DR. RENATO CASANOVA MENDOZA NEUMÓLOGO ASISTENTE DEL CENTRO MEDICO NAVAL. NEUMÓLOGO PACIFICO SALUD CLÍNICA PADRE L. TEZZA. ...
Vasculitis - Definición <ul><li>La vasculitis pulmonar describe un numero distinto de desordenes que son caracterizados pa...
Vasculitis <ul><li>Etiología y manifestaciones diversas que cursan con inflamación de los vasos sanguíneos con isquemia y ...
<ul><li>El compromiso pulmonar es mayormente observado en compromiso de tipo idiopático de pequeños vasos o en vasculopatí...
CAUSAS DE VASCULITIS
Infecciones <ul><li>Por bacterias: (ej. Neisseria) </li></ul><ul><li>Por ricketsias </li></ul><ul><li>Por espiroquetas: (e...
Causas inmunitarias <ul><li>Mediados por inmunocomplejos:  </li></ul><ul><ul><li>Inducidas por infecciones (ej. virus hepa...
Mediado por autoanticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA): <ul><li>Granulomatosis de Wegener. </li></ul><ul><li>P...
Mediados directamente por anticuerpos  <ul><li>Síndrome de Goodpasture: (anticuerpos anti-MbG). </li></ul><ul><li>Enfermed...
Mediadas por células  <ul><ul><li>Rechazo de un aloinjerto de órgano </li></ul></ul>
<ul><li>Enfermedad inflamatoria intestinal. </li></ul><ul><li>Vasculitis paraneoplásica. </li></ul>Otras causas
Anticuerpos neutrófilos <ul><li>ANCA: son autoanticuerpos dirigidos contra las enzimas de las granulaciones azurófilas de ...
Variantes ANCA:  <ul><li>Tinción citoplasmática c-ANCA:  proteinasa 3 (PR3) PMN (Wegener). </li></ul><ul><li>Tinción perin...
ANCA C
ANCA P
Clasificación de las vasculitis primarias según el tamaño de vaso involucrado
Tipos de vasculitis en base a los mecanismos patogénicos Infección directa de los vasos Vasculitis por daño inmunológico D...
Clínica: Fiebre, mialgias, artralgias y malestar general. MANIFESTACIONES CLÍNICAS <ul><li>Púrpura palpable </li></ul><ul>...
Clasificación de vasculitis Primarias Secundarias Arteritis temporal LES Síndrome de Kawasaki Artritis Reumatoide Síndrome...
Clasificación de las vasculitis en relación al tamaño del vaso afectado De Gran Vaso De Mediano Vaso De Pequeño Vaso Arter...
Escenarios Clinicos Sugerentes de Vasculitis Hemorragia alveolar difusa Hemopt i sis,  Infiltrado alveolar difuso   Caida ...
Poliangeitis Microscópica <ul><li>Glomerulonefritis asociada en un 30% a compromiso pulmonar. </li></ul><ul><li>Manifestac...
Poliangeítis microscópica   <ul><li>(Poliarteritis microscópica, Vasculitis leucocitoclástica o de hipersensibilidad): </l...
PAM Clínica  <ul><li>Hemoptisis, hematuria y proteinuria. </li></ul><ul><li>Dolores y hemorragias intestinales. </li></ul>...
 
Sindrome de Churg Strauss <ul><li>Triada </li></ul><ul><ul><ul><li>Asma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eosinofilia </...
Clinical Manifestations Churgs Strauss Frequency ( % ) Asthma 98–100 Constitutional (fever, chills, weight loss, arthralgi...
Vasculitis de Churg Straus
Vasculitis de Churg Straus
Granulomatosis de Wegener   <ul><li>(1954 Churg - Goodman) (1931 Klinfer; 1936 Wegener): </li></ul><ul><li>Etiología desco...
Criterios diagnósticos Granulomatosis de Wegener Inflamación nasal u oral : úlceras orales Alteraciones de la Rx de Tx :  ...
Granulomatosis de Wegener <ul><li>Triada: </li></ul><ul><ul><ul><li>Enf de Via aerea Superior </li></ul></ul></ul><ul><ul>...
