Guia final emc 2011
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Guia final emc 2011 Guia final emc 2011 Document Transcript

  • IMSSINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE SALUD PÚBLICA COORDINACIÓN DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUDLineamiento Técnico Médico para la Detección y Atención Integral Enfermedades Metabólicas Congénitas 2011 Figura
  • DIRECTORIO DIRECTOR GENERAL Daniel Karam Toumeh DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS Santiago Echevarría Zuno Álvaro Julian Mar Obeso Titular de la Unidad de Salud Pública Francisco José Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Atención Médica Alberto Lifshitz Guinzberg Titular de la Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud Irma H. Fernández Gárate Coordinadora de Programas Integrados de Salud Víctor Hugo Borja AburtoCoordinador de Vigilancia Epidemiológica y Apoyo en Contingencias José de Jesús González Izquierdo Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad Leticia Aguilar Sánchez Coordinadora de Áreas Médicas Miguel Ángel Rodríguez Díaz Ponce Coordinador de Planeación de Salud Salvador Casares Queralt Coordinador de Educación en Salud Fabio Abdel Salamanca Gómez Coordinador de Investigación en Salud Rafael Rodríguez Cabrera Coordinador de Salud en el Trabajo Sergio Alejandro Morales Rojas Coordinador de Planeación de Infraestructura Médica
  • ÍNDICECapitulo 1 Detección, Seguimiento y Control Introducción 6 1.1 Concepto 6 1.2 Legislación 6 1.3 Antecedentes 6 1.4 Objetivos 7 1.5 Metas 7 1.6 Estrategias 7 1.7 Organización 7 1.8 Acciones 8 1.8.1 Detección 8 1.8.2 Toma de muestra 8 1.8.3 Conservación y transporte de muestras 10 1.8.4 Ejemplo de toma de muestra adecuada 11 1.8.5 Ejemplos de toma de muestra inadecuada 11 1.8.6 Resultados de Laboratorio: Valores, Nivel de Corte, Interpretación 12 1.9 Procesamiento de Muestras y Emisión de Resultados 13 1.10 Seguimiento y Control 13 1.10.1 Información 15 1.10.2 Clasificación final 15 1.10.3 Notificación 16 1.11 Seguimiento y Actividades por Nivel de Atención 17 1.11.1 Primer Nivel de Atención 17 1.11.2 Segundo y Tercer Nivel de Atención 18 1.11.3 Nivel Delegacional y Central 19 1.12 Capacitación 19 1.13 Educación para la Salud 19 1.14. Recursos 22 1.15. Evaluación 22 1.16 Anexos 24
  • Capítulo 2 Atención Integral de Hipotiroidismo Congénito Introducción 29 2.1 Concepto 29 2.2 Clasificación 29 2.2.1 Hipotiroidismo Primario 29 2.2.2 Hipotiroidismo Transitorio 32 2.2.3 Hipotiroidismo Compensado 33 2.2.4 Hipotiroidismo Primario de Inicio Tardío 33 2.2.5 Síndrome del Enfermo Eutiroideo 34 2.3 Seguimiento y Actividades por Nivel de Atención 34 2.3.1 Primer Nivel de Atención 34 2.3.2 Segundo y Tercer Nivel de Atención 36 2.3.3 Nivel Delegacional y Central 37 2.4 Educación para la Salud 37 2.5 Bibliografía para Hipotiroidismo congénito 38Capítulo3 Atención Integral de Hiperplasia Adrenal Congénita (Deficiencia de 21 Hidroxilasa) Introducción 39 3.1 Concepto 39 3.2 Clasificación 40 3.2.1 Forma Clásica 40 3.2.2 Forma Tardía 40 3.2.3 Forma Críptica 40 3.3 Diagnóstico Clínico 40 3.3.1 Forma Clásica Variedad Perdedora de Sal 40 3.3.2 Forma Virilizante Simple 41 3.3.3 Forma Tardía 42 3.3.4 Forma Críptica 42 3.4 Diagnóstico de Laboratorio 42 3.4.1 Toma y Envío de Muestras al Centro de Referencia Nacional para el 43 diagnostico de HAC 3.4.2 Control Radiológico 43 3.5 Tratamiento 43 3.5.1 Tratamiento de la Crisis Adrenal 43 3.5.2 Tratamiento de Mantenimiento. 44 3.5.3 Tratamiento Quirúrgico 44
  • 3.5.4 Manejo Emocional 45 3.6 Seguimiento y Control Médico 45 3.6.1 Características Clínicas 45 3.6.2 Criterios Bioquímicos 46 3.6.3 Criterios Radiológicos 46 3.6.4 Estrategias Específicas 47 3.7 Seguimiento y Actividades por Nivel de Atención 47 3.7.1 Primer Nivel de atención 47 3.7.2 Segundo Nivel de Atención 47 3.7.3 Tercer Nivel de Atención 47 3.7.4 Nivel Delegacional y Central 47 3.8 Educación para la Salud 48 3.9. Bibliografía para Hiperplasia Adrenal CongénitaCapítulo 4 Atención Integral de la Fenilcetonuria Introducción 49 4.1 Concepto 50 4.2 Clasificación 50 4.2.1 Fenilcetonuria Clásica 51 4.2.2 Hiperfenilalaninemia Benigna (No PKU) 51 4.2.3 Hiperfenilalaninemia Transitoria 51 4.2.4 Deficiencias en el Cofactor BH4 51 4.2.5 Defectos en la Dihidropteridina Reductasa (DHPR) 51 4.2.6 Síndrome de Fenilcetonuria Materna 51 4.3 Diagnóstico Clínico 52 4.4 Diagnóstico de laboratorio 53 4.4.1 Diagnóstico de Certeza 53 4.4.2 Estudios Complementarios 54 4.5 Tratamiento Nutricional 54 4.6 Otros tratamientos 58 4.7 Seguimiento y Actividades por Niveles de Atención 58 4.7.1 Primer Nivel de Atención 58 4.7.2 Segundo Nivel de Atención 60 4.7.3 Tercer- Nivel de atención 60 4.7.4 Nivel Delegacional y Central 61 4.8. Educación Para la Salud 61
  • 4.9 Bibliografía para Fenilcetonuria 61Capítulo 5 Atención Integral de la Deficiencia de Biotinidasa Introducción 63 5.1 Concepto 63 5.2 Clasificación 65 5.2.1 Deficiencia Profunda 65 5.2.2 Deficiencia Parcial 65 5.3 Diagnóstico Clínico 65 5.4 Diagnóstico de Laboratorio 66 5.4.1 Caracterización del Comportamiento Bioquímico 66 5.4.2 Diagnóstico de Certeza 66 5.4.3.Estudios Complementarios 66 5.4.4 Otros Estudios 67 5.4.5 Diagnóstico Diferencial 67 5.5 Tratamiento 68 5.6 Seguimiento y Control Médico 70 5.7 Seguimiento y Actividades por Nivel de Atención 71 5.7.1 Primer Nivel de Atención 71 5.7.2 Segundo Nivel de Atención 72 5.7.3 Tercer Nivel de Atención 72 5.7.4 Nivel Delegacional y Central 73 5.8 Educación para la Salud 73 5.9 Bibliografía para Deficiencia de Biotinidasa 74
  • Detección, Seguimiento y Control Introducción La Dirección de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), a partir del 2005 desarrolla el tamiz neonatal ampliado para el diagnóstico y tratamiento oportunos asimismo realizar el seguimiento de los casos de enfermedades metabólicas congénitas: hipotiroidismo congénito, hiperplasia adrenal congénita por deficiencia de 21 hidroxilasa, fenilcetonuria y deficiencia de biotinidasa; con el propósito de evitar el retraso físico, mental, asignación incorrecta del sexo, otras secuelas e incluso la muerte que pueden presentarse en estos padecimientos.1.1 ConceptoLa detección de enfermedades metabólicas congénitas (EMC) consiste en la medición de la hormona estimulante detiroides (TSH), 17 alfa hidroxiprogesterona (17- OHP4), fenilalanina (Phe) y biotinidasa (B) en sangre de talón delrecién nacido entre el tercero y quinto día de vida.1.2 Legislación - NOM-034-SSA2-2003: "Para la prevención y control de los defectos al nacimiento". - NOM-007-SSA2-1993 “Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido". - NOM -017 SSA2-1994 "Para la vigilancia epidemiológica". - NOM -031-SSA2-1999 “Para la atención a la salud del niño” - IMSS 2000-001-019 “Norma que establece las Disposiciones para la Aplicación de los Programas Integrados de Salud PREVENIMSS, en el Instituto Mexicano del Seguro Social”1.3 AntecedentesEl IMSS inició en el año 1998 la detección de Hipotiroidismo Congénito (HC) mediante la realización del tamizneonatal. En el año 2005 se amplió la detección a Hiperplasia Adrenal Congénita (HAC), Fenilcetonuria (PKU) yDeficiencia de Biotinidasa (DB), con el apoyo de un laboratorio de detección de enfermedades metabólicascongénitas en cada una de las delegaciones del Instituto.
  • 1.4 Objetivos1.4.1 Objetivos Generales - Difundir y unificar entre el personal de salud en las unidades médicas de los tres niveles de atención del Instituto, los elementos técnico-médicos y administrativos para realizar en forma sistematizada, secuencial y coordinada las actividades relacionadas con el componente de detección de enfermedades metabólicas congénitas. - Difundir y unificar entre el personal de salud, el manejo de los pacientes con enfermedades metabólicas congénitas, para evitar el retraso mental y/o físico, asignación incorrecta del sexo, otras secuelas, la muerte y elevar la calidad de vida en los niños con enfermedades metabólicas congénitas (HC, HAC, PKU y DB) al realizar la detección en el neonato y establecer el diagnóstico y tratamiento oportuno.1.4.2 Objetivos Específicos - Realizar la detección de TSH, 17-OHP4, Phe y DB en los recién nacidos del tercero al quinto día de vida en las unidades médicas. - Identificar la prevalencia de HC, HAC, PKU y DB en los recién nacidos derechohabientes del Instituto. - Garantizar el diagnostico de certeza, el tratamiento y control de los niños con EMC.1.5 MetasLa estimación anual del número de nacimientos esperados en cada unidad hospitalaria de las delegaciones, sirvepara calcular los insumos y detecciones a realizar en los recién nacidos derechohabientes y se considera el 100% alograr en las siguientes metas: - Realizar la detección en más del 95% de los recién nacidos derechohabientes mediante la determinación de TSH, Phe, 17-OHP4 y B en muestra de sangre de talón colectada en papel filtro del tercer al quinto día de vida para detección de para detección de HC, HAC, PKU Y DB. - Localizar el 100% de los casos sospechosos o probables en menos de 72 horas, ante un resultado de laboratorio elevado en alguna de las pruebas para estas enfermedades. - Proporcionar atención médica especializada en las primeras 72 horas posteriores al reporte de caso probable de cada una de estas enfermedades - Realizar los estudios confirmatorios al 100% de los casos probables de estas enfermedades y proporcionar atención médica especializada cuando sea el caso. - Establecer el tratamiento específico antes de los 30 días de vida en el 100% de los casos confirmados en cada una de estas enfermedades. - Realizar el seguimiento clínico, epidemiológico y cognitivo del 100% de los casos confirmados hasta la edad adulta.1.6 EstrategasCoordinar las actividades del personal de salud en las unidades médicas de los tres niveles de atención para brindarun manejo oportuno e integral a los recién nacidos derechohabientes con alguna de las enfermedades metabólicascongénitas, con el apoyo del nivel delegacional y normativo para la gestión de insumos y equipos de laboratorio, asícomo la asesoría técnica, información, supervisión, y evaluación.1.7 OrganizaciónEl desarrollo de las actividades relacionadas con la atención integral de las enfermedades metabólicas congénitas
  • se sustenta en la normatividad vigente institucional.1.8 Acciones1.8.1 DetecciónSe realiza entre el tercer y quinto día de vida por personal de enfermería encargado y capacitado quientomará la muestra de sangre de talón a todos los recién nacidos derechohabientes. La muestra que no reúnalas características descritas deberá obtenerse otra de manera inmediata.1.8.2 Toma de muestra - Para garantizar el éxito durante a atención integral de estas enfermedades metabólicas congénitas depende, en gran medida que se efectúe el procedimiento oportuno y correcto para obtener y manejar la muestra. Ello facilita en el laboratorio de detección de enfermedades metabólicas congénitas, su procesamiento inmediato y la emisión de resultados confiables, que permitan generar acciones oportunas para la localización y diagnóstico definitivo de los casos. - La muestra se tomará previa información y autorización verbal de las madres. El procedimiento para la obtención de la muestra de sangre de talón, se describe a continuación:1.8.2.1 Procedimiento para la toma de muestra Material y equipo: - Torundas de algodón - Alcohol etílico (no utilizar antisépticos yodados) - Lanceta estéril automática - Papel filtro específico para recolectar sangre - Ficha de identificación - Libreta para control de muestras enviadas a procesar - Bolígrafo1.8.2.2 Registro - El papel filtro y la ficha de identificación deben llenarse por la enfermera responsable de la toma de muestra. - Se debe verificar que el número de folio de la ficha de identificación y el papel filtro correspondan, por lo que se recomienda que ambos documentos se engrapen para que permanezcan unidos y evitar errores de identificación. - El papel de filtro debe rotularse con bolígrafo y evitar tocar los círculos de recolección de la muestra1.8.2.3 Descripción de la técnica para la toma de la muestra Coloque al recién nacido en posición decúbito dorsal.
  • a) Descubra cualquiera de los pies, e identifique el área de punción en el talón, a los lados de dos líneas imaginarias, una que va de la mitad del primer dedo hacia el talón y la otra que va desde el pliegue interdigital del cuarto y quinto dedo hacia el talón.b) Inmovilice gentilmente el pie.c) Limpie con la torunda alcoholada el área a puncionar y deje evaporar el exceso de alcohol (no utilice antisépticos).d) Sostenga la lanceta en el sitio de punción y presione moderadamente el disparador con el dedo pulgar para realizar la punción.e) Suelte después de tres segundos el disparador, manteniendo la lanceta en el sitio de punción.f) Retire la lanceta y deséchela.g) Aplique las medidas de bioseguridad en el material utilizado. NOTA: Si el flujo de sangre disminuye y los círculos no pueden llenarse, hay que repetir el procedimiento, en un sitio de punción diferente en el talón asegurándose de usar una nueva lanceta estéril. h) Tenga cuidado de no exprimir el área vecina, ya que se producirá hemólisis mezclándose el líquido intersticial con las gotas de sangre. i) Si la sangre no fluyera, coloque el pie por debajo del nivel del corazón y frote la pierna para producir una mayor afluencia de sangre al pie. j) Elimine la primera gota con un algodón limpio sin alcohol y espere que se forme una segunda gota. Ponga en contacto la superficie del papel filtro con la gota de sangre, cuidando de no apoyar el talón y deje que se impregne el círculo por completo.
  • k) Ponga en contacto la superficie del papel filtro con la gota de sangre, cuidando de no apoyar el talón y deje que se impregne el círculo por completo. l) La gota debe ser lo suficientemente grande para saturar el círculo completo e impregnar la cara posterior del papel filtro (más de 0.5 cm. de diámetro). m) Espere una nueva gota. n) Nuevamente ponga en contacto el papel filtro con la gota de sangre como se refirió en el inciso k), para llenar el segundo círculo. o) Repita el mismo procedimiento hasta que haya llenado perfectamente los círculos del papel filtro. p) Una vez completa la recolección de sangre, levante el pie del niño por arriba del nivel del corazón y presione el área de punción con un algodón limpio hasta que cese el sangrado. q) Las muestras previamente validadas, fichas de identificación, listado nominal y oficio, se enviarán todos los días al laboratorio delegacional de detección de enfermedades metabólicas congénitas.1.8.3 Conservación y transporte de muestras a) La muestra completamente seca con la ficha de identificación, dentro de un sobre de papel protegido con una bolsa de plástico, deberá mantenerse en refrigeración a temperatura de 4 a 8 °C., en la unidad médica, durante el envío y hasta su arribo al laboratorio delegacional de detección de enfermedades metabólicas congénitas. b) En cada unidad se elaborará un listado nominal de las muestras y el oficio correspondiente, que se enviará al laboratorio de detección junto con el total de las muestras y ficha de identificación. c) Es importante señalar que las muestras deben
  • procesarse, inmediatamente en el laboratorio. Observaciones Las muestras que técnicamente no sean satisfactorias o contengan una cantidad insuficiente de sangre, no se procesarán, ya que de hacerlo se corre el riesgo de obtener resultados falsos positivos. Por lo que es necesario solicitar inmediatamente a la unidad médica una segunda muestra de sangre de talon del recièn nacido para realizar el procedimiento descrito anteriormente.1.8.4 Ejemplo de toma de muestra adecuada1.8.5 Ejemplos de toma de muestrainadecuadaa) Muestra insuficiente en cada círculo. Debido a que no se absorbió suficiente sangre se impregnó un diámetro menor de 0.5 cm. en la parte posterior del papel filtro.b) Papel filtro sobresaturado. Se debe a que varias gotas (más de dos) de sangre se colocan en el mismo círculo. Nunca debe de haber más de una gota de sangre por círculo.Impregnación en forma irregular de una gota de sangre. Estosucede cuando la sangre se extiende sobre la piel y con el papelfiltro se trata de colectar toda la sangre.c)d) Muestra diluida, descolorida o incompleta. Esto sucede cuando la sangre se mezcla con alcohol, agua, alimentos, soluciones antisépticas u otras sustancias sobre la muestra.
  • 1.8.6 Resultados de Laboratorio: Valores, Nivel de Corte, InterpretaciónEl análisis de las muestras de sangre con la técnica ELISA tiene una sensibilidad y especificidad mayor al95%, por lo que los resultados permitirán identificar los casos probables durante la detección:1.8.6.1 Valores Positivos (Caso probable) se considera cuando en todo recién nacido: - Los valores de Hormona Estimulante de Tiroides (TSH) sean igual o mayor a 10 mUI/L en muestras de sangre de talón. - Los valores de 17 Alfa hidroxi Progesterona (17-OHP4) en muestras de sangre de talón de recién nacido: con peso mayor de 2500 gramos sean igual o mayor a 40.15 ng/mI = 55 nmol/L (Factor de conversión 0.73) y con peso menor de 2500 gramos sean igual o mayor a 60.0 ng/ml = 82 nmol/L (Factor de conversión 0.73). Dado que el peso al nacer es un criterio mas objetivo en el algoritmo clínico, se utilizará para establecer el punto de corte sin tomar en cuenta la edad gestacional. - Los valores de fenilalanina (Phe) en muestras de sangre de talón sean mayor o igual a 4 mg/dl = 240 mol/L (Factor de conversión 60.54) - Los valores de biotinidasa (B) en muestras de sangre de talón sean sin cambio de color ó púrpura tenue (sin actividad).  Actividades a realizar cuando los valores son positivos (elevados) - Se debe de procesar nuevamente (por duplicado) la muestra, para cumplir con los estándares internacionales. - Si en la primera muestra de talón de HC procesada por duplicado, el resultado es elevado, se debe clasificar como caso probable, informar a la UMF de adscripción y a la Coordinación Delegacional para localizar al paciente y referir a segundo nivel de atención médica para confirmación o descarte. - En HAC, PKU ó DB si en la primera muestra de talón procesada por duplicado, el resultado es elevado se debe clasificar como caso sospechoso e informar a la UMF de adscripción y a la Coordinación Delegacional para localizar al paciente y tomar una segunda muestra de sangre de talón en menos de tres días posteriores al recibir el resultado de laboratorio. Si en la segunda muestra de talón se obtiene un resultado elevado se debe clasificar como caso probable. NOTA: Nunca se debe promediar el resultado de las dos muestras de talón procesadas obtenidas de un paciente.1.8.6.2 Valores Negativos: se considera cuando - Los valores de TSH se encuentran dentro de los límites normales: de 0.0-9.9 mUI/L en muestras de sangre de talón. - Los valores de 17 alfa hidroxi progesterona (17-OHP4) en muestras de sangre de talón de recién nacido: con peso mayor de 2500 gramos se encuentren dentro de valores normales de O - 40.14 ng/mI = 0 - 54.9 nmol/L (Factor de conversión 0.73) y con peso menor de 2500 gramos se encuentren dentro de valores normales de 0 – 59.9 ng/ml = 0 - 81 nmol/L (Factor de conversión 0.73). - Los valores de fenilalanina (Phe) en muestras de sangre de talón se encuentren dentro de valores normales de 0 -3.9 mg/dl = 0 - 236 mol/L (Factor de conversión 60.54)
  • - Los valores de biotinidasa (B) en muestras de sangre de talón sean de color púrpura (con actividad).1.9 Procesamiento de Muestras y Emisión de ResultadosEl procesamiento de las muestras, se realizará en el laboratorio de detección de enfermedades metabólicascongénitas asignado: - El personal del laboratorio clasifica las muestras por unidad médica, las revisa y validan antes de iniciar su proceso. - Las muestras inadecuadas se debe de notificar a la unidad médica para localizar al recién nacido y tomar una nueva muestra de sangre de talón de acuerdo a lo mencionado en el apartado 1.8.2. - El proceso de las muestras requiere que las actividades dentro del laboratorio se programen cuidadosamente para que los resultados se emitan durante la jornada de trabajo todos los días. - Las variables de las fichas de identificación se deben capturar al 100% por el personal técnico usando el programa y la base de datos específicos. - El equipo de laboratorio está conectado a la computadora y a una impresora, por lo que se podrán obtener inmediatamente los resultados de las muestras procesadas, por el periodo y unidad médica que se quiera consultar. - El personal responsable del laboratorio delegacional de detección de enfermedades metabólicas congénitas enviara los resultados de las muestras procesadas cada semana por la vía oficial de correspondencia y electrónica al servicio de medicina preventiva de la Unidad de Medicina Familiar de adscripción. - El personal de laboratorio delegacional de detección requisitará el informe mensual de casos probables identificados en ese periodo y lo enviará al responsable delegacional para su envío a Nivel Central. - Todos los laboratorios delegacionales de detección deben participar en el control de calidad interno y externo por lo que enviarán la información requerida para estos fines en forma mensual al responsable delegacional, que a su vez enviará a la División de Salud Reproductiva en la Coordinación de Programas Integrados de Salud.1.10 Seguimiento y ControlEs de gran importancia la participación de todas las áreas involucradas con el propósito de lograr que ladetección neonatal se realice en mas del 95% de los recién nacidos derechohabientes y los datoscapturados desde la detección, manejo integral, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y control de los casosidentificados, permitirán concentrar, analizar e interpretar la información generada para la evaluación yapoyo en la toma de decisionesEl seguimiento y análisis de la información generada de los eventos mencionados, son actividades de losresponsables de este componente a nivel operativo, delegacional y normativo, los cuales determinarán laincidencia de la enfermedad y evaluarán su impacto en la población derechohabiente; de ellos dependeestablecer las propuestas de mejora para la atención integral de los niños afectados.Para el adecuado funcionamiento de la atención integral de las enfermedades metabólicas congénitas en elcuadro N° 1 se enlistan los formatos específicos, la fuente de información y la periodicidad de su llenado..
