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  1. 1. MEDICINA PEPITA UdeC Clase 1 EXAMENES COMPLEMENTARIOS HEMATOLOGIA 26-27/03/07 (1º hora) Hoy día vamos a partir con los exámenes complementarios hematológicos. El primero y el que más se utiliza es el hemograma, y de él nos importa la sangre y de que está constituida la sangre. La sangre está constituida por los elementos figurados, que son todos los elementos celulares o partes de células como son las plaquetas, y por el plasma que es fundamentalmente agua, sales minerales y moléculas orgánicas, en las cuales hay proteínas, hay lípidos y glucosa. Muchas veces han escuchado decir “este examen se hace en plasma, este otro se hace en suero”. La diferencia es que este suero es lo que se libera una vez que se ha producido la coagulación, y por lo tanto, a diferencia del plasma, lo que no tiene es fibrinógeno, porque al producirse la coagulación se utiliza el fibrinógeno, y eso no esta presente en el suero. Vamos a ver entonces el hemograma que es uno de los exámenes más importantes en hematología, y también en la medicina interna. La muestra es una muestra de sangre que generalmente se obtiene por un punción venosa, en que se utiliza para mantenerla lisa un anticoagulante que es el EDTA. Eventualmente el hemograma se puede hacer de sangre capilar, especialmente en los niños, pero esto significa una dificultad adicional porque la muestra es muy pequeña para poder procesar adecuadamente la muestra. Por lo tanto hay que tratar que la muestra sea de origen venoso. El hemograma que información nos va a entregar: nos va a entregar por una parte el análisis cuantitativo tanto de los eritrocitos, los leucocitos y las plaquetas que está, que están en el plasma; y adicionalmente nos da información morfológica de las células que están presentas. Vamos a menear primero con los eritroide?, de los cuales el principal es el eritrocito cuya función es el transporte de O2 a través de la Hb que contiene el eritrocito, por lo tanto para evaluar la serie eritroide no tenemos tan sólo el recuento de los eritrocitos, también hay que evaluar a la hemoglobina, y el hematocrito. El hematocrito es la evaluación volumétrica entre el total de la sangre y la parte que corresponde a los eritrocitos. Por ejemplo: el hematocrito muchas veces se hace en un tubito capilar, que se llena con sangre, se centrifuga y luego se hace en el fondo una “regla de 3”, entre el total de la columna de sangre v/s la columna de glóbulos rojos. Ese es el porcentaje de hematocrito. Cuando nosotros tenemos valores aumentados de la serie eritroide, vamos a decir que tenemos una poliglobulia; y cuando tengamos valores disminuidos estaremos frente a una anemia. Xavier: eeeeeee ¿Por qué además de evaluar los eritrocitos tenemos que evaluar el hematocrito, cuando deberían ser equivalentes? Profe: probablemente sería porque para hacer los índices hemateméticos que nos interesa para lo que después podríamos evaluar como anemia, necesitamos los 3 valores, y eso es lo que vamos a ver ahora como índices hemateméticos conocidos también como constantes hematológicas. Habitualmente son 3 las constantes que se reconoce: el volumen corpuscular medio, la Hb corpuscular media y la concentración de Hb corpuscular media. El volumen corpuscular medio es un promedio del tamaño de todos los glóbulos rojos que se obtiene del hematocrito, que sabemos que es el volumen del total de eritrocitos, dividido por el número de eritrocitos, y por lo tanto eso nos va a dar un valor promedio del volumen de todos los glóbulos rojos. La Hb corpuscular media en la Hb promedio que contiene cada glóbulo rojo y esto se obtiene de la relación entre el volumen de Hb total y el recuento de glóbulos rojos. Y la concentración de Hb corpuscular media es la Hb promedio que v en ese volumen de eritrocitos en que está dado en el hematocrito. En el caso de los análisis automáticos tenemos un cuarto índice que es el RDW que es un índice del tamaño de los eritrocitos, por lo tanto
