1.2. trastornos motores esofago

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1.2. trastornos motores esofago

  1. 1. TRASTORNOS MOTORES ESOFAGICOS DR. JOSÉ MIGUEL VALERA M.
  2. 2. INTRODUCCION <ul><li>El esófago tiene como función el transportar la comida deglutida hacia el estómago. </li></ul><ul><li>Tubo muscular recto que posee en sus extremos dos esfínteres: EES y EEI </li></ul><ul><li>Los mecanismos de contracción neuromuscular, que implican un funcionamiento normal, son complejos y requieren de una fina coordinación de los músculos y de los nervios (SNC -SNP). </li></ul><ul><li>Su alteración: disfagia, dolor torácico y sensación de pirosis. </li></ul>
  3. 3. FISIOLOGÍA <ul><li>Muscularis propia : </li></ul><ul><li>capa circular </li></ul><ul><li>capa longitudinal </li></ul>Clouse. Dig Dis Sci 1996 Clouse. Am J of Physiol 1991 .
  4. 4. ESFINTER ESOFÁGICO SUPERIOR <ul><li>Voluntario (musculatura estriada) </li></ul><ul><li>Tónicamente cerrado en reposo debido a excitación neural contínua </li></ul><ul><li>Luego de una tragada, en coordinación con los músculos de la fase orofaríngea, cesa la descarga neural, generando la disminución de su Pº de reposo por menos de 1 segundo. </li></ul>
  5. 5. CRICOFARINGEO
  6. 6. ESÓFAGO TUBULAR En la peristalsis primaria (deglutoria) el primer evento es una relajación de la musculatura lisa del esófago que precede a la onda peristáltica Esta relajación se asocia a la liberación de N.O y genera un período de refractariedad que impide la respuesta deglutoria en este período (< 5 seg) Gastroenterology 1992;103: 876-882
  7. 7. PERISTALSIS SECUNDARIA <ul><li>Desencadenada por la distensión del esófago. </li></ul><ul><li>Puede ser causada por RGE </li></ul><ul><li>La onda se inicia inmediatamente sobre la zona de distensión, progresa en forma peristáltica y se asocia a relajación del EEI. </li></ul><ul><li>No se acompaña ni de una onda inhibitoria ni de un periodo refractario. </li></ul>
  8. 8. PERISTALSIS NORMAL
  9. 9. ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR <ul><li>Dos componentes: </li></ul><ul><ul><ul><li>EEI intrínseco (músculo liso) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EEI extrínseco (crura diafragmática) </li></ul></ul></ul><ul><li>Músculo especializado, 2 – 4 cm de largo que mantiene un tono constante. En parte debido a propiedades del músculo y en parte por la actividad excitatoria colinérgica de la neuronas mioentéricas. </li></ul><ul><li>Oxido nítrico: principal neurotransmisor (-) que induce relajación del EEI. </li></ul>
  10. 10. ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR NORMAL
  11. 11. TRASTORNOS MOTORES - DEFINICION <ul><li>Condiciones en las cuales la motilidad del esófago difiere significativamente de las variaciones normales aceptadas </li></ul><ul><li>Se diagnostican a través de estudios manométricos del esófago </li></ul><ul><li>La mayoría de ellos comprometen a la musculatura lisa (2/3 distales del esófago) </li></ul><ul><li>Las alteraciones del tercio proximal son menos frecuentes </li></ul>
  12. 12. VALORES NORMALES DE LA MANOMETRIA <ul><li>Presión basal del EEI : 10-45 mmHg </li></ul><ul><li>Relajación del EEI con las degluciones: completa , presión residual < 8 mmHg </li></ul><ul><li>Progresión de la onda: 2- 8 cm/seg </li></ul><ul><li>Amplitud de las ondas distales: 30 – 180 mmHg (promedio de 10 degluciones) </li></ul><ul><li>Spechler SJ, Castell DO. Gut 2001; 49: 145-51 </li></ul>
  13. 13. CLASIFICACIÓN DE LOS TR. MOTORES <ul><li>PRIMARIOS. </li></ul><ul><li>SECUNDARIOS: </li></ul><ul><ul><ul><li>Diabetes Mellitus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedades del tejido conectivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dermatomiositis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esclerodermia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amiloidosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>OH </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Chagas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neoplasias varias (Adenocarcinoma gástrico) </li></ul></ul></ul>
  14. 14. TRASTORNOS MOTORES PRIMARIOS <ul><li>Inadecuada relajación del EEI: </li></ul><ul><ul><li>Acalasia Clásica </li></ul></ul><ul><ul><li>Desórdenes atípicos de la relajación </li></ul></ul><ul><li>Contracciones incoordinadas : Espasmo Difuso </li></ul><ul><li>Hipercontracción: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Cascanueces </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>EEI hipertensivo aislado </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Hipocontracción: Motilidad Inefectiva Esofágica </li></ul>Spechler SJ, Castell DO. Gut 2001; 49: 145-51
