Prostatectomia radical retropubica versus Prostatectomia radical robótica 2013

  • 1,115 views
Uploaded on

Aula mostrando resultados da prostatectomia e as sua diferenças técnicas. A modificaçao técnica sugerida pode melhorar em muito os resultados da potência sexual e da continência urinária.

Aula mostrando resultados da prostatectomia e as sua diferenças técnicas. A modificaçao técnica sugerida pode melhorar em muito os resultados da potência sexual e da continência urinária.

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
1,115
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
15
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. PROSTATECTOMIA RETROPÚBICA VS PROSTATECTOMIA ROBÓTICA Escola Paulista de Medicina 11/10/12 Dr. Francisco Paulo da FonsecaProf. de Urologia da da Faculadade de Medicina da Universidade 9 de Julho Prof. da Disciplina de Onco-Urologia da Fundaçao Antonio Prudente E-mail: fpfonseca@uol.com.br
  • 2. A prostatectomia radical retropúbica tem por objetivo curar o paciente portador do CaP, manter acontinência urinária e função erétil.
  • 3. Questões mais preocupantes ao paciente no pré-operatório. Como respondê-las?Vou ficar curado após a cirurgia?Há outro tratamento para o meu caso?A radioterapia é melhor do que a cirurgia?Doutor, como vai ficar minha continência urinária?Doutor, sou potente e devo continuar após a PR?
  • 4. Como decidir qual tratamento a ser empregado ?Depende• Idade do paciente• Classificação de risco anestésico• Classificação do risco da doença• Comorbidades associadas• Situação miccional• Status erétil• Escore de Gleason• PSA total• Desejo do paciente• Quero fazer o melhor método? É a PR robótica, doutor?
  • 5. Prostatectomia radical Marcos históricosPR perineal - Hugh Hampton Young, 1904PR retropúbica para HPB - T. Millin, 1947PR com preservação da banda neurovascular - Patrick Waslh, 1982Nefrectomia laparoscópica - Ralph Clayman, 1990PR laparoscópica - Scuessler, 1991PR robótica - da Vinci surgical system (Intuitive Surgical California) - Pasticier G, Menon M, Tewari A, 2001
  • 6. ENIAC, em 1947. Pesava 500 t, ocupava 180 m2, consumia 200.000 Wde energia. Custou 6 milhões de dólares, com 70.000 resistorese 18.000 válvulas
  • 7. O que será do futuro? Você já imaginou? Telefone fixo Celular
  • 8. Evolução da aviaçãoAlberto Santos Dumont, 1901 Airbus 380
  • 9. Será que eu posso pilotar?
  • 10. Robot da Vinci
  • 11. Secção do ligamento puboprostático Vitel Patel, 2008 Columbus, Ohio State University
  • 12. CÂNCER DE PRÓSTATADIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO Biópsia Estádio PSA clínicoO entendimento destes fatores pré-operatórios sao fundamentais para escolha da melhor estratégia de tratamento
  • 13. PR: Recidiva bioquímica em 5 anos por grupos de riscoGrupo de Estádio Escore de PSA Falha dorisco clínico Gleason PSABaixo < T2a ≤6 < 10 < 25%Intermediário T2b 7 10-20 25-50%Alto > T2c 8-10 > 20 > 50% D’Amico AV et al - JAMA 1998, 280: 969
  • 14. Variáveis relacionadas à biópsia pré-operatória e relação com a recidiva bioquímicaem 935 pacientes, com média de tempo para recbio de 52,85 meses (0,5-227,1) Variável Sem rec bio Com rec bio total p Número de frag. + 0,002 1 167 (82,27) 36 (17,73) 203 2 163 (74,77) 55 (25,23) 218 3 109 (70,78) 45 (29,22) 154 4-6 166 (65,35) 88 (34,66) 254 7-22 74 (69,81) 32 (30,19) 106 Tercil <0,001 5-33% 370 (82,04) 81 (17,96) 451 33,1-67% 249 (67,30) 121 (32,70) 370 67,1-100% 60 (52,63) 54 (47,37) 114 Quartil <0,001 5,0-17% 371 (82,08) 81 (17,92) 452 17,1-33% 143 (67,14) 70 (32,86) 213 33,1-50% 77 (64,17) 43 (35,83) 120 50,1-100% 88 (58,67) 62 (41,33) 150