  2. 2. MEDICINA PEPITA UdeC cuando este índice de tamaño esta por sobre los valores normales, vamos a decir que tenemos “anisocitosis” (aniso= diferente; cito= célula), por lo tanto diferentes tamaños celulares. Este es un dato más que nos ayuda en las dudas cuando estamos trabajando con equipos automatizados en la evaluación del hemograma, lo cual en este momento casi todo el mundo utiliza. Alguien: Dra.!!! La concentración de Hb corpuscular media no me queda tan clara… Profe: es el promedio de Hb transportada por este volumen de eritrocitos; ahí no entra en juego cada eritrocito en forma particular, sino el volumen total de los eritrocitos, lo que puede ser muy variable. Ustedes pueden tener el mismo volumen de eritrocitos pequeñitos o el mismo volumen de unos tremendos eritrocitos, por lo tanto va a variar la cantidad de Hb que tiene cada glóbulo rojo. Para que nos sirve el volumen corpuscular medio: cuando el volumen corpuscular medio está normal, vamos a tener una normocitosis; el tamaño de los glóbulos rojos va a ser normal. Pero además podemos tener este volumen disminuido; en este caso vamos a tener una microcitosis, o el volumen corpuscular medio puede estar aumentado donde será una macrocitosis. En el caso de la Hb corpuscular media y de la concentración de la Hb corpuscular media, si están ambas normales vamos a decir que tenemos una normocromia o una isocromia, y cuando estos índices están disminuidos vamos a decir que tenemos una hipocromia. En las anemias esto es muy importante en la orientación del diagnóstico del tipo de anemia que estamos enfrentando. Si el volumen es grande estaremos ante una anemia macrocítica, si el volumen y la cromia es normal seria una anemia normocitica normocromica, y si el glóbulo es pequeño y la concentración de Hb en este glóbulo es pequeña estaremos frente a una anemia microcítica hipocrómica. Vamos ahora a la serie leucocitaria. Primero que nada tenemos el recuento de leucocitos, saber cuantos leucocitos tenemos, y no solo esto sino también saber cuales son los leucocitos que están presentes, y eso lo vamos a ver con la formula de Shilling o recuento diferencial de leucocitos, que esta expresado en porcentaje, vale decir, si nosotros tenemos un hemograma y sumamos todos los elementos que aparecen en la formula de Shilling tiene que sumar 100. De los elementos que aparecen en esta formula tenemos elementos granulares, y agranulares. Los granulocitos son los basofilos, de acuerdo a la granulación del citoplasma, los eosinofilos y los neutrofilos, y los neutrofilos en el hemograma están representados por los mielocitos, los juveniles, los baciliformes y los segmentados, que son una misma célula en distintas etapas de maduración. Y los elementos no granulares de la formula de Shilling son los linfocitos y los monolitos. Cuando nosotros tenemos los leucocitos aumentados vamos a hablar de leucocitosis, cuando están disminuidos de leucopenia. Los neutrofilos: neutrofilia, neutropenia; y los linfocitos: linfocitosis, linfopenia. Cuando nosotros tenemos alteraciones de los leucocitos, no solamente evaluar el valor porcentual que nos está dando el recuento diferencial, que por ser porcentual es un valor relativo, si no ir al valor absoluto. Nosotros tenemos el recuento leucocitario, tenemos los porcentajes por la formula de Shilling, de cada uno de los elementos, y si nosotros aplicamos este porcentaje al total de leucocitos, tendremos el valor absoluto, y este es que realmente tiene valor como expresión clínica. Vale decir, si nosotros tenemos una neutropenia solamente en los porcentajes, y calculamos el valor absoluto y este está entre los valores normales, esa neutropenia no va a tener ninguna importancia clínica, porque del punto de vista del número total de neutrófilos que están circulando, estos están normales. Uno de los conceptos importantes que deben conocer es la “desviación a la izquierda”, que se refiere a los neutrófilos, y es la aparición de elementos más jóvenes de los neutrófilos, partiendo por los baciliformes, por lo tanto si nosotros tenemos 7, 8 o más baciliformes, evidentemente vamos a tener una desviación izquierda. Esto puede ir acompañado de elementos más jóvenes dentro de la valoración
