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16. lesiones traumáticas de nervios periféricos

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  • 1. Lesiones Traumáticas de Nervios Periféricos Dr. Juan Marcos Gatica Acuña Traumatólogo Hospital de Coquimbo Facultad de Medicina Universidad Católica del Norte
  • 2.
    • Las guerras del siglo XX proporcionaron un rico material de investigación en relación a estas lesiones.
  • 3.
    • Los nervios periféricos tienen axones que constituyen las tres vías nerviosas fundamentales:
    • Somática - motriz
    • Somática – sensitiva
    • Neurovegetativa simpática
  • 4. Cada axón está rodeado por las células de Schwann formando una capa o más con sus membranas celulares constituyendo las fibras amielínicas y mielínicas respectivamente.
  • 5.
    • Cada fibra además está rodeada
    • por un tejido conectivo laxo
    • que se llama Endoneuro.
    • Estas fibras se reúnen en grupos
    • formando fascículos.
    • Cada fascículo está cubierto por
    • un tejido conectivo intermedio
    • que se llama Perineuro.
    • La reunión de los fascículos
    • constituye el nervio,que está
    • envuelto por un tejido conectivo
    • denso que es el Epineuro.
    Endoneuro Perineuro Epineuro
  • 6.
    • Los fascículos no transcurren en forma paralela sino que tienen una disposición plexiforme,produciéndose cambios significativos en unos pocos centímetros.
  • 7. Fisiopatología de un nervio periférico
    • Degeneración Waleriana o 2aria:
    • Degeneración y destrucción por fagocitosis de cualquier parte de la neurona que se desprenda.
    • Degeneración Retrógrada o 1aria:
    • Reacción similar hacia proximal.
    • Cromatolisis Central:
    • Racción celular, sobre todo si la injuria de un nervio es proximal.
  • 8.
    • La Degeneración Retrógrada o Primaria puede avanzar hasta por lo menos un segmento según el deterioro proximal.
    • La reacción celular o Cromatolisis Central se produce por que la célula reacciona aumentando su metabolismo para comenzar la regeneración. A veces este mecanismo es tan impetuoso que puede autodestruir la célula por estallido (debido a la ingurgitación excesiva) .
  • 9. Cronología de una lesión de nervio periférico
    • Al 2° o al 3er día de la lesión, la porción distal del nervio se fragmenta, pierde líquido y los segmentos axonales se encogen.
    • A los 7 días hay gran cantidad de macrófagos que limpian la zona de restos axonales completándose entre los 15 a 30 días.
    • También al 7° día comienza la mitosis de las células de Schwann rellenándose el área que antes ocupaba el axón y la vaina de mielina. Estas células recibirán los brotes regenerativos del muñón axónico.
  • 10. Regeneración nerviosa 3 Escenarios
    • Tubo Endoneural NO Roto:
    • Brotes axonales seguirán hacia los órganos originales.
    • Tubo Endoneural Roto:
    • Muñón axónico emite múltiples brotes a la deriva: Neuroma.
    • Regeneración Aberrante:
    • Brotes axonales ocupan tubos endoneurales distintos a los
    • originales.
  • 11. Clasificación de las lesiones de nervios periféricos
    • Durante la II Guerra Mundial, Seddon propone una clasificación simple, que aún se utiliza, estableciendo tres grados de lesión:
    • NEUROPRAXIA.
    • AXONOTMESIS.
    • NEUROTMESIS.
  • 12. Neuropraxia
    • Se conserva la estructura del nervio incluído el axón.
    • No hay Degeneración Walleriana. La única manifestación microscópica es una fragmentación localizada de la vaina de mielina.
    • Clínica: pérdida de la función motora con alteración leve de la sensibilidad. Trofismo muscular conservado. La excitabilidad nerviosa distal a la lesión es normal.
    • Causas de Neuropraxia: Compresión e isquemia. Por ejemplo la parálisis sabatina.
    • Evolución: recuperación completa dentro de pocos días hasta 6 meses (no hay orden establecido de recuperación motora según el nivel lesional y la distancia a los músculos).
  • 13. Axonotmesis
    • Interrupción completa del axón y su vaina de mielina, con indemnidad del cilindro endoneural.Se produce Degeneración Walleriana. Regeneración de buena calidad a través de los tubos endoneurales intactos.