  • CUADRO No. 1 Formatos de información de Enfermedades Metabólicas Congénitas FORMATO FUENTE DE INFORMACIÓN PERIODICIDADFicha de identificación de casos de La madre del niño. En cada detección del recién nacido.enfermedades metabólicas congénitas. Laboratorios de detección de enfermedades metabólicas congénitas.Emisión de resultados positivos y Software de Laboratorio de detección de Semanalnegativos del laboratorio delegacional de enfermedades metabólicas congénitas.detección de enfermedades metabólicascongénitas por adscripción, al Servicio deMedicina Preventiva de la Unidad deMedicina FamiliarNotificación y seguimiento de caso de En etapa de caso probable: Inmediato.enfermedad metabólica congénita (es la Ficha de identificación y resultado de A partir de su identificación como casomisma para caso probable, descartado y laboratorio. probable.confirmado). En etapa de confirmación o descarte: Al momento de su diagnóstico Expediente clínico del caso. definitivo y posteriormente de acuerdo a los criterios de manejo integrado.Informe mensual y autoevaluación. DATAMART (Sistema de Estadísticas Mensual. Médicas). SIAIS (Sistema de Información de Atención Integral de Salud) RAIS (Registro Único de Actividades de Atención Integral de Salud). Expediente clínico de casos probables y confirmados.Informe mensual de casos probables Ficha de identificación de enfermedades Mensual.identificados en el laboratorio de metabólicas congénitas.detección. Software del Laboratorio.Informe semanal de casos nuevos de Registro Único de Actividades de Atención Semanal.enfermedades transmisibles y no Integral de Salud (RAIS).transmisibles. Expediente clínico de casos probables y confirmados.Registro Único de Actividades de Ficha de identificación de enfermedades En cada detección del recién nacido.Atención Integral de Salud (RAIS). metabólicas congénitas Al identificarse un caso probable, descartado o confirmado.Expediente clínico electrónico o Resultados de laboratorio de pruebas de Al identificarse un caso probable,expediente clínico por nivel de atención detección, confirmación o descarte. descartado o confirmado. Notas de referencia y contrarreferenciaSistema de Información de Atención Registro Único de Actividades de Atención En cada detección del recién nacido.Integral de Salud (SIAIS). Integral de Salud (RAIS). Al identificarse un caso probable, descartado o confirmado.Sistema Único Automatizado de Registro Único de Actividades de Atención Al identificarse un caso probable,Vigilancia Epidemiológica (SUAVE). Integral de Salud (RAIS). descartado o confirmado.
  • 1.10.1 InformaciónDebe ser oportuna y veraz como un elemento imprescindible para el adecuado seguimiento y control de lasEMC, por lo que se requiere de la utilización, requisitazo y envío oportuno de los siguientes formatos y fuentesde información:1.10.1.1 Ficha de Identificación para la Detección de Enfermedades Metabólicas Congénitas (Anexo 1) Será requisitada por el personal que realice la detección, la información que contiene son la base para el seguimiento de los casos, ya que contiene elementos que permiten la localización inmediata del recién nacido y los resultados obtenidos en los procesos.1.10.1.2 Formato de Notificación y Seguimiento de Caso de Enfermedades Metabólicas Congénitas (Anexo 2) El médico epidemiólogo requisitará este formato en los casos probables, confirmados y descartados de estas enfermedades1.10.1.3 Formato de Informe mensual de casos probables en el laboratorio de detección de enfermedades metabólicas congénitas (anexo 3) El personal del laboratorio delegacional de detección, requisitará cada mes el informe de casos probables identificados en ese periodo, y lo enviará al responsable delegacional para su envío al Nivel Central.1.10.1.4 Formato de Notificación Mensual de Cobertura y Actividades (Anexo 4) En la unidad médica el médico epidemiólogo requisitará el formato de informe mensual de cobertura y actividades en donde se describen las actividades de detección, seguimiento y control de enfermedades metabólicas congénitas realizadas y la enviará al responsable delegacional para su validación, previo a su envío a Nivel Central.1.10.1.5 Formato de Control de Calidad Externo en el Laboratorio de Detección de Enfermedades Metabólicas Congénitas El responsable del laboratorio requisitará el formato de informe mensual de control de calidad interno y externo de los procesos realizados y lo enviará al responsable delegacional para su envío al equipo delegacional y el Nivel Central. Asimismo los laboratorios seleccionados enviarán el correspondiente para el control de calidad externo a realizar en el CDC de Atlanta, Estados Unidos de América.1.10.1.6 Ficha de envío de Muestra al Centro de Referencia Nacional para el Diagnóstico y Control de Hiperplasia Adrenal Congénita (anexo 5) El Centro de Referencia Nacional del instituto para el Diagnóstico de Hiperplasia Adrenal Congénita se ubica en la UMAE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional de Occidente en la Delegación Jalisco, en donde se recibirán las muestras enviadas de acuerdo a lo normado, para realizar las pruebas de confirmación de esta enfermedad por Radioinmunoensayo (RIA), en conjunto con la ficha de envío.1.10.2 Clasificación Final1.10.2.1 Caso Probable, se considera cuando:Ver 1.8.6.1 valores positivos (caso probable y 1.11.1 Seguimiento y Actividades en Primer Nivel de Atención1.10.2.2 Caso Confirmado, se considera cuando - El resultado de la prueba confirmatoria de hormonas tiroideas (perfil tiroideo)presente niveles de TSH elevados y tiroxina (T4) disminuidos.
  • - El resultado de la prueba confirmatoria de determinación de 17-OHP4, Cortisol y Testosterona por radioinmunoensayo RIA) presente niveles anormales - El resultado de la prueba confirmatoria por cromatografía de líquidos de alta resolución (HPLC: high performance liquid chromatography) presente niveles elevados de Phe - El resultado de la prueba confirmatoria presente actividad de biotinidasa disminuida.1.10.2.3 Caso Descartado, se considera cuando: - El resultado de la prueba confirmatoria de hormonas tiroideas presenta niveles de TSH y Tiroxina (T4) dentro de limites normales - El resultado en la prueba confirmatoria de determinación de 17-OHP4, Cortisol y Testosterona por radioinmunoensayo (RIA) presente y Cortisol dentro de - El resultado de la prueba confirmatoria por cromatografía de líquidos de alta resolución (HPLC: high performance liquid chromatography) presente niveles de Phe dentro de límites normales. - límites normales. - El resultado de la prueba confirmatoria presente actividad de biotinidasa dentro de limites normales1.10.3 NotificaciónDentro de la atención integral de las enfermedades metabólicas congénitas, la notificación puede serinmediata, semanal y mensual utilizando la vía más expedita (vía electrónica, telefónica, fax, red institucional).Ésta se inicia con el registro diario de las actividades en los formatos correspondientes, que deberán enviarsea la brevedad por las unidades médicas de primer, segundo y tercer nivel de atención al responsabledelegacional para su análisis que posteriormente notificara a la División de Salud Reproductiva en laCoordinación de Programas Integrados de Salud del Nivel Central.1.10.3.1 Notificación InmediataEl responsable del laboratorio de detección de EMC apoyado con la ficha de identificación notificará el casoprobable identificado probable se iniciaran las actividades correspondientes para localizar y referir a otrosniveles de atención.El médico epidemiólogo de la UMF llenará el formato de notificación y seguimiento de caso (probable) deenfermedad metabólica congénita (anexo 2), posteriormente capturara la información en la base de datos yenviará de inmediato al responsable delegacional para su validación, quien a su vez la enviará al Nivel Centralpara su notificación.1.10.3.2 Notificación SemanalEl médico epidemiólogo en su unidad médica, validará semanalmente los registros de las pruebas dedetección de enfermedades metabólicas congénitas realizadas así como sus resultados y verificará sucaptura en el SUAVE. Así mismo el responsable delegacional validara estas acciones previo a su envío alNivel Central (SIAIS y SUAVE).1.10.3.3 Notificación MensualEn la unidad de adscripción el médico epidemiólogo requisitará el formato de informe mensual de cobertura yactividades de todas las pruebas de tamiz realizadas y la enviará al encargado delegacional de tamiz neonatalpara su validación, previo a su envío al Nivel Central.
  • 1.11 Seguimiento y Actividades por Nivel de Atención 1.11.1 Primer Nivel de Atención - Promocionar la cita segura y sensibilizar a las mujeres embarazadas o puérperas sobre la importancia de solicitar la detección de HC, HAC, PKU Y DB en una toma de muestra de sangre del talón del tercer al quinto día de vida en el servicio de medicina preventiva (módulo PREVENIMSS) de su unidad médica de adscripción. - Investigar el resultado del tamiz neonatal en todo recién nacido a su cargo. - Cuando en el laboratorio de detección los resultados indican que es un CASO PROBABLE de hipotiroidismo congénito (primera muestra positiva), se deberá notificar de inmediato a la unidad médica de adscripción y a la delegación, para localizar al paciente de inmediato (menos de 3 días) en su domicilio, notificar a sus padres el resultado y citarlo a su unidad médica de adscripción. - En el caso de identificar un caso sospechoso de HAC, PKU Y DB (primera muestra positiva) se deberá notificar de inmediato a la Unidad de Medicina Familiar de adscripción y al responsable delegacional, el personal de medicina preventiva de la UMF se coordinara con trabajo social para localizar al paciente de inmediato (menos de 3 días) en su domicilio, notificar a sus padres el resultado y citarlo al servicio de medicina preventiva de su Unidad de Medicina Familiar de adscripción para solicitar una segunda muestra de sangre de talón. Si el resultado en la de laboratorio en la segunda muestra de sangre de talón es elevado indica que es un caso probable, se deberá notificar de inmediato a la Unidad de Medicina Familiar de adscripción y al responsable delegacional. - Si se clasifica al recién nacido como caso probable de algunda de estas enfermedades metabólicas congénitas, el personal de medicina preventiva de la UMF se coordinará con trabajo social para localizar de nuevo al paciente (menos de 3 días) en su domicilio y de ese modo informar a los padres el resultado e indicarle que acudan con su médico familiar para que de acuerdo a lo normado, lo refiera en forma inmediata al hospital de 2° nivel de atención como una urgencia pediátrica. - El médico Familiar de la Unidad de Medicina Familiar de adscripción del paciente confirmado o descartado a alguna de estas enfermedades metabólicas congénitas por el medico tratante en las unidades hospitalarias deberá llevar a cabo el control clínico, integración del expediente clínico y seguimiento de acuerdo a la normatividad de atención médica - El médico epidemiólogo de la unidad medica de adscripción requisitará el formato de notificación y seguimiento de caso de enfermedad metabólica congénita (anexo 2) tanto para los casos probables, confirmados como descartados. La información del seguimiento de estos casos la capturará en la base de datos específica que enviará de inmediato el responsable delegacional , que a su vez notificara de inmediato al Nivel Central. - De confirmarse el diagnóstico de estas enfermedades, el niño permanecerá en control hasta los seis años de edad en el segundo o tercer nivel con el pediatra y a partir de esa edad continua con su Médico Familiar. Cuando institucionalmente el derechohabiente alcance la edad adulta se referirá al médico especialista de adultos.Casos especiales - Si a la consulta del médico familiar llega un lactante a quien no se le practicó la detección de enfermedades metabólicas congénitas entre el tercer y quinto día de vida debido a nacimiento en otra institución, parto domiciliario, sanatorio privado, etc., se documentará en el expediente clínico que se informó a los padres que existe el riesgo de que su hijo padezca alguna de estas enfermedades y de la necesidad de tomar la muestra de talón aún cuando se encuentre en inoportunidad para disminuir los daños de las complicaciones que pudiera presentar.
  • Previamente informados de esta situación existen dos posibilidades de atención médica: 1 Recién nacido que presenta datos clínicos de alguna de estas enfermedades, enviar a un segundo nivel como una urgencia pediátrica. 2 En caso de no presentar datos clínicos de estas enfermedades enviar al servicio de medicina preventiva para la toma de la muestra.En el paciente con EMC que tiene 6 años de edad se realizarán las siguientes actividades:Si el médico tratante realiza la contrarreferencia del paciente al primer nivel de atención, el médicofamiliar realizará las siguientes actividades: 1 Control médico cada 6 meses. 2 Registro de peso y talla cada 6 meses. 3 Enviar a rehabilitación cuando el niño manifieste datos de retraso mental o secuelas neurológicas como lenguaje, dislexia, retraso mental o físico entre otras 4 Pruebas específicas para estas enfermedades por lo menos una vez al año. 5 Ajustar periódicamente la dosis del tratamiento a medida que el niño crezca Estos ajustes estarán determinados por la velocidad de crecimiento u el resultado de las pruebas específicas. Se debe referir al segundo nivel de atención médica para hacer un ajuste de dosis. . 6 Evitar suspender el tratamiento establecido ya que es de por vida. 7 No suspender el tratamiento para realizar las pruebas de control, pero hay que informarle al paciente que el día del examen debe tomar los medicamentos prescritos hasta después de la toma de muestra de sangre. 8 Referir nuevamente a segundo nivel cuando: - Los ajustes en la dosis no mejoren la velocidad de crecimiento o no se normalicen los niveles de TSH, Phe, 17-OHP4 y Biotinidasa. - Se sospecha falta de adherencia al tratamiento. - El paciente inicie el brote puberal. - Hay datos clínicos de la enfermedad metabólica congénita. - Existe sospecha sobredosificación (irritabilidad, trastornos de sueño, nerviosismo, pérdida de peso, diarreas frecuentes). 9. Referir al derechohabiente al Servicio de Medicina Interna, cuando institucionalmente alcance la mayoría de edad, ya que el tratamiento sustitutivo es para toda la vida.1.11.2 Segundo y Tercer Nivel de Atención - Promover y sensibilizar a las embarazadas y puérperas sobre la importancia de solicitar la detección de enfermedades metabólicas congénitas mediante la toma de muestra de sangre del talón del tercer al quinto día de vida en el servicio de medicina preventiva de su unidad médica de adscripción. - Proporcionar la cita segura especificando la fecha en que se debe presentar en el servicio de medicina preventiva en la unidad médica de adscripción para la detección en muestra de sangre de talón del tercer y quinto día de vida. - En los recién nacidos hospitalizados, previa autorización de la madre e indicación médica, el medico tratante o la enfermera encargadas del cuidado del neonato tomará la muestra de sangre de talón del tercer al quinto día de vida y debe requisitar la ficha de identificación para se enviada al laboratorio delegacional de detección de EMC. - Promover que el diagnóstico y tratamiento inicial de los casos de enfermedades metabólicas
  • congénitas deben realizarse con oportunidad para evitar el retraso físico o mental, asignación incorrecta de sexo o la muerte. antes de que el recién nacido cumpla 30 días de edad. - Establecer una coordinación entre los tres niveles de atención para garantizar que el 100% de los casos probables sean referidos como urgencia médica pediátrica para su atención inmediata con el médico especialista. - El caso probable es una urgencia médica pediátrica y se le debe brindar atención médica especializada para iniciar tratamiento y seguimiento de los casos probables hasta su confirmación o descarte de acuerdo a lo normado. - En los casos confirmados, la valoración médica se realizará por el médico tratante, como mínimo cada mes los primeros seis meses, cada dos meses el segundo semestre, cada tres a cuatro meses en el segundo año de vida y cada seis meses a partir del tercero hasta los seis años de vida. - Control clínico de casos confirmados y notificación inmediata de los mismos a la unidad médica de adscripción para su seguimiento. - Los casos probables que se hayan descartado de estos padecimientos, que hubieran iniciado el tratamiento, se debe suspender de inmediato y emitir el alta médica para su referencia a la unidad médica de adscripción. - Una vez efectuada la confirmación e iniciado el tratamiento, el paciente se contrarreferirá al médico familiar quien en conjunto con el epidemiólogo de la unidad de adscripción realizarán el control y seguimiento clínico de los casos confirmados. - La vigilancia del neurodesarrollo es prioritaria. Es recomendable indicar a todos los pacientes estimulación psicomotriz para minimizar los efectos de la deficiencia intrauterina. - La evaluación del desarrollo mental se recomienda realizarla por un psicólogo mediante la aplicación de pruebas psicométricas.1.11.3 Nivel Delegacional y Central - Coordinación institucional entre los diferentes niveles. - Apoyo para la capacitación y actualización del personal médico y paramédico. - Supervisión y asesoría técnica. - Adquisición y distribución de insumos y equipos. - Evaluación y seguimiento clínico de este componente. - Normatividad, retroinformación y propuestas para proyectos de investigación clínica.1.12 CapacitaciónEl personal de salud que participa en esta atención integral debe conocer los avances y estar actualizadoen el componente de detección de enfermedades metabólicas congénitas.1.13 Educación para la SaludLas acciones de comunicación educativa al personal de salud y a la población derechohabiente tiene elpropósito de alcanzar una detección neonatal por arriba del 95%. Se desarrollarán en unidades médicas de lostres niveles que atienden a recién nacidos y a mujeres en edad reproductiva, durante la vigilancia prenatal y enel puerperio inmediato.
  • 1.13.1 Recomendaciones para los PadresLa experiencia ha demostrado que las actividades de comunicación educativa relacionadas con elautocuidado de la salud, tienen gran impacto cuando la población participa en el proceso de enseñanza-aprendiza de estas enfermedades a través de sesiones educativas, de información personalizada,manejando un lenguaje sencillo y preciso que exprese la importancia de la detección y el manejo oportunode estos padecimientos en sus hijos.Esta sensibilización se debe realizar con las madres que acuden a atención prenatal en las Unidades deMedicina Familiar de adscripción, durante su ingreso al hospital para atención del parto y en el puerperioinmediato.Durante las sesiones informativas y educativas se debe sensibilizar y enfatizar la importancia de ladetección de estas enfermedades entre el tercer y quinto día de vida en su Unidad de Medicina Familiar deadscripción. :La información general de las enfermedades metabólicas congénitas que deben conocer los padres es lasiguiente: - El HC, PKU y DB producen retraso mental. - La HAC produce deshidratación, hipoglucemia y la muerte. - Estas enfermedades no se curan, se controlan con el tratamiento medico y el paciente puede permanecer asintomático con las medidas adecuadas. - El tratamiento es para toda la vida y solo se suspende por prescripción médica. - En caso de que no pueda administrarse por vía oral, deberá acudir a su medico ya que el medicamento deberá administrarse por otras vías. - En la medida que el niño crece, la dosis de sus medicamentos puede requerir modificaciones que su médico indicará. - Para vigilar la respuesta al tratamiento, el niño necesitará realizarse exámenes especiales por lo que debe acudir a un control médico en su unidad médica de adscripción. - Las vacunas se aplicarán igual que a cualquier otro niño. - No falte a sus citas.1.13.2 Asesoramiento genéticoEs el proceso de ayudar a las personas a entender y adaptarse a las implicaciones médicas, psicológicas yfamiliares en relación al papel que juega la herencia en las enfermedades metabólicas congénitas, e integra:- La interpretación de la historia médica familiar para evaluar la posibilidad de que ocurra o recurra laenfermedad.
  • - La educación, manejo, prevención, recursos, pruebas e investigación sobre la herencia de la enfermedad.- El asesoramiento genético para generar la toma de decisiones y la adaptación al riesgo.Se ofrece apoyo psicológico y asesoramiento genético en diferentes momentos: - Al momento de la certeza diagnóstica. - A los 4 meses después de establecido el diagnóstico. - En la adolescencia. - En la etapa reproductiva. - Etapa preconcepcional - Vigilancia prenatal - En cada etapa el proceso se realiza en varias sesiones ya que es necesario para adecuar el contenido de la información proporcionada, de acuerdo al estado emocional de la familia. Necesita continuarse a lo largo de la vida del paciente afectado y los objetivos del asesoramiento genético a largo plazo son el facilitar la comprensión de la enfermedad y promover sentimientos de control personal y destreza para manejar la situación. - El tiempo que se toma la familia para asimilar y entender la información es variable y depende de los factores educativo y socioeconómico y cultural de la pareja, del momento en la etapa de duelo, de la fase adaptativa a la enfermedad y de la eficacia de los mecanismos psicológicos que se utilizan. - El paciente con defectos hereditarios en el metabolismo y su familia necesitan un cuidado clínico especial que incluye el manejo de enfermedades agudas, la detección y manejo de complicaciones a largo plazo y la información acerca de la enfermedad y su forma de herencia. Es por ello que se requiere de un equipo multidisciplinario compuesto por genetistas, pediatras, nutriólogos y trabajadores sociales. - Dada la naturaleza hereditaria y el manejo a largo plazo de las enfermedades metabólicas congénitas, la función del médico genetista es participar en el manejo médico del paciente y proporcionar apoyo y educación continua al paciente y su familia con el fin de ayudarlos en su adaptación al padecimiento, a comprender la enfermedad, a conocer la probabilidad de otro hijo afectado en la pareja o en la descendencia de otros miembros de la familia, las opciones reproductivas y la disponibilidad de pruebas de diagnóstico prenatal.Pasos del asesoramiento genético - El primer paso es la integración de la historia familiar. Para ello es importante que los padres sepan si son consanguíneos, si tienen algún pariente que ambos comparten y el grado de parentesco, el lugar de nacimiento de sus padres, si hay más personas afectadas en otros miembros de las familias o en el lugar donde nacieron. Estas enfermedades metabólicas congénitas tienen un patrón de herencia autosómica recesiva. Significa que su origen es hereditario y que una persona con la enfermedad tiene un par de genes que no funcionan de manera normal (no produce la enzima que se necesita para estar sano). Quiere decir que tanto el padre como la madre aportaron en su óvulo y su espermatozoide una copia del gen afectado al momento de la fecundación. Este gen afectado es más frecuente en un familiar de los padres de la persona afectada que en otras personas de la población general, por lo que es conveniente evitar los matrimonios entre personas de una misma familia. En el caso del hipotiroidismo existen muchos lugares en diferentes cromosomas, pero ninguno es un cromosoma sexual. Muchas veces la información se inicia con el paciente hospitalizado, de modo que ésta se centra en el manejo inmediato del padecimiento. - En el siguiente paso se trata de comunicar la información sobre el modelo de herencia, la historia
  • natural de la enfermedad, las posibles complicaciones y los cuidados que se necesitan para prevenir aquellas que lo son, así como los riesgos de recurrencia para el resto de los miembros de la familia. Esta puede ser programada 3 meses después de la inicial. - En la siguiente sesión, el genetista explorará la comprensión de la información proporcionada en la consulta previa, la fase de duelo en que se encuentra la familia y su red de apoyo. También se aclararán aquellas creencias y conceptos erróneos en el conocimiento actual y se hablará sobre la factibilidad de las pruebas para identificar el estado de portador, la importancia de compartir la información con aquellos en riesgo de ser portadores y las opciones reproductivas de la pareja. Finalmente se escribe un resumen con la información general y los resultados de los estudios realizados, éste se proporciona a la familia orientándola para que éste pueda servir como recordatorio y guía para otros profesionales de la salud encargados de su atención. - El Asesoramiento del paciente adolescente se inicia para ayudar a mejorar el apego al tratamiento, proporcionar guías para manejar un buen control metabólico y hacer que el paciente tome a su cargo su propio manejo antes de la vida independiente. Se habla con él sobre el modelo de herencia, riesgo de recurrencia para sus hijos, el impacto de su padecimiento en la fertilidad y futuros embarazos así como de los métodos anticonceptivos para evitar un embarazo no planeado. En aquellas mujeres en edad reproductiva se hace hincapié en un programa dietético preconcepcional para evitar teratogénesis en el producto. La finalidad es lograr la transición adecuada del paciente a la clínica del adulto.1.14. Recursos para realizar el tamiz neonatal 1.14.1 Área física - Consultorios de Medicina Preventiva en las Unidades de Medicina Familiar. - Servicios de Neonatología y Lactantes en hospitales de segundo y tercer nivel de atención. - Laboratorios especializados para la detección de enfermedades metabólicas congénitas que procesan las muestras en las delegaciones. 1.14.2 Materiales - Material para la toma de muestra. - Formatos específicos. - Equipos de reactivos y material de laboratorio para el procesamiento de las muestras. - Equipo de cómputo y software. - Insumos necesarios para la atención 1.14.3 Humanos De las unidades médicas de primer, segundo y tercer nivel de atención: - Médico familiar. - Médico no familiar. - Personal de enfermería. - Trabajadora social. - Asistentes médicas. - Químico - Auxiliar de laboratorio. - Técnico capturista. - Personal administrativo.
