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Diabetes(2) 2 Diabetes(2) 2 Document Transcript

  • TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ORAL DE LA DIABE- TES MELLITUS TIPO 2 Edgardo M. Trinajstic Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Cuyo La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica crónica producida por la insuficiente secre-ción o acción de la insulina. Se define y se diagnostica por la presencia de hiperglucemia persistente. Laprevalencia estimada en la argentina es del 5-7 %, y entre el 35 y el 50 % de ellos no están diagnosticados.Su incidencia ha aumentado a niveles alarmantes en los últimos años. En el año 2000 la prevalencia depacientes con DMen Latinoamérica era de 13,3 millones, y se estima que para el 2030 será de 33 millonesde personas, lo que implica un aumento del 248 %. Esta epidemia está relacionada con el actual estilo devida: sedentarismo, obesidad, alimentación hipercalórica. Sus síntomas cardinales son poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. Pero en muchas ocasio-nes estos síntomas pasan desapercibidos y las primeras manifestaciones de la enfermedad son sus compli-caciones crónicas. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN. Los criterios diagnósticos actuales, según la última modificación de la American Diabetes Association,se muestran en la tabla 1. Estos valores deben ser confirmados con una nueva determinación a menos queestén presentes síntomas inequívo- TABLA 1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DIABETES MELLITUScos de hiperglucemia (poliuria, poli- I. Síntomas de Diabetes mas valores de glucosa plasmática al azar ≥ 200dipsia y pérdida de peso sin motivo mg/dl (11.1 mmol/l). Al azar significa en cualquier momento del día, sin con- siderar el tiempo transcurrido desde la última ingesta. Los síntomas clási-aparente). cos de la diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida de peso sin motivo Cuando los valores de gluce- aparente, omia superan los valores normales II. Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Se define como(110 mg/dl en ayunas o 140 mg/dl a ayuna a la ausencia de ingesta calórica durante por o menos 8 horas, o III. Glucosa plasmática ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) durante la prueba oral de to-las dos horas post carga), se habla lerancia a la glucosa (POTG). La prueba debe hacerse según lo describe lade glucemia en ayunas alterada o OMS, mediante una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 gtolerancia a la glucosa alterada. de glucosa anhidra disuelta en aguaSe considera un estadio precoz de laalteración del metabolismo de la glucosa, que evoluciona a DM a un ritmo aproximado del 5 % anual si nose aplican intervenciones adecuadas (incremento de la actividad física y alimentación adecuada para redu-cir y mantener el peso corporal). La Diabetes Mellitus gestacional (DMG) es la que se diagnostica por primera vez en el embarazo (noes la diabética que se embaraza). Fisiopatológicamente se caracteriza por la insulinorresistencia. Requiereun tratamiento enérgico para disminuir la morbi-mortalidad de la madre y del niño. El valor de hemoglobina glicosilada o glicada no es un criterio diagnóstico en el momento actual. La clasificación completa de la DM actualmente vigente se presenta en el apéndice 1. Los pacientescon cualquier forma de diabetes pueden utilizar insulina en alguna etapa de su enfermedad, por lo que elempleo de insulina, por sí mismo, no es un criterio de clasificación. FISIOPATOLOGÍA Es necesario entender los principios fisiopatológicos básicos para una correcta administración de losfármacos disponibles. La DM tipo 2 es un complejo trastorno metabólico en el que coexisten una disminu-ción de la secreción pancreática de insulina y una disminución de su acción biológica (insulinorresistencia),en los tejidos muscular, hepático y adiposo. Esto está determinado genéticamente (se puede detectar enfamiliares de primer grado de diabéticos tipo 2, aún cuando están en etapa de normoglucemia) y es agrava-do por factores ambientales tales como la obesidad central o abdominal, el sedentarismo, la dieta hipercaló-rica, rica en grasas saturadas e hidratos de carbono simples y pobre en fibras, y la edad. La situación de insulino-resistencia lleva a la necesidad de mayores cantidades de insulina para lo-grar sus efectos metabólicos. Inicialmente la célula beta pancreática compensa esta insulino-resistenciamediante una mayor secreción de insulina, con lo cual se conserva el estado de normoglucemia, pero estasituación no está exenta de efectos deletéreos, pues incrementa marcadamente el riesgo de eventos car-diovasculares. Los individuos que presentan este fenómeno tienen lo que actualmente conocemos comosíndrome metabólico, (obesidad central, hipertensión arterial, HDL-C disminuido, triglicéridos elevados, 1
  • glucemia elevada). Además la secreción de insulina aumentada no puede mantenerse en el tiempo, por loque finalmente se llega a un estado de hiperglucemia. Cuando la enfermedad progresa, la secreción de insulina disminuye gradualmente, lo que resulta enhiperglucemia. Esta hiperglucemia primero se evidencia en el estado post prandial, debido que el músculoesquelético es el principal destino de los carbohidratos ingeridos. Cuando la secreción de insulina disminu-ye aún más, la producción hepática de glucosa, normalmente inhibida por la insulina, se incrementa. Este esel elemento fisiopatológico principal que mantiene la glucemia elevada en ayunas. Sumado a estos fenóme-nos, la hiperglucemia tiene un efecto perjudicial por sí mismo, disminuyendo la secreción pancreática deinsulina y reduciendo la sensibilidad a la misma (fenómeno denominado glucotoxicidad). A nivel del adipocito, la resistencia a la acción de la insulina lleva a un incremento de la lipólisis y aun aumento de los ácidos grasos libres circulantes. Estos ácidos grasos libres reducen la respuesta de lacélula muscular a la insulina, empeoran la secreción pancreática y aumentan la producción hepática deglucosa, lo que se conoce como lipotoxicidad. Así la DM tipo 2 resulta de la coexistencia de alteraciones en diversos tejidos: resistencia a la acciónde la insulina a nivel muscular, insuficiente secreción pancreática de insulina, producción hepática de gluco-sa no suprimida y finalmente un defecto en la acción de la insulina en el tejido graso. Cada una de estasalteraciones es un blanco para el tratamiento farmacológico HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA Debe efectuarse una evaluación completa a fin de detectar la presencia de complicaciones, formularun plan terapéutico y programar el seguimiento a largo plazo. Esta evaluación médica inicial debe incluir: Anamnesia: Edad y forma de inicio (por ej., cetoacidosis diabética, hallazgo en evaluación de rutina, etc.). Registros previos de hemoglobina glicosilada. Hábitos alimentarios, estado nutricional e historia ponderal. Crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes Tratamientos previos, incluyendo detalles sobre plan de alimentación y educación terapéutica recibida. Tratamiento actual (medicación, plan de alimentación, monitoreo glucémico). Actividad física realizada. Frecuencia, gravedad y causa de complicaciones tales como cetoacidosis e hipoglucemia. Antecedentes de procesos infecciosos, especialmente en piel, pies, cavidad oral y aparato genitourinario. Síntomas de complicaciones relacionadas a la diabetes: - Microvasculares: oftalmológicas, renales, neurológicas. - Macrovasculares: cardíacas, vasculares cerebrales, vasculares periféricas - Otras: disfunción sexual, gastroparesia, etc. Medicamentos que pueden