Inducción Y Conducción Del Parto
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Inducción Y Conducción Del Parto Inducción Y Conducción Del Parto Presentation Transcript

  • Inducción y conducción del Parto 5º Año de Medicina Facultad de Medicina Universidad de Chile, sede Occidente Dra. Helga Vera
  • Conducción del Trabajo de Parto
    • Es el manejo artificial del período de dilatación, cuando el trabajo de parto se ha iniciado espontáneamente, con el objetivo de abreviar este período y conseguir un parto vaginal.
    • Posición materna
    • Deambulación
    • RPM
    • Aceleración ocitócica
    • Anestesia obstétrica
  • Manejo activo del trabajo de parto.
    • Disminuye el tiempo de trabajo de parto (<12 hrs en >90% pacientes) .
    • Reduce el tiempo de estancia hospitalaria.
    • Reduce la fiebre postparto.
    • Disminuye (ligeramente) la incidencia de cesárea (entre 10 a 1.5% menos) .
    Rogers R, et al. Active management of labor: Does it make a difference ? Am J Obstet Gynecol. 1997. 177(3). Rigoletto, FD, et al . A clinical trial of active management of labor . N Engl J Med 1995. 333,745-50. Impey L, et al. Graphic analysis of actively managed labor: prospective computation of labor progress... Am J Obstet Gynecol. 2000. 183(2), 438-43.
  • Gobierno del trabajo de parto
    • Conducción
    • Frenación
    • Analgesia
    • Decisión del momento y vía de interrupción
    • Manejo de las complicaciones
  • Manejo general
    • Alimentación
    • Diuresis
    • Control signos vitales
    • Posición
    • Monitorización de LCF
    • DU
    • Palpación abdominal
    • Tactos Vaginales
  • Manejo activo del trabajo de parto.
    • Exploración cervical cada 2 horas.
    • Amniotomía al iniciar fase activa (por la pendiente) .
    • Inducción con oxitocina si la velocidad de dilatación <1 cm/hr.
    • Opcionalmente, uso de oxitocina en la tercera etapa.
    .
  • 1.Posición Materna
    • Decúbito lateral izquierdo en casos de hipodinamia, hiposistolía e incoordinación de la DU.
    • Sd de la vena cava : posición supina
  • 2.Deambulación
    • La deambulación o posición semisentada acorta el trabajo de parto y aumenta el confort materno
  • 3.Ruptura Artificial de Membranas
    • Acorta el trabajo de parto entre 90 a 120 minutos
    • Polo cefálico es mejor dilatador
    • Liberación de prostaglandinas
    • Permite evaluar la calidad del L.A.
    • Aumenta frecuencia e intensidad de las contracciones (dolor)
    Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002. Fraser WD, et al. Amniotomy for shortening spontaneous labour . The Cochrane Library, 4, 2003.
  • Condiciones para RAM
    • Presentación cefálica en espina -2
    • Cuello 100% borrado
    • Dilatación cervical >/= a 4 cm (idealmente 6-7 cm )
  • Amniotomía. Técnica.
    • Se revisa la dilatación y el descenso.
    • Se registra la frecuencia cardiaca fetal (antes y después).
    • La presentación debe estar encajada.
    • Se rasgan las membranas con pinzas Allis, con amniotomo o con los dedos.
    • Se registra la calidad del líquido amniótico.
    Tenore JL. Methods for cervical ripening and induction of labor . Am Fam Physician. 2003. 67(10):2123-8. Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.
  • Amniotomía. Riesgos.
    • Colapso de cordón.
    • Infección neonatal y materna.
    • Desaceleraciones de la FCF.
    • Hemorragia en placenta de inserción baja o vasa previa.
    • Lesión de la presentación fetal.
    • Asinclitismo.
    Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.
  • Amniotomía. Contraindicaciones.
    • Las mismas que el parto vaginal.
    • Placenta previa y vasa previa.
    • Presentación no encajada.
    • Infecciones por VIH, herpes y hepatitis.
    Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.