  • 1.15. Evaluación La revisión y el análisis permanente de la información recabada, permitirá evaluar el impacto de cada una de las acciones realizadas por las diferentes áreas que intervienen en esta atención integral. Es conveniente que los tres niveles de atención apoyen la vigilancia y seguimiento de los tiempos para el cumplimiento de cada indicador de evasión que a continuación se describen . Valor Indicador Fórmula esperado Número de niños nacidos en el IMSS y detectados enCobertura de detección de EMC UMF entre el 3er al 5to día de vida X 100 > 95% Total de niños nacidos en el IMSSOportunidad en la toma para EMC (3er Número de niños detectados entre el 3er al 5to día de viday 5to día) X 100 Total de niños detectados en el periodo > 95 %Localización de casos probables antes de Número de niños con resultado positivo localizados antes de 3 días3 días Total de niños detectados con resultado positivo en el periodo X 100 > 95 % Número de niños con un resultado positivo de EMCCasos probables X 100 Total de niños detectados de EMC en el periodo > < 0.1 % Número de niños con EMCÍndice de positividad EMC X 100 Total de niños detectados de EMC en el periodo < 0.1 % <101 = muy bien IVP Indicador de la variabilidad relativa entre los laboratorios 100-200 = bienControl de calidad de laboratorio IEP Índice de exactitud entre el valor central y el informado 201-250= regular >250 = deficienteCasos probables de HC Número de niños con un resultado positivo a HC X 100 < 1% Total de niños detectados en el periodoCasos confirmados de HC Número de niños con diagnóstico de HC X 100 < 33 % Total de niños con resultado positivo a HC en el periodoCasos probables de PKU Número de niños con un resultado positivo a PKU X 100 < 1% Total de niños detectados en el periodoCasos confirmados de PKU Número de niños con diagnóstico de PKU X 100 < 0.1 % Total de niños con resultado positivo a PKU en el periodoCasos probables de HAC Número de niños con un resultado positivo a HAC X 100 < 1% Total de niños detectados en el periodoCasos confirmados de HAC Número de niños con diagnóstico de HAC X 100 < 0.1 % Total de niños con resultado positivo a HAC en el periodoCasos probables de DB Número de niños con un resultado positivo a DB X 100 < 1% Total de niños detectados en el periodoCasos confirmados de DB Número de niños con diagnóstico de DB X 100 < 0.1 % Total de niños con resultado positivo a DB en el periodoOportunidad de diagnóstico de HC Recién nacidos diagnosticados con HC < 30 días de vida X 100 100 % Total de niños con un resultado positivo de HC en el periodoOportunidad de diagnóstico de PKU Recién nacidos diagnosticados con PKU < 30 días de vida X 100 100 % Total de niños con un resultado positivo de PKU en el periodo
  • Oportunidad de diagnóstico de HAC Recién nacidos diagnosticados con HAC < 30 días de vida X 100 100 % Total de niños con un resultado positivo de HAC en el periodoOportunidad de diagnóstico de DB Recién nacidos diagnosticados con DB < 30 días de vida X 100 100 % Total de niños con un resultado positivo de DB en el periodoOportunidad de tratamiento de HC Recién nacidos con HC tratados < 30 días de vida X 100 100 % Total de niños con un resultado positivo de HC en el periodoOportunidad de tratamiento de PKU Recién nacidos con PKU tratados < 30 días de vida X 100 100 % Total de niños con un resultado positivo de HC en el periodoOportunidad de tratamiento de HAC Recién nacidos con HAC tratados < 30 días de vida X 100 100 % Total de niños con un resultado positivo de HC en el periodo Recién nacidos con DB tratados < 30 días de vidaOportunidad de tratamiento de DB X 100 100 % Total de niños con un resultado positivo de HC en el periodo
  • 1.16 ANEXOS Anexo 1 Ficha de Identificación de caso de enfermedad Metabólica Congénita INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS UNIDAD DE SALUD PÚBLICA COORDINACION DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DIVISIÓN DE SALUD REPRODUCTIVA FICHA DE IDENTIFICACION DE CASOS DE ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS Delegación No. Folio de papel filtro Número de afiliación UMF Adscripción Consultorio Turno (M,V)I. DATOS DE LA MADRENombre de la Madre Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)Domicilio Calle No. Exterior No. Interior Código Postal Colonia o Localidad Municipio Teléfono de Domicilio Teléfono CelularII. DATOS DEL NIÑO Fecha de Lugar de Peso al Sexo Nacimiento Nacimiento Nacimiento Dia Mes Año Localidad Masc Fem Gramos Tiempo de Producto de la Institución que ¿Cuál? gestación gesta No. atendió el parto Semanas IMSS Otra HospitalIII. TOMA DE MUESTRA IV. RESULTADO Fecha: Fecha de Recepción Fecha de Resultado Día Mes Año Día Mes Año Lote Día Mes Año Resultado Valores de Referencia1ra Muestra 2a Muestra TSH = < 10mUI/L ng/ml nmol/L 17-OHP = >2,500 grs. = < 40.15 < 55.0* Nombre de la enfermera que toma 17-OHP la muestra < 2,500 grs. = < 60.00 < 82.0 * Phe = < 4.0 < 240.0 ** Unidad Médica donde se toma la muestra Biotinidasa Con actividad OtrosFecha de Notificación a Defunción Fecha de Localización la unidad médica: del Caso Probable: Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año * Factor de conversión 0.73 ** Factor de conversión 60.54
  • Anexo 2 Notificación y Seguimiento de Caso de Enfermedad Metabólica Congénita INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS UNIDAD DE SALUD PUBLICA COORDINACION DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DIVISION DE SALUD REPRODUCTIVA NOTIFICACION Y SEGUIMIENTO DE CASO DE ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITASFecha Delegacion EMC identificada Día Mes AñoCaso registrado en la semana epidemiologica No. Del al Día Mes Año Día Mes AñoIDENTIFICACION DEL CASOFecha Tamiz Neonatal Resultado Detección Dia Mes AñoNombre del Paciente Sexo: Masc. ( ) Fem. ( ) Paterno Materno NombreFecha de nacimiento Estado Municipio ó Delegación Día Mes AñoCURP Afiliación Unid.Med.AdscDomicilio habitual Colonia Calle NúmeroNombre de la madre Paterno Materno Nombre Fecha de LocalizaciónSEGUIMIENTO DEL CASO Día Mes AñoUnidad Medica Hospitalaria Fecha de Primera Servicioque atendió atención Día Mes Año1. RESULTADOS Hipotiroidismo Congénito (HC) Fenilcetonuria (PKU) Pruebas de Confirmacion Pruebas de ConfirmacionPerfil Tiroideo Fecha Cromatografia de Fecha Día Mes Año Liquidos (HPLC) Día Mes Año Resultado Valores de referenciaT3 Libre ResultadosT3 Total FenilalaninaT4 Libre TyrosinaT4 Total Día Mes AñoTSH Otros estudios complementariosOtros estudios complementarios EEG Fecha Resultados TACGamagrama IRMSerie Ósea Día Mes Año Día Mes Año Hiperplasia Adrenal Congénita (HAC) Deficiencia de Biotinidasa (DB) Pruebas de Confirmacion Pruebas de ConfirmacionRadioinmunoanálisis (RIA) Fecha Cuantificación de Fecha Resultados Dia Mes Año Actividad de Fecha Resultado V Biotinidasa Día Mes Año17 OH Otros estudios complementariosCortisol FechaTestosterona Cromatografia de Gases (CGEM) Día Mes Año Día Mes Año Acido metilcitratoOtros estudios complementarios Acido hidroxipropionico Fecha Resultados Acido lácticoGasometría Acido hidroxiisovaléricoElectrolitos Fecha ResultadosRenina GasometríaAndrostendiona Electrolitos Día Mes Año Amonio2. Diagnóstico final Fecha Día Mes Año3. Clasificación final Hipotiroidismo Congénito Hiperplasia adrenal congénita Fenilcetonuria Deficiencia de biotinidasa Confirmado Descartado Confirmado Descartado Confirmado Descartado Confirmado Descartado4. Tratamiento Fecha de inicio Día Mes Año Medicamento Dosis5. Vigilancia Epidemiológica Fecha Día Mes AñoCrecimientoDesarrollo psicomotor o Edo. NeurológicoObservaciones:
  • Anexo 3 Casos Probables de Enfermedades Metabólicas Congénitas INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS UNIDAD DE SALUD PUBLICA COORDINACION DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DIVISIÓN DE SALUD REPRODUCTIVA LABORATORIO DELEGACIONAL DE ENFERMEDADES METABÓLICAS CONGÉNITAS CASOS PROBABLES IDENTIFICADOSDELEGACIÓN: Mes: Año: Fecha de Unidad Médica Fecha de Resultado Primera Resultado SegundaNo. Nombre de la Madre Afiliación Emisión de CASO PROBABLE DE: de Adscripción Nacimiento Muestra Muestra Resultados 1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415161718192021222324 25La información de los casos probables identificados de la delegación a su cargo, en el Laboratorio de detección de Enfermedades Metabólicas Congénitas se deberán enviar en el presenteformato en forma mensual en los primeros 10 días de cada mes.
  • Anexo 4 Informe mensual de cobertura y actividades de Enfermedades Metabólicas Congénitas INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE SALUD PUBLICA COORDINACION DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DIVISION DE SALUD REPRODUCTIVA INFORME MENSUAL DE COBERTURA Y ACTIVIDADES MES: AÑO:DELEGACIÓN: Total de Total de Concepto No. HC HAC PKU DB EMC Concepto HC HAC PKU DB EMCRN en la Delegación Casos probables de: 0RN con detección de EMC Casos probables localizados antes de 3 días de: 0RN con detección de EMC antes de 5 días de vida Casos no localizados o Baja de: 0 Casos probables con diagnóstico antes de 30 días de vidaRN en otras instituciones y detectados en el IMSS 0 de:RN en otras instituciones y detectados en en el IMSS Casos probables con tratamiento antes de 30 días de vida 0antes de 5 días de vida de:Muestras de talón inadecuadas Casos confirmados de: 0 Casos confirmados con diagnóstico antes de 30 días vidaMuestras de EMC enviadas al laboratorio 0 de: Casos confirmados con tratamiento antes de 30 días deMuestras procesadas en el laboratorio: 0 vida vida de: INDICADORES DE EVALUACION Indicador Valor % Indicador Valor %Cobertura de detección de EMC en niños nacidos en el IMSS > 95% #¡DIV/0! Casos Confirmados de PKU > 80 % #¡DIV/0!Oportunidad en la detección de EMC en niños nacidos en el IMSS > 95 % #¡DIV/0! Casos Confirmados de DB > 80 % #¡DIV/0!Oportunidad en la detección de EMC en niños nacidos en otras > 95 % #¡DIV/0! Oportunidad del diagnóstico en casos probables de EMC antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!InstitucionesPorcentaje de muestra inadecuada de EMC < 1% #¡DIV/0! Oportunidad del diagnóstico en casos probables de HC antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!Indice de Probabilidad de EMC < 1% #¡DIV/0! Oportunidad del diagnóstico en casos probables de HAC antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!Indice de Probabilidad de HC < 1% #¡DIV/0! Oportunidad del diagnóstico en casos probables de PKU antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!Indice de Probabilidad de HAC < 1% #¡DIV/0! Oportunidad del diagnóstico en casos probables de DB antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!Indice de Probabilidad de PKU < 1% #¡DIV/0! Oportunidad del tratamiento en casos probables de EMC antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!Indice de Probabilidad de DB < 1% #¡DIV/0! Oportunidad del tratamiento en casos probables de HC antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!Localización de casos probables antes de 3 días > 95 % #¡DIV/0! Oportunidad del tratamiento en casos probables de HAC antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!Indice de Positividad de EMC < 1% #¡DIV/0! Oportunidad del tratamiento en casos probables de PKU antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!Casos Confirmados de EMC > 80 % #¡DIV/0! Oportunidad del tratamiento en casos probables de DB antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!Casos Confirmados de HC > 80 % #¡DIV/0! Oportunidad del diagnóstico en casos confirmados de EMC antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!Casos Confirmados de HAC > 80 % #¡DIV/0! Oportunidad del tratamiento en casos confirmados de EMC antes de 30 días de vida 100% #¡DIV/0!RN= Recién Nacidos EMC= Enfermedades Metabólicas Congénitas PKU= Fenicetonuria Actualizado 05/04/2009HC= Hipotiroidismo Congénito HAC= Hiperplasia Adrenal Congénita DB= Deficiencia de Biotinidasa
  • Anexo 5 Ficha de envío de Muestra al Centro de Referencia Nacional para el Diagnóstico y Control de Hiperplasia Adrenal Congénita INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE SALUD PUBLICA COORDINACION DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD FICHA DE ENVÍO DE MUESTRA AL CENTRO DE REFERENCIA NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA Fecha de envío de la muestra: No., folio de la muestra: Día Mes Año Delegación U. médica de referencia Número de afiliación Consultorio Turno (M,V)I. DATOS DEL RECIEN NACIDO O NIÑONombre: Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)Fecha de nacimiento: Edad Sexo Peso al nacimiento dias o años MASC FEM GramosTiempo de gestacion SemanasII. DATOS DE LA MADRENombre de la Madre Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)Domicilio Calle No. Exterior No. Interior Código Postal Colonia o Localidad Municipio Teléfono de Domicilio Teléfono CelularIII.MUESTRA IV. RESULTADOS Valores de referenciaPrueba de confirmación 17-OHPPrubea de control CortisolFecha toma de muestra Testosterna Día Mes AñoV. DATOS MÉDICOS VI Cuadro clínico: Primeras dos semanas de vida Al mes de vida o más (examen de control)Diagnóstico presuntivo: SI NO SI NO Vómito Crecimiento testicular Diarrea Presencia de vello púbicoTratamiento actual: Deshidratación Crecimiento mamario Sin signos y síntomas Presencia de vello axilar Hiperpigmentación axilar Sin signos y síntomasVII. DATOS DEL MEDICO RESPONSABLENombre del médico: Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)Matrícula: Teléfono de la Unidad: Correo:Firma del médico responsable:
  • Atención Integral de Hipotiroidismo CongénitoIntroducción El hipotiroidismo congénito se debe a la ausencia completa o parcial de la glándula tiroides,o a la alteración en la función, síntesis y metabolismo de las hormonas tiroideas. Es una de las enfermedades congénitas más frecuente del periodo neonatal y representa la primer causa de retraso mental prevenible.2.1 ConceptoEs una enfermedad que resulta de la producción deficiente de hormonas tiroideas, cuya función principal alnacimiento y en los primeros años de vida es favorecer el crecimiento y desarrollo, especialmente en ladiferenciación del Sistema Nervioso Central.El tamiz neonatal para hipotiroidismo congénito consiste en la medición de hormona estimulante de tiroides(TSH) en sangre de talón entre el tercer y quinto día de vida.2.2 ClasificaciónExisten diversos tipos de hipotiroidismo congénito:2.2.1. Hipotiroidismo primario2.2.2. Hipotiroidismo transitorio2.2.3. Hipotiroidismo compensado2.2.4. Hipotiroidismo primario de inicio tardío2.2.5. Síndrome del enfermo eutiroideo2.2.1 Hipotiroidismo PrimarioDiagnóstico - En casi todos los recién nacidos con hipotiroidismo primario, la concentración elevada de la TSH es identificada durante la detección neonatal. Se caracteriza porque los niveles de TSH pueden variar de moderados (20-50 µUI/ml) a muy elevados (>50 µUI/ml). - La acción inmediata es importante en el niño que presenta en la detección neonatal un valor de TSH mayor ó igual a 50 µUI/ml ya que nos indica una probable agenesia tiroidea y por lo tanto existe mayor riesgo de daño neurológico, por lo que el paciente debe iniciar el tratamiento de inmediato.
  • - La mayoría de estos pacientes presentan una descompensación progresiva de la función tiroidea manifestada por una caída de los niveles de T4 y mayor elevación de la TSH durante las primeras semanas de vida. Por lo tanto, todos los pacientes que en las pruebas confirmatorias cursen con T4 baja y TSH elevada deben iniciar tratamiento. - Es necesario indicar radiografía de rodilla para vigilar la maduración ósea. Al nacimiento se tienen los núcleos de osificación en rodilla, pero si no existen se le llama rodilla vacía y esto apoya la sospecha de agenesia tiroidea. - Se debe establecer el diagnóstico anatómico mediante la gamagrafía tiroidea.TratamientoLos objetivos son: - Restablecer y mantener los niveles de hormonas tiroideas para mantener el desarrollo neurológico y psicomotor y el crecimiento físico normal. - Alcanzar niveles séricos de T4 en la parte superior del rango normal (arriba de 8 g/dl e idealmente arriba de 10 g/dl), tan rápidamente como sea posible, para minimizar el daño neurológico. - Ajustar la dosis de levotiroxina de acuerdo al crecimiento del niño y mantener la T4, la T4 libre y la TSH séricas dentro del rango normal. Evitando la sobredosis.Generalidades - El tratamiento de elección es la levotiroxina (T4). - Se debe establecer continuidad en el tratamiento, una vez iniciado no debe interrumpirse, ya que es de por vida. En caso de prematuros y recién nacidos cuya condición clínica sea grave, se puede posponer el tratamiento siempre que se realicen pruebas tiroideas con una frecuencia mínima de cada 2 semanas. - La dosis tiene que ser administrada diariamente, de preferencia por la mañana para asegurar su correcta absorción intestinal y no debe mezclarse con la leche. - Capacitar a los padres sobre la forma adecuada de dosificación, especialmente si tiene que fraccionar la tableta. Actualmente la única presentación de levotiroxina disponible en el IMSS es la de 100 g por lo que siempre será necesario fraccionar la tableta para los recién nacidos lactantes. - Prevenir la sobredosificación es tan importante como lograr una adecuada terapia sustitutiva tiroidea. - Si a un niño, no se le puede establecer un diagnóstico concluyente de hipotiroidismo congénito, queda como transitorio y se considerara caso confirmado y deberá recibir tratamiento con hormonas tiroideas durante los primeros 3 años de vida, después de los cuales el tratamiento puede ser suspendido sin riesgo de daño neurológico y el paciente deberá ser revalorado periódicamente. - No está indicada la triyodotironina (T3), a pesar de ser la hormona metabólicamente más activa, porque la mayor parte del cerebro obtiene su T3 por conversión de la T4 circulante dentro de la propia neurona.Tratamiento del recién nacido a término - La dosis inicial de levotiroxina recomendada es de 10 a 15 g/kg de peso por día. Esta dosis permite alcanzar niveles de T4 satisfactorios en un lapso de 1 a 2 semanas, lo que minimiza la exposición del
  • cerebro neonatal al hipotiroidismo. - La meta del tratamiento es mantener los niveles séricos de T4 en la mitad superior de los valores normales, aproximadamente entre 10 - 16 g/dl o una T4 libre entre 1.4-2.3 g/dl. - Los niveles de TSH pueden permanecer elevados hasta por un año debido a inmadurez del sistema de retroalimentación negativa hipotálamo hipofisiaria. En estas condiciones, si los niveles de T4 o T4 libre son adecuados, la recomendación es mantener los niveles de TSH debajo de 20 UI/ml en los primeros 3 meses y debajo de 10 UI/ml en el resto de la lactancia (normal 0 a 5 UI/ml). - En los siguientes meses y a medida que el niño crece, la dosis de T4 debe ajustarse. - Las dosis recomendadas internacionalmente son: Edad Levotiroxina g/kg/día Dosis inicial 10 a 15 0 a 3 meses 8 a 12 3 a 6 meses 7 a 13 6 a 12 meses 6a8 1 a 3 años 4a6 3 a 10 años 3a5Seguimiento y vigilancia del tratamientoPara realizar el monitoreo de hormonas tiroideas en lactantes, las recomendaciones de la AcademiaAmericana de Pediatría son: Edad Frecuencia Al iniciar el tratamiento 2 a 4 semanas después Primer año Cada 1 a 2 meses Segundo año Cada 2 a 3 meses 1 a 2 veces al año hasta que se complete el Posteriormente crecimiento y la pubertadMeta:T4 sérica (ó T4 libre) en mitad superior (10 a 16 g/dl) y TSH < 10 UI/ml en el primer año de vida,posteriormente el valor de TSH deberá estar en rangos normales < a 4.5 UI/ml Así como los valores deT4T o libre.Vigilancia clínica - Para obtener una adherencia al tratamiento, es prioritario brindar una información veraz y lograr una adecuada comprensión de los padres acerca de la trascendencia del tratamiento y de la necesidad de
  • terapia sustitutiva requerida para el resto de la vida del niño y del beneficio de evitar el retraso mental. - Advertir a los padres sobre los datos de sobredosificación como son irritabilidad, taquicardia, diarrea, hipertermia y diaforesis. - El niño debe permanecer bajo la vigilancia del pediatra o del endocrinólogo pediatra durante los primeros 6 años de vida en que ocurre el 85% del desarrollo del Sistema Nervioso Central. - La vigilancia del desarrollo psicomotor es prioritaria. Es recomendable indicar a todos los pacientes estimulación psicomotriz para minimizar los efectos de la deficiencia intrauterina, cuando menos los primeros seis meses o cuando se requiera por un mayor tiempo. - La evaluación del desarrollo mental se recomienda realizarla por un psicólogo mediante la aplicación de pruebas psicométricas.Control radiológicoAl diagnóstico, se debe solicitar radiografía de rodilla; después de los 6 meses, sólo es suficiente con el estudiode la mano izquierda (carpo).2.2.2 Hipotiroidismo Transitorio - Los niños con hipotiroidismo transitorio tienen niveles séricos bajos de T4 y elevados de TSH en la prueba de confirmación inicial, los cuales se normalizan posteriormente. - Si los estudios complementarios (perfil tiroideo o gamagrama) en un niño con hipotiroidismo transitorio identifican una ectopia tiroidea o un error en la síntesis de T4, el hipotiroidismo se considera permanente. - Cuando a un lactante mayor de seis meses se le disminuye por un plazo breve (2-3 semanas) la dosis de levotiroxina y ocurre una elevación secundaria de TSH por arriba 20 µUI/ml se le considera como hipotiroidismo permanente.2.2.2.1 Hipotiroidismo Transitorio del Recién Nacido a TérminoCausas - Deficiencia de yodo en el período neonatal. - Paso de anticuerpos antitiroideos maternos. Esta condición puede observarse en bebés de madres con tiroiditis Infocítica crónica pero también puede ocurrir en madres con historia pasada de Enfermedad de Graves. - Utilización de medicamentos yodados tópicos en la madre (povidona yodada, como antiséptico vaginal) ó también puede ocurrir si se aplican antisépticos yodados sobre la piel del bebé.Tratamiento - En los casos en los que no está claro si el trastorno es permanente, se recomienda administrar tratamiento tiroideo hasta los 3 años de edad, el niño deberá ser revalorado para establecer el diagnostico definitivo.2.2.2.2 Hipotiroidismo Transitorio del Recién Nacido Prematuro
  • Causas - Inmadurez del eje hipotálamo hipófisis tiroides. - Menor sensibilidad del mecanismo de retroalimentación por inmadurez del eje con una mayor liberación de TSH. - Utilización periférica acelerada de hormonas tiroideas como parte de la respuesta metabólica en el estrés (síndrome del enfermo eutiroideo).DiagnósticoLa situación funcional del recién nacido pretérmino puede ser muy variable. - Pueden ocurrir situaciones de hipotiroxinemia transitoria (T4 baja) con TSH normal en las pruebas confirmatorias hasta en el 50% de los prematuros menores de treinta semanas de edad gestacional. - La elevación de la TSH en el tamiz neonatal se correlaciona inversamente con el peso al nacer. En la vigilancia posterior las concentraciones de TSH regresan a lo normal en la mayoría de los casos.Tratamiento - El tratamiento de la deficiencia transitoria en bebés prematuros aún es motivo de controversia y hasta el momento no se ha demostrado que determine diferencias significativas en supervivencia o desarrollo psiconeurológico, pero el criterio internacional es que el niño debe recibir tratamiento. - La dosis de levotiroxina es ligeramente menor, generalmente de 8 a 10 g/kg de peso/día. - En el caso de hipotiroidismo permanente el tratamiento con hormonas tiroideas debe continuarse toda la vida. - El prematuro es más sensible a la sobredosificación, ya que las manifestaciones clínicas son más notorias y la ganancia de peso se afecta rápidamente.2.2.3 Hipotiroidismo CompensadoEl término hipotiroidismo compensado ó hipotiroidismo subclínico, se reserva a los pacientes que en laspruebas confirmatorias tienen niveles elevados de TSH pero con T3 y T4 normales.CausasEste cuadro puede observarse en los casos de tiroides ectópica, en que la glándula habitualmente eshipoplásica y no cubre todos los requerimientos del organismo, por lo que se activa el mecanismo deretroalimentación negativa y se elevan los niveles de TSH.Diagnóstico - Estos pacientes evolucionan clínicamente asintomáticos mientras sus niveles de T4 permanezcan en límites normales. - La TSH puede persistir elevada por un período indefinido y mantener una función tiroidea normal, o bien tales pacientes pueden descompensarse al aumentar los requerimientos por la edad, y desarrollar el cuadro clínico y bioquímico típico del hipotiroidismo. - Es imposible predecir el curso que un paciente pueda seguir y por tanto cualquier niño en quien la TSH persista elevada después de repetir las pruebas tiroideas dos semanas después, debe reevaluarse y recibir tratamiento, para ajustar la dosis y evitar un estado hipometabólico.
