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Embarazo gemelar Embarazo gemelar Presentation Transcript

  • EMBARAZO GEMELAR Adriana Chadid Rocha X semestrre Medicina 2012-1
  • DEFINICION• Se entiende por gestación múltiple aquélla en que se desarrollan simultáneamente dos o más fetos.• Se entiende por gestación gemelar aquélla en que el desarrollo simultáneo es de dos fetos.
  • CLASIFICACION• Monocigoticos• Policigoticos
  • POLICIGOTICOS• Fenómeno de la poliovulación Folículo con > 1 monoovarica multifolicular ovocito. monofolicular Ovocito con dos biovarica núcleos. Fecundación también del corpúsculo polar. Fecundación por espermatozoide con dos cabezas.
  • superimpregnacionsuperfecundación Superfetación
  • • EPIDEMIOLOGIA1. Herencia2. Raza 1. Blanca: 1.07% 2. Negra: 1.34% 3. Asiaticos: 0.33%3. Variaciones geográficas4. Edad materna5. Paridad6. Tratamientos de anovulacion: Con gonadotrofinas se obtienen un 25% de embarazos múltiples.7. -Con clomifeno de un 7 a un 15%.8. F.I.V: Si se transfieren 2 embriones el índice de gestaciones gemelares se sitúa alrededor del 30% y del 50% si se transfieren 3 embriones
  • MONOCIGOTICOS• Fenómeno de la poliembrionía
  • • Fase de morula (< 72 h): bicoriales – biamniotico (33%)• Fase blastula (dias 4 - 8): monocoriales – biamnioticos (66%)
  • • Fase de gastrula (entre los 9 – 13dias): monocorial – monoamniotico (1%)
  • • Fragmentaciones ulteriores se producen incompletas dentro del embrión, dando lugar a los llamados gemelos unidos o siameses• A y B, cranéopagos; C y D isquiópagos; E, dicéfalo; F, toracópagos; G, sincépagos; H, céfalotoracópago.
  • • La poliembrionía no presenta diferencias raciales ni de edad, ni de paridad, etc. Sólo parece existir cierta potenciación hereditaria por línea paterna.• Se ha tratado de explicar etiológicamente a partir de :a) Implantación ovular retardada (estudiada porNewmann en el armadillo)b) déficit de progesterona (Hamlett)
  • EMBARAZO GEMELAR : BIOLOGÍA Y COMPLICACIONES FETALES1. Creación de fístulas vasculares en la placenta1.1 parabiosis: transfusor – transfundido,gestaciones monocoriales biamnioticas
  • 1.2 quimerismo sanguineo: La mezcla de sangresfetales en fases de histo compatibilidad, engestaciones bicigóticas, puede hacer que deadultos posean dos poblaciones antigénicasdiferenciadas en su misma sangre.
  • 2. Mayor índice de abortos y pérdidas fetales:2-3x respecto a la gestación simpleReducción fetal selectiva ( de un feto anómalo)3. Mayor índice de malformaciones fetales: sobre todoen monocigoticos, pueden ser cromosómicas oestructurales
  • 5. Prematuriedad: La duración del embarazo seacorta a medida que aumenta elnúmero de fetos (aproximadamente ≥15 díaspor feto) Feto único 39-40 Gemelos 35-37 Trillizos 33 Cuatrillizos 29
  • 6. Insuficiencia placentaria relativaA mayor número de fetos, menor peso de los mismos alnacimiento : Feto único 3.377 g Gemelos 2.395 g Trillizos 1.818 g Cuatrillizos 1.395 gEsta insuficiencia placentaria relativa parece parcialmentecompensada por una maduración fetal más precoz.
  • 7. Mayor indice de placenta previaLa existencia de dos placentas o una gran masaplacentaria, producto de la "fusión" de lasmismas, hacen que éstas alcancen a implantarseen el SUI con mayor facilidad.8. Polihidramnios : Sobre todo en gestacionesmonocoriales-monoamnióticas.
  • EFECTO DE LA GESTAClÓN MÚLTIPLE SOBRE LA MADRE mecanica psíquica metabolica Hemodinamica
  • 1. Aumento exagerado de peso y retención acuosa: edema2. Síntomas por compresión y distención: -Disnea.-Estreñimiento. .-Varices y hemorroides.-Poliuria.-Estrías-Pirosis.-Dolores abdominales erráticos, lumbalgias, torpeza demovimientos
  • • Náuseas y vómitos matutinos : Más intensos y precoces. Por el aumento de la HCG (sobrecarga endocrinometabólica).• Preeclampsia : También más frecuente y además de aparición más precoz. Hasta en un 40% de las gestaciones múltiples.• Anemias : Están aumentadas las necesidades de Fe y ác. fólico. Se da anemia al menos en 1 de cada 5 embarazos múltiples.• Problemas derivados de las complicaciones ovulares :-Hidramnios (5-15%).-Metrorragias (3%), etc.• Problemas psíquicos : Sobre todo reactivos a la situación.
  • DIAGNOSTICO• Sospecha:*Factores epidemiológicos entre los antecedentes.*Hallazgos exploratorios :-Fondo uterino a término >34 cm.-Perímetro abdominal >115 cm.-Al tacto vaginal cuello borrado y dilatado, conpresentaciónencajada, asociado a lo anterior.*Analítica, no específica :-HCG> 150.000 UI/l.-Aumento de la AFP.
