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EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO.

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  • 1. FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA PULMONAR DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZA MÉDICO NEUMÓLOGO ASISTENTE DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO – GRUPO SANA EPS – CLÍNICA MEISON DE SANTE. MIEMBRO TITULAR DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍA – MIEMBRO DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA. DOCENTE INVITADO FACULTAD DE MEDICINA UNMSM – DOCENTE FACULTAD DE MEDICINA USMP - UCSUR
  • 2. Las AQP están conformadas por homotetrámeros, cuyos monómeros funcionan como canales independientes. Cada monómero, compuesto por aproximadamente 270 aminoácidos, tiene extremos carboxilo y amino terminales intracelulares y seis dominios transmembrana. De los cinco segmentos conectores de los dominios transmembrana, dos contienen una secuencia de aminoácidos sumamente conservada (Asn-Pro-Ala) que es esencial en la formación del canal de agua.
  • 3. CANALES, TRANSPORTADORES Y AQUAPORINAS EN LA VÍA AÉREA.
  • 4. ¿QUÉ ES EL EDEMA PULMONAR?
  • 5. Incremento del contenido de líquidos a nivel pulmonar causado por extravasación de fluidos desde la vasculatura pulmonar al intersticio y a los alveolos pulmonares. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 1105-1125
  • 6. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA NATURALEZA EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO: • Valvulopatías (Estenosis mitral). • Falla ventricular izquierda crónica o aguda (IMA, Cardiomiopatías). • Taquiarritmias. • Hipertensión arterial sistémica. • Hipertensión arterial pulmonar. • Hipertensión arterial renovascular. • Mixomas atriales. • Sobrecarga hídrica. • • • • EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO: Edema pulmonar de la altura. Pulmón Neurogénico. Pulmón Nefrogénico. SDRA: Infecciones (neumonías, Hantavirus). Tóxicos u drogas. Neumonitis post radiación. Síndrome de casi ahogamiento. • Por reexpansión pulmonar. • Post obstructivo o presión negativa. • Post trasplante pulmonar. • Neumoconiosis. • Linfangitis carcinomatosa • Otros: Eclampsia, post cardioversión, post bypass, etc.
  • 7. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO
  • 8. CLASIFICACIÓN SEGÚN MX FISIOPATOLÓGICO 1. DISBALANCE DE LAS FUERZAS HIDROSTATICAS (RELACIÓN DE STARLING): POR INCREMENTO DE LA PRESIÓN CAPILAR PULMONAR: • • • Incremento de la presión venosa pulmonar sin falla ventricular izquierda (Estenosis mitral). Incremento de la presión venosa secundaria a falla ventricular izquierda (IMA, HVI, cardiomiopatías, taponamiento cardiaco) Incremento de la presión capilar pulmonar secundaria a hipertensión pulmonar (Primaria, TEP).
  • 9. LA RELACIÓN DE STARLING  El equilibrio de fluidos entre el intersticio y lecho vascular en el esta determinado por la relación de Starling, que predice el flujo neto de líquido a través de una membrana.  Esto puede ser expresado en la siguiente ecuación : Filtración neto = (Lp x S ) x (Δ presión hidrostática – Δ presión oncotica ) = (Lp x S ) x [( Pcap - Pif ) - s ( πcap - πif )]  Donde: Lp: es la permeabilidad de la unidad (o porosidad ) de la pared capilar. S: es el área de superficie disponible para el movimiento de fluidos. Pcap y Pif: son las respectivamente. πcap y πif: son respectivamente. las presiones presiones hidrostática oncoticas del del capilar capilar y de y de los fluidos intersticiales los fluidos intersticiales S: representa el coeficiente de reflexión de proteínas a través de la pared capilar (con valores que van de 0 si completamente permeable a 1 si completamente impermeable ) .
  • 10. CLASIFICACIÓN SEGÚN MX FISIOPATOLÓGICO 1. DISBALANCE DE LAS FUERZAS HIDROSTATICAS (RELACIÓN DE STARLING): POR DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ONCÓTICA • • • • • Hipoalbuminemia por causas renales. Hipoalbuminemia por hepatopatías. Hipoalbuminemia por causas nutricionales. Enteropatías perdedoras de proteínas. Dermatopatias perdedoras de proteínas.
