TUBERCULOSIS PULMONAR. DR. CASANOVA

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ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGÍA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO TBC SENSIBLE, MDR Y XDR.

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  • Alveolo
  • TNF es una CK de membrana que es liberada luego de activación del TACE (por acción de LPS y ROS) entonces deja de ser una proteina de superficie. El TNFa puede actuar en 2 receptores TNFR1 y TNFR2. Ambos receptores pueden estimular NFkB. El TNFR1 interacciona con el TNF disuelto, mientras que el TNFR2 solo reacciona con el estructural. Las IL-1a e IL-1b son proteinas que se encuentran sintetizadas en el citoplasma y pueden ser liberadas gracias a la calpaina y caspasa-1 respectivamente. Pueden interactuar con sus receptores específicos IL1RI e IL1RII. El IL1RI puede interactuar con ambas IL-1s, pero solo este receptor estima al NFkB. IL1RII es una proteina de membrana que no produce trransducción ya que no tiene sección citoplasmatica, por lo que es un distractor que hace que se una las IL-1s disminuyendo la actividad que podrian tener al vincularse con la IL1RI. El neutrófilo que abandona la MOR normalmente muere a las 24 hrs y es aclarado de la circulación por la MOR, hígado y bazo, pero gracias a las sustancias quimiotáxicas prolosga su vida (incluir LTB4). Una vez dentro del alveolo se encarga de la destrucción de gérmenes inhalados. El neutrófilo se une al endotelio por CD11/CD18 – ICAM-1. Al momento que se produce esta union a nivel de las Células Endoteliales (CE) se estimula las xantino oxidasa, se incrementa la produccion de ROS, se estimula el p38 MAPK y el endotelio se pone rígido, facilitando el paso del neutrófilo a traves de él. El neutrófilo se mete al alveolo entre el neumocito tipo I y el tipo II en vez de entrar entre tipo I y tipo I MIP-2 proteina inflamatoria del macrófago TACE ( TNF -alpha converting enzyme ) HNE elastasa de neutrófilo humano Wang Q. Sem Respir Crit Care Med 2004; 25(1): 33 – 41
  • El germen viaja por la vía aérea y el macrófago cumple la función de fagocitarlo y llevar al nódulo linfático para presentarlo a las células T y B, luego de esto las células ingresan a la circulación sistémica para para llegar a la zona donde se ha presentado la infección e incrementar la respuesta inmune El MA interviene directamente en el destrucción de los Ag cuando llegan a nivel alveolar como parte de su actividad en la inmunidad innata y suprimiendo la actividad de otras células del sistema inmunológico, pero cuando la cantidad de Ag es sobrepasada a su capacidad de destrucción colabora en la estimulación de la inmunidad adquirida DTH hipersensibilidad tipo retardado
  • El mayor riesgo de infección en el laboratorio involucra la recolección del esputo. La preparación de extendidos representa menos riesgo para el laboratorista que una exposición directa a la tos.   Ya que algunas veces los pacientes de TBC van al laboratorio para la toma de muestras de esputo, deben tomarse precauciones para minimizar el riesgo de contagio.   Nunca tome muestras de esputo dentro de la clínica o laboratorio.
  • Es más seguro tomar las muestras fuera de éstos.   ¡Evite a toda costa crear aerosoles dentro de laboratorio! Efectúe una rutina diaria y sígala exactamente para mantener las condiciones de seguridad.   Es crucial apegarse a los reglamentos de seguridad del laboratorio. Las prácticas de seguridad incluyen:          Lávese las manos frecuentemente y siempre antes y después de hacer cualquier procedimiento.          Mantenga una corriente de aire en las áreas de trabajo para alejar las partículas infecciosas del personal. La salida de este aire debe estar situada en un sitio alejado.          ¡¡Prohiba estrictamente fumar y comer dentro del laboratorio!!          Uso de ropa y equipo de protección.
  • Identifique correctamente cada portaobjetos   Identifique correctamente cada portaobjetos con los números del laboratorio y de la muestra. Use un lápiz de grafito y marque estos números en el extremo esmerilado de cada portaobjetos.
  • Area 2 una mesa para microscopio; de no haber electricidad, esta mesa debe colocarse directamente enfrente de una ventana, y  
  • Drug susceptibility testing was performed on all cultures found to be positive for mycobacterium tuberculosis. Isolates were tested for resistance against isoniazid, rifampicin, ethambutol, streptomycin, ciprofloxacin, and kanamycin A chart review was performed for all patients found to have strains with resistance to all tested drugs (XDR TB cases). Data regarding, demographics, prior TB treatment, Prior hospital admissions, HIV status and Survival were collected. Molecular fingerprinting by spoligotyping was also performed on all XDR TB isolates.
