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Niveles de control motor para la postura (Centros de Integración)       Espinal       Tronco cerebral       Cortical      ...
caso de una viga, donde al recibir la perturbación el cuerpo recurre de manera inmediata ausar la estrategia de cadera. Cu...
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actividades simultáneas para lograr el desarrollo de habilidades en diferentes                contextos o situacionesAl el...
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  1. 1. Evaluación y Entrenamiento de la Propiocepción y el BalanceAl introducirse en el tema del balance es necesario precisar los conceptos de propiocepcióny balance ya que es corriente utilizarlos como sinónimos en el desarrollo de una rutina deejercicios o entrenamiento deportivo.La propiocepción ha intentado ser definida hace más de un siglo y hoy la conocemossegún Leparth como una variación especializada del tacto que involucra la capacidad deidentificar la posición de las articulaciones (sentido de la posición de las articulaciones) y lacapacidad de identificar el movimiento (cinestesia). Involucra sólo aferencias y no debeconfundirse con aquellas actividades que involucran un control neuromuscular máscomplejo y que están insertos dentro del control motor o sensoriomotor.La información propioceptiva se logra a través de diferentes receptores que se puedendividir de acuerdo a su morfología, localización y función. Desarrollaremos en este capítulosólo los receptores articulares, musculares y cutáneos los cuáles tienen mayor ingerencia enel balance.Receptores articulares se encuentran en cápsulas, ligamentos y son: Terminaciones de Ruffini: Detectan posición articular con exactitud de hasta 2º Corpúsculos de Pacini: Detectan inicio, detención y aceleración del movimiento Corpúsculos de Golgi- Mazzoni: Detectan movimiento rápido y acelerado y compresión de la articulación Terminaciones Ligamentosas de Golgi: Detectan movimiento en rango extremoReceptores cutáneos son los Corpúsculos de Paccini (detectan movimiento acelerado,vibración y presión en profundidad), Discos de Merkel, Corpúsculos de Meissner,Terminaciones de Ruffini, Nociceptores, etc. Para la acción involucrada en el balance, sinduda, que los más importantes son los presoplantares ya que entregan información de lacarga de peso sobre los piesReceptores musculares son: Huso neuromuscular: Detectan longitud o estiramiento Órgano tendinoso de Golgi (OTG): Detectan tensión o fuerza muscularEvaluación de la Propiocepción: Se reconocen diversas evaluaciones de la propiocepcióny estas son:Detección del umbral del movimiento (TTDPM): Capacidad de detectar el inicio delmovimiento. Se realiza con equipos isocinéticos a velocidad muy lenta e involucra más losreceptores articulares que musculares.
  2. 2. Reproducción de la Posición Pasiva: Capacidad de reconocer una posición articular duranteun movimiento pasivo. Se puede realizar con equipo isocinético o con goniómetro en casode grandes articulaciones. Participan más los receptores articularesReproducción de la Posición Activa: Capacidad de reconocer una posición articular duranteun movimiento activo. Se puede realizar con equipo isocinético o con goniómetro en casode grandes articulaciones. Participan tanto los receptores musculares como los articularesReproducción de Velocidad Angular: Capacidad de reproducir determinada velocidadangular. Se utiliza con equipo isocinético. Está determinada por la capacidad de losreceptores musculares y articularesReproducción del Torque: Capacidad de reproducir determinada cantidad de torque. Seutiliza con equipo isocinético. Está determinada por la capacidad de los receptoresmusculares.Electromiografía: Mide la capacidad refleja del individuo y permite interpretar los patronesde excitación muscularEl Balance, Control Postural o Equilibrio corresponde a una compleja respuesta motoraque involucra la integración de variada información sensorial, elaboración y ejecución depatrones de movimiento que tiene como objeto mantener una postura estable y correcta(Horak 1997). Describe la dinámica de la postura corporal para evitar la caída y serelaciona con las fuerzas inerciales que actúan sobre el cuerpo y las característicasinerciales de los segmentos corporales (Winter, 1995). Debido que la postura esinherentemente inestable, debemos vencer constantemente la fuerza de gravedad (FG) yevitar la caída. El balance se relaciona con las fuerzas inerciales que actúan sobre el cuerpoy los segmentos corporales. En definitiva se puede afirmar que un buen