  15. 15. ACALASIA <ul><li>“ Falla en la relajación” </li></ul><ul><li>Alteración de la relajación del esfínter esofágico inferior </li></ul><ul><li>Incidencia: 1/100.000 por año </li></ul><ul><li>Patogenia desconocida. </li></ul>
  16. 16. FISIOPATOLOGIA DE LA ACALASIA <ul><li>Disminución significativa en el nº de neuronas mioentéricas, especialmente de las liberadoras de óxido nítrico en el esófago distal y EEI. </li></ul><ul><li>Mecanismo desconocido </li></ul><ul><li>Múltiples posibles fctes: familiares, neurodegenerativos, genéticos, infecciosos y autoinmunes </li></ul>
  17. 17. FISIOPATOLOGIA ACALASIA <ul><li>Insulto inicial posiblemente viral (HSV 1?) </li></ul><ul><li>Cambios inflamatorios y daño de plexo mioentérico </li></ul><ul><ul><li>linfocitos CD3/CD8 (+) en gangllios </li></ul></ul><ul><ul><li>activación de complemento a este nivel </li></ul></ul><ul><li>Sujetos con background genético desarrollan respuesta autoinmune: autoanticuerpos </li></ul><ul><ul><li>HLA DQA*0103 y DQB1*0603 </li></ul></ul><ul><li>Inflamación crónica con destrucción de las neuronas inhibitorias </li></ul>
  18. 18. ACALASIA SECUNDARIA <ul><li>Enfermedad de Chagas </li></ul><ul><li>Cáncer de la unión EG </li></ul>
  19. 19. SINTOMATOLOGIA <ul><li>Disfagia para sólidos y líquidos </li></ul><ul><li>Regurgitación de comida y saliva </li></ul><ul><li>Retención de comida retenida: tos – ahogos </li></ul><ul><li>Dolor torácico </li></ul><ul><li>Pirosis </li></ul><ul><li>Baja de peso </li></ul>
  20. 20. ESTUDIO DIAGNÓSTICO
  21. 21. ACALASIA
  22. 22. APERISTALSIS ESOFAGICA
  23. 23. TRATAMIENTO DE LA ACALASIA <ul><li>Inyección de Botox en el EEI </li></ul><ul><ul><li>32% de efectividad (período 1.1 años) </li></ul></ul><ul><li>Dilatación neumática: </li></ul><ul><ul><li>efectividad de un 72% a 5 años </li></ul></ul><ul><ul><li>riesgo de un 3% de perforación en la dilatación </li></ul></ul><ul><li>Miotomía de Heller: </li></ul><ul><ul><li>efectividad de un 84% a 5 años </li></ul></ul><ul><ul><li>fundoplicatura previene riesgo de RGE postcx. </li></ul></ul>
  24. 25. Miotomía de Heller
  25. 26. ESPASMO DIFUSO DEL ESOFAGO <ul><li>Presencia de contracciones simultáneas (20% o más) alternadas con ondas peristálticas normales. </li></ul><ul><li>Causa de dolor torácico recurrente </li></ul><ul><li>Disfagia intermitente, no progresiva </li></ul><ul><li>Asociación con RGE </li></ul>
  26. 28. TRATAMIENTO <ul><li>Adecuado tto anti-RGE </li></ul><ul><li>Relajantes de la musculatura lisa: escasos resultados (nitratos – bloq.canales de calcio – anticolinérgicos) </li></ul><ul><li>Antidepresivos: trazodona - imipramina </li></ul>
  27. 29. ESOFAGO EN CASCANUECES <ul><li>Ondas peristálticas de gran amplitud (promedio > 180 mmHg) </li></ul><ul><li>Disfagia y dolor torácico </li></ul><ul><li>Principal diagnóstico manométrico en pctes con DTNC </li></ul>
  28. 30. TRASTORNOS MOTORES ESOFAGICOS <ul><li>Presentes en 1/3 de los pctes con DTNC </li></ul><ul><li>Estudio más grande (n=910 pctes): 28% trastornos motores: Esófago en Cascanueces, trastornos motores inespecíficos y Espasmo Difuso del Esófago. </li></ul><ul><li>Datos conflictivos: rara vez existe dolor durante la manometría esofágica </li></ul><ul><li>Achem (Cascanueces) mejoría sintomática con el uso de tto antiRGE </li></ul><ul><li>Katz et al. Ann Intern Med 1987; 106: 593-97 </li></ul>
  29. 31. RELAJANTES DE LA MUSCULATURA LISA <ul><li>Estudios anecdóticos y controversiales </li></ul><ul><li>Nifedipino: (20 pctes - Cascanueces) disminuye amplitud de las contracciones pero no tiene efecto en los síntomas </li></ul><ul><li>Diltiazem: disminuye contracciones y síntomas, dudas metodológicas. </li></ul><ul><li>Nitroglicerina SL sin utilidad </li></ul><ul><li>Sildenafil: disminuye las alteraciones motoras hipercontráctiles pero atenua poco los síntomas </li></ul>
  30. 32. MOTILIDAD ESOFÁGICA INEFECTIVA <ul><li>Ondas de muy baja amplitud (< 30 mmHg) </li></ul><ul><li>En este rango no son efectivas en transportar el bolus alimentario </li></ul><ul><li>Algunos de estos enfermos: RGE </li></ul><ul><li>Tto antiRGE más un prokinético. </li></ul>
  31. 33. CONTRACCIONES ESOFAGICAS SOSTENIDAS <ul><li>Ultrasonografía de alta frecuencia intraesofágica </li></ul><ul><li>Nuevo evento motor esofágico, no reconocido previamente, el que se asocia temporalmente a la presencia de dolor tanto espontáneo como provocado </li></ul><ul><li>“ Contracción esofágica sostenida” </li></ul><ul><li>Contracción de capa muscular longitudinal del esófago. </li></ul>Balaban et al. Gastroenterology 1999; 87: 825-30
  32. 34. MUCHAS GRACIAS

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