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07 coxartrosis

  1. 1. Coxartrosis
  2. 2. Anatomía de la cadera (ver capítulo generalidades)
  3. 3. El labrum acetabular Lesión del labrum (resección durante una prótesis total) Las lesiones de labrum son mejor conocidas luego de la llegada de la RM y sobre todo de la artroscopía, las que permiten describir y tratar, como en las lesiones de los meniscos de la rodilla.
  4. 4. Coxartrosis= desgaste del cartílago <ul><li>Proceso degenerativo local: envejecimiento y desgaste del cartílago </li></ul><ul><ul><li>independiente de toda infección </li></ul></ul><ul><ul><li>de toda reacción alérgica </li></ul></ul><ul><ul><li>o de todo desorden metabólico sistémico </li></ul></ul><ul><li>Diferente de la </li></ul><ul><li>Coxitis infecciosa </li></ul><ul><li>Coxitis inflamatoria </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Coxartrosis primitivas : 50 % </li></ul><ul><li>Coxartrosis secundarias </li></ul><ul><ul><li>Post-traumáticas (fracturas del cuello femoral, de acetábulo, luxaciones) </li></ul></ul><ul><ul><li>Deformaciones adquiridas (coxa plana, epifisiolisis, osteonecrosis) </li></ul></ul><ul><li>Coxartrosis por una malformación luxante : 40 % </li></ul><ul><ul><li>Displasia simple </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>acetabular: cobertura insuficiente, oblicuidad del techo insuficiente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Del fémur: coxa valga </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sub-luxación </li></ul></ul><ul><ul><li>Luxación verdadera </li></ul></ul><ul><li>Malformación protrusiva </li></ul>Etiologías
  6. 6. Dolor de la coxartrosis <ul><li>D0 </li></ul><ul><li>D1 : Dolor esporádico </li></ul><ul><li>D2 : Dolor frecuente </li></ul><ul><li>D3 : Dolor a la marcha </li></ul><ul><li>D4 : Dolor en reposo </li></ul><ul><li>D5 : Dolor durante la noche </li></ul>Sintomatología
  7. 7. <ul><li>La flexión se conserva por mucho tiempo </li></ul><ul><li>Déficit de la extensión (flexum) </li></ul><ul><li>Ablución y aducción limitadas </li></ul><ul><li>Desaparición precoz de la Rotación Interna </li></ul>Disminución de las amplitudes
  8. 8. Analizar la marcha para descartar una cojera Marcha equilibrada Cojera Simetría Pelvis horizontal
  9. 9. Actitudes viciosas <ul><li>Flexum (solicitación lumbar) </li></ul><ul><li>Abducción o Aduccion </li></ul><ul><li>Rotación externa </li></ul>
  10. 10. Actitudes viciosas Rigidez en abducción Rigidez en aducción
  11. 11. Actitudes viciosas La rigidez en abducción simula un acortamiento
  12. 12. Cojeras Rigidez en flexión: flexum Marcha en “saludo” Lordosis compensatoria
  13. 13. Desigualdad de los miembros inferiores (Debido al desgaste articular o a una deformación que causa la artrosis) Realizar radiografías de la pelvis con compensación
  14. 14. El flexum crea una hiperlordosis lumbar. Corrección en flexión. Hiper-extensión Flexión Abducción Aducción
  15. 15. Desgaste= Pinzamiento de la interlínea Cadera normal Coxartrosis
  16. 16. Pinzamiento, condensación, geodas , osteofitos
  17. 17. Pinzamiento, condensación, geodas , osteofitos
  18. 19. Coxartrosis central y posterior sobre una coxa vara retroversa Pinzamiento
  19. 20. Evolución de una coxartrosis central: protrusión Coxa profunda Pinzamiento
  20. 21. Coxartrosis rápidamente destructiva Pinzamiento
  21. 22. Coxartrosis sobre una displasia
  22. 23. Geodas
  23. 24. Geodas
  24. 25. Geodas
  25. 26. Geodas Gran geoda en el techo acetabular: forma pseudo-tumoral
  26. 28. Forma particular: la coxartrosis rápidamente destructiva
  27. 29. Forma particular: la coxartrosis rápidamente destructiva 2000 2002
  28. 30. Diagnóstico diferencial: Coxitis reumática
  29. 31. Diagnóstico diferencial: Coxitis reumática
  30. 32. Diagnóstico diferencial: Coxitis laminar La destrucción de los cartílagos sobreviene a veces después del tratamiento quirúrgico de la Luxación Congénita de Cadera o a la epifisiolisis en el niño
  31. 33. Coxartrosis luego de una artritis