sistema posturaldepende de un sistema de entrada que recoge información, un centro de integración querecibe, discrimina y elabora y un sistema efector que permite las respuestas adecuadas paramantener la postura. Cualquier alteración en estos tres eslabones puede manifestarse en unaalteración del balance.Se conocen dos tipos de balance, el estático que se utiliza para mantener la postura estáticaen el espacio, manteniendo el centro de gravedad dentro de la base de sustentación ya seade pie o sentado y el dinámico que implica movimiento, ya sea con desplazamiento orealización de actividades en el espacio intentando mantener igualmente el centro degravedad dentro de la base de sustentación. El balance dinámico involucra la mantención deuna postura correcta, tanto cuando el COG y la base de soporte se están moviendo comocuando el COG se mueve fuera de la base de soporte.Para un adecuado balance se requiere de:Aferencias (Sistema de Entrada) Sistema vestibular Sistema visual Sistema propioceptivo (articular, muscular y cutáneo)
  3. 3. Niveles de control motor para la postura (Centros de Integración) Espinal Tronco cerebral Cortical Áreas asociadas: Cerebelo y Ganglios BasalesSistema Efector Sistema MusculoesqueléticoExisten sistemas de control que actúan sobre el torque correctivo en la mantención delbalance. Estos son principalmente los ajustes posturales:Ajustes Posturales Ajustes de reacción: Se desencadenan en respuesta a una desestabilización imprevista (compensatorias o feedback). Ajustes anticipatorios: Se realizan con anticipación a los movimientos voluntarios (adaptación anticipada o feedforward)Estrategias posturalesCuando una persona se desestabiliza, la fuerza muscular, experiencia previa y el tamaño dela base de soporte determinan las estrategias que usa el individuo para mover el COG devuelta a una posición estable. Hay patrones musculares estereotipados llamados estrategiaso “sinergias” que ocurren cuando hay pérdida del equilibrio.Estrategias Tobillo Cadera Paso Otras ( Vertical, aumento polígono de sustentación, separación de brazos)Estrategias en sentido anteroposterior (AP)Esta estrategia se da en el sentido AP y ante pequeñas perturbaciones actúa la estrategiade tobillo que hace actuar tanto a los flexores plantares como dorsales de tobillo al estar enbipedestación para controlar el péndulo invertido. En este caso se restaura el equilibriodesde distal a proximal.Si la perturbación es mayor, y los flexores dorsales y plantares de tobillo son sobrepasados,pasa a actuar la estrategia de cadera que llevará a esta articulación a una flexión o a unaextensión para desplazar el COM hacia adelante o hacia atrás según sea el sentido de laperturbación. En este caso la secuencia de activación es de proximal a distal. También estaestrategia es utilizada en el desarrollo del paso cuando un pie está delante del otro.Además existe la posibilidad de realizar estas estrategias de manera combinada o tambiénanular la estrategia de tobillo si estamos de pie sobre una superficie pequeña como sería el
  4. 4. caso de una viga, donde al recibir la perturbación el cuerpo recurre de manera inmediata ausar la estrategia de cadera. Cuando la perturbación es desde atrás hacia delante, losprimeros músculos en activarse son los gastrocnemios, luego los isquiotibiales y finalmentelos paravertebrales. Los gastrocnemios producen una flexión plantar que devuelve al cuerpoa la posición normal, mientras que los isquiotibiales y los paravertebrales mantienen, tantoa la cadera como a la rodilla, en posición extendida, de lo contrario el tronco caería en masasobre las extremidades inferiores. En la perturbación de adelante a atrás se activan enprimer lugar los tibiales anteriores, luego los cuadriceps y finalmente los abdominales. Laestrategia de tobillo requiere tener un rango de movimiento adecuado y una buenaflexibilidad de la musculatura que interviene en esta articulación. En el desarrollo del pasola estrategia anteroposterior es controlada porCuando el centro de gravedad se desplaza fuera del límite de estabilidad, las estrategias detobillo y cadera son incapaces de mantener el equilibrio ante una perturbación, por lo tantose utiliza la estrategia del paso para recuperar el equilibrio. Esto va a establecer nuevoslímites de estabilidad. La selección de las estrategias a utilizar va a estar influenciada por laexperiencia previa así como por el feedback.Estrategias en sentido mediolateral (ML)La estrategia mediolateral es controlada por la estrategia de cadera en el balance estáticobípedo y por la de tobillo en el desarrollo del