Fisioterapia respiratoria en la exacerbación del epoc

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fisioterapia respiratoria en EPOC sobre todo en la exacerbación

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  • 1. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN LA EXACERBACIÓN DEL EPOC DR. RENATO CASANOVA MENDOZA. MÉDICO NEUMÓLOGO CENTRO MÉDICO NAVAL PACIFICOSALUD EPS DOCENTE UNMSM - UNFV
  • 2. ENTENDIENDO EL EPOC• Es una enfermedad Prevenible y tratable con significativos efectos extrapulmonares que indican su severidad.• Se caracteriza por la limitación de flujo aéreo no reversible, usualmente progresivo y asociado a una respuesta inflamatoria anormal pulmonar a partículas nocivas o gases. GOLD 2006
  • 3. PERÚ
  • 4. PERCENT CHANGE IN AGE-ADJUSTED DEATH RATES, U.S., 1965-1998 Proportion of 1965 Rate 3.03.0 Coronary Stroke Other CVD COPD All Other 2.52.5 Heart Causes Disease 2.02.0 1.51.5 1.01.0 0.50.5 –59% –64% –35% +163% –7%0.0 0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
  • 5. Estadiaje del EPOC y supervivencia Copenhagen City Heart Study 1.0 0.8 0.6Proportion surviving 0.4 0.2 0.0 0 2000 4000 6000 8000 10000 Days Jensen et al. ERJ 2006.
  • 6. • La EPOC es una enfermedad compleja, heterogénea, con múltiples componentes, donde la presentación clínica, funcional y radiológica varia grandemente de paciente a paciente a pesar de tener grados similares de obstrucción respiratoria.• VEF1 no captura la complejidad de la EPOC.• EL manejo clínico de la EPOC necesita considerar esta complejidad y no solo basarse en función pulmonar.
  • 7. BODE
  • 8. BRONQUITICO CRÓNICO ENFISEMATOSO (SOPLADOR AZUL) (SOPLADOR ROSADO) PRESENTACIONES CLÍNICAS CLASICAS
  • 9. ¿A QUÉ LLAMAMOS FENOTIPOS DE LA EPOC?• Formas clínicas de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).• Aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte).
  • 10. EPOC - FenotiposMixto: Asma - EPOC Hiperinsuflador Exacerbador - Bronquitis crónica. DECLINADOR RAPIDO - EPOC sistémico. - Déficit a1 antitripsina.
  • 11. EFECTOS SISTÉMICOS EN LA EPOC• Inflamación sistémica.• Pérdida de peso involuntaria• Desgaste Muscular• Capacidad funcional reducida• Calidad de Vida Disminuida• Aumento de Morbilidad y Mortalidad cardiovascular• Metabolismo óseo alterado.• Alteraciones endocrinas: Síndrome metabólico.• Problemas en la esfera psicológica. Wouters E.FM et al , Eur Respir Mon 2006; 38: 224
  • 12. SÍNDROME METABÓLICO• Obesidad Abdominal• Trigliceridemia• Dislipidemia Aterogénica• HTA• Hiperglicemia• Resistencia a Insulina• Estado protrombótico• Estado Pro-inflamatorio
  • 13. 1998:158 NORMAL COPD
  • 14. CO-MORBILIDADES EN EPOC• Caquexia• Anormalidades Musculo-esqueléticas• Hipertensión• Diabetes• Enfermedad Coronaria• Infecciones respiratorias• Cáncer• Enfermedad Vascular Pulmonar
  • 15. COMORBILIDADES QUE CAUSAN LA MUERTE EN PACIENTES CON EPOC• Enfermedad cardiovascular : 25%• Cáncer de Pulmón: 20-33%• Exacerbaciones de EPOC Infecciosa: 4% a 35%• Otras causas: 30%
  • 16. CAUSAS COMUNES DE EXACERBACION DE LA EPOC•Infección Traqueobronquial•Polución Ambiental
  • 17. CAUSAS COMUNES DE EXACERBACION DE LA EPOC• Neumonía• Embolismo pulmonar• Neumotórax• Fracturas costales/Trauma torácico• Uso inapropiado de medicamentos• Insuficiencias cardiaca derecha y/o izquierda o arritmias cardiacas
  • 18. CAUSAS COMUNES DE EXACERBACION DE LA EPOC• Infecciones no respiratorias.• Neoplasia complicada.• Anemia.• Trauma torácico.• Cirugías. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Bethesda: NHLBI/WHO Workshop–Updated; 2005. p. 65-87.