Wegener topografía   <ul><li>Pulmón 94% </li></ul><ul><li>Senos paranasales 91% </li></ul><ul><li>Riñón 86%, </li></ul><ul...
Clinical Manifestations Granul de Wegener Frequency ( % ) Pulmonary (cough, hemoptysis, dyspnea, chest pain) 70–95 Upper a...
Wegener: Vasculititis necrotizante  <ul><li>Granulomas necrotizantes agudos. </li></ul><ul><li>Vasculitis granulomatosa o ...
Wegener: Macro   <ul><li>Nódulos múltiples de 1 a 9 cm de diámetro, amarillentos, rojos parduzcos, con necrosis central y ...
Granulomatosis Wegener
Granulomatosis de Wegener
Granulomatosis de Wegener
Granulomatosis de Wegener
Granulomatosis de Wegener
Hemorragia Alveolar Difuso <ul><li>Hemoptisis (1/3 no se presenta). </li></ul><ul><li>Daño alveolar difuso. </li></ul><ul>...
 
 
 
HAD Diagnóstico <ul><li>BAL: recuperación persistentemente sanguínea </li></ul><ul><li>DLCO aumentada en un 30% </li></ul>...
 
Graduación de la severidad de la enfermedad de las vasculitis (EUVAS)
Tratamiento Enfermedad localizada <ul><li>Los pacientes no tienen síntomas sistémicos ni daño orgánico que comprometa la v...
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<ul><li>Tratamiento de elección: Ciclofosfamida mas corticoides. </li></ul><ul><li>Los pulsos de Ciclofosfamida son tan ef...
<ul><li>Plasmaferesis:  </li></ul><ul><ul><li>No se ha observado eficacia terapéutica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Serviría...
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Tratamiento Enfermedad refractaria. <ul><li>Falta de respuesta a citotóxicos, altas dosis de corticoides y plasmaferesis. ...
Tratamiento de mantenimiento <ul><li>Es menos agresivo, efectos colaterales deben ser mínimos. </li></ul><ul><li>Agentes d...
Tratamiento Enfermedad activa sistémica <ul><li>Trimetropin sulfametoxazol: Reducción en la tasa de recaída de la enfermed...
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<ul><ul><li>Es considerada una complicación pulmonar grave de los procesos vasculiticos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ne...
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VASCULITIS PULMONARES. DR CASANOVA

  1. 1. DR. RENATO CASANOVA MENDOZA NEUMÓLOGO ASISTENTE DEL CENTRO MEDICO NAVAL. NEUMÓLOGO PACIFICO SALUD CLÍNICA PADRE L. TEZZA. 2011 VASCULITIS PULMONARES
  2. 2. Vasculitis - Definición <ul><li>La vasculitis pulmonar describe un numero distinto de desordenes que son caracterizados patológicamente por la destrucción de los vasos sanguíneos. </li></ul><ul><li>La manifestación clínica depende de cada desorden y esta caracterizada por el tamaño, tipo y localización de la vasculatura afectada </li></ul>
  3. 3. Vasculitis <ul><li>Etiología y manifestaciones diversas que cursan con inflamación de los vasos sanguíneos con isquemia y necrosis. </li></ul><ul><li>Síntomas generales: fiebre, astenia, afectación del estado general. </li></ul><ul><li>Síntomas locales orgánicos: afectación cutánea, síntomas neurológicos, dolor abdominal, compromiso renal. </li></ul><ul><li>Piel y subcutáneo se afectan en las vasculitis con cambios en la coloración, edema, púrpura, equimosis, necrosis (úlceras). </li></ul>
  4. 4. <ul><li>El compromiso pulmonar es mayormente observado en compromiso de tipo idiopático de pequeños vasos o en vasculopatías asociadas a anticuerpos antineutrofilicos citoplasmáticos. </li></ul><ul><li>Aunque el compromiso primario de vasos de tipo medio y grande, mediado por complejos y la vasculitis secundaria también pueden atacar el pulmón. </li></ul>Vasculitis
  5. 5. CAUSAS DE VASCULITIS
  6. 6. Infecciones <ul><li>Por bacterias: (ej. Neisseria) </li></ul><ul><li>Por ricketsias </li></ul><ul><li>Por espiroquetas: (ej. Sifilis) </li></ul><ul><li>Por hongos: (ej. Aspergilosis, mucormicosis) </li></ul><ul><li>Por virus: (ej. Herpes zooster) </li></ul>