modificar el control glucémico. Factores de riesgo para aterosclerosis (tabaquismo, HTA, obesidad, dislipidemia, anteceden- tes familiares). Historia y tratamiento de otros trastornos endocrinos y alimentarios. Antecedentes familiares de diabetes y otras enfermedades endocrinas. Estilo de vida y factores culturales, psicosociales, educacionales y económicos que puedan influenciar en al tratamiento de la diabetes. Consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas. Historia sexual y reproductiva. Uso de anticonceptivos. En el examen físico debe constatarse Peso, talla, índice de masa corporal, perímetro de cintura. Presión arterial acostado y mediciones para valorar hipotensión ortostática. Fondo de ojo. Examen de la cavidad oral. Palpación tiroidea. Auscultación cardiaca. Palpación abdominal (por ejemplo, para detectar hepatomegalia). Evaluación de pulsos por palpación y auscultación. Examen de la piel (acantosis nigricans, sitios de aplicación de insulina). Examen de los pies. 2
  • Examen neurológico (reflejos osteotendinosos, percepción de vibración, propiocepción, y mo- nofilamento de nylon) Pruebas de laboratorio Hemoglobina glicosilada. Perfil lipídico (colesterol total, LDL-colesterol, HDL colesterol, triglicéridos). Hepatograma Creatinina plasmática y cálculo de clearence. Examen de orina completo. Microalbuminuria. TSH Derivaciones e interconsultas Oftalmología Nutricionista Planificación familiar para mujeres en edad reproductiva Programas de educación terapéutica FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES Insulinosensibilizadores. Biguanidas. La única actualmente disponible es la metformina, pues la fenformina fue retirada delmercado en 1955 por producir acidosis láctica. No estimula la secreción de insulina. Su efecto principal esreducir la producción hepática de glucosa en presencia de insulina (aumenta la sensibilidad del tejido hepá-tico a la insulina). Su efectividad en reducir la Hb A1c es semejante a la de las sulfonilureas, pero a diferen-cia de éstos la incidencia de hipoglucemias es mucho menor y no produce aumento del peso corporal. Co-mo no estimula la célula beta pancreática, las concentraciones plasmáticas de insulina tienden a disminuir,lo que se relaciona con un menor riesgo de eventos cardiovasculares. Otros efectos no glucémicos benefi-ciosos son la reducción de los lípidos plasmáticos (LDL-C y triglicéridos) y del factor anti-fibrinolítico PAI-1. En el United Kingdom Diabetes Study, los sujetos que recibieron metformina mostraron una reduc-ción del riesgo global, comparados con sujetos con iguales reducciones de hemoglobina A1c alcanzada conotros tratamientos. Se observó una reducción del 32 % de las complicaciones relacionadas a DM, una re-ducción del 42 % en las mortalidad relacionada a la DM y del 36 % en la mortalidad global, y una reduccióndel 39 % de infarto de miocardio. Se ha demostrado que la metformina también mejora la ovulación en mujeres insulino-resistentes consíndrome de ovario poliquístico, y que reduce la progresión de intolerantes a la glucosa a DM. Los efectos colaterales más frecuentes se presentan a nivel gastrointestinal: dispepsia, náuseas, do-lor abdominal y diarrea. Su frecuencia se disminuye cuando se alcanza la dosis final en forma progresiva yse administra junto con las comidas. La dosis óptima es de 2000 mg/día. El riesgo de acidosis láctica es de 1:30.000 pacientes años (100veces menor que la fenformina). Está contraindicada en pacientes que presentan un riesgo incrementadopara el desarrollo de acidosis láctica: deterioro de la función renal (creatinina plasmática ≥ a 1.5 mg/dl en elhombre y 1.4 mg/dl en la mujer), disfunción hepática, insuficiencia cardiaca congestiva, deshidratación, al-coholismo, y otras enfermedades relacionadas con hipoxemia, como por ejemplo enfermedad pulmonarobstructiva