paso. Las sinergias musculares se generan deproximal a distal, a diferencia de las desviaciones AP. Las desviaciones ML generan unmovimiento lateral de la pelvis que requiere una aducción de una pierna generado por elgrupo muscular aductor y abducción de la otra mediante el glúteo medio y tensor de lafascia lata.Balance en distintos grupos etareos.La edad esta relacionada a una disminución de la habilidad para mantener el balance debidoa cambios normales de los sistemas sensoriales y neuromusculares que contribuyen a laestabilidad postural. Además de esto, la edad disminuye la estabilidad postural en elcumplimiento de tareas de la vida cotidiana como son estar de pie, caminar, recoger objetosdel suelo, responder a perturbaciones externas, etc. Las edades en las cuales se dificulta másla mantención del balance son en personas muy jóvenes y en adultos mayores a 80 años,además se ha observado un aumento en la desviación postural después de los 30 años. Enlas reacciones automáticas el estimulo propioceptivo de los tobillos normalmente precede ala información visual en adultos sanos. Los niños que están aprendiendo a pararse dependenmás de la visión que los adultos-jóvenes.Los factores involucrados en la pérdida delbalance con la edad son los siguientes: - Disminución de la fuerza de las extremidades inferiores - Disminución de las sensaciones periféricas - Disminución de la agudeza visual - Disminución de los tiempos de reacción a perturbaciones. -Además se ha observado que existe una pérdida de los receptores sensoriales del utrículo yel sáculo y de los canales semicirculares en el aparato vestibular. También se ha observado
  5. 5. una pérdida de estos receptores sensoriales en la retina del aparato visual y en los sistemaspropioceptivos. (10)Medición del balanceMedición del balance estático.Existen diferentes pruebas de medición del balance estático. Algunas de estas son elRomberg, el Scharpened Romberg, Postural Stress Test (PST), Clinical Test of SensoryIntegration of Balance (CTSIB). La naturaleza estática de estas pruebas no refleja lacondición normal del balance ya que no significan un reto importante para los individuosporque la mayoría de las caídas ocurren durante el movimiento, como por ejemplocaminando o durante los cambios de posición. Además muchas de estas pruebas no estánvalidadas o solamente tienen una validéz predictiva en la medición del balance.Medición del balance estático y dinámico (funcionales).Existen otro grupo de pruebas que incluyen el balance estático y dinámico como porejemplo el Get up and go, Tinetti y Berg. La ventaja de estas pruebas es que tienen directarelación con la funcionalidad de los pacientes, además de ser rápidas y realizables enmuchas condiciones ambientales. La falencia de estas pruebas es que no detectanespecíficamente la causa de la deficiencia en el balance y además tienen baja sensibilidaden la predicción de caídas en algunos casos. Se relacionan mayormente a adultos mayoresya que tienen baja dificultad para jóvenes.Mediciones tecnológicas del balance.Los avances en tecnología han hecho que las mediciones cuantitativas del balance seanposibles. En algunos casos estos sistemas pueden utilizarse para aislar las anormalidadesfuncionales que se asocian con las causas de déficit de balance, mediciones de la mejora delbalance y hasta entrenamiento de éste.Algunas de las tablas de balance tecnológicas son el AccuSway Plus Force Platform(AMTI), NeuroCom Equitest Series, Biodex Stabiliy System, el Kinesthetic Ability Trainer(KAT) 2000, el Balance Master y el TOBtrainer (equipo desarrollado en Chile en losúltimos años)Como consenso general podemos decir que las mediciones computacionales tienen mayorprecisión para detectar disfunciones en el balance, son fiables a nivel funcional y a nivel deimpedimentos, además de ser más sensibles para detectar avances o retrocesos en larehabilitación.En el caso de utilizar plataformas con inclinación anteroposterior cabe destacar que alinclinar la plataforma hacia arriba (dorsiflexión de tobillo) se elongan los gastrocnemios yse produce una respuesta combinada de latencia corta. Esta inclinación de la plataformaproduce un desplazamiento del COM hacia atrás, con la consiguiente activación de lamusculatura anterior de pierna (tibial anterior, recto femoral) para evitar la pérdida delequilibrio.Cuando la plataforma realiza una inclinación hacia abajo (flexión plantar detobillo), se produce un estiramiento del músculo tibial anterior y un desplazamiento anteriordel COM con la consiguiente activación de la musculatura posterior de pierna.