  • 2.2.4 Hipotiroidismo Primario de Inicio TardíoSe caracteriza por tener un tamiz neonatal normal con disminución paulatina de la función tiroidea ypresentación de síntomas clínicos en los siguientes meses de la vida. En niños con síndrome de Down, laprevalencia es 28 veces superior a la de la población general, por lo que en ellos se recomienda revalorarla función dentro de los seis primeros meses de vida.CausasLa etiología se desconoce pero se ha postulado un retraso en la respuesta de elevación de TSH.DiagnósticoLa elevación de la TSH ocurre semanas o meses después de la disminución de la T4.TratamientoEl mismo que para el hipotiroidismo permanente.2.2.5 Síndrome del Enfermo EutiroideoSe caracteriza por disminución de la actividad tiroidea como parte de la respuesta metabólica deadaptación al estrés. Representa un fenómeno transitorio de ahorro de energía.Causas - Este síndrome es frecuente en prematuros y en niños a término que nacieron mediante distocia o con patologías agregadas. - Desde hace más de 30 años se sabe que los niveles circulantes de hormonas tiroideas descienden durante cualquier enfermedad intercurrente incluyendo la desnutrición. - Mientras más grave la enfermedad intercurrente (sepsis, hipoxia, trauma) más bajos los niveles de T3 y T4. - También el ayuno, y más específicamente la deprivación de carbohidratos inhibe rápidamente la transformación periférica de T4 a T3. El resultado es una disminución en el metabolismo basal.DiagnósticoHabitualmente se caracteriza por concentraciones de T3 y T4 debajo de lo normal, con niveles de TSHnormales o bajos.TratamientoLa razón del interés en este síndrome, es que no requieren tratamiento tiroid eo, ya que la condición estransitoria y los niveles hormonales se normalizarán al resolverse la enfermedad intercurrente.2.3 Seguimiento y Actividades por Nivel de Atención2.3.1 Primer Nivel de AtenciónMédico Familiar, Médico No Familiar (Epidemiólogo) y Otro Personal de Salud:
  • Además de lo referido en el capítulo de detección seguimiento y control, las actividades a realizar son: - Los hijos de madre hipertiroidea que recibió metimazol pueden presentar hipotiroidismo transitorio por lo que requieren de mayor vigilancia y repetir tamiz en 2 semanas. - Realizar la vigilancia y seguimiento clínico del paciente preescolar y escolar antes de los 6 meses cuando disminuya la velocidad de crecimiento a menos de 3 cm por semestre (velocidad normal 0.5 cm/mes). Parámetros de Crecimiento Normal Edad Ganancia Estatural 1 a 4 meses 3 cm por mes 4 a 8 meses 2 cm por mes 9 a 12 meses 1 cm por mes 1 año 20-25 cm (ganancia Total) 2 a 3 años 10-15 cm por año 4 a 9 años 6 cm por año (0.5 cm por mes) Mujer: acelera la velocidad de crecimiento un año antes de la menarquia 10 a 12 años Hombre: acelera la velocidad de crecimiento dos años después de aparecer el primer signo de la pubertad Ganancia puberal totalLa duración promedio de la pubertad es Mujer: 14 a 16 cm de 6 años Hombre: 20 a 25 cm - Ante un resultado positivo de tamiz neonatal se debe proceder según el siguiente algoritmo:
  • Tamiz Neonatal Hipotiroidimo (3er al 5to día) TSH < UI/ml TSH >10 UI/ml Prueba negativa Caso probable Localización del paciente envió a segundo nivel de atención Perfil tiroideo Control de niño Caso descartado Caso confirmado sano TSH y T4 normales TSH elevado y T4baja Tratamiento con levotiroxina Vigilancia del crecimiento y desarrollo y ajuste de levotiroxina con base a controles de hormonas tiroideas2.3.2 Segundo y Tercer Nivel de Atención(Epidemiólogos, Pediatra o Endocrinólogo-Pediatra y Personal de Salud)Además de lo referido en el capítulo de detección, seguimiento y control, otras actividades que se debenrealizar:Si llega a consulta un recién nacido o lactante derivado por un tamiz neonatal positivo, o que no le fuepracticado el tamiz neonatal y presenta datos clínicos sugestivos de hipotiroidismo congénito debe: - Solicitar al laboratorio la toma de muestra sérica para hormonas tiroideas. - Después de la toma de muestra, iniciar tratamiento de inmediato con levotiroxina 8 a 10 g/Kg/día (media tableta) en espera del resultado confirmatorio.En niños con hipotiroidismo congénito comprobado: 1. Ajustar dosis de levotiroxina para mantener niveles séricos de T4 entre 8 y 12 g/dl 2. Realizar valoración pediátrica con registro de peso, talla, perímetro cefálico y del neurodesarrollo con la siguiente frecuencia: Edad Frecuencia 0 - 6 meses Mensual
  • 6 - 12 meses Bimensual 1 - 3 años Trimestral 3 - 6 años Cuatrimestral 3. Efectuar el control con pruebas de función tiroideas con la siguiente frecuencia: Pruebas de función tiroidea FrecuenciaPara corroborar los niveles de T4 se encuentran Al mes de iniciado el tratamiento por arriba de 10 g/dl En el primer año Cada 1 a 2 meses En el segundo año 2 a3 meses Del tercer año en adelante Cada 6 meses Con más frecuencia si el paciente: - Desacelera su velocidad de crecimiento (probablemente requiere aumento de dosis). - Presenta datos de sobredosificación crónica. 4. Estimulación psicomotriz desde el diagnóstico. 5. Referir para evaluación a medicina física y rehabilitación y a psicología. 6. A medida que el niño crece la dosis de levotiroxina requerirá de ajuste periódico, determinado por la velocidad de crecimiento y el resultado de las pruebas tiroideas. No esperar a que un niño presente datos clínicos de mixedema, constipación, etc., para hacer un ajuste de dosis. Debe incrementarse la dosis cuando Debe disminuirse la dosis cuando La velocidad de crecimiento de los últimos 4  Se presentan datos de sobredosificación crónica meses es inferior a 1 cm por mes en los (como irritabilidad, pérdida de peso, taquicardia, primeros dos años de vida o inferior a 0.5 cm cuadros diarreicos frecuentes, crecimiento más después de esa edad rápido del normal, aceleración de la edad ósea) Los niveles de TSH se elevaron por arriba de lo  Los niveles de T4 están arriba de 12 g/dl normal. 7. Solicitar edad ósea (radiografía de mano/carpo) una vez al año o antes si se sospecha sobredosificación.2.3.3 Nivel Delegacional y CentralRevisar lo referido en el capítulo de detección, seguimiento y control.2.4 Educación Para la Salud2.4.1 Recomendaciones para los padres
  • Además de lo referido en el capítulo de detección, seguimiento y control: - El tratamiento con hormonas tiroideas (levotiroxina) evita el daño mental. - La levotiroxina debe administrarse incluso si el niño está enfermo (gripe, faringitis, diarrea, etc.). - La dosis indicada de levotiroxina debe administrarse molida en una cucharita y mezclada con un poco de agua. NO ADMINISTRARLA en el biberón o mezclada con leche, se puede dar un poco de agua después de su ingestión. - La hora ideal para darle la pastilla al niño es por la mañana (entre 7 y 8 horas.), antes de amamantarlo o alimentarlo con fórmula láctea. - A medida que el niño crece la dosis de levotiroxina irá aumentando, su médico le indicará los ajustes del tratamiento. - Para vigilar el tratamiento y control del padecimiento, el niño necesitará exámenes de sangre (pruebas tiroideas). - La estimulación psicomotriz mejora el desarrollo neurológico de su niño. - Cumplir con las citas programadas en su Cartilla Nacional de Salud. Comunique a su médico si su niño presenta los siguientes datos como: Irritabilidad Estreñimiento Sudoración excesiva al comer o dormir Intolerancia al frío No dormir bien o sueño muy ligero Fatigabilidad Diarrea frecuente Piel seca No sube de peso Hipotermia
  • 2.5 Bibliografía para Hipotiroidismo Congénito 1. Alemzadeh R, Friedman C, Lifschitz F. Is there compensated hypothyroidism in infancy. Pediatrics 1992;90:207-211 2. American Academy of Pediatrics. Recommended guidelines. Pediatric 1993;91:1203-9 3. Asami T, Sasagawa F, Kyo S, Asami K, Uchiyama M. Incidence of febrile convulsions in children with congenital hypothyroidism. Acta Paediatr 1998;87:623-626 4. Casado FE, Bueno LG, Reverte BF, Hipotirodismo congénito. En: Pombo-Arias M. Tratado de Endocrinología Pediátrica. 2a Edición.1996:535-551 5. Chelisky G, Davis I D, Kliegman RM. Neonatal hyponatremia associated with congenital hypothyroidism. Clin Pediatr 1997;36:177-180 6. Dámaso OB, San Pedro SC, Figueroa DR. Examen de tamiz neonatal para el diagnóstico de hipotiroidismo congénito. Bol Med Hosp. Infant Mex 1995;52:244-248 7. Kok JH, Van Wassener AC, de Vijlder JJM. Thyroxin administration to infants < 30 week in relation to mortal ¡ty and morbility. Pediatr Res 1995;37: suppl; 218a 8. Fisher AD. Disorder of the thyroid in the newborn and infant. In: Kaplan A. S. Pediatric Endocrinology. W.B. Saunders Company, Philadelphia Pennsylvania. 1996:50-70 9. Fisher D A. Effectiveness of newborn screening programs for congenital hypothyroidism: prevalence of missed cases. Pediatr Clin North Am 1987;34:881 10. Frank JE, Faix JE, Hermos RJ, Klein RZ. Thyroid function in very low birth weight infants: Effects on neonatal hypothyroid screening. Pediatrics1996;128:549-54 11. Gagne N, Parma J, Deal C, Vassart C, Van Vliet G. Apparent congenital athyreosis contrasting with normal plasma in the thyroglobulin levéis and associated with inactivating mutations in the thyrotropin receptor gene: are a athyreosis and ectopic thyroid distinct entities? J Clin Endocrino! Metab 1998;83:1771-1775 12. Guell R, Alvarez MA, Robaina R, Fernández-Yero JR. Neonatal thyroid screening: The Cuban programme. 1998. 13. Guthrie R, Susi A. A simple Phenylalanine method for detecting Phenyiketonuria in large populations of newborn infants. Pediatrics 1963;32:338-343 14. Scmidth BJ, Diamen AJ, Loghin. Grosso NS, editores. Current trends in infant screening. Amsterdam: Excerpta Medical. 1989:129
  • Atención Integral de Hiperplasia Adrenal Congénita(Deficiencia de 21 Hidroxilasa)Introducción La Hiperplasia Adrenal Congénita es un conjunto de padecimientos autosómicos recesivos originados por la deficiencia de alguna de las enzimas necesarias para la biosíntesis del cortisol en la glándula adrenal. En la actualidad se conocen 5 tipos de Hiperplasia Adrenal Congénita (HAC) dependiendo de la enzima afectada, pero el 95% de los casos corresponden a deficiencia de 21 hidroxilasa: 1. Deficiencia de 21 hidroxilasa. 2. Deficiencia de 11 beta hidroxilasa. 3. Deficiencia de 3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa. 4. Deficiencia de 17 hidroxilasa. 5. Deficiencia de 20 - 22 desmolasa (Deficiencia de STAR). Se considera que en México este padecimiento, en particular la deficiencia de 21 hidroxilasa, ocurre en 1 de cada 12,000 nacidos vivos y que es la principal causa de ambigüedad de genitales en el recién nacido del sexo femenino y de un elevado índice de mortalidad del recién nacido del sexo masculino por falta de oportunidad en el diagnóstico y en el tratamiento.3.1 ConceptoEs una enfermedad que resulta de la deficiencia congénita de la enzima 21 hidroxilasa, necesaria para lasíntesis de glucocorticoides (cortisol) en todos los casos y mineralocorticoides (aldosterona) en más del 70 %de ellos. La deficiencia de cortisol estimula la sobreproducción hipofisiaria de la hormona
  • adrenocorticotrópica (ACTH) por mecanismo de retroalimentación ue estimula e hiperplasia la cortezaadrenal. El sobre estímulo de ACTH incrementa la producción de los esteroides de las vías metabólicas sindefecto enzimático (andrógenos) e incrementa la producción de 17 alfa hidroxiprogesterona, precursor previoal bloqueo de la enzima.3.2 Clasificación3.2.1 Forma Clásica3.2.1.1 Variedad perdedora de salLa enzima 21 hidroxilasa es imprescindible para la síntesis de cortisol, por lo que la deficiencia de esteglucocorticoide estimula la producción de hormona liberadora de corticotropina (CRH) a nivel hipotalámico yde ACTH en adenohipófisis a través de un mecanismo de retroalimentación negativa.Si la actividad enzimática es menor del 1% de lo normal, la síntesis de mineralocorticoide también se veafectada. De éstos, el más importante es la aldosterona, esta actúa en el riñón, a nivel del túbulocontorneado distal, favoreciendo la retención de sodio y agua y eliminando potasio así como regulando lareabsorción de bicarbonato. La sobreestimulación de la corteza adrenal lleva a un incremento en la síntesisde andrógenos adrenales, ya que al no requerir la enzima 21 hidroxilasa, ésta es la única vía de laesteroidogénesis adrenal que no se ve afectada (figura 1). Por lo tanto, los recién nacidos afectados conHAC por la forma clásica de deficiencia de 21 hidroxilasa variedad perdedora de sal presentan unincremento en la producción de andrógenos de origen adrenal, deficiencia de cortisol y de aldosterona. Lafalta de oportunidad en el diagnóstico y tratamiento puede ocasionar crisis adrenal, considerada como lacausa principal de muerte por este padecimiento.3.2.1.2 Variedad virilizante simpleLa deficiencia enzimática, al igual que la variedad perdedora de sal, se presenta desde la etapa intrauterina.En este caso existe actividad parcial en la enzima 21 hidroxilasa que permite la síntesis demineralocorticoides, suficiente para no traducir una forma perdedora de sal. Por lo tanto, las manifestacionesde hipocortisolismo son menos severas y no presentan datos de deficiencia de aldosterona, aunque al igualque la variedad perdedora de sal, se presenta hiperandrogenismo que en el sujeto femenino ocasionaambigüedad genital.3.2.2 Forma TardíaLa deficiencia enzimática se hace evidente hasta la etapa postnatal, por lo que hombres y mujeres afectadosson asintomáticos al nacimiento. La deficiencia parcial de la enzima 21 hidroxilasa permite una síntesis decortisol y aldosterona normal gracias al sobreestímulo de la hormona ACTH, pero se presenta virilizaciónpostnatal.3.2.3 Forma CrípticaEs asintomática, es decir sin virilización ni pérdida salina y presenta elevación de andrógenos solo conestímulo supra fisiológico de ACTH.3.3 Diagnóstico Clínico3.3.1 Forma Clásica Variedad Perdedora de SalSe presenta deficiencia en la síntesis de cortisol y de aldosterona: - El hipocortisolismo puede traducirse en hipoglucemia, hipotensión, diarrea, vómito e incremento en la
  • susceptibilidad a infecciones. - La deficiencia mineralocorticoide o hipoaldosteronismo da la característica de forma perdedora de sal, manifiesta entre la primera y segunda semana de vida en la mayoría de los casos con deshidratación, falla en el crecimiento, hiponatremia, hiperkalemia y acidosis metabólica.Esta es la variedad con la deficiencia más severa en la actividad de la enzima 21 hidroxilasa y por tanto, dela producción glucocorticoide y mineralocorticoide, el diagnóstico inoportuno puede llevar a una crisis adrenalque pone en peligro la vida del recién nacido. Figura 1. Esteroidogénesis adrenal. En los casos de deficiencia de 21 hidroxilasa variedad perdedora de sal, la línea continua señala la función adrenal que se encuentra conservada y sobreestimulada por la hormona adrenocorticotrópica elevada por retroalimentación negativa a nivel hipotálamo hipofisaria secundario a niveles bajos de cortisol (línea punteada). El resultado es una sobreproducción de precursores androgénicos. En caso de variedades no perdedoras de sal, la producción de aldosterona se conserva.La deficiencia de 21 hidroxilasa se presenta desde el primer trimestre de vida intrauterina, cuando se lleva acabo la diferenciación sexual normal. En caso de que el producto afectado sea de sexo femenino, elhiperandrogenismo a nivel genital puede ocasionar desde clitoromegalia en diferentes grados con o sinescrotalización de labios mayores hasta una apariencia prácticamente indistinguible de los genitales de unsujeto masculino. Si el sujeto afectado es de sexo masculino, la diferenciación genital se presenta
  • normalmente, aunque el hiperandrogenismo puede condicionar cierto grado de macrogenitosomia. En reciénnacidos de ambos sexos, el incremento en los niveles de ACTH por la deficiencia en el cortisol, estimula losreceptores a nivel de piel y explica la hiperpigmentación, presente en la mayoría de los casos, más evidentea nivel genital y pezones.3.3.2 Forma Virilizante SimpleEn este caso, existe actividad parcial en la enzima 21 hidroxilasa que permite la síntesis de cortisol ymineralocorticoides, suficiente para no traducir datos de hipocortisolismo o pérdida de sal. La diferenciacióngenital externa puede verse afectada en igual forma que la variedad perdedora de sal. En ausencia de otrosdatos clínicos, casos extremos de virilización de sujetos del sexo femenino pueden llevar a una asignaciónsexual errónea. De persistir, el hiperandrogenismo puede producir mayores datos de virilización en la mujer ofranca pubertad precoz en el varón afectado, con deterioro en el pronóstico de talla final adulta.3.3.3 Forma TardíaLa deficiencia enzimática es parcial, suficiente para que la vía glucocorticoide y mineralocorticoide no se veanafectadas en la etapa intrauterina y los primeros años de vida. Cursa con virilización postnatal, habitualmentedespués de los 6 años de edad o en la adolescencia y no presenta pérdida salina. Los varones afectados antesde los 9 años de edad presentan pubertad precoz periférica. Posteriormente puede manifestarse por acnésevero o alteraciones en la fertilidad. En las mujeres, se observan diferentes grados de virilización (acné,hirsutismo, clitoromegalia, cambios de voz) y alteraciones menstruales3.3.4 Forma CrípticaEs asintomática, es decir sin virilización ni pérdida salina y presenta elevación anormal de 17-OHP4 ytestosterona solo con estimulo suprafisiológico (prueba farmacológica de estimulación con ACTH). Hiperplasia adrenal congénita por deficiencia de 21 hidroxilasa Edad de inicio de Datos clínicos al Alteraciones Tratamiento Tipos manifestaciones diagnóstico bioquímicas clínicas Varón: genitales normales ↓ Na+ Cortisol o su equivalente Las alteraciones genitales alForma clásica Mujer: genitales ambiguos. ↑ K+ + Fludrocortisona. nacimientovariedad: En ambos, hiperpigmentación, Acidosis metabólica Alteraciones La pérdida de sal evidente entre la deshidratación, Cortisol normal o bajo hidroelectrolíticas 1° y 2° semana de vida o antesPerdedora de sal hipotensión, hipoglucemia, 17OHP4 elevada severas requieren en caso de exponerse a estrés diarrea y vómito Testosterona elevada corrección parenteralForma clásicavariedad: Cortisol normal Varón: genitales normales Al nacimiento. 17-OHP4 elevada, Cortisol o su equivalente Mujer: genitales ambiguosNo perdedora de sal Testosterona elevadao virilizante simple
  • Varón: pubertad precoz, acné.Forma clásica Después del nacimiento Mujer: acné, hirsutismo,variedad generalmente a partir de la etapa Cortisol o su equivalente clitoromegalia, alteracionesTardía escolar menstruales3.4 Diagnóstico de LaboratorioEn caso de tamiz neonatal positivo, o presencia de datos clínicos sugestivos de sobreproducciónandrogénica, hipocortisolismo o hipoaldosteronismo, se requiere la determinación plasmática porradioinmunoensayo (RIA) de: niveles de 17-OHP4, androstendiona, testosterona, cortisol, ademásgasometría arterial y cuantificación de electrolitos séricos entre la primera y segunda semana de vidaextrauterina o en cualquier momento que el neonato presente síntomas.En los casos probables de HAC con resultado de 17-OHP4 mayor a 100 ng/ml, el médico pediatra lo debeconsiderar potencialmente un caso variedad perdedora de sal con alto riesgo de muerte y mantener uncontrol estricto del paciente.3.4.1 Toma y envío de muestras al Centro de Referencia Nacional para el Diagnóstico de HAC ,IMSS: - Paciente en ayuno 2 a 4 horas. - Se colectan 3 ml de sangre venosa sin aditivo o anticoagulante (tubo con tapón rojo). - Esperar de 15 a 20 minutos ó hasta la coagulación completa de la sangre. - Separar de inmediato mediante centrifugado de la muestra a 2500 rpm por 10 minutos. - Separar de 0.5 a 1 mililitro del suero y colocarlo en un tubo de plástico con sello de rosca identificado perfectamente y congelarlo. - Mantener la muestra a temperatura de congelación a (-2° C) hasta su envío y entrega al Servicio de Medicina Nuclear del CMN Occidente, Jalisco. - La etiqueta del tubo debe llevar los siguientes datos: Fecha de la toma, nombre completo del paciente, número de seguridad social, Unidad de Medicina Familiar de Adscripción y Delegación (ver anexo 6).3.4.2 Estudios ComplementariosLos pacientes con ambigüedad genital representan una urgencia médica y social, por lo que los estudiosencaminados a conocer el sexo del paciente deberán iniciarse desde la primera valoración en presencia dealteraciones en la diferenciación genital y/o en caso de un neonato aparentemente varón en quien no selogran palpar gónadas los estudios a realizar son: cromatina sexual en frotis de mucosa bucal y cariotipo ensangre periférica. La primera está disponible casi en forma inmediata y solamente requiere personalentrenado en su búsqueda y constituye una buena herramienta inicial para conocer el sexo genético delneonato afectado, pero no sustituye el resultado definitivo del cariotipo.3.4.3 Control RadiológicoDesde el punto de vista diagnóstico, los estudios radiológicos simples no evidencian algún dato específico deHAC pero constituyen un elemento imprescindible para el seguimiento y control médico. - El ultrasonido pélvico y la genitografía están indicados en caso de ambigüedad genital, una vez que el neonato se encuentra estable. A través de la introducción de medio de contraste por el (los) orificio(s) perineales presentes, para conocer el grado de diferenciación del conducto vaginal y uretral así como la
  • identificación y el grado de desarrollo de los genitales internos femeninos (tercio superior de vagina, útero y trompas). En la HAC por deficiencia de 21 hidroxilasa, la diferenciación genital interna está conservada, acorde al sexo genético (masculino o femenino). - Edad ósea: No se requiere para el diagnóstico, sin embargo se utilizan en el seguimiento del crecimiento (como se describe en el capitulo de Hipotiroidismo Congénito). El hiperandrogenismo de cualquier origen acelera la maduración biológica lo que se refleja en la edad ósea radiológica incrementada. Las radiografías indicadas dependen de la edad cronológica del paciente (ver edad ósea en guía de hipotiroidismo) y se requieren realizar cada 2 años de acuerdo a evolución clínica y bioquímica, para evaluar si la progresión en respuesta al tratamiento es la adecuada (Edad ósea /edad cronológica debe ser lo más cercano a 1) e identificar la presencia de datos de sobredosificación glucocorticoide (osteopenia).3.5 TratamientoEl tratamiento médico debe iniciarse en cuanto se realice el diagnóstico o en caso de fuerte sospecha clínica(ver esquema) una vez que se tome la muestra para determinaciones hormonales, incluso en ausencia deresultados de laboratorio.3.5.1 Tratamiento de la Crisis Adrenal3.5.1.1 Corrección del desequilibrio hidroelectrolíticoCon monitoreo de signos vitales y control de líquidos estricto, deberá corregirse la hipoglucemia,deshidratación, hiponatremia e hiperkalemia.3.5.1.2 Aporte glucocorticoide en dosis de estrés 2Deberá administrarse un bolo intravenoso inicial de 100 mg/m de superficie corporal (SC) de 2hidrocortisona, para continuar con 50-80 mg/m /día en infusión continúa. Las alteraciones agudassecundarias a la deficiencia mineralocorticoide se corrigen con aporte hidroelectrolítico. La hidrocortisona (yno la dexametasona), sobretodo a dosis de estrés como las requeridas durante una crisis adrenal,proporcionan efecto mineralocorticoide.3.5.2 Tratamiento de Mantenimiento.Está indicado de por vida y los objetivos son:3.5.2.1 Sustituir las deficiencias endócrinas de cortisol en todos los casos y de aldosterona en lavariedad perdedora de salLa deficiencia de cortisol se suple con la administración vía oral de cortisol o su equivalente a dosis mayores 2que la fisiológica, entre 8-15 mg/m /día en la mayoría de los casos. La dosis de cortisol deberá incrementarse 2en caso de crisis adrenal (100 mg/m /día) o de estrés quirúrgico o infeccioso leve a moderado o que se 2acompañe de fiebre (30-60 mg/m /día). - El compromiso de la vía oral por el problema de fondo (intolerancia a la vía oral, cirugía programada, etc), requiere la administración sustitutiva intravenosa o intramuscular de la hormona.