crónica, infarto agudo de miocardio o sepsis. Debe ser suspendida frente a intercurrencias agu-das y cuando se administrarán medios de contraste iodados con fines diagnósticos (pielografías, angiografí-as, etc.). No es recomendable su uso en pacientes mayores de 80 años, salvo que se cuente con la certezade una adecuada función renal. Se puede utilizar en combinación con tiazolidinedionas, secretagogos e insulina. Tiazolidinedionas. Introducidas en el mercado en 1997, la primera de ellas fue a troglitazona. Fueretirada del mercado por reacciones hepáticas graves de tipo idosincrático. Actualmente contamos con rosi-glitazona y pioglitazona. Actúan a nivel de un receptor nuclear denominado PPAR-γ (sigla en inglés de re-ceptor gamma proliferador de peroxisomas activado). La activación de receptor modifica la trascripción nuclear de genes que regulan el metabolismo delos carbohidratos y lípidos. El efecto más prominente es el incremento de la captación de glucosa estimula-da por insulina a nivel del músculo esquelético. Esto resulta en una disminución de la resistencia a la insuli-na en los tejidos periféricos. La producción hepática de glucosa es disminuida pero a dosis mayores. Tam-bién produce disminución de la lipólisis e incremento de la diferenciación de los adipocitos. 3
  • A semejanza con la metformina, tampoco estimula la secreción pancreática de insulina. Entre sus efectos no glucídicos, se menciona un incremento en las concentraciones de HDL-C y undescenso de los triglicéridos. Pueden reducir levemente la presión arterial, aumentar la fibrinolisis y mejorarparámetros de función endotelial. Estudios in vitro mostraron reducción de la proliferación de la célula mus-cular lisa y de marcadores inflamatorios endoteliales. Estos efectos fisiopatológicamente beneficiosos aúnno han sido ser corroborados por puntos finales clínicos. Sus efectos colaterales incluyen en aumento de peso, debido a un aumento de los depósitos lipídicossubcutáneos, a expensas de una reducción del tejido adiposo intra-abdominal. Esto explica por qué el au-mento de peso no se acompaña de un aumento de la insulinorresistencia. También produce retenciónhidrosalina, lo que se manifiesta por edemas y anemia. Debido a este efecto está contraindicada en pacien-tes con insuficiencia cardiaca. La dosis de rosiglitazona es de 2 a 8 mg/día y la de pioglitazona es de 15 a 45 mg/día. Pueden aso-ciarse con metformina, sulfonilureas e insulina. Su costo es el más elevado de los hipoglucemiantes oralesactualmente disponibles. Secretagogos Sulfonilureas (SU). Drogas disponibles desde los años ’50, aún continúan siendo efectivas en el tra-tamiento de la DM. Una primera generación de estas drogas incluye la clorpropamida y la tolbutamida (ac-tualmente no disponible en el mercado. Las SU de segunda generación son la glibenclamida o gliburida,gliclazida, glipizida y glimepirida y presentan una mayor potencia farmacológica y un mayor perfil de seguri-dad. Su mecanismo de acción consiste en la unión a un receptor de SU presente en la superficie de la cé-lula beta. Dicho receptor forma parte del canal de potasio ATP dependientes, por lo que se produce su cie-rre; esta situación lleva finalmente a un incremento en la secreción de insulina con el consiguiente aumentode sus niveles plasmáticos. Como consecuencia de esto, se incrementa la insulinemia y disminuye la glu-cemia en ayunas, sin afectar significativamente la glucemia en el período post prandial. Tampoco estimulanla síntesis de insulina (a diferencia de las incretinas). Las SU no afectan la secreción inicial de insulina, sinoque incrementan la secreción en la segunda fase o fase tardía. Como consecuencia de esto, se incrementala insulinemia y disminuye la glucemia en ayunas, sinafectar significativamente la glucemia en el período Tabla 2. Dosis de Sulfonilureaspost