Hipertension pulmonar

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  • 1. Diagnostico Precoz y Tratamiento de Pacientes con Hipertensión Pulmonar Eduardo Mario Rodelo Salcedo, M.D Residente de Medicina Interna Hospital Universidad del Norte Barranquilla, Atlantico
  • 2. Objetivos
    • Introduccion
    • Clasificacion
    • Fisiopatologia
    • Diagnostico
    • Tratamiento
    • Conclusiones
  • 3. Definicion de Hipertension Pulmonar
    • Enfermedad poco comun causada por la constriccion de las arterias pulmonares que conduce a la elevacion de la resistencia vascular pulmonar, insuficiencia ventricular derecha, remodelacion cardiaca y muerte.
  • 4. EARLY: Punto de corte a los 6 Meses Galié N, et al. Lancet. 2008;371:209-2100 Endpoint Bosetan Placebo P Resistencia vascular pulmonar media ( % de la linea de base ) 83.2 107 ‹ 0.0001 Cambio en PC6M (m) +11.2 -7.9 .0758 Incidencia del empeoramiento clinico Pronostico Bosetan (n= 93) n = (%) Placebo (n = 92) n= (%) Empeoramiento clinico 3 (3) 13 (14) Sintomas de progresion de HP 1 (1) 9 (10) Hospitalizacion por HP 1 (1) 3 (3) Muerte 1 (1) 1 (1)
  • 5. Clasificacion Clinica de la Hipertension Pulmonar ( Dana Point )
    • HAP
    • HAP idiopatica
    • Hederitaria
    • Inducida por Drogas o Toxinas
    • HP persistente del recienacido
    • Asociada con
      • Enfermedades del tejido conectivo
      • Infeccion VIH
      • Hipertension portal
      • Cardiopatia congenitas
      • Equistosomiasis
      • Anemia hemolitica cronica
    • 1. ´ Enfermedad venoclusiva pulmonar y Hemangiomatosis capilar pulmonar
    • 2. HP en duo con enfermedades del corazon izquierdo
    • Disfuncion sistolica
    • Disfuncion diastolica
    • Enfermedad valvular
    Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554
  • 6. Clasificacion Clinica de la Hipertension Pulmonar (Dana Point) – (cont)
    • 3 . HP en duo con enfermedad pulmonar y/o hipoxia
    • EPOC
    • Enfermedad Pulmonar Interticial
    • Otras enfermedades pulmonares con patron mixto
    • Enfermedades de hipoventilacion alveolar
    • Enfermedades respiratorias asociadas con el sueño
    • Exposicion cronica a altas altitudes
    • Anormalidades en el desarrollo
    • 4. HP por Tromboembolismo pulmonar cronico
    • 5. HP por Mecanismos Multifactoriales o Inciertos
    • Enfermedades hematologicas
    • Enfermedades sistemicas
    • Enfermedades Metabolicas
    • Otros
    Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554
  • 7. Clasificacion Clinica de la Hipertension Pulmonar ( Dana Point ) Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554 1. HAP Terapias especificas para HP (Vasodilatadores y agentes antiproliferativos) Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon 1.´ Enfermedad Pulmonar Venoclusiva y Hemangiomatosis capilar pulmonar Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon 2. HP en duo con Enfermedad del corazon izquierdo Tratamiento de la disfusion cardiaca izquierda Transplante cardiaco 3. HP en duo con Enfermedad pulmonar y/o Hipoxia Oxigeno a largo plazo 4. HP por Tromboembolismo pulmonar cronico Tromboendarectomia Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon Terapia esfecifica para HP ? 5. HP de Etilogia Multifactorial o inscierta ????