  • • Certeza:*Maniobras de Leopold :-Palpación de 3 ó 4 polos fetales.-Palpación de dos cabezas.-Palpación de dos polos separados> 30 cm.*Auscultación fetal :-De dos focos con distinta FCF (>15 l.p.m. ).-De dos focos separados> 10 cm.-Imbricación de focos auscultatorios que hace oírun ritmo en 4 tiempos (signo de Arnoux).*Registro de diferentes e.c.g. fetales.
  • • *Ecografía : Es el método idóneo por su inocuidad, especificidad y, sobre todo, precocidad. Sacos gestacionales pueden identificarse claramente alrededor de la 5ª semana y embriones alrededor de la 6ª
  • • Diagnostico diferencial entre mono y policigoticos• Iº trimestre : Membrana de separación más gruesa en gemelos bicoriónicos (> 2 mm).
  • • En la union del tabique de separacion con la placenta los bicorionicos muestran una imagen en pico o signo ʎ (lambda), mientras que esta union es mas fina en los monocoriales (signo de la T).
  • • A partir del IIº trimestre : Sospechar por el distinto sexo, placentas separadas, etc..
  • • Diagnostico tras el parto:- Sexo-Membranas ovulares: monocorial-biamniótico delbicorial-biamniótico en que las placentas se hanfusionado, separan las bolsas amnióticas a nivel desu unión. Si se obtienen cuatro capas(amnioscorion- corion-amnios) se tratará de unbicorial-biamniótico en caso contrario sólo sedisecarán dos capas (ambos amnios coaptandodirectamente).-Serología: Grupo sanguíneo, Rh y otros-caracteres somáticos
  • CONTROL DE LA GESTACIÓN GEMELAR1. Diagnóstico precoz.2. Aspectos nutricionales : Cabe esperar unaganancia ponderal entre 15-20 Kg, excesos odefectos ensombrecen el pronósticoreproductivo. Es especialmente recomendable lasuplementación precoz de Fe.
  • 3. Controles de seguimiento : Lo ideal sería encontrol quincenal hasta la semana 20 yposteriormente semanal.. Diametro biparietal: diferencia . 5 mm. Circunferencia cefalica: diferencia . 15%. Circunferencia abdominal: diferencia . 20 mm. Peso fetal estimado: diferencia . 15%. Doppler umbilical: diferencia . 15%
  • 4. Reposo y estilo de vida :- El reposo intermitente domiciliario parecemejorar el crecimiento fetal.-Evitar el tabaquismo.-A nivel laboral evitar :Bipedestación de más de 3 horas.Cargar pesos superiores a 10 Kg.Trabajo con máquinas industriales o cadenas demontaje.Escasa o nula actividad física.Guardias (militares, médicas,...).Estrés ambiental : Frío, ruido, etc..
  • 5. Prevención de parto pretérmino :-Identificar sintomatología.-Control cervical (clínico y ecográfico) antes de la 30semana.-En caso de amenaza :Cambio de hábitos laborales y de vida.Maduración pulmonar fetal con corticoides hasta lasemana 34.Tratamiento tocolítico.6. Control del bienestar fetal :Perfil biofísico y biometría ecográfica.Normalidad cardiovascular : CCTG y Doppler arterial yvenoso.
  • ASISTENCIA AL PARTO GEMELAR• Consideraciones previas :-Recordar la mayor incidencia de preeclampsia,prematuridad,malformaciones, RPM, prolapso de cordón y placentaprevia.-Diagnosticar las situaciones y presentaciones :50% dos cefálicas.25% cefálica + podálica.13% dos podálicas.11% uno en transversa y otro en longitudinal.1% dos transversas.
  • • Periodo de dilatación : Es único y suele ser más rápido de lo habitual (como también la fase de latencia), debido a la hiperdistensión uterina. Control cuidadoso cardiotocográfico de cada feto por separado.• La anestesia epidural puede facilitar el parto.
  • Periodo expulsivo :-Ligar cuidadosamente el extremo de cordónproximal a la placenta del primer feto trasseccionarlo para evitar la pérdida hemorrágica delsegundo feto a través de las fístulas placentarias.-No realizar alumbramiento medicamentoso hastala salida del último feto.-Tras salir el primer gemelo se rompe a bolsa delsegundo, que debe nacer en 20-30 (4-5 si lapaciente está bajo anestesia general). Si tarda más,y siempre bajo control cardiotocográfico, seacelerará la salida mediante oxitocina en perfusión,métodos extractores (ventosa o forceps)
  • • Indicacion cesarea:-Ante riesgo de "engatillamiento" o coaptación de lascabezas: Se da cuando el primer gemelo viene enpodálica y el segundo en cefálica, especialmente engestaciones monoamnióticas.-Ante uno o los dos fetos en transversa.-Gestaciones de alto orden (trillizos o más).-Ante grandes malformados.-Ante una cesárea anterior se practicará una nuevacesárea electiva.-Otras indicaciones no específicas de la gestaciónmúltiple, vendrían condicionadas por placenta previa,sufrimiento fetal, prematuridad, etc..
  • • Alumbramiento activo : El alumbramiento medicamentoso tras salir el último gemelo es de importancia capital para evitar las peligrosísimas hemorragias del alumbramiento por hipotonía, tan frecuentes tras estos partos y, de esta manera, tan evitables.• Control puerperal :Con especial atención a :-Anemia.-Infecciones.-Tromboflebitis.-Reabsorción de edemas.-Controlar recuperación en caso de haberse asociadopreeclampsia.