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(030 p) cursos y talleres en centros culturales

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  1. 1. Los datos recogidos serán incorporados y tratados en el sistema informático de la Gerencia del Distrito y podrán ser cedidos de conformidad con lalegislación vigente en materia de protección de datos de carácter personal. El órgano responsable del fichero es la Gerencia del Distrito, ante la que elinteresado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la LeyOrgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.SOLICITUD DEPLAZA EN CURSOS YTALLERES DECENTROSCULTURALES YSOCIO-CULTURALESEspacio reservado para la etiquetacon los datos del RegistroDistrito:__________________________________ Curso 20 ____/____Centro Cultural/Socio-Cultural: _______________________________________________________________________Solicitud de inscripción Reserva de PlazaDNI __________ _____________ Fecha de nacimiento: ___/___/ ____, NIF, NIE, Pasaporte: _____ __ Nombre: _______DATOS DEL/ DE LA SOLICITANTE11Primer apellido: ________________________________ Segundo apellido: ___________________________________Tipo vía:__________ Domicilio: _______________________________________Número: ____ Portal: ____ Esc: _____Planta: ____ Puerta: ____C.P.: ________ Municipio: _____________________________ Provincia: _______________Teléfono(s): ______________/ __________________Correo electrónico: _____________________________________Cumplimente exclusivamente en el caso de solicitud de INSCRIPCIÓN: en el supuesto de NO residir en el distrito,marque lo que proceda y acredite esta circunstancia mediante documento justificativo expedido por el centro de trabajoo estudios:Cursa estudios en un centro del distrito Desarrolla su trabajo en el distrito Otros: __________________Cumplimente en el caso de solicitud de inscripción en dos cursos:Deseo inscribirme en uno de los dos cursos solicitados.Deseo inscribirme en los dos cursos según el orden de preferencia que se indica:CURSO/TALLER GRUPO HORARIO12C p tar en el caso de solicitud de inscripción en la actividad de baile:um limenSolicitud individual.Solicitud con pareja. DNI, NIF, NIE, Pasaporte: ____________________ Nombre: __________________________DNI ____________________________ de 20____Primer apellido: _______________________ Segundo apellido: ________________________, NIF, NIE, Pasaporte: _________________ Nombre: _________________________________Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________Tipo vía:__________ Domicilio: _______________________________________Número: ___ Portal: ____ Esc: _____Planta: ____ Puerta: ____C.P.: ________ Municipio: _____________________________ Provincia: _______________Teléfono(s): ______________/ __________________Correo electrónico: _____________________________________Autorizo a _______________________________________________________________________________________para que asista a los cursos o talleres indicados más arriba.En______________________________, a _____ de ______DATOS DE LOS CURSOS O TALLERES EN LOS QUE DESEO INSCRIBIRME1213 DATOS DEL PADRE/ MADRE O TUTOR LEGAL (autorización para menores de 18 años)Firma:

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