  • TUBERCULOSIS PULMONAR. DR. CASANOVA

    1. 1. TUBERCULOSIS PULMONAR DR. RENATO CASANOVA MENDOZA MÉDICO NEUMÓLOGO ASISTENTE CENTRO MEDICO NAVAL. PACIFICOSALUD. EX- CONSULTOR EN TBC MDR Y XDR MIEMBRO DEL COMITÉ DE TBC DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍA 2011
    2. 2. TUBERCULOSIS PULMONAR <ul><li>¿Es la TBC una enfermedad más? </li></ul><ul><li>No, es una enfermedad infectocontagiosa, producida por El Mycobacterium tuberculosis, causante de más de la cuarta parte de las muertes evitables en la edad adulta , que enferma 8 millones y mata 3 millones de personas anuales en el mundo </li></ul>
    3. 4. <ul><ul><li>Mycobacterium Tuberculosis: </li></ul></ul><ul><ul><li>BAAR </li></ul></ul><ul><ul><li>Aerobio estricto </li></ul></ul><ul><ul><li>No esporulado </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmovil </li></ul></ul><ul><ul><li>No toxinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Gran cantidad de lípidos y ac. Micólicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensible al sol, la temperatura de ebullición y los desinfectantes caseros . </li></ul></ul>
    4. 5. ESTADO ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS EN EL MUNDO Población Mundial 6000 millones Infección M. TB 1900 millones Enfermos TB actuales 16 millones Nuevos enfermos/año 8 millones Numero de muertes 2-3 millones 95 % en Países Pobres Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2005 .
    5. 6. Tasa de incidencia estimada de tuberculosis (Región de las Américas, 2003) Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2005 .
    6. 7. Momia Egipcia de la XXI dinastía -Sacerdote de Amòn- (1000 años a.c) Signos de TB vertebral Mal de Pott
    7. 8. Momia Peruana de 700 años d.c. Niño con TB Vertebral y visceral, en la que se observó BAAR. Cultura Paracas. Cultura Paracas. Museo de Ica - Perú
    8. 9. La tisis es la enfermedad mas extendida y fatal de todos los tiempos. Hipocrates 460 a.c.
    9. 10. “ La tuberculosis es un problema de salud de emergencia Mundial “ “ En la actualidad existen mas pacientes con tuberculosis en el mundo , de los que hayan existido jamás, a lo largo de la historia de la humanidad “ O.M.S. 1994
    10. 11. TUBERCULOSIS PULMONAR <ul><li>Entre nosotros hay una incidencia de casos BK (+) de 215 x 100.000 habitantes, colocando al Perú en el grupo de alta severidad de tuberculosis en América. </li></ul>
    11. 12. Distribución <ul><li>¿Es la TBC un problema solo de países pobres? </li></ul><ul><li>No es un problema mundial. </li></ul><ul><li>El número de casos notificados aumentó en las zonas y en los grupos de población con una elevada prevalencia de infección por el VIH. </li></ul><ul><li>En países desarrollados: áreas con elevada prevalencia de tuberculosis debido a las Migraciones . </li></ul>
    12. 13. <ul><li>La exposición prolongada de algunos contactos, en especial miembros de la familia en el hogar, puede hacer que el riesgo de contraer la infección llegue a 30%. </li></ul><ul><li>La posibilidad de que la infección termine por causar enfermedad en el término de un año es del 1 al 5%. </li></ul>
    13. 14. <ul><li>Respecto a los niños, el riesgo de presentar la enfermedad en algún momento de su vida puede llegar a 10%. </li></ul><ul><li>En caso de personas con infección concomitante por el VIH, se ha calculado que el riesgo anual para desarrollar enfermedad por el BK es de 2 a 7%, y el acumulado se acerca a 60%. </li></ul>
    14. 15. <ul><li>¿Qué porcentaje de personas infectadas por el BK, desarrollaran la enfermedad? </li></ul><ul><li>De 90 a 95% de las personas infectadas inicialmente entran a esta fase de latencia, a partir de la cual existe el peligro permanente de reactivación. </li></ul><ul><li>Un 5% a 10% desarrollara la enfermedad activa sin fase de latencia. </li></ul>
    15. 16. <ul><li>¿Y en las personas con VIH avanzada? </li></ul><ul><li>Hasta en 50% de las personas con infección por VIH avanzada, la infección inicial puede evolucionar de manera directa hasta culminar en tuberculosis pulmonar, o por la diseminación linfohematógena del bacilo, causar infección pulmonar, miliar, meníngea o de localización extrapulmonar. </li></ul>
    16. 17. Tuberculosis mata una persona en el mundo cada 15 segundos
    17. 18. HAMBRUNA HACINAMIENTO Y POBREZA