  • 11. CLASIFICACIÓN SEGÚN MX FISIOPATOLÓGICO 1. DISBALANCE DE LAS FUERZAS HIDROSTATICAS (RELACIÓN DE STARLING): POR INCREMENTO DE LA PRESIÓN NEGATIVA INTERSTICIAL • Resolución rápida de un neumotórax con aplicación de presión negativa. • Presión negativa aguda intensa en la vía aérea (edema post obstructivo).
  • 12. CLASIFICACIÓN SEGÚN MX FISIOPATOLÓGICO 2. ALTERACIÓN DE LA ALVEOLO CAPILAR: PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA EN EL SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO • Infecciosas. • Inhalación tóxicos: humos, lejía, vapores de ácidos, dióxido de nitrógeno. • Circulación de sustancias extrañas: venenos de reptiles, arañas, etc. • Neumopatías aspirativas. • Neumonitis post radiación. • CID. • Neumonitis por hipersensibilidad. • Pancreatitis. • Transfusiones. • Contusión pulmonar. • Casi ahogamiento.
  • 13. CLASIFICACIÓN SEGÚN MX FISIOPATOLÓGICO 3. INSUFICIENCIA LINFÁTICA • • • Post trasplante. Linfangitis carcinomatosa. Linfangitis fibrosante (Silicosis).
  • 14. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA FISIOPATOLOGÍA 4. MECANISMOS POCO CONOCIDOS: • • • • • • • • Edema pulmonar por la altura. Edema pulmonar neurogénico. Tromboembolismo pulmonar. Sobredosis de Heroína. Preeclampsia – Eclampsia. Post cardioversión. Post anestesia. Post Bypass cardiopulmonar .
  • 15. EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO
  • 16. EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO  Causa común y potencialmente mortal de insuficiencia respiratoria aguda.  Resultado de la descompensada. insuficiencia cardiaca crónica o aguda  La presentación clínica se caracteriza por el desarrollo de la disnea asociada con la rápida acumulación de fluidos dentro de los espacios intersticiales y / o alveolares del pulmón por elevación de las presiones de llenado cardíaco de forma aguda. Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
  • 17. EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO CAUSAS:  Falla sistólica o diastólica severa del ventrículo izquierdo con o sin patología crónica adicional (miocardiopatías, isquemia aguda, tóxicos, etc).  Enfermedad coronaria.  Valvulopatias: Mitral (estenosis), aórtica (insuficiencia), ruptura de músculos papilares, disfunción de válvula protésica.  Taquiarritmias (Fibrilación auricular).  Sobrecarga de fluidos primaria (sobrehidratación).  Hipertensión severa (crisis hipertensiva).  Estenosis de la arteria renal (Hipertensión arterial renovascular).  Tumores auriculares (Mixoma) . Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353:2788.
  • 18. FISIOPATOLOGÍA EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO  El factor etiológico primario es el aumento rápido y agudo en las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y la presión auricular izquierda .  Esto origina aumento de la presión capilar pulmonar.  El resultado neto es el aumento de la filtración de líquido pobre en proteínas a través del endotelio pulmonar al intersticio pulmonar y a los espacios alveolares.  Se altera la capacidad de difusión generándose la hipoxia y disnea.  Posteriormente la permeabilidad de la pared capilar también puede verse afectada (fracaso capilar pulmonar). Szidon JP. Pathophysiology of the congested lung. Cardiol Clin 1989; 7:39. Gandhi SK, Powers JC, Nomeir AM, et al. The pathogenesis of acute pulmonary edema associated with hypertension. N Engl J Med 2001; 344:17.
  • 19. FISIOPATOLOGÍA EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO  Los mecanismos compensatorios (Activación de los sistemas renina- angiotensina y del simpático) dan lugar a taquicardia y una elevación de la resistencia vascular sistémica que pueden ser perjudiciales.  Taquicardia  acorta la duración de la diástole  deteriorando la capacidad de llenado.  Un nivel elevado de La elevación de la resistencia vascular sistémica aumenta la postcarga ventricular izquierda (tensión de la pared)  aumenta la demanda de oxígeno del miocardio .  Estos cambios pueden dar lugar a un nuevo aumento de la presión diastólica final ventricular izquierda y más formación de edema.  En la medida que aumenta el edema pulmonar  aumenta la hipoxia  mayor deterioro de la función miocárdica . Chua TP, Coats AJ. The lungs in chronic heart failure. Eur Heart J 1995; 16:882. West JB, Mathieu-Costello O. Vulnerability of pulmonary capillaries in heart disease. Circulation 1995; 92:622.