  • 4.Aceleración Ocitócica
    • Ampolla 5 UI diluída en 500 cc Suero (ringer lactato o fisiológico) : 10 mU / ml
    • Usar menor dosis necesaria
    • Esquemas: 1 mU /min, doblar la dosis cada 30 min
    • Respuesta oxitócica se aprecia entre los 3-5 min
  • Reacciones Adversas
    • Hipertonía, hiperdinamia:
        • suspender infusión
        • Lateralizar a la madre
        • Oxígeno
        • Tocolíticos
        • Cesárea si persiste
    • Rotura uterina
    • Hipoxia fetal
    • Hiperbilirrubinemia fetal x hemólisis
    • DPPNI
    • SFA
    • Intoxicación acuosa
  • 5.Anestesia Obstétrica
    • De conducción o peridural
    • Combinada
    • Anestesia inhalatoria
    • Anestesia parenteral
  • Interrupción del Embarazo
    • Espontáneo
    • Por indicación médica
    • Considerar:
        • EG (madurez pulmonar)
        • Patología materna asociada
        • Estado fetal
        • Condiciones obstétricas
        • Consecuencias para madre y feto
        • Recursos disponibles para RN
  • Vía de interrupción
    • Dg obstétrico
    • Patología materna asociada
    • Características cuello
    • Edad Gestacional
  • Inducción Trabajo de Parto Indicaciones
    • Causas maternas
    • Patología médica asociada
    • DM, CIE, SHE,etc.
    • Infecciones maternas graves
    • Causas fetales
    • Daño fetal RCIU con feto maduro
    • Embarazo prolongado
    • Malformaciones detales
    • Isoimunización RH
    • Causas ovulares
    • Corioamnionitis
    • DPPNI
    • RPM después de las 34 +6 semanas
  • CI absolutas de inducción Tde P
    • Placenta previa o vasa previa
    • Presentación distócica
    • Procúbito de miembro o cordón
    • Antecedente de cesárea
    • Infección activa de herpes genital
  • CI relativas de inducción T de P
    • Embarazo múltiple
    • PHA
    • Enfermedad cardíaca materna
    • HTA severa
    • Presentación sobre excavación pélvica
    • Condiciones cervicales desfavorables
  • Condiciones requeridas para una inducción
    • Proporcionalidad fetopélvica
    • Indemnidad unidad fetoplacentaria
    • Cuello favorable Bishop mayor a 6
    • Madurez pulmonar certificada
  • Score de Bishop Espinas +1 Espinas 0 Espinas -2 a -1 Espinas -3 Apoyo cefálico 3 cm 2 cm 1 cm Sin dilatación Dilatación > 80% 80% 50% 0-30 % Borramiento - central semicentral posterior Posición - blando +/- blando firme Consistencia 3 2 1 0 Puntaje de Bishop
  • Métodos de Inducción
    • Métodos directos o mecánicos
    • Divulsión de membranas ovulares : despegamiento del polo inferior
    • Rotura artificial de membranas
    • Sonda Folley
    • Laminaria
  • Métodos indirectos o farmacológicos
    • Prostaglandinas: misoprostol 50 mg en FSP cada 6 hrs x 3 días consecutivos
        • CI
            • Antecedente de cesárea
            • Placenta previa
            • OHA (relativo)
        • Riesgos
            • Polisistolía
            • Hipertonía uterina
        • Beneficio:
            • Produce maduración cervical (score Bishop < a 6 )
    • Oxitocina
        • Requiere score de Bishop 7 o más
  • Figura 4 Dilatación cervical
  • Definición.
    • Distocia,
      • del griego  .
      • mal parto .
      • Parto anormal o difícil.
    • Eutocia,
      • del griego  .
      • parto armonioso .
      • Parto normal.
    RAE. Dicc. de la Lengua Española. v21.2.0. 1992.
  • Definición.
    • Desviación de las diferentes fases del trabajo de parto normal.
    • Sinónimos:
      • Trabajo de parto disfuncional.
      • Progresión anormal del trabajo de parto.
    Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.
  • “ Falta de progreso del parto”.
    • Es un diagnóstico intermedio de distocia.
    • Debe identificarse la causa final de la distocia.
    .