  3. 3. MEDICINA PEPITA UdeC del neutrófilo, como los juveniles y los mielocitos, e incluso antes del mielocito tenemos el promielocito y antes el mieloblasto. Si la desviación a la izquierda es muy elevada podemos encontrar todos los elementos desde el mieloblasto hasta la maduración del neutrófilo, pero lo más habitual en la clínica como desviación a la izquierda es encontrar un aumento de los baciliformes, que se ven en varias circunstancias, especialmente en cuadros infecciosos. Más de alguno de ustedes habrá tenido una infección, se habrá hecho un hemograma y se habrán encontrado con aumento de los baciliformes. Eso se llama desviación izquierda. El otro grupo celular que uno evalúa en el hemograma son las plaquetas, que se evalúan a través de el recuento plaquetario, y además, en los equipos automatizados, nos entrega el volumen plaquetario, o sea el tamaño plaquetario medio. Cuando las plaquetas están aumentadas hablamos de trombocitosis, cuando están disminuidas de trombopenia. Además del estudio cuantitativo del hemograma, tenemos que hacer el estudio morfológico, que se hace haciendo un frotis, un extendido y se mira al microscopio. Y que cosas nos pueden interesar, de hecho la formula leucocitaria, que muchas veces el equipo la entrega en forma automatizada, cuando hay algunos elementos extraños a la morfología normal, el equipo no los reconoce, y el recuento diferencial debe hacerse por método óptico, al microscopio. Pero además de hacer el recuento diferencial en algunos casos, se puede encontrar algunas anomalías en la serie eritroide, como es la anisocitosis (distinto tamaño de la célula), que puede ser a expensas de la macrocitosis o la microcitosis. Y ustedes me dirán, pero si eso lo vimos ene. Examen hematemetico, pero los equipos computarizados no son infalibles, y es fundamental comprobar que lo que esta dando el equipo es lo que realmente tiene el paciente; por lo tanto la complementación del estudio cuantitativo con el estudio morfológico es fundamental. En cuanto a las alteraciones de la forma se llama poiquilocitosis, y podemos encontrar eliptocitos que como o dice el nombre son glóbulos rojos de forma elíptica, o esquistocitos que son trozos de glóbulos rojos. Alteración en la coloración del glóbulo rojo, hay una anisocromia que son distintas tonalidades en la coloración del glóbulo rojo, que puede estar a expensas de una hipocromia, o sea, el glóbulo rojo tiene poca Hb, podemos encontrar esferositos que son glóbulos rojos chiquititos y muy pigmentados, que se relacionan habitualmente con anemias de tipo hemolítico, podemos encontrar policromatofilia, poli varios, cromo colores, vamos a encontrar un glóbulo rojo que es de color rosado grisáceo, rosado celeste, con la tinción actual, que se corresponden o se correlacionan con los reticulocitos. Las alteraciones morfológicas que podemos encontrar en la serie leucocitaria son neutrofilos polisegmentados, los segmentos de los neutrofilos van de 1 a 5, y podemos encontrar algunas alteraciones importantes en los neutrofilos que pueden ser importantes en algunos tipos de anemias. Podemos encontrar blastos también en la leucemia, y será el primer signo que nos estará orientando en la etiología, cual es la línea celular que está provocando esta leucemia aguda. En la línea plaquetaria es muy importante cuando nos estamos enfrentando a una trombopenia la distribución, suele suceder que las plaquetas se aglutinan con mucha facilidad, y eso se puede ver en el frotis donde quedan acúmulos plaquetarios, lo cual hace que en algunas situaciones el recuento por el equipo automatizado nos este informando de que hay una trombocitopenia, pero cuando nosotros veamos el frotis nosotros veremos grandes acúmulos de plaquetas, por lo tanto la complementación de nuevo es fundamental. También hay macroplaquetas que por lo general corresponden a plaquetas jóvenes. Un elemento adicional que en muchas ocasiones debemos pedir en el hemograma son los reticulocitos, que requisen ser solicitados de forma independiente porque requieren una tinción especial, para evaluarlo. El reticulocito es un glóbulo rojo, que cuando sale de la medula sale como reticulocito, por lo tanto el recuento de los reticulocitos nos esta evaluando la producción de la medula en cuanto a glóbulos rojos. Las características del reticulocito son: todavía contiene RNA por lo tanto, a diferencia del glóbulo rojo maduro, este tiene capacidad de síntesis de Hb; tiene mayor tamaño que un glóbulo rojo maduro normal, por lo tanto si tenemos una gran reticulocitosis nos puede dar macrocitosis. Madura en sangre periférica entre 24 y 48 hrs., deja de ser reticulocito para pasar a ser un glóbulo rojo