  • 20. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO
  • 21. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO  El edema pulmonar no cardiogénico se identifica por la presencia de signos clínicos y radiológicos de acumulación de líquido a nivel alveolar sin evidencia hemodinámica sugestiva de etiología cardiogénica (presión arterial pulmonar en cuña ≤ 18 mmHg ) .  La acumulación de líquidos y proteínas en el espacio alveolar lleva a una disminución de la capacidad de difusión, hipoxemia y en consecuencia disnea.
  • 22. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO  El edema pulmonar no cardiogénico es causado por diversos trastornos en donde los factores involucrados son distintos a la elevación de la presión capilar pulmonar.  La distinción entre causas cardiogénicas y no cardiogénicas no siempre es posible ya que el síndrome clínico puede representar una combinación de varios trastornos diferentes.  Sin embargo el tratamiento varía considerablemente dependiendo de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes.
  • 23. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO Las principales causas de edema pulmonar no cardiogénico son:  El síndrome de distress respiratorio aguda (SDRA o ARDS).  Edema pulmonar por la altura o gran altitud.  El edema pulmonar Neurogénico.  Edema pulmonar debido a la sobredosis de narcóticos.  El síndrome de casi ahogamiento.  Edema pulmonar por reexpansión.  Edema pulmonar por TEP o eclampsia.  Edema pulmonar post obstructivo o por presión negativa.
  • 24. DIFERENCIAS ENTRE EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO Y CARDIOGÉNICO EPC EPNC • EDAD < 60 AÑOS • EDAD > 60 AÑOS • SIN ANTECEDENTES DE CARDIOPATÍA. • CON ANTECEDENTES DE CARDIOPATÍA. • EQUILIBRIO HÍDRICO ADECUADO. • EQUILIBRIO HÍDRICO POSITIVO. • VENAS CERVICALES APLANADAS. • VENAS CERVICALES INGURGITADAS. • GENERALMENTE NO EDEMAS. • GENERALMENTE EDEMAS. • EKG: • TERCER Y CUARTO RUIDO. • EKG: TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR, TAQUICARDIA SINUSAL, CAMBIOS INESPECIFICOS DEL ST-T. RX DE TÓRAX: CORAZÓN DE TAMAÑO HVI, SIGNOS DE ISQUEMIA AGUDA O NORMAL. INFILTRADOS PERIFÉRCIOS. • ANTIGUA. PEDICULO VASCULAR < 48 MM. • RX DE TÓRAX: CORAZÓN AUMENTADO DE BRONCOGRAMA AEREO (80%). • TAMAÑO PRESIÓN PERIFÉRICOS. PEDICULO VASCULAR > 53 EN CUÑA DE ARTERIAL NORMAL. PULMONAR < 15 mmHg. MM. • ÍNDICE CARDIACO > 3.6 L/MIN/M2. LINEAS “B” DE KERLEY. • NIVEL DE PEPTIDO NATRIURÉTICO • BRONCOGRAMA INFILTRADOS PRESIÓN EN CUÑA AEREO DE (25%), ARTERIAL PULMONAR > 18 mmHg. CEREBRAL (PNB) < 100 pg/ml • ÍNDICE CARDIACO < 3.5 L/MIN/M2. • NIVEL DE PEPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL (PNB) > 500 pg/ml
  • 25. FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA PULMONAR POR SDRA.
  • 26. SDRA  Enfermedad de Membrana Hialina del Adulto.  Atelectasia Congestiva.  Síndrome Pulmón Hemorrágico.  Síndrome de pulmón rígido.  Pulmón de Shock.  Pulmón Blanco.  Pulmón Húmedo.
  • 27. SDRA - DEFINICIÓN  Se define como la respuesta inflamatoria en grado SEVERO del parenquima pulmonar frente a un proceso INJURIANTE , pudiendo ser este de origen infeccioso o no infeccioso y de forma directa o indirecta.  Se DESCRIBE : Un trastorno caracteriza por insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica , debido al edema pulmonar , causado por aumento permeabilidad barrera alveolo-capilar.