    18. 19. <ul><li>Modos de transmisión </li></ul><ul><li>Exposición al bacilo tuberculoso en núcleos de gotitas suspendidas en el aire expulsadas por personas con tuberculosis pulmonar o laríngea durante los esfuerzos espiratorios, como la tos, el canto o el estornudo. </li></ul><ul><li>La tuberculosis laríngea es muy contagiosa. </li></ul><ul><li>Puede haber invasión directa a través de las membranas mucosas o heridas de la piel, pero son muy raras. </li></ul><ul><li>Vía digestiva: MIcobacterium bovis (lácteos). </li></ul>
    19. 20. <ul><li>¿De que depende que un paciente con Dx de TBC me contagie en un servicio de nuestro centro de salud? </li></ul><ul><li>El grado de transmisibilidad depende del tipo de TBC, el número de bacilos expulsados y su virulencia, de la buena ventilación, la exposición de los bacilos al sol o a la luz ultravioleta y las oportunidades de que se dispersen en aerosol por la tos, el estornudo, habla o canto. </li></ul>
    20. 21. <ul><li>¿Qué características deben tener las gotas expulsadas por un paciente bacilifero para producir infección? </li></ul><ul><li>Las gotitas más pequeñas permanecen suspendidas en el aire, aún por varias horas, sólo las menores de 10 micras al aspirarse pueden llegar a los alvéolos, las más grandes quedan retenidas en el árbol respiratorio alto y son eliminadas por la corriente mucociliar y tragadas </li></ul>
    21. 22. TUBERCULOSIS : MECANISMOS DE TRANSMISIÓN <ul><li>Vías de transmisión: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Aerógena </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Digestiva </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Urogenital </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cutaneomucosa </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Transplacentaria </li></ul></ul></ul></ul>
    22. 23. <ul><li>Vías de Transmisión: </li></ul><ul><ul><li>Aérea: Gotas de pflugge. </li></ul></ul><ul><ul><li>Digestiva: M. Bovis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inoculación directa: Piel </li></ul></ul>
    23. 25. g
    24. 26. RESERVORIO : FUENTE DE INFECCION Hombre Enfermo de TB: 16 Millones en el Mundo
    25. 27. Fuente de contagio BK Huésped Gotas con bacilos
    26. 28. Huésped Primoinfección Ganglios Regionales Mecanismos de defensa Respiratoria Macrófagos Vía linfática Foco primario Localización Extrapulmonar Vía sanguínea
    27. 29. Alvéolo Macrófago Bacterias TNF-α IL-1, IL-6 , Quimiocinas Sadek MI, Sada E, Toossi Z, Schwander SK, Rich EA. Chemokines induced by infection of mononuclear phagocytes with mycobacteria and present in lung alveoli during active pulmonary tuberculosis. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 19:513-521 .
    28. 30. Al llegar los BK a los pulmones éstos son ingeridos por macrófagos. Algunos mueren, otros persisten y se multiplican
    29. 31. Wang Q. Sem Respir Crit Care Med 2004; 25(1): 33 – 41 CD54 (ICAM-1), CD106 (VCAM-1) y CD62-E (selectina E)
    30. 32. Fagocitosis Defensinas y Protegrinas antimicobacterianas (PAMs o péptidos antimicrobianos) Yosuke Miyakawa et all. In vitro activity of the Antimicrobial Peptides Human and Rabbit Defensines and Porcine Leukocyte Protegrin against Mycobacterium tuberculosis. Infection and Immunity. Mar. 1996 pp 926-932.
    31. 34. <ul><li>El tipo celular más importante en el primer contacto entre el sistema inmune innato del animal y la micobacteria es la célula fagocítica o macrófago alveolar (MA). </li></ul><ul><li>Estas células tratan de fagocitar la bacteria y de destruirla mediante la formación de fagolisosomas. </li></ul>
    32. 35. DIFUSIÓN BACILAR INVASIÓN A OTROS MACRÓFAGOS Pathogenesis of Tuberculosis: New Insights NICHOLAS A. BE and WILLIAM R. BISHAI Center for Tuberculosis Research, Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, U.S.A .
    33. 36. FAGOSOMA LISOSOMAS BOMBA H+/ATP ASA ADHESINAS -1 Nramp1 Enzimas digestivas (Hidrolasas, catepsinas) H+ Calcio calmodulina APOPTOSIS
    34. 37. <ul><li>La capacidad para eliminar la bacteria dependerá de factores relacionados con el sistema inmune de la persona y de factores de virulencia propios de la bacteria. </li></ul><ul><li>Como consecuencia de este proceso se puede provocar la destrucción de la micobacteria o bien puede esta sobrevivir, multiplicarse y generar la lisis del macrófago alveolar infectado. </li></ul>
    35. 38. Roitt et all. Inmunología. Editorial Harcourt. 5ta edición
    36. 39. Roitt et all. Inmunología. Editorial Harcourt. 5ta edición
    37. 40. Roitt et all. Inmunología. Editorial Harcourt. 5ta edición
    38. 41. Rivas-Santiago B, Vieyra-Reyes P, Araujo Z. The Cellular Immune Response in Pulmonary Tuberculosis. Invest Clin 2005; 46(4):391-412.