    • Clínica: P érdida completa de la función nerviosa .
    • La Electromiografía y Velocidad de Conducción Nerviosa tras 3 semanas, revelan denervación motora y ausencia de conducción eléctrica a través de la lesión y distal a ésta.
    • El tiempo de recuperación dependerá del nivel de lesión, velocidad de crecimiento axonal y duración de la denervación distal. Si el período de regeneración es muy largo, habrá atrofia y fibrosis de la musculatura que no será capaz de responder una vez establecida la conexión entre la neurona y la placa motora. Si la recuperación es factible, (a diferencia de la neuropraxia) se llevará en estricto orden anatómico.
    • El progreso de la regeneración sensitiva se evalúa por el signo de Tinel y por estudios electrofisiológicos.
    • La causa más frecuente de este tipo de lesión, es el traumatismo cerrado, como la tracción nerviosa.
  • 14. Neurotmesis
    • Daño tal que no permite regeneración espontánea. Hay compromiso de todos los elementos del nervio, con sección anatómica total o bien con fibrosis intraneural, manteniéndose la continuidad macroscópica.
    • Aparte de la Degeneración Walleriana, habrá mayor Degeneración Retrógrada o Primaria y mayor reacción celular con cromatolisis central severa que ocasionará muerte neuronal .
    • Clínica: pérdida total de la función neural similar a la axonotmesis, salvo por la evolución, en que no se produce reinervación espontánea permaneciendo estacionario el signo de Tinel.
    • Causas: traumatismo abierto o traumatismo cerrado de gran energía que desencadena una fibrosis intraneural severa.
  • 15. Clínica de las principales lesiones de nervios periféricos
    • Extremidad superior:
        • Nervio Circunflejo o axilar.
        • Nervio Músculocutáneo.
        • Nervio Radial.
        • Nervio Cubital.
        • Nervio Mediano.
    • Extremidad inferior
        • Nervio Femoral o Crural.
        • Nervio Obturador.
        • Nervio Ciático.
        • Nervio Ciático Popliteo Externo.
        • Nervio Ciático Popliteo Interno.
  • 16. Clínica de las Lesiones de Nervios Periféricos de la Extremidad Superior
  • 17. Nervio Circunflejo o Axilar
  • 18. Nervio Circunflejo o Axilar
    • Nervio mixto que nace del Tronco 2ario Posterior del plexo braquial. Raíces C5 y C6 .
    • Inerva al deltoides y al redondo menor.
    • Da sensibilidad a la zona externa del hombro.
    • La lesión provoca:
    • Parálisis del deltoides (atrofia muscular característica).
    • Parálisis del redondo menor (clínica inadvertida).
    • Alteración de la sensibilidad de la región externa en “insignia” del hombro.
  • 19. Parálisis del Deltoides
  • 20. Nervio Músculocutáneo
    • C5-C6. Tronco 2ario Anteroexterno del plexo braquial .
    • Inerva al coracobraquial, bíceps y al braquial anterior terminando en dos rama sensitivas a nivel del antebrazo.
    • Su lesión provoca:
    • Dificultad en la flexión del codo
    • por parálisis del bíceps y braquial
    • anterior.
    • Dificultad de la supinación del
    • antebrazo por parálisis del bíceps.
    • Alteración de la sensibilidad en
    • borde radial de antebrazo.
  • 21. Nervio Cubital
    • Raíces C8 y T1 . Tronco 2ario Anterointerno del plexo .
    • Baja por región medial del brazo, sin dar ramas pasa al antebrazo por el canal epitrocleo-olecraneano.
    • Inerva al cubital anterior, el flexor profundo
    • de los dedos en lo correspondiente
    • al dedo anular y meñique. En el carpo pasa
    • por el Túnel de Guyón y da una rama
    • sensitiva para el borde cubital de la mano.
    • Termina en dos ramas, una superficial que
    • son los colaterales digitales del meñique y mitad cubital del anular y otra profunda a la eminencia hipotenar (abductor, flexor corto y oponente del meñique), los interóseos , 3er y 4° lumbrical y por último, al aductor del pulgar y el vientre profundo del flexor corto del pulgar.