  4. 4. MEDICINA PEPITA UdeC maduro. En la morfología del hemograma, con la tinción habitual del hemograma de ___________, no vemos reticulocitos como tal, solo policromatocitos, para ver los reticulocitos necesitamos una tinción especial que es con azul brillante de cresilio. Evaluando los eritrocitos, a través de esta tinción especial al microscopio, vamos contando los glóbulos rojos. Habitualmente se cuentan entre 500 y 100 glóbulos rojos. Y se van marcando al lado cuales de ellos corresponden a reticulocitos, que tiene unos filamentos azules y se destacan claramente de los glóbulos rojos. Por lo tanto eso nos va a permitir establecer el porcentaje de reticulocitos, pero éste % es muy variable ya que depende de la cantidad total de glóbulos rojos tenga la persona. Si tiene una cantidad baja de reticulocitos en un número normal de glóbulos rojos es distinto que si tiene esa misma cantidad baja en también una cantidad baja de glóbulos rojos, ósea la cantidad que la medula esta entregando evidentemente va ser distinta. ¿Que es lo que nos va a permitir decir los reticulocitos cuando estamos frente a una anemia y es tan alto? que la anemia es regenerativa. Si están normales o disminuidos, la anemia es no regenerativa o hiporegenerativa. Lo cual inmediatamente al igual que las características morfológicas van a permitir orientarnos hacia algunos tipos específicos de anemia. Otro examen que se usa habitualmente, no solamente en hematología sino en toda la parte de medicina interna, es el VHS o Velocidad Hematica de Sedimentación o sedimentación globular. Consiste en una muestra de sangre que se diluye en citrato y se coloca en una varilla que es de 20cm (está graduada en milímetros 200mm), se espera 1 hora y se ve cuanto desciende la columna de glóbulos rojos, siendo lo normal en el hombre 10mm y la mujer hasta 20mm. Es un examen absolutamente inespecífico pero que puede ser muy importante al momento de hacer algunas evaluaciones. Por ejemplo si ustedes en una persona que aparentemente es normal, se encuentra con una VHS acelerada eso nos obliga a seguir buscando cual es la razón de esa alteración. Al revés, por ejemplo en un linfoma (un cáncer de ganglio) siempre se pide la velocidad de sedimentación ya que si está se mantiene normal es un elemento importante para decir que no hay actividad del linfoma o no ha reaparecido después de que a sido tratada, en cambio si nosotros vemos una VHS que empieza incrementarse tenemos que buscar rápidamente cual es la etiología si el linfoma reapareció. Por lo tanto siendo un examen absolutamente inespecífico es muy importante para una serie de patologías porque además es un examen fácil y muy barato. Pregunta: ¿es en solo una hora o más tiempo? Respuesta: es en una hora, antiguamente se usaba la segunda hora pero eso ya se ha dejado de utilizar, porque habitualmente la segunda hora corresponde al DOP, salvo cuando la VHS esta sobre 100 en esa caso es imposible que sea el DOP. Pregunta: ¿por qué en el hombre es más chico el VHS? Respuesta: porque hay algunas proteínas que son distintas. ¿En que circunstancias hay un aumento de la VHS? Fisiológicamente la VHS está aumentada en el embarazo, está aumentada cuando hay aumento del fibrinógeno, también cuando hay aumento de las alfa-2-globulinas. Patológicamente aumenta cuando hay una eritrocitosis (ósea los glóbulos rojos están por encima de los valores normales), cuando las proteínas macromoleculares están aumentadas (por ejemplo la IgM, en general el aumento de las globulinas produce un aumento patológico de la sedimentación), el fibrinogeno (esta como fisiológico y también en forma patológica) puede ser causa del aumento de la VHS y la presencia de proteína C reactiva que es un marcador de infección aguda, por lo tanto también vamos encontrar un aumento de la VHS en las infecciones agudas. Esta es la hojita que ustedes tienen, los valores normales en que hay diferencias en la hemoglobina y el hematocrito entre el hombre y la mujer, hay una pequeña diferencia en cuanto al