  • 28. SDRA
  • 29. SDRA  Daño alveolar difuso con ruptura de ambas barreras (alveolar-Capilar).  Acumulo intraalveolar de células, citoquinas (IL 1, IL 8, FNT), proteasas, sustancias reactivas derivadas del oxigeno.  Presencia de fluido rico en proteínas dentro del espacio alveolar por el incremento de la permeabilidad alveolo-capilar.  En la mayoría de los pacientes, la concentración de proteína en el intersticio excede 60 por ciento del valor de plasma , en comparación con menos de 45 por ciento en edema pulmonar cardiogénico.  Vasoconstricción pulmonar difusa, microtrombos y disrupción capilar.  Fase de iniciación  fase amplificación  fase de injuria.  Cambios histopatológicos: Fase exudativa  Fase Fibrótica. Proliferativa  Fase  Indicación casi absoluta de soporte ventilatorio mecánico.  El pulmón injuriado sirve como un generador primario de disfunción multiorgánica. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1334.
  • 30. FASE EXUDATIVA (AGUDA)
  • 31. FASE ALVEOLITIS - FIBROSIS
  • 32. SDRA POR NEUMONÍA CLAMIDIAL SDRA POR SEPSIS ABDOMINAL
  • 33. FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA PULMONAR POR ALTURA
  • 34. EDEMA PULMONAR POR ALTURA • Generalmente se produce entre las personas que ascienden rápidamente a altitudes por encima de 3000 m.s.n.m o más de manera rápida. • Representa la principal causa de muertes debido a la enfermedades por la exposición a la altura. • Una vasoconstricción pulmonar hipóxica a la altura demasiado intensa al parecer esta involucrada en la patogénesis de este trastorno. Hackett PH, Roach RC. High-altitude illness. N Engl J Med 2001; 345:107. Hackett P, Rennie D. High-altitude pulmonary edema. JAMA 2002; 287:2275.
  • 35. MAL DE MONTAÑA Factores que favorecen el MAM • Altura elevada (>3000 msnm). • Desnivel importante (ascenso rápido>400m/día). • Ejercicio intenso. • Deshidratación. • Ansiedad . • Infecciones respiratorias. Factores que predisponen al MAM • Pobre quimiosensibilidad a la hipoxia. • Edad (< 18 años). • Sexo (femenino más sensible al MAM menos al MAM severo). • Obesidad. • Hipertensión pulmonar previa. • Defectos septales auriculares o ventriculares. discreto, Hultgren HN, Honigman B, Theis K, Nicholas D. High-altitude pulmonary edema at a ski resort. West J Med 1996; 164:222.
  • 36. FRECUENCIA DEL MAM EN FUNCIÓN DE LA ALTURA A 100 r = 0.85 80 60 40 20 0 1000 2000 3000 4000 Altura (m) 5000 6000
  • 37. EDEMA PULMONAR POR ALTURA MAL AGUDO DE MONTAÑA BENIGNO (SOROCHE) • • • • • Cefaleas. Mareos. Nauseas o vómitos. Más intenso en las noches o al despertar. Aparece de 4 a 8 horas de la llegada y puede durar 3 a 4 días. MAL DE MONTAÑA COMPLICADO • Edema agudo de pulmón de altura (EAPA). • Edema cerebral de altura (ECA). ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS Y TROMBOEMBÓLICAS EN LA ALTURA • Hemorragias retinianas de las grandes alturas. • Accidentes tromboembólicos.
  • 38. FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA PULMONAR DE ALTURA Hay acumulación anormal de agua en el pulmón debido a una exagerada permeabilidad de la barrera alveolo capilar provocada por la hipoxia hipobárica. Esta alteración se desarrolla debido a: • Mala adaptación a la hipoxia. • Mala respuesta ventilatoria. • Aumento del tono simpático. • Vasoconstricción hipoxica exagerada que conlleva a hipertensión pulmonar aguda. • Producción inadecuada de óxido nítrico endotelial. • Sobreproducción de endotelina. Stream JO, Grissom CK. Update on high-altitude pulmonary edema: pathogenesis, prevention, and treatment. Wilderness Environ Med 2008; 19:293. Bärtsch P, Mairbäurl H, Maggiorini M, Swenson ER. Physiological aspects of high-altitude pulmonary edema. J Appl Physiol (1985) 2005; 98:1101.