  • Glucocorticoides Hidro- Metil- Dexa- Fludro- Cortisol Prednisona disponibles cortisona prednisolona metasona cortisona1 mg de ~ 30mg de 1 mg de 1 mg de 4 mg de 5 mg deglucocorticoide cortisol cortisol cortisol cortisol cortisolequivale a IM o IVVía de continua, Vía Oral o IV Vía Oral Vía Oral o IMadministración, Vía oral con bolo Vía Oral 1/día o en 1/día 2/día.número dosis al 3/día inicial en 2/día bolosdía caso de crisisDosis 2 0.1-0.2 10 a 15 mg/m SC de cortisol o equivalenterecomendada mg/día - El cortisol es el tratamiento ideal. Se señalan otras opciones terapéuticas y su equivalente. - La aldosterona se suple con la administración de la fludrocortisona vía oral en una dosis diaria de 0.1 a 0.3 mg/día en menores de un año. Posteriormente, la dosis requerida varía de 0.05 a 0.2 mg diarios. Pueden requerirse suplementos de sodio (15-50 mEq/día) en niños menores de 2 años.3.5.2.2 Evitar la sobreproducción androgénicaEl tratamiento de la sobreproducción androgénica es la adecuada sustitución glucocorticoide ymineralocorticoide si así se requiere, de manera que desaparezca el estímulo para la sobr eproducciónde CRH y ACTH a nivel hipotálamo hipofisario y no se sobreestimule la producción a nivel de la vía adrenalandrogénica.3.5.3 Tratamiento QuirúrgicoDirigido a pacientes femeninas afectadas que presentan genitales ambiguos. Su objetivo es lograr unaapariencia y funcionalidad acorde al sexo asignado. Se programa de acuerdo a las alteraciones a nivelgenital. La clitoromegalia debe resolverse en los primeros meses de vida, si las condiciones de la paciente lopermiten, ya que puede generar en los padres y en la paciente dudas en la asignación sexual. Aunque elmanejo reconstructivo es esencial, en el caso de los pacientes con ambigüedad genital se requiere laparticipación de un equipo multidisciplinario, que incluye al endocrinólogo, urólogo pediatra, genetista ypsicólogo.3.5.4 Manejo EmocionalEn caso de ambigüedad genital, los estudios diagnósticos complementarios deberán realizarse a labrevedad posible, considerando que la asignación sexual es una urgencia social. Los familiares deberánrecibir apoyo psicológico y resolver las fantasías que puedan generarse en los padres y otros familiares porlas características genitales externas del neonato afectado y la posibilidad de recurrencia en embarazosfuturos.3.6 Seguimiento y Control MédicoEl paciente podrá ser manejado en forma ambulatoria una vez que:
  • - El desequilibrio hidroelectrolítico esté resuelto. - Se instale la sustitución glucocorticoide y mineralocorticoide (ésta última en caso de variedad perdedora de sal). - El familiar tenga conocimiento del manejo ambulatorio requerido en caso de estrés (principalmente infeccioso) o intolerancia a la vía oral que no requiera hospitalización. Incluye la administración de doble o triple de la dosis habitual en caso de diarrea o infección acompañada de fiebre durante las 24-48 horas que requiera la autoremisión del cuadro o la respuesta al manejo médico instalado. - La sustitución glucocorticoide y mineralocorticoide es de por vida. El paciente debe ser valorado clínica y bioquímicamente al mes de edad y cada 3 meses, idealmente por un médico pediatra y/o un especialista en endocrinología. Los criterios de tratamiento adecuado incluyen:3.6.1 Características ClínicasEl paciente no debe presentar datos clínicos de hipocortisolismo (astenia, adinamia, hipoglucemias,hipotensión, falla en el crecimiento intolerancia a estrés banal) e hipoaldosteronismo (hipotensión, episodiosde deshidratación, hambre de sal) en condiciones habituales y de estrés. - La virilización no progresa e incluso algunos datos pueden mejorar parcialmente (como clitoromegalia). - La hiperpigmentación disminuye en forma muy evidente desde las primeras semanas de tratamiento. Su incremento, más evidente en mucosas, zonas de roce y lechos subungueales orienta a subdosificación. - Debe vigilarse el crecimiento y desarrollo de los sujetos afectados, aunque puede presentarse deterioro en la talla final, aún cuando el tratamiento ha sido el considerado adecuado. Un crecimiento mayor o menor que el esperado, sugiere que el (la) paciente se encuentra sub o sobredosificado. - Es importante que se explore periódicamente su desempeño social y la posibilidad de alteraciones psicológicas por inquietudes de los padres o alteraciones genitales no resueltas.3.6.2 Criterios BioquímicosIncluyen electrolitos séricos normales, actividad plasmática de renina, testosterona y androstendiona normalpara la edad y sexo y valores de 17 hidroxiprogesterona plasmática menores de 5 ng/ml en caso desustitución con cortisol. De utilizarse algún glucocorticoide equivalente, es suficiente si la 17hidroxiprogesterona se mantiene por debajo de 10 ng/ml para evitar la sobredosificación, siempre y cuandose cumplan los otros criterios de buen control.3.6.3 Criterios RadiológicosLa progresión en la edad ósea, si el tratamiento es adecuado, debe ser acorde al tiempo transcurrido. Deacuerdo a los parámetros clínicos y bioquímicos, puede requerirse su realización cada 1-2 años. Velocidad de Pigmentación ES 17-OHP4 crecimiento y Presión Edad de la piel y Edad ósea ganancia Arterial mucosas APR 4A y/o T ponderal1 mes 1 mes de tratamiento
  • 3-24 meses Trimestral Cada 2 años según>2 años Cuatrimestral evoluciónES (electrolitos séricos), APR (actividad plasmática de renina), 17-OHP4 (17 alfa hidroxiprogesterona), 4A (delta 4 androstendiona),T (testosterona).3.6.4 Estrategias Específicas - En caso de no contar con pruebas confirmatorias y en presencia de alteraciones hidroelectrolíticas no atribuibles a otro problema de fondo, el paciente deberá recibir tratamiento con cortisol o alguno de sus equivalentes, con la precaución de guardar 2 mL de suero congelado para la ulterior determinación hormonal. - En caso de resultado positivo en el tamiz neonatal se debe proceder según el siguiente algoritmo:3.7 Seguimiento y Actividades por Nivel de Atención3.7.1 Primer Nivel de atención
  • Ver capítulo de detección, seguimiento y control.3.7.2 Segundo Nivel de AtenciónAdemás de lo referido en el capítulo de detección seguimiento y control, el médico pediatra ó endocrinólogodebe realizar: - Atender en forma prioritaria a los sujetos con tamiz neonatal positivo o con datos clínicos de hipocortisolismo, hipoaldosteronismo o alteración genital. - Realizar la determinación urgente de electrolitos séricos con corrección hidroelectrolítica si así se requiere. - Solicitar la determinación de 17-OHP4, testosterona y cortisol. En base al cuadro clínico y alteraciones electrolíticas, en caso de que se considere que requiere iniciar sustitución glucocorticoide antes de contar con resultados, debe guardarse en todos los casos una muestra de > 2 ml de suero para las determinaciones hormonales confirmatorias. Dicha muestra deberá guardarse congelada hasta su determinación. - Iniciar tratamiento hormonal en caso de prueba confirmatoria y referir al paciente al tercer nivel de atención, una vez que su condición de salud se estabilice.3.7.3 Tercer Nivel de Atención: - Debe atender en forma prioritaria a todos los sujetos que le sean referidos con alguna (s) de las siguientes condiciones: tamiz neonatal positivo, datos clínicos o bioquímicos de deficiencia glucocorticoide y/o mineralocorticoide, ambigüedad genital, niveles de 17-OHP4 diagnósticos de Hiperplasia Adrenal Congénita. - En espera de resultados confirmatorios, iniciar tratamiento médico si así lo considera, hasta que se descarte o confirme el diagnóstico. - Proporcionar manejo y seguimiento de todos los casos confirmados de Hiperplasia Adrenal Congénita. - Valorar el envío al segundo nivel de atención para continuar el manejo y seguimiento de algunos pacientes con HAC, con revaloraciones semestrales.3.7.4 Nivel Delegacional y Central(Ver capítulo de detección seguimiento y control)3.8 Educación Para la Salud3.8.1 Recomendaciones para los padresAdemás de lo referido en el capítulo de detección seguimiento y control: - La hiperplasia adrenal que no recibe tratamiento adecuado puede llevar incluso a la muerte. - Si se presenta algún cuadro infeccioso leve a moderado, sobretodo si se acompaña de fiebre, el niño debe recibir el doble o triple de la dosis indicada durante uno o dos días, en espera de que el cuadro infeccioso se controle. - Para vigilar el tratamiento, el niño necesitará exámenes de sangre cuando menos en cuatro ocasiones al año los primeros dos años de vida y después aproximadamente tres veces al año. - Comuníquese con su médico si su niño presenta datos como:
  • a) Incapacidad para tomar el medicamento vía oral. b) Cuadros infecciosos acompañados de fiebre. c) Aumento en la pigmentación de la piel. d) Cansancio, decaimiento. Nota: La hiperplasia adrenal congénita es hereditaria y en una misma pareja, existe un riesgo de 25% en cada embarazo de que se presente esta enfermedad.3.9. Bibliografía para Hiperplasia Adrenal Congénita 1. Padidela R, Hindmarsh P. Mineralocorticoid deficiency and treatment in congenital adrenal hyperplasia. Int J Pediatr 2010; 2010: 656925. Epub 2010. 2. 21-hydroxylase-deficient nonclassic adrenal hyperplasia: the great pretender. Semin Reprod Med. 2003; 21:295-300. 3. Clayton PE, Milier WL, Oberfield SE et al. Consensus statement on 21-hydroxylase deficiency from the European Society for Paediatric Endocrinology and the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Horm Res. 2002;58:188-95. 4. Speiser PW, White PC. Congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med. 2003;349:776-88. 5. Speiser PW. Improving neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3685-6 6. Spiliotis BE. Prenatal diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasía and consequences in adults. J Pediatr Endocrinol Metab. 2001;14 :1299-302 7. Van der Kamp HJ, Wit JM. Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia. Eur J Endocrinol. 2004;151:U71-5 8. White Pe, Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocr Rev 2000;21:245-91
  • Atención Integral de laFenilcetonuriaIntroducción La fenilalanina (Phe) es un aminoácido esencial que se obtiene de las proteínas de la dieta. La Phe que no se utilizada en la síntesis de proteínas, se degrada mediante la vía metabólica de la tirosina (Tyr) por acción de la enzima fenilalanina hidroxilasa (figura 1). El déficit de la fenilalanina hidroxilasa o de su cofactor tetrahidrobiopterina (BH4), causa acumulación de Phe en los líquidos corporales y el sistema nervioso central, la gravedad de la hiperfenilalaninemia depende del grado del déficit de la enzima y puede oscilar desde concentraciones plasmáticas ligeramente elevadas (2-6mg/dl o 120-360 mol/L) hasta otras muy elevadas (> 20 mg/dl o > 1200 mol/L). GTP 2 NADH2 NAD+ 5 Dihidroneopterina 3P H2 biopterina 4 3 DIETA 4carbinolamina H4 biopterina tetrahidrobiopterina Melanina FENILALANINA 1 TIROSINA Epinefrina Tiroxina OH H2 O Feniletilenamina Fenilpiruvato Fenillactico fenilacetato 1. Fenilalanina hidroxilasa Fenilacetato 2. Guanosina trifosfato ciclohidrolasa 3. 6-piruvoiltetrahidropterina sintetasa 4. Carbinolamina deshidratasa  hidroxi Fenilacetil 5. Dihidropteridina reductasa glutamina Fenilacetato Figura 1. Metabolismo de la Fenilalanina
  • En los lactantes afectados con cifras plasmáticas superiores a 20 mg/dl, el exceso de Phe es metabolizada por vías alternativas originando fenilacetonas (fenilpiruvato y fenilacetato) que se excretan por la orina y dan origen al término fenilcetonuria (PKU). Estos metabolitos no desempeñan ningún papel en la patogenia de la lesión del Sistema Nervioso Central (SNC) y su presencia en los líquidos corporales expresan la gravedad de la enfermedad. El cerebro es el principal órgano afectado por la hiperfenilalaninemia, que interfiere en el transporte de otros aminoácidos neutros (tirosina, valina, leucina, isoleucina, treonina, triptófano, histidina, metionina y glutamina) en el cerebro, lesionando en forma irreversible.4.1 ConceptoLa PKU es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva causada por un defecto de la enzima fenilalaninahidroxilasa, la cual es responsable de la conversión de Phe a Tyr. El defecto de la actividad de la fenilalaninahidroxilasa ocasiona: - Aumento de Phe en sangre y tejidos corporales lo cual favorece la producción de metabolitos de degradación de la Phe, tales como ácido fenilpirúvico y ácido fenilácetico, que son eliminados por la orina y fluidos corporales que les da el olor característico a "ratón mojado" o "humedad". - Disminución de la concentración de Tyr en la sangre y los tejidos corporales, por lo que la Tyr llega a ser un aminoácido esencial en los pacientes con fenilcetonuria, debido a que la Tyr es el precursor de la síntesis de melanina, catecolaminas y tiroxina.4.2 ClasificaciónSe han descrito 6 variedades clínicas de hiperfenilalaninemia:4.2.1. Fenilcetonuria clásica4.2.2. Hiperfenilalaninemia benigna (no PKU)4.2.3. Hiperfenilalanimenia transitoria4.2.4. Deficiencias en el cofactor BH44.2.5. Deficiencia de la dihidropteridina reductasa4.2.6. Síndrome de fenilcetonuria materna4.2.1 Fenilcetonuria ClásicaCausa: Es la deficiencia de fenilalanina hidroxilasa. - Los pacientes pueden cursar asintomáticos los primeros meses de vida. - El daño neurológico se presenta en los pacientes no tratados. - Se manifiesta principalmente como retraso psicomotor en el primer año de vida y grados variables de daño neurológico irreversible durante la infancia. - En casi todos los recién nacidos con PKU los niveles de Phe se encuentran elevados y son detectados a través de la prueba de tamiz neonatal a partir de las 72 horas de vida ya que es necesario que el individuo haya sido alimentado (por lo menos 20 tomas de leche), en otras palabras, sometido al reto metabólico de la exposición a la Phe. - El tratamiento temprano con fórmulas libres de Phe, ha demostrado que evita el daño neurológico. -
  • 4.2.2 Hiperfenilalaninemia Benigna (No PKU)Causa: Deficiencia parcial de fenilalanina hidroxilasa, caracterizada por: - Los pacientes son totalmente asintomáticos. - Presentan desarrollo intelectual normal, en ocasiones podemos observar hiperactividad sin otros síntomas. - Se manifiesta en los recién nacidos con niveles elevados de Phe detectados en el tamiz neonatal y pueden encontrarse metabolitos de la vía alternativa en la orina (ácidos fenilpirúvico, fenilácetico, etc.) apenas detectables y actividad residual de fenilalanina hidroxilasa entre 10 y 35 %. - No necesitan tratamiento. - Es importante monitorizar a las mujeres en edad reproductiva y durante el embarazo ya que tienen riesgo de desarrollar síndrome de hiperfenilalaninemia materna.4.2.3 Hiperfenilalaninemia TransitoriaCausa: Multifactorial secundaria a prematurez, inmadurez hepática transitoria, uso de medicamentos(trimetroprim) o patología renal, caracterizada por: - Presentan niveles de Phe > 2.5 mg/dl (>150 mol/L) sin aumento de Tyr. - Algunas ocasiones podemos observar hiperfenilalaninemia con hipertirosinemia e hipermetioninemia debido a la prematurez, alta ingesta proteica, tirosinemia, galactosemia y/o patología hepática de diferente etiología. - El tratamiento está encaminado a corregir la patología primaria, no es necesario usar fórmulas libres de Phe.4.2.4 Deficiencias en el Cofactor BH4Causa: Deficiencia en alguna de las dos enzimas que intervienen en la síntesis de la BH4 (guanosina trifosfatociclohidrolasa o 6-piruvoil tetrahidropterina sintetasa). - Presentan niveles de Phe en suero extraordinariamente variables de >2.5 hasta 60 mg/dl. - Tienen alta incidencia de cesárea, son pequeños para edad gestacional, sin microcefalia, típicamente presentan entre 1 a 2 meses de vida estrabismo alterno, pueden presentar opsoclonus, irritabilidad, episodios de sudoración profusa e hipertermia. A los 5-7 meses de vida retraso psicomotor severo con hipotonía central e hipertonía periférica que aumenta, episodios distónicos, mioclonías, trastornos del sueño e hipertermia central. - Representan menos del 2% de las hiperfenilalaninemias neonatales. - El tratamiento requiere de una dieta restringida en Phe.4.2.5 Defectos en la Dihidropteridina Reductasa (DHPR)Causa: Defectos en el reciclado del cofactor BH4 en la que intervienen las enzimas carbinolamina deshidratasay dihidropteridina reductasa. - Se observan niveles de Phe entre 2.5 y 6 mg/dl (150 a 360 µmol/L). - Presentan crecimiento adecuado para edad gestacional. - Desde los 2-3 meses pueden presentar sintomatología semejante a la deficiencia de BH4 a la que se añade microcefalia progresiva, parálisis bulbar, alteración de las funciones corticales y crisis convulsivas.