  5. 5. MEDICINA PEPITA UdeC volumen normal del hombre y la mujer, la concentración de hemoglobina corpuscular media es similar para ambos, los leucocitos son similares y tiene los valores absolutos anotados como también los valores relativos. Vamos a ver un ejemplo de un hemograma con lectura automática en recuento diferencial. En la parte superior, la primera curva que ustedes ven corresponde a la curva de glóbulos rojos y la segunda corresponde a ala curva de plaquetas. Si ustedes ven que la parte mas alta de la curva de glóbulos rojos cae alrededor del 100, y ustedes podrán ver en la parte inferior donde tiene los valores que el volumen corpuscular medio de este hemograma realmente coincide con la media que baja de la curva por lo tanto tenemos una macrocitosis. La curva de la plaqueta es una curva regular. Tenemos aquí al lado izquierdo el histograma de los leucocitos de los cuales ustedes podrán ver arriba a la izquierda corresponde a los monocitos, en parte inferior corresponde a los linfocitos, la gran cantidad que tienen al medio son los neutrofilos y bien a la derecha corresponden a los eosinofilos. En el cuadrente inferior quedan células no identificadas por al equipo. Es importante que conozcan este grafico porque en la medida que las líneas divisorias de los distintos grupos celulares dividan exactamente o precisamente los distintos grupos celulares lo que ustedes tengan informado en al parte inferior de los distintos leucocitos que estan presentes va a ser real, hay ocasiones en los cuales estos grupos celulares se mezclan y la división no es tan nítida y hace que el recuento automatizado del equipo se vea falseado. El de abajo a la derecha normalmente no está ocupado. El la inferior aparecen células que el equipo no puede reconocer. Vemos primero el grupo de los glóbulos rojos que está al centro, arriba. En el hemograma anterior vimos que teníamos una curva única, pero claramente aquí tenemos una curva bimodal, que corresponde a: la curva de mas a la izquierda corresponde a eritrocitos microcíticos hipocrómicos, vale decir, ese enfermo tenia una anemia ferropénica e inició su tratamiento, y una vez que inició su tratamiento empiezan a aparecer glóbulos rojos que son normales, y eso es la segunda curva que aparece más hacia el lado derecho. Esto es típico de una anemia que está respondiendo al tratamiento y ustedes claramente pueden distinguir las dos líneas celulares. Si ustedes ven ahora en cuadro de los leucocitos que es el que está aquí a la izquierda, aparece aquí una línea en la parte inferior que corresponde a leucocitos que el equipo no es capaz se detectar, o que corresponde a basófilos. Esas son las dos células que la maquina no reconoce. Si ustedes observan, tenemos la Hb, tenemos el hematocrito, tenemos el volumen corpuscular medio, (81,27), que todavía el volumen de los eritrocitos es muy pequeño, hay una concentración corpuscular media de HB de 25, por lo tanto hay una microcitosis y una hipocromía, y tiene una RDW que es el índice de anisocitosis muy alto, y si ustedes ven el valor normal vamos ha ver que este va a esta muy por en sima. (4.8 de RDW) y eso demuestra que lo que nosotros estamos viendo en la curva de los eritrocitos es una anisocitosis muy importante. Cuando nosotros estudiemos la sangre vamos a preocuparnos nos solo de muestra sangre periférica sino también de nuestra gran fabrica de glóbulos rojos que es la medula ósea, que se estudia con el mielograma, que se hace a través de una punción aspirativa, en el adulto se utiliza el esternón o la cresta iliaca, y luego de la muestra obtenida se tiñe y se hace un extendido que se observa al microscopio. Por lo tanto el mielograma corresponde a un estudio citológico, y obviamente que podemos utilizar diferentes tinciones que nos ayudaran a aclarar los diferentes tipos celulares que podemos encontrar a nivel de la medula. También la biopsia medular es un elemento importante, y cual es la diferencia si en ambos estamos observando la medula hematopoyética. Aquí utilizamos la cresta iliaca posterior y sacamos un trozo de hueso, vale decir un trozo de medula ósea, y ese hueso tiene que ser decalcificado y cortado para el posterior estudio. La diferencia fundamental es que este es un