  • 19. CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE CON EPOCCAUSAS DE TIPO RESPIRATORIO:• Colapso vertebral ( Osteoporosis)• Depresión Respiratoria• Disminución de la Fuerza Muscular• Cáncer Pulmonar Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Bethesda: NHLBI/WHO Workshop–Updated; 2005. p. 65-87.
  • 20. CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE CON EPOCCAUSAS DE TIPO NO RESPIRATORIO• ICC, Cardiopatía isquémica.• Hipertensión pulmonar.• Tromoboembolismo pulmonar.• Reflujo Gastro- Esofágico• Desnutrición• Ansiedad Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis,Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Bethesda: NHLBI/WHO Workshop–Updated; 2005. p. 65-87.
  • 21. EPOC: CAUSAS DE EXACERBACIÓN Thorax 2004, 59 (Suppl I):1-232.
  • 22. Proyrcto ISS - ASCOFAME.
  • 23. EPOC DESCOMPENSADO Proyrcto ISS - ASCOFAME.
  • 24. PLAN DE FISIOTERAPIA EN EXACERBACIÓN DE EPOC
  • 25. Antes de realizar alguna técnica fisioterapéutica en el paciente,primero se debe valorar el estado de este y con esto desarrollarun plan a seguir:• La escala de disnea.• La dinámica torácica.• Valorar volúmenes y flujos: interpretar las pruebas funcionales respiratorias.• Auscultar el tórax.• Interpretar los gases arteriales.• Monitoreo pulso oximétrico y de funciones vitales.• Evaluar el test de caminata.• Evaluar las técnicas de inhaloterapia.
  • 26. POSICION DEL PACIENTELa posición sentada y decúbito lateral, incrementanla capacidad residual funcional, mejoran el equilibrioV/P al disminuir la resistencia de las víasaéreas, mejora el flujo colateral, la movilidad deldiafragma y la movilización de las secreciones.
  • 27. DRENAJE POSTURALNo se recomienda el drenaje postural enTrendelemburg por que puede originar:• Incremento de la presión intracraneal.• Descenso del flujo espiratorio pico.• ERGE.• Deterioro del retorno sanguíneo al corazón.• Hipercapnia.• Desaturación y disnea.
  • 28. DRENAJE DE SECRECIONES• Utilizar técnicas de drenaje bronquial autónomas o asistidas.• Drenaje autógeno.• Uso del ciclo activo en tres tiempos ( movilización manual de bases, de vértices pulmonares y luego espiración forzada lenta).• Técnicas asistidas con las manos con espiración lenta a glotis abierta en decúbito lateral.• No usar palmoterapia o clapping.
  • 29. Drenaje autógeno.
  • 30. Técnicas asistidas con las manos conespiración lenta a glotis abierta endecúbito lateral.
  • 31. DRENAJE DE SECRECIONESUso de equipos que favorecen la movilización desecreciones como:• Flutter: que trabaja con presión positiva al final de la espiración más vibraciones de alta frecuencia.
  • 32. DRENAJE DE SECRECIONES• Acapella: donde el paciente inspira con la boquilla del dispositivo y recibe vibraciones que favorecen la movilización de secreciones (sistema de terapia PEP vibratorio).
  • 33. DRENAJE DE SECRECIONES• Chalecos o bandas vibradoras.
  • 34. INHALOTERAPIA• Mediante la nebulización de medicamentos broncodilatadores, mucolíticos, antibióticos o antiinflamatorios tipo esteroides (corticoides) con oxigeno, Heliox o aire ambiental.• Se administran con indicación médica.• Se puede utilizar sistemas de alta humedad.