  • Trabajo de parto. . Inicio perceptible contracciones Cuello borrado 100% dilatación 3 cm fase latente trabajo de parto activo aceleración de la dilatación
  • Trabajo de parto. . Fase activa 3- 10 cm dilatación fase aceleratoria : 3-8 cm dilatación fase desaceleratoria : 8-10 cm descenso fase latente fase activa 1a dilatación completa trabajo de parto activo aceleración de la dilatación
  • Trabajo de parto. . nacimiento fase latente fase activa 1a 2a dilatación completa expulsión del producto trabajo de parto activo aceleración de la dilatación
  • Trabajo de parto. . alumbramiento fase latente fase activa 1a 2a 3a dilatación completa expulsión del producto expulsión de la placenta trabajo de parto activo aceleración de la dilatación
  • Trabajo de parto. . fase latente fase activa 1a 2a 3a 4a dilatación completa expulsión del producto expulsión de la placenta útero contraído trabajo de parto activo aceleración de la dilatación
  • Las curvas de Friedman.
    • EA Friedman estudió en 1950’s la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres.
    • Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto.
    Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery , en Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations . 1997.
  • Progresión del trabajo de parto.
    • Grado de dilatación.
    • Velocidad de dilatación.
    • Altura de la presentación.
    • Velocidad de descenso.
    Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery , en Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations . 1997.
  • Las curvas de Friedman.
    • Las curva sigmoideas que describen la progresión del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman.
    • Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.
    .
  • Curva de dilatación-descenso/tiempo (nulípara). Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice , 6th ed. 2002. 20 hrs F.Latente : 20 h Dilatación : 1,2 cm/h Descenso :1cm/h Expulsivo :90 min Alumbr:45 min aceleración pendiente máxima desaceleración fase latente fase activa 2a etapa
  • Curva de dilatación-descenso/tiempo (multípara). Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice , 6th ed. 2002. Fase latente :14 hrs Dilatación : 1,5 cm/h Descenso:2 cm/h Expulsivo 60 min Alumbramiento : 30 min fase latente fase activa aceleración pendiente máxima desaceleración 2a etapa
  • Curva de dilatación-descenso/tiempo. .
  • Velocidades de dilatación y descenso. . v = d / t
  • Causas de la distocia. Las 3 P’s.
    • Potencia.
      • Anormalidades de las fuerzas expulsivas.
    • Producto (el pasajero).
      • Anormalidades del producto.
    • Pelvis.
      • Anormalidades del canal de parto.
    .
  • Problemas de la potencia.
    • Contractibilidad uterina inadecuada.
      • Múltiples marcapasos uterinos.
      • Malformaciones uterinas.
      • Infección uterina.
    • Falta de fuerza para pujar (2a etapa) .
      • Agotamiento materno.
      • Discapacidad materna.
      • Bloqueo epidural sensorial y motor.
    .
  • Problemas de la pelvis.
    • Desproporción cefalopélvica.
      • Frecuencia 1 en 250 partos.
      • Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo usual (macrosomía, hidrocefalia, etc).
      • El diagnóstico definitivo es retrospectivo.
    • Tipo de pelvis.
      • Ginecoide y antropoide, buen pronóstico.
      • Androide y platipeloide, pronóstico de distocia.
    • Deformaciones pélvicas.
    .
  • Problemas del producto.
    • Posición anormal de la cabeza fetal.
      • Presentación occipitoposterior.
      • Detención transversa profunda.
      • Anormalidades de deflexión.
      • Más comunes en pelvis no ginecoides.
      • Asinclitismo.
    .
  • Problemas del producto.
    • Anormalidades fetales.
      • Hidrocefalia.
      • Masas cervicales y sacras.
      • Hidropesía fetal.
    .
  • Incidencia.
    • Nulíparas, 25% del total de partos.
    • Multíparas, 10% del total de partos.
    • 40% de todas las indicaciones para cesáreas (EUA, 1994).
      • 50% en primeras cesáreas.
      • 21% en cesáreas repetidas.
    Gregory KD, et al. Changes in indications for cesarean delivery: United States, 1985 and 1994 . Am J Pub Health. 1998. 88, 9.
  • Tipos de distocia. Tipos de distocia Prolongaciones Retrasos Detenciones Fase latente prolongada Retraso de la fase activa. Descenso retrasado. Desaceleración prolongada. Detención de la dilatación. Detención del descenso. .
  • Tipos de distocia. Prolongaciones.
    • Fase latente prolongada.