  6. 6. Entrenabilidad del BalanceEn la actividad deportiva el balance postural es requerido para mantener la estabilidaddurante el desarrollo del juego. Otros aspectos físico-técnicos, también importantes, comola fuerza, flexibilidad, coordinación y técnica deportiva, son habitualmente mejorentrenados o están mejor dirigidos. Sin embargo, comúnmente el entrenamiento del balancees obviado, a pesar de que la literatura demuestra que mediante su entrenamiento sedisminuyen las lesiones y la recidiva de éstas.Gracias a la plasticidad neuronal, el cuál puede considerarse como un proceso continuo decambios, es que podemos mejorar la propiocepción y el balance, tanto por la eficaciasináptica (mejoría a corto plazo) como por el cambio estructural en la organización y en elnúmero de las conexiones sinápticas (mejoría a largo plazo). Este aprendizaje motor sedefine como el proceso de adquisición de destrezas o habilidades motoras donde la prácticaocupa un lugar relevante. Luego se va formando en la memoria una representación del actomotor que consiste en un programa que controla la ejecución del mismo. Los programasmotores sólo se logran con la práctica continua. Cabe destacar que el aprendizaje motor noes sólo un conjunto de procesos motores sino que incluye procesos sensitivos, perceptivos,cognitivos y sicológicos.Características y Ventajas del Entrenamiento de La Propiocepción y el Balance El balance es entrenable y permite mejorar las respuestas anticipatorias (feedforward) y compensatorias (feedback). Mejora la interacción entre la información sensorial y la actividad motora (Nashner, Horak) Optimiza estrategias posturales (Perterka) Optimiza la postura y simetría en la carga de peso (Peterka) Disminuye los tiempos de reacción Mejora la calidad de la respuesta motora Disminuye las caídas (Shumway) Provoca una menor incidencia de lesiones en extremidad inferior (Mcguine, Cerulli) El entrenamiento propioceptivo y del balance son eficientes en la prevención de lesiones deportivas (Tacker, 1999) Deben trabajarse por separado el balance estático y dinámico, ya que no existe correlación entre ellos Las etapas de entrenamiento del balance son: 1. Resolver impedimentos; 2. Desarrollar estrategias específicas a las tareas requeridas; 3. Entrenar tareas funcionales y 4. Lograr que las tareas funcionales puedan ser desarrolladas en diferentes contextos La progresión natural es: Entrenar el balance bipodal luego monopodal en superficies duras, luego más blandas y luego sobre platos inestables, balones y minitrampolines. Agregar dificultad con el uso de bandas elásticas o cerrando los ojos. Debe considerar siempre ejercicios propios de la especialidad deportiva. Una vez desarrollada la capacidad enseñada progresar en dificultad y en número de
  7. 7. actividades simultáneas para lograr el desarrollo de habilidades en diferentes contextos o situacionesAl elaborar una pauta de entrenamiento se debe considerar la especialidad deportiva y laedad ya que de acuerdo a la especialidad deportiva encontraremos diferentes calidades debalance y con respecto a la edad, en la infancia antes de los 11 años aún no se logra unamaduración completa del SNC, así como ya se ha señalado, en los adultos mayores existeun deterioro y/o desentrenamiento que afecta el balance.Diferentes investigaciones han demostrado mejoría en el balance al ser entrenado, ya sea ensujetos lesionados, adultos mayores o deportistas, la duración varía entre 1 a 8 meses y lafrecuencia entre 2 a 3 veces por semana. Habitualmente las sesiones tienen una duración de15 minutos y se realizan con el sujeto descansado. Cabe destacar la mejoría lograda en eldeportista ya que si bien ellos tienen un nivel más desarrollado que un sujeto normal oenfermo tienen aún capacidad de mejorar, lo que probablemente no solo logrará una menorfrecuencia de lesiones sino que también una mejoría en el rendimiento deportivoBibliografía(1) Peterka R, Loughlin P. Dynamic Regulation of Sensorimotor Integration in Human Postural Control. J Neurophysiol. 