  7. 7. Causas inmunitarias <ul><li>Mediados por inmunocomplejos: </li></ul><ul><ul><li>Inducidas por infecciones (ej. virus hepatitis B y C) </li></ul></ul><ul><ul><li>Púrpura de Schönlein-Henoch. </li></ul></ul><ul><ul><li>LES y Artritis Reumatoide. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inducida por fármacos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Crioglobulinemia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad del suero. </li></ul></ul>
  8. 8. Mediado por autoanticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA): <ul><li>Granulomatosis de Wegener. </li></ul><ul><li>Poliangeítis microscópica (poliarteritis microscópica). </li></ul><ul><li>Síndrome de Churg-Strauss. </li></ul>
  9. 9. Mediados directamente por anticuerpos <ul><li>Síndrome de Goodpasture: (anticuerpos anti-MbG). </li></ul><ul><li>Enfermedad de Kawasaki: (anticuerpos antiendotelio. </li></ul>
  10. 10. Mediadas por células <ul><ul><li>Rechazo de un aloinjerto de órgano </li></ul></ul>
  11. 11. <ul><li>Enfermedad inflamatoria intestinal. </li></ul><ul><li>Vasculitis paraneoplásica. </li></ul>Otras causas
  12. 12. Anticuerpos neutrófilos <ul><li>ANCA: son autoanticuerpos dirigidos contra las enzimas de las granulaciones azurófilas de los neutrófilos, lisosomas de los monocitos y células endoteliales. </li></ul><ul><li>Se detectan por IF e IHQ. </li></ul>
  13. 13. Variantes ANCA: <ul><li>Tinción citoplasmática c-ANCA: proteinasa 3 (PR3) PMN (Wegener). </li></ul><ul><li>Tinción perinuclear p-ANCA: mieloperoxidasa (MPO) (Churg Strauss, Gnf. idiopática). </li></ul>
  14. 14. ANCA C
  15. 15. ANCA P
  16. 16. Clasificación de las vasculitis primarias según el tamaño de vaso involucrado
  17. 17. Tipos de vasculitis en base a los mecanismos patogénicos Infección directa de los vasos Vasculitis por daño inmunológico De causa desconocida Vasculitis bacteriana (Neiseria) Vasculitis por Riketsia Micobacterias Espiroquetas Fúngicas Herpéticas 1. Mediada por inmunocomplejos: Púrpura de Schonlein Henoch Vasculitis crioglobulinémica Vasculitis lúpica Vasculitis Reumatoide Vasculitis de la enfermedad del suero Vasculitis mediada por inmunocomplejos inducidos por infecciones virales (Hep B y C, CMV) Bacterianas (estreptococo) Micobacterias: M. Leprae, M. Tuberculosis Vasculitis Paraneoplásica Enfermedad de Bechet Inducida por medicaciones 2. Mediada por ataque directo de anticuerpos: Sind. De Goodpasture Enfermedad de Kawasaki 3. Asociadas y mediadas con autoanticuerpos anticitoplasma neutrofílico: Granulomatosis de Wegener Poliangitis microscópica Síndrome de Churg Strauss 4. Mediadas por células : Reacción de rechazo de aloinjertos Arteritis de células gigantes Arteritis de Takayasu
  18. 18. Clínica: Fiebre, mialgias, artralgias y malestar general. MANIFESTACIONES CLÍNICAS <ul><li>Púrpura palpable </li></ul><ul><li>Petequias </li></ul><ul><li>Equimosis </li></ul><ul><li>Máculas eritematosas </li></ul><ul><li>Livedo reticularis </li></ul><ul><li>Necrosis </li></ul><ul><li>Vesículas </li></ul><ul><li>Pústulas </li></ul><ul><li>Ampollas </li></ul><ul><li>Lesiones tipo pioderma gangrenoso </li></ul><ul><li>Lesiones tipo eritema multiforme </li></ul>
  19. 19. Clasificación de vasculitis Primarias Secundarias Arteritis temporal LES Síndrome de Kawasaki Artritis Reumatoide Síndrome de Churg Strauss Infecciones Síndrome de Wegener Neoplasias Panartertis nodosa, Vasculitis Leucocitoclástica primaria Medicamentosas Las vasculitis pueden ser la única expresión de enfermedad, constituyendo el grupo de vasculitis primarias o como ocurre en algunos casos puede asociarse a otra entidad nosológica, constituyendo el grupo de vasculitis secundarias.