  • 22. Nervio Cubital
    • La lesión baja (muñeca) provoca:
    • La garra cubital:
    • Hiperextensión de la MCF y flexión de la IFP e IFD del anular y meñique por parálisis del 3er y 4° lumbrical que normalmente flexionan las MCF y extienden las interfalángicas.
    • Por lo tanto, predominará la acción no contrapuesta del extensor común de los dedos (radial) que hiperextiende la MCF, el flexor superficial (mediano) que flecta la IFP y el flexor profundo (inervado por el cubital pero no dañado en la lesión baja) que flecta la IFD.
  • 23. Nervio Cubital
    • La lesión baja (muñeca) provoca:
    • Alteración de la aducción del pulgar por parálisis del aductor del pulgar. Signo de Froment (+).
    • Alteración de la abducción y aducción de los dedos por parálisis de los interóseos (los dorsales abducen y los palmares aducen).
    • Parálisis de la musculatura de la eminencia hipotenar.
    • Atrofia de intrínsecos con depresión de los espacios intermetacarpianos , en especial el primero.
    • Atrofia distal de la eminencia tenar y de la eminencia hipotenar.
    • Pérdida de la sensibilidad en el territorio palmar del cubital.
  • 24. Nervio Cubital
    • La lesión alta del nervio cubital provoca todo lo anterior más:
    • Parálisis de la flexión del IFD del anular y meñique por denervación del flexor profundo en su porción correspondiente al anular y meñique, con lo cual la garra distal es menos notoria.
    • Se agrega anestesia en dorso del meñique y mitad cubital de anular y anestesia cubital de la mano por dorsal .
  • 25. Garra cubital
  • 26. LESIÓN CUBITAL RECUPERADA
  • 27.  
  • 28.  
  • 29. Nervio Mediano
    • Viene de los Troncos 2arios Anterointerno y Anteroexterno del plexo braquial. Baja por la región medial del brazo sin dar ramas. En el antebrazo inerva al:
    • Pronador redondo, palmar mayor, palmar
    • menor, flexor superficial de los dedos,
    • flexor largo del pulgar, pronador cuadrado
    • y flexor profundo de los dedos índice y
    • medio. Da una rama cutánea palmar
    • a 6 cm de la muñeca . En el túnel carpiano
    • da ramas para el abductor corto,
    • oponente y vientre superficial del flexor
    • corto del pulgar. Da ramas para el 1er y 2°
    • Lumbrical y terminan en los colaterales de
    • pulgar, índice , medio y mitad del anular..
  • 30. Nervio Mediano
    • La lesión alta provoca:
    • Parálisis de la pronación del antebrazo por denervación del pronador redondo y cuadrado.
    • Dificultad de la flexión de la muñeca por denervación del palmar mayor, menor, flexor superficial y región lateral del profundo.
    • Incapacidad para hacer el puño por denervación del flexor superficial y de los flexores largos profundos del pulgar, índice y medio. La mano adopta la posición del predicador.
    • Imposibilidad de abducción palmar del pulgar por denervación del abductor corto del pulgar e imposibilidad de la oposición del pulgar por denervación del oponente.
    • Atrofia de la eminencia tenar. Mano “simiesca” (en etapas tardías).
    • Alteración de la sensibilidad en la cara palmar de los dedos pulgar, índice y mitad radial del anular.
  • 31. Nervio Mediano
    • La lesión baja del mediano provoca:
    • Parálisis de la musculatura tenar (ya analizada).
    • Con conservación de la musculatura extrínseca.
    • Alteración de la sensibilidad similar a la lesión alta de excepto si la lesión se produjo distal a la emergencia de la rama cutánea palmar.
  • 32.  
  • 33.  
  • 34. Nervio Radial
    • Nace del Tronco 2ario Posterior del plexo braquial y se va a la región posterior del
    • brazo pasando por el canal de
    • torsión del húmero.Inerva
    • a las 3 porciones del tríceps y
    • la piel de la zona posterointerna.
    • En el antebrazo inerva al supi-
    • nador largo y radiales 1° y 2°,
    • y se divide en dos ramas, una superficial y una profunda.
    • La profunda es el nervio interóseo posterior que inerva al supinador corto, cubital posterior, extensor común de los dedos, del meñique, del índice, del pulgar y el abductor largo del pulgar.
    • La superficial da la sensibilidad al dorso del 1er espacio inter MTC.