  • 8. Fisiopatologia de la Hipertension Arterial Pulmonar (HAP)
    • Vasoconstriccion
    • Proliferacion celular
    • Trombosis
    • Predisposicion
    • Genetica
    • Otros factores de
    • Riesgo
    • ( Drogas, Toxinas, ECC, ETC )
    • Alteracion Patologica
    • y
    • Mediadores
    ECC: Enfermedad cardiaca congenita, ETC: Enfermedad del tejido conectivo Remodelacion Vascular
  • 9. Mutaciones Geneticas en HAP
    • Proteina Receptora Morfogenetica Osea Tipo II
    • (BMPR2)
      • Identificado en el 70% de los pacientes con HP hederitaria
      • Tambien encontrada en el 20% de los paciente con HP idiopatica
      • Curso clinico: pobre respuesta al test vasodilatador y a los calcioantagonistas .
    • Otras Notables Mutaciones Envueltas en HAP
      • AKL1
      • Endoglina
      • Causa Hederitaria de Telangectasia Hemorragica THH y puede desarrollarse HAP
    Machado RD, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554
  • 10. Factores de Riesgo Geneticos: Mutaciones en BMPR2. Morell NW, et al. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:680-686
  • 11. Mediadores Potenciales en Hipertension Pulmonar
    • Incremento de la Actividad
    • Endotelina 1
    • Serotonina
    • Tromboxano A2
    • Angiopoietina-1
    • Activador inhibidor del Plasminogeno tisular PAI-1
    • Stress Oxidativo
    • Inflamacion
    • Decrimento de la Actividad
    • Prostaciclinas
    • Prostaciclin sintetasa
    • Oxido nitrico
    • Oxido nitrico sintetasa
    • Actividad en canales de potasio
    • Fibrinolisis
  • 12. Vasoconstriccion en HAP: Tromboxanos y prostanoides
    • Incremento de Tromboxanos
    • Decrimento de metabolitos de prostanoides y prostaciclina sintetasa
    Christman BW, et al. N Engl J Med. 1992;327:70-75 Tuder RM, et al. Am J Respir Crit Care Med . 1999.159:1925-1932
  • 13. Vasoconstriccion en HAP.
    • ↓ Prostaciclin sintetasa
    • ↓ Oxido nitrico
    • ↓ Oxido nitrico sintetasa
    Vasoconstriccion Vasodilatacion ↑ Endotelina 1 ↑ Serotonina ↑ Tromboxano A2 ↓ Expresion de los canales de potasio/Actividad
  • 14. Proliferacion Celular y Remodelamiento Vascular en HAP: PDFG Incremento de receptores de PDFG en HAP Remodelacion Vascular y proliferacion celular Impacto del antagonista de receptor de PDFG Imatinib (ST157-1) en la remodelacion Barst RJ, et al. J Clin Invest. 2005;115:2691-2694
  • 15. Caracteristicas del Examen Fisico Pertinentes en la Evaluacion de HAP Signo Implicacion S  2  (audible en el ápice en más del 90%) Aumento de la presión pulmonar y cierre vigoroso de la válvula pulmonar clic temprano sistólico Súbita interrupción de la apertura de la válvula pulmonar por alta presión arterial Soplo de eyección Mesosistólico Flujo Turbulento transvalvular pulmonar S  4  Ventricular derecho(en el 38%) Alta presión del ventrículo derecho e hipertrofia El aumento de la onda a Pulso yugular Pobre Compliance del ventrículo derecho
  • 16. Caracteristicas del Examen Fisico Pertinentes en la Evaluacion de HAP (Cont ) Signo Implicacion Moderada a grave HAP      Soplo holosistólico que aumenta con la inspiración Insuficiencia tricúspide      El aumento de las ondas v yugular      Hígado pulsatil      Soplo diastólico Insuficiencia pulmonar      reflujo hepatoyugular Alta presión venosa central HP avanzada con insuficiencia del ventrículo derecho      S  3 Ventricular derecha  (en el 23%) La disfunción ventricular derecha      Distensión de las venas yugulares La disfunción ventricular derecha o la regurgitación tricúspide o ambas      Hepatomegalia La disfunción ventricular derecha o la regurgitación tricúspide o ambas      edema periférico (en el 32%)      Ascitis      Presión arterial baja, disminución de la presión de pulso, extremidades frías disminución del gasto cardíaco, vasoconstricción periférica