    39. 42. Células de Langhans
    40. 48. Homer L. Sem Respir Crit Care Med 2004; 25(1): 21 – 31
    41. 49. GRANULOMA GANGLIOS REGIONALES
    42. 50. GRANULOMA GANGLIOS REGIONALES VÍA LINFÁTICA, HEMATOGENA, BRONCOGENA VÍA HEMATOGENA
    43. 51. Foco de Ghon
    44. 52. Complejo Primario de Ranke o Ghon Invasión del torrente sanguíneo y linfáticos
    45. 53. Lesión de Simon
    46. 54. Tuberculosis de Reactivación Licuefacción del caseum
    47. 57. Patogénesis de la tuberculosis Tuberculosis Primaria Progresión Limitada Tuberculosis Post-Primaria o de Reactivación
    48. 61. Tuberculosis miliar <ul><li>Los bacilos se localizan en órganos a distancia. </li></ul><ul><li>Las formas de diseminación masiva se producen cuando un nódulo caseoso se vacía a un vaso sanguíneo. </li></ul><ul><li>La forma más grave es la meningoencefalitis y el tuberculoma en el S.N.C. </li></ul>
    49. 63. <ul><li>Las diseminaciones son más frecuentes en: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Los lactantes. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Niños menores de cinco años. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Los adolescentes. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Adultos desnutridos. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Alcohólicos crónicos. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pacientes sometidos a tratamientos con inmuno supresores. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Los infectados HIV . </li></ul></ul></ul></ul>
    50. 67. <ul><li>El diagnóstico de certeza, esta dado por la presencia de Bacilos Ácido Alcohol Resistentes (BAAR). </li></ul>
    51. 68. <ul><li>Se ha demostrado que son necesarios de 5.000 a 10.000 bacilos por ml de esputo para el reconocimiento en la microscopio directa . </li></ul>
    52. 69. Tabla 2. Especies de micobacterias que pueden producir enfermedades en el hombre. MICOBACTERIAS PATOGENAS Especie de Micobacteria Enfermedad más frecuente M. avium-intracellulare Enfermedad pulmonar, linfadenitis cervical en niños, enfermedad diseminada (SIDA) M. celatum Enfermedad pulmonar similar a tuberculosis Enfermedad diseminada (SIDA) M. genavense Enfermedad diseminada similar a MAC (SIDA) M. haemophilum Nódulos cutáneos, inf. diseminada (SIDA) M. kansaii Enfermedad pulmonar similar a tuberculosis. Enfermedad diseminada (SIDA) M. malmoense Enfermedad pulmonar crónica M. marinum Infección cutánea Rápidos crecedores ( M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus ) Infecciones de partes blandas, osteomielitis, enfermedad diseminada, infección de herida quirúrgica M. scrofulaceum Linfadenitis cervical en niños M. simiae Enfermedad pulmonar crónica M. szulgai Enfermedad pulmonar similar a tuberculosis M. ulcerans Ulceras cutáneas (úlcera de Buruli en Africa, úlcera de Baimsdale en Australia) M. xenopi Enfermedad pulmonar crónica
    53. 70. DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS <ul><li>Infección Tuberculosa : Tuberculina </li></ul><ul><li>Enfermedad Tuberculosa : </li></ul><ul><ul><ul><li>Valoración Clínica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exploración Física </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Técnicas d e Imagen </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diagnóstico de Laboratorio: Baciloscopia y cultivos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> Procedimientos invasivos. </li></ul></ul></ul>
    54. 78. <ul><li>Los cultivos son mucho más sensibles que los exámenes microscópicos, pudiendo detectar una cantidad tan pequeña como 10 bacterias por ml. de muestra clínica digerida y concentrada. </li></ul>
    55. 80. <ul><li>CULTIVOS PARA BK: </li></ul><ul><li>Agar Middlebrock 7H10. </li></ul><ul><li>Lowenstein-Jensen. </li></ul><ul><li>Bactec 460 TB. </li></ul><ul><li>CULTIVOS PARA SENSIBILIDAD: </li></ul><ul><li>Métodos convencionales: Proporciones, Agar en placa. </li></ul><ul><li>Métodos rápidos: MODS, Griess, Bactec, MGIT. </li></ul><ul><li>Sondas genéticas: </li></ul><ul><li>PCR para BK y/o Mycobacterias atipicas. </li></ul><ul><li>Identificación de genes de resistencia: Gen KanG (H), Gen rpoB (R), Gen emb B. </li></ul>