  • 35. Nervio Radial
    • Su lesión provoca signos variables según la altura:
    • Rara vez compromete las ramas del tríceps.
    • Dificultad de la flexión y supinación del antebrazo por denervación del supinador largo y corto.
    • Parálisis de la extensión de la muñeca por denervación de los radiales, cubital posterior y extensores de los dedos (mano en gota).
    • Parálisis de la extensión de las MCF o denervación del extensor común, el propio del índice y el propio del meñique (la extensión de las interfalángicas se conserva por acción de los lumbricales).
    • Parálisis de la extensión y abducción lateral del pulgar por denervación del extensor corto, largo y abductor largo del pulgar.
    • La alteración sensitiva más importante es la anestesia del dorso del primer espacio intermetacarpiano.
  • 36.  
  • 37.  
  • 38. LESIÓN RADIAL RECUPERADA.
  • 39. Clínicas de Lesiones de Nervios Periféricos de la Extremidad Inferior
  • 40. Nervio Femoral o Crural
    • Viene de raíces L2, L3 y L4, pasa
    • bajo el ligamento inguinal,por fuera de
    • la arteria femoral .
    • Antes de cruzar este ligamento inerva
    • al psoas – ilíaco. Se divide en 2 ramas:
    • La rama anterior para pectineo y sartorio
    • terminando en ramas cutáneas para
    • la cara anterior del muslo.
    • La rama posterior para el cuádriceps y
    • continúa en la pierna como nervio safeno
    • interno, inervando la piel de la cara antero-
    • interna de ésta hasta el maleolo interno
    • y el arco del pie.
  • 41. Nervio Femoral o Crural
    • Su lesión provoca:
    • Parálisis de la flexión de la cadera por denervación del psoas-ilíaco.
    • Parálisis del cuádriceps impidiendo la extensión de la rodilla.
    • Alteración de la sensibilidad de la región anterior del muslo, medial de pierna y pie.
  • 42. Nervio Obturador
    • Viene de las ramas anteriores
    • de L2, L3 y L4. Baja por la
    • pelvis y entra al muslo
    • por el agujero obturador.
    • El tronco motor inerva
    • a los aductores, recto interno,
    • pectíneo y obturador
    • externo,
    • El componente sensitivo
    • inerva al muslo por medial
    • y a veces, la cara interna
    • de la rodilla.
  • 43. Nervio Obturador
    • Su lesión provoca:
    • Debilidad o parálisis en la aducción del muslo por denervación de los aductores y recto interno.
    • Alteración de la sensibilidad de la región interna del muslo y rodilla.
    • Nota: Se suele seccionar en cirugía de cadera. Para aliviar la tensión de los aductores.
  • 44. Nervio Ciático
    • Nace de L4, L5, S1, S2 y
    • S3. Sale de la pelvis por
    • la escotadura ciática
    • mayor encontrándose
    • ya separado en un tronco
    • peroneo común por fuera
    • y en otro tibial por dentro.
    • En el muslo inerva los
    • músculos de la corva o
    • isquiotibiales.
    • Antes del hueco poplíteo
    • se separan sus dos
    • grandes troncos (ciático poplíteo externo o peroneo común y ciático poplíteo interno o tibial).
  • 45. Nervio Ciático
    • Su lesión provoca:
    • Si la lesión es alta: parálisis de la musculatura posterior del muslo y de toda la musculatura de la pierna con atrofia de instalación rápida.
  • 46. Nervio Ciático Poplíteo Interno o Tibial
    • Inerva al plantar delgado, sóleo, poplíteo
    • y gemelos y da una rama que formará
    • el nervio safeno externo o sural al unirse
    • con otra rama del ciático poplíteo externo.
    • Entrando al arco del sóleo pasa a llamarse
    • N tibial posterior dando ramas para el tibial
    • posterior, flexor común de los dedos y
    • flexor largo del hallux. En la pantorrilla
    • distal da ramas sensitivas para
    • la región interna del talón. Sigue por
    • detrás del maléolo tibial y se divide
    • en los nervios plantares interno y
    • externo para los músculos intrínsecos
    • y la piel plantar del pie.
  • 47. Nervio Ciático Poplíteo Interno o Tibial
    • Su lesión provoca:
    • Pérdida de la flexión plantar de los gemelos y sóleo.