  • 4.2.6 Síndrome de Fenilcetonuria MaternaCausa: Mal control de Phe mayor de 6 mg/dl antes y durante el embarazo de madres con fenilcetonuria o algúnotro tipo de hiperfenilalaninemia. - Es un trastorno grave que resulta de un mal control de los niveles de Phe en la madre durante el embarazo. Los niveles de Phe elevados durante el embarazo pueden ser teratogénicos y causar en el feto malformaciones cardiacas, microcefalia, retardo psicomotor, dismorfismo facial y retardo en el crecimiento intrauterino y postnatal. - El tratamiento preventivo para el síndrome de fenilcetonuria materna se basa en que toda mujer en edad reproductiva, conocida con fenilcetonuria o hiperfenilalaninemia mantenga niveles de Phe por debajo de 6 mg/dl (< 360 µmol/L) antes de la concepción y durante el embarazo.4.3 Diagnóstico ClínicoFenilcetonuria Clásica (PKU)El lactante afectado es normal en el momento del nacimiento. El retraso mental surge gradualmente ypuede no ser evidente en los primeros meses de vida, es grave y requieren atención médica.Las manifestaciones clínicas de la PKU clásica se observan en muy pocos pacientes nacidos en países quecuentan con programas de detección neonatal para PKU.Las manifestaciones clínicas de los niños con PKU sin tratamiento son retraso mental irreversible y uno omás de los siguientes datos clínicos: espasticidad, ataxia, cuadriparesia, trastorno de alimentación,agresividad, convulsiones, hiperactividad, movimientos involuntarios, balanceo rítmico, atetosis,automutilaciones y trastornos psiquiátricos semejantes a la esquizofrenia; olor característico a moho de laorina y el sudor; eczema, hipopigmentación de ojos, piel y tegumentos y actividad eléctrica cerebralanormal. Otros hallazgos frecuentes son: microcefalia, maxilares prominentes con espaciamiento de losdientes, hipoplasia del esmalte y retraso del crecimiento. En ocasiones se presenta como síntoma inicialvómitos graves que conducen a un diagnóstico erróneo de estenosis pilórica. Aproximadamente el 25%tienen crisis convulsivas y más del 50% tienen alteraciones en el electroencefalograma.En la exploración física no se encuentran hallazgos específicos, la mayoría de estos lactantes presentanuna complexión más pequeña que los hermanos sanos, manifiestan un exantema seborreico o eccematosoque suele ser leve y desaparece al crecer el niño, algunos de estos niños tienen un olor desagradable aácido fenilacético que se ha descrito como a "ratones" o "moho" o son hipertónicos, con reflejos tendinososprofundos hiperactivos.El diagnóstico oportuno y una intervención nutricional temprana y permanente ha resultado en niños coninteligencia normal, muchos pacientes tratados en países con programas de tamiz neonatal han logradoterminar estudios universitarios. Diferentes estudios han mostrado que los niños que abandonaron la dieta ylos que tuvieron pobre control metabólico ó aquellos a quienes se les suspendía la dieta restringida en Phetenían un coeficiente intelectual (IQ) menor y pobre aprovechamiento escolar, además deterioroneurológico, trastornos mentales, cambios anatómicos en la sustancia blanca y problemas psiquiátricos encomparación con niños de la misma edad con PKU que continuaban con la dieta restringida en Phe.La clasificación de la fenilcetonuria clásica se basa en los niveles séricos de Phe (Tabla 1), queindirectamente nos indica el grado de severidad de la deficiencia de la actividad residual de la enzima
  • fenilalanina hidroxilasa, y se relaciona con la aparición más temprana de los síntomas y la gravedad de losmismos. Asimismo tiene implicaciones terapéuticas que se detallan mas adelante.Tabla 1. Clasificación de la PKU. PKU clásica Phe mg/dl Phe mol/lSevera > 30 > 1800Moderada > 20 – 30 > 1200 - 1800Leve 7 – 20 430 - 12004.4 Diagnóstico de laboratorio4.4.1 Diagnóstico de CertezaEn todos los recién nacidos con tamiz neonatal positivo para hiperfenilalaninemia, en pacientes conantecedente de hermanos fenilcetonúricos o en los pacientes con manifestaciones clínicas de laenfermedad se debe realizar cuantificación de Phe y Tyr a través de cromatografía de líquidos de altaresolución en sangre venosa (HPLC: High Performance Liquid Chromatography). Los niveles de Phemayores de 7 mg/dl y Tyr baja son base suficiente para fundamentar el diagnóstico de PKU clásica. Nota: La muestra sanguínea debe procesarse inmediatamente después de ser tomada para extraer suero o plasma (volumen mínimo 1 ml de suero o plasma) y preservar mediante congelación y asegurando el envío inmediato bajo estas mismas condiciones (caja de poliuretano con congelante apropiado) al laboratorio de referencia mas cercano a su lugar de origen. Los formatos de envío deben consultarse y requisitarse de acuerdo a los requerimientos de cada laboratorio de referencia. - En la deficiencia del cofactor tetrahidrobiopterina (BH4) los niveles de Phe en suero son extraordinariamente variables >2.5 hasta 60 mg/dl. - En la deficiencia de Dihidropteridina reductasa (DHPR) se observan niveles de Phe entre 2.5 y 6 mg/dl (150 a 360 µmol/L).4.4.1.1. Diagnostico diferencialPara hacer diagnóstico diferencial entre la PKU clásica y las hiperfenilalaninemias es necesario realizaranálisis de biopterina (B) y neopterina (N) en sangre y orina a través de HPLC (High Performance LiquidChromatography). (Tabla 2).El análisis enzimático de la Dihidropteridina reductasa (DHPR) en eritrocitos se utiliza para diagnósticodiferencial entre la deficiencia de la DHPR y la PKU.Hay muy pocos laboratorios a nivel mundial que actualmente pueden ofrecer el estudio de biopterina yneopterina, la cuantificación de la DHPR prácticamente solo se realizan para investigación.4.4.1.2. Análisis de DNA:Se puede realizar análisis de DNA con propósitos de investigación. En últimos años se han realizado confines de pronóstico ya que se ha encontrado asociación de algunas mutaciones a buena respuesta atratamiento con tetrahidrobiopterina (V245A, E390G), otras con respuesta inconsistente (F39L, D415N,
  • R158Q y I65T) y otras a mala respuesta (Y414C, L48S y R261Q).Tabla 2. Diagnóstico diferencial de las hiperfenilalaninemias. DEFICIENCIA DHPR BIOPTERINAS EN PTERINAS EN ENZIMATICA ERITROCITARIA SANGRE ORINAFenilalanina hidroxilasa Normal Normal o aumentada Normal o aumentadas(PKU)Dihidropteridina reductasa Disminuida Normal Normal o aumentadasGuanosina trifosfato Normal Disminuida B/N normalciclohidrolasa6-piruvoil tetrahidropterina Normal Disminuida B/N disminuidosintetasa B/N disminuidoPterina carbinolamina Aumento 7‐biopterina Normal Disminuidasdeshidratasa en orina4.4.1.3. Diagnóstico Prenatal:La medición de actividad de la fenilalanina hidroxilasa en biopsia de placenta o análisis de DNA a travésenzimas de restricción RFLP (Restricted Fragments Length Polymorfism), se ha ofrecido como diagnósticoprenatal en parejas heterocigotas para PKU.4.4.2 Estudios Complementarios4.4.2.1 Ácidos orgánicos en orina por Cromatografía de Gases con Acoplamiento de Masasen Orina - Es un estudio complementario para fenilcetonuria y ayudará para detectar la presencia de los ácidos fenilpirúvico, fenilacético y fenilacetilglutamina que revelan el bloqueo de la actividad de la fenilalanina hidroxilasa y el catabolismo de la Phe a través de vías metabólicas alternativas. - Los ácidos orgánicos en la deficiencia del cofactor son muy variables.4.4.2.2 Resonancia Magnética (RM) - En los pacientes con PKU se pueden encontrar imágenes de hiperintensidad en la sustancia blanca periventricular en T2. - En la deficiencia de la BH4 suele ser normal. - En los defectos de la DHPR se puede encontrar atrofia cortical severa y posteriormente lesiones desmielinizantes difusas y calcificaciones en los ganglios básales.4.4.2.3 Electroencefalograma (EEC) - El los niños con PKU clásica, el EEG muestra actividad cerebral anormal. - En la deficiencia de BH4 suele ser normal. - En los defectos de la DHPR las crisis convulsivas se pueden presentar como encefalopatía mioclónica o como una hipsiarritmia.
  • 4.5 Tratamiento NutricionalLa eliminación de la Phe en la dieta mediante fórmulas libres de Phe y enriquecidas con Tyr son la piedraangular en el tratamiento nutricional de los niños con PKU, el apoyo nutricional suplementado hademostrado desde la década de los 70, ser la opción de tratamiento en niños y adultos con PKU.El inicio del tratamiento en el primer mes de vida evita el daño neurológico en pacientes con PKU clásica,deficiencia de BH4 y deficiencia de DBPR.4.5.1 Objetivos Generales - Lograr niveles de Phe séricos adecuados para edad y condición que permitan el óptimo crecimiento y desarrollo del individuo. - Evitar deficiencia de Tyr mediante la suplementación de este aminoácido. - Asegurar un desarrollo y estado nutricional normal. - Prevenir trastornos de conducta y mejorar el comportamiento de niños y adultos. - Prevenir cambios en el EEG y deterioro neurológico. - Prevenir osteopenia, eczema y olor corporal desagradable.4.5.2 Objetivos Específicos - Mantener concentraciones de Phe post prandial (2 a 4 horas) entre 2 y 4 mg/dl (120 a 240 µmol/l). En pacientes mayores de 10 años el rango de Phe en plasma puede ser de 2 y 8 mg/dl (120 a 485 µmol/l). - Para adultos con retraso mental no tratados previamente, los niveles de Phe en plasma entre 2 y 10 mg/dl (120 a 605 µmol/l). En la práctica la obtención de la sangre 2 a 4 horas postprandiales puede no ser siempre posible, por lo que se puede recurrir a estándares locales aceptados para evaluar los niveles de aminoácidos cuando se toma la muestra en otra hora. - Mantener concentraciones de Tyr post prandial (2 a 4 horas) entre 50 y 100 µmol/l (0.9 a 1.8 mg/dl) o dentro del rango de normalidad para la edad definida por el laboratorio utilizado.4.5.3 Fases del tratamiento nutricional4.5.3.1. Fase de eliminación de Phe (1 a 4 días)Se debe suprimir la Phe de la dieta por un lapso de tiempo razonable (Tabla 3) de acuerdo a los niveles dePhe en plasma (por HPLC) en el momento del diagnóstico. Asegurar un aporte energético adecuado, estose logra mediante el uso exclusivo de fórmulas libres de Phe.Tabla 3. Tratamiento nutricional: fase de eliminación de Phe. Phe en el momento del diagnóstico Eliminar Phe de la dieta en mg/dl en µmol/L durante 4 < 10 240 < 605 24 h 10 < 20 605 < 1210 48 h 20 < 40 1210 < 2420 72 h > 40 >2420 96 h
  • Nota: los niveles de Phe se monitorean diariamente para evitar deficiencia de Phe durante este tiempo. Cuando los niveles de Phe se normalizan, se inicia la fase de suplementación de Phe.4.5.3.2 Fase de suplementación de PheLa Phe es un aminoácido esencial, necesario para la síntesis proteica y metabolismo celular, sudeficiencia puede causar los siguientes efectos adversos: - En lactantes y niños: cambios óseos y tasa de crecimiento disminuida. En adultos pérdida de peso. - Cambios en las células precursoras de la serie roja y anemia. - Retardo mental, pérdida de cabello. hipoalbuminemia, aminoaciduria generalizada e hipoproteinemia. - Concentración de Phe baja o elevada dependiendo del estadio de la deficiencia de Phe.La cantidad de Phe recomendada para iniciar después de 1 a 4 días de fase de eliminación de Phe,considerando el máximo nivel de Phe encontrado en plasma en el momento del diagnóstico (Tabla 4).Tabla 4. Tratamiento nutricional: fase de suplementación de Phe Phe en el momento del diagnóstico Suplementar Phe en la dieta en mg/dl en µmol/L mg/Kg < 10 <605 70 10 < 20 605 < 1210 55 20 < 30 1210 < 1815 45 20 < 30 1815 < 2420 35 > 40 >2420 25Se debe elegir siempre a la leche humana como fuente primaria de Phe. En los lactantes no ablactadosque por algún motivo no se les puede alimentar con leche materna, se usan fórmulas infantilesindustrializadas, nunca leche de vaca y en los pacientes ablactados se puede hacer uso de la dietacomplementaria.Un monitoreo frecuente de Phe es esencial para asegurar los cambios en los requerimientos de Phe alpaciente.4.5.3.3 Fase de mantenimiento y aporte nutricional completoEsta fase inicia en forma simultánea con la anterior, al término de la fase de eliminación de la Phe ypretende dar al paciente fenilcetonúrico todos sus nutrimentos completos (energía, proteínas, agua y Tyr) deacuerdo a sus requerimientos diarios para asegurar su crecimiento y desarrollo (Tabla 5 y 6).4.5.3 4 Precauciones para la mezcla de la fórmula libre de PheTodas las fórmulas libres de Phe contienen aminoácidos libres, mismos que se desnaturalizan fácilmente,perdiendo su valor nutricional, por tanto es necesario contemplar las siguientes medidas a fin de preservar
  • la fórmula en óptimas condiciones. - Mezclar en licuadora estéril a velocidad baja por no más de 3 segundos, o en un contenedor estéril tapado por 10 a 15 segundos agitar vigorosamente. - Colocar en biberones estériles para 24 horas y refrigerar (desechar los biberones no utilizados en 24h). - Entibiar a temperatura ambiente antes de alimentar al lactante o en baño maría a no mas de 37 ºC mezclar bien antes de alimentarlo. - No calentar en horno de microondas, esto puede derretir las grasas contenidas, coagularlas o separarlas y no fluir a través del chupón.
  • Tabla 5. Recomendaciones nutricionales de ingesta diaria en pacientes con PKU NUTRIMENTOSEDAD Phe TYR PROTEÍNAS ENERGÍA LÍQUIDOS (mg/kg) (mg/kg) (g/kg) (Kcal/kg) (ml/kg)Lactantes0 < 3meses 25 - 70 300 - 350 3.50 - 3.00 120 (145 - 95) 160 - 1353 < 6 meses 20 - 45 300 - 350 3.50 - 3.00 120 (145 - 95) 160 - 1306 < 9 meses 15 - 35 250 - 300 3.00 - 2.50 110 (135 - 80) 145 - 1259 < 12 meses 10 - 35 250 - 300 3.00 - 2.50 105 (135 - 80) 135 - 120Niñas y niños mg/día g/día g/día Kcal/día ml/día1 < 4 años 200 - 400 1.72 - 3.00 > 30 1300 (900 -1800) 900 - 18004 < 7 años 210 - 450 2.25 - 3.50 > 35 1700 (1300 - 2300) 1300 - 23007 < 11 años 220 - 500 2.55 - 4.00 > 40 2400 (1650 - 3300) 1650 - 3300Mujeres11 < 15 años 250 - 750 3.45 - 5.00 > 50 2200 (1500 - 3000) 1500 - 300015 < 19 años 230 - 700 3.45 - 5.00 > 50 2100 (1200 - 3000) 1200 - 3000> 19 años 220 - 700 3.75 - 5.00 > 50 2100 (1400 - 2500) 1400 - 2500Hombres11 < 15 años 225 - 900 3.38-5.50 > 55 2700 (2000 - 3700) 2000 - 370015 < 19 años 295 - 1100 4.42-6.50 > 65 2800 (2100 - 3900) 2100 - 3900> 19 años 290 - 1200 4.35-6.50 > 65 2900 (2000 - 3300) 2000 - 3300Tabla 6. Lista de grupos de alimentos y sus principales nutrimentos en dietas restringidas en Phe NUTRIMENTOSLISTA DE ALIMENTOS Phe Tyr Proteínas Energía (mg) (mg) (g) (Kcal) AlimentosPan/cereales 30 20 0.6 30Grasas 5 4 0.1 60Frutas 15 10 0.5 60Vegetales 15 10 0.5 10Leche humana (100 ml) 40 50 1.05 72Leche entera de vaca (100 ml) 160 160 3.4 62Alimentos libres A 5 4 0.1 65Alimentos libres B 0 0 0.0 55 Fórmulas infantiles comercialesSimilac ® con hierro (100ml) 61 57 1.40 68Alimentum ® hidrolizados de proteína con 86 40 1.86 68hierro, RTF (100ml)Isomil ® (100 ml) 94 63 1.66 68 Fórmulas libres de Phe ROSSPhenex-1 (100 g polvo) Trazas 1500 15 480 ROSSPhenex-2 (100 g polvo) Trazas 3000 30 410 MEAD JOHNSONPhenyl free 1 (100 g polvo) 0 1600 16.2 500 MEAD JOHNSONPhenyl free 2 (100 g polvo) 0 2200 22 410 MEAD JOHNSONPhenyl free 2HP (100 g polvo) 0 400 40 390 SHSXPHE analog (100 g polvo) 0 1440 13 475 SHSXPHE maxamaid (100 g polvo) 0 2700 25 309 SHSXPHE maxamun (100 g polvo) 0 4200 39 297* RTF = listo para tomar ® Marca registrada
  • 4.6 Otros tratamientos4.6.1 Aminoácidos largos neutros (LNAA). - Los LNAA compiten con la Phe en el paso a través del enterocito y de la barrera hematoencefálica, ya que la Phe utiliza un L-transportador que es común para tirosina, valina, leucina, isoleucina, treonina, triptófano, histidina, metionina y glutamina. - Su administración a dosis altas de de 50 a 80 mg/k/día, o bien a una dosis que suponga el 20–30% de la ingesta proteica total diaria (no menor de 1 gr/k/día, incluso en adultos), disminuye los niveles de Phe y parece que mejora algunas capacidades intelectuales, aunque no es capaz de normalizar los niveles de Phe, como lo hace la dieta clásica. - Por el momento su utilización queda relegada para adultos con PKU que no desean mantener la dieta “clásica” y para adultos con PKU con daño neurológico importante con el fin de mejorar sus niveles sin recurrir a la dieta clásica.4.6.2. Terapia con Cofactores - La tetrahidrobiopterina (BH4), actuando como “chaperona”, es capaz de estabilizar a la fenilalanina hidroxilasa en los pacientes con mutaciones génicas que dan lugar a una alteración de la configuración espacial o de la estabilidad del enzima. Es decir, son pacientes que tienen una actividad enzimática residual. - Como consecuencia de ello, algunos niños con valores de Phe entre 6 y 15 mg/dl (360 y 900 mol/l) en el momento del diagnóstico, van a responder a este tratamiento. Dada la posibilidad de que niños con niveles superiores a 15 mg/dl (900 mol/l) puedan responder a este tratamiento, en la actualidad se acepta que debe intentarse siempre.4.6.3. Terapia enzimática alternativa - El uso de fenilalalanina amonioliasa (PAL) recombinante, estabilizada y modificada para ser administrada por inyección subcutánea ha dado buenos resultados en el modelo PKU de ratón y se ha iniciado ya un ensayo en fase I en humanos. La ventaja de este posible tratamiento radica en que podría utilizarse en los individuos que no responden al tratamiento con BH4 ya que actuaría aunque no hubiera actividad enzimática residual.4.6.4. Terapia génica y celular - Se han descrito resultados “prometedores” en ratón modelo PKU, mediante transferencia a hígado o a músculo del gen para la fenilalanina hidroxilasa, utilizando un transportador viral. Por el momento no parece que vaya a estar disponible en un futuro mediato. - Se han obtenido resultados sugestivos mediante trasplante de hepatocitos en modelo de ratón PKU, pero los problemas que plantea son muy complejos y no han sido resueltos.4.7 Seguimiento y Actividades por Niveles de Atención4.7.1 Primer Nivel de Atención:Además de lo referido en el capítulo de detección, seguimiento y control se debe realizar lo siguiente:
  • - Vigilancia y seguimiento del niño de 6 años en adelante. - Vigilancia y seguimiento clínico del paciente de acuerdo con el cuadro de parámetros de crecimiento normal ubicado en hipotiroidismo congénito. - Tomar estudios de control de niveles de Phe y Tyr anualmente. - Envío a segundo nivel de atención en caso de observar falta de incremento pondo-estatural, o para ajustar la dieta baja en Phe si se necesitara de acuerdo a resultados de Phe y Tyr en sangre. Ante un resultado positivo de Phe en el tamiz neonatal se debe proceder según el siguiente algoritmo: Tamiz Neonatal Phe (3er al 5to día de vida) Tamiz negativo Tamiz positivo Phe > 4mg/dL Caso sospechoso Localización del paciente Toma de segunda muestra Prueba negativa Prueba positiva Caso probable Envío a 2do nivel de atención HPLC Phe < 2mg/dL Phe 2 - 7 mg/dL Phe >7mg/dL Control de Caso confirmado PKU niño sano Caso descartado Diagnostico diferencial de Hiperfenilalaninemia Phe >4mg/dL Fórmula libre de Phe 24 a 96 horas Medir Phe por HPLC o fluorometría cada 24h Phe < 2 mg/dL o Phe > 4 mg/dL Phe < 120 mol/L Phe > 240 mol/L Suplementar Phe (calcular requerimientos Continuar con fórmula libre de PHE Phe, Tyr, energía, proteínas, líquidos) hasta alcanzar Phe < 2 mg/dL o < 120mol/L Vigilancia mensual de crecimiento y desarrollo y ajuste de Phe, Tyr, energía, proteínas y líquidos con base a controles de HPLC
  • 4.7.2 Segundo Nivel de AtenciónAdemás de lo referido en el capítulo de detección, seguimiento y control se debe realizar lo siguiente: 1. Atención prioritaria de los casos probables (Phe > 4 mg/dl o 240 mol/l), para realizar estudio confirmatorio con cuantificación de aminoácidos por HPLC. 2. Confirmar los casos de fenilcetonuria siempre que la Phe sea mayor de 7 mg/dl o 420 mol/l 3. Iniciar manejo nutricional conforme a las recomendaciones nutricionales por edad y peso. (ver apartado 4.5). 4. En niños con Fenilcetonuria clásica comprobada: a) Ajustar dosis de Phe y Tyr para mantener niveles séricos de Phe menor de 4 mg/dl (<240 mol/l) y Tyr > 0.9 a 1.8 mg/dl (50 y 100 mol/l). b) Valoración pediátrica con: registro de peso, talla, perímetro cefálico y del desarrollo psicomotor con la siguiente frecuencia. EDAD FRECUENCIA 0 - 6 meses Mensual 6 - 12 meses Bimensual 1 - 3 años Trimestral 3 - 6 años Semestral c) Control con niveles de Phe y Tyr. Niveles de Phe y Tyr FRECUENCIA 15 días después de iniciado hasta corroborar Al inicio del tratamiento disminución de Phe < 4 mg/dl (240 mol/L) Primer año Mensual 1 a 3 años 2 - 3 meses 3 a 6 años Semestral Después de los 6 años Anual d) En la medida que el niño crezca se deberán hacer los ajustes de nutrimentos (energía, proteínas, Tyr) de acuerdo a las recomendaciones de ingesta diaria de nutrimentos para lactantes, niños y