    56. 84. SINTOMAS TIPICOS EN TUBERCULOSIS PULMONAR Iseman D. Michael. A clinician’s guide to tuberculosis. Lippincott Williams & Wilkins. USA, 2000. Respiratorios Constitucionales Tos Malestar General Dolor Torácico Lasitud/Debilidad Hemoptisis Fiebre Insuficiencia Respiratoria Sudoración Disfonía Anorexia
    57. 85. <ul><li>La Tuberculina (PPD) </li></ul><ul><li>La reacción positiva al PPD, en principio indica que ha habido infección tuberculosa, no confirma enfermedad y también puede dar una idea de la reactividad inmunitaria del sujeto . </li></ul>
    58. 86. <ul><li>El PPD tiene valor auxiliar diagnóstico en los niños no vacunados con BCG, en quienes si son menores de 5 años obliga a investigar la presencia de lesiones tuberculosas . </li></ul><ul><li>En la mayoría de los pacientes la reacción Positiva al PPD persiste toda la vida </li></ul>
    59. 87. <ul><li>Una reacción de 10 o más milímetros se considera positiva en adultos y es producida básicamente por el M. tuberculoso Humano. </li></ul><ul><li>En niños se considera positiva una reacción mayor de 5 mm. </li></ul>
    60. 88. <ul><li>El tamaño de la reacción no puede usarse para valorar la magnitud de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Hay situaciones en que a pesar de existir una tuberculosis activa el PPD es negativo (Anergia por inmunodepresiones, desnutrición, neoplasias, virosis sistémicas graves, sarcoidosis, uso de corticosteroides, etc. ). </li></ul>
    61. 91. <ul><li>Vacunación BCG </li></ul><ul><li>Las vácunas BCG, (Bacilo Calmette-Guerin) derivan de una forma atenuada de Mycobacterium Bovis. </li></ul><ul><li>Previene la aparición de una diseminación linfohemática del bacilo como la meningitis, tuberculosis miliar y otras lesiones hematógenas. </li></ul><ul><li>Hay controversia sobre su eficacia, ya que diferentes trabajos dan protección que va del 0 a 80% en diversas poblaciones . </li></ul>
    62. 92. TRATAMIENTO <ul><li>Antes de iniciar el tratamiento deberá definirse lo siguiente: </li></ul><ul><li>Condición bacteriológica inicial por baciloscopía o cultivo. </li></ul><ul><li>Antecedentes de tratamiento previo. </li></ul><ul><li>Comorbilidades. </li></ul><ul><li>Localización de la enfermedad: pulmonar o extrapulmonar. </li></ul><ul><li>Gravedad y pronostico de la enfermedad. </li></ul>
    63. 93. Sanguijuela (Dr. Broussai-siglo XIX) Toracoplastìa (E.B.Cereuville - 1885) Quimioterapia (Siglo XX) Primer aparato para Neumotórax Terapéutico (Carlo Forlanini 1874-1918 ) UN VISTAZO HISTORICO AL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
    64. 94. Esquemas de tratamiento Bases bacteriológicas del tratamiento Evitar selección de resistencia Matar diferentes Poblaciones Tratamientos Prolongados Asociación de Medicamentos
    65. 95. Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Estreptomicina Kanamicina Amikacina Capreomicina Ciprofloxacina Ofloxacina Levofloxacina Moxifloxacino Ethionamida Prothionamida Cicloserina PAS Amoxicilina - A.Clavulánico Rifabutina Claritromicina Clofazimina Ethambutol FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA I N Y E C T A B L E S
    66. 96. METABÓLICAMENTE ACTIVAS, DE CRECIMIENTO CONTINUO, FLORA EMERGENTE, POBLACIÓN EXTRACELULAR, EN EL ESPUTO (+). FUENTE DE RESISTENCIAS ISONIACIDA ESTREPTOMICINA RIFAMPICINA
    67. 97. POBLACIÓN INTRACELULAR, DE CRECIMIENTO LENTO, EN FASE DE INHIBICIÓN ÁCIDA, FLORA BACILAR PERSISTENTE, FUENTE DE RECAIDAS . PIRAZINAMIDA (CAPACIDAD ESTERILIZANTE)
    68. 98.   POBLACIÓN DE MULTIPLICACIÓN ESPORÁDICA, DURMIENTE, DE METABOLISMO OCASIONAL, RESPONSABLES DE RECAÍDAS BACTERIOLÓGICAS DESPUES DEL TTO . RIFAMPICINA
    69. 99. A POBLACIONES BACILARES Extracelular Reproducción activa Intracelular Reproducción esporádica Nº DE BACILOS TIEMPO Intracelular Reproducción lenta Síntomas Desarrollo de resistencia Fracasos Recaídas
