Historia clinica
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  • 1. Daniel Escobar
  • 2. Conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico del mismo.  notas de evolución  reportes de laboratorio  registro de signos Forman parte de la historia clínica.
  • 3. Se la considera como el único documento válido desde los puntos de vista clínico y legal a todos los niveles de atención en salud.
  • 4. Historia clínica
  • 5. INFORME DE ALTA HOJAS DE CURSO CLINICO HOJAS DE DATOS DE ENFERMERIA HOJAS DE SEGUIMIENTO DE ENFERMERIA HOJAS DE PREINSCRIPCIONES MEDICAS HOJAS DE RESULTADOS Y/O INFORMES DE OTROS SERVICION HOJAS DE ESPLORACIONES ESPECIFICAS POR SERVICIOS REGISTROS DE ENFERMERIA HOJA SOCIAL HOJA DE AUTORIZACION Historia clínica, de I. Castro y M. Gómez. HOJA ADMINISTRATIVA
  • 6. FICHA CLINICA HISTORIA CLINICA INTERROGATORIO SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPIO Y EVOLUCION ANTECEDENTES INTERROGATORIO/ APARATOS Y SISTEMAS EXPLORACIÓN FÍSICA INSPECCION PALPACION PERCUSION AUSCULTACION OLFACCION MEDICION EXAMENES ESPECIALES
  • 7. Serie de preguntas y respuesta, con relación medico-paciente. El medico permitirá al paciente el expresarse libremente. El interrogatorio se divide en:      FICHA CLÍNICA SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ANTECEDENTES INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
  • 8. FICHA CLINICA Nombre del paciente Edad Estado civil Lugar de origen/ residencia sexo ocupación
  • 9.  CARDINALES O ESENCIALES  COMUNES, CONCURRENTES O ACCIDENTALES  SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS  SIGNOS NEGATIVOS  SIGNOS POSITIVOS  SIGNOS PRONÓSTICOS  SIGNOS ETIOLÓGICOS
  • 10. El inicio y la evolución de estos signos y síntomas principales, anotando todas las características que se pueda interrogar sobre el signo o síntomas más importantes.
  • 11. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y HEREDITARIOS Y FAMILIARES PERSONALES NO PATOLOGICOS Y SOCIOLOGICOS PERSONALES PATOLOGICOS INTERVENCIONES QUIRURGICAS TRANSFUCIONALES Y GINECOLOGICOS TRAUMATISMOS OBSTETRICOS Y
  • 12. En el interrogatorio por aparatos y sistemas debemos tener en cuenta la sistematización y el orden en que vamos a interrogar cada uno de los aparatos. El orden indicado es:           APARATO DIGESTIVO APARATO Y SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO APARATO URINARIO APARATO GENITAL FEMENINO APARATO GENITAL MASCULINO SENSIBILIDAD PERIFÉRICA SISTEMA HEMATICO Y LINFÁTICO SISTEMA ENDOCRINO MÚSCULO ESQUELÉTICO TEGUMENTOS
  • 13. La exploración física es el paso que sigue del interrogatorio y es importante realizar un examen completo y ordenado para obtener mejores resultados, el orden de los métodos empleado en la exploración física son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN OLFACIÓN MEDICIÓN EXÁMENES ESPECIALES
  • 14. Esta exploración se realiza por medio del sentido de la vista y el objetivo es recoger todas las modificaciones que pueden apreciarse en la superficie del cuerpo o de la región que se va a explorar. 1. Iluminación adecuada para juzgar bien los colores. 2. El paciente debe estar lo más cómodo posible. 3. Se realiza la inspección en conjunto y después en detalles. 4. Si es posible comparativamente. 5. Cuidar de no herir el pudor del paciente. 6. Debe hacerse con las regiones descubiertas. 7. No exponer al enfermo a enfriamientos, ni descubrirlo más de lo indispensable. 8. Concentración profunda y posición correcta del observador.
  • 15. Es un método de exploración que se vale del tacto y permite el examen de las partes normales o patológicas situadas bajo la piel o en cavidades de pared flexibles. Lo cual lleva las siguientes reglas. a) b) c) d) e) f) g) h) La posición del explorador y del paciente deben ser adecuadas. Las regiones a explorar deben de estar completamente descubiertas. Las regiones que sea posible, realizar la exploración comparativa tratando de que sea lo más idéntica para uno y otro lado. Realizarla siempre con el método más adecuado y así impedir las posibles molestias. El explorador nunca debe gesticular por el hallazgo de datos o por la ausencia de ellos. El explorador debe de llevar las manos siempre bien aseadas. En el caso del tacto, las manos deben de protegerse con guantes y los dedo que van a introducirse deben de lubricarse perfectamente. Las manos deben de tener una temperatura adecuada.
  • 16. Consiste en dar pequeños y precisos golpecillos en lugares metódicos, para la producción de sonido de ciertas estructuras. 1.-LOS SONIDOS CLAROS: a)TIMPANICO: cuando hay aire y líquidos. b)SONORO: cuando hay aire como en los pulmones. 2.-LOS SONIDOS MATE: se obtienen de órganos macizos o huecos llenos de liquido.
  • 17. 1. 2. 3. 4. 5. Enfermo en posición adecuada. Evitar contracciones musculares. Regiones desnudas. El golpe debe ser perpendicular, ligero seco y elástico. El dedo o martillo percutor se retiran inmediatamente. 6. Uñas cortas. 7. Debe ser ordenada, metódica. 8. Dar un solo golpe o varios, pero con igual intensidad. 9. Nunca causar molestias al paciente. 10. Debe ser comparativa. 11. Nunca cambiar de dedo al estar percutiendo.
  • 18. AUSCULTACIÓN Directa A distancia indirecta REGLAS PARA UNA AUSCULTACION EXITOSA: 1. Estar en la posición mas cómoda y correcta tanto el medico como el paciente. 2. Siempre que las circunstancias lo permitan, desnudar o cubrir con un lienzo de estructura fina para evitar ruidos. 3. Los músculos de las regiones que se ausculten deben estar en completo relajamiento. 4. Debe estar en silencio cuando se realice la auscultación. 5. Es conveniente auscultar la parte anterior del tórax de las mujeres con estetoscopio. 6. Hay que evitar las pieles húmedas y que las mangueras del estetoscopio no rosen para evitar confusiones. 7. Tomar todo el tiempo que sea necesario.
  • 19. Es la exploración física en la que se pone en juego el sentido del olfato, hay muchas enfermedades que desprenden olores característicos, la olfacción debe hacerse con prudencia y sin hacer gestos. Los olores pueden ser los que provengan del paciente o los que el paciente expele.
  • 20. Es método de comparar una magnitud con la unidad preestablecida. Las mediciones de orden biológico son aquellas que para verificar intervienen los laboratorios de análisis clínicos. CLINICA PARACLINICAS
  • 21. Procedimientos que ayudar de manera definitiva a la exploración física el llegar a un diagnostico dentro del estudio clínico del enfermo. Exámenes de laboratorio Exámenes de gabinete • • • • • Radiografías Ultrasonido Tomografía Resonancia magnética Mastografía a)Sangre: • Química sanguínea • biometría hematica • reacciones febriles • pruebas de coagulación • cultivos de sangre b)Orina: • examen general • urocultivo c)Heces: • coproparasitoscòpico • coprocultivo • determinaciòn de sangre en heces
  • 22. GRACIAS