  20. 20. Clasificación de las vasculitis en relación al tamaño del vaso afectado De Gran Vaso De Mediano Vaso De Pequeño Vaso Arteritis de células gigantes PAN Síndrome de Kawasaki Enfermedad de Wegener Síndrome de Churg-Strauss Poliangeítis microscópica Vasculitis Leucocitoclástica cutánea
  21. 21. Escenarios Clinicos Sugerentes de Vasculitis Hemorragia alveolar difusa Hemopt i sis, Infiltrado alveolar difuso Caida en el Hto Glomerulonefritis Aguda Sind Pulmonar renal (HAD+ GNA) Destruccion de vias Aereas superiores Cronica y refractaria: Sinusitis Epixtasis Otitis Ulceraciones Destruc Tej Blando Nodulos O Cavitacion No explicable Purpura Palbable Mononeuritis multiple
  22. 22. Poliangeitis Microscópica <ul><li>Glomerulonefritis asociada en un 30% a compromiso pulmonar. </li></ul><ul><li>Manifestación anatomo patológica principal pulmonar es la Capilaritis. </li></ul>
  23. 23. Poliangeítis microscópica <ul><li>(Poliarteritis microscópica, Vasculitis leucocitoclástica o de hipersensibilidad): </li></ul><ul><li>Afecta arteriolas, capilares y vénulas (raramente arterias) </li></ul><ul><li>ANCA+: pANCA . </li></ul><ul><li>Causada tambien por reacciones de hipersensibilidad a antígeno, por fármaco (penicilina), microorganismos (estreptococo), proteínas heterólogas, antígenos tumorales. </li></ul><ul><li>No hay depósito de inmunocomplejos. </li></ul><ul><li>Topografía: Piel, mucosas, pulmón, cerebro corazón, tubo, digestiva, riñones y músculos. </li></ul><ul><li>Glomerulonefritis necrotizante (90%) y capilaritis pulmonar. </li></ul>
  24. 24. PAM Clínica <ul><li>Hemoptisis, hematuria y proteinuria. </li></ul><ul><li>Dolores y hemorragias intestinales. </li></ul><ul><li>Debilidad o dolores musculares. </li></ul><ul><li>En piel (vasculitis leucocitoclástica cutánea): púrpura palpable. </li></ul><ul><li>80% ANCA+ </li></ul>
  25. 26. Sindrome de Churg Strauss <ul><li>Triada </li></ul><ul><ul><ul><li>Asma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eosinofilia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vasculitis Necrotizante </li></ul></ul></ul><ul><li>Evolución </li></ul><ul><li>Atopia </li></ul><ul><li>Sinusitis </li></ul><ul><li>Asma </li></ul><ul><li>Asociados pANCA </li></ul>
  26. 27. Clinical Manifestations Churgs Strauss Frequency ( % ) Asthma 98–100 Constitutional (fever, chills, weight loss, arthralgias/myalgias) 70–80 Nervous system (mononeuritis multiplex, CNS, cerebral hemorrhage) 50–80 Cutaneous (purpura, urticaria, subcutaneous nodules, exanthem) 50–80 Sinusitis 20–70 Cardiac (pericarditis, heart failure, coronary vasculitis) 35–50 GI (diarrhea, GI bleeding, colitis, pain) 30–60 Renal (proteinuria, hematuria) 10–50
  27. 28. Vasculitis de Churg Straus
  28. 29. Vasculitis de Churg Straus
  29. 30. Granulomatosis de Wegener <ul><li>(1954 Churg - Goodman) (1931 Klinfer; 1936 Wegener): </li></ul><ul><li>Etiología desconocida: Hipersensibilidad a agentes ambientales, infecciones? </li></ul><ul><li>Más frecuente en sexo masculino, 5° década, >40 años. </li></ul><ul><li>ANCA+ 84 a 100% (cANCA). </li></ul>
  30. 31. Criterios diagnósticos Granulomatosis de Wegener Inflamación nasal u oral : úlceras orales Alteraciones de la Rx de Tx : nódulos, cavitación o infiltrados no migratorios ni fugaces Alteraciones del sedimento urinario : Microhematuria, cilindros hemáticos 2 o más criterios sugieren diagnóstico +