    70. 100. <ul><li>La Isoniazida (H) actúa inhibiendo la síntesis oxígeno-dependiente de los ácidos micólicos, componente lipídico fundamental en la estructura de la membrana de las micobacterias. </li></ul><ul><li>La Rifampicina (R) se fija de manera específica a la subunidad b de la ARN-polimerasa, dependiente del ADN, de las bacterias, inhibe su actividad y bloquea la formación de las cadenas del ARN. </li></ul>
    71. 101. <ul><li>El Etambutol actúa inhibiendo la síntesis y estabilización del ARN bacteriano. </li></ul><ul><li>También parece inhibir la incorporación de ácidos micólicos a la pared bacteriana. </li></ul><ul><li>El Etambutol es bacteriostático actuando incluso frente a cepas resistentes a isoniacida y rifampicina . </li></ul>
    72. 102. <ul><li>No se conoce con exactitud el mecanismo de acción de la pirazinamida (Z). </li></ul><ul><li>Las cepas de Mycobacterium tuberculosis excretan una enzima, la pirazinamidasa que convierte la pirazinamida en ácido pirazinoico. Al interferir en el metabolismo de esta enzima se impide el crecimiento del BK. </li></ul><ul><li>La Z es activa en medio ácido y en las poblaciones intracelulares. </li></ul>
    73. 103. <ul><li>La estreptomicina se une de manera irreversible a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano. </li></ul><ul><li>Esta unión interfiere con la elongación de la cadena peptídica. </li></ul><ul><li>Causa lecturas incorrectas del código genético formándose proteínas anómalas. </li></ul>
    74. 108. <ul><li>¿CUÁL ES TIEMPO DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO? </li></ul>
    75. 109. TIEMPO DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO EN TBC PULMONAR
    76. 113. <ul><li>Después de 2 a 3 semanas de tratamiento efectivo se reduce el numero de bacilos en un 99%. </li></ul>
    77. 114. REACCIONES ADVERSAS Fármaco Efectos adversos Isoniacida Hepatitis. Neuropatía periférica. Reacción de Hipersensibilidad. Fiebre. Seudolupus. Vértigo. Convulsiones. Psicosis. Ataxia cerebelosa. Neuritis óptica. Anemia. Agranulocitosis, Ginecomastia. Artralgias. Pelagra. Rifampicina Hepatitis. Colostasis. Reacción de hipersensibilidad. Intolerancia digestiva. Fiebre. Interacción medicamentosa. Trombopenia. Anemia hemolítica. Necrosis tubular. Nefritis intersticial. Síndrome gripal. Pirazinamida Hepatitis. Trastornos gastrointestinales. Artralgia. Hipersensibilidad cutánea. Hiperuricemia. Gota. Fotosensibilidad. Etambutol Neuritis retrobulbar. Artralgia. Hiperuricemia. Neuropatía periférica. Reacción de hipersensibilidad. Trombocitopenia. Estreptomicina Toxicidad auditiva, vestibular y renal. Reacción de hipersensibilidad. Bloqueo neuromuscular. Citopenias.
    78. 116. TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE TBC-MDR “… Resistente a por los menos ISONIAZIDA y RIFAMPICINA …”
    79. 117. Se define así a aquella producida por una cepa resistente a la Isoniacida y rifampicina a la vez, aun cuando pueda o no presentar además resistencia a otras drogas. TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE
    80. 118. <ul><li>FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICION DE TBC – MDR </li></ul><ul><li>Inadecuado diseño de un tratamiento: monoterapia, tiempo corto. </li></ul><ul><li>Tratamientos previos. </li></ul><ul><li>Irregularidad y abandono del tratamiento. </li></ul><ul><li>Contacto con un caso multirresistente. </li></ul><ul><li>Ser trabajador de salud. </li></ul><ul><li>Reacción adversa a medicamentos antituberculosos de tipo mayor que obligue a suspender el tratamiento. </li></ul><ul><li>Fácil acceso a drogas antituberculosas: venta libre de las mismas . </li></ul>
    81. 119. Distribución Mundial de la TBC-MDR MUNDO INDUSTRIALIZADO Baja MDR AMERICA LATINA Moderada MDR AFRICA Alta MDR ESTE MEDIO MDR? ASIA Alta MDR ANTERIOR URSS Alta MDR Programa Global de TB de la OMS
    82. 120. DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DE CASOS TBC-MDR EN EL PERÚ Diciembre 2004 Lambayeque 20 La Libertad 24 Ancash 28 Ica 34 Arequipa 17 Lima Norte 343 Lima Este 161 Callao 83 Lima Ciudad 181 Lima Sur 168
    83. 121. LAS RESISTENCIAS EN TBC CASI SIEMPRE SON LA EXPRESION DE UN MAL MANEJO, INDIVIDUAL O COLECTIVO , DE LOS PACIENTES.
