No desplazadas
    • Desplazadas
  • 10. Curación de la Fracturas: 3 Eventos
    • Reclutamiento
    • Modulación
    • Osteoconducción
  • 11. Reclutamiento
    • Transporte de células mesenquimáticas indiferenciadas (preosteoblastos) sistémicas y locales al sitio de fractura
  • 12. Modulación
    • Activación de éstas células pluripotenciales y de las células locales (osteocitos y fibroblastos del periosteo) estimulando sus capacidades osteoblásticas
  • 13. Osteoconducción
    • El colágeno e hidroxiapatita de las superficies de los segmentos óseos, son usados como un andamio para dirigir la producción de hueso
  • 14. 5 Etapas de curación de las fracturas
    • Inducción:
    • Se inicia con la formación del hematoma fracturario
    • Termina con la aparición de células inflamatorias a las 48 hrs. post impacto
  • 15. Inflamación
    • Se inicia con la aparición de células inflamatorias como polimorfonucleares, neutrófilos, macrófagos y mastocitos.
    • Aparecen fibroblastos y hay crecimiento de capilares desde la periferia del hematoma de fractura.
    • Termina con el inicio de la producción de cartílago y hueso (alrededor del 7º día post fractura)
  • 16. Callo blando
    • Desarrollo de cartílago y hueso.
    • Hay producción de hueso subperióstico adyacente a los cabos de fractura.
    • Hacia el final de la etapa hay aparición de condroblastos en el gap de fractura, lo que produce la conversión de la matriz fibrovascular en matriz condroídea, estabilizando el foco de fractura.
    • Se disminuye así en forma considerable la movilidad del foco (alrededor de 3 semanas post fractura)
  • 17. Callo duro:
    • Conversión del callo blando cartilaginoso en hueso inmaduro a través del proceso de osificación endocondral.
    • Al término de esta etapa la fractura se considera clínica y radiológicamente curada (3-4 meses postfractura)
  • 18. Remodelación
    • Conversión del hueso inmaduro en hueso laminar.
    • Se restaura la cavidad medular y el diámetro normal del hueso.
    • Dura meses o años
  • 19. Complicaciones de las fracturas
    • Inmediatas (del traumatismo)
    • Tardías
    • Shock hipovolémico
    • Lesiones vasculares
    • Lesiones neurológicas
    • Exposición de la fractura
    • Embolía Grasa
    • Sindrome Compartimental
    • Infección
    • Enf. Tromboembólica
    • Distrofia Simpática Refleja
    • Necrosis Avascular
    • Alteraciones de la consolidación
  • 20. Alteraciones de la Consolidación
    • Consolidación Viciosa
    • Retardo de Consolidación
    • Pseudoartrosis
  • 21. Factores que inciden en la consolidación de las fracturas
    • Estabilidad del foco de fractura
    • Aporte sanguíneo
  • 22. Estabilidad del foco
    • Capacidad del foco de fractura de permanecer sin movimiento
    • A mayor estabilidad mejor consolidación
    • Depende de un conjunto de elementos:
    • Tipo de rasgo
    • Conminución del foco (multifragmentos)
    • Grado de desplazamiento de los cabos
    • Acción de los músculos circundantes
    • Tratamiento
  • 23. Aporte Sanguíneo
    • Hueso cortical diafisiario:
    • Vasos periostales irrigan el 1/3 externo
    • Vasos endostales irrigan los 2/3 internos
    • Fractura produce disrupción de dichos vasos disminuyendo el flujo sanguíneo cortical aproximadamente en un 50%
    • La alteración del flujo vascular produce retardo de consolidación y pseudoartrosis (no consolidación)
    • La mantención del flujo vascular depende de:
    • Magnitud del daño óseo
    • Grado de daño de los tejidos blandos circundantes
    • Tipo de circulación del hueso afectado
    • Tipo de tratamiento empleado
  • 24. Alternativas de Tratamiento de las Fracturas
    • Tratamiento ortopédico (no quirúrgico)
    • Fijación quirúrgica (osteosíntesis):
  • 25. Tratamiento ortopédico
    • Consiste en la reducción y estabilización del foco de fractura por métodos no quirúrgicos
    • Comprende los yesos, férulas y vendajes diversos
    • Se aplica a fracturas poco desplazadas (estables) o a aquellas cuyo desplazamiento y/o eventual redesplazamiento no afecte la biomecánica del segmento afectado
    • En algunas ocasiones se aplica a pacientes fuera de alcance quirúrgico
    • Es el método de tratamiento en la mayoría de las fracturas en los niños
  • 26. Osteosíntesis
    • Unión de 2 segmentos óseos por un elemento de fijación
    • En 1958 Maurice Müller, Hans Willeneger, Martin Allgöwer, Robert Shneider y Walter Bandi crearon la AO (Asociación para el estudio de Osteosíntesis), con sede en Davos (Suiza), que estableció los principios de la fijación interna
    • Esta fijación puede ser :
    • Flexible
    • Rígida
  • 27. Osteosíntesis flexible
    • Permiten un cierto grado de movimiento a nivel del foco cuando se aplican fuerzas a través de éste
    • Comprende 3 tipos de fijación :
    • Clavos intramedulares
    • Fijadores externos
    • Placas en Puente
  • 28. Osteosíntesis Flexible
  • 29. Osteosíntesis Rígida
    • No permiten ningún tipo de movimiento a través del foco de fractura
    • Requiere de compresión a través del foco de fractura
    • Comprenden las placas y los tornillos de compresión interfragmentaria
  • 30. Patrones de Consolidación de las Fracturas
    • Existen 4 tipos consolidación de fracturas, que son el resultado del método de tratamiento usado y el grado de estabilidad logrado pos fijación de la fractura:
    • Callo primario de fractura
    • Callo periférico circular
    • Callo medular tardío
    • Consolidación cortical primaria
  • 31. Callo primario de fractura
    • Se producen grandes cantidades de callo bajo el periosteo
    • Es la forma como consolidan las fracturas tratadas sin inmolización
    • Tiene poca habilidad para rellenar grandes gaps de fractura
    • Es muy tolerante de la inestabilidad del foco
  • 32. Callo periférico circular
    • Se produce en las fracturas tratadas con métodos de inmovilización no quirúrgicos (yesos y férulas) o en fijaciones óseas no rígidas (enclado intramedular no bloqueado)
    • La población de células osteoprogenitoras se recluta de los tejidos blandos circundantes
    • Existe proliferación neovascular a través del periosteo
    • Es capaz de puentear gaps de fractura y es muy tolerante de la inestabilidad ósea
  • 33. Callo medular tardío
    • Es de formación lenta
    • Logra puentear gaps sólo si se mantiene la estabilidad ósea
    • Depende de la circulación endostal
    • Se observa en fracturas tratadas con una fijación rígida (placas) con una imperfecta reducción de los cabos óseos
  • 34. Consolidación cortical (ósea) primaria
    • Es un proceso muy lento
    • Requiere una inmovilización mecánica absoluta del foco y una aposición cortical directa de los cabos del foco de fractura
    • Se observa en fijaciones rígidas (placas de compresión)
    • No puede puentear gaps
    • Requiere de un flujo vascular endostal intacto
    • Hay desarrollo de osteoblastos paralelos al eje cortical que crecen a través de los extremos óseos para unir la fractura
  • 35. Criterios de tratamiento de las fracturas
    • Status del paciente
    • Características de las fracturas
    • Localización (diafisiarias, articulares)
    • Estabilidad
    • Estado de los tejidos blandos
    • Presencia de lesiones asociadas