  • 39. FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA PULMONAR DE ALTURA • El resultado final es una acumulación irregular de fluido extravascular en los espacios alveolares. • Si la alteración evoluciona se produce la ruptura de la barrera alveolo capilar con salida de proteínas de alto peso molecular, elementos celulares e incluso se puede establecer una hemorragia alveolar difusa. Stream JO, Grissom CK. Update on high-altitude pulmonary edema: pathogenesis, prevention, and treatment. Wilderness Environ Med 2008; 19:293. Bärtsch P, Mairbäurl H, Maggiorini M, Swenson ER. Physiological aspects of high-altitude pulmonary edema. J Appl Physiol (1985) 2005; 98:1101.
  • 40. Edema pulmonar de altura Signos clínicos Iniciales: • Disnea anormal, intensa astenia. • Tos seca. • MAM asociado. Fase de constitución: • Cianosis. • Disnea de reposo. • Estertores pulmonares: Crepitantes. • Taquicardia. • Fiebre. • Expectoración típica. Evolución: • Deceso en 44% de casos no tratados. • Curación rápida y sin secuelas si el descenso se efectúa rápidamente. Schoene RB. Illnesses at high altitude. Chest 2008; 134:402.
  • 41. EDEMA PULMONAR DE ALTURA • Una característica notable del edema pulmonar de altura es la rápida reversibilidad del proceso con el descender a lugares de menor altitud y la administración de oxígeno. • La resistencia vascular pulmonar vuelve a la normalidad en cuestión de días y generalmente no se presentan secuelas pulmonares. Stream JO, Grissom CK. Update on high-altitude pulmonary edema: pathogenesis, prevention, and treatment. Wilderness Environ Med 2008; 19:293. Bärtsch P, Mairbäurl H, Maggiorini M, Swenson ER. Physiological aspects of high-altitude pulmonary edema. J Appl Physiol (1985) 2005; 98:1101.
  • 42. El principio fundamental en el éxito del tratamiento de la EPA es la reducción inmediata de la presión de la arteria pulmonar: • • • • • • • Limitar el esfuerzo físico. Limitar la exposición al frío. Proporcionar oxígeno suplementario a través del tanque o concentrador. Evacuación a una altitud menor. Administración de medicamentos apropiados: Acetazolamida, Bloqueadores de canales de calcio (controversial). Cámara de recomprensión (Hiperbarica). Nunca alcohol, furosemida. Prevención: Ascenso progresivo < 400 m/ día por encima de los 3000 msnm. Hackett PH, Roach RC. High-Altitude Medicine. In: Wilderness Medicine, 5th, Auerbach PS. (Ed), Mosby, Philadelphia 2007. p.2. Luks AM, McIntosh SE, Grissom CK, et al. Wilderness Medical Society consensus guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness. Wilderness Environ Med 2010; 21:146.
  • 43. ¿?
  • 44. FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA PULMONAR NEUROGÉNICO
  • 45. EDEMA PULMONAR NEUROGÉNICO • Es el aumento en el líquido intersticial pulmonar y alveolar que se debe a una lesión del sistema nervioso central aguda y por lo general se desarrolla rápidamente después de la lesión. • A veces se clasifica como una forma del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), pero su fisiopatología y el pronóstico son diferentes. Neurogenic pulmonary edema Baumann A, Audibert G, McDonnell J, Mertes Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51(4):447.
  • 46. EDEMA PULMONAR NEUROGÉNICO • Se presenta característicamente en cuestión de minutos u horas de una lesión grave del sistema nervioso central. • La disnea es el síntoma más común. • Hemoptisis leve está presente en muchos pacientes. • El examen físico generalmente revela taquipnea, taquicardia y estertores basales. • Las radiografías de tórax suelen mostrar un corazón de tamaño normal con lesiones alveolares bilaterales. • Las mediciones hemodinámicas son normales (incluyendo la presión arterial, el gasto cardíaco y la presión capilar pulmonar). Acute neurogenic pulmonary edema: case reports and literature review. Fontes RB, Aguiar PH, Zanetti MV, Andrade F, Mandel M, Teixeira J Neurosurg Anesthesiol. 2003;15(2):144.