  32. 34. Asociación: Coxartrosis y Necrosis Las dos cabezas femorales, presentan una osteonecrosis amplia, con hundimiento de la cabeza femoral que se acompaña de lesiones artrósicas (pinzamiento y osteofitos)
  33. 35. Asociación: Coxartrosis y O steocondromatosis
  34. 36. Asociación : Coxartrosis y enfermedad de Paget
  35. 37. <ul><li>El tratamiento médico alivia el dolor solo temporalmente: </li></ul><ul><ul><li>Medicamentos </li></ul></ul><ul><ul><li>Condroprotectores </li></ul></ul><ul><ul><li>Infiltraciones, visco-suplementación </li></ul></ul><ul><ul><li>Fisioterapia </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución del peso corporal y de la actividad física </li></ul></ul><ul><ul><li>… . Solo presenta un efecto sintomático ! </li></ul></ul>Tratamiento de la coxartrosis
  36. 38. Tratamiento quirúrgico de la coxartrosis (Fuera de la artroplastia total) <ul><li>Los techos acetabulares </li></ul><ul><li>Las osteotomías de fémur </li></ul><ul><ul><li>Traslación </li></ul></ul><ul><ul><li>Varización </li></ul></ul><ul><ul><li>Valguización </li></ul></ul><ul><li>Las osteotomías pelvianas </li></ul>
  37. 39. El examen clínico permite evaluar la torsión del fémur y la posición del miembro Retro-torsión: marcha en Rotación Externa Ante-torsión : marcha en Rotación Interna Torsión normal (12°) ( Ver capítulo especial de morfotipos de los miembros inferiores )
  38. 40. Anomalías de ante-versión del cuello TAC: 2 cortes a nivel de la cadera y la rodilla Retro-torsión Ante-torsión
  39. 41. Las osteotomías de rotación de fémur son propuestas en casos de anomalías de torsión femoral (sobre todo la ante-torsión femoral excesiva) En caso de ante-torsión excesiva(41° en vez de 12-15°) se puede proponer una osteotomía de rotación (de preferencia sobre el trocánter) fijada por una osteosíntesis sólida
  40. 42. Coxartrosis - biomecánica La cadera soporta excéntricamente la fuerza P y la fuerza muscular M, o sea P + M La cadera normal soporta 4 veces el peso del cuerpo por que el brazo de palanca CP es 3 veces el brazo de palanca CM
  41. 43. Osteotomía de Mc Murray destinada a las coxartrosis centradas Efecto analgésico por relajación de los músculos aductores y del psoas-iliaco
  42. 44. Osteotomía de varización (Pauwels) La osteotomía alarga el brazo de palanca h de los músculos abductores M y modifica la dirección. Esto disminuye la resultante R y la introduce en el acetábulo (y además relaja los aductores y el psoas).
  43. 45. Efectos de la osteotomía de varización La osteotomía aumenta el espacio portante por lo que disminuye las presiones. Se puede pasar de presiones de 200 Kg/cm 2 a 16 kg/ cm 2
  44. 46. <ul><li>Radiografías dinámicas para comparar si el centrado de la cabeza femoral y la interlínea articular mejora en abducción o en aducción. </li></ul>Aducción Abducción
  45. 47. Osteotomía del fémur
  46. 48. Techo acetabular asociado a una osteotomía de varización
  47. 49. Techo acetabular asociado a una osteotomía de varización Resultado obtenido, luego de 25 años
  48. 50. Osteotomías de valguización (Maquet) Coxa vara Indicada en casos de coxa vara
  49. 51. Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia acetabular <ul><li>Los techos : aumento de la cobertura de la cabeza </li></ul><ul><li>Las osteotomías del acetábulo </li></ul>Greffon encastré Greffon apposé vissé Butée mixte
  50. 52. Buen resultado durante 18 años Ejemplo de un techo eficaz: El ángulo CE pasa de 10° à 30° C E E Luego de 18 años la artrosis se vuelve dolorosa
  51. 53. Prótesis de la cadera 20 años luego de la osteotomía (no presenta problema, solo la regularización del trecho )
  52. 54. + 7 años Techo acetabular en el adulto 1 er caso 2 o caso
  53. 55. + 6 años Otro caso de displasia acetabular
  54. 56. Acetabuloplastia en los niños Pemberton El principio es cubrir la cabeza
  55. 57. Osteotomía de la Pelvis (Salter) Osteotomía supra-acetabular, lo que hace que bascule y se horizontalice. Injerto y osteosíntesis con clavijas.