  31. 32. Granulomatosis de Wegener <ul><li>Triada: </li></ul><ul><ul><ul><li>Enf de Via aerea Superior </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enf de Via aerea Inferior </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Glomerulonefritis </li></ul></ul></ul>
  32. 33. Wegener topografía <ul><li>Pulmón 94% </li></ul><ul><li>Senos paranasales 91% </li></ul><ul><li>Riñón 86%, </li></ul><ul><li>Ojos 68%, Articulaciones 67%, Nariz y nasofaringe 64%, Oído 61%, Piel 45%, Sistema nervioso 22%, Corazón 12%. </li></ul>
  33. 34. Clinical Manifestations Granul de Wegener Frequency ( % ) Pulmonary (cough, hemoptysis, dyspnea, chest pain) 70–95 Upper airway (epistaxis, sinusitis, rhinorrhea, otitis, hearing impairment, ear pain, destructive lesions/bony deformities ulcerations) 70–95 Tracheobronchial (subglottic stenosis, bronchial stenosis, endobronchial lesion) 10–55 Renal/glomerulonephritis 50–85 Cutaneous (purpura, ulcers, vesicles, or nodules) 45–60 Musculoskeletal (arthralgias, myalgias, arthritis) 30–70 Ocular (conjunctivitis, uveitis, episcleritis, scleritis, proptosis) 25–55 Constitutional (fever, weight loss, arthralgias, malaise) 15–45 Nervous system (peripheral, central, headache) 10–30 Cardiac (coronary vasculitis, pericarditis) 5–15
  34. 35. Wegener: Vasculititis necrotizante <ul><li>Granulomas necrotizantes agudos. </li></ul><ul><li>Vasculitis granulomatosa o necrotizante focal. </li></ul><ul><li>Nefropatía GNF necrotizante focal o con semilunas. </li></ul>
  35. 36. Wegener: Macro <ul><li>Nódulos múltiples de 1 a 9 cm de diámetro, amarillentos, rojos parduzcos, con necrosis central y cavitación. </li></ul>
  36. 37. Granulomatosis Wegener
  37. 38. Granulomatosis de Wegener
  38. 39. Granulomatosis de Wegener
  39. 40. Granulomatosis de Wegener
  40. 41. Granulomatosis de Wegener
  41. 42. Hemorragia Alveolar Difuso <ul><li>Hemoptisis (1/3 no se presenta). </li></ul><ul><li>Daño alveolar difuso. </li></ul><ul><li>Caída en el hematocrito. </li></ul><ul><li>Manifestación grave de múltiples enfermedades de carácter inmune. </li></ul>
  42. 46. HAD Diagnóstico <ul><li>BAL: recuperación persistentemente sanguínea </li></ul><ul><li>DLCO aumentada en un 30% </li></ul><ul><li>Infiltrado Rx difuso en: </li></ul><ul><li>Enfermedades del colágeno </li></ul><ul><li>IRA </li></ul><ul><li>Trasplante de Médula Ósea </li></ul><ul><li>Quimioterapia </li></ul>
  43. 48. Graduación de la severidad de la enfermedad de las vasculitis (EUVAS)
  44. 49. Tratamiento Enfermedad localizada <ul><li>Los pacientes no tienen síntomas sistémicos ni daño orgánico que comprometa la vida ni compromiso renal. </li></ul><ul><li>Terapia puede limitarse al uso de un solo agente: Corticoides, Azatioprina o Metotrexate. </li></ul><ul><li>Algunos autores mencionan el uso de Trimetropin Sulfametoxazol. Beneficio es incierto. </li></ul>
  45. 50. <ul><li>Tratamiento de elección: Ciclofosfamida mas corticoides. </li></ul><ul><li>Tasa de remisión 60 – 70 %. Mantenimiento con Ciclofosfamida origina tasa de recaídas bajas. </li></ul><ul><li>Metotrexate tiene similar eficacia que Ciclofosfamida en la inducción de la remisión de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Tratamiento de vasculitis renal con Metotrexate es controversial. </li></ul>Tratamiento Enfermedad temprana sistémica