prandial. Dosis mínima Dosis máxima Se han mencionado efectos extra-pancreáticos Glibenclamida 2.5 mg/día 20 mg/díade las SU, pero probablemente esto se deba a la re- Glimepirida 1 mg/día 12 mg/díaducción de la glucotoxicidad. El músculo cardíaco Gliclazida 30 mg/día 240 mg/díatiene canales de potasio semejantes a la célula β, y la Glipizida 2.5 mg/día 40 mg/díaglimepirida se une en menor medida a estos canales cardíacos que las otras SU; se ha mencionado queesto reduce el pre-acondicionamiento isquémico en menor medida que las otras SU, pero la importanciaclínica de esta hipótesis no es aún clara. En términos generales, podemos decir que todas las SU son semejantes en términos de efectividad yseguridad. En promedio, reducen los valores de hemoglobina A1c un 1 – 2 %. Las dosis de cada una deellas están en la tabla 2. Pueden utilizarse en combinación con metformina, tiazolidinedionas o insulina. Sus efectos colaterales incluyen ganancia de peso e hipoglucemia, más frecuentemente en ancianoso en pacientes con deterioro de la función hepática o renal. No deben utilizarse con clearence menor de 30ml/min. El 75 % del efecto terapéutico se obtiene con la mitad de la dosis máxima recomendada. Meglitinidas. Son secretagogos no sulfonilureicos. Disponemos de repaglinida (un derivado del áci-do benzoico) y nateglinida (un derivado de la fenilalanina). En forma semejante a las SU, se unen a los ca-nales de potasio ATP dependientes, pero debido a su corta vida media, estimulan la secreción de insulinasólo en el período post prandial. Esto resulta en una menor excursión glucémica con las comidas, sin lahiperinsulinemia interprandial que producen las sulfonilureas. Debido a esto la incidencia de hipoglucemiases menor y producen menos aumento de peso. También su efecto sobre la glucemia en ayunas es marca-damente menor que el que producen las SU, pero en términos de hemoglobina glicosilada su efectividad essemejante. Su farmacodinamia requiere la administración al inicio de cada comida principal. La dosis de repagli-nida es de 0,5 a 2 mg/dosis y la de nateglinida es de 120 mg/dosis (no requiere titulación). Ambas drogastienen metabolismo hepático y clearence renal, por lo que deben evitarse en presencia de disfunción deestos órganos. Su costo es mayor que las SU. Otros fármacos. 4
  • Inhibidores de la alpha-glucosidasa. La única disponible en la argentina es la acarbosa. La enzimainhibida se encuentra en el ribete en cepillo del intestino proximal, y es la encargada de desdoblar disacári-dos y polisacáridos. Retrasa así la absorción gastrointestinal de los hidratos de carbono y reduce la absor-ción glucémica post prandial. Su efectividad es menor que la de otros hipoglucemiantes orales. Por su me-canismo de acción no produce hipoglucemias cuando es utilizada como monoterapia. Los efectos colatera-les más frecuentes son flatulencia, dispepsia y diarrea. Puede utilizarse sola o en combinación con SU. Incretinas. Constituyen una nueva clase de fármacos hipoglucemiantes, disponibles en el mercadoargentino desde el año 2007. Están relacionados con el GLP-1 (péptido símil glucagon 1), polipéptido pro-ducido por las células L del intestino. El GLP-1 incrementa la síntesis y secreción pancreática de insulinaestimulada por glucosa, reduce la secreción de glucagon, retrasa el vaciamiento gástrico y reduce el apetito,todo lo cual contribuye a su efecto hipoglucemiante. Su vida media es de 2 a 3 minutos, ya que es rápida-mente degradado por la di-peptidil-peptidasa IV (DPP-IV). Desde mediados del 2007 se dispone de fárma-cos análogos al glucagon, resistentes a al DPP-IV (exenatide) o inhibidores de la DPP-IV (sitagliptina). De-bido a que se encuentran en inicio de la etapa IV (comercialización a nivel de población general), aún no sedisponen de datos sobre su seguridad a largo plazo. A modo de