  • 17. Signo Implicacion Cianosis central Anormal de V / Q, cortocircuito intra-pulmonar, hipoxemia, shunt pulmonar o sistémico OHT Enfermedad cardíaca congénita, Anomalia pulmonar Auscultación cardiaca con soplos, chasquido de apertura, galope E. Congénitas o adquiridas del corazón o enfermedad valvular Estertores o disminución de los ruidos Congestión pulmonar, derrame o ambos Utilización de músculos accesorios, sibilancias, espiración prolongada, tos productiva Enfermedad pulmonar parenquimatosa La obesidad, cifoescoliosis, agrandamiento de las amígdalas Posible sustrato para la trastorno de la ventilación Esclerodactilia, la artritis, telangiectasias, fenómeno de Raynaud Trastorno del tejido conectivo Insuficiencia venosa periférica o obstrucción Posible trombosis venosa o TPC Úlceras por estasis venosa Posible enfermedad de células falciformes Esplenomegalia, arañas vasculares, eritema Palmar, ictericia, medusa cápita, ascitis Hipertensión portal
  • 18.  
  • 19.  
  • 20. Diagnostico de HAP
    • PAPm > 25 mmHg
    • PWP < 15 mmHg
    • RVP > 3 U W
  • 21.  
  • 22. Variables Pronosticas Importantes Humbert M, et al. Circulation. 2010;122:156-163. Benza RL, et al. Circulation . 2010; 122:164-172 Registro Frances
    • Clase funcional
    • PC6M
    • PAD
    • CI
    • Edad
    • Sexo
    • Etiologia
    Registro REVEAL
    • Clase funcional
    • PC6M
    • RVP, PAD
    • Signos vitales
    • BNP
    • Derrame pericardico
    • DLCO
    • Edad
    • Sexo
    • Etiologia
  • 23. Tratamiento de la HAP Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-554 1. HAP Terapias especificas para HP (Vasodilatadores y agentes antiproliferativos) Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon 1.´ Enfermedad Pulmonar Venoclusiva y Hemangiomatosis capilar pulmonar Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon 2. HP en duo con Enfermedad del corazon izquierdo Tratamiento de la disfusion cardiaca izquierda Transplante cardiaco 3. HP en duo con Enfermedad pulmonar y/o Hipoxia Oxigeno a largo plazo 4. HP por Tromboembolismo pulmonar cronico Tromboendarectomia Transplante Pulmon o Corazon-Pulmon Terapia esfecifica para HP ? 5. HP de Etilogia Multifactorial o inscierta ????
  • 24. HAP: Terapia con Prostaciclinas Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol . 2009; 53: 1573-1619 Simonneau G, et al. Am J Respir Crit Care Med . 2010;181:A2515 Agente Uso Recomendado por Clase Funcional Via de liberacion PC6M Epoprostenol III,IV IV 31-46m Treprostinil II-IV SC, IV 16m Iloprost III,IV Inhalado 31 m
  • 25. HAP: Terapia con Oxido Nitrico Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol . 2009; 53: 1573-1619 Simonneau G, et al. Am J Respir Crit Care Med . 2010;181:A2515 Agente Uso Recomendado por Clase Funcional Via de liberacion PC6M Sidelnafil II,III oral 40 m Tadalafil I-III oral 44 m
  • 26. HAP: Terapia con Endotelina Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol . 2009; 53: 1573-1619 Agente Uso Recomendado por Clase Funcional Via de liberacion PC6M Bonsentan III, IV oral 36 m Ambrisentan II, III oral 21 m
  • 27. Concenso ACC/AHA tratamiento algoritmico de HAP. Mc Laughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol . 2009; 53: 1573-1619
  • 28. Dana Point 2009 HAP Tratamiento Algoritmico Basado en la Evidencia Barst RJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:578-584
  • 29. GRACIAS