  46. 51. <ul><li>Tratamiento de elección: Ciclofosfamida mas corticoides. </li></ul><ul><li>Los pulsos de Ciclofosfamida son tan efectivos como la Ciclofosfamida vía oral y esta asociado a menos efectos secundarios. </li></ul><ul><li>Azatioprina para mantener la remisión: Tasa de recaída 11 – 30 %. </li></ul><ul><li>Ciclosporina: Mayor tasa de recaída respecto a la Ciclofosfamida. </li></ul>Tratamiento Enfermedad activa sistémica
  47. 52. <ul><li>Plasmaferesis: </li></ul><ul><ul><li>No se ha observado eficacia terapéutica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Serviría para remover ANCA circulante </li></ul></ul><ul><li>Pulso EV de Ciclofosfamida. </li></ul><ul><ul><li>No parece tener ventaja respecto a la vía oral en cuanto a efectividad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los efectos adversos fueron mas frecuentes con la ciclofosfamida oral. </li></ul></ul>Tratamiento Enfermedad activa sistémica
  48. 53. Tratamiento Enfermedad severa <ul><li>Se define por la presencia de afectación renal severa (Creatinina > 5.7 mg/dl, hemorragia alveolar difusa u otra forma que comprometa la vida. </li></ul><ul><li>Intervención temprana revierte la inflamación renal y minimiza daños. </li></ul><ul><li>Se usa corticoides en altas dosis, ciclofosfamida o plasmaferesis. </li></ul><ul><li>Tratamiento también es efectivo en caso de hemorragia alveolar difusa. </li></ul>
  49. 54. Tratamiento Enfermedad refractaria. <ul><li>Falta de respuesta a citotóxicos, altas dosis de corticoides y plasmaferesis. </li></ul><ul><li>Considerar uso de Infliximab, Rituximab, y globulina antitimocitica. </li></ul>
  50. 55. Tratamiento de mantenimiento <ul><li>Es menos agresivo, efectos colaterales deben ser mínimos. </li></ul><ul><li>Agentes de elección: Azatioprina o Metrotexate, en algunos casos con bajas dosis de corticoides. </li></ul><ul><li>Agentes de segunda línea: Micofenolato mofetil, ciclosfosfamida, Leflunomida o Ciclosporina. </li></ul><ul><li>Tiempo de inducción a mantenimiento: Doce meses (empírico) o según evolución clínica. </li></ul>
  51. 56. Tratamiento Enfermedad activa sistémica <ul><li>Trimetropin sulfametoxazol: Reducción en la tasa de recaída de la enfermedad. No sustituye tratamiento inmunosupresivo. </li></ul><ul><li>TMP/SMX debe considerarse también en quienes reciben tratamiento agresivo como profilaxis de Pneumocistis Carinii. </li></ul><ul><li>Tratamiento para portador de Estafilococo aureus nasal. </li></ul>
  52. 57. TEST <ul><li>La vasculitis de pequeño vaso tipo Granulomatosis de Wegener esta más relacionado a la presencia de: </li></ul><ul><ul><li>ANA. </li></ul></ul><ul><ul><li>Factor reumatoide. </li></ul></ul><ul><ul><li>ANCAs tipo C. </li></ul></ul><ul><ul><li>ANCAs tipo p. </li></ul></ul><ul><ul><li>ADA. </li></ul></ul>
  53. 58. <ul><ul><li>Es considerada una complicación pulmonar grave de los procesos vasculiticos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neumonía organizada. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperreactividad bronquial. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efusión pleural. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fibrosis pulmonar. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemorragia alveolar. </li></ul></ul></ul>
  54. 59. GRACIAS WEBS: http://neumovida.es.tl http://www.slideshare.net/ALDORENATO/presentations
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