    84. 122. Mycobacterium Tuberculosis Resistencia ADQUIRIDA ó SECUNDARIA <ul><li>Se genera al seleccionar Mutantes Resistentes estando en tratamiento antituberculoso. </li></ul><ul><li>En la práctica clínica, el desarrollo de una resistencia secundaria casi siempre es consecuencia de un manejo inadecuado: </li></ul><ul><ul><li>Errores médicos: esquemas, dosis, duración, etc. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracaso organizacional del programa de control de la tuberculosis : </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento auto administrado. Falta de provisión de medicamentos, </li></ul></ul><ul><ul><li>Falta de implementación del DOTS o DOTS-PLUS, etc. </li></ul></ul>
    85. 123. Factores de Riesgo asociados a TB-MDR <ul><ul><ul><li>Ser contacto de paciente con TBC- MDR documentada o en tratamiento con fármacos de 2da. línea. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tener alguna condición de inmunosupresión: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- VIH/SIDA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Diabetes Mellitus, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Corticoterapia crónica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Otros: cáncer, etc. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tener recaída menor a 6 meses después de egresar como “curado” con el esquema Uno o Dos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tener TBC crónica multitratada. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ser Personal de Salud activo o cesante con menos de dos años de cesantía. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ser estudiante de Ciencias de la Salud que realizan actividades en áreas clínicas y/o laboratorio y/o salas de necropsia. </li></ul></ul></ul>
    86. 124. <ul><ul><ul><li>Ser interno o ex-interno de algún centro penitenciario. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ser trabajador de un establecimiento penal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ser contacto de paciente fallecido con tuberculosis en tratamiento. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Haber recibido tratamiento previo particular y/o auto administrado. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Haber abandonado algún tratamiento antituberculoso. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Haber sido hospitalizado por más de 15 días y por cualquier causa en los últimos dos años. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Haber presentado alguna RAFA que obligó a modificar la dosis y/o a cambiar y/o a suprimir algún medicamento. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ser contacto de paciente que fracasó con algún tratamiento antituberculoso. </li></ul></ul></ul>Factores de Riesgo asociados a TB-MDR
    87. 125. MANEJO SECUENCIAL DE LOS CASOS DE TBC-MDR <ul><ul><ul><li>Identificación del paciente con TBC-MDR </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evaluación clínico-radiológica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diseño de un esquema de retratamiento DOTS-PLUS: Empírico o Individualizado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Coordinación para que el tratamiento sea directamente observado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Seguimiento bacteriológico con baciloscopía y cultivo BK mensuales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vigilancia de la eficacia del tratamiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diseño del esquema de retratamiento definitivo con el resultado de la PS (Tratamiento Individualizado) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Manejo agresivo de los efectos colaterales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Valoración de la necesidad o no de opciones coadyuvantes. Ej. Manejo Quirúrgico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Determinación de la duración del tratamiento </li></ul></ul></ul>
    88. 126. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DOTS-PLUS <ul><li>➽ ESTANDARIZADO </li></ul><ul><li>➽ EMPÍRICO </li></ul><ul><li>➽ INDIVIDUALIZADO </li></ul>
    89. 127. EL NUEVO ESQUEMA ESTANDARIZADO <ul><li>Kanamicina (*) 15 mg/kg/día </li></ul><ul><li>Levofloxacina 7 50 mg/día </li></ul><ul><li>Etionamida 15-20 mg/kg/día </li></ul><ul><li>Pirazinamida 30 mg/kg/día </li></ul><ul><li>Etambutol 25 mg/kg/día </li></ul><ul><li>Cicloserina 15 mg/kg/día </li></ul><ul><li>(*) Mantener por lo menos hasta tener 6 cultivos consecutivos negativos). </li></ul>
    90. 128. ESQUEMA ESTANDARIZADO E-Z-Km-Lv-Ethio-CS <ul><li>Es un esquema normatizado. </li></ul><ul><li>Basado en la prevalencia de resistencia y en función del arsenal terapéutico disponible. </li></ul><ul><li>No se requiere disponer del resultado de la PS para su aplicación. </li></ul><ul><li>Dura por lo menos 18 meses. </li></ul><ul><li>Se reajusta con el resultado de la PS. </li></ul>
    91. 129. ESQUEMA ESTANDARIZADO <ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><li>Fracaso al Esquema Uno o Dos sin disponer de la PS. </li></ul><ul><li>Sospecha de fracaso al esquema Uno o Dos. </li></ul><ul><li>TBC activa, con antecedente de 2 tratamientos previos y sin disponer de la PS. </li></ul><ul><li>Contacto NT de TBC-MDR adquirida documentado. </li></ul>