2003; 91:410-23.(2) Shumway-cook A, Woollacott M. Motor Control. Translating Research Into Clinical Practice. 3ª ed. USA: Lippincott Williams &Wilkins; 2007.(3) González R, Keglevic V. Análisis del Centro de Presión en Posturografía en Pacientes con Síndrome de Dolor Lumbar Crónico [Tesispara optar al grado de licenciado en Kinesiología]. Chile: Universidad De Chile; 2004.(4) Oyarzo C, Villagrán C. Control Postural y Sindrome de Dolor Lumbar en Deportistas de Alta Competencia [Tesis para optar al gradode Magister]. Chile: Universidad Mayor; 2004.(5) Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Excersice to Prevent Lower Limb Injuries in Youth Sports: ClusterRandomized Controlled Trial. BMJ 2005; 330:449-52.(6) Plisky P, Rauh M, Kaminski T, Underwood F. Star Excursion Balance Test as a Predictor of Lower Extremity Injury in High SchoolBasketball Players. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36 (12):911-9.(7) Schepens B, Drew T. Strategies for the Integration of Posture and Movement During Reaching in the Cat. J Physiol. 2003; 90:3066-86.(8) Cotton R. Personal Trainer Manual. USA: American Council on Exercise; 1996.(9) Prioli A, Freitas Júnior P, Barela J. Physical Activity and Postural Control in the Elderly: Coupling between Visual Information andBody Sway. Gerontology. 2005; 51:145-8.(10) Myer GD, Ford KR, Palumbo JP, Hewett TE. Neuromuscular Training Improves Performance and Lower-Extremity Biomechanicsin Female Athletes. J Strength Cond Res 2005; 19(1):51-60.(11) Emery C, Cassidy J, Klassen T, Rosychuk R, Rowe B. Effectiveness of a home-based balance-training program in reducing sports-related injuries among healthy adolescents: a cluster randomized controlled trial. CMAJ. 2005; 172(6):749-54.(12) Samson K. The Effects of a Five-Week Core Stabilization-Training Program on Dynamic Balance in Tennis Athletes [Tesis paraoptar al grado de Master of Science in Athletic Training]. USA: Universidad de West Virginia; 2005.(13) Pajala S, Era P, Koskenvuo M, Kaprio J, Tolvanen A, Heikkinen E, et al. Contribution of genetic and environmental effects topostural balance in older female twins. J Appl Physiol. 2004; 96:308-15.(14) Sinhvonen S, Sipilä S, Era P. Changes in Postural Balance in Frail Elderly Women during a 4-Week Visual Feedback Training: ARandomized Controlled Trial. Gerontology. 2004; 50:87-95.(15) Cerulli G, Benoit D, Caraffa A, Ponteggia F. Proprioceptive Training and Prevention of Anterior Cruciate Ligament injuries inSoccer Program. J Orthop Sports Phys Ther. 2001; 31:655-60.(16) Mcguide T, Keene J. The Effect of a Balance Training Program on the Risk of Ankle Sprains in High School Athletes. Am J SportsMed. 2006; 34(7):1003-111.(17) Chaiwanichsiri D, Lorprayoon E, Noomanoch L. Star Excursion Balance Training: Effects on ankle Functional Stability after AnkleSprain. J Med Assoc Thai. 2005; 88(4):90-4.(18) Gribble P, Hertel J. Considerations for Normalizing Measures of the Star Excursion Balance Test. Measurement in PhysicalEducation and Exercise. Meas Phys Educ Exerc Sci. 2003; 7(2): 89-100.(19) Bellew J, Fenter P, Chelette B, Moore R, Loreno D. Effects of a Short-term Dynamic Balance Training Program in Healthy OlderWomen. J Geriatr Phys Ther. 2005; 28:1-5.(20) Gribble P, Hertel J, Denegar C, Buckley W. The Effects of Fatigue and Chronic Ankle Instability on Dynamic Postural Control. JAthl Train. 2004; 39(4):321-9.
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