resumen, el apéndice 2 muestra un cuadro comparativo de los distintos hipoglucemiantesorales disponibles Insulinoterapia. La administración de insulina es un tratamiento efectivo y seguro en pacientes con DM tipo 2. Unanálisis detallado de las características farmacodinámicas de los distintos tipos de insulina y sus análogosva más allá de los objetivos de la presente revisión. A manera de resumen, la tabla 3 presenta un cuadrocomparativo de la farmacodinamia de las distintas presentaciones presentes en el mercado actual. TABLA 3. COMPARACION FARMACODINAMICA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE INSULINA Tipo de insulina Inicio Efecto máximo Duración máximaAcción ultracorta Lispro 5 – 15 minutos 30 – 90 minutos 2 – 4 horas Aspart 10 – 20 minutos 1 – 3 horas 3 – 5 horas Glulisina 10 – 20 minutos 1 – 2 horas 3 – 4 horasAcción Corta Corriente o regular 30 – 60 minutos 2 – 4 horas 4 – 8 horasAcción intermedia NPH 2 – 4 horas 4 – 10 horas 10 – 14 horas Lenta 2 – 4 horas 4 – 10 horas 10 – 14 horas Detemir 2 – 3 horas 8 – 10 horas 14 – 20 horasAcción Larga Ultralenta 4 – 6 horas 8 – 20 horas 24 – 28 horas Glargina 4 – 6 horas No tiene pico de acción 18 - 24 horas Evaluación del control glucémico El monitoreo glucémico capilar (MGC) permite que el paciente evalúe su respuesta individual al tra-tamiento. Los resultados son útiles en la prevención de hipoglucemias, en el ajuste del plan de alimentación,la actividad física y la medicación. La frecuencia del MGC debe ajustarse a las necesidades y objetivos delpaciente. No existe un consenso sobre la frecuencia óptima de pacientes TABLA 4: CORRELACION ENTREque son tratados con hipoglucemiantes orales. Actualmente se considera Hb A1c Y GLUCEMIA PLASMATICAque pacientes con diabetes tipo 2 que reciben insulina requieren una ma- MEDIAyor frecuencia de controles que aquellos tratados con medicamentos ora- Hb A1c Glucemiales. 6% 135 mg/dl 7% 170 mg/dl 8% 205 mg/dl La medición periódica de hemoglobina glicosilada A1c permite esti- 9% 240 mg/dlmar las glucemias medias de los últimos dos a tres meses, por lo que 10 % 275 mg/dlconstituye un adecuado medio para valorar los objetivos terapéuticos. 11 % 310 mg/dl 12 % 345 mg/dlAdemás su estimación tiene valor pronóstico para el desarrollo de compli-caciones crónicas relacionadas con la diabetes. Su frecuencia de medición debe determinarse según lasituación clínica de cada paciente, pero en términos generales debe realizarse dos veces al año como mí-nimo en pacientes con control metabólico estable. En los casos en los que no se alcancen los objetivosterapéuticos o que se realicen cambios en el tratamiento, este control se realizará cada tres meses. La tabla 5
  • 4 muestra los valores de hemoglobina A1c correlacionados con la glucemia plasmática media. La mejormanera de evaluar el control metabólico de un paciente en particular es valorar los registros de MGC, encaso de que este se realice, junto con la medición periódica de H A1c. El manejo clínico adecuado del paciente diabético no se limita al control de sus glucemias. Aunquedetallar los objetivos terapéuticos globales del paciente diabético supera los objetivos de este artículo, en latabla 5 se resumen los criterios que actualmente se consideran adecuados en el tratamiento de un pacientecon diabetes mellitus. TABLA 5. OBJETIVOS TERAEUTICOS DE ADULTOS CON DIABETES Hb A1c < 6.5 % Glucemia Capilar preprandial 90 – 120 mg/dl Glucemia pico postprandial < 180 mg/dl LDL - C < 100 mg/dl HDL – C > 40 mg/dl Triglicéridos < 150 mg/dl Presión arterial < 130/80 mm Hg.Bibliografía consultada 1. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification o diabetes Mellitus. Diabetes Care 26: 3160-3167, 2003. 2. Tuomilehto J et al: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Eng J Med 344:1343-1350, 2001. 