  • 15. Sobrevida livre de recidiva bioquímica conformenúmero de fragmentos de neoplasia na biópsia agrupados p Kaplan-Meier survival estimates, by fragmspos2 1.00Sobrevida livre de recidiva bioquimica 1 fragmento positivo 0.75 2 e 3 fragmentos positivos 0.50 0.25 4 a 22 fragmentos positivos 0.00 0 30 60 90 120 150 meses p=0,002
  • 16. Sobrevida livre de recidiva bioquímica pelo PSA pré-operatório Kaplan-Meier survival estimates, by PSA pré-operatório 1.00Sobrevida livre de Recidiva bioquimica 0.75 PSA pré < 4 (n=40) PSA pré 4,1-7 (n=153) PSA pré 7,1-10 (n=140) 0.50 PSA pré 10,1-20 (n=110) 0.25 PSA pré 20,1-30 (n=32) PSA pré 30,1-84 (n=17) 0.00 0 30 60 90 120 meses p<0,001
  • 17. Sobrevida livre de recidiva bioquímica pelo escore de Gleason pós-operatório Kaplan-Meier survival estimates, by Escore de Gleason pós-operatório 1.00 0.75 Sobrevida livre de recidiva bioquimica Escore Gleason pós-op 5-6 (n=311) Escore Gleason pós-op 2-4 (n=23) 0.50 Escore Gleason pós-op 7 (n=130) 0.25 Escore Gleason pós-op 8-10 (n=33) 0.00 0 30 60 90 120 meses p<0,001
  • 18. Sobrevida livre de recidiva bioquímica por Estádio Patológico Kaplan-Meier survival estimates, by estádio pós-operatório 1.00Sobrevida livre de Recidiva bioquímica 0.75 Estádio pT2a (n=57) Estádio pT3a (n=232) Estádio pT2b (n=148) 0.50 0.25 Estádio pT4 (n=20) Estádio pT3b (n=40) 0.00 0 30 60 90 120 meses p<0,0001
  • 19. Prostatectomia radical sem uso da diatermia. É possível?Uso de lupa de 2,5x e de foco frontal de luz fria, LED: importantemelhora visual das estruturasUso de clips vasculares, LT 200 e 300, na banda neurovascularBloqueio vascular do pedículo vesical para redução sangramentoPreservação total do mecanismo esfincterianoLiberação do feixe vásculo-nervoso sem mobilizar a próstata doseu leitoRessecção combinada: retrógrada e anterógrada da próstataIncisão da bexiga da próstata sem uso da diatermia. Podemelhorar a continência? Sim.Quais outros avanços na tática cirúrgica iremos introduzir?
  • 20. Easthan J. – Nat Clin Pract Urol, 2007
  • 21. BNão faço mais: 1, 5 e 6
  • 22. Ligadura dos vasos da banda neurovascular para próstata com clip LT 200 Stolzenberg. Eur Urol, 2007
  • 23. Nunca liberar a uretra membranosa naPR!!! Quando a realizamos, a uretra seaprofunda no períneo e perdemos asustentação para sua contração voluntária
  • 24. Anastomose vésico-uretral
  • 25. Incisão mediana infraumbilicalcom sutura contínua subdérmicacom Monocryl 3-0
  • 26. Prostatectomia radical Continência urinária com 30 dias e no seguimento final80 9070 80 Continente 7060 60 Perda aos50 grandes 50 esforços40 4030 Perda aos 30 pequenos20 20 esforços10 10 Incontinente 0 0 4 1 -5 0 5 1 -6 0 6 1 -7 0 7 1 -8 0 41-50 51-60 61-70 71-80
  • 27. Função sexual pós-PR pela faixa etáreaFaixa Função sexual pós-operatória Totaletária Boa Regular iPDE 5 iPDE 5 DE severa efetivo Não efetivo41-50 17 (32,08) 19 (35,85) 10 (18,87) 4 (7,55) 3 (5,66) 5351-60 25 (13,37) 54 (28,88) 55 (29,41) 33 (17,65) 20 (10,70) 18761-70 14 (5,38) 53 (20,38) 89 (34,23) 41 (15,77) 63 (24,23) 26071-83 3 (3,37) 11 (12,36) 23 (25,84) 6 (6,74) 46 (51,69) 89Total 59 (10,02) 137 (23,26) 177 (30,05) 84 (14,26) 132 (22,41) 589 p < 0,001Potente sem drogas 33,28% e com drogas 30,05% e total 63,33%
  • 28. Função sexual pós-PR conforme período da realização da cirurgiaAno da PR Função sexual pós-operatória(período) Total Boa Regular iPDE 5 DE severa1990-2003 20 (12,12) 29 (17,58) 61 (36,97) 55 (33,33) 1652004-2008 29 (13,30) 61 (27,99) 83 (38,07) 45 (20,64) 2182009-2012 19 (10,00) 21 (11,05) 115 (60,53) 35 (18,42) 190Total 68 (11,87) 111 (19,37) 259 (45,20) 135 (23,56) 573 p < 0,001