    • 0,3 – 4,2 %
    • Descartar falso T de P
    .
  • Fase latente prolongada. Curvas. fase latente prolongada fase latente normal .
  • Fase latente prolongada. Criterio diagnóstico.
    • Fase latente prolongada.
      • Nulíparas, >20 horas.
      • Multíparas, >14 horas.
    .
  • Fase latente prolongada. Causa.
    • Contracciones uterinas irregulares o descoordinadas.
    • Falso trabajo de parto
    • Cuello inmaduro
    .
  • Fase latente prolongada. Manejo.
    • Tratamiento expectante.
      • Reposo.
      • Hidratación.
      • Analgesia con narcóticos.
    • Tratamiento intervencionista.
      • Amniotomía (¿?)
      • Estimulación con oxitocina.
    .
  • Tipos de distocia. Retrasos o demoras.
    • Retraso de la fase activa.
    • Descenso retrasado.
    .
  • Fase activa retrasada. Curvas. fase activa retrasada .
  • Fase activa retrasada. Criterio diagnóstico.
    • Retraso de la fase activa.
    • 2-4%
    • Generalmente se combina con fase latente prolongada o detención del descenso
    • Requiere de al menos 2 TV separados por 2 hrs y T de P fase activa
      • Velocidad de dilatación
        • Nulíparas <1.2 cm/hr.
        • Multíparas <1.5 cm/hr.
    .
  • Retraso de la fase activa. Causas.
    • Desproporción cefalopélvica.
    • Problemas de la deflexión.
    • DU baja intensidad o baja frecuencia
    • Distocia posición ( OT u OP)
    • Anestesia epridural
    .
  • Retraso de la fase activa. Manejo.
    • Descartar DCP
    • DU disminuída
        • Estimulación con oxitocina
        • amniotomía.
    • DU adecuada
        • Anestesia peridural y aceleración según DU
        • Reevaluar en 2 hrs
    • Parto por cesárea.
    .
  • Descenso retrasado. Curvas. retraso del descenso .
  • Descenso retrasado. Criterio diagnóstico.
    • Descenso retrasado. 4,7 %
      • Velocidad de descenso
        • Nulíparas <1.0 cm/hr. (N=3,3 cm /h)
        • Multíparas <2 cm/hr. (N= 6,6 cm/h)
    .
  • Descenso retrasado. Causas.
    • DCP
    • Macrosomía fetal
    • DU insuficiente
    • Analgesia epidural.
    • Bloqueo motor.
    • Agotamiento físico de la madre.
    .
  • Descenso retrasado. Manejo.
    • Descartar DCP
    • Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento.
      • Continuar el trabajo de parto con aceleración ocitócica
      • Buen pronóstico de parto vaginal si existe descenso aunque sea lento(65% PVE)
    • De otro modo,
      • Parto vaginal operatorio.
      • Parto por cesárea.
    .
  • Tipos de distocia. Detenciones o interrupciones.
    • Desaceleración prolongada.
    • Detención de la dilatación.
    • Detención del descenso.
    .
  • Desaceleración prolongada. Curvas. desaceleración prolongada .
  • Desaceleración prolongada. Criterio diagnóstico.
    • Desorden menos frecuente del T de P
    • 70 % se asocia a fase activa retardada y/o falla del descenso de la presentación
    • Desaceleración prolongada.
      • Nulíparas, >3 hrs.
      • Multíparas, >1 hrs.
    .
  • Desaceleración prolongada. Causas.
    • Distocia Posición fetal + frec
    • 15% DCP
    .
  • Desaceleración prolongada. Manejo.
    • Aceleración ocitócica monitorizada cuando ocurre bajo las espinas + anestesia peridural
    • Si la cabeza está sobre las espinas alta probabilidad de DCP :Parto por cesárea
    .
  • Detención de la dilatación. Curvas. interrupción de la dilatación .
  • Detención de la dilatación. Criterio diagnóstico.
    • Desorden más frecuente de la fase activa del parto
    • Detención de la dilatación.
      • Nulíparas y multíparas, >2 hrs.
    .
  • Detención de la dilatación. Causas.
    • Contracciones uterinas ineficaces.