3. UKPDS: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352:837-853, 1998 4. Inzucchi SE: Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes: scientific review. JAMA 287; 360- 372. 2002. 5. Lebovitz HE: Oral Antidiabetic Agents 2004. Med Clin N Am 88:847-863, 2004. 6. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2007. Diabetes Care 30; s4- s41; 2007. 7. DeWitt DE, Hirsh IB: Outpatient insulin therapy in Type 1 and type 2 diabetes mellitus: scientific re- view. JAMA 289:2254-2264, 2003. 8. Arulmozhia DK and Porthab B: GLP-1 based therapy for type 2 diabetes. European Journal of phar- maceutical sciences 2 8: 96–108, 2006 6
  • APENDICE 1. CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUS CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA DIABETES MELLITUSIV. Diabetes tipo 1 (destrucción de las células β, que generalmente conduce a un déficit absoluto de insulina) A. Inmunomediada B. IdiomáticaV. Diabetes tipo 2 (puede abarcar desde una insulinorresistencia predominante con deficiencia de insulina relativa, hasta un defecto secretor predominante con insulinorresistencia)VI. Otros tipos específico A. Defectos genéticos en la función de la célula beta 1. Cromosoma 12, HNF- 1a (anteriormente MODY 3) 2. Cromosoma 7, glucokinasa (anteriormente MODY 2) 3. Cromosoma 20, HNF-4a (anteriormente MODY 1) 4. ADN mitocondrial 5. Otros B. Defectos genéticos de la acción de la insulina 1. Insulinorresistencia tipo A 2. Lepreuchanismo 3. Síndrome de Rabson-Mendenhall 4. Diabetes lipoatrófica 5. Otros C. Enfermedades el páncreas exócrino 1. Pancreatitis 2. Traumatismo, pancreatectomía 3. Neoplasias 4. Fibrosis quística 5. Hemocromatosis 6. Pancreatitis fibrocalculosa 7. Otros D. Endocrinopatías 1. Acromegalia 2. Síndrome de Cushing 3. Glucagonoma 4. Feocromocitoma 5. Hipertiroidismo 6. Somatostatinoma 7. Aldosteronoma 8. Otros E. Inducida por tóxicos o agentes químicos 1. Vacor 2. Pentamidina 3. Acido nicotínico 4. Glucocorticoides 5. Hormona tiroidea 6. Diazóxido 7. Agonistas beta adrenérgicos 8. Tiazidas 9. Dilantina 10. Interferón A 11. Otros F. Infecciones 1. Rubéola congénita 2. Citomegalovirus 3. Otros G. Formas no comunes de diabetes inmunomediada 1. Síndrome del hombre rígido 2. Anticuerpos anti receptores insulina 3. Otros H. Otros Sº genéticos asociados ocasionalmente con diabetes 1. Síndrome de Down 2. Síndrome de Klinefelter 3. Síndrome de Turner 4. Síndrome de Wolfram 5. Ataxia de Friedreich 6. Corea de Huntington 7. Síndrome de Lawrence Moon Biedel 8. Distrofia miotónica 9. Porfiria 10. Síndrome de Prader Willi 11. OtrosVII. Diabetes Mellitus Gestacional 7
  • APENDICE 2. COMPARACION DE ANTIDIABETICOS ORALES Inhibidores de la Biguanidas Sulfonilureas Meglitinidas Tiazolidinedionas α-glucosidasa Cambio en la Hb 1,5 – 2,0 2,0 – 2,5 0,7 – 1,0 0,5 – 2,0 0,5 – 0,8 A1c (%) Titulación lenta de Mecanismo de ac- Titulación lenta de Inicio de Acción Rápido Rápido la dosis ción lento dosis Efecto sobre los Favorable Neutro Neutro Favorable Neutro lípidos Insulinemia Disminuye Aumenta Aumenta Disminuye NeutraRiesgo Cardiovas- Disminuye Incierto Desconocido Disminuye Disminuye cularGanancia de peso No Si Si Si No Hipoglucemia No Si Si (rara) No NoSeguridad a largo Si Si No No No plazo Hepatograma conRequiere monitoreo Función Renal Hipoglucemia Hipoglucemia Hepatograma dosis altas Uso en falla Renal Contraindicado Precaución Si Si Si Contraindicación Hepática Contraindicado Precaución Si Contraindicado relativa Cardiaca Contraindicado Precaución Precaución Contraindicado Si Aumento de peso, Efectos secunda- Dolor abdominal, Hipoglucemia, au- retención hidrosali- Dolor abdominal, Hipoglucemia rios comunes diarrea, flatulencia mento de peso na, insuficiencia diarrea, flatulencia cardiaca Efectos secunda- Insuficiencia Car- Acidosis láctica Hipoglucemia Hipoglucemia Ninguno rios graves díaca 8