  • adultos con PKU.4.7.3 Tercer Nivel de atención: - Atender en forma prioritaria a todos los sujetos que le sean referidos con datos clínicos o bioquímicos de PKU. - Proporcionar manejo y seguimiento de todos los casos confirmados de fenilcetonuria. - Valorar el envío al segundo nivel de atención para continuar el manejo y seguimiento de algunos pacientes con PKU.4.7.4 Nivel Delegacional y CentralVer el capítulo de detección, seguimiento y control.4.8. Educación para la Salud4.8.1 Recomendaciones para los Padres - La PKU produce retraso mental. - El tratamiento nutricional especializado previene el daño mental. - Nunca se suspende el tratamiento. Las fórmulas libres de Phe son la principal fuente de proteínas y Tyr libres de Phe y deben administrarse incluso si el niño está enfermo (gripe, faringitis, diarrea, etc). - La preparación de la mezcla de la fórmula se realiza para 24 horas y contiene el aporte nutricional necesario para el tratamiento, ésta debe dividirse en el número de tomas que necesite el niño de acuerdo a su edad y se suspenderá en forma definitiva la leche materna a libre demanda. - Para vigilar la respuesta al tratamiento, el niño necesitará exámenes de sangre (aminoácidos en sangre) cuando menos cuatro veces al año durante los primeros tres años de vida, después aproximadamente una vez al año. - Comunique a su médico si su niño presenta datos como espasticidad, ataxia, trastornos de alimentación, hiperactividad, agresividad, convulsiones, automutilaciones, olor característico a moho, eczema, hipopigmentación y trastornos de conducta.4.9 Bibliografía para Fenilcetonuria th 1. Acosta PB, Yannicelli S. The Ross Metabolic Formula System Nutrition Support Protocols. 4 edition. Ohio, USA.2001;1-48 2. Bickel H. The first treatment of phenylketonuria. Europ J Pediatr. 1996;155 (suppl. 1):2-3 3. Bickel H, Gerrard J, Hickmans EM. Influence of phenylalanine intake on phenylketonuria. Lancet 1953;2:812-813 4. Scriver, C. R.; Beaudet AL; Valle D, Sly WS. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. McGraw-Hill 2001,1725-1776 5. Greeves LG, Patterson CC, Carson DJ, Thom R, Wolfenden MC, Zshocke J. Graham CA, Nevin NC, Trimble ER. Effect of genotypeon changes in intelligence quotient after dietary relaxation in phenylketonuria and hyperphenylalaninaemia. Arch Dis Child 2000;82:216-221 6. Griffiths PV, Demellweek C, Fay N, Robinson PH, Davidson DC. Wechsler subscale IQ and subtest
  • profile in early treated phenylketonuria. Arch Dis Child 2000; 82:209-2157. Guthrie R. The introduction of newborn screening for phenylketonuria: a personal history. Europ J Pediatr 1996;155(suppl.1):4-58. Guthrie R, Susi A. A simple phenylalanine method for detecting phenylketonuria in large populations of newborn infants. Pediatrics 1963;32:338-3439. Guttier F. Hyperphenylalaninemia: diagnosis and classification of the various types of phenylalanine hydroxylase deficiency in childhood. Acta Paediat Scand 1980;280(suppl.):1-8010. Guttier F, Azen C, Guldberg P, Romstad A, Hanley WB, Levy HL, Matalón R, Rouse BM, Trefz F, De la Cruz F, Koch R. Relationship among genotype, biochemical phenotype, and cognitive performance in females with phenylalanine hydroxylase deficiency: report from the maternal phenylketonuria collaborative study. Pediatrics 1999;104:258-26211. Guttier F, Ledley FD, Lidsky AS, DiLella AG, Sullivan SE, Woo SLC. Correlation between polymorphic DNA haplotypes at phenylalanine hydroxylase locus and clinical phenotypes of phenylketonuria. J Pediatr 1987;110:68-7112. Hanley WB, Koch R, Levy HL, Matalón R, Rouse B, Azen C, De la Cruz F. The North American Maternal Phenylketonuria Collaborative Study, developmental assessment of the offspring: preliminary report. Europ J Pediatr 1996; 155 (suppl. 1):169-17213. HoltzmanNA, Kronmal RA, Van DoorninckW, Azen C, Koch R. Effect of age at loss of dietary control on intellectual performance and behavior of children with phenyiketonuria. New EngJ Med 1986; 314:593-59814. Hoskins JA, Jack G, Wade HE, Peiris RJD, Wright EC, Starr DJT, Stern J. Enzymatic control of phenylalanine intake in phenylketonuria. Lancet 1980;1:392-39415. Kaufman S. Differential diagnosis of variant forms of hyperphenylalaninemia. Pediatrics 1980;65: 840-84216. Lenke RR, Levy HL. Maternal phenyiketonuria and hyperphenylalaninemia: an international survey of the outcome of untreated and treated pregnancies. New Eng J Med 1980;303:1202-120817. Levy HL, Guldberg P, Guttler F, Hanley WB, Matalón R, Rouse BM, Trefz F, Azen C, Allred EN, De la Cruz F, Koch R. Congenital heart disease in maternal phenyiketonuria: report from the Maternal PKU Collaborative Study. Pediatr Res 2001;49:636-64218. Levy HL, Waisbren SE. Effects of untreated maternal phenyiketonuria and hyperphenylalaninemia on the fetus. New Eng J Med 1983;309:1269-127419. Menkes J H, Aeberhard E. Maternal phenyiketonuria. J Pediat 1969;74:924-93120. OFIynn ME, Tillman P, Hsia DY. Hyperphenylalaninemia without phenylketonuria. Am J Dis Child. 1967;113:22-3021. Paine RS. The variability in manifestations of untreated patients with phenylketonuria (phenylpyruvic aciduria). Pediatrics 1957;20:290-30222. Perry TL, Hansen S, Tischler B, Bunting R, Diamond S. Glutamine depletion in phenylketonuria: possible cause of the mental defect. New Eng J Med 1970; 282:761-766
  • 23. Rouse B, Matalón R, Koch R, Azen C, Levy H, Hanley W, Trefz F, De la Cruz F. Maternal phenylketonuria syndrome: congenital heart defects, microcephaly, and developmental outcomes. J Pediatr 2000;136:57-6124. Scriver CR, Kaufman S, Woo SLC. Hyperphenylalaninemia: phenylalanine hidroxilase deficiency. In: Scriver, C. R.; Beaudet AL; Valle D, Sly WS. The Metabolic and molecular Bases of Inherited th Disease. McGraw-Hill (8 ed.) 2001;1667-1724
  • Atención Integral de laDeficiencia de BiotinidasaIntroducción La biotina es una vitamina hidrosoluble del complejo B, que se encuentra en muchos alimentos naturales y es coenzima de cuatro carboxilasas: Piruvato carboxilasa (PC), Propionil CoA carboxilasa (PCC), -Metilcrotonil CoA carboxilasa ( -MCC) y Acetil CoA carboxilasa (ACC); que son necesarias en el metabolismo normal del ser humano, están directamente involucradas en procesos metabólicos de gluconeogénesis, síntesis de ácidos grasos y catabolismo de aminoácidos (figura 1). Las deficiencias de las carboxilasas y su consecuente acúmulo de metabolitos intermedios pueden tener efectos graves en otras vías metabólicas. La enzima holocarboxilasa sintetasa cataliza la unión de la biotina a las apocarboxilasas (PC, PCC,  MCC y ACC), de esta manera la enzima se activa y cumple su función; durante el reciclado normal de estas enzimas biotiniladas son degradadas proteolíticamente hasta biocitina (biotinil lisina) y oligopétidos biotinilados, mismos son liberados de la biotina por medio de la biotinidasa (figura 2). Se han descrito deficiencias individuales de carboxilasas (deficiencia de 3-Metilglutaconil carboxilasa, acidemia propiónica, deficiencia de piruvato deshidrogenasa y deficiencia de acetil CoA carboxilasa), cada una de ellas con eliminación de diferentes ácidos orgánicos en orina y pobre o nula respuesta a la biotina. La deficiencia de holocarboxilasa sintetasa y la deficiencia de biotinidasa tienen eliminación de ácidos orgánicos similares y buena respuesta a la biotina.5.1 ConceptoLa deficiencia de la biotinidasa resulta en una insuficiente disponibilidad de biotina y por consiguiente faltade activación de carboxilasas que se manifiesta con acidosis metabólica, que se produce por el acúmulode metabolitos intermediarios en la sangre y eliminación de ácidos orgánicos a través de la orina, esto dacomo resultado toxicidad en diferentes órganos y sistemas, principalmente sistema nervioso, inmunológicoy piel.
  • Figura 1. Vía metabólica de las carboxilasas LEUCINA GLUCOSA 3-Metilcrotonilglicina Valina, Isoleucina Metilcrotonil CoA Metionina, Treonina 3 OH-isovalerato ácidos grasos MCC 3-Metilglutaconil CoA metilcitrato Alanina PIRUVATO Lactato PROPIONIL propionato CoA Acetil 3-OH-propionato ACC PC CoA PCC Malonil CoA OXALACETATO CICLO DE METILMALONIL ACIDOS KREBBS CITRATO CoA GRASOS SUCCINATOFigura 2. Ciclo de la biotina Biotina dietética Unida a proteína libre Lisina o lisil péptidos BIOTINIDASA O HOLOCARBOXILASA N N O SINTETASA BIOTINIDASA C N S O H N N APOCARBOXILASAS COOH N CICLO DE LA PCC, MCC, PC, ACC Biocitina C NH2 S BIOTINA O O H N N N Degradación C S proteolítica O Holocarboxilasas PROTEÍNAS LÍPIDOS CARBOHIDRATOS catabolismo de síntesis de gluconeogénesis aminoácidos ácidos grasos
  • 5.2 ClasificaciónHay dos tipos de deficiencia de biotinidasa, se clasifica de acuerdo al grado de actividad enzimáticaresidual y tiene relación con la edad de inicio y severidad de la sintomatología de las manifestacionesclínicas:5.2.1 Deficiencia Profunda:Cuando la actividad de la biotinidasa es menor al 10% del promedio de actividad normal en individuossanos. La edad de inicio es temprana desde el periodo neonatal hasta los seis meses de vida, pero puedepresentarse dentro de la primera década de la vida. El retraso del tratamiento en el paciente sintomáticopuede favorecer secuelas neurológicas en grados variables, entre las que se incluyen retraso mental,convulsiones y coma.5.2.2 Deficiencia Parcial:Cuando la actividad de biotinidasa se encuentra entre el 10% y el 30% del promedio de la actividad normal enindividuos sanos. Los pacientes puede cursar asintomáticos, sin embargo pueden desarrollar la mismasintomatología que los niños afectados por una deficiencia profunda, que se desencadena por situaciones deestrés metabólico (por ejemplo: enfermedad, fiebre, ayuno o evento quirúrgico).5.3 Diagnóstico ClínicoEl espectro de los siguientes signos y síntomas clínicos es muy amplio: - Convulsiones: Puede ser la manifestación inicial hasta en el 40% de los pacientes o aparecer simultáneamente con otros síntomas en cualquier momento de la evolución hasta en el 55% de los pacientes. El tipo de convulsiones más frecuentes observadas son las de tipo generalizadas, tónico- clónico, mioclónico y espasmos infantiles. Característicamente las convulsiones no responden a tratamientos convencionales pero sí a la administración de D-biotina. - Otras alteraciones neurológicas: Retraso del desarrollo, retraso mental, ataxia, neuropatía, hipoacusia, pocas veces se presenta como paraparesia espástica. La mayoría de los síntomas responden a la administración de D-biotina. Los pacientes con deficiencia de biotinidasa no tratados o con tratamiento tardío pueden tener el daño neurológico severo irreversible. Se han reportado ceguera e hipoacusia refractaria al tratamiento con biotina. - Deficiencias inmunológicas: Se caracteriza, por Infecciones micóticas crónicas y posiblemente letales, las anormalidades en la inmunidad celular posiblemente son causadas por el acumulo de metabolitos tóxicos o a la deficiencia de biotinidasa por si misma. La disfunción inmunológica responde al tratamiento con biotina. - Anormalidades respiratorias: Son frecuentes e incluyen apnea, hiperventilación y estridor laríngeo. El estridor y el patrón respiratorio anormal son debidos posiblemente a disfunción de centros respiratorios medulares afectados por el desorden metabólico, esto puede llevar a otros síntomas bulbares como dificultad en la deglución, Recientemente se ha asociado a síndrome de muerte súbita del lactante.Exploración física - Piel y tegumentos: Las manifestaciones dermatológicas son particularmente notables cuando ocurren e incluyen alopecia, con pérdida del color del cabello, exantema eczematoso, escamoso perioral y facial. La distribución del exantema se describe perioorificial, indicando la propensión de afectar zonas que
  • rodean los orificios corporales. Las lesiones cutáneas pueden confundirse con eczema por deficiencia de zinc. Por esta razón todo exantema refractario a terapia convencional debe de considerarse como la manifestación cutánea de un posible error innato del metabolismo incluyendo la deficiencia de biotinidasa. Curiosamente, estos hallazgos dermatológicos pueden ser atribuidos a anormalidad en la síntesis y metabolismo de los ácidos grasos. A pesar de que la alopecia y el exantema pueden ser severos, típicamente responden rápidamente a la administración de D-biotina. Puede ocurrir candidiasis crónica asociada a las lesiones en piel y propiciada por la inmunodeficiencia celular. - Neurológico: La hipotonía y el retraso del desarrollo son las manifestaciones más frecuentes observadas durante el periodo de lactancia. En niños mayores se presenta ataxia y retraso en el desarrollo. Pueden ocurrir atrofia óptica e hipoacusia como signos aislados o en asociación con paraparesia espástica.5.4 Diagnóstico de LaboratorioEn todos los recién nacidos que hayan sido detectados como casos probables para deficiencia de biotinidasaa través de la aplicación de la prueba de escrutinio neonatal, o en los recién nacidos o lactantes de cualquieredad que presenten datos clínicos sugestivos de deficiencia de biotina, es necesario realizar el procesodiagnóstico para fundamentar el diagnóstico de certeza.5.4.1 Caracterización del Comportamiento BioquímicoEstos estudios ayudarán a apoyar el diagnóstico clínico, o en los casos probables que cursan asintomáticosdetectados a través de tamiz neonatal, podrán revelar los cambios bioquímicos que preceden a la apariciónde signos clínicos y que ayudarán a tomar decisiones terapéuticas para evitar la mortalidad: - Gasometría y electrolitos séricos: Se puede encontrar acidosis metabólica con brecha aniónica mayor + + + - de 20 mmol/l (fórmula para calcular brecha aniónica BA = (Na + K ) - (HCO3 Cl ). - Determinación de cuerpos cetónicos o alfa cetoácidos en orina (tira reactiva o prueba bioquímica): puede encontrarse cetosis de grado variable, debido a que los mecanismos gluconeogénicos se encuentran afectados por la inactivación de las carboxilasas. - Amonio en sangre: Puede encontrarse amonio > 100 µmol/L revelando alteración del metabolismo de los aminoácidos. - Química general (pruebas de funcionamiento hepático y renal): Para evaluar afectación de la acidosis sobre las células hepáticas y renales. Es importante considerar los niveles de glucosa ya que pueden encontrarse por debajo de límite normal para la edad.5.4.2 Diagnóstico de Certeza - Cuantificación de actividad de biotinidasa por espectrometría ultravioleta visible en suero: Este estudio es considerado el específico para fundamentar el diagnóstico de deficiencia de biotinidasa y la gravedad de la deficiencia. - Determinación de ácidos orgánicos urinarios por cromatografía de gases por espectrometría de masas (CGEM): Se pueden detectar los ácidos 3-hidroxisovalérico, láctico, 3-metilcrotonilglicina, 3- hidroxipropionato, propionato y metilcitrato. Este estudio es considerado el específico para fundamentar el diagnóstico diferencial de las acidemias orgánicas.5.4.3 Estudios Complementarios - Aminoácidos plasmáticos por cromatografía de líquidos de alta resolución (HPLC): Se puede encontrar elevación de glicina la cual es un hallazgo común para muchas enfermedades metabólicas congénitas. Este es el estudio de elección para fundamentar el diagnóstico de las aminoacidopatías
  • y puede ayudar en el diagnóstico diferencial de deficiencia de biotinidasa. - Resonancia magnética: Es el estudio de neuroimagen de elección en la evaluación de los pacientes con error innato del metabolismo, pueden mostrar edema cerebral, hipointensidad de la sustancia blanca, atrofia cerebral y crecimiento ventricular compensatorio. - Resonancia magnética con espectroscopia: Ayuda a determinar el metabolismo funcional del cerebro, El poder acceder a estas tecnologías y el usarlas puede contribuir a delinear la naturaleza del trastorno cerebral in vivo. - Tomografía axial computarizada (TAC) por emisión de positrones: Se está usando en estudios experimentales para demostrar los cambios en la actividad metabólica cerebral antes y después de la terapia con biotina. La TAC puede demostrar calcificaciones en ganglios básales bilaterales que pueden no ser demostrados en MRI.5.4.4 Otros Estudios Son necesarios para definir el pronóstico y el manejo de rehabilitación que requerirán los pacientes no detectados a través del tamiz neonatal, en aquellos en quienes se retrasó el inicio del tratamiento o los pacientes sintomáticos antes del inicio de la D-biotina. 5.4.4.1 Oftalmológicos - Oftalmoscopia: En búsqueda de atrofia óptica. - Pruebas de campimetría y potenciales evocados visuales: Pueden ayudar a determinar el grado de daño del nervio óptico en pacientes afectados. 5.4.4.2 Audiológicos - Pruebas audiológicas ya que la hipoacusia en niños pequeños es común y puede persistir aún después del tratamiento con biotina. - Potenciales evocados auditivos pueden ayudar a delinear esta anormalidad en niños pequeños y en los pacientes con retraso en el desarrollo del área del lenguaje. 5.4.4.3 Electroencefalograma - Los hallazgos previos al tratamiento muestran pobre organización y ausencia de morfología típica del sueño. - Poliespigas focales fueron descritas en pacientes durante un periodo interictal. Las manifestaciones ictales fueron descritas en un reporte que demostró poliespiga difusa al inicio de convulsiones (tipo mioclonías) seguidas de aparición de espigas difusas rítmicas y ondas de descarga durante una convulsión tónico clónica generalizada. - Los cambios EEC son variables y pueden normalizarse completamente después del tratamiento con biotina. 5.4.4.4 Hallazgos histológicos (anatomía patológica) - Las lesiones patológicas en la deficiencia de biotinidasa varían enormemente, probablemente dadas por la severidad de la enfermedad que precede a la muerte; los hallazgos son similares a los encontrados en el síndrome de Leigh o en la encefalopatía de Wernicke. Las lesiones parecen ser más extensas en el Sistema Nervioso Central como lesiones necróticas, pobremente delineadas y extensas que afectan el puente, hipotálamo, hipocampo y médula. Microscópicamente estas áreas mostraron microcavitación, proliferación capilar y gliosis. La mielina parece afectarse más severamente que las neuronas o los procesos axonales. Se puede encontrar edema grave
  • principalmente en la sustancia blanca.5.4.5 Diagnóstico DiferencialEn pacientes sintomáticos, una dieta insuficiente en biotina y la hiperalimentación parenteral sin suplementoadecuado de biotina pueden simular cuadro clínico de deficiencia de biotinidasa. Se debe hacer diagnósticodiferencial con deficiencia de holocarboxilasa sintetasa y la deficiencia específica en cada una de lascarboxilasas biotina dependientes.La identificación del tipo ácidos orgánicos en orina ayuda a identificar el tipo de deficiencia de carboxilasasbiotina dependiente específica (ver tabla 1), en tanto que en la deficiencia de holocarboxilasa sintetasa seencuentra el mismo tipo de ácidos orgánicos que en la deficiencia de biotinidasa, la medición de biotina ensangre en la deficiencia de holocarboxilasa sintetasa es normal, en tanto que en la deficiencia de biotinidasaes baja, se tiene que prestar especial atención a la metodología de medición de la biotina en sangre ya que labiocitina se encuentra aumentada en la deficiencia de biotinidasa y puede resultar en falsos negativos si latécnica de medición permite diferenciar entre biotina y biocitina. El método de elección que sustenta eldiagnóstico de deficiencia de biotinidasa es el método cuantitativo de actividad de biotinidasa por espectrometríaultravioleta visible en suero de la actividad de biotinidasa.En pacientes asintomáticos detectados a través de la prueba de tamiz neonatal no es necesario hacerdiagnóstico diferencial.5.5 TratamientoEl tratamiento médico sustitutivo debe iniciarse en cuanto se realice el diagnóstico de certeza o en caso defuerte sospecha clínica (ver algoritmo) una vez que se tome la muestra para cuantificación de ácidosorgánicos, incluso en ausencia de resultados.5.5.1 Tratamiento farmacológico sustitutivo de por vidaEl objetivo es sustituir el producto de la deficiencia de la actividad de la biotinidasa con D-biotina, seadministrará por vía oral asegurarando dosis suficiente para activar a las carboxilasas y frenar la acidosismetabólica.D-biotina: La dosis habitual es de 5 a 10 mg/día por vía oral. Algunos pacientes requieren dosis mayores,si el defecto enzimático está presente pero no hay respuesta se debe considerar incrementar la dosishasta 40 mg/día. Las manifestaciones cutáneas responden rápidamente, las convulsiones y la ataxiahabitualmente frenan, sin embargo la pérdida auditiva y atrofia óptica pueden persistir a pesar de lograrrespuesta terapéutica óptima.