  • 35. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES• No se recomienda como rutina.• Se requiere para estimular el reflejo de la tos y remover secreciones en pacientes que son incapaces de toser o tienen una tos inefectiva.• La aspiración debe realizarse por 15 segundos para disminuir el riesgo de hipoxia.• Hiperoxigenar al paciente para reducir el riesgo de hipoxia y arritmias.• Observar los signos vitales del paciente: antes, durante y después de la aspiración.
  • 36. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES - COMPLICACIONES• Infecciones.• Hipoxemias.• Arritmias cardiacas.• Hemoptisis.• Laceración de mucosas.• Atelectasias.• Ansiedad y miedo.• Paro cardiaco.
  • 37. ASPIRACIÓN DE SECRECIONESSe puede reemplazar la clásica aspiración de secreciones consistemas automáticos como el COUGH ASSIST que juegan conpresiones positivas en la inspiración seguidas de presionesnegativas a la espiración con breves pausas al final de esta. Estoestimula salida de las secreciones. Inicialmente se utilizo paraenfermedades neuromusculares y ahora se usa en EPOC: http://www.youtube.com/watch?v=EcDyxmaOHoA
  • 38. ACONDICIONAMIENTO MUSCULAR• No se recomienda el uso de las maniobras de “inflar guantes quirúrgicos” por que pueden desencadenar mayor disnea en el paciente al exponerlo a presiones muy por encima de sus requerimiento fisioterapéuticos.• No se recomienda el uso de inspirómetros de incentivo que no se puedan calibrar.• Se recomienda el uso de inspirómetros de incentivo volumétricos.• No abusar del tiempo y frecuencia de las maniobras de ventilación forzada por que se puede generar alcalosis respiratoria.• No colocar pesos u almohadillas de arena en el abdomen.• Usar técnicas de ventilación dirigida con movilización diafragmática e inhalación del aire por la nariz para acondicionarlo. (inspiración lenta y espiración forzada).
  • 39. MOVILIZACION DEL PACIENTELa movilización temprana es esencial si se quiereminimizar los efectos adversos del reposo en cama,el control postural, los movimientos pasivos yactivos deben ser rutinariamente aplicados por elterapista.
  • 40. OXIGENOTERAPIAGeneralmente los pacientes con EPOC sonhipoxémicos crónicos y retenedores de CO2sobretodo en estadios avanzados.Tener muchos cuidados en los fraccionesinspiratorias a ofrecer al paciente y el riesgo afomentar hipoventilación por depresión central porsobre oxigenación o hipercapnia progresiva
  • 41. INDICACIONES PARA ADMISION EN UCI DEPACIENTES CON EXACERBACION AGUDA DE LA EPOC• Persistencia o empeoramiento de la hipoxemia (PaO2 < 50) y/o severa hipercapnia (PaCO2> 70) y/o severa acidosis respiratoria (pH < 7.30) después de la administración de oxígeno suplementario) Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD. N Engl J M 1995; 333: 817
  • 42. EPOC: CRITERIOS PARA VENTILACIÓN NO INVASIVA CON PRESIÓN POSITIVA• Aumento de disnea < 2 sem + 2 de:• Frecuencia respiratoria > 30 x min• PO2 < 45 mmHg (FiO2 21%)• pH < 7,35• HCO3 > 25 mMol/L Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD. N Engl J M 1995; 333: 817
  • 43. • La Ventilación no Invasiva con Presión Positiva intermitente en exacerbaciones mejora los gases sanguíneos y pH, reduce la mortalidad, estancia hospitalaria, reduce la necesidad de intubación, permite el manejo de atelectasias y evita el uso de la VMI. Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD. N Engl J M 1995; 333: 817
  • 44. CONTRAINDICACIONES PARA LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVACriterios de exclusión • Paro respiratorio. • Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, IMA). • Alteración del estado mental, no colaborador. • Riesgo alto de aspiración, secreciones viscosas o copiosas. • Cirugía facial reciente o cirugía gastroesofágica. • Trauma craneofacial. • Quemados. • Obesidad extrema. Brochard L, Mancebo J, Wysochi M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD. N Engl J M 1995; 333: 817
  • 45. GRACIAS E-MAIL: pcr2931@yahoo.es Paginas WEBs: http://neumovida.Es tlhttp://www.Slideshare.Net/ALDORENATO