  56. 58. Osteotomía peri-acetabular (Wagner)
  57. 59. Osteotomía de la Pelvis (Chiari) Translación y cobertura de la cabeza La fuerza M es verticalizada, lo que aumenta el brazo de palanca CM y disminuye el brazo de palanca CP ’ CM es superior 1/3 de CP. La fuerza que equilibra P es inferior a 3P
  58. 60. 0steotomía de Chiari para una artrosis con displasia del acetábulo.
  59. 61. Osteotomía de Chiari, luego de 25 años
  60. 62. Las osteotomías son sobre todo propuestas en casos de coxartrosis secundarias <ul><li>Displasias varias - Secuelas de LCH </li></ul><ul><li>Secuelas de osteocondritis primitivas </li></ul><ul><li>Secuelas de epifisiolisis </li></ul><ul><li>Secuelas de fracturas </li></ul><ul><li>Secuelas de luxación traumática </li></ul>Coxopatías artrogénicas
  61. 63. La coxa vara proviene de la coxartrosis central Tendencia a la protrusión
  62. 64. Desgaste central y posterior
  63. 65. Coxartrosis y displasia
  64. 66. Coxa valga + insuficiencia acetabular Coxartrosis con sub-luxación
  65. 67. Coxa valga +acetábulo displásico y sub-luxación de la cabeza femoral .
  66. 68. Coxartrosis sobre coxa valga y displasia acetabular En estos casos está indicado realizar cirugías de coberturas y osteotomías La cabeza femoral se encuentra muy deformada y la artrosis es severa, lo que impone una prótesis a mediano plazo
  67. 69. Secuelas de luxación congénita Atrofia de la cabeza y cuello sobre luxaciones anteriores Luxaciones congénitas altas
  68. 70. Coxartrosis y secuelas de osteocondritis primaria de la cadera La coxa plana genera coxartrosis
  69. 71. Osteocondritis y sub-luxación
  70. 72. Secuelas de la osteocondritis posterior a una Luxación Congénita de Cadera
  71. 73. Coxartrosis post-epifisiolisis
  72. 74. Coxartrosis post-epifisiolisis
  73. 75. Las osteotomías de reorientación no siempre evitan la artrosis
  74. 76. Epifisiolisis a los 12 años Prótesis de cadera a 40 años Coxartrosis y epifisiolisis de la cadera
  75. 77. Coxartrosis y secuelas de fracturas del cuello Coxartrosis sobre una fractura impactada en coxa valga
  76. 78. Coxartrosis sobre una fractura antigua del acetábulo
  77. 79. Prótesis total de cadera (Ver capítulo especial)
  78. 80. Indicaciones para una prótesis de cadera <ul><li>Todas las coxopatías citadas, cuando la esfera cefálica se encuentre deformada y la interlínea sea afectada en su función. </li></ul>
  79. 81. Indicaciones para una prótesis de cadera Todas las coxopatías citadas, cuando la esfera cefálica se encuentre deformada y la interlínea sea afectada en su función.
  80. 82. Indicaciones para una prótesis de cadera
  81. 83. Una osteotomía de valguización no es posible a los 65 años ! Indicaciones para una prótesis de cadera
  82. 84. Coxartrosis peculiar !….. Indicaciones para una prótesis de cadera
  83. 85. Prótesis por coxartrosis post-traumática Fractura acetabular con protrusión cefálica, imposible de reducir Dolor + rigidez y perdida de la interlinea conducen hacia la prótesis
  84. 86. La cabeza femoral sirve de injerto para reconstruir el fondo del acetábulo
  85. 87. Después de 25 años, PTC Resultado luego de 10 años Indicaciones de prótesis de cadera: las antiguas osteotomías y coberturas.
  86. 88. Podemos realizar una artroplastia bilateral en un solo tiempo
  87. 89. Prótesis totales en adolescentes, indicaciones raras . Epifisiolisis: intento de fijación: necrosis: 17 años Luxación congénita, nunca tratada, a los 26 años
  88. 90. Prótesis total: Indicación rara en adolescentes 17 años PTC + 4 años Buena recuperación de movimientos (longevidad desconocida??)