  • 47. EDEMA PULMONAR POST HEMORRAGÍA SUBARACNOIDEA
  • 48. EDEMA PULMONAR NEUROGÉNICO • Se desarrolla más rápidamente que la neumonía por aspiración (su principal diagnóstico diferencial). • La presencia de fiebre y de infiltrados focales favorecen la aspiración. • Los desencadenantes principales son: 1. Las convulsiones epilépticas (causa más frecuente sobre todo en el periodo post ictal). 2. Traumatismo encefalocraneano. 3. Procedimientos neuroquirúrgicos. 4. Hemorragias cerebrales (HSA). Recurrent postictal pulmonary edema: a case report and review of the literature. Darnell JC, Jay SJ. Epilepsia. 1982;23(1):71. Neurogenic pulmonary edema in patients with subarachnoid hemorrhage. Muroi C, Keller M, Pangalu A, Fortunati M, Yonekawa Y, J Neurosurg Anesthesiol. 2008;20(3):188.
  • 49. FISIOPATOLOGÍA EDEMA PULMONAR NEUROGÉNICO • El bulbo raquídeo se considera la estructura anatómica implicada en la patogénesis de la EPN. • Lesiones bilaterales en el núcleo del tracto solitario y lesiones en las neuronas neuroadrenergicas A1 (del bulbo y médula espinal) pueden causar la hipertensión sistémica y EPN. • El bulbo raquídeo probablemente actúa a través de la activación del tono simpático del sistema nervioso autónomo. • Bloqueadores alfa-adrenérgicos pueden prevenir el desarrollo de la EPN. • Se esta relacionando al hipotálamo con la activación del sistema simpatoadrenal que contribuye a la elevación de la presión intracraneana. Mechanisms of neurogenic pulmonary edema development. SedýJ, Zicha J, Kunes J, JendelováP, SykováE Physiol Res. 2008;57(4):499.
  • 50. FISIOPATOLOGÍA EDEMA PULMONAR NEUROGÉNICO • Durante el episodio convulsivo se alteran las fuerzas de Starling  aumenta la presión hidrostática capilar  aumenta la circulación de fluidos desde los capilares hacia el intersticio pulmonar y aumenta la permeabilidad de los capilares pulmonares. • La venoconstricción pulmonar puede ocurrir con la hipertensión intracraneal o la estimulación simpática  Aumenta la presión hidrostática capilar pulmonar  Edema pulmonar. • El aumento de la permeabilidad capilar también se puede deber a la liberación de sustancias como endorfinas, histamina y bradiquininas. Evidence for a hydrostatic mechanism in human neurogenic pulmonary edema. Smith WS, Matthay MA Chest. 1997;111(5):1326 Mechanisms of neurogenic pulmonary edema development. SedýJ, Zicha J, Kunes J, JendelováP, SykováE Physiol Res. 2008;57(4):499.
  • 51. FISIOPATOLOGÍA EDEMA PULMONAR NEUROGÉNICO • Un rápido aumento inicial de la presión vascular pulmonar (por ejemplo, debido a vasoespasmo pulmonar y / o incremento del retorno venoso sistémico) puede causar lesión microvascular pulmonar con el consiguiente aumento de la permeabilidad. • Mecanismos inflamatorios no parecen desempeñar un papel en el desarrollo de aumento de la permeabilidad capilar . Evidence for a hydrostatic mechanism in human neurogenic pulmonary edema. Smith WS, Matthay MA Chest. 1997;111(5):1326 Mechanisms of neurogenic pulmonary edema development. SedýJ, Zicha J, Kunes J, JendelováP, SykováE Physiol Res. 2008;57(4):499.
  • 52. TRATAMIENTO EDEMA PULMONAR NEUROGÉNICO • Oxígeno suplementario. • Ventilación mecánica con VMNI o VMI (evitar niveles altos de PEEP elevan PIC; Evitar “hipercapnea permisiva” vasodilatación cerebral). • Balance hídrico equilibrado o negativo pero cuidando que no se comprometa la perfusión cerebral. • Medicamentos: Antagonistas beta-adrenérgicos, La Dobutamina (disminuye la presión capilar pulmonar y promueve la diuresis), Clorpromazina (bloqueo de los receptores adrenérgicos alfa o por mecanismos todavía no definido). • Alfa bloqueadores adrenérgicos han demostrado en modelos animales prevenir el EPN o acelerar su resolución. Haemodynamic changes in neurogenic pulmonary oedema: effect of dobutamine. Deehan SC, Grant Intensive Care Med. 1996;22(7):672.
  • 53. EDEMA PULMONAR POR CASI AHOGAMIENTO “NEAR DROWNING”  Situación de un individuo que tiene un accidente por sumersión con compromiso respiratorio, del que consigue salir con vida, al menos después de las primeras 24 horas.  También se le denomina ahogamiento incompleto. Van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, Modell JH, Bierens JJ. A new definition of drowning: towards documentation and prevention of a global public health problem. Bull World Health Organ. Nov 2005;83(11):853-6.