    • DCP 20 – 50 %
    • Distocia posición
    • Anestesia peridural
    .
  • Detención de la dilatación. Manejo.
    • Descartar DCP
    • Estimulación con oxitocina con DU inadecuada
    • Parto por cesárea si al reevaluar en 3 horas persiste con la misma dilatación
    .
  • Interrupción del descenso. Curvas. interrupción del descenso .
  • Interrupción del descenso. Criterio diagnóstico.
    • Detención del descenso en la 2ª etapa del parto por más de 1hora: 3,6 %.
      • Nulíparas y multíparas, >1 hrs.
    .
  • Detención del descenso. Causa.
    • Contracciones uterinas inadecuadas.
    • Desproporción cefalopélvica.
    • Posición fetal anormal.
    • Asinclitismo.
    .
  • Detención del descenso. Manejo.
    • Descartada la DCP y Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento.
      • Estimulación con oxitocina x 3 hrs y reevaluación
    • De otro modo
      • Parto vaginal operatorio.
      • Parto por cesárea.
    .
  • Curvas de dilatación anormales (nulíparas). fase activa retrasada fase latente prolongada interrupción de la dilatación desaceleración prolongada .
  • Curvas de descenso anormales (nulíparas). interrupción del descenso retraso del descenso .
  • Partograma.
    • Tablas y gráfica sobre las condiciones de la madre y el producto.
    • Basado en los cervicogramas de EA Friedman.
    • Desarrollado y aplicado clínicamente por Philpott y Castle a principios de los 1970’s.
    Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour . The Lancet. 1994. 343, 8910. Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram . The Lancet. 1992. 340, 8813. Sharma JB, et al. Partogram Presentation and Obstetric Decision-Making . The Lancet. 1992. 340, 8813.
  • Partograma.
    • El diseño del partograma puede variar, pero siempre incluye:
      • gráfica de dilatación vs. tiempo,
      • gráfica de descenso vs. tiempo,
      • frecuencia cardiaca fetal,
      • signos vitales maternos,
      • medicamentos utilizados.
    MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for Decision-Making during Labor . US Agency for International Development. 2002.
  • Limitaciones del partograma.
    • La exploración cervical es variable entre observadores.
    • Si no se explora con frecuencia, el trazo no es característico.
    • En su forma original asume que:
      • la fase activa se inicia a los 4 cm.
      • la paciente debe seguir un parto “ideal”.
    Friedman EA. Letter: Progression of labor during induction . Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4). Cartmill, RSV, et al. Effect of Presentation of Partogram Information on Obstetric Decision-Making . The Lancet. 1992. 339, 8808. Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram . The Lancet. 1992. 339, 8805.
  • Limitaciones del partograma.
    • Requiere un protocolo de manejo a seguir.
      • El partograma es un instrumento de registro, no dice qué hacer.
      • Requiere juicio clínico.
    Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour . The Lancet. 1994. 343, 8910. MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for Decision-Making during Labor . US Agency for International Development. 2002.
  • Partograma.
    • Permite:
      • Evaluar el progreso del trabajo de parto con un vistazo.
      • Identificar rápidamente los patrones de distocia.
      • Conservar un registro único de la atención de la paciente.
      • Eliminar notas clínicas en prosa.
    .
  • Resultados del uso del partograma.
    • Primera prueba clínica a gran escala en 1990.
    • Aplicado en más de 35,000 pacientes del tercer mundo.
    Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour . The Lancet. 1994. 343, 8910.
  • Resultados del uso del partograma.
    • Disminuye:
      • el uso de oxitocina (59%),
      • trabajos de parto mayores de 18 horas (49%),
      • sepsis postparto (73%),
      • uso de fórceps (30%),
      • cesáreas por sospecha de DCP (75%).
    Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour . The Lancet. 1994. 343, 8910.
  • Fallas médico-legales.
    • No hacer el diagnóstico de distocia a tiempo.
    • No interrumpir el embarazo cuando la causa de la distocia pone en peligro la vida.
    • No diferenciar distocia de trabajo de parto falso.
    .
  • Fallas médico-legales.
    • Realizar cesárea sin indicación.
      • Incluyendo usar la cesárea como medicina defensiva.
    • Estimular con oxitocina a pacientes con contraindicaciones.
    .