  6. 6. MEDICINA PEPITA UdeC estudio histológico, y por lo tanto si en algún momento dado hay una medula extremadamente pobre podemos encontrarnos con un mielograma que no nos informe en absoluto; en cambio la biopsia medular en que vamos a ver un trozo de tejido permite verificar que hay una hipoplasia medular y que esa falta de muestra no es porque técnicamente esa muestra haya sido mal obtenida por dificultades, porque no siempre son fáciles, sino porque la medula sea está muy pobre. Entonces tenemos estos dos exámenes; el mielograma es muy fácil porque se obtiene la muestra se tiñe y se observa al microscopio, en cambio la biopsia requiere de por lo menos una semana para poder descalcificarlo, hacer las fijaciones y realizar el estudio correspondiente. En cuanto al sistema hemostático, que no sirve para evitar que cuando haya una lesión de un vas sanguíneo esa sangre siga fluyendo de forma anormal y que por una parte cesa la hemorragia, y por otra parte frena esta producción de coagulación para que no se haya una producción excesiva de coágulos y se genere una trombosis. Dentro del estudio de la hemostasia la primera etapa que es la hemostasia primaria que termina con la formación del tapón plaquetario, vale decir las plaquetas se agregan y se adosan, y la formación del coagulo de fibrina definitivo que corresponde a la hemostasia secundaria. La hemostasia primaria esta dada por los vasos sanguíneos y las plaquetas, y la secundaria por los factores de coagulación. Los exámenes mas usados para medir la hemostasia primaria son el recuento plaquetario (que esta dentro del hemograma) y no solamente el recuento plaquetario sino también el estudio morfológico de las plaquetas, en el sentido de que pueden haber plaquetas totalmente “bizarras” en el sentido de sus características morfológicas, también el estudio de la función plaqueta ría, fundamentalmente la agregación plaquetaria, que requiere de algunos instrumentos importantes, y el estudio de sangría de IVY, que es un estudio que se hace en vivo y en directo con el paciente, y consiste en hacer un corte pequeño, que está totalmente estandarizado, de 1mm de profundidad y 1cm de largo en el antebrazo, y que hay que ir secando suavemente con papel absorbente y se va tomando el tiempo que demora la herida en dejar de sangrar. Eso es importante porque nos permite evaluar la función plaquetaria, y obviamente va a estar alterado cuando haya una disminución de las plaquetas. La hemostasia secundaria, que nos lleva a la formación del coagulo de fibrina, va a tener dos vías: la vía intrínseca por el factor tisular, en la cual el tiempo de protrombina va a ser el examen mas importante que nos va a orientar n la evaluación de cómo esta vía, y la vía extrínseca o la sistema de contacto en que el estudio es a través del TTPA o tiempo parcial de tromboplastina activada. Ustedes pueden ver en la Diago anterior en que están especificados los diferentes factores de coagulación que se pueden ver alterados cuando la tromboplastina está disminuida o el TTPA o TTPK esta prolongado. En la parte inferior de la protrombina tenemos la INR que cualquiera de ustedes en la sala lo vana aprender a conocer porque para poder estandarizar los tiempos de protrombina se usa un índice de la sustancia que se utiliza para hacer la protrombina que tiene un patrón internacional para poder comparar la protrombina que ustedes hacen aquí o en cualquier otra parte del mundo, de forma que no hayan diferencias por hacer de forma diferente el tiempo parcial de protrombina, y por eso se corrige con este índice de la asociación internacional. (Pregunta si hay dudas y habla de sus “aventuras” en la desembocadura…)

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