    • Parálisis de la flexión de los dedos de los pies por denervación de los flexores de los dedos.
    • Anestesia de región plantar (invalidante).
    • Atrofia de la pantorrilla e intrínsecos del pie.
  • 48. Nervio Ciático Poplíteo Externo o Peroneo
    • Rodea el cuello del peroné, da la sensibi-
    • a la cara externa de rodilla y pierna . Da
    • una rama que se une con otra del tronco
    • tibial formando el nervio sural.
    • El N peroneo baja por el compartimiento
    • lateral de la pierna dando dos ramas:
    • Una superficial músculocutánea para los
    • peroneos laterales terminando en la piel
    • de la región antero externa de la pierna y dorso de pie.
    • La rama profunda o tibial anterior baja por la membrana interósea inervando al tibial anterior, extensor común de los dedos, extensor propio del hallux, músculo pedio y primer ínteróseo dorsal. Termina en colaterales del 1er espacio interdigital.
  • 49. Nervio Ciático Poplíteo Externo o Peroneo
    • Su lesión provoca:
    • Pie caído o steppage por denervación
    • de los músculos anteriores de la pierna
    • con imposibilidad de dorsiflexión del tobillo y extensión de dedos.
    • Imposibilidad de eversión del pie por denervación de los peroneos.
    • Alteración de la sensibilidad de la región anterolateral de la pierna y dorso del pie por lesión de fibras del musculocutáneo.
    • Alteración de la sensibilidad del primer espacio interdigital por lesión de la contribución sensitiva del tibial anterior.
  • 50. Toma de Decisiones en el Tratamiento de un Nervio Lesionado
    • Traumatismo cerrado:
    • Lesiones en continuidad con expectativas de regeneración espontánea.
    • Lesiones en o con solución de continuidad sin regeneración espontánea.
    • Traumatismo abierto:
    • Nervio afectado identificable.
      • Lesiones con solución de continuidad evidente
      • Lesión en continuidad (poco frecuente en un traumatismo abierto).
    • Nervio afectado no identificable o lesión inadvertida.
  • 51. Alternativas de Oportunidad de Reparación Quirúrgica
    • Reparación Primaria:
    • Es la que se realiza dentro de las 24 hrs. del traumatismo, la ventaja es que soluciona de una vez el problema.
    • La gran desventaja radica en la dificultad para estimar la extensión del daño de los cabos.
  • 52. Alternativas de Oportunidad de Reparación Quirúrgica
    • Reparación Secundaria Precoz:
    • Semanas después de la cicatrización de la herida original.
    • Procedimiento electivo. La lesión se ha circunscrito permitiendo evaluar en forma más precisa la magnitud del daño de los cabos. La desventaja dice relación a la retracción de los cabos por fibrosis cicatrizal.
  • 53. Alternativas de Oportunidad de Reparación Quirúrgica
    • Reparación Secundaria Tardía:
    • Es la efectuada después de 6 o más meses de ocurrida la lesión, no se garantizan resultados alentadores, sobre todo en la recuperación de la función motora, que disminuye mucho en relación al tiempo trascurrido.
  • 54. Indicaciones de Cirugía de un nervio Periférico
    • Cualquier traumatismo neural sin indicios de recuperación clínica y electrofisiológica en un lapso de 4 a 6 meses de controles sucesivos es subsidiaria de exploración y reparación quirúrgica. Con técnica microquirúrgica y personal adiestrado.
    • Cuando la lesión es evidente (como una herida cortante con sección de los troncos nervioso) la cirugía debe realizarse en forma precoz.
  • 55. Indicaciones de Cirugía de un nervio Periférico
    • Ejemplos de indicaciones de cirugía.
    • Herida cortante en trayecto del nervio con parálisis de su territorio.
    • Herida de bala con parálisis de un nervio que no se recupera en 4 a 6 meses.
    • Fracturas con parálisis que no se recuperan en 4 a 6 meses.
    • Inyección con lesión completa de un nervio.
    • Lesiones por tracción de plexobraquial sin indicios de recuperación a los 4 a 6 meses.
  • 56. Técnica Quirúrgica
    • Sutura epineural.
    • Sutura interfascicular.
    • Sutura fascicular.
    • Injerto interfascicular.
    • Neurolisis.
  • 57. Neurorrafia
  • 58.
    • FIN