  • Tabla 1. Diagnostico diferencialENFERMEDAD PRESENTACIÓN CLÍNICA METABOLITO PROMINENTE COMENTARIOS  Vómitos Orina:  No responde a biotina  Acidosis 3-hidrixiisovalerato,  Desarrollo normal.Deficiencia de 3-  Hipoglucemia 3-metilcrotonilglicina, 3-  Tratamiento con restricciónmetilcrotonyl CoA  Hipotonía y coma hidroxiisovalerilcarnitina. proteica y L-carnitinacarboxilasa  Algunos pacientes cursan Plasma, sangre: asintomáticos 3-hidroxiisovalerílcarnitina, carnitina libre muy baja  Deshidratación Orina:  No hay respuesta a bíotina.  Cetoacidosis precipitada por Propionilglicína, metilcitrato, 3-  El tratamiento con restricciónAcidemia infecciones o ingestión proteica hídroxipropíonato, cetonas: butanona, proteica y L-carnitinapropiónica  Letargía pentanona y hexanona propionilcarnitina.  Durante eventos agudos se(deficiencia de  Coma Sangre: usa metronidazol 10 mg/KgPropionil CoA  Hipotonía hiperglicinemia, elevación intermitente de para evitar producción decarboxilasa)  Retardo en el desarrollo valina, isoleucina y leucina, ácido propionato por bacterias Convulsiones propíónico y sus derivados, intestinales  Atrofia Cerebral propíonílcarnitina  Retraso en el desarrollo Sangre:  No hay respuesta a biotina psicomotor Elevación de Alanina, Prolina, Citrulina,  El tratamiento es nutricional:  Hipotonía Lisina. Relación: Acetoacetato/ 3-OH- distribución calórica CHODeficiencia de  Letargía. butirato alto. Relación: Lactato/piruvato alto, 50% grasas 35% proteínasPiruvato  Coma Hiperamonemia, hipoglucemia, disminución 15%, suplementar tiaminacarboxilasa  Acidosis Metabólica de la actividad de la PC en cultivo de  Enfermedad de Leigh fibroblastos, leucocitos o hepatocitos Orina: Cetoglutarato  Miopatía hipotónica Orina:  No hay datos para evaluarDeficiencia de Acil  Daño neurológico Metabolitos del ácido hexanoico, respuesta a biotinacoenzima A incluyendo los ácidos 2-etil-3-carboxilasa cetohexanoico, 2-etil-3-hidroxihexanoico y 2-etílhexanedioico  Taquipnea, apnea Sangre:  Buena respuesta a la D-  Exantema eritematoso Acidosis metabólica, cetósis, Biotina 10 a 20 mg/Kg/día generalizado con exfoliación y hiperamonemia, hiperlactacidemia, biotina  El daño neurológico puedeDeficiencia alopecia normal ser irreversible cuando hayholocarboxilasa  Retraso del crecimiento Biotinidasa normal retraso en el diagnóstico ysintetasa  Irritabilidad, Letargo, Coma Orina: tratamiento  Crisis convulsivas ácidos láctico, hidroxiisovalérico, metilcronilglicina, hidroxipropionato y metilcitrato  Crisis convulsivas Sangre:  Buena respuesta a la D-  Retraso de desarrollo y mental acidosis metabólica, cetósis, Biotina 5 a 10 mg/Kg/día  Ataxia, neuropatía hiperamonemia, hiperlactacidemia, biotina  El daño neurológico puede  Hipoacusia, ceguera baja ser irreversible cuando hayDeficiencia de  Letargía, coma Biotinidasa por espectrometría UV visible retraso en el diagnóstico yBiotinidasa  Inmunodeficiencia celular baja tratamiento  Apnea, taquipnea y estridor Orina: ácidos láctico, hidroxiisovalérico  Dificultad en la deglución. metílcrotonilglicina, hidroxipropionato y  Se ha asociado a síndrome de metilcitrato muerte súbita del lactante
  • 5.5.2 Tratamiento de emergencia - Corrección de acidosis metabólica: Evaluar estado de deshidratación e iniciar la rehidratación de acuerdo a pérdida de líquidos, se sugieren cargas de solución salina al 0.9% de 10 a 30 ml/kg para pasar en 1 hora. Asegurar un aporte de líquidos suficientes para cubrir requerimientos básicos de agua, glucosa, sodio y cloro, la reposición de otros electrolitos se deberá realizar de acuerdo a evaluaciones mediante niveles séricos, por otro lado la maniobra mas importante para evitar la producción de aniones no medibles (acidosis metabólica)- La D-biotina, se puede iniciar tan pronto se tenga la sospecha de deficiencia de biotinidasa e inmediatamente después de asegurarse que se tomó la muestra de orina de 20 a 30 mi , congelarla inmediatamente después de haber sido emitida. - Evitar cetosis e hipoglucemia: Se logra mediante un aporte de glucosa suficiente de 3 a 6 mg/Kg/min para evitar gluconeogénesis. Maniobras tales como la disminución del aporte de aminoácidos propiogénicos, valina, metionina isoleucina y treonina y de leucina, mediante el uso de fórmulas modificadas en aminoácidos diseñadas para el tratamiento de las acidemias orgánicas, puede ser una maniobra de utilidad previo al inicio de la D-biotina, sin embargo es un tratamiento muy caro e insuficiente por lo que la recomendación es continuar en ayuno con aporte de glucosa adecuada hasta no contar con la sustitución de D-biotina, de la misma manera, se evitará dar nutrición parenteral total previa al inicio de la D-biotina ya que no existen mezclas de aminoácidos apropiados para evitar proporcionar estos aminoácidos que requieren de la actividad eficiente de carboxilasas. - Manejo de la encefalopatía: Requerirá de asistencia ventilatoria y manejo en una unidad de cuidados intensivos neonatales o pediátricos en donde se monitorizarán las funciones vitales, y se proporcionarán las maniobras de manejo para la encefalopatía, si se documenta hiperamonemia se 2 deberá instituir manejo para evitar la progresión mediante el uso de enemas con neomicina 2.5 a 7 g/m SC divididos en 4-6 dosis por 5-6 días (no exceder de 12g/día) y lactulosa 2.5 a 10 mL/día por vía oral divididos en 3-4 dosis por día, ajustar la dosis hasta alcanzar 2-3 evacuaciones blandas al día o por vía rectal solución de lactulosa al 30% aplicar con sonda con balón de 10 a 15 ml/kg/dosis para mantener en colon de 30-60 minutos y repetirse cada 4 a 5 horas. El uso de medicamentos para favorecer la eliminación renal de ion amonio tales como el benzoato de sodio a dosis de 150 a 750 mg/kg dividida en 3-4 dosis se debe complementar con L-carnitina a dosis de 100 a 200 mg/kg/día en 2 a 3 dosis ya que se favorece la depuración de las carnitinas conjugadas y puede producir una deficiencia secundaria de carnitina. El fenilbutirato con benzoato de sodio (buphenyl) es más efectivo para la eliminación renal del ion amonio, actualmente no se encuentra disponible en nuestro país y se recomiendan a dosis de 250 a 650 mg/kg/día dividida en 4 dosis.5.6 Seguimiento y Control MédicoLa sustitución de D-biotina es de por vida y el paciente debe ser valorado clínica y bioquímicamente cadames durante el primer año y cada 3 meses en años subsecuentes, por un médico pediatra, Los criterios detratamiento adecuado incluyen:Características clínicas: se busca lograr un ritmo de crecimiento normal, desarrollo psicomotor esperado parala edad, debe permanecer sin manifestaciones clínicas de enfermedad activa como lesiones cutáneas,taquipnea, vómitos, crisis convulsivas, deshidratación, hipoglucemia o encefalopatía. En los casos en dondeel diagnóstico fue tardío y ocurrió daño estructural del Sistema Nervioso Central, el criterio para el buen control
  • incluirá manejo de rehabilitación con estimulación temprana y múltiple para mejorar los daños y favorecer undesarrollo lo más cercano a lo normal. Los déficits auditivo y visual son por lo general irreversibles yrequerirán de educación especial y uso de auxiliares auditivos.Características bioquímicas: se buscará mantener en equilibrio ácido base, sin cetosis ni hipoglucemia. Sedeberá monitorear gasometría, electrolitos séricos, química sanguínea y examen general de orina,mensualmente durante el primer año y trimestralmente el segundo año, semestralmente hasta los 6 años,anualmente en los años subsecuentes para asegurar el buen control. La cuantificación de ácidos orgánicos enorina se realizará dos semanas después de haber instituido el tratamiento en búsqueda de negativización quenos confirma la buena respuesta al tratamiento, se recomienda realizar controles posteriores solo de no obtenerla respuesta deseada y con objeto de ajustar la dosis de D-biotina.5.7 Seguimiento y Actividades por Nivel de Atención5.7.1 Primer Nivel de AtenciónAdemás de lo referido en el capitulo de detección, seguimiento y control, se debe realizar lo siguiente:- La vigilancia y seguimiento clínico del niño de los 6 años en adelante incluye: 1) Cuantificación de ácidos orgánicos anualmente. 2) Biometría hemática, exámen general de orina y química sanguínea (incluir gasometría, electrolitos séricos). 3) Proteínas y albúmina una vez al año. 4) Si el niño tiene retraso o secuelas neurológicas (lenguaje, dislexia, retraso mental) valorar la continuación de rehabilitación.- Realizar la vigilancia y seguimiento clínico del paciente del crecimiento de acuerdo al cuadro de crecimiento ubicado en hipotiroidismo congénito.- Referir al segundo nivel de atención médica dsi se observa: 1) Falta de incremento pondo-estatural. 2) Hay datos clínicos de deficiencia de biotinidasa: ataxia, letargía, irritabilidad, vómitos, apnea, convulsiones o hipotonía. 3) Acidosis metabólica pH< 7.30 PaCO2 < 25 mmHg HCO3 < 10 mmol/l. Ante un resultado positivo de deficiencia de biotinidasa se debe proceder según el siguiente algoritmo Tamiz Neonatal (actividad de biotinidasa) (3er al 5to día) Primera muestra Tamiz negativo Tamiz positivo (Caso sospechoso) Localización del paciente Toma de segunda muestra Control de Niño Sano Prueba negativa Prueba positiva Caso probable Envío a 2do nivel de atención Gasometría y electrolitos séricos y cuantificación de actividad de biotinidasa Equilibrio AB Acidosis metabólica Hospitalización Asintomático Sintomático Crisis Corrección de acidosis Coma convulsivas metabólico Tratamiento médico Manejo ambulatorio en espera Buen control Mala respuesta de resultado de actividad de biotinidasa o encefalopatía progresiva Actividad de Actividad de • Tratamiento médico biotinidasa biotinidasa • Tomar muestras orina para normal disminuida ácidos orgánicos • Inicio de D-biotina Referir a 3er nivel de atención médica para confirmación del caso con resultado de actividad de biotinidasa, gasometría y electrolitos séricos
  • 5.7.2 Segundo Nivel de AtenciónAdemás de lo referido en el capítulo de detección, seguimiento y control se debe de realizar lo siguiente:En niños con tamiz positivo para deficiencia de biotinidasa en la segunda toma (caso probable): 1. Atención prioritaria del paciente para caracterización clínica-bioquímica. 2. Realizar los estudios bioquímicos: electrolitos séricos y gasometría, de ocurrir desequilibrio hidroelectrolítico y/o ácido base iniciar el manejo correctivo. 3. Tomar estudio confirmatorio: cuantificación de actividad de biotinidasa. 4. Iniciar tratamiento de prueba con D-biotina si el paciente se encuentra sintomático (coma metabólico, acidosis metabólica o crisis convulsivas). 5. En niños con deficiencia de biotinidasa confirmada: a) Valoración pediátrica mensual con registro de peso, talla, perímetro cefálico y del desarrollo psicomotor con la siguiente frecuencia: EDAD FRECUENCIA 0 - 6 meses Mensual 6 - 12 meses Bimensual 1 - 3 años Trimestral 3 - 6 años Semestral b) Control con estudios de laboratorio de bioquímica general: gasometría y electrolitos séricos, determinación de cuerpos cetónicos o alfa cetoácidos en orina, amonio en sangre, química general (pruebas de funcionamiento hepático y renal). Los ácidos orgánicos se deberán medir bajo sospecha de aparición (acidosis metabólica con brecha aniónica amplia), o como control para evaluar respuesta al tratamiento cuando estos aparecieron. BIOQUÍMICA GENERAL FRECUENCIA 3 días después de iniciado el tratamiento hasta corroborar Al inicio del tratamiento corrección de acidemia orgánica y/o de la hiperamonemia)
  • Primer año Mensual 1 a 3 años 2 - 3 meses 3 a 6 años Semestral Después de los 6 años Anual c) Estimulación psicomotriz desde el momento del diagnóstico. d) Realizar pruebas audiométricas y fondo de ojo para evaluar el daño en estos nervios.5.7.3 Tercer Nivel de Atención 1. Atenderá en forma prioritaria a todos los sujetos que le sean referidos con alguna (s) de las siguientes condiciones: Tamiz neonatal positivo, Datos clínicos o bioquímicos de deficiencia de biotinidasa. 2. En espera de resultados confirmatorios, iniciará tratamiento médico con D-biotina si así lo considera, hasta que se descarte o confirme el diagnóstico. 3. Proporcionará manejo y seguimiento de todos los casos confirmados de deficiencia de biotinidasa. 4. Valorará el envío al segundo nivel de atención para continuar el manejo y seguimiento de algunos pacientes con deficiencia de biotinidasa.5.7.4 Nivel Delegacional y CentralRealizar supervisión de los tres niveles de atención.Ver capítulo de detección, seguimiento y control.5.8 Educación para la Salud5.8.1 Recomendaciones para los padres - La deficiencia de biotinidasa es causa de mortalidad infantil y puede producir retraso mental, hipoacusia y atrofia óptica. - Nunca se suspende el tratamiento, debe administrarse incluso si el niño está enfermo (gripe, faringitis, diarrea, etc). - Para vigilar el tratamiento, el niño necesitará exámenes de sangre (bioquímica general) cuando menos cuatro veces al año los primeros dos años de vida, y después una vez al año. - El primer año de vida es el más importante para el desarrollo del cerebro de su niño. Su médico debe revisarlo cada mes los primeros 12 meses y cada 2 meses hasta los dos años. - Los ejercicios de estimulación psicomotriz mejoran el desarrollo del cerebro de su niño. Realícelos diariamente. - Comunique a su médico si su niño presenta datos como: ataxia, irritabilidad, vómitos, trastornos respiratorios (apnea o falta de respiración y taquipnea respiración rápida), irritabilidad o letargía.
  • 5.9 Bibliografía para Deficiencia de Biotinidasa 1. Blom W, Scholte HR. Acetyl-CoA carboxilase deficiency: An inborn error of de novo fatty acid syntesis. N Eng J Med 1981;305:465 2. Heard CS, Wolf B, Jefferson LG, Weissbecker KA, Nance WE, Secord Me Voy JR, et al. Neonatal screening for biotinidase deficiency: results of a 1-year pilot study. J Pediatr 1986;108:40-46 3. Mock DM. Biotin status: which are valid indicators and how do we know? J Nutr 1999;129 (Suppl):498S-503S 4. Mock DM, Heird G.M. Urinary biotin analogs increase in humans during chronic supplementation: the analogs are biotin metabolites. Am J Physiol 1997;272:83-87 5. Pomponio RJ. Mutations in the human biotinidase gene that cause profound biotinidase deficiency in symptomatic children: molecular, biochemical and clinical analysis. Pediatr Res 1997:42:840-848 6. Said HM. Cellular uptake of biotin: mechanisms and regulation. J Nutr 1999;129(Suppl.):490S- 493S 7. Sweetman L, Williams JC. Branched chain organic acidurias In: Scriver, C. R.; Beaudet AL; Valle D, Sly WS. The Metabolic and molecular Bases of Inherited Disease. McGraw-Hill (8th ed.) 2001:2125-2163 8. Thoene J, Baker H, Yoshino M, Sweetman L. Biotin-responsive carboxylase deficiency associated with subnormal plasma and urinary biotin. N Eng J Med 198 ;304:817-820 9. Thoene JG, Lemons R, Baker H. Impaired intestinal absorption of biotin in juvenile multiple carboxylase deficiency. N Eng J Med. 1983:308:639-642 10. Thoene J, Wolf B. Biotinidase deficiency in juvenile multiple carboxylase deficiency. Lancet 1983;13:398 11. Fenton WA, Gravel RA, Rosenblatt DS. Disorders of propionate and Methylmalonate Metabolism. In: The Scriver, C. R.; Beaudet AL; Valle D, Sly WS. The Metabolic and molecular Bases of Inherited th Disease. McGraw-Hill (8 ed.), 2001;2165-2193 12. Wolf B. Disorders of biotin metabolism. In: Scriver, C. R.; Beaudet AL; Valle D, Sly WS. The th Metabolic and molecular Bases of Inherited Disease. McGraw-Hill (8 ed.) 2001;3151-3177 13. Wolf B, Grier RE, Alien RJ, Goodman SI, Kien CL. Biotinidase deficiency: an enzymatic defect in late onset multiple carboxylase deficiency. Clin Chim Acta 1983;131:273-281
  • Editores 1998 Grupo Institucional Atención Integral de Hipotiroidismo Congénito (Orden alfabético)Consuelo Barrón Uribe, MC, Pediatra EndocrinólogaHéctor Manuel Cárdenas Tirado, MC, Pediatra, EndocrinólogoElba Elisa Delgado González, MC, PediatraIrma H. Fernández Gárate, MC, MSP.Judith Gutiérrez Aguilar, MC, PediatraEmilia Huerta Hernández, QBPConcepción Huesca Jiménez; MC, PediatraDavid Loza Bonilla, MC, MSPMaria Guadalupe Benítez Martínez, MC, MSPSofía Villa Contreras, MC, MFMaría del Rosario Velasco Lavín, MC, Pediatra, GastroenterólogaRosalba Mosco Peralta, MC, PediatraElisa Nishimura Meguro MC, EndocrinólogaMaría de Jesús Ortiz Romero, QBPJuanita Romero Villarreal, MC, Pediatra, EndocrinólogaLilia Ruiz Maya, QFBÁngel Zárate Aguilar, MC Editores 2005 Grupo Institucional Atención Integral de Enfermedades Metabólicas CongénitasRamiro Bonifaz Gracia, MC, PatólogoConsuelo Barrón Uribe, MC, Pediatra EndocrinólogaHéctor Manuel Cárdenas Tirado, MC, Pediatra, EndocrinólogoSamuel Flores Huerta, MC, PediatraElba Elisa Delgado González, MC, PediatraJudith Gutiérrez Aguilar, MC, PediatraEmilia Huerta Hernández, QBPConcepción Huesca Jiménez; MC, PediatraArtemia Islas García, DietistaRocío Herrera Márquez, MC, Pediatra, EndocrinólogaFrancisco Roberto Hernández Alemán, MC, Ginecoobstetra, EpidemiólogoJuana Inés de la Cruz Morales García, MC, MSP, EpidemiólogaSofía Villa Contreras, MC, MFMaría del Rosario Velasco Lavín, MC, Pediatra, GastroenterólogaRosalba Mosco Peralta, MC, PediatraElisa Nishimura Meguro MC, EndocrinólogaJuana Inés de la Cruz Morales García, MC, MSP, EpidemiólogaMaría de Jesús Ortiz Romero, QBPMario Enrique Rendón Macías, MC, PediatraJuanita Romero Villarreal, MC, Pediatra, EndocrinólogaAnabel Silva Batalla, MC, MSP
  • Editores 2007 Grupo Institucional Atención Integral de Enfermedades Metabólicas CongénitasRamiro Bonifaz Gracia, MC, PatólogoConsuelo Barrón Uribe, MC, Pediatra EndocrinólogaHéctor Manuel Cárdenas Tirado, MC, Pediatra, EndocrinólogoJosé de Jesús González Izquierdo, MC,Elba Elisa Delgado González, MC, PediatraRita Delia Díaz Ramos < MC, Pediatra, InfectólogaJosé Antonio Escalante Pulido, MC, PediatraConcepción Grajales Muñiz MC, MSPJudith Gutiérrez Aguilar, MC, PediatraEmilia Huerta Hernández, QBPConcepción Huesca Jiménez; MC, PediatraRocío Herrera Márquez, MC, Pediatra, EndocrinólogaFrancisco Roberto Hernández Alemán, MC, Ginecoobstetra, EpidemiólogoÁlvaro J. Mar Obeso, MC, MSPJuana Inés de la Cruz Morales García, MC, MSP, EpidemiólogaSofía Villa Contreras, MC, MFGustavo Ramírez Rosales MC, MSPMaría del Rosario Velasco Lavín, MC, Pediatra, GastroenterólogaRosalba Mosco Peralta, MC, PediatraElisa Nishimura Meguro MC, EndocrinólogaJuana Inés de la Cruz Morales García, MC, MSP, EpidemiólogaJuanita Romero Villarreal, MC, Pediatra, EndocrinólogaAnabel Silva Batalla, MC, MSP Editores 2008 Grupo Institucional Atención Integral de Enfermedades Metabólicas CongénitasHéctor Manuel Cárdenas Tirado, MC, Pediatra, EndocrinólogoElba Elisa Delgado González, MC, PediatraJosé Antonio Esclante Pulido, MC, PediatraLorena Patricia Ferrer Arreola, MC, GinecoobstetraIrma H. Fernández Gárate, MC, MSP. EpidemiólogaJudith Gutiérrez Aguilar, MC, PediatraEmilia Huerta Hernández, QBPRocío Herrera Márquez, MC, Pediatra, EndocrinólogaÁlvaro J. Mar Obeso, MC, MSPJuana Inés de la Cruz Morales García, MC, MSP, EpidemiólogaHumberto Morales Hernánadez, MC, MFRosalba Mosco Peralta, MC, PediatraElisa Nishimura Meguro MC, EndocrinólogaAnabel Silva Batalla, MC, MSPJosé Francisco Olvera Martínez, MC, MSP
  • Editores 2010 Grupo Institucional Atención Integral de Enfermedades Metabólicas CongénitasMaría Antonieta Araujo Solìs, MC, GenetistaHéctor Manuel Cárdenas Tirado, MC, Pediatra, EndocrinólogoElba Elisa Delgado González, MC, PediatraJosé Antonio Esclante Pulido, MC, PediatraLorena Patricia Ferrer Arreola, MC, GinecoobstetraIrma H. Fernández Gárate, MC, MSP. EpidemiólogaAlonso Gómez Negrete, MC, PediatraJudith Gutiérrez Aguilar, MC, PediatraRocío Herrera Márquez, MC, Pediatra, EndocrinólogaEmilia Huerta Hernández, QBPÁlvaro J. Mar Obeso, MC, MSPJuana Inés de la Cruz Morales García, MC, MSP, EpidemiólogaRosalba Mosco Peralta, MC, PediatraElisa Nishimura Meguro MC, EndocrinólogaPatricia Eugenia Silva Silva, MCAgradecimientosAl personal de las Delegaciones del Instituto por sus aportaciones, comentarios y sugerencias.