    92. 130. ESQUEMA EMPÍRICO <ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><li>Contacto de TBC-MDR en tratamiento individualizado y sin disponer de la PS. </li></ul><ul><li>Fracaso al tratamiento estandarizado y sin disponer de la PS. </li></ul><ul><li>Abandono al tratamiento estandarizado y sin disponer de la PS. </li></ul><ul><li>Antecedente de haber sido tratado con fármacos de 2da. Línea. </li></ul>
    93. 131. ESQUEMA INDIVIDUALIZADO <ul><li>Se diseña según el resultado de la PS </li></ul>
    94. 132. <ul><li>PRIMERA LÍNEA </li></ul><ul><ul><ul><li>ISONIAZIDA ( H ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>RIFAMPICINA ( R ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PIRAZINAMIDA ( Z ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ETAMBUTOL ( E ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ESTREPTOMICINA ( S ) </li></ul></ul></ul>
    95. 133. <ul><ul><li>Kanamicina ( KM ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Amikacina ( AMK ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Capreomicina ( CM ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciprofloxacina ( CPX ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ofloxacina ( OFX ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Moxifloxacina </li></ul></ul><ul><ul><li>Ethionamida </li></ul></ul><ul><ul><li>Prothionamida </li></ul></ul><ul><ul><li>Cicloserina </li></ul></ul><ul><ul><li>Ácido para -Aminosalicílico </li></ul></ul>SEGUNDA LÍNEA
    96. 134. <ul><ul><li>OTROS MEDICAMENTOS </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>AMOXICILINA-AC. CLAVULÁNICO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CLARITROMICINA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IMIPENEN/CILASTATINA. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MEROPENEN. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>LINEZOLID. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>THIORIDAZINA . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>THIOCETAZONA. </li></ul></ul></ul>
    97. 135. Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Estreptomicina Kanamicina Amikacina Capreomicina Ciprofloxacina Ofloxacina Levofloxacina Moxifloxacino Ethionamida Prothionamida Cicloserina PAS Amoxicilina - A.Clavulánico Rifabutina Claritromicina Clofazimina Ethambutol FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA I N Y E C T A B L E S
    98. 136. DISEÑO SECUENCIAL DE UN ESQUEMA DE RETRATAMIENTO DOTS-PLUS Primera línea H R Z E Parenteral S KM CM AMK Quinolona Cpx Ofx Lfx Moxi Bacteriostáticos CS PAS Ethio Prothio OTROS Amx/Clv CLR RFB H-AD
    99. 137. INGRESADOS A RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PERU 1998-2005
    100. 138. INGRESADOS A RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO PERU 1999-2005
    101. 139. 31 de las 34 regiones de salud de Perú reportan tener pacientes en retratamiento estandarizado para TBMDR INGRESADOS A TRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR SEGUN DISAS PERU 1998-2004
    102. 140. Nº de Casos TB MDR ingresados a Retratamiento % Fallecidos TB MDR 2,362 68 14.7 % 3 % Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis-DGSP/MINSA CASOS INGRESADOS A RETRATAMIENTO TB MDR Y % DE FALLECIDOS PERÙ 1997 - 2005
    103. 143. XDR-TB
    104. 144. <ul><li>ENFERMEDAD TUBERCULOSA CAUSADA POR UNA CEPA DE MICOBACTERIUM RESISTENTE A H, R, E, Z, S, K Y UNA FLUORQUINOLONA. </li></ul>
    105. 145. <ul><li>“ El futuro se construye en el presente ” </li></ul>Kelly Andrews
    106. 146. SOLO CONSEGUIREMOS LOS OBJETIVOS CON … <ul><li>Voluntad Política </li></ul><ul><li>Capacidad de diagnostico bacteriológico </li></ul><ul><li>Suministro regular de medicamentos e insumos </li></ul><ul><li>Tratamiento Acortado Directamente Observado </li></ul><ul><li>Sistema de Información </li></ul>Registros Capacitación, Supervisión, Evaluación
    107. 149. ¿QUE TIENEN EN COMUN TODOS ELLOS ?
    108. 152. TEST <ul><ul><li>Cuando se administra un tratamiento antituberculoso y aparece NEURITIS OPTICA , el fármaco que debe suspenderse es: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Isoniazida. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estreptomicina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Etambutol. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pirazinamida. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rifampicina. </li></ul></ul></ul>
    109. 153. <ul><li>En el tratamiento inicial de la TBC PULMONAR , ¿Cuál de los siguientes fármacos no corresponden a los denominados “de primera línea”? </li></ul><ul><ul><li>Estreptomicina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rifampicina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cicloserina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pirazinamida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Etambutol. </li></ul></ul>
    110. 154. <ul><li>En el tratamiento de la TUBERCULOSIS , la administración de Etambutol puede ocasionar el siguiente efecto adverso: </li></ul><ul><ul><li>Interacción con anticoagulantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuritis óptica </li></ul></ul><ul><ul><li>Ototoxicidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Interacción con anticonceptivos orales </li></ul></ul>
    111. 156. WEBs: http://neumovida.es.tl http://www.slideshare.net/ALDORENATO/presentations E-mail: neumovida@hotmail.com GRACIAS

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