  • 29. Função sexual pós-PR conforme a recidiva bioquímicaRecidiva Função sexual pós-operatória Totalbioquímica Boa Regular iPDE 5 DE severaSem 54 (12,59) 85 (19,81) 204 (47,55) 86 (20,05) 429Com 14 (9,79) 25 (17,48) 55 (38,46) 49 (34,27) 143Total 68 (11,89) 110 (19,23) 259 (45,28) 135 (23,60) 572 p = 0,007
  • 30. Função sexual pós-PRconforme o tipo de tratamento para a recidiva bioquímicaTratamento Função sexual pré-operatória Totalpós-PR Boa Regular iPDF 5 DE severaSem 54 (12,00) 91 (20,22) 213 (47,33) 92 (20,44) 450RxT 8 (23,53) 10 (29,41) 8 (23,53) 8 (23,53) 34BAM 2 (6,67) 1 (3,33) 13 (43,33) 14 (46,67) 30BA 2 (5,26) 4 (10,53) 17 (44,74) 15 (39,47) 38periféricoRxT + BA 2 (9,52) 5 (23,81) 8 (28,10) 6 (28,57) 21Total 68 (11,87) 111 (19,37) 259 (45,20) 135 (23,56) 573 p = 0,002
  • 31. Análise multivariada: DE severa pós-PRVariável Categoria HR p IC 95%Estádio patológico T2a Ref. T4 2,42 0,018 1,16-5,04F. sexual pré-op. boa Ref. regular 4,35 < 0,001 2,44-7,76 Uso iPDE 5 16,62 < 0,001 8,36-33,04Faixa etárea 40-50 Ref. 70-83 1,96 0,024 1,09-3,52E. Gleason pós-op. 6 Ref. 7 1,56 0,070 0,96-2,53
  • 32. Anastomose vesico-uretral by Urs Studer
  • 33. Meu último paciente submetido a PREF, ASA 2, com 53 a, diabético, uso glucoformin e metforminaPotente, com ereção boa, nota 9 comparada a ereção dos 20 anosPSA 4,83 ng/ml e relação 14,3USG TR com 35g, adenoca E. Gleason 6(3+3), com 1 frag. + no ápicedir. e 1 frag. + no ápice esq. em 12 realizados (Congelação na sala)Ht pré: 45,1 Hb pré: 14,9Ht pós: 27,2 Hb pós: 9AP da peça: adenoca 7 (3+4), pT2c, inv. PN +, com 5,3cc de neo,com M+ no ápice, LND 0/10Continente após retirada da sonda no 10o diaRelação sexual com sildenafila 4 dias apósE relação sexual normal, com nota 9, no dia seguinte
  • 34. K-M por níveis de PSA > 20 ng/mlSobrevida câncer específica Sob livre de progressao clínica
  • 35. Princípios filosóficos de vidaA ignorância é irmã da inocência. - Dr. Jóse Belchior da FonsecaTodos os nossos atos médicos devem sempre ser revistos. Será querealmente é o certo?Toda vez que uma cirurgia está difícil é por que estamos realizandoalgo de errado.Posso melhorar meus resultados? A insatisfação pelos seusresultados, fará com que você possa melhorá-lo.Ouvir os mais experientes economiza tempo para seu progresso.Os melhores resultados em medicina dependem de duas variáveis:conhecimento e tecnologia. Mas o dom e a inteligência, nós é dadopor DeusO caso pode ser inoperável, mas não existe cirurgia difícil e sim,cirurgião inexperiente.
  • 36. Quem gostaria de retirar seu cálculo vesical com estes instrumentos?
  • 37. Quem gostaria de sentar nesta cadeira para tratar seus dentes?
  • 38. Prostatectomia radical Situação clínica dos pacientes no seguimento finalSituação clínica n (%)Vivo assintomático 382 74,9Vivo com recidiva bioquímica 74 14,5Vivo com recidiva clínica 15 2,9Morte pelo câncer 8 1,6Morte por outras causa 13 2,6Perdido de vista 18 3,5Média do tempo de seguimento 39,8 meses (0,4-176), p50 32,6 mesesMédia do tempo para recidiva bioquímica 16,9 meses (0,5-68,5), p50 11 mesesPrimeiro PSA pós-PR > 0,2ng/ml – 59 (11,6%)
  • 39. Sobrevida câncer espefíca conforme a recidiva bioquímica Kaplan-Meier survival estimates, by recidbio Sem recidiva 1.00 Com recidiva 0.75 0.50 0.25 0.00 0 50 100 150 200 Tempo (meses) p=0,0033
  • 40. Reconstrução do rabdoesfincter posteriorPrincípio de Rocco, 2007