  • 54. • • • Ahogamiento "húmedo": si ha habido aspiración de agua a los pulmones. Es el más frecuente (80 al 90%) y el predominante en adultos; inicialmente se produce también apnea que cede al aumentar la hipoxia, iniciándose movimientos respiratorios con aspiración de líquido a los pulmones. Ahogamiento "seco": Cuando la muerte se produce por laringoespasmo, no dando lugar a aspiración de agua a los pulmones. Es el menos habitual (10 al 20%) aunque es más frecuente en niños. Van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, Modell JH, Bierens JJ. A new definition of drowning: towards documentation and prevention of a global public health problem. Bull World Health Organ. Nov 2005;83(11):853-6.
  • 55. FENOMENOS FISIOPATOLÓGICOS DESENCADENADOS POR INMERSIÓN Hipoxemia . Acidosis. Disfunción miocárdica. Inestabilidad eléctrica. Arresto cardiaco. Isquemia del SNC. LESIÓN SNC
  • 56. Alteraciones pulmonares inducidas por inmersión en agua salada • La aspiración de agua de mar al ser hipertónica, produce desnaturalización del surfactante y lesión de los neumocitos tipo 2. • Promueve un desplazamiento de líquido rico en proteínas hacia el alveolo produciendo un edema pulmonar no cardiogénico. Kallas, Harry J. "Drowning and Near Drowning." In Nelson Textbook of Pediatrics,, 17th ed. Edited by Richard E. Behrman et al. Philadelphia: Saunders, 2004, pp 425–30. Piantadosi, Claude A. "Physical, Chemical, and Aspiration Injuries of the Lung." In Cecil Textbook of Medicine, 21st ed. Edited by J. Claude Bennett and Fred Plum. Philadelphia: Saunders, 2000.
  • 57. Alteraciones pulmonares inducidas por inmersión en agua dulce • La llegada de líquido hipotónico al alveolo, motiva su paso a través de la membrana alveolo capilar, produciendo hipervolemia, hemodilución, hemólisis e hiperkalemia. • La aspiración de agua dulce produce un lavado surfactante, creándose inestabilidad de alveolar condicionando atelectasias. Conn A., W Barker GA.: Fresh water drowning and near-drowning update. Can Anaesth Soc J. 1984,31(3): 538-544.
  • 58. CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS POR CASI AHOGAMIENTO “NEAR DROWNING” • Perdida de surfactante. • Vasoconstricción de la circulación arterial pulmonar. • Hipertensión pulmonar. • Hiperreactividad bronquial. • Atelectasias. • Edema pulmonar post obstructivo (post espasmo laríngeo). • Neumonías, abscesos pulmonares (Burkholderia pseudomallei, Pseudallescheria boydii-complex y Aeromonas sp). • Neumonitis química. • ARDS. Kallas, Harry J. "Drowning and Near Drowning." In Nelson Textbook of Pediatrics,, 17th ed. Edited by Richard E. Behrman et al. Philadelphia: Saunders, 2004, pp 425–30
  • 59. El ND / D se clasifican en seis subgrupos: Grado 1: La auscultación pulmonar normal con la tos. Grado 2: auscultación anormal, presencia de algunos estertores. Grado 3: Edema pulmonar agudo. Grado 4: Edema pulmonar agudo con hipotensión arterial. Grado 5: Paro respiratorio. Grado 6: Arresto cardio pulmonar.
  • 60. Trabajo de investigación: “Hemoptisis por presión negativa o post obstructiva”. VII Congreso ALAT. XXVII Congreso Peruano de Neumología. XVI Encuentro de Integración Iberolatinamericano de Neumología y Cirugía de Tórax. 04 – 07Octubre 2010. Publicado en la revista “Enfermedades del Tórax” de la Sociedad Peruana de Neumología de Julio – Diciembre del 2011.
  • 61. RX DE TÓRAX 07 ABRIL 2010 RX DE TÓRAX 03 MAYO 2010
  • 62. RX DE TÓRAX 07 MAYO 2010
  • 63. TAC (04 MAYO 2010)
  • 64. TAC (10 MAYO 2010)
  • 65. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN EMAIL: pcr2931@yahoo.es