  89. 91. Frecuencia de las PTC y PTG <ul><li>Luego de los 60 años: </li></ul><ul><li> 5,2 % hombres </li></ul><ul><li>7,3 % mujeres </li></ul><ul><li>son portadores de una prótesis </li></ul><ul><li>500.000 PTH (Hombres: 75 %) </li></ul><ul><li>250.000 PTG </li></ul>
  90. 92. Prótesis hechas en Francia <ul><li>100.000 prótesis en 1992 </li></ul><ul><li>192.884 prótesis hechas en 1995 </li></ul><ul><ul><li>PTH: 81 % </li></ul></ul><ul><ul><li>Prótesis intermediarias : 19 % </li></ul></ul><ul><li>Tallos cementados : 74 % </li></ul><ul><li>Cúpulas cementadas : 43 % </li></ul>(Ver capítulo especial PTH)
  91. 93. Una joven mujer de 25 años presenta dolores en la cadera que se van volviendo permanentes y de intensidad moderada. Ella fue tratada durante la niñez por una displasia de cadera sin luxación. El estudio radiológico ante la visión quirúrgica debe contener: <ul><li>A- Radiografías bipodal de la cadera </li></ul><ul><li>B- Radiografías en abducción y aduccion </li></ul><ul><li>C- Tomografías </li></ul><ul><li>D- Radiografía falso lateral de Lequesne </li></ul><ul><li>E- Una arteriografía </li></ul>
  92. 94. Una joven mujer de 25 años presenta dolores en la cadera que se van volviendo permanentes y de intensidad moderada. Ella fue tratada durante la niñez por una displasia de cadera sin luxación. El estudio radiológico ante la visión quirúrgica debe contener: <ul><li>A- Radiografías bipodal de la cadera </li></ul><ul><li>B- Radiografías en abducción y aducción </li></ul><ul><li>C- Tomografía </li></ul><ul><li>D- Radiografía de falso lateral de Lequesne </li></ul><ul><li>E- Una arteriografía </li></ul>
  93. 95. Todas estas proposiciones que conciernen a la sintomatología de la artrosis de cadera son exactas, salvo una. ¿Cuál de ellas? <ul><li>A- Alivio del dolor por la utilización de un bastón del lado opuesto a la lesión. </li></ul><ul><li>B- Se acompaña de calambres musculares. </li></ul><ul><li>C- El primer signo puede ser un dolor localizado a nivel de la rodilla. </li></ul><ul><li>D- La cojera se caracteriza por una inclinación del tronco hacia el lado opuesto a la lesión. </li></ul><ul><li>E- La limitación dolorosa de la rotación interna de la cadera es un signo precoz. </li></ul>
  94. 96. Todas estas proposiciones que conciernen a la sintomatología de la artrosis de cadera son exactas, salvo una. Cual de ellas? <ul><li>A- Alivio del dolor por la utilización de un bastón del lado opuesto a la lesión </li></ul><ul><li>B- Se acompaña de calambres musculares </li></ul><ul><li>C- El primer signo puede ser un dolor localizado a nivel de la rodilla </li></ul><ul><li>D- La cojera se caracteriza por una inclinación del tronco hacia el lado opuesto a la lesión </li></ul><ul><li>E- La limitación dolorosa de la rotación interna de la cadera es un signo precoz </li></ul>
  95. 97. La coxartrosis se manifiesta por los siguientes signos, salvo uno ¿Cuál de ellos ? <ul><li>A- Dolor inguinal </li></ul><ul><li>B- Dolor a nivel de la rodilla </li></ul><ul><li>C- Contractura de los músculos aductores </li></ul><ul><li>D- Signo de Trendelenbourg </li></ul><ul><li>E- Posición viciosa en rotación interna </li></ul>
  96. 98. La coxartrosis se manifiesta por los siguientes signos, salvo uno. ¿Cual de ellos ? <ul><li>A- Dolor inguinal </li></ul><ul><li>B- Dolor a nivel de la rodilla </li></ul><ul><li>C- Contractura de los músculos aductores </li></ul><ul><li>D- Signo de Trendelenbourg </li></ul><ul><li>E- Posición viciosa en rotación